modelo estudo de caso

NOME DA INSTITUIÇÃO

Nome dos alunos.

AVE

Local e Data.

NOME DA INSTITUIÇÃO

Nome dos alunos

AVE

.

Estudo elaborado para fins de avaliação no Curso

de técnico em enfermagem no instituti KAIROS

período diurno; na disciplina de XXXXXXX sob a

orientação: da Professora / orientadora:

Local e data.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A humanidade sempre almejou viver mais e o envelhecimento populacional se

tornou um fenômeno mundial (GARRIDO; MENEZES, 2002; VERAS, 2004). Porém,

países em desenvolvimento como o Brasil passaram a enfrentar desafios outrora

restritos aos países desenvolvidos. Um exemplo disso é a crescente demanda por

serviços de saúde, de doenças próprias do envelhecimento caracterizadas pelo

tratamento de longa duração, de recuperação lenta e complicada, envolvendo altos

custos (CHAIMOWICZ, 1997; GARRIDO; MENEZES 2002; VERAS, 2004;

SIQUEIRA et al., 2004).

O aumento no número de pessoas com doenças crônicas no Brasil e suas

implicações sociais, econômicas e em termos de saúde pública são temas de constantes

pesquisas na atualidade (CHAIMOWICZ, 1997; COELHO FILHO; RAMOS, 1999;

LIMACOSTA; BARRETO; GIATTI, 2003; LIMA-COSTA et al., 2003; RAMOS,

2003; GARRIDO; MENEZES, 2002; SIQUEIRA et al., 2004; PASCHOAL; SALLES;

FRANCO, 2006). Dentro do universo das doenças crônicas, vale ressaltar o impacto das

doenças cerebrovasculares. No Brasil, essas doenças mataram mais que as doenças

isquêmicas do coração, homicídios e acidentes de trânsito, segundo os indicadores de

mortalidade do Brasil de 2007 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).

No que se refere ao Acidente Vascular Cerebral (AVE), a taxa de sobrevida vem

aumentando, porém tem sido descrito que até 90% dos sobreviventes permanecem com

algum tipo de deficiência. (LOTUFO, 2000; MAKIYAMA et al., 2004).

O AVE pode gerar grandes conseqüências à vida do indivíduo, como deficiência

física e psicológica, limitações na funcionalidade e promover grande impacto para a

família e sociedade, além de influenciar de forma significativa à sua qualidade de vida

(ASTROM; ASPLUND, 2002; MAKIYAMA et al., 2004; RUNDEK; SACCO, 2004;

DOBKIN, 2004). Além disso, o AVE é a maior causa de perda na funcionalidade entre

adultos e mais gravemente entre idosos (CALDAS et al., 2004; GOKKAYA; ARAS;

CAKCI, 2005).

INTRODUÇÃO

Trabalho elaborado pelos alunos: XXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

do curso técnico em enfermagem, solicitado pela professor (a) XXXXXXXX como

parte avaliativa das disciplinas de XXXXXXXXX. O objetivo deste trabalho é realizar

um estudo de caso de uma paciente com acidente vascular encefálico (AVE),

enfatizando a importância do cuidado nesses pacientes, os fatores causais, a

fisiopatologia, os fatores de risco da doença, dentre outros aspectos desta doença

encefálica, assim como as complicações da patologia durante a terapia intra-hospitalar.

O AVE, popularmente conhecido com “derrame cerebral”, trata-se de uma

doença com repercussão significativa na vida da população, pois a sua incidência está

relacionada com a idade e como a expectativa de vida das pessoas está cada vez maior,

o n° de casos de AVE também aumenta a cada dia. É a segunda causa de morte no

mundo e é a principal causa de incapacidade neurológica, deixando a pessoa dependente

de cuidados de reabilitação (CHAVES, 2009).

Dados oficiais de mortalidade no Brasil revelam que o acidente vascular

encefálico causou mais mortes do que a doença coronária, nos últimos 40 anos

(LOTUFO, 2000). O infarto do miocárdio é a principal causa de morte nos homens e

nas mulheres é o AVE.

Comparadas às de outros países, as taxas de mortalidade precoce (45 aos 64

anos) de AVE no Brasil eram muito altas na década de 80, isso provavelmente

correspondendo à prevalência elevada de hipertensão arterial na população brasileira

(LOTUFO, 2000).

Durante o processo de pesquisa e levantamento de dados deste trabalho foi

observado pelos pesquisadores a falta de dados estatísticos no que tange ao AVE no

estado de Goiás, sendo encontrado apenas informações sobre dados de internações e

tratamento de AVE como diagnostico secundário, ou seja, em sua maioria pacientes

com seqüelas de AVE e em tratamento de patologias relacionadas ao mesmo ou

recorrente de AVE.

O risco de recorrência de um AVE é maior nos primeiros 30 dias após um infarto

cerebral. As taxas de recorrência a longo prazo oscilam entre 4 a 14% ao ano. Os

principais fatores de risco de recorrência do AVE são: diabetes, tabagismo, obesidade e

hipertensão arterial. O AVE afeta na sua maioria idosos, mas até 20% dos AVEs

ocorrem em indivíduos abaixo dos 65 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Pires, Gagliardi e Gorzoni (2009), fazem uma boa observação ao concluírem que

o doente idoso, comparado ao doente jovem, possui algumas características próprias em

relação à etiologia e prevenção das doenças cerebrovasculares. Há nítida predominância

da aterosclerose como causa de doença cerebrovascular, ao contrário dos jovens, entre

os quais prevalecem condições hereditárias, malformações e uso de drogas ilícitas.

Smeltzer e Bare (2005) citam, dentre as causas do AVEI a trombose de grandes

artérias e de pequenas artérias penetrantes, causa embólica cardiogênica, criptogênica,

dentre outras. Já as causas conhecidas do AVEH incluem: hemorragias intracerebral e

subaracnóide, aneurisma cerebral e malformações arteriovenosas.

Atualmente, o cuidado ao paciente com AVE tem adotado um aspecto mais

moderno e duas tendências têm tomado espaço: as de enfoque mais humanista às

abordagens em saúde e aquela com um enfoque holista (holismo significa totalidade,

globalidade, referindo-se à inteireza do mundo e dos seres) (WEIL 1991, apud

WALDOW, 1998).

Segundo a American Nurses Association (ANA) alguns fenômenos são

indispensáveis para o cuidado e pesquisa em enfermagem como: autocuidado, processos

fisiológicos e fisiopatológicos em áreas como repouso, sono, respiração, circulação,

reprodução, atividade, nutrição, eliminação, pele, sexualidade, comunicação, além de

conforto, dor e desconforto. Incluem-se também as emoções e os significados

relacionados à situação de saúde, doença da pessoa, tomada de decisão e escolhas,

controle sobre o próprio corpo, transições através do “espectro de vida”, entre outros

(SMELTZER; BARE, 2005).

COLETA DE DADOS

Dados pessoais: NLS, sexo feminino, 84 anos, viúva, evangélica, cor parda,

procedente de Campos Belos MG, porém reside em Aparecida de Goiânia há 4 anos

com sua filha, “a qual é do lar” , o genro “funcionário publico estadual” e 2 netos,

“estudantes”. NLS é pensionista, SIF (Segundo Informação de Familiares) não etilista,

não tabagista, trabalhava nos afazeres domésticos em sua própria residência na zona

rural, faz uso de anti hipertensivo diariamente, terapia esta empregada após diagnostico

de hipertensão arterial durante consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde (UBS) do

município onde reside, com melhora no quadro e mantida até o dia de hoje. Sem

antecedentes familiares de DM, HAS, alergias ou doenças em cardiovasculares.

A família reside em casa própria, de alvenaria, com lajota, 4 quartos, 2

banheiros, com rede elétrica, água tratada, fazem uso de água filtrada, não possuem rede

de esgoto, utilizam “fossa negra”, rua asfaltada e a coleta de lixo é feita pela prefeitura

de dias alternados. A renda da familiar é em torno de 6 salários mínimos, onde o

provedor da família é o genro. Relatam também que os hábitos alimentares de NLS

eram inadequados com a ingestão de muita gordura saturada, muito carboidrato, muita

carne vermelha, poucas frutas, raramente alimentava-se com verdura e legumes e tinha

preferência por doces, principalmente de leite.

Dados de Internação: Paciente admitida dia 19/08/2010, na Clinica Medica,

proveniente de sua residência com diagnostico de Pneumonia Broncoaspirativa, AVEi

(Acidente Vascular Encefálico Isquêmico), ocorrido a quase um ano SIF, o qual deixou

graves seqüelas., IRpA, HDB, com hemiplegia Direita, caquética, hidratada, afásica,

com úlcera por pressão em região sacral estagio . Úlcera com odor fétido, presença de

miíase, sendo dia 22/08/2010 transferida para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de

um hospital de médio porte localizado no município de Aparecida de Goiânia,

acomodada no leito 09, onde foi realizado este estudo de caso.

Sinais vitais: Pressão arterial: 110/60 mmHg aferido em membro superior

esquerdo (MSE), com paciente em decúbito dorsal, em posição semi-flower.

Pulso: 96 bpm verificado em pulso radial, rítmico e cheio.

Temperatura: 37,9°C verificada na região axilar direita.

Respiração: 21 rpm.

HGT: oscilante entre 118 e 270MG/DL.

NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

Oxigenação/ Respiração: Freqüência respiratória de 21 rpm, rítmica, profunda,

tóraco-abdominal, com traqueostomia, oxigenoterapia em curso por mascara de macro-

nebolização . Tórax simétrico e expansivo aos movimentos respiratórios.

Circulação: Pressão arterial de 110/60 mmHg, aferida em MSE, com paciente

em decúbito dorsal, freqüência do pulso periférico de 96 bpm. Paciente acianótico, com

edema em MMSS, perfusão periférica insatisfatória, presença de acesso venoso central

sorolizado em SCE (subclávia esquerda).

Termorregulação: Temperatura axilar a 37,9°C, aferida no MSD, com ausência

de sudorese.

Percepção sensorial: Paciente com abertura ocular espontânea, afásica, gemente

quando manipulada, sonolenta, com pupilas isocóricas e fotorreativas; conjuntiva

corada, escleróticas anictéricas, e movimentação ativa de globos oculares; pavilhões

auditivos simétricos, ausência de lesões, com higienização satisfatória.

Integridade tecidual: cabelos levemente dispersos nas regiões occipital,

temporais e parietal; couro cabeludo com integridade preservada, ausência de cicatrizes,

abaulamentos ou nódulos; pele oleosa, anictérica, acianótica; presença de manchas

micromomiais e macrocomiais em MMSS; presença de escoriações nos MMSS direito e

esquerdo na região anterior do antebraço e regiões cubitais; Úlcera por pressão estagio 4

em região sacral com presença de exsudato, tecido necrosado, miíase, margens com

pouco tecido de granulação, unhas grandes, fortes e de coloração levemente escura;

MID apresentando escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e laterais

direito e esquerdo.

Nutrição/ hidratação: Ingesta alimentar – paciente necessita-se Gastrostomia

(GTT) para alimentar-se, infundindo dieta enteral industrializada à 50ml/h,

continuamente, em bomba de infusão e sem complemento alimentar. Ingesta hídrica –

paciente recebe pequena quantidade de água em seringa, apenas quando é feita a

lavagem da Gastrostomia (GTT) entre uma dieta e outra ou após a administração de

medicação Via Oral (VO), não apresentando náuseas, vômitos e/ou regurgitamento.

Exame da boca – ausência de próteses; lábios sem lesões e, ausência de desvio de rima;

mucosa oral íntegra, corada, hidratada, com higienização aparentemente insatisfatória,

apresentando halitose e dentes com coloração amarelo-escura, ausência de lesões,

nódulos ou sangramentos.

Eliminação: Urinária – diurese por Sonda Vesical de Demore (SVD), sendo

observada presença de urina amarelo-claro. Evacuação – fezes líquidas, de coloração

marrom, odor fétido, em pequena quantidade e com discreta melena varias vezes ao dia.

Atividade física e mobilidade: MMSS e MMII com acentuada rigidez articular,

força e mobilidade diminuídas, presença de edemas em MMSS; MID apresentando

escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e laterais direito e esquerdo,

devido ao atrito na cama.

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS

Segurança: Expressão fisionômica aparentemente nervosa, dolorosa e

preocupada.

Interação social: Paciente afásico, sem atendimento aos comandos verbais.

Raramente recebe visitas de familiares e/ou amigos e está sem acompanhamento

contínuo, recebendo atenção somente por parte da equipe de saúde.

Auto-realização: A patologia afeta sua vida impossibilitando que o mesmo

realize o autocuidado.

EXAME FÍSICO

Paciente caquética, cabelos curtos, esbranquiçados, cabelos levemente dispersos

nas regiões occipital, temporais e parietal; couro cabeludo com integridade preservada,

ausência de cicatrizes, abaulamentos ou nódulos. Face levemente descorada, conjuntivas

de coloração rósea, umedecidas, escleróticas anictéricas, pupilas fotorreativas e

isocóricas. Integridade cutânea da face preservada, higienizaçao satisfatória dos

pavilhões auditivos. Mucosa oral íntegra, corada, hidratada e com higienização

aparentemente insatisfatória, apresentando halitose e dentes com coloração amarelo-

escura, lábios sem lesões. Região cervical com pele íntegra, ausência de gânglios

palpáveis ou hipertrofia da glândula tireóide e presença de traqueostomia, na qual está

inserida cânula metálica nº 2; tosse produtiva e expectoração em grande quantidade,

secreção espessa e escura com presença de sangue, respiração profunda. Tórax

simétrico, expansivo aos movimentos respiratórios, com pele íntegra, ausência de

manchas e cicatrizes, mamas íntegras, simétricas, ausência de nódulos palpáveis em

todos os quadrantes. Abdome escavado, normotenso, pele íntegra, cicatriz umbilical

íntegra, profunda, com higienização satisfatória, Apresenta GTT, Infundindo dieta a 50

ml/h, continuamente em bomba de infusão. Região genital com pêlos igualmente

distribuídos, sem lesões ou secreções. Mantém uso de fralda descartável geriátrica e

SVD sendo observada presença de urina amarelo-claro; presença de fezes líquidas de

coloração marrom, com odor fétido, em pequena quantidade e com discreta melena

vários episódios ao dia. Apresenta úlceras de pressão em região sacral estagio 4, MMSS

e MMII com perfusão tissular diminuída, maior que três segundos, rigidez articular,

mobilidade e força diminuídas; musculatura eutrófica. Acesso venoso central em SCE.

Regiões palmares pouco ressecadas. Presença de escoriações na região patelar e nos

maléolos mediais e lateral bilaterais devido ao atrito na cama. MMII apresentam pêlos

igualmente distribuídos, em pequena quantidade, com proeminência óssea, pés com

região plantar ressecada; ausência de nódulos, abaulamentos e cicatrizes.

Observação: A anamnese e o exame físico ficaram prejudicados devido ao fato do

paciente não conseguir comunicar-se. Apresenta-se afásico e o prontuário médico

possuir pouca informação sobre o paciente, apenas citando que este “já era um paciente

conhecido da unidade”.

FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)

Um acidente vascular encefálico (AVE), ou o que está sendo atualmente

chamado de “ataque cerebral” ou “derrame” consiste na perda súbita da função cerebral

em decorrência da ruptura do aporte sanguíneo para uma região do cérebro. Em geral,

esse evento é o resultado da doença cerebrovascular de longa duração. O AVE é o

principal problema neurológico nos Estados Unidos e no mundo.

Fisiopatologia

Os acidentes vasculares cerebrais podem ser divididos em duas categorias: não-

hemorrágicos (85%) e hemorrágicos (15%). Um AVE não-hemorrágico ou isquêmico

geralmente resulta de um dos três eventos: 1) trombose (um coágulo sanguíneo dentro

de um vaso sanguíneo do cérebro ou pescoço); 2) embolia cerebral (um coágulo

sanguíneo ou outro material transportado para o cérebro a partir de outra parte do

corpo); 3) isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo para uma área do cérebro). Um

AVE hemorrágico é uma hemorragia cerebral (ruptura de um vaso sanguíneo cerebral

com sangramento para dentro do tecido cerebral ou dos espaços que circundam o

cérebro). Em ambos os tipos de acidente vascular encefálico, o resultado é uma

interrupção no suprimento sanguíneo para o cérebro, causando perda temporária ou

permanente do movimento, pensamento, memória, fala ou sensação. Embora os

esforços de prevenção tenham gerado um declínio constante em sua incidência nos

últimos anos, o AVE constitui a segunda causa principal de morte (BRUNNER, 2002).

Acidentes vasculares encefálicos isquêmicos

Segundo (BRUNNER, 2002), os acidentes vasculares encefálicos isquêmicos

são subdivididos em cinco tipos diferentes: trombose de grandes artérias (20%),

trombose de pequenas artérias perfurantes (25%), acidente vascular cerebral embólico

cardiogênico (20%), criptogênio (30%) e outros (5%).

Os acidentes vasculares encefálicos trombóticos de grandes artérias devem-se à

aterosclerose dos grandes vasos sanguíneos dentro do cérebro. A formação de trombo

também pode acontecer, e, em conjunto com a aterosclerose, há uma redução no aporte

sanguíneo para a área, resultando em isquemia e infarto.

Os acidentes vasculares encefálicos trombóticos de pequenas artérias perfurantes

afetam um ou mais vasos e constituem o tipo mais comum de acidente vascular

encefálico isquêmico. Os acidentes vasculares cerebrais trombóticos de pequenas

artérias também são chamados de acidentes vasculares encefálicos lacunares, em razão

da cavidade que é criada quando o tecido cerebral infartado se dissipa.

Os acidentes vasculares encefáicos cardiogênicos estão associados a arritmias

cardíacas, usualmente a fibrilação atrial. Os êmbolos originam-se a partir do coração e

circulam até a vasculatura cerebral, resultando em um acidente vascular cerebral (mais

amiúde na artéria cerebral média esquerda). Os acidentes vasculares cerebrais

embólicos podem ser evitados com o uso da anticoagulação em pacientes com fibrilação

atrial (PIRES, 2009).

As duas ultimas classificações dos AVEs isquêmicos são os acidentes

encefálicos cerebrais criptogênicos, que não apresentam etiologia conhecida, e os outros

AVEs, decorrentes de causas como vasoespasmo, uso de cocaína, enxaquecas e

coagulopatias (BRUNNER, 2002).

Acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos

Os AVEs hemorrágicos constituem o resultado do sangramento para dentro do

tecido cerebral ou para dentro de um espaço, como o espaço sub-aracnóide. Os

acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos podem ser causados por malformações

arteriovenosas, ruptura de aneurisma, determinadas substâncias (anticoagulantes e

anfetaminas) ou hipertensão descontrolada. O sangramento pode acontecer nos espaços

epidural ou sub-aracnóide ou a nível intracerebral. Ao diagnosticar um AVE

hemorrágico em um paciente com menos de 40 anos de idade, alguns médicos podem

pedir uma avaliação toxicológica para uso de drogas (OLIVEIRA, 2009; BRUNNER,

2002).

A hemorragia extradural (hemorragia epidural) é uma emergência

neurocirúrgica; esse paciente requer cuidado urgente. Geralmente, ela sucede a uma

fratura de crânio com uma laceração da artéria média ou de outra artéria meníngea. O

paciente deve ser tratado dentro de horas a partir do momento da lesão para sobreviver.

A hemorragia subdural (excluindo-se a hemorragia subdural aguda) é

basicamente idêntica a uma hemorragia epidural, exceto pelo fato de que, no hematoma

subdural, comumente é lacerada uma veia em cruzamento. Dessa maneira, um período

mais longo (intervalo lúcido mais prolongado) é necessário para que o hematoma forme

e cause pressão sobre o cérebro. Alguns pacientes podem ter hemorragias subdurais

crônicas, sem exibir sinais ou sintomas.

A hemorragia sub-aracnóide (hemorragia no espaço subaracnóide) pode

acontecer como uma conseqüência de trauma ou hipertensão, mas a causa mais comum

é um aneurisma extravasante na área do circulo de Willis e de malformações

arteriovenosas congênitas do cérebro. Qualquer artéria dentro do cérebro pode ser o

local de um aneurisma (BRUNNER, 2002).

A hemorragia intracraniana, o sangramento para dentro da substancia cerebral, é

mais comum nos pacientes com hipertensão e aterosclerose cerebral, porque as

alterações degenerativas a partir dessas patologias causam a ruptura vascular. Nas

pessoas com menos de 40 anos de idade, as hemorragias intracerebrais são usualmente

causadas por malformações arteriovenosas, hemangioblastomas e trauma. Elas também

podem ser provocadas por certos tipos de patologia arterial, tumor cerebral e pelo uso

de medicamentos (anticoagulantes orais, anfetaminas e varias substancias geradoras de

vício) (BRUNNER, 2002).

Em geral, o sangramento é de origem arterial e ocorre com maior freqüência em

uma parte dos gânglios da base e na cápsula interna adjacente e no tálamo.

Ocasionalmente, o sangramento rompe a parede do ventrículo lateral e provoca

hemorragia intracraniana, a qual é, com freqüência, fatal.

Manifestações clínicas

Um acidente vascular encefálico gera uma ampla variedade de déficits

neurológicos, dependendo da localização da lesão, do tamanho da área de perfusão

inadequada e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. O paciente pode apresentar

qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas gerais:

Dormência ou fraqueza da face, braço ou perna, especialmente em um lado do

corpo;

Confusão ou alteração no estado mental;

Dificuldade em falar ou compreender a fala;

Distúrbios visuais;

Dificuldade em deambular, tonteira ou perda do equilíbrio ou coordenação;

Cefaléia grave súbita.

Depois que o paciente é hospitalizado, a avaliação adicional revelará a extensão

dos déficits neurológicos. As funções motora, sensorial, dos nervos cranianos,

cognitiva e outras funções podem estar rompidas.

Perda motora

O AVE é uma doença dos neurônios motores superiores e resulta na perda do

controle voluntário em relação aos movimentos motores. Como os neurônios motores

superiores decussam (cruzam), um distúrbio do controle motor voluntário em um lado

do corpo pode refletir a lesão dos neurônios motores superiores no lado oposto do

cérebro. A disfunção motora mais comum é a hemiplegia (paralisia de um lado do

corpo) devido a uma lesão do lado oposto do cérebro. A hemiparesia, ou astenia de um

lado do corpo, é outro sinal (ROWLAND, 2007).

No estágio inicial do AVE, os aspectos clínicos iniciais podem ser a paralisia

flácida e a perda ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos. Quando esses

reflexos profundos reaparecem (usualmente em torno de 48 horas), o tono aumentado é

observado em conjunto com a espasticidade (aumento anormal no tono muscular) dos

membros do lado afetado.

Perda de comunicação

As outras funções cerebrais afetadas pelo acidente vascular encefálico são a

linguagem e a comunicação. O AVE é a causa mais comum de afasia. A disfunção da

linguagem e da comunicação pode ser manifestada da seguinte maneira:

Disartria (dificuldade na fala), conforme demonstrado pela fala pouco inteligível

provocada pela paralisia dos músculos responsáveis pela produção da fala;

Disfasia ou afasia (fala defeituosa ou perda da fala), que é principalmente

expressiva ou receptiva;

Apraxia (incapacidade de realizar uma ação previamente aprendida), conforme

pode ser observado quando um paciente pega um garfo e tenta pentear seus

cabelos com ele.

Distúrbios da percepção

A percepção é a capacidade de interpretar a sensação. O AVE pode resultar em

disfunções da percepção visual, distúrbios nas relações espaço-visual e perda sensorial.

As disfunções na percepção visual devem-se a distúrbios das vias sensoriais

primárias entre o olho e o córtex visual, a hemianopsia homônima (perda da metade do

campo visual) pode acontecer a partir do AVE e ser temporária ou permanente. O lado

afetado da visão corresponde ao lado paralisado do corpo. Para avaliar para a

hemianopsia, o paciente é solicitado a olhar para a face do examinador. O dedo do

examinador é colocado à cerca de 30 cm do ouvido do paciente no lado não-afetado e é

movido para dentro, no sentido do campo de visão do paciente. O paciente é solicitado a

indicar quando ele detecta o movimento do dedo do examinador pela primeira vez. A

incapacidade de detectar o movimento em um ou ambos os lados sugere a hemianopsia

(OLIVERIA, 2009).

Os distúrbios nas relações espaço-visual (percepção da relação entre dois ou

mais objetos nas áreas espaciais) são freqüentemente notados em pacientes com lesão

no hemisfério direito.

Perda sensorial

As perdas sensoriais a partir do AVE podem tomar a forma de

comprometimento discreto do tato ou ser mais grave, com a perda da propriocepção

(capacidade de perceber a posição e o movimento das partes do corpo), bem como

dificuldade na interpretação dos estímulos visuais, táteis e auditivos.

Comprometimento cognitivo e efeitos psicológicos

Quando a lesão ocorreu no lobo frontal, podem ser comprometidas a capacidade

de aprendizado, memória ou outras funções intelectuais corticais superiores. Alguma

disfunção pode refletir-se em um espectro de atenção limitada, dificuldades na

compreensão, esquecimento e uma falta de motivação, o que faz com que esses

pacientes experimentem frustações em seus programas de reabilitação. A depressão é

comum e pode ser exagerada pela resposta natural do paciente a essa doença

catastrófica. Outros problemas psicológicos são comuns e manifesta-se por habilidade

emocional, hostilidade, frustrações, ressentimento e falta de cooperação (PIRES, 2009).

Prevenção

É a melhor conduta possível. As etapas são empreendidas para alterar os fatores

predisponentes que aumentam o risco de uma pessoa para o AVE. Vários métodos de

prevenção de AVE foram identificados para pacientes com CITs ou cardiopatia

(controle da fibrilação atrial, a qual aumenta o risco de embolia). A endarterectomia

carotídea foi previamente descrita. A administração de warfarin (Coumadin), um

anticoagulante que inibe a formação de coagulo, pode evitar os AVEs trombóticos e

embólicos (BRUNNER, 2002).

Complicações

As complicações de um AVE incluem a hipóxia cerebral, fluxo sanguíneo

cerebral diminuído e a extensão da área da lesão. A hipóxia cerebral é minimizada ao se

fornecer a oxigenação adequada do sangue para o cérebro. A função cerebral é

dependente do oxigênio disponível que é liberado para os tecidos. A administração de

oxigênio suplementar e a manutenção da hemoglobina e hematócrito em níveis

aceitáveis ajudarão na manutenção da oxigenação tecidual.

O fluxo sanguíneo cerebral é dependente da pressão arterial, do débito cardíaco e

da integridade dos vasos sanguíneos cerebrais. Deve-se assegurar a hidratação adequada

(líquidos endovenosos) para diminuir a viscosidade sanguínea e melhorar o fluxo

sanguíneo cerebral. Os extremos de hipertensão ou hipotensão precisam ser evitados

para prevenir contra as alterações no fluxo sangüíneo cerebral e contra o potencial para

estender a área de lesão.

PNEUMONIA

A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar, sendo causada por um

agente microbiano. A pneumonite é um termo mais genérico, descrevendo um processo

inflamatório no tecido pulmonar que pode predispor o paciente a ou colocá-lo em risco

de invasão microbiana.

A pneumonia é causada por vários microorganismos, incluindo bactérias,

micobacterias, clamídia, micoplasma, fungo, parasitas e vírus. Classicamente, a

pneumonia tem sido categorizada dentro de uma das quatros categorias: bacteriana ou

típica, atípica, anaeróbio/cavitária e oportunista, existindo uma sobreposição nos

microorganismos considerados como responsáveis pelas pneumonias típicas e atípicas.

Fisiopatologia

A pneumonia surge a partir da flora resistente presente em um paciente cuja

resistência foi alterada, ou é resultante da aspiração da flora presente na orofaringe.

Pode ser conseqüência também de microorganismos transportados pelo sangue que

entram na circulação pulmonar e ficam aprisionados no leito capilar pulmonar,

tornando-se um potencial fonte de pneumonia.

Esta patologia afeta geralmente tanto a ventilação quanto a difusão.As áreas do

pulmão deixam de ser adequadamente ventiladas devido às secreções e ao edema da

mucosa que provocam uma oclusão parcial do brônquio ou dos alvéolos, com resultante

diminuição na tensão alveolar de oxigênio. Em decorrência da hipoventilação, acontece

um desequilíbrio na ventilação-perfusão na área afetada do pulmão.

Um crescente número de pacientes que têm as defesas comprometidas contra as

infecções está susceptível a pneumonia.

A pneumonia é comum com certas doenças subjacentes, tais como a

insuficiência cardíaca congestiva, o diabetes, o alcoolismo, a doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC), AIDS em geral pessoas que estejam imunocomprometidas.

Pneumonia adquirida no hospital

Os microorganismos mais comuns responsáveis pela PAH incluem os patógenos

das espécies Enterobacter, Escherichia coli, espécies da Klebsiella, Proteus, Serratia

marcescens, P. aeruginosa, S. aureus sensível a meticilina ou resistente à meticilina.

Essas infecções respiratórias acontecem quando, no mínimo, uma das três condições

existe: as defesas do hospedeiro estão comprometidas, uma inoculação dos

microorganismos alcança o trato respiratório do paciente e anula as defesas do

hospedeiro, ou um microorganismo altamente virulento está presente. Certas doenças

podem predispor o paciente à PAH devido ao comprometimento das defesas do

hospedeiro. Os exemplos incluem doenças graves ou crônicas, uma serie de distúrbios

co-mórbidos, coma, desnutrição, hospitalização prolongada, hipotensão e distúrbios

metabólicos. O paciente hospitalizado também está exposto a potenciais bactérias

provenientes de outras fontes (equipamentos e dispositivos de terapia respiratória,

transmissão de patógenos pelas mãos da equipe profissional). Numerosos fatores

relacionados às intervenções também podem exercer um papel importante no

desenvolvimento da PAH. Alem disso, os pacientes imunocomprometidos estão em

risco particular. A PAH está associada a um elevado índice de mortalidade, em parte

devido à virulência dos microorganismos, à resistência destes aos antibióticos e à

doença subjacente do paciente (CARPENITO, 2004)

A manifestação usual da PAH é um novo infiltrado pulmonar aos raios X de

tórax combinado com evidencias de infecção, tais como febre, sintomas respiratórios,

escarro purulento e/ou leucocitose. As pneumonias causadas por Klebsiella ou outros

organismos Gram-negativos (E. coli, Proteus, Serratia) são caracterizadas pela

destruição da estrutura pulmonar e das paredes alveolares, por consolidação e

bacteremia. No paciente debilitado ou desidratado, a produção de escarro pode ser

mínima ou ausente. Os derrames pleurais, febres elevadas e taquicardias são geralmente

observados. Mesmo com tratamento, a taxa de mortalidade permanece elevada.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS

NOVALGINA (analgésico, antitérmico) – se necessário.

Derivado da pirazolona com propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias.

Usado na forma de sal sódico ou magnesiano.

Usos: VO, IM, EV ou retal

Absorção: rápida e totalmente pelo trato gastrintestinal.

Eliminação: urina (eliminação total dos metabólitos).

Indicações: antitérmico, inclusive em convulsões febris em crianças e ate em doenças

malignas, quando a febre não puder ser controlada por nenhum outro meio. Também

pode ser usado como analgésico.

Contra-indicação: hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, glaucoma de ângulo

fechado, nefrites crônicas, discrasias sanguíneas, certas doenças metabólicas, como

porfiria hepática ou deficiência congênita de glicose-6-fosfato-desidrogenase, asma e

infecções respiratórias crônicas, grave comprometimento cardiocirculatório, gestação e

lactação, crianças menores de 3 meses de idade ou menor de 5 Kg de peso corporal.

Recomenda-se suspender o uso da medicação, tão logo seja observado alteração na

contagem sanguínea ou sinal de agranulocitose.

Reações adversas: erupções cutâneas, náusea, vômito, hemorragia gastrintestinal,

agranulocitose, outras discrasias sanguíneas (anemia aplásica, púrpura

trombocitopênica), tremor, anúria, edema, reações alérgicas (asma, edema

angioneurótico, agravamento da hipotrombinemia, queda da P.A.

Interações: Álcool: possível potencialização do efeito dessa droga.

Anticoagulantes: diminuição do tempo de ação dessas drogas.

Barbitúricos: redução dos efeitos da dipirona.

Ciclosporina: diminuição dos níveis sanguíneos dessa droga.

Clorpromazida: possível desenvolvimento de hipotermia grave.

Nefrotóxicos: toxicidade auditiva.

PLASIL (procinético, antiemético) – se necessário.

Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior sem, contudo, estimular as

secreções gástricas, biliar e pancreática. Relaxa o esfíncter pilórico.

Usos: VO, IM e EV.

Eliminação: 5-6 horas

Indicações: prevenção de náusea e vomito induzidos por cisplatina e outros citotóxicos

altamente eméticos. Alivio de náusea e vomito induzidos por hipnoanalgésicos, toxinas

e radiação. Tratamento da enxaqueca. Tratamento da esofagite de refluxo. Tratamento

da gastroparesia diabética. Preparação a biopsia jejunal de certos exames do tubo

digestivo. Para apressar o esvaziamento gástrico. Para aumentar a secreção de leite.

Contra-indicação: hipersensibilidade, hemorragia gastrointestinal, epilepsia. Usar

cuidadosamente nos casos de câncer de mama e durante a lactação.

Reações adversas: hipertensão (transitória), náusea, diarréia, inquietação, sonolência,

fadiga, insônia, reações extrapiramidais, distonia, tontura, ansiedade.

Interações: ciclosporinas: aumento dos efeitos toxicose imunosupressivos dessas

drogas. Digoxina: menor absorção dessa droga

ATROVENT (Broncodilatador) – 20 gotas – 6/6 horas

Bloqueia os receptores colinérgicos da mucosa nasal envolvidos nos mecanismos de

obstrução e secreção das rinites. Proporciona inibição acentuada da secreção das

glândulas nasais. Ação parassimpaticolítica.

Uso: Inalatório.

Inicio da ação: 15min; nível sanguíneo: 1-2h.

Indicaçõo: Rinorréia, sobretudo nas rinites crônicas e vasomotoras. Inalatório (adultos e

crianças menores de 12 anos); 2-3 pulverizações, 3 vezes por dia. O uso nasal não é

indicado para crianças menores de 12anos. Broncodilatador, tratamento de

broncoespasmo, DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crônica), bronquite crônica,

enfisema e asma.

Contra-indicação: Hipersensibilidade à droga, à atropina e aos seus derivados, à

leucitina de soja, à soja e ao amendoim. Use cuidadosamente nos casos de glaucoma de

ângulo fechado, hipertrofia prostática e durante a gestação ou lactação.

Reações Adversas: reações anticolinérgicas (taquicardia, palpitações), náusea, boca

seca, distúrbios gastrointestinais, retenção urinária, distúrbios visuais, tosse,

exarcebação dos sintomas, cefaléia, reações de hipersensibilidade( angio-edema,

broncoespasmo, anafilaxia, edema na orofaringe, urticária).

Interação: Beta-adrenérgicos e derivados da xantina: possível intensificação do efeito

do broncodilatador.

BEROTEC ( Broncodilatador) – 5 gotas – 6/6 horas

Usos: VO e Inalatório.

Indicação: Antiasmático e broncodilatador. Inalação por aerossol, inalação oral (adultos): 0,2-0,4mg, repetida até 4 vezes por dia. Solução para inalação. Inalação oral, administrada por nebulizador (adultos):0,5-1mg, como solução a 1% diluída com solução salina. VO (adultos): inicialmente2, 5mg, 2 vezes por dia. Conforme necessário, a dose poderá ser aumentada (dose máxima: 5mg, 3 vezes por dia).

Contra-indicação: Hipersensibilidade à droga ou sensibilidade aos simpaticomiméticos. Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. Taquicardia. Hipertiroidismo. Estenose aortica subvalvular.

Reações adversas: diminuição na pressão sanguínea diastólica e aumento na pressão sanguínea sistólica, arritimias, (raras, principalmente após doses mais altas); taquicardia, palpitações, transtornos ventriculares do ritmo cardíaco ou moléstias pectanginosas, sudorese, náuseas, vômito, boca seca, irritações ou reações alérgicas(raras, principalmente em pacientes hipersensíveis), leves tremores dos músculos esqueléticos, câimbras musculares, mialgia, tosse, broncoconstriçao paradoxal (excepcionalmente), alterações psicológicas (raras); nervosismo, cefaléia, tontura, fadiga.

Interação: Anestésicos halogenados (enflurano, halotano, tricloroetileno): possível aumento da suscetibilidade aos efeitos cardiovasculares dos beta-agonistas.

Anticolinérgicos, beta-adrenérgicos e derivados da xantina: possível potencialização do efeito do fenoterol (berotec).

Anticolinérgicos,(absorção sistêmica), betamiméticos (outros) e derivados da xantina (teofilina): possível aumento das reações adversas.

Antidepressivos triciclicos ou inibidores da MAO: possível potencialização dos agonistas beta-adrenérgicos.

Betabloqueadores: possível redução potencialmente grave na broncodilatação.

FENITOÍNA (antiepilético) – 100mg

Anticonvulsivante útil no tratamento da epilepsia. O seu principal sítio de ação parece localizar-se no córtex motor, onde a disseminação da atividade epiléptica é inibida. A fenitoína tende a estabilizar o limiar frente à hiperexcitabilidade causada por estimulação excessiva ou por alterações ambientais capazes de reduzir o gradiente de sódio da membrana. Reduz a atividade máxima dos núcleos do tronco cerebral responsáveis pelo componente tônico das crises tonicoclônicas (grande mal).

Usos: VO e EV

Eliminação: urina.

Indicação: tratamento e profilaxia de crises tonicoclônicas (grande mal) e crises parciais complexas. Como antiarrítmico, principalmente nas arritmias associadas com toxicidade por glicosídios cardíacos, controle das síndromes dolorosas (inclusive neuralgia do trigêmeo).

Contra-indicação: hipersensibilidade à droga ou ao propilenoglicol (forma injetável apenas). Intolerância ao álcool (forma injetável e suspensao oral apenas). Bradicardia sinusal, bloqueio AS, bloqueios AV de 2º e 3º graus, síndromes de Adams-Stokes. Usar cuidadosamente nos casos de doença hepática ou renal (maior risco de reações adversas, recomenda-se reduzir a dose nos casos de prejuízo hepático), pacientes geriátricos ou naqueles com doenças cardíaca ou respiratória graves (uso parenteral: maior risco de reações adversas graves, principalmente por via EV) e em pacientes obesos. Gestação ou lactação: segurança ainda não estabelecida ( pode resultar em síndrome de hidantoína fetal em uso crônico, ou hemorragia no recém-nascido a termo).

Reações adversas: hipotensão (principalmente EV), taquicardia, vasodilatação, hipertricose, rash, dermatite esfoliativa, prurido, perda de peso, hiperplasia gengival, náusea, disgeusia, constipaçao, boca seca, vômito, alteração na cor da urina (rosa, vermelha, marrom), agranulocitose, anemia aplástica, leucopenia, anemia megaloblástica, trombocitopenia, hepatite medicamentosa, hipocalcemia, dor nas costas, osteomalácia, dor pélvica, diplopia, nistagmo, zumbido, anorexia, ataxia, agitação, edema cerebral, coma, tontura, sonolência, disartria, discinesia, reações extrapiramidais, cefaléia, nervosismo, fraqueza, reações de hipersensibilidade (síndrome de Stevens-Johnson, febre, linfadenopatia).

Interação: Ácido fólico: possível redução na absorção dessa droga contida em alimentos.

Álcool (uso agudo), amiodarona, benzodiazepínicos, cetoconazol, cimetidina, clorafenicol, dissulfiram, estrógenos, felbamato, fenilbutazona, fenotiazinas, fluconazol, fluoxetina, halotano, isoniazida, metilfenidato, metronidazol, miconazol, omeprazol, salicilatos, sucinamidas, sulfonamidas, tolbutamida, trazodona e vacinas (influenza): possível aumento nos niveis sangüíneos da fenitoína.

Álcool (uso crônico), barbituratos, carbamazepina, reserpina e varfarina: possível aumento nos níveis sangüíneos da fenitoina.

Antiácidos: possível redução na absorção da fenitoína (administrada por VO).

Cálcio e sucralfato: diminuição na absorção da fenitoína.

Ciclosporina, digitoxina, doxiciclina, estrógenos, felbamato, glicocorticóides, metadona, quinidina, rifampicina e varfarina: possível alteração dos efeitos dessas drogas.

Depressores do SNC (outros, incluindo álcool, anti-histamínicos, antidepressivos, opióides e sedativos/hipnóticos): depressão do SNC aditiva.

Dopamina e fenitoína (EV): possível hipotensão aditiva.

Estreptozocina ou teofilina: possível diminuição nos efeitos dessas drogas.

Lidocaína ou propanolol: possível depressão cardíaca adicional.

Nutrição enteral: possível redução na absorção da fenitoína.

CAPTOPRIL (Hipotensor arterial (inibidor da ECA), vasodilatador coronariano) – 25mg

Inibe a conversão de angiotensina I em angiotensina II, um vasodilatador potente. Reduz a formação de angiotensina II, diminuindo a resistência arterial periférica. Reduz as retenções de sódio e água, diminuindo a PA.

Uso: VO

Eliminação: 6-12 horas.

Indicação: hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM).

Contra-indicação: hipersensibilidade, insuficiência congestiva crônica (ICC), gestação ou lactação. Usar cuidadosamente nos casos de lúpus eritematoso e em pacientes imunodeprimidos.

Reações adversas: taquicardia, hipotensão, angina pectoris, pericardite, rash, rash maculopapular, prurido, aumento transitório das enzimas hepáticas, irritação gástrica, ulcera péptica, disgeusia, constipação, insuficiência renal, proteinuria, síndrome nefrótica, glomerulopatia membranosa, leucopenia, agranulocitopenia, pancitopenia, tosse seca e persistente, anorexia, tontura, febre, hipercalemia, linfoadenopatia.

Interação: antiácidos: diminuição do efeito do captopril (recomenda-se administrar separadamente).

Digitálicos: aumento (15-30%) da concentração sérica da digoxina.

Diuréticos: possível hipotensão súbita.

Drogas que aumentam o potássio sérico:possível e significativo aumento do potássio sérico.

Hipoglicêmicos orais e insulina: maior risco de hipoglicemia (no início da terapia com captopril).

CLAVULIN (Antibiótico - associação de penicilina semi-sintética/inibidor de betalactamases) – 500mg

Associação de antibiótico bactericida de amplo espectro com um derivado do ácido clavulânico, também um antibiótico, mas com a propriedade de proteger a amoxicilina da ação das betalactamases (a sua ação antibacteriana é desprezível). Liga-se à parede celular bacteriana, causando a morte do microrganismo. A amoxicilina tem espectro mais amplo do que a penicilina. O clavulanato resiste à ação da betalactamase, uma enzima produzida pela bactéria que é capaz de inativar algumas penicilinas.

Efeitos terapêuticos: ação bactericida contra microrganismos suscetíveis. Espectro ativo contra Streptococcus, Pneumococcus, Enterococcus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria menigitidis, Shigella, Salmonella e Moraxella catarrhalis.

Usos: VO, IM e EV.

Absorção: estável no suco gástrico (VO), sem qualquer interferência dos alimentos.

Indicação: tratamento de várias infecções, inclusive de pele e dos tecidos moles, tratamento de infecções graves, infecções do trto respiratório inferior, otite média e sinusite, tratamento de infecções do trato urinário, tratamento de infecções menos graves.

Contra-indicação: hipersensibilidade às penicilinas e ao clavulanato. O uso de suspensão que contem aspartama deve ser evitado em pacientes fenilcetonúricos. Usar cuidadosamente nos casos de insuficiência renal grave (recomenda-se reduzir a dose). Mononucleose infecciosa (maior incidência de rash e prejuízo hepático (recomenda-se monitorar a função hepática).

Reações adversas: rash, urticária, colite pseudomembranosa, diarréia, disfunção hepática, náusea, vomito, discrasias sangüíneas, convulsões (doses altas), reações alérgicas (anafilaxia, doença do soro), superinfecção.

Interação: Alopurinol: maior risco de rash.

Contraceptivos orais: possível redução de sua eficácia.

Probenecida: redução da excreção renal e aumento dos níveis séricos de amoxicilina (a terapia pode ser combinada para este objetivo).

Varfarina: possível potencializaçao do efeito dessa droga.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

O paciente que se recupera de um acidente vascular encefálico

A fase aguda do acidente vascular encefálico pode durar de 1 a 3 dias, mas

monitorização contínua de todos os sistemas orgânicos é essencial enquanto o paciente

necessitar de cuidados. O paciente com AVE está sujeito a múltiplas complicações,

incluindo o descondicionamento e outros problemas musculoesqueléticos, dificuldades

de deglutição, disfunção vesical ou intestinal, incapacidade de realizar o autocuidado e a

ruptura da pele. Depois que o AVE termina, o tratamento focaliza o inicio imediato da

reabilitação para quaisquer déficits (NANDA, 2005).

Histórico

Durante a fase aguda, uma planilha de fluxo neurológico é mantida para refletir

os seguintes parâmetros do histórico de enfermagem:

Mudança no nível de consciência ou responsividade, conforme evidenciado pelo

movimento, resistência às mudanças de posição e resposta à estimulação;

orientação no tempo, espaço e como pessoa;

Presença ou ausência de movimentos voluntários ou involuntários dos membros;

tono muscular; postura corporal; e posição da cabeça;

Rigidez ou flacidez do pescoço;

Abertura dos olhos, tamanho comparativo das pupilas e reações pupilares à luz e

posição ocular;

Coloração da face e dos membros; temperatura e umidificação da pele;

Qualidade e freqüências cardíacas e respiratórias; valores gasométricos arteriais

quando indicados; temperatura corporal e pressão arterial;

Capacidade de falar;

Volume dos líquidos ingeridos ou administrados; volume de urina excretado a

cada 24 horas;

Presença de sangramento;

Manutenção da pressão arterial dentro dos parâmetros desejados.

Após a fase aguda, o (a) enfermeiro (a) avalia o estado mental (memória,

espectro de atenção, percepção, orientação, afeto, fala/linguagem), sensação/percepção

(usualmente, o paciente evidencia consciência diminuída em relação a dor e

temperatura), controle motor (movimento dos membros superiores e inferiores),

capacidade de deglutir, estado nutricional e de hidratação, integridade cutânea,

tolerância à atividade e funçoes intestinal e vesical. O histórico de enfermagem

continuado focaliza o comprometimento da função nas atividades diárias do paciente,

porque a qualidade de vida depois do AVE está intimamente relacionada ao estado

funcional do paciente (SOARES, 2009).

Problema 01: Presença de traqueostomia e GTT

Diagnósticos de enfermagem:

1. Risco de aspiração devido à alimentação por sonda, devido à redução do nível de

consciência secundária pelo Acidente Vascular Cerebral; depressão do refluxo

da tosse/regurgitação;

2. Risco de desnutrição, devido ingesta alimentar inadequada e/ou insuficiente pela

GTT.

Objetivo: Evitar que o organismo do paciente seja invadido por um agente oportunista,

impedir aspiração de secreção que pode levar o paciente a ter uma pneumonia

aspirativa, garantir ao paciente nutrição adequada a cada dia e assim prevenir

aparecimento de sinais de desnutrição, manter a estrutura e função intestinal.

Ações de enfermagem:

Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos, para evitar o risco de infecção

cruzada;

Fazer lavagem e aspiração quantas vezes forem necessárias na traqueostomia;

Estimular o paciente a tossir ou induzir a tosse para evitar que secreções fiquem

presas na traqueostomia e seja aspirada;

Manter traqueostomia limpa, evitando que as secreções se tornem meio de

cultura; trocando a cânula uma vez ao dia e trocando as gazes ao redor da cânula

sempre que necessário;

Lavagem da GTT após a dieta, para evitar obstrução;

Elevar a cabeceira da cama em cerca de 30°, para prevenir refluxo quando

estiver administrando a dieta;

Promover a higiene oral ótima antes e depois das refeições, ou sempre que

necessário;

Discutir o plano de alimentação com o médico e nutricionista para uma dieta

correta;

Monitorar periodicamente se o paciente está tendo ganho de peso;

Administrar ingesta hídrica, para evitar desidratação;

Iniciar a alimentação em concentração plena e velocidades lentas de 20 a

50ml/h, para evitar intolerância alimentar e/ou regurgitamento;

Resultados esperados:

Controlar e evitar que este paciente venha a ter ou apresentar recorrente infecção

hospitalar por aspiração;

Manter infusão da dieta evitando que o paciente apresente diarréia ou refluxo;

Evitar que o paciente perca peso ou fique desnutrido;

Manter a função intestinal.

Problema 02: Falta de movimentação no leito


1. Mobilidade no leito prejudicada devido à incapacidade de virar-se de um lado

para o outro, sentar-se e reposicionar-se na cama;

2. Risco da integridade cutânea comprometida relacionada à

hemiparesia/hemiplegia.

Objetivos: Manter integridade da pele reduzindo ou eliminando fatores de risco,

estimular e auxiliar na movimentação para evitar atrofia articular e muscular e úlceras

de pressão; proporcionar melhor padrão de sono e repouso; melhorar a expansão

torácica; prevenir alterações metabólicas, respiratórias, cardiovasculares e eliminações

urinárias.


Se possível, discutir com o fisioterapeuta exercícios para trabalho das

articulações e musculatura evitando atrofia articular e muscular e trombose com

amputações;

Manter os calcanhares do paciente afastados do leito, colocando um

acolchoamento sob as pernas;

Observar integridade da pele a cada plantão;

Hidratação da pele com óleos ou hidratante e massagem de conforto para ativar

a circulação 3x/dia;

Mudança de decúbito de 2 em 2 horas, para evitar úlceras de pressão, torcicolos,

algia nos ombros, escoliose, ;

Trocar fralda geriátrica sempre que necessário, evitando umidade prolongada, e

possível lesão e infecção de pele e genitália;

Manter o paciente sobre colchão caixa de ovos, para evitar escoriações/

ulcerações;

Realizar higiene corporal diariamente ou sempre que necessário enxugando

rigorosamente; sem atritos na pele;

Avaliar pele e proeminências ósseas observando coloração e textura

diariamente;

Movimentar os membros do paciente sempre que possível, prevenindo a atrofia

por desuso;

Verificar diariamente se o paciente apresenta impactação fecal ou fecaloma;

Orientar com o fisioterapeuta ou terapeuta se há possibilidade de fazer alguma

exercício aeróbico regular para aumentar a função respiratória e prevenir

complicações.


Paciente não apresente úlceras de pressão, lesões, escoriações cutâneas e

rachaduras;

Manter integridade da função articular e muscular;

Melhora da circulação;

Conforto do paciente.

Problema 03: Uso de coletor urinário


1. Eliminação urinária prejudicada devido a dano sensório-motor; paciente sem

condições de comunicar a necessidade miccional;

2. Riscos de infecções urinárias e na genitália devido ao uso de fralda geriátrica.

Objetivos: Evitar infecções; observar o tônus muscular; controlar o ganho e a perda de

peso; evidenciar a distensão abdominal (bexiga); presença de sedimentos e em qual

quantidade;avaliar a possibilidade de desidratação.


Deve-se realizar lavagem diariamente ao redor da uretra e meato uretral, para

evitar infecções;

A cada troca do cateter deve-se limpar o meato urinário por completo;

Se o material do preservativo for opaco, deve-se remover diariamente o cateter

para verificar se há irritação da pele;

Nunca usar esparadrapo comum na fixação do coletor, porque ele não expande

com a alteração no tamanho do pênis e é doloroso na remoção;

Trocar o coletor urinário a cada 24 horas e sempre que necessário;

Observar presença de reações alérgicas ou lesões na região peniana.


Manter higiene íntima e trocar a fralda do paciente, proporcionando maior

conforto;

Prevenir infecções, lesões, traumas.

Problema 04: Paciente afásico

Diagnóstico de enfermagem: Comunicação verbal prejudicada devido à barreira física

(traqueostomia); percepção alteradas; alterações no sistema nervoso central devido o

AVE.

Objetivo: Estabelecer maior interação com o paciente.


Proporcionar melhor e maior cuidado ao paciente afásico, buscar meios pelo

qual ele possa entender suas necessidades;

Identificar um método por meio do qual a pessoa possa comunicar as

necessidades básicas;

Identificar fatores que promovem a comunicação;

Promover a continuidade do atendimento para reduzir a frustração;

Fazer um plano de cuidado individualizado para esse paciente;

Colocá-lo em um leito perto do posto de enfermagem, para ter uma melhor

supervisão;

Tentar envolver a família no auxilio ao paciente

Sempre passar segurança para o paciente, conversar, explicar o que será feito

com ele, quando for fazer algum procedimento com ele;

Não gritar e nem falar alto com o paciente;


Demonstrar melhor capacidade de expressar-se;

Relatar diminuição da frustração com a comunicação.

Problema 05: Lesões e escoriações na pele

Diagnóstico de enfermagem: Integridade da pele prejudicada devido à destruição e

rompimento de camadas da pele devido ao emagrecimento, imobilização física,

proeminências ósseas.

Objetivo: Manter a integridade da pele; evitar o aparecimento de mais lesões; evitar o

aparecimento de úlceras de pressão, proporcionar integridade da pele.


Usar uma escala formal de investigação de risco para identificar os fatores de

risco individuais adicionais aos déficits de atividade e mobilidade;

Tentar modificar os fatores contribuintes para diminuir a possibilidade de

desenvolvimento de úlceras de pressão, como: incontinência de fezes e urina.

Investigar: déficits de pele, transporte prejudicado de oxigênio, déficits

nutricionais, distúrbios sistêmicos, déficits sensoriais (confusão) e imobilidade

do paciente;

Detectar o que causou a ferida e eliminar a causa;

Observar constantemente a pele do paciente e sua integridade, evitando pressão

prolongada, atrito no leito, imobilidade;

Fazer mudança de decúbito de 2/2 horas;

Manter o paciente nutrido, administrando dieta em horários e quantidades certas;

Administra ingesta hídrica, para manter a pele mais hidratada possível e evitar

lesões.


Ausência de lesão cutânea;

Integridade contínua da pele;

Hidratação do paciente.

Problema 06: Paciente sozinho sem acompanhante familiar e agressivo

Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada devido disfunção com

pessoas do grupo familiar; ausência de pessoas significativas disponíveis; atividade

física e verbal diminuída.

Objetivo: Melhorar integridade social do paciente; tentar interação entre paciente e

família; proporcionar o envolvimento do paciente com as pessoas, diminuir solidão,

tristeza e possível isolamento social e familiar.


Proporcionar apoio à manutenção das habilidades sociais básicas e a redução do

isolamento social;

Diminuir o comportamento problemático;

Auxiliar a família e os membros da comunidade na compreensão e no apoio;

Explorar estratégias para lidar com as situações difíceis como por exemplo:

comunicação interrompida.

Buscar incentivo primeiramente na família, nos amigos;

Explorar estratégias para lidar com as situações difíceis como por exemplo:

comunicação interrompida;

Interagir com o paciente, conversar, dar atenção, ser humanitário com ele.


Identificar o comportamento problemático que impede a socialização;

Interação do paciente na sociedade.

Maior convívio do paciente com outras pessoas.

Problema 07: Diminuição da mobilidade e não deambula.

Diagnóstico de enfermagem: Diminuição da mobilidade física prejudicada devido a

capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras; prejuízos sensório-

perceptivos; diminuição da força, controle e massa muscular; enrijecimento das

articulações ou contraturas.

Objetivo: Melhorar mobilidade física do paciente; proporcionar maior mobilidade das

articulações e prevenir atrofias musculoesqueléticas.


Investigar os fatores causadores: lesão SNC por doença debilitante com o AVE.

Promover a mobilidade e o movimento ideal com exercícios propostos pelo

fisioterapeuta;

Estabelecer exercícios físicos para capacitar a melhora da mobilidade articular

do paciente;

Apoiar as extremidades com travesseiros, para evitar edema;

Posicionar o paciente em alinhamento para prevenir complicações como: mudar

a posição das articulações do ombro a cada 2-4 horas, apoiar mão e punho em

alinhamento natural.

Verificar as mudanças na mobilidade, capacidade de flexionar/estender as

articulações não-afetadas;

Fazer massagem nos membros superiores e inferiores, proporcionando uma

melhor circulação sanguínea, evitando risco de tromboses, amputações, maior

imobilidade dos membros;

Proporcionar maior conforto no leito, evitando algias no corpo.

Fazer mudança de decúbito de 2/2 horas, prevenindo úlceras de pressão.


Aumentar a força e a resistência dos membros inferiores;

Melhorar mobilidade física;

Prevenir lesões na pele.

Problema 08: Períodos de confusão e agitação no leito, sem acompanhante

Diagnóstico de enfermagem: Risco de quedas devido à força diminuída nas

extremidades inferiores e superiores; mobilidade física prejudicada; equilíbrio

prejudicado.

Objetivo: Evitar quedas no leito; prevenir escoriações no corpo, traumas, manter

integridade da pele.


Sempre colocar grade de proteção na cama;

Quando necessário (agitação, nervosismo, agressividade) conter o paciente na

cama;

Colocar os pacientes desorientados em quartos próximos ao posto de

enfermagem;

Manter supervisão rigorosa dos pacientes confusos;

Estimular a família, amigos a permanecerem ou designar acompanhantes para

supervisionar o paciente;

Instituir programação de exercícios conforme o permitido pela condição do

paciente.


Não ocorrer quedas no leito;

Possibilitar um acompanhante ao paciente;

Interação com a família.

Problema 09: Presença de cateter venoso central

Diagnóstico de enfermagem: Risco de infecção devido a procedimentos invasivos,

acesso venoso central em SCE, possibilitando a entrada de agentes oportunistas no

organismo do paciente.

Objetivo: Prevenir infecções hospitalares, entrada de microrganismos e piora do estado

de saúde do paciente, manter assepsia no local do cateter venoso, manter integridade da

pele.


Reduzir a entrada de organismos nos pacientes: em relação ao cateter;

Reduzir a suscetibilidade do paciente à infecção através de dietas balanceadas,

do monitoramento da terapia aplicada e minimizando a permanência do

indivíduo no hospital;

Fazer assepsia do local sempre que necessário;

Lavar sempre as mãos antes e depois de cada administração de medicamentos,

evitando infecção cruzada;

Usar luvas de procedimentos;

Fazer rodízios dos locais de punções venosas, prevenindo lesões e possibilitando

integridade da pele.


Evitar aparecimento de infecções;

Prevenir infecção recorrente e/ou cruzada.

Manter integridade da pele

Problema 10: Paciente emagrecido

Diagnóstico de enfermagem: Nutrição alterada: menos do que as necessidades

corporais devido disfagia secundaria relacionada ao AVE, atrofia muscular, absorção

diminuída de nutrientes, incapacidade de buscar alimentos devido limitações físicas,

incapacidade de mastigar (devido ao AVE e ao uso de traqueostomia).

Objetivo: Promover ganho de peso do paciente; prevenir desnutrição; maior perda de

peso; maior ingestão de nutrientes para manter o metabolismo ideal.


Verificar se a ingesta alimentar está sendo suficiente;

Investigar as razões da redução do peso;

Discutir com o médico e o nutricionista medidas para resolução do problema no

plano de assistência ao paciente;

Fazer a avaliação nutricional junto com o nutricionista;

Providenciar alimentos ricos em calorias e proteínas;

Controlar a dor e a náusea antes das refeições;


Prevenir perda de peso;

Melhora das funções vitais;

Manter o funcionamento intestinal.

Problema 11: Higienização corporal e oral insatisfatória

Diagnóstico de enfermagem: Déficit no autocuidado em relação ao banho e higiene,

devido incapacidade para perceber a necessidade de medidas de higiene.

Objetivo: Promover melhor higienização corporal e oral do paciente; prevenir halitose, o

aparecimento de assaduras, lesões e mal estar.


Investigar os fatores causais, relacionado aos déficits cognitivos como por

exemplo o AVE;

Manter o horário e a rotina do banho consistentemente para o paciente;

Manter a temperatura da água para o banho;

Observar as condições da pele durante o banho;

Providenciar o equipamento para o banho, como cadeira de rodas;

Banho na primeira hora da manhã para evitar o vestir-se e despir-se

desnecessários;

Aplicar uma pressão firme sobre a pele ao dar banho; isto tem menos

probabilidade de ser mal-interpretado do que o toque delicado;

Sempre que a condição do paciente permitir, preferir o banho de aspersão em

vez do de leito;

Fazer a verificação completa da pele quanto a vermelhidão nas áreas-chave

(nádegas, proeminências ósseas);

Em banho de leito manter sempre a privacidade do paciente usando biombo,

fechando as portas e as janelas;

Sempre que necessário realizar a higienização oral do paciente;

Realizar a limpeza das narinas e pavilhão auditivos;

Fazer a lavagem do couro cabeludo;

Lavar e secar locais como axilas, virilha, região anal, genitália sempre

lembrando de fazer a higienização do prepúcio e meato urinário.


Maior conforto ao paciente;

Higiene satisfatória oral e corpórea;

Manter pele e mucosas íntegras.

Problema 12: Paciente apresentando respiração profunda com tosse produtiva,

expectorativa e em grande quantidade

Diagnóstico de enfermagem:Desobstrução ineficaz das vias aéreas devido a

incapacidade para remover as secreções das vias aéreas.

Objetivo: Prevenir a aspiração; manter e promover a oxigenação dos tecidos e melhorar

o quadro de pneumonia.


Investigar os fatores causais e contribuintes como incapacidade para manter a

posição apropriada, tosse ineficaz, secreção viscosa;

Administrar medicação para a dor se necessário;

Induzir o paciente a tossir;

Investigar a umidade adequada do ar inspirado;

Manter um bom alinhamento do corpo para prevenir a dor e distensão muscular;

Posicionar a pessoa, prevenindo as posições contraídas os relaxadas do tórax e

do abdome;

Manter a hidratação adequada, aumentando a ingesta de líquidos.


O paciente não apresentar aspiração;

Demonstrar a tosse eficaz e troca aumentada de ar.

Problema 13: Baixo retorno venoso nas extremidades

Diagnóstico de enfermagem: Perfusão tissular periférica alterada devido a demora de

mais de três segundos para enchimento dos capilares.

Objetivo: Aumentar perfusão tissular e oxigenação das extremidades; impossibilitar o

aparecimento de cianose de extremidade.


Investigar os fatores causais e contribuintes como: doença, fluxo arterial e

venosos diminuído; deficit de volume de líquidos; hipotermia ou vasoconstrição;

Promover os fatores que melhoram o fluxo de sangue arterial e venoso;

Colocar a extremidade em uma posição pendente, quente (para retorno arterial);

Reduzir o risco para trauma como a mudança de decúbito, evitar cruzar as

pernas;

Reduzir os pontos extremos de pressão;

Fazer exercícios com variação de movimentos;

Elevar extremidade acima do coração( para retorno venoso);

Se a pele estiver seca, mantê-la lubrificada;

Usar roupas quentes durante o clima frio;

Lavar e secar bem os pés diariamente;

Evitar sabonetes ou produtos químicos fortes nos pés;

Manter as unhas aparadas e lixadas;

Inspecionar os pés e as pernas, diariamente, em relação as lesões e as pontos de

pressão.


Identificar os fatores que melhoram a circulação periférica;

Identificar as modificações necessárias no estilo de vida;

Identificar o regime medico, a dieta, medicação e as atividades que promovem a

vasodilatação;

Identificar os fatores que inibem a circulação periférica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Visto que o Acidente Vascular Cerebral é a segunda causa de morte no mundo e

analisando a repercussão que ele tem na vida das pessoas, no âmbito pessoal físico e

psicológico, familiar e econômico, observamos a importância de se obter conhecimento

à respeito desta patologia.

Atualmente, vários estudos estão sendo realizados acerca de terapêuticas

avançadas para o tratamento da doença e da prevenção da mesma, focalizando os fatores

de risco. Analisando então o papel do enfermeiro como um construtor e disseminador

do saber, notamos a extrema importância deste profissional encontrar-se bem informado

e atualizado para prestar orientações, auxílio e apoio à população acerca do AVE.

Outro fator importante é o enfermeiro identificar os fatores de risco na população

e alertá-la, criando meios de conscientizar as pessoas para que revertam estes fatores de

risco, mantendo assim sua saúde, com conseqüente melhoria da sua qualidade de vida.

No tratamento com a equipe multidisciplinar o enfermeiro também desempenha

um papel fundamental, desde o atendimento emergencial prestado, até no “pós-AVE”,

orientando e encorajando a família em como lidar com o paciente e criando meios de

recuperar e reabilitar o paciente para suas rotinas diárias.

Foi de grande valia para nosso grupo de estudo realizar este trabalho, visto que a

cada dia nos deparo com a necessidade de estar capacitados para atuar como

construtores do saber e intervencionistas, a fim de melhorar a qualidade de saúde da

população e por conseguinte melhorar a sua vida em todo o seu contexto, prestando

além do cuidado assistencial, a educação em saúde, capacitando a população para lidar

com seus problemas de saúde.

Relevante ao estudo de caso aqui apresentado a paciente teve alta medica da UTI

após 7 dias de sua internação, reingressando novamente na UTI por diversas vezes

enquanto acompanhamos o caso, só obtendo a alta medica para sua residência em 26 de

outubro de 2010.

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modelo estudo de caso

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