modelli di gestione del diabete/models of management of diabetes
DESCRIPTION
Escursus sui vari modelli regionali di gestione integrata del Diabete/Excursus on the various italian regional models of integrated management of DiabetesTRANSCRIPT
Modelli di gestione
del diabete
Dr. Fabio BACCETTISSD Diabetologia ASL 1
Massa e CarraraPresidente Regione
Toscana Associazione Medici
Diabetologi
Fabio Baccetti 2/30
SOMMARIO
DATI EPIDEMIOLOGICI E MODELLI ASSISTENZIALI
Fabio Baccetti 3/30
DATI EPIDEMIOLOGICI E MODELLI ASSISTENZIALI
Fabio Baccetti 4/30
1990
2000
Quale modello??
ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 5/30
Diabetes expenditure, burden of disease and management in 5 EU countries
LSE Health London School of Economics January 2012
ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 6/30
Diabetes expenditure, burden of disease and management in 5 EU countries
LSE Health London School of Economics January 2012
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 7/30
Distretto e Case della Salute
Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie (MMG, pediatra di base, infermiere, ostetrica e assistente sociale), le Case della Salute possono avere 3 livelli di complessità
assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti (H12) possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale
gestione delle patologie croniche, attraverso l’integrazione dell’assistenza primaria con i servizi specialistici presenti
nodo di rete integrata di servizi con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale)
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 8/30
L’assistenza integrata è: “una partecipazione congiunta dello Specialista e del Medico di Medicina Generale (MMG) o Pediatra di Libera Scelta (PLS)1 in un programma stabilito d’assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio d’informazioni, che vanno oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente”.
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
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Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra MMG/PLS e Servizio specialistico3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica:−Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze)−In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi
Per il paziente diabetico tipo 2, il modello “integrato” attualmente
ritenuto più idoneo al raggiungimento degli obiettivi
terapeutici condivisi, è il seguente:
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 10/30
In sintesi per la gestione integrata occorre:
o Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condivisoo Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di
comunicazione tra MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, ortopedici, ecc.)
o Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un approccio multidisciplinare integrato
o Consenso informato alla gestione integratao Individuazione di uno strumento comune (dalla cartella cartacea
fino a quella informatizzata) per la Gestione del Pazienteo Raccolta dati e valutazione periodica della gestione integrata,
attraverso l’utilizzo d’indicatori di struttura, processo ed esito
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
«Innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire, senza soluzioni di continuità e cali di cure, tutti i servizi
extraospedalieri (ambulatoriale, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) necessari per una buona
gestione clinico-organizzativa delle patologie croniche»
CReG(Chronic Related Group)
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MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
CReG(Chronic Related Group)
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Presa in carico dei pazienti cronici mantenere cronica la cronicità ritardando il più possibile il
danno d’organo (invalidità e/o disabilità) Banca Dati Assistiti (Identificare le classi omogenee di malati
cronici o case mix) PDT e linee guida (per compilare il PAI) Criteri di renumerazione: Ad ogni raggruppamento omogeneo è
assegnata una tariffa di rimborso (DRG territoriale) che comprende i consumi per: ambulatoriale, farmaceutica, ossigeno, protesica, ospedalizzazione domiciliare o nelle strutture subacute
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
CReG(Chronic Related Group)
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PROVIDER“soggetto” che garantisce la continuità del percorso e della presa in
carico dei pazienti, interagendo con tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia e garantendo le necessarie competenze di
tipo amministrativo, organizzativo e gestionale.
Un gruppo di MMG (cooperativa) Associazioni di pazienti/operatori Qualunque tipo di erogatore (privato o pubblico)
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
CReG(Chronic
Related Group)
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ProviderProvider
Erogatori di servizi
Erogatori di servizi
MMG MMG
Pz croniciPz cronici
• Puliscono le liste• Arruolano i pz• Compilano i PAI• trasmettono al provider
• Attua il PAI• Attivando i vari erogatori• Controllano l’attuazione
Erogano i servizi richiesti(anche in telemedicina)
ASL\RegioneASL\Regione• Verifica la spesa
attraverso la BDA • Paga il provider
ASL\RegioneASL\Regione Stipula contratto con providerSeleziona i pazienti per gruppi omogenei
Diabetologia
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
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Pay per PerformanceMedicine di Gruppo Integrate
•“identificare” nel Territorio un punto di riferimento affidabile per gli assistiti
•affidare ad uno specifico soggetto la gestione e il monitoraggio della relazione diagnostica-terapeutica con il paziente, spesso frammentata tra competenze diverse;
•garantire un monitoraggio continuo sul territorio e l’integrazione funzionale tra la realtà ospedaliera e quella territoriale, tra la dimensione sanitaria e quella sociale.
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
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Medicine di Gruppo Integrate
sono team multiprofessionali, costituite da Medici e
Pediatri di famiglia, Specialisti, Medici della Continuità
Assistenziale, infermieri, collaboratori di studio e assistenti
sociali, che:erogano un’assistenza globale, cioè dalla prevenzione alla
palliazione, continua, equa e centrata sulla persona;assicurano un’assistenza h24, 7 giorni su 7 sono parte fondamentale ed essenziale del Distretto socio-sanitario
Diabetologo
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 17/30
Pay per PerformanceMedicine di Gruppo Integrate
Ciascuna Medicina di Gruppo Integrata è disciplinata dal “Contratto di esercizio tipo”, e dovrà concorrere alla tenuta
economico-finanziaria del Sistema
Contratto di esercizio tipodefinisce Obiettivi, Risorse, Indicatori
Impegno Professionale
Impegno Professionale
Fattori OrganizzativiFattori Produttivi
Fattori OrganizzativiFattori Produttivi
Partecipazione alla sostenibilità
economica
Partecipazione alla sostenibilità
economica
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
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Chronic Care Model (CCM)Dalla medicina d’attesa alla
sanità d’iniziativa
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 15/13
o Nuova organizzazione delle cure primarie basata su team multi professionali proattivi
o Supporto alle decisioni con la condivisione di PDTA
o Ruolo dell’ infermiere per il supporto al self management
o Forte impegno sul sistema informativo a supporto delle attività di cura e di self-audit e soprattutto di monitoraggio e valutazione degli esiti
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 15/13
MMG: responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento delle attività del team verso obiettivi condivisi e misurabili
Infermiere: ha autonomia professionale sulla base dei protocolli condivisi. Opera nel follow-up e nel supporto al self management
Operatore Socio-Sanitario: assistenza alla persona soprattutto al suo domicilio
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 21/30
il quadro complessivo dell’assistenza al diabete deve essere disegnato prevedendo un’integrazione della medicina generale e delle strutture specialistiche, prevedendo tre livelli di cura:1) I livello: MMG2) II livello: Strutture Operative di Diabetologia3) III livello: Strutture Operative di Diabetologia con attività complesseL’attività diabetologia specialistica deve essere organizzata in modo unitario in ogni Azienda, con una struttura posta all’interno del Dipartimento Medico e dell’ospedale, con funzione di interfaccia fra ospedale e territorio e funzioni di consulenza/supporto ai reparti di degenza per i pazienti ricoverati affetti da diabete.
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
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Piede Diabetico
Tecnologie AvanzateComplicanze Croniche
Diabete Pregravidico
Obesità Grave
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 23/30
Piede Diabetico
MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA
Fabio Baccetti 23/30
Piede Diabetico
DATI CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA
Fabio Baccetti 25/30
RAPPORTO SULLA SANITA’ DI INIZIATIVA
Novembre 2013
https://www.ars.toscana.it/it/aree-dintervento/problemi-di-salute/malattie-croniche/dati-e-statistiche/2362-il-rapporto-sull-impatto-della-sanita-d-
iniziativa-in-toscana-novembre-2013.html
DATI CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA
Fabio Baccetti 26/30
DATI CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA
Fabio Baccetti 27/30
tra gli assistiti dei mmg ccm, il consumo di visite
specialistiche diabetologiche (valorizzazione tariffaria pro
capite) diminuisce meno rispetto ai non ccm
DATI CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA
Fabio Baccetti 28/30
tra gli assistiti di mmg ccm, l’ospedalizzazione per “complicanze a lungo
termine” diminuisce meno rispetto ai mmg no ccm
Maggior numero di ricoveri per:•Occlusione e stenosi delle arterie pre-cerebrali •Insufficienza renale •Aritmie cardiache •Cardiopatia ischemica
DATI CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA
Fabio Baccetti 29/30
tra gli assistiti di mmg ccm, il tasso di accesso al PS (tutte
le cause, esclusi traumi) aumenta meno
CONCLUSIONI