modeliranje znanja zdravstvene nege za potrebe e - … · 2017-11-28 · 3.7.4 primeri dobre prakse...

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

MODELIRANJE ZNANJA ZDRAVSTVENE

NEGE ZA POTREBE E - DOKUMENTACIJE

(Magistrsko delo)

Maribor, 2013 Cvetka Krel

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: zasl. prof. dr. Vladislav Rajkovič

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorju zasl. prof. dr. Vladislavu Rajkoviču za strokovno pomoč in

idejno usmerjanje pri izdelavi magistrskega dela. Iskrena hvala doc. dr. Ani

Habjanič, univ. dipl. org. za strokovno pomoč pri izdelavi magistrskega dela in

spodbude na moji profesionalni in življenjski poti.

Zahvaljujem se tudi Univerzitetnemu kliničnemu centru Maribor za sofinanciranje

magistrskega študija, možnost izvajanja raziskave in sodelavcem na Oddelku za

nefrologijo, ki so sodelovali pri testiranju prototipne rešitve. Zahvaljujem se podjetju

SRC Infonet d.o.o iz Kranja in gospodu Petru Benediku, univ. dipl. org. inf. za

strokovno pomoč pri oblikovanju in načrtovanju ter za realizacijo testiranja

prototipne rešitve.

Iskrena hvala možu in sinu, ki sta mi stala ob strani in me podpirala pri

izobraževanju, pa čeprav sta bila velikokrat prikrajšana za skupno preživljanje

našega prostega časa. Hvala tudi mami in očetu za podporo in pomoč.

I

MODELIRANJE ZNANJA ZN ZA POTREBE E – DOKUMENTACIJE

IZVLEČEK

Osnova za elektronsko dokumentiranje podatkov zdravstvene nege je enotna

dokumentacija, podatkovni standardi, ustrezno dosegljiva informacijska tehnologija

in obstoječa zakonodaja. Pomanjkljivosti na omenjenih področjih so razlog, da se

podatki zdravstvene nege še vedno beležijo v papirni in ne v elektronski obliki.

V magistrskem delu smo najprej predstavili teorijo zdravstvene nege, ki je osnova za

dokumentiranje zdravstvene nege, v nadaljevanju smo predstavili razvoj in obstoječe

stanje na področju informatike in dokumentiranja v zdravstveni negi v Sloveniji in na

tujem. Osrednji prispevek magistrskega dela predstavlja izdelava in testiranje

modela elektronskega zapisa zdravstvene nege na Oddelku za nefrologijo v

Univerzitetnem kliničnem centru Maribor. Gre za model elektronskega zapisa

zdravstvene nege, ki zajema zbiranje podatkov pri pacientu po temeljnih življenjskih

aktivnostih, in obravnavo pacienta po procesni metodi dela, poskusno za tri negovalne

diagnoze, s poudarkom na zdravstveni negi nefrološkega pacienta. Prototipno rešitev

modela elektronskega zapisa smo testirali v kliničnem okolju s pomočjo mobilnih

naprav (tabličnih računalnikov).

Na podlagi analize izdelanega modela elektronskega zapisa zdravstvene nege

ugotavljamo, da je ta pomembno vplival na komunikacijo, kritično razmišljanje

izvajalcev zdravstvene nege, da omogoča pomoč za boljše odločanje pri delu,

celostno obravnavo pacienta, ki zajema podatke in obravnavo pacienta po procesu

zdravstvene nege in s tem na ustreznejše dokumentiranje zdravstvene nege.

Raziskovalno delo odpira številne nove možnosti za nadaljnje razvijanje in izgradnjo

enotnega elektronskega zapisa zdravstvene nege v Sloveniji.

KLJUČNE BESEDE: zdravstvena nega, dokumentiranje, informatika, informacijski

sistem

II

NURSING KNOWLEDGE MODELLING FOR E-DOCUMENTATION

ABSTRACT

The basis of electronic documentation of nursing care data lies in unified

documentation, data standards, adequetely accessible information technology and

existing legislation. The flaws in the aforementioned areas are the reason the nursing

care data are still being taken down on paper and are not written in the electronic

form.

In my master’s thesis I have introduced the theory of nursing care, which is the basis

for documentation of nursing care, followed by the introduction of the development

of the existing situation in the area of informatics and documenting of nursing care in

Slovenia and abroad as well. The central part of my master’s thesis represents

developing and testing of the model of electronic nursing care record in the

Department of Nephrology at the University Medical Centre Maribor. The model I

am presenting here is a model of electronic record of nursing care that includes

collection of data for a specific patient according to his basic activities in daily living

and treats the patient according to the process method of work, which works

experimentally for three nursing diagnoses with emphasis on nursing care of a

nephrological patient. The prototype solution of the model of electronic record has

been tested in medical environment with the help of mobile devices (tablet

computers).

Based on the analysis of the electronic record model of nursing care that has been

built, we can conclude, that it has been influental in communication and critical

thinking of the involved in the nursing care, it helps them at better decision making

at work, comprehensive treatment of a patient, that includes data and treatment of a

patient after a process of nursing care, and by that enables more suitable

documentation of nursing care. The research paper gives way to numerous new

possibilities in further developing and building a unified electronic record of nursing

care in Slovenia.

KEY WORDS: nursing care, documentation, informatics, information system

III

KAZALO

IZVLEČEK ................................................................................................................... I

ABSTRACT .................................................................................................................II

1 UVOD .................................................................................................................. 1

1.1 Opis problema ............................................................................................... 1

2 NAMEN IN CILJI NALOGE .............................................................................. 3

2.1 Namen raziskave ................................................................................................ 3

2.2 Cilji raziskave..................................................................................................... 3

3 TEORETIČNI DEL ............................................................................................. 4

3.1 Zdravstvena nega ........................................................................................... 4

3.2 Teorija zdravstvene nege Virginie Henderson ................................................... 5

3.3 Faze procesa zdravstvene nege .......................................................................... 7

3. 3.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi ................................................... 7

3.3.2 Negovalna diagnoza .................................................................................... 7

3.3.3 Načrtovanje zdravstvene nege................................................................... 11

3.3.4 Izvajanje procesa zdravstvene nege .......................................................... 11

3.4 Akutna okvara ledvic in kronična ledvična bolezen .................................... 13

3.4.1 Akutna okvara ledvic ................................................................................ 13

3.4.2 Kronična ledvična bolezen (KLB) ............................................................ 14

3.4.3 Zdravstvena nega pacienta z okvaro ledvic .............................................. 17

3.5 Dokumentiranje zdravstvene nege .............................................................. 18

3.5.1 Podatkovni standardi zdravstvene nege v slovenskih bolnišnicah ............ 19

3.6 Informatika v zdravstvu in projekt eZdravje ............................................... 20

3.6.1 Projekt eZdravje ................................................................................... 20

3.6.2 E – dokumentiranje med zdravstvenimi ustanovami ............................... 23

IV

3.6.3 Vključevanje pacienta v proces skrbi za zdravje ...................................... 25

3.7 Informatika v zdravstveni negi ......................................................................... 26

3.7.1 Definicija informatike v zdravstveni negi ................................................. 26

3.7.2 Razvoj informatike v zdravstveni negi ...................................................... 26

3.7.3 Razvoj standardizirane terminologije v zdravstveni negi za potrebe

informatike ......................................................................................................... 28

3.7.4 Primeri dobre prakse na področju informatike v zdravstveni negi ........... 28

3.7.5 Razvoj e - dokumentiranja zdravstvene nege v Sloveniji ......................... 30

3.7.6 Obstoječe stanje na področju dokumentiranja zdravstvene nege .............. 30

3.7.7 Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema zdravstvene nege ........ 37

4 METODOLOGIJA ............................................................................................. 48

4.1 Raziskovalna vprašanja in hipoteza ................................................................. 48

4.2 Raziskovalne metode ........................................................................................ 48

4.3 Raziskovalni vzorec ......................................................................................... 49

4.4 Postopki zbiranja podatkov.. ............................................................................ 49

5 PREDSTAVITEV MODELA ELEKTRONSKEGA ZAPISA ZN ................... 50

5.1 Model elektronskega zapisa ZN ....................................................................... 50

5.2 Oblikovanje podatkovnega modela elektronskega zapisa ZN ........................ 52

5.3 Oblikovanje prototipne rešitve modela elektronskega zapisa ZN in testiranje v

kliničnem okolju ..................................................................................................... 69

6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA ............................................................... 96

6.1 Primerjava obstoječe papirne dokumentacije z modelom elektronskega zapisa

zdravstvene nege in razprava. ................................................................................ 96

6.2 Odgovori na zastavljena raziskovalna vprašanja in hipotezo ......................... 101

7 SKLEP .............................................................................................................. 104

LITERATURA ......................................................................................................... 106

V

PRILOGE ..................................................................................................................... 1

Izbor mobilne naprave ............................................................................................. 1

KAZALO SLIK

Slika 1: Nacionalne strategije kot podlage za projekt eZdravje ................................. 20

Slika 2: Celovit pogled na investicijo eZdravje ......................................................... 22

Slika 3: Celovit pogled nalog Centra za informatiko v zdravstvu ............................. 23

Slika 4: Povezovanje med zdravstvenimi ustanovami ............................................... 24

Slika 5: Od TTL na papirju k e-TTL-u ...................................................................... 32

Slika 6: Osnovno okno elektronskega temperaturno-terapevtskega lista .................. 33

Slika 7: Primer mobilne računalniške naprave........................................................... 36

Slika 8: Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema ........................................ 39

Slika 9: Posnetek zaslona negovalne anamneze v Innsbrucku................................... 44

Slika 10: Splošna arhitektura MobileNurse sistema .................................................. 47

Slika 11: Posnetki MobileNurse sistema ................................................................... 47

Slika 12: Faze nastanka modela elektronskega zapisa ZN......................................... 51

Slika 13: Oblikovanje modela elektronskega zapisa - Proces ZN ............................. 52

Slika 14: Oblikovanje modela elektroskega zapisa - Negovalna diagnoza ................ 66

Slika 15: Vstopno okno .............................................................................................. 69

Slika 16: Osnovno podatkovno okno ......................................................................... 70

Slika 17: Venski dostopi ............................................................................................ 71

Slika 18: Venski dostopi - dializni kateter ................................................................. 72

Slika 19: Vitalne funkcije .......................................................................................... 73

Slika 20: Psihofizično stanje – sprejem ..................................................................... 74

Slika 21: Psihofizično stanje - bolnišnična dnevna obravnava .................................. 75

Slika 22: Pridobivanje znanja o bolezni in zdravljenju .............................................. 76

Slika 23: Prehranjevanje in pitje ................................................................................ 77

Slika 24: Vnos negovalne diagnoze ........................................................................... 78

Slika 25: Vzroki/dejavniki tveganja 1 ........................................................................ 79


VI


Slika 28: Simptomi in znaki 1 .................................................................................... 82



Slika 31: Cilji zdravstvene nege 1 .............................................................................. 85



Slika 34: Intervencije zdravstvene nege 1 .................................................................. 88

Slika 35: Intervencije zdravstvene nege 1 – izvedba ................................................. 89

Slika 36: Izbris intervencije ........................................................................................ 90



Slika 39: Vrednotenje zdravstvene nege 1 ................................................................. 93



Slika 42: Dokument Poročilo zdravstvene nege ........................................................ 96

Slika 43: Dokument Načrt izvajanja zdravstvene nege .............................................. 97

Slika 44: Dokument Temperaturni list ....................................................................... 98

KAZALO TABEL

Tabela 1: Sprejemni podatki ...................................................................................... 54

Tabela 2: Psihofizično stanje pacienta-sprejem ......................................................... 61

Tabela 3: Venski dostopi ............................................................................................ 63

Tabela 4: Laboratorijske preiskave ............................................................................ 63

Tabela 5: Ocena bolečine ........................................................................................... 64

Tabela 6: Ocena ogroženosti pacienta (Waterlow shema) ......................................... 64

Tabela 7: Punkcije ...................................................................................................... 65

Tabela 8: Negovalna diagnoza - Neučinkovito delovanje arteriovenske fistule ........ 68

Tabela 9: SWOT analiza elektronske zapisa zdravstvene nege ............................... 102

Tabela 10: Tehnične značilnosti iPad-a ....................................................................... 1

1

1 UVOD

1.1 Opis problema

V današnjem času se dokumentacija v papirni obliki uporablja vse manj. Zdravstveni

zapisi so pogosto shranjeni na računalnikih ali preko spleta. Vse več študij daje

prednost računalniškemu dokumentiranju. Dokumentacija v papirni obliki se lahko

izgubi ali uniči. Zapisi na papir lahko vsebujejo veliko človeških napak zaradi

pomanjkljivega dokumentiranja, nečitljivosti in različnih orodij za standardizacijo

dokumentacije. Elektronski zdravstveni zapisi so stroškovno učinkoviti, saj so

odpravili številne stroške, povezane s tiskanjem, stroške s papirjem in drugimi

pisarniškimi potrebščinami. Mnogi pacienti pa dvomijo v varnost svojih podatkov

zaradi vdorov v računalniška omrežja in da so s tem ogroženi tudi njihovi zapisi.

Zaradi tehničnih težav je lahko onemogočen vpogled v elektronsko zdravstveno

dokumentacijo. Težava je tudi v uporabi računalnikov, ker se starejši zaposleni težje

prilagajajo hitremu tehnološkemu napredku za razliko od svojih mlajših sodelavcev.

Dokumentacija v papirni obliki je običajno enostavnejša za vsakogar v zdravstvenem

zavodu in zahteva minimalno znanje v nasprotju z elektronskimi zapisi, ki zahtevajo

dodatna znanja in usposobljenost (Eland, 2001; Fredrick, 2005).

V ameriškem združenju medicinskih sester (American Nurses Association - ANA) so

ugotovili, da uporaba računalniške tehnologije pomaga standardizirati komunikacijo

med zdravstvenimi disciplinami pri obravnavi pacienta, izboljšanje oskrbe in

varnosti. Medicinski sestri omogoča, da ji ostane več časa za neposredno obravnavo

pacienta, namesto izpolnjevanja velikega števila obrazcev v papirni obliki. Uporaba

standardnega jezika omogoča, da lahko vse zdravstvene discipline razumejo enako

vse podatke, povezane z obravnavo pacientov, kar zmanjša tveganja napak,

izboljšanje komunikacije in dvig kakovosti obravnave pacientov (Lunney, 2009;

Wood, 2011).

2

V večini slovenskih zdravstvenih institucij še ni ustreznega elektronskega zapisa, ki

bi vseboval podatke, ki se nanašajo na proces zdravstvene nege, katerega medicinske

sestre izvajajo pri pacientih. Večina podatkov, ki se v Sloveniji zbirajo, zajema

medicinske diagnoze in posege oziroma postopke, ne pa tudi udeležbo drugih

zdravstvenih profilov. Storitve medicinskih sester se le delno evidentirajo. Podatki o

zdravstveni negi se večinoma beležijo v papirni in ne v elektronski obliki

dokumentiranja. V zadnjem desetletju se veliko piše o elektronskem zapisu

zdravstvenih podatkov, elektronskem zdravstvenem kartonu in enotnem

elektronskem zapisu zdravljenja. To je tudi eden od ciljev zdravstvene reforme, ki še

poteka v Sloveniji. Dosedanje izkušnje v drugih evropskih državah, v svetu in

dogajanje na področju zdravstvene reforme v Sloveniji kažejo, da je to težko

dosegljiv cilj predvsem zaradi pomanjkanja standardov in nepripravljenosti na

sprejem nove tehnologije (Prijatelj, 2005).

Obravnavali bomo problem e – dokumentiranja v zdravstveni negi in se osredotočili

na oblikovanje modela elektronskega zapisa zdravstvene nege, ki bi v praksi

omogočal ustrezno zbiranje potrebnih podatkov zdravstvene nege pri nefroloških

pacientih in obravnavo pacienta po procesni metodi dela. Uvajanje elektronskih

zapisov in ukinitev obstoječe, utečene dokumentacije v papirni obliki je velika

sprememba v razmišljanju in sprejemanju novosti. Spremembe so potrebne za razvoj

profesije in dvig kakovosti v stroki, zato moramo upoštevati vse sodelujoče pri

načrtovanju in uvajanju novosti, ker le tako lahko novosti tudi zaživijo v praksi.

3

2 NAMEN IN CILJI NALOGE

2.1 Namen raziskave

Naš osnovni namen v magistrskem delu je oblikovati model elektronskega zapisa

zdravstvene nege nefrološkega pacienta. Model elektronskega zapisa bo

implementiran in preizkušen v klinični praksi in kritično ovrednoten. Testiranje bo

izvedeno na mobilnih napravah (tabličnih računalnikih).

2.2 Cilji raziskave

Skladno z namenom raziskave so zastavljeni cilji magistrskega dela sledeči:

- s študijem mednarodne in domače literature opredeliti uporabo elektronskega

zapisa zdravstvene nege v Sloveniji in tujini;

- z analizo predlaganega modela ugotoviti uporabnost elektronskega zapisa

zdravstvene nege v praksi ter primerjati z načinom dokumentiranja

zdravstvene nege v papirni obliki ter ugotoviti prednosti in slabosti obeh

načinov;

- opozoriti na probleme obeh načinov dokumentiranja in predlagati izboljšave;

- ugotoviti, ali medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego

z elektronskim zapisom kot medicinske sestre, ki uporabljajo način

dokumentiranja v papirni obliki;

- ugotoviti potrebno računalniško opremo na Oddelku za nefrologijo za

ustrezno uporabo elektronskega zapisa zdravstvene nege.

4

3 TEORETIČNI DEL

3.1 Zdravstvena nega

Zdravstvena nega je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in

skupnostjo v času zdravja in bolezni, oziroma se giblje iz ene sfere v drugo. Naloga

medicinske sestre je, da ugotavlja potrebe in načrtuje zdravstveno nego, ki bo

pomagala bolnemu ali zdravemu posamezniku opravljati tisto, kar koristi njegovemu

zdravju, okrevanju ali mirni smrti. Cilj zdravstvene nege je zagotoviti neodvisnost

varovanca, oziroma mu jo pomaga vrniti v najkrajšem možnem času (Pajnkihar,

1999).

Nosilka stroke zdravstvene nege je medicinska sestra in njene naloge so:

- promocija zdravja;

- preprečevanje bolezni, zdravstvena nega bolnih, invalidnih, umirajočih;

- rehabilitacija posameznika, družine, skupine;

- zdravstveno-vzgojno delo, svetovanje zdravim, bolnim;

- zagovarjanje pacientov;

- načrtovanje, izvajanje, vrednotenje zdravstvene nege za posameznika,

družino in skupino;

- delovanje v timih zdravstvene nege, zdravstvenih in interdisciplinarnih timih;

- oblikovanje lastne strokovne filozofije in filozofije zdravstvene nege;

- organiziranje in vodenje (management) zdravstvene nege;

- razvijanje teorije in prakse zdravstvene nege;

- izobraževanje sodelavcev, dijakov in študentov;

- raziskovanje na lastnem strokovnem področju;

- promoviranje varnega okolja;

sodelovanje pri oblikovanju zdravstvene politike (McCloskey Dochterman, &

Kennedy Grace, 2001; Hajdinjak, & Meglič, 2006).

5

3.2 Teorija zdravstvene nege Virginie Henderson

Virginia Henderson je leta 1955 prvič predstavila definicijo zdravstvene nege v

svojem delu Načela in praksa zdravstvene nege in ta se glasi:

»Medicinska sestra pomaga zdravemu ali bolnemu posamezniku v tistih aktivnostih,

ki pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le-ta

opravil samostojno, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Na tem področju je

medicinska sestra strokovnjak in ima pravico pobude in nadzora«.

V definiciji izpostavi dvoje pomembnih nalog zdravstvene nege:

- nujne aktivnosti zdravstvene nege, ki pomagajo človeku ohraniti zdravje ali

ozdraveti, če to ni možno, pa pomagajo mirno in dostojno umreti;

- pomoč človeku, da aktivno in samostojno zadovoljuje svoje potrebe (Diers,

2001; Hajdinjak, & Meglič, 2006).

Idejo za oblikovanje teoretičnega dela je črpala iz grške medicine, temelječe na šestih

potrebah človeka: svetlobi in zraku, hrani in pijači, delu in počitku, spanju in

budnosti, izločanju, ter vzpodbujanju občutkov. Teh šest sklopov človekovih potreb

je natančneje razdelala na štirinajst osnovnih življenjskih aktivnosti:

1. dihanje,

2. prehranjevanje in pitje,

3. izločanje,

4. gibanje,

5. spanje in počitek,

6. oblačenje in slačenje,

7. vzdrževanje normalne telesne temperature,

8. osebna higiena in urejenost,

9. izogibanje nevarnostim v okolju,

10. komuniciranje, izražanje čustev, občutkov…,

6

11. verovanje,

12. koristno delo,

13. rekreacija,

14. učenje (Diers, 2001; Hajdinjak, & Meglič, 2006).

Vsak človek ima potrebo, da normalno diha, da se ustrezno prehranjuje, uživa, izloča

tekočine in da te potrebe samostojno brez pomoči zadovolji, kadar je zdrav. Če

človek tega ni sposoben, potrebuje strokovno pomoč medicinske sestre (Diers, 2001;

Hajdinjak, & Meglič, 2006).

7

3.3 Faze procesa zdravstvene nege

3. 3.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi

Proces zdravstvene nege se začne z ocenjevanjem stanja pacienta, zajema zbiranje,

strukturiranje podatkov, identificiranje splošnih in specifičnih problemov ter

oblikovanje in preizkus diagnostičnih hipotez in se zaključi z oblikovanjem

negovalnih diagnoz. Ocenjevanje je dinamičen in trajen proces, ki se začne ob prvem

stiku s pacientom in se nadaljuje skozi vse faze procesa zdravstvene nege.

Sistematičen pristop omogoča medicinski sestri zbrati vse potrebne informacije.

Začne se s sistematičnim zbiranjem in strukturiranjem podatkov s ciljem ugotoviti

probleme in težave posameznika, družine ali skupnosti, povezane z zdravljenjem in

življenjskimi procesi (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, &

Meglič, 2006).

3.3.2 Negovalna diagnoza

Negovalne diagnoze so opisi tistih reakcij posameznika, družine ali skupnosti za

zdravstveno stanje ali življenjsko situacijo (težave, probleme), ki jih medicinska

sestra glede na svojo usposobljenost in pristojnost samostojno ugotavlja kot tudi

rešuje. Negovalne diagnoze so pomemben element zagotavljanja kakovosti v sodobni

zdravstveni negi. Z njimi je opredeljena jasna prepoznavnost stroke zdravstvene nege

in jasna razmejitev področja znanosti zdravstvene nege in jasna razmejitev področja

znanosti zdravstvene nege in drugih strok.

S sistematičnim ugotavljanjem reakcij posameznika, družine in skupnosti na njihove

zdravstvene probleme ali življenjske situacije ustvarja osnovo za njihovo

individualno in celostno obravnavo. Negovalne diagnoze so osnova pri izboru

intervencij zdravstvene nege, za doseganje ciljev zdravstvene nege oziroma

pričakovanih rezultatov zdravstvene nege.

8

Negovalne diagnoze zagotavljajo pisni in ustni prenos informacij tako znotraj tima

zdravstvene nege kot zunaj njega. Uporabljajo se pri strukturiranju znanja

zdravstvene nege v klasifikacijske sisteme, ki omogočajo računalniško obdelavo

podatkov, kar je pomembno za prakso, razvoj stroke in raziskovanje v zdravstveni

negi. Pomembne so tudi za izobraževanje v zdravstveni negi (Ackley, & Ladwig,

2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, & Meglič, 2006).

Obstajajo naslednja problemska področja, na katere deluje zdravstvena nega,

oziroma s katerimi se medicinska sestra pri zdravstveni negi pacienta srečuje:

področje negovalnih diagnoz (obravnava človeške reakcije na zdravstvene

probleme in življenjske procese, negovalna diagnoza je presoja, ki jo

medicinska sestra oblikuje po predhodni analizi in sintezi zbranih podatkov,

ki jih dobi z ocenjevanjem);

področje interdisciplinarnih problemov (interdisciplinarni problem so

komplikacije, do katerih lahko pride pri posamezni bolezni ali komplikacije

zaradi diagnostično-terapevtske obravnave pri pacientu, zahtevajo tako

medicinske intervencije kot tudi intervencije zdravstvene nege);

področje medicinskih diagnoz (medicinska diagnoza je poimenovanje bolezni

in podlaga za medicinsko obravnavo pacienta, za katero je pristojen zdravnik,

medicinska sestra ni odgovorna za postavitev medicinske diagnoze, mora pa

poznati, kaj medicinska diagnoza pomeni in kako vpliva na pacienta).

V fazi ocenjevanja pri zbiranju in strukturiranju podatkov medicinska sestra presodi,

ali simptomi nakazujejo na negovalno diagnozo, ali so znaki in simptomi bolezni, ali

pa so pokazatelji komplikacij bolezni oziroma reakcij pacienta na diagnostično-

terapevtsko obravnavo (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak,

& Meglič, 2006).

Negovalne diagnoze morajo vsebovati naslednje dele oziroma komponente:

naslov (poimenovanje problema, težave),

9

vzroki, vplivajoči dejavniki (razen pri domnevni negovalni diagnozi),

znaki, simptomi (le pri obstoječi negovalni diagnozi).

Pri oblikovanju negovalnih diagnoz in pri oblikovanju njenih posameznih delov je

nujno uporabljati točno dogovorjeno terminologijo, kajti uporaba različnih izrazov za

poimenovanje istih delov negovalnih diagnoz lahko zavaja in povzroča zmedo na

strokovno področje zdravstvene nege (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre,

2010).

Naslov negovalne diagnoze (poimenovanje problema, težave) je beseda ali besede, ki

začenjajo diagnostično izjavo, s katero je jasno in jedrnato predstavljena reakcija

pacienta na zdravstvene probleme ali življenjske procese in situacije. Reakcija se

odraža v težavi oziroma problemu pri pacientu in je napisana v naslovu.

Vzroki so vplivali ali povzročili nastanek problemov, težav. Vzrokov problemov je

lahko več in so lahko fiziološke narave, emocionalni, kognitivni, razvojni, reakcije

na bolezen ali diagnostično-terapevtski program, lahko pa izvirajo tudi iz okolja.

Znaki, simptomi so subjektivni in objektivni podatki, ki vodijo v prepoznavanje

določenega problema (individualna negovalna diagnoza). Subjektivni podatki so

pojavi, ki odražajo občutja. Pove jih pacient na podlagi samoopazovanja ali

doživljanja, imenujejo se simptomi. Objektivni podatki so pojavi, ki jih medicinska

sestra zbere z merjenjem in opazovanjem, imenujejo se znaki. Znake lahko

medicinska sestra opazuje ali meri (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010;

Hajdinjak, & Meglič, 2006).

3.3.2.1 Negovalne diagnoze glede na problem

Oblikovanje oziroma struktura negovalne diagnoze je odvisna od tega, ali opisuje

obstoječe (aktualne), grozeče (potencialne) ali domnevne probleme pri pacientu. V

10

obstoječi negovalni diagnozi je opisan problem, ki ga je potrebno reševati takoj. V

grozeči negovalni diagnozi je opisan problem, do katerega lahko pride, kadar je

pacient izpostavljen rizičnim dejavnikom. Ta možni problem zahteva preventivno

delovanje, potrebno ga je preprečevati, da se ne bi razvil v aktualni problem. V

domnevni negovalni diagnozi je opisan domnevni problem, za katerega v trenutni

situaciji še ni dovolj podatkov, na osnovi katerih bi lahko opredelili vrsto problema

(obstoječi, grozeči). Pri teh negovalnih diagnozah gre za prehodne negovalne

diagnoze, šele nadaljnje zbiranje podatkov pokaže, da gre za obstoječ ali grozeč

problem. Standardizirane negovalne diagnoze so že oblikovane in vpisane v različnih

klasifikacijskih sistemih. Individualne negovalne diagnoze oblikuje medicinska

sestra pri pacientu v dejanski situaciji. V njej opiše njegove specifične probleme ob

zaključku diagnostičnega procesa v drugi fazi procesa zdravstvene nege (Ackley, &

Ladwig, 2010; Hajdinjak, & Meglič, 2006).

Za evidentiranje negovalnih diagnoz in negovalnih intervencij obstaja več

klasifikacij: Mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene nege (ang. International

Classification for Nursing Practice – ICNP), klasifikacija diagnoz

severno-ameriškega združenja (ang. North American Nursing Diagnosis

Association - NANDA), klasifikacija zdravstvene nege na domu (ang. Home

Health Care Classification - HCC) (Ackley, & Ladwig, 2010; Prijatelj, 2012).

NANDA opredeli negovalne diagnoze v sklopih glede na:

problem (ang. Problem Nursing diagnosis), gre za zaznan negovalni problem, npr.

neučinkovito dihanje ...,

tveganje (ang. Risk Nursing Diagnosis), ki se ugotovi na osnovi prepoznave

dejavnikov tveganja,

simptome in znake (ang. Syndrome Nursing Diagnosis),

preventivo (Wellness or strength Diagnosis), ki opisuje željo subjekta za doseganje

višje ravni zdravja,

11

promocijo zdravja (ang. Health promotion Diagnosis) (Ackley, & Ladwig, 2010;

Lunney, 2009).

3.3.3 Načrtovanje zdravstvene nege

Faza zajema razvrščanje negovalnih diagnoz po prioriteti reševanja in oblikovanje

ciljev oziroma pričakovanih rezultatov zdravstvene nege. Ugotavljanje prioritete

pomeni določiti vrstni red reševanja problemov glede na njihovo pomembnost in

objektivne možnosti njihovega reševanja. Cilji morajo biti realni, časovno

opredeljeni in usklajeni. Ta faza procesa zdravstvene nege zajema tudi izbor in

načrtovanje intervencij zdravstvene nege oziroma specifičnih aktivnosti medicinske

sestre za reševanje problemov in težav pacienta. Vrste intervencij zdravstvene nege,

ki jih medicinska sestra načrtuje in izvaja, se razlikujejo glede na pristojnosti,

samostojnost in odgovornost stroke zdravstvene nege. Glede na problemsko področje

se intervencije delijo na soodvisne, samostojne in odvisne. Intervencije morajo biti

zapisane jasno in natančno, da so razumljive članom tima zdravstvene nege.

Intervencije zdravstvene nege morajo biti opredeljene časovno, vsebinsko,

kadrovsko, metodološko in materialno. Da bodo načrtovane intervencije izvedljive,

je potrebno že pri načrtovanju upoštevati kadrovske in materialne vire ter

organizacijo dela (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, &

Meglič, 2006).

3.3.4 Izvajanje procesa zdravstvene nege

Vsebuje ponovno preverjanje zdravstvenega stanja pacienta in njegovo obnašanje z

vidika sprememb, ustreznosti načrtovanih intervencij zdravstvene nege, oceno

pogojev za izvajanje, izvajanje načrtovanih intervencij ob sprotnem vrednotenju,

kako le-te vplivajo na stanje oziroma obnašanje pacienta. Večina negovalnih

intervencij se načrtuje vsaj za en dan vnaprej, lahko pa tudi teden ali več, zato je

potrebno pred izvajanjem preveriti, če so izbrane intervencije zdravstvene nege še

ustrezne. Pravočasno se tako zaznajo spremembe le ob trajnem sprotnem

12

vrednotenju. V fazi izvajanja se tako ne sledi izključno zapisanemu načrtu, ampak se,

kadar je potrebno, prilagodi ali tudi ta spremeni (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-

LeFevre, 2010; Hajdinjak, & Meglič, 2006).

3. 3.5 Vrednotenje procesa zdravstvene nege

Poleg sprotnega, trajnega vrednotenja uspešnosti in učinkovitosti zdravstvene nege,

je nujno tudi končno vrednotenje zdravstvene nege. Namen sprotnega, trajnega

vrednotenja je pravočasno ugotoviti spremembe pri pacientu, neučinkovitost

opravljenih intervencij zdravstvene nege in nanje pravočasno reagirati. Čeprav je

zadnja faza procesa zdravstvene nege, se le-ta z njo vedno ne zaključi. Ta faza se

zaključi le v primerih, če smo načrtovane rezultate zdravstvene nege dosegli, v

nasprotnem primeru se proces zdravstvene nege prične znova. Končno vrednotenje

zajema ocenjevanje stanja, obnašanje in ravnanje pacienta, vrednotenje ciljev

zdravstvene nege, intervencij zdravstvene nege, učinkovitosti ter uspešnosti

zdravstvene nege (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, &

Meglič, 2006).

13

3.4 Akutna okvara ledvic in kronična ledvična bolezen

3.4.1 Akutna okvara ledvic

Akutna okvara ledvic je sindrom hitrega zmanjševanja ledvične funkcije (od nekaj ur

do nekaj tednov) zaradi zmanjševanja glomerulne filtracije, ki se kaže s povečanjem

serumskih koncentracij sečnine in kreatinina. Izraz "akutna okvara ledvic", ki je bil

uveden pred nekaj leti namesto starejšega izraza "akutna odpoved ledvic", naj bi bolj

subtilno zajel tudi blage akutne ledvične okvare, ki so napovednik slabšega izida

zdravljenja osnovne bolezni, čeprav pacient ni potreboval dialize. Po grobi oceni

razvije akutno ledvično okvaro tri do sedem odstotkov hospitaliziranih pacientov, v

enotah intenzivne terapije pa petindvajset do trideset odstotkov pacientov, od teh jih

pet do šest odstotkov potrebuje dializno zdravljenje. Od leta 2004 se uveljavlja in

uporablja klasifikacija RIFLE, ki je akronim za:

"Risk", tveganje za okvaro, ki jo označuje povečanje serumske koncentracije

kreatinina za 1,5-krat ali zmanjšanje glomerulne filtracije za več kot 25 odstotkov in

diureza, zmanjšana na manj kot 0,5 ml/kg/h v šestih urah.

"Injury", okvara, ki jo označuje povečanje serumske koncentracije kreatinina za dva

krat, ali zmanjšanje glomerulne filtracije več kot 50 odstotkov in diureza, zmanjšana

na manj kot 0,5 ml/kg/h v dvanajstih urah.

"Failure", ki jo označuje povečanje serumske koncentracije kreatinina za 3-krat ali

zmanjšanje glomerulne filtracije za več kot 75 odstotkov in diureza, zmanjšana na

manj kot 0,3 ml/kg/h v štiriindvajsetih urah ali anurija več kot 12 ur.

"Loss", izguba ledvične funkcije, ki traja več kot štiri tedne.

"ESKD" (end stage kidney disease), končna odpoved ledvic, ki traja več kot tri

mesece. Ishemična okvara ledvic je največkrat posledica velikih operativnih

posegov, poškodb, hude hipovolemije, neobvladljive sepse in opeklin (Ponikvar,

2011).

14

3.4.2 Kronična ledvična bolezen (KLB)

Kronična ledvična bolezen je funkcijska ali strukturna okvara ledvic z normalno ali

zmanjšano glumerulno filtracijo, ki traja več kot tri mesece in se kaže s pokazatelji

ledvične okvare v krvi ali seču in z dokazanimi morfološkimi spremembami pri

slikovnih preiskavah ali s patološkimi spremembami vzorca ledvičnega tkiva,

pridobljenega z ledvično biopsijo. Pri večini pacientov s kronično ledvično boleznijo

tretje do pete stopnje ta napreduje do končne ledvične odpovedi. Zmanjševanje

ledvičnega delovanja je pogosto linearno. Pri pomembnem deležu pacientov se

izmenjujejo obdobja počasnejšega zmanjševanja s pospešenim. Do pospešenega

usihanja ledvičnega delovanja pride lahko spontano ali v povezavi s popravljivimi

vzroki, kot so okužbe, izsušitev, nekatere elektrolitske motnje, neurejen krvni tlak,

učinki nefrotoksičnih zdravil. Še posebno hiter je lahko potek diabetične ledvične

bolezni. Zgodnja ugotovitev diagnoze je pomembna zaradi morebitnega

diferentnejšega zdravljenja in ugotavljanja prognoze. Ob napredovanju ledvične

insuficience je to pomembno ob presaditvi ledvice, ker se osnovna ledvična bolezen

lahko ponovi na presajeni ledvici. Najpogostejši vzroki za kronično okvaro ledvic so:

- kronični glomerulonefritisi,

- kronični intersticijski nefritisi (analgetična nefropatija ipd.),

- diabetična nefropatija,

- hipertenzivna nefroangioskleroza,

- policistična bolezen ledvic.

Dejavniki, ki so vpleteni v napredovanje kronične ledvične bolezni, so različni in jih

razdelimo v dejavnike, na katere ne moremo vplivati, in na tiste, kjer lahko njihov

vpliv zmanjšamo z zdravili, dieto in ustreznim načinom življenja. V prvo skupino

sodi starost. S staranjem se število nefronov v ledvicah zaradi glomeruloskleroze

zmanjšuje, prvi znak tega je zmanjšana ledvična rezerva. Tudi med spoloma so

razlike, pri moških je napredovanje hitrejše in pogostejše. Vedno večji vpliv imajo

genetski dejavniki. Najbolj poznani gensko vezani bolezni sta: avtosomno

dominantna policistična bolezen ledvic in Alportov sindrom. V skupini dejavnikov,

15

na katere lahko vplivamo, so najpomembnejši proteinurija, arterijska hipertenzija,

motnje v metabolizmu maščob, predvsem nizki HDL, povišan apolipoprotein B in

hiperholesterolemija. Kajenje lahko vpliva na progresijo kronične ledvične bolezni,

kar je bilo dokazano pri obeh oblikah sladkorne bolezni in drugih oblikah

glomerulonefritisov ter pri policistični bolezni ledvic. Možen je vpliv na endotel ter

nastanek vnetnih in vazokonstriktornih snovi.

Posledica kronične ledvične odpovedi je:

1. moteno izločanje končnih produktov metabolizma (sečnina, kreatinin);

2. moteno uravnavanje elektrolitov (kalij, kalcij, fosfor);

3. moteno uravnavanje acidobaznega in vodnega ravnotežja;

5. motnje v izločanju hormonov (eritropoetin, aktivna oblika vitamina D).

Kronična ledvična odpoved poteka v stopnjah:

I. stopnja: zmanjšana ledvična rezerva

- zmanjšana glomerularna filtracija,

- serumski kreatinin normalen,

- ni zadrževanja vode.

II. stopnja: začetna ledvična insuficienca

- povišan serumski kreatinin,

- povišana sečnina,

- blagi začetni klinični znaki in simptomi (zvišanje krvnega tlaka, inapetenca,

manjša fizična sposobnost ipd.).

III. stopnja: zmerna kronična ledvična insuficienca

- močno povišan serumski kreatinin,

- izraženi klinični znaki in simptomi (acidoza, anemija, izguba apetita,

hipokalciemija, hiperfosfatemija, težje vodljiva arterijska hipertenzija).

IV. stopnja: napredovala kronična ledvična insuficienca

- serumski kreatinin več kot 400 μmol/l,

- klinični znaki in simptomi pod III. bolj izraženi.

V. stopnja: uremija: zadnja stopnja napredovale kronične ledvične insuficience:

- zelo visok serumski kreatinin (več kot 1000 μmol/l),

16

- klinični znaki: splošna utrujenost, izguba apetita, rumenobleda koža, anemija,

bruhanje, driska, bolečine v kosteh, nevralgije ipd.,

- nujno potrebno je nadomestno zdravljenje s hemodializo ali peritonealno

dializo.

Klinični znaki so odvisni so od stopnje zmanjšanja ledvičnega delovanja. Pri okvari

I. stopnje ni nobenih simptomov in znakov. Pri II. stopnji na novo ugotavljamo

arterijsko hipertenzijo ali pa se ta poslabša. Pacienti so lahko poliurični in imajo

nikturijo. Pojavi se tudi blaga simptomatska anemija. III. stopnja ima že precej

izražene simptome in znake, ki so odraz prizadetosti posameznih organski sistemov.

Splošni znaki so zadah po sečnini, utrujenost in izguba telesne teže. Kožne

spremembe so tipična bledo rumenkasta barva, srbečica in purpura. Polinevropatija,

nemirne noge, krči in hiperefleksija so znaki prizadetosti perifernega živčevja.

Spremembe v krvi se kažejo z normocitno, normokromno anemijo, trombocitopenijo

in manjšimi krvavitvami iz nosu in dlesni. Na srcu prevladujejo okvare zaradi

arterijske hipertenzije in motnje srčnega ritma ter perikarditis, ki nastane zaradi

učinka uremičnih toksinov (sečnine in kreatinina). Med organi so pri okvari ledvične

funkcije precej prizadeta prebavila: gastritis z bruhanjem in izgubo apetita, driske,

krvavitve iz črevesja. Pogoste so tudi bolečine v kosteh. Navedeni znaki in simptomi

so pri IV. stopnji ledvične okvare že bolj izraženi, prisotna je lahko tudi

hipervolemija, celo anasarka. Polno izraženo klinično sliko na tej stopnji imenujemo

uremični sindrom. Zgodnje odkrivanje kronične ledvične bolezni pomeni tudi

pravočasno in skrbno vodenje bolnikov s kronično ledvično boleznijo, kar v začetni

fazi prepreči napredovanje kronične ledvične bolezni, v kasnejši fazi pa upočasni

napredovanje kronične ledvične odpovedi in prizadetost ostalih organov, predvsem

srčno-žilnega in centralno živčnega sistema, katerih prizadetost sta sicer glavna

vzroka za večjo umrljivost pacientov s končno ledvično odpovedjo. Najboljši učinek

na potek kronične ledvične bolezni ima normalizacija krvnega tlaka in zmanjševanje

proteinurije. V napredovali fazi ledvičnega odpovedovanja pa z zdravljenjem

posledic odpovedi ledvične funkcije močno zmanjšamo kasnejše zaplete. Pravočasna

priprava pacienta na eno od nadomestnih oblik zdravljenja končne ledvične odpovedi

tudi zmanjša kasnejše zaplete (Malovrh, 2004).

17

3.4.3 Zdravstvena nega pacienta z okvaro ledvic

Zdravstvena nega pacienta z akutno okvaro ledvic in kronično ledvično boleznijo je

odvisna od stopnje okvare in pridruženih bolezenskih stanj. Delo pri takem pacientu

zahteva sodelovanje vsega zdravstvenega tima in aktivno vključevanje pacienta.

Predvsem je pomembno, da nas pacient razume in sodeluje pri svojem zdravljenju.

Pacienti se obravnavajo po procesni metodi dela. Najpogostejše negovalne diagnoze

pri takih pacientih so: neučinkovita perfuzija v tkivih, zvišana možnost infekcije,

pomanjkanje znanja o zdravju in zdravljenju, prenizek volumen tekočin, previsok

volumen tekočin, anksioznost, popolna nezmožnost samonege in druge. Pacienti z

okvaro ledvične funkcije, ki smejo vnašati na dan samo pol litra tekočine, imajo

velike težave z občutkom žeje in jim nikoli ni dovolj toliko, kolikor smejo popiti. Pri

tem ima veliko vlogo medicinska sestra, ki pacientu razloži, zakaj ne sme popiti več

tekočine. Prehrana pri takih pacientih je najpogosteje neslana in se jim zdi neokusna

ter jo zato zavračajo, medtem ko bi moral biti vnos določenih hranil višji kot pri

pacientih brez ledvične okvare, zato jim je potrebno k predpisanim obrokom dodati

kakšen energetski napitek, da ne pride do hujšanja. Pomembno je spremljanje

ravnovesja tekočin, zato se na temperaturni list zabeležijo vse tekočine, ki jih je

pacient dobil per os in vse prejete infuzijske raztopine. Beležijo se tudi tekočine, ki

jih pacient izloča bodisi skozi mehur, razne drenaže, punkcije,… Posebno skrb je

potrebno nameniti dializnim katetrom, saj je možna okužba vbodnega mesta. Ves čas

je delovanje medicinske sestre usmerjeno tudi v izobraževanje pacienta. Potrebno se

je prilagoditi vsakemu posamezniku in razumljivo podati razlage. Pacient lažje

sprejema manj informacij naenkrat, zato je vsak pogovor usmerjen v razlago tekočih

dogodkov in navodil za kasnejše okrevanje. Strah in nespečnost se pojavita pri

velikem številu hospitaliziranih pacientov. Pri pacientih z okvaro ledvic se lahko

pojavi elektrolitsko neravnovesje, zaradi tega je lahko njihovo doživljanje

spremenjeno. Medicinska sestra deluje na pacienta pomirjajoče in tudi opozori

zdravnika na določene težave, s katerimi se sooča pacient (Ogorevc, 2011).

18

3.5 Dokumentiranje zdravstvene nege

Dokumentiranje zdravstvene nege sodi med osnovne elemente sodobne zdravstvene

nege in je nepogrešljivo v vseh fazah procesa zdravstvene nege, saj zagotavlja

kontinuiteto dela medicinskih sester. Beleženje podatkov zdravstvene nege je

pomembno za razvoj stroke, pomanjkljivo dokumentiranje razvrednoti pomen

izvedenih aktivnosti medicinske sestre. Zdravstvena vzgoja, sodelovanje v

interdisciplinarnem timu so področja dela medicinske sestre, kjer je dokumentiranje

kot sestavni del učinkovitega in tudi varnega dela. Dokumentacija je namenjena le

članom negovalnega tima in pacientu, ostali potrebujejo dovoljenje za vpogled.

Zaupnost se zagotavlja z različnimi šiframi, karticami in ključi, način zagotavljanja

varnosti se izbere glede na potrebe oddelka in zdravstvene ustanove. Dokumentacija

je osnova za vrednotenje izvedenih negovalnih intervencij in je bistvena sestavina

procesne metode dela zdravstvene nege (Munden, 2008; Rajkovič, & Šušteršič,

2000).

Razlogi, ki kažejo na pomembnost dokumentiranja so:

- dokumentacija zagotavlja pomembne podatke o pacientu,

- omogoča razširjeno in dinamično informacijo o človekovih potrebah,

- obsega dosežen napredek in pričakovane rezultate zdravstvene nege,

- dokumentacija je samozaščitno orodje kontinuitete zdravstvene nege,

- zagotavlja informacijo o prenosu odgovornosti tudi za pacienta,

- predstavlja kronološki pregled aktivnosti zdravstvene nege in njenih rezultatov,

- predstavlja osnovo za vrednotenje učinkovitosti ali drugih kazalcev intervencij

zdravstvene nege,

- je pomembno orodje za izobraževalne namene,

- zagotavlja zanesljive informacije o diagnostično -terapevtskih intervencijah,

- zagotavlja uporabne in zanesljive podatke za raziskovalne namene, ki prispevajo

k razvoju s področja zdravstvene nege,

- zdravstvena nega obravnava pacienta celovito 24 ur na dan in podatki o njenih

aktivnostih lahko pomagajo tudi ostalim v zdravstvenem timu, ki sodelujejo pri

zdravljenju (Hager, & Munden, 2008; Rajkovič, & Šušteršič, 2000).

19

Napisan načrt zdravstvene nege mora vsebovati navedbo negovalnih diagnoz,

merljive in opisane cilje, načrtovanje intervencij in izvajanje intervencij zdravstvene

nege. Zaradi spremenjenega zdravstvenega stanja in novonastalih pacientovih potreb

je potrebno načrt nenehno prilagajati in spreminjati (Hager, & Munden, 2008).

3.5.1 Podatkovni standardi zdravstvene nege v slovenskih bolnišnicah

Zdravstvena nega je brez enotnega jezika premalo jasno evidentirana v sistemu

zdravstva in jo je težje ustrezno ovrednotiti. Zdravstvene ustanove si izmenjujejo

podatke, problem pa nastane pri interpretaciji podatkov, kako si jih zdravstveni

delavci potem razlagajo. V Sloveniji zdravstvena nega ni enotna v strokovnem

jeziku. V kolikor bi terminologija bila enotna, bi podatke lažje primerjali in enako

razumeli. V praksi zdravstvene nege se kaže odpor medicinskih sester do uporabe

strukturiranega jezika. Odpor je nastal že v fazi izobraževanja in se je še okrepil v

klinični praksi. Medicinske sestre uporabijo različne besede za isti pojem, na primer

hipertenzija in povišan krvni tlak, vendar je v bazi podatkov le en termin. Potrebna bi

bila enotna terminologija in enoten sistem za klasifikacijo. V Uradnem listu

Republike Slovenije leta 2000 je bil sprejet Zakon o zbirkah podatkov s

področja zdravstvenega varstva. Podatki se lahko vodijo v papirni ali elektronski

obliki (Prijatelj, 2012).

V zdravstveni negi se od leta 2003 v Sloveniji za evidentiranje opravljenih storitev v

bolnišnični dejavnosti uporablja šifrant klinično terapevtskih in diagnostičnih

postopkov. Šifrant vsebuje storitve, kot je npr. aplikacija injekcije antibiotika,

aplikacija antikoagulantna in druge storitve. Ni pa enotnih standardov za posege in

postopke zdravstvene nege, kar bi bilo potrebno urediti, da bi lahko podatke

zdravstvene institucije med sabo primerjale (Prijatelj, 2012).

20

3.6 Informatika v zdravstvu in projekt eZdravje

3.6.1 Projekt eZdravje

V letu 2005 je Slovenija postavila svojo strategijo za eZdravje v dokumentu

»eZdravje – Strategija informatizacije slovenskega zdravstvenega sistema 2005–

2010«. Projekt eZdravje trenutno predstavlja enega večjih projektov informatizacije

javnih storitev. Projekt združuje aktivnosti vpeljave rabe komunikacijskih in

informacijskih sredstev na področju zdravstva, s katerimi bo moč zagotoviti

učinkovitejše javno-zdravstvene storitve. Rezultati projekta eZdravje bodo

omogočili, da se lahko zdravstvena obravnava bolje prilagodi posameznikom, olajša

mobilnost in varnost pacientov, zmanjšuje stroške zdravstvenih storitev ter podpre

interoperabilnost v državi in prek meja. Uvodne aktivnosti projekta eZdravje so se

začele v septembru 2008, predvideno trajanje projekta je do junija 2015. Okvirno je

program aktivnosti narejen še do leta 2023, ko bo potrebno vse razvite rešitve

vzdrževati in nadgrajevati (Ministrstvo za zdravje, 2009).

Slika 1: Nacionalne strategije kot podlage za projekt eZdravje

(Vir: Ministrstvo za zdravje, 2009)

21

Projekt eZdravje pomeni izvajanje konceptov e-Europe in e-Health, ki ju je sprejela

Evropska unija in predvideva izboljšanje kakovosti življenja posameznikov Evropske

unije pri zdravju s širšo uporabo komunikacijskih in informacijskih sredstev. Tako

Evropska unija v svoji strategiji eZdravja jasno poudarja zahtevo po urejeni

zdravstveni informatiki vsake države članice s ciljem povezave evropskih

zdravstvenih informacijskih sistemov, ki naj omogočijo uveljavljanje zdravstvenega

varstva kjerkoli v Evropski uniji. To zahteva interoperabilnost zdravstvenih

informacijskih sistemov in uporabo enotnih standardov. Projekt eZdravje je eden

prioritetnih razvojnih programov in eden izmed večjih nacionalnih informacijskih

projektov, za katerega bodo do konca leta 2015 potrebovali 67 milijonov evrov, od

tega nekaj več kot 27 milijonov zagotavlja Evropski socialni sklad. Priložnosti za

eZdravje ne temeljijo zgolj na znanosti in tehnologiji, temveč tudi na drugih bolj

družbenih izhodiščih, predvsem pri posameznikih in zdravstvenih delavcih, ki bodo

uporabljali rezultate projekta eZdravje. Projekt eZdravje tako ni le tehnološka

rešitev, temveč gre za nov pristop k vzpostavitvi zdravstva, ki je orientiran na

prebivalce. Tako bodo rezultati projekta eZdravje za posameznike predvsem:

prilagojene informacije na zdravstvenih portalih s splošnimi in posebnimi

informacijami, možnost elektronskega naročanja, izmenjava mnenj z zdravstvenimi

strokovnjaki preko varne elektronske pošte, kasneje tudi z uporabo metod zdravja na

daljavo in oskrbe na domu na daljavo kot enega izmed osrednjih rezultatov projekta

eZdravje.

Obseg projekta eZdravje predvideva izvedbo preko 20 podprojektov do leta 2015.

Rezultati teh podprojektov bodo omogočali realizacijo ključnih strateških ciljev, ki si

jih je zadalo Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije:

- povečati kakovost in učinkovitost zdravstvenega sistema, kar vključuje lažje

načrtovanje in upravljanje zdravstvene organizacije oziroma zdravstvenega

sistema kot celote na podlagi kakovostnih in verodostojnih ekonomskih,

administrativnih in kliničnih podatkov zdravstvenega sistema;

- mobilizirati ustrezne vire za področje informatike in celovite kakovosti v

zdravstvu;

22

- izboljšati dostopnost zdravstvenih storitev za tiste skupine posameznikov, ki

bi bili sicer zaradi svojih zmanjšanih zmožnosti, starosti ali drugih razlogov

izključeni;

- uveljaviti e-poslovanje kot običajen način dela v slovenskem zdravstvu

(Ministrstvo za zdravje, 2009).

Slika 2: Celovit pogled na investicijo eZdravje


23

Slika 3: Celovit pogled nalog Centra za informatiko v zdravstvu


3.6.2 E – dokumentiranje med zdravstvenimi ustanovami

Planinc (2011) navaja, da je osnova za varno in zanesljivo povezovanje med

zdravstvenimi ustanovami ustrezna programska infrastruktura. Podjetje SRC Infonet

je razvil medGateway, storitveno platformo za izmenjavo sporočil med ustanovami v

zdravstvenem sistemu. Ta zamenjuje in z integracijo v informacijske sisteme

pošiljatelja in prejemnika nadgrajuje dosedanjo papirnato izmenjavo dokumentov.

Zaradi pomembnosti varovanja osebnih zdravstvenih podatkov so v rešitev vključeni

varnostni elementi, kot so javni ključi, avtorizacija, digitalni podpis in kriptiran

prenos. Izmenjava poteka prek centralnega dela medGatewaya, ki se povezuje z

24

vhodno/izhodnimi točkami v posameznih povezanih zdravstvenih organizacijah, te

pa komunicirajo z informacijskimi sistemi znotraj njih. Med prvimi so na

elektronsko izmenjavo prešli biokemični in mikrobiološki laboratoriji. Izmenjava

med zdravstvenimi domovi, bolnišnicami, zasebniki kot naročniki laboratorijskih

preiskav in laboratoriji kot izvajalci na drugi strani poteka sedaj večinoma na

elektronski način, tako znotraj posameznih ustanov kot tudi v primerih, ko je

laboratorij zunanja institucija. E - napotnica podpira izmenjavo znane »zelene«

napotnice med tistim, ki napoti in izvajalcem naročene storitve. Elektronska

sporočila se na eni strani napolnijo s podatki napotnic iz informacijskega sistema

pošiljatelja, na drugi strani pa se sprejmejo in v ustrezni obliki zapišejo v

informacijski sistem izvajalca, kar nadomešča počasnejšo papirnato pot in zmanjšuje

možnost napak. V obratni smeri potuje e - odpustnica s podatki o obisku, ki je bil

rezultat napotitve – z odpustnim pismom ali s specialističnim mnenjem. V rešitvah

SRC Infoneta je pripravljena tudi podlaga za pošiljanje e - recepta, saj je omogočen

strukturiran elektronski zapis zdravnikovega predpisa zdravil (Planinc, 2011).

Slika 4: Povezovanje med zdravstvenimi ustanovami

(Vir: Planinc, 2011)

25

3.6.3 Vključevanje pacienta v proces skrbi za zdravje

E - pacient je spletna rešitev, s pomočjo katere se pacienti lahko sami elektronsko

naročijo na pregled ali preiskavo. Rešitev ponuja informacije o zdravstvenih

storitvah in izvajalcih ter podatke o delovnih časih ambulant, ordinacij, zdravnikov.

Pacient, ki se naroča, v okviru tega izrazi želje glede termina obiska in pošlje

naročilo, nazaj pa dobi ustrezno povratno informacijo. Sistem je integriran s

čakalnimi knjigami v informacijskih rešitvah za osnovno zdravstvo in bolnišnice, kar

izboljšuje, pospešuje in optimizira proces naročanja tako za pacienta kot za

zdravstveno osebje.

Drugi vidik vključevanja pacientov v proces zdravljenja je, da pacientu omogočimo

aktivnejšo vlogo pri spremljanju njegovega zdravstvenega stanja in bolezni.

TeleMed je spletna rešitev za spremljanje kroničnih bolezni v domačem okolju.

Združuje pacientovo in zdravnikovo aplikacijo in omogoča, da pacient doma vnaša

podatke, kot so meritve pulza, krvnega tlaka ipd., in izpolnjuje vprašalnike. Na

podlagi teh se oceni njegovo zdravstveno stanje. Zdravstveno osebje spremlja nabor

svojih pacientov z določeno kronično boleznijo, pregleduje podatke, ki so jih vnesli,

in z njimi komunicira preko sporočil. Na ta način je mogoče bistveno prej odkriti

poslabšanje zdravstvenega stanja in ustrezno ukrepati, še preden se stanje tako

poslabša, da bi zahtevalo bolnišnično oskrbo. S tega stališča gre za rešitev, ki po eni

strani izboljšuje kakovost življenja kroničnih pacientov, po drugi strani pa zmanjšuje

stroške za njihovo zdravljenje (Planinc, 2011).

26

3.7 Informatika v zdravstveni negi

3.7.1 Definicija informatike v zdravstveni negi

»Informatika v zdravstveni negi kot znanost in praksa združuje zdravstveno nego,

informacije in znanje ter upravljanje z informacijsko-komunikacijsko tehnologijo s

ciljem promocije zdravja posameznikov, družin in skupnosti po vsem svetu«

(Prijatelj, Dornik, Rajkovič, Žvanut, 2011).

3.7.2 Razvoj informatike v zdravstveni negi

Prvi začetki razvoja informatike v zdravstveni negi segajo v leto 1960, takrat

zasledimo prvi zapis o prvem računalniškem programu, ki je bil izdelan za področje

zdravstvene nege. Računalniški program je zapisala Američanka Maryann D. Blitzer

in se je uporabljal pri učenju babic za simulacijo primerov. V naslednjih letih se na

tem področju ni dogajalo prav veliko, verjetno zaradi premajhnega števila

medicinskih sester, ki bi jih to področje zanimalo in nezanimanja vladnih ustanov za

financiranje projektov v tej smeri. Računalnik je bil stvar prihodnosti in ne del

vsakodnevnega življenja. Ameriška vlada je v 70-ih letih postopoma začela

spodbujati in financirati računalniške projekte v zdravstvu. Opaziti je bilo hiter

razvoj računalniških sistemov, spremembe v zdravstvenem okolju, raziskujejo se

novi načini zdravljenja, porast specializacij v medicini in zdravstveni negi.

Najpomembnejši mednarodni dogodki na področju medicinske informatike so se

odvijali od leta 1974 na Medinfo in od leta 1980 na International Medical

Informatics Association-Nursing Informatics konferencah. Od leta 1976 tudi

Evropsko združenje za medicinsko informatiko organizira konference Medical

Informatics of Evrope na to tematiko. Razvoj informatike v zdravstveni negi je

močno zaznamoval dogodek leta 1980 v Tokiju, kjer je bila konferenca Medinfo, ki

je potekala pod okriljem Mednarodnega združenja medicinskih informatikov -

International Medical Informatics Association (IMIA) in se je odvijala prva ločena

sekcija na temo informatike v zdravstveni negi. Takrat se je tudi pojavila ideja za

organiziranje delovne konference na temo informatike v zdravstveni negi in leta

27

1982 je bila na občnem zboru združenja v Melbournu ustanovljena delovna skupina,

znana pod imenom WG8 – Nursing Informatics IMIA-NI, ki je istega leta v Londonu

uspešno organizirala prvo mednarodno konferenco na temo Vpliv računalnikov na

zdravstveno nego (The impact of computers on nursing). Zasnovanim programskim

izhodiščem so sledile tudi druge organizacije, sekcije in delovne skupine združenj

medicinskih sester, ki so se v naslednjih letih oblikovale po celem svetu. V Seoulu

leta 1998 je bila sprejeta na generalni skupščini IMIA-NI definicija: Informatika v

zdravstveni negi vključuje zdravstveno nego, podatke in informacije za upravljanje,

obdelavo informacij in komunikacijsko tehnologijo za podporo zdravju ljudi po vsem

svetu. Definicija informatike v zdravstveni negi se je preoblikovala zaradi razvoja

informatike in zdravstvene nege kot znanosti, tehnologije ter izobraževalnih

programov in leta 2009 je bila na generalni skupščini IMIA-NI v Helsinkih na

Finskem sprejeta nova definicija: "Informatika v zdravstveni negi kot znanost in

praksa združuje zdravstveno nego, informacije in znanja ter upravljanje z

informacijsko-komunikacijsko tehnologijo s ciljem promocije zdravja

posameznikov, družin in skupnosti po vsem svetu." (Hager, & Munden, 2008;

Prijatelj, Dornik, Rajkovič, & Žvanut, 2011).

Začetek intenzivnega delovanja na področju medicinske informatike v Sloveniji se

začne leta 1988, takrat je bilo ustanovljeno Slovensko društvo za medicinsko

informatiko (SDMI). V začetku je bilo na strokovnih srečanjih in kongresih SDMI

premajhno število medicinskih sester, ki bi jih to področje zanimalo, vzrok za

majhno udeležbo pa je bil tudi zaradi nezanimanja zdravstvenih organizacij za

financiranje udeležb medicinskih sester na teh dogodkih. Z razvojem računalništva in

informatike so tudi interesi v Sloveniji za organizirano obliko delovanja informatike

v ZN naraščali in tako je na 7. seji SDMI 10. 8. 2001 bil sprejet sklep o ustanovitvi

Sekcije za informatiko v zdravstveni negi – SIZN (Prijatelj, Dornik, Rajkovič,

Žvanut, 2011).

28

3.7.3 Razvoj standardizirane terminologije v zdravstveni negi za potrebe informatike

Ključnega pomena za informatizacijo na področju zdravstvene nege je enotni

strokovni jezik in klasifikacija zdravstvene nege. Zato je leta 1989 Mednarodni svet

medicinskih sester (International Council of Nurses – ICN) sprejel resolucijo za

razvoj mednarodne klasifikacije prakse zdravstvene nege (International

Classification for Nursing Practice – ICNP). Danski inštitut za raziskovanje v

zdravstvu in zdravstveni negi je pod okriljem Evropske unije začel razvijati

računalniško podprt informacijski sistem zdravstvene nege. Vzpostavljen in izvajan

je bil projekt Telenursing (1992 – 1994), za tem še projekt Telenurse (1996 – 1998).

Oba sta imela namen razvijanja negovalnih diagnoz, intervencij in rezultatov

zdravstvene nege. Slovenija je aktivno sodelovala pri obeh projektih preko

Kolaborativnega centra Svetovne zdravstvene organizacije za primarno zdravstveno

nego v Mariboru. Alfa verzija ICNP je bila objavljena leta 1996 in prevedena v

šestnajst jezikov. Beta verzija ICNP je bila objavljena leta 1999. Glavne naloge

delovne skupine v Sloveniji so bile prevod beta verzije ICNP, verifikacija prevoda in

testiranje terminologije, priprava strategije razvoja informacijskega sistema za

zdravstveno nego, oblikovanje nacionalne baze podatkov za zdravstveno nego,

vključitev ICNP-beta verzije v izobraževalne programe medicinskih sester in

vključitev v nacionalni zdravstveni informacijski sistem (Prijatelj, Dornik, Rajkovič,

& Žvanut, 2011).

3.7.4 Primeri dobre prakse na področju informatike v zdravstveni negi

Na Japonskem so pričeli z elektronskim dokumentiranjem zdravstvene nege leta

2000 in se od tedaj sistem širi po Japonskih bolnišnicah. Z uvedbo e – dokumentacije

se je povečala uporaba negovalne dokumentacije za približno dvajset procentov in v

večini primerov se je zmanjšal tudi čas, potreben za dokumentiranje. Vzrok je

predvsem, ker so ročno pisali obsežne dokumentacije, bistveno pa se je tudi skrajšal

čas za predajo službe zdravstvene nege (Prijatelj, Dornik, Rajkovič, & Žvanut,

2011).

29

V Združenih državah Amerike obstajajo velike razlike med posameznimi

zdravstvenimi ustanovami. Osnovna arhitektura informacijskega sistema je tipa

odjemalec – strežnik. V Maimonides Medical Centru v New Yorku so uvedli e-zapis

o pacientu, ki povezuje medicinski in zdravstveno-negovalni del zapisa ter omogoča

partnerski odnos zdravnika in medicinske sestre. Analiza takšnega pristopa je

pokazala poleg večjega zadovoljstva pacientov tudi zmanjšanje napak, še posebej pri

zdravilih in prihranek časa v samem procesu zdravljenja. Spodbudne rezultate

pripisujejo predvsem hibridnemu pristopu k celotnemu procesu od sprejema do

odpusta (zdravnik, medicinska sestra), saj ravno ta pristop omogoča njihova e-

dokumentacija. Uveljavlja se tudi koncept spletnega portala, namenjenega

pacientom, kar omogoča aktivnejšo vlogo pacienta v procesu zdravljenja. Razvita je

tudi e-konferenčna možnost, kar je zelo primerno za patronažno zdravstveno nego,

saj zmanjšuje potrebo po obiskih. Pričela se je tudi uporabljati govorna tehnologija,

ki tako zagotavlja točnost in ažurnost dokumentacije zdravstvene nege (Hager, &

Munden, 2008; Prijatelj, Dornik, Rajkovič, & Žvanut, 2011).

V Italiji je dokumentacija v večini ustanov prisotna v papirni obliki in tudi ni

standardizirana, zato se tudi računalniške rešitve bistveno razlikujejo med

posameznimi ustanovami. V bolnišnici v Rimu imajo podprto dokumentacijo

zdravstvene nege od leta 2000 in je povezana v skupen bolnišnični informacijski

sistem, a se uporaba sistema razlikuje med oddelki (Prijatelj, Dornik, Rajkovič, &

Žvanut, 2011).

Choia, et al. (2004) so v literaturi prestavili, da so medicinske sestre v Južni Koreji

že leta 2002 uporabljale dlančnike za sprejemanje naročil, prikazovanje

laboratorijskih preiskav in za dokumentiranje načrta zdravstvene nege. Razvili so

MobileNurse, prototip mobilnega zdravstvenega informacijskega sistema, ki je

povezan z bolnišničnim informacijskim sistemom.

30

3.7.5 Razvoj e - dokumentiranja zdravstvene nege v Sloveniji

Pod okriljem Ministrstva za zdravje je potekal od leta 2003 do 2004 projekt

Zagotavljanje kakovosti s pomočjo dokumentacije v zdravstveni negi. Cilj projekta je

bil izdelava posodobljenega orodja dokumentacije zdravstvene nege v elektronski in

tiskani obliki. Predstavljene so bile razlike in podobnosti podatkovnih modelov za

dokumentiranje zdravstvene nege v patronažnem varstvu, v dispanzerskem varstvu in

na sekundarni oz. terciarni ravni zdravstvene dejavnosti. Projekt je trajal od leta 2005

do 2007, pri projektu so sodelovali Univerza v Ljubljani (Zdravstvena fakulteta),

Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, zdravstvena domova Ljubljana in Ajdovščina ter Univerzitetni klinični

center Maribor. Rezultati raziskav kažejo, da kljub izvajanju projektov na področju

informatizacije ZN na nacionalni ravni in vključenost slovenskih strokovnjakov v

mednarodne projekte, je e-dokumentiranje na področju zdravstvene nege še v

začetnih fazah (Prijatelj, & Trenz, 2010).

3.7.6 Obstoječe stanje na področju dokumentiranja zdravstvene nege

Newbold, et al. (2007) so leta 2007 v Marylandu izvedli raziskavo med 933

medicinskimi sestrami, kar daje veliko veljavnost na ugotovitve študije. 81%

anketirancev je menila, da zahteve za izpolnjevanje dokumentacije zmanjšajo čas, ki

bi ga lahko neposredno namenili pacientu. Kar 54% jih je menilo, da porabijo do

50% njihovega časa za dokumentiranje, 36% vprašanih je odgovorilo, da zaradi

dokumentiranja pogosto ali zelo pogosto delajo preko svojega rednega delovnega

časa. Statistično pomembne razlike so bile ugotovljene med bolnišnico in ambulanto

in sicer jih 64% ne uporablja elektronske dokumentacije, medtem ko jo 36%

uporablja. Sorazmerno skoraj dvakrat toliko medicinske sestre v bolnišnici poročajo

o uporabi elektronske dokumentacije kot medicinske sestre v ambulanti. Medicinske

sestre, ki uporabljajo elektronsko dokumentacijo, so poročale, da se je povečal čas za

izpolnjevanje dokumentacije, vendar so ugotovile, da se je zvišala kakovost in

popolnost dokumentacije.

31

Newbold, et al. (2007) menijo, da je potrebno v treh letih doseči, da se bo zmanjšal

čas za izpolnjevanje dokumentacije za 25% in sicer za medicinske sestre, ki delajo

nadure, zaradi izpolnjevanja negovalne dokumentacije.

V slovenskih bolnišnicah so informacijski sistemi togi in ne podpirajo dinamičnega,

dela medicinskih sester in ostalih izvajalcev zdravstvenega tima. Večina podatkov se

zapisuje samo na papir ob pacientovi postelji, na t. i. temperaturno-terapevtski list

(TTL), kjer jih večina tudi ostane, zaradi česar niso izkoriščeni tako, kot bi lahko bili.

Zmanjšanje papirnatih evidenc bi bilo mogoče z uporabo sodobne informacijsko

komunikacijske tehnologije (IKT) in z ustreznimi organizacijskimi spremembami ob

podpori vodstva ustanove, s čimer bi lahko vplivali tudi na učinkovitost procesov,

ustreznejše razporejanje virov in preprečevanje nastajanja napak v procesu

zdravljenja (Prijatelj, & Trenz, 2010).

Zaradi razpršenosti podatkov je oteženo načrtovanje zdravljenja in spremljanja

podatkov. Praktično nemogoče je celovito spremljanje porabe virov, na ta način

nastajajoča dokumentacija dodaja nezanemarljiv prispevek k velikemu problemu

arhiviranja zdravstvene dokumentacije nasploh. Obstaja seveda možnost naknadnega

prepisovanja v bolnišnični informacijski sistem, kar pa spet pomeni dodatno delo z

veliko možnostjo pojavljanja napak. Vsekakor gre torej za področje, ki naravnost

kliče po nujni ustrezni informatizaciji, vendar pa zaradi kompleksnosti procesa

uporabnih programskih rešitev trenutno še ni. Tudi elektronski temperaturno-

terapevtski list (eTTL) predstavlja samo enega od korakov do celovite

informatizacije procesa bolnišničnega zdravljenja z uporabo prenosnih računalnikov

(Kralj, 2011).

Temperaturno-terapevtski list (v nadaljevanju TTL) je običajno preglednica na

papirju večjega formata (npr. A3) z vsebinsko povezanimi sklopi medicinskih

podatkov v več vrsticah ter zaporednimi dnevi zdravljenja v stolpcih. Uporablja se

tako v fazi načrtovanja zdravljenja kakor kasneje pri sami izvedbi posameznih

aktivnostih zdravljenja. Zdravnik ob sprejemu pacienta določi nabor vitalnih znakov,

ki se bodo spremljali v procesu zdravljenja, naroči izvajanje laboratorijskih in drugih

32

diagnostičnih preiskav ter morebitne storitve drugih zdravstvenih ustanov, predpiše

ustrezno terapijo, prehrano itd. Posamezni izvajalci (lahko zdravnik, medicinska

sestra, fizioterapevt ali pa kak drug zdravstveni delavec) pa nato evidentirajo

aktivnosti, ki so jih izvedli, vključno z rezultati preiskav (ki so tudi priloženi na

ločenem listu papirja). TTL zdravniku omogoča tudi, da z enim pogledom hitro

zajame bistvene podatke o pacientovem zdravstvenem stanju in se odloči, katerim

izsledkom mora posvetiti največjo pozornost (patološki rezultati laboratorijskih

preiskav, alergije, ipd.). Ključne ugotovitve prav tako zapiše na TTL, po potrebi

dopolni ali spremeni načrt zdravljenja (terapije, preiskave in druge aktivnosti) ter

tako ostalim zdravstvenim delavcem poda navodila za nadaljnjo obravnavo pacienta.

Slika 5: Od TTL na papirju k e-TTL-u

(Vir: Kralj, 2011)

V SRC Infonetu so s pomočjo multidisciplinarne skupine strokovnjakov (zdravniki,

medicinske sestre, farmacevti, informatiki s specializiranim znanjem delovnih

procesov v zdravstvu) razvili elektronski temperaturno-terapevtski list (e-TTL). Z

možnostjo takojšnjega in natančnega vnosa podatkov ter vpogleda vanje neposredno

ob pacientu želijo celovito informacijsko podpreti proces zdravljenja in tako

odpraviti pomanjkljivosti uporabe papirnatega TTL-a. Slednje namreč ne samo, da

zmanjšujejo učinkovitost procesa zdravljenja, ampak tudi povečujejo možnosti

nastanka različnih napak, ki v končni fazi lahko resno ogrozijo pacientovo zdravje.

http://infosrc.files.wordpress.com/2011/09/ettl1.png

33

Slika 6: Osnovno okno elektronskega temperaturno-terapevtskega lista

(Vir: Kralj, 2011).

Proces bolnišničnega zdravljenja je zelo kompleksen, kar med drugim pomeni, da je

e-TTL samo del širše informacijske rešitve, s katero bo potrebno konsistentno pokriti

tudi izvajanje zdravstvene nege in tudi klinične poti, hkrati pa ga implementirati v

informacijski sistem, ki ga zdravstvena ustanova že uporablja za podporo drugih

segmentov procesa. Poleg tega naj bi aplikacija vsaj v začetku podpirala delo s

tipkovnico, čeprav je seveda končni cilj uporaba na takšne ali drugačne oblike

zaslona na dotik. Sklopi podatkov na TTL-u bi bili (in posledično seveda na njegovi

elektronski različici) lahko od bolnišnice do bolnišnice ali celo od oddelka do

oddelka znotraj ene bolnišnice drugače razporejeni ali pa nekateri izpuščeni in

dodani tisti, ki so posebej pomembni za določeno specialnost posameznega oddelka.

Kar seveda pomeni, da mora biti aplikacija v čim večji meri prilagodljiva

posameznim uporabnikom, po možnosti brez naknadnih posegov v programsko

34

kodo. Koncept modernega informacijskega sistema z uporabo digitalnega

temperaturno-terapevtskega lista temelji na devetih postavkah, ki jim zaradi

učinkovitosti in trajnosti mora zadoščati:

1. Prijaznost do uporabnika

Intuitiven in zmogljiv uporabniški vmesnik je pomemben del informacijskega

sistema. Oblikovalci se morajo zavedati in razumeti kognitivne aspekte

interakcije človeka in računalnika, če želijo izdelati vmesnik, ki bo enostaven

za uporabo in se ga bodo uporabniki hitro naučili uporabljati. Dejstvo je tudi,

da ljudje neradi spreminjajo svoje delovne navade, zato je pomembno, da nov

sistem uporabnike pritegne, vzbudi zanimanje in željo po uporabi novosti.

2. Dostopnost do vseh informacij na enem mestu - skozi skupno vstopno točko.

Zdravnik potrebuje ob obravnavi pacienta več podatkov in sicer o pacientu,

njegovih diagnostičnih izvidih, preteklem zdravljenju, terapiji, alergijah, itd.

Zbiranje vseh podatkov je pri tradicionalnih papirnatih sistemih zamudno in

tudi izvor napak z različnimi posledicami. Sistem mora biti takšen, da lahko

zdravnik skozi eno vstopno točko dostopa do vseh potrebnih podatkov hitro

in zanesljivo. Uporaba časovnega traka za preglednejše sledenje

diagnostičnih postopkov je mnogo preglednejša od množice podatkov,

nanizanih v seznamih. Filtriranje in pomikanje po časovnem traku iskanje

poenostavita. Sistem vsebuje tudi opozorilo o nekompatibilnosti vnesene

diagnoze in predpisanega zdravila. Podatkovna baza zdravil vsebuje tudi

podatke o interakcijah in kontraindikacijah. Sistem jih v primeru sočasnega

pojavljanja zazna in uporabnika tudi opozori, uporabniku pa dopušča

možnost ignoriranja opozorila. Pomembno je, da je vsaka uporabnikova

poteza sledljiva.

3. Sistemska absorpcija napak

Učinkovitost modernega komunikacijskega informacijskega sistema mora

zmanjšati pojavnost napak in to čim širše. Gre za napake zaradi izgub

dokumentov, nečitljivosti rokopisov, nedostopnost podatkov ob pravem času

na pravem kraju. Sistem z opozarjanjem preprečuje tudi napake, za katere

tradicionalni papirnati sistemi niti nimajo kapacitet. To so napake, ki

35

nastanejo zaradi neprimernega predpisovanja, odmerjanja in sledenja zdravil,

identifikacije pacientov in diagnostičnih vzorcev. Pri delu je tako lahko

prihajalo, da je pravi pacient dobil napačno zdravilo, ali pa dobil pravo,

vendar v napačnem odmerku ali ob napačnem času. Konceptualni sistem

zadevo rešuje enotnim identifikacijskim sistemom z uporabo črtnih kod.

Namenski tablični računalniki so za uporabo v zdravstvu opremljeni s čitalci

črtnih kod, tako da dodatna oprema ni potrebna.

4. Hitrejše in enostavnejše delo zdravnikov in ostalih zdravstvenih delavcev

Z implementiranimi bazami iskanje primernih zdravil, šifriranje po

klasifikacijah in naročanje diagnostičnih testov poteka hitreje, kot v

tradicionalnih sistemih z iskanjem po knjižnih zbirkah. Hiter in učinkovit

sistem priklica in sledenja podatkov je v okviru koncepta zdravnikom na

voljo kadarkoli in kjerkoli.

5. Enostavna administracija

Sistem omogoča enostavno šifriranje po obsežnih klasifikacijah, podatkovnih

bazah, omogočena je interpretacija laboratorijskih, slikovnih in drugih

diagnostičnih izvidov ob pacientu, kjer je tudi najprimernejše mesto za to.

6. Univerzalni dostop do podatkov

Zdravniki in ostali zdravstveni delavci morajo ob delu s pacienti za doseganje

najvišje stopnje učinkovitosti in varnosti imeti popoln dostop do vseh

relevantnih podatkov. Podatki so tako dostopni, urejeni in prikazani tako, da

lahko uporabnik z njimi hitro razpolaga.

7. Standardiziranost in interoperabilnost

Učinkovitost pri tradicionalnih papirnatih sistemih trpi predvsem na račun

pomanjkanja standardizacije. Pri digitalnih sistemih je zaradi pojava

nekompatibilnosti potreba po standardizaciji še večja. Kljub globalnemu

problemu pomanjkanja ali neenotne standardizacije konceptualni sistem

temelji na najbolj uveljavljenih komunikacijskih standardih in klasifikacijah,

kot so Mednarodna klasifikacija bolezni – 10 in drugih.

8. Koriščenje moderne tehnologije. Informacijski sistem mora uporabljati

najmodernejšo tehnologijo, da ostane kompetenten danes in bo to ostal tudi v

prihodnosti. Sistem je zasnovan tako, da njegova programska nadgradnja

36

omogoča široko uporabo strojne opreme in zasnovan je tako, da spremembe v

enem nivoju ne vplivajo na druge nivoje in tako ne vlivajo na delovne

procese.

9. Finančna ugodnost

Koncept zaradi absorpcije napak, hitrejšega rutinskega dela in

sistematiziranega pristopa posredno zniža stroške, povezane z zdravljenjem

(Hager, & Munden, 2008; Kelc, & Dinevski, 2010).

V nekaterih razvitejših državah je na podlagi posameznih poizkusov digitalizacije že

nekaj podatkov s področja prednosti, ki jih prinaša e-dokumentiranje. Elektronski

način predpisovanja zdravil in informatizirani računalniški sistemi za detekcijo napak

pri zdravljenju temeljijo na pravilih za preprečevanje nepravilnega predpisovanja

zdravil in so tako učinkovit način preprečevanja napak pri diagnostiki in zdravljenju.

Orodja izračunavajo tudi primerne odmerke in omogočajo preverjanje interakcij med

posameznimi zdravili in njihove kontraindikacije. Optimizirani informacijski sistemi

lahko pripomorejo k preprečevanju tudi do 78% neželenih dogodkov, ki vodijo v

strokovne napake. S prehodom iz tradicionalnih papirnatih sistemov na TTL lahko

ob dobro načrtovanem sistemu zaščite govorimo tudi o izboljšanem varovanju

podatkov. Z zaščito digitalnih podatkov lahko do njih preko postopka avtorizacije

dostopajo le osebe z dodeljenimi dovoljenji, tisti, ki so neposredno vključeni v

obravnavo pacienta (Avant, Brokel, & Odenbreit, 2012; Hager, & Munden, 2008;

Kelc, & Dinevski, 2010).

Slika 7: Primer mobilne računalniške naprave

(Vir: Smith, 2012)

37

3.7.7 Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema zdravstvene nege

Načrtovanje informacijskega sistema zdravstvene nege in njegovo uvajanje v

prakso predstavlja zelo pomembno fazo. Velikokrat prihaja do odpora

medicinskih sester zaradi: nerealističnih pričakovanj, sprememb tradicionalnih

postopkov, novega načina dela, nezadostnega vključevanja medicinskih sester

pri oblikovanju informacijskega sistema, strahu zaradi neznanega. Odpor je

možno zmanjšati na več načinov, in sicer tako da se dobro načrtujejo dosegljivi

cilji, da se predvidijo spremembe delovanju in vlogah, da se aktivno vključi

zdravstveno osebje pri uvajanju informacijskega sistema in da se oceni uspešnost

uvajanja sistema. V fazi načrtovanja in uvajanja informacijskega sistema je

zelo pomembno, da zdravstveno osebje razume sistem delovanja in ga sprejme kot

pomoč pri delu. To vpliva na uspešnost sprejema informacijskega sistema

zdravstvene nege. Pri tem je potrebno: aktivno vključiti zdravstveno osebje že v

fazi načrtovanja informacijskega sistema, določiti medicinsko sestro na oddelku za

koordinacijo uvajanja informacijskega sistema, ustanoviti skupino koordinatorjev

oddelkov, zagotoviti dovolj osebja za pomoč pri uvajanju, informirati o razlogih za

uvedbo sprememb dokumentiranja, določiti odgovornosti in vloge, pripraviti

ustrezen izobraževalni program in izšolati zdravstveno osebje kot pomoč pri

izobraževanju drugega zdravstvenega osebja. V Kliničnem centru Ljubljana so

izdelali projekt načrtovanja in uvajanja informacijskega sistema zdravstvene

nege, ki je bil sestavljen iz treh faz: f

faza – pre-implementacija: vizija, analiza, načrtovanje in izgradnja ustreznega

informacijskega sistema;

faza – implementacija: uvajanje sistema v klinično okolje;

faza – post-implementacija: vzdrževanje sistema in podpora uporabnikom.

1. Faza – pre-implementacija

Implementacija se začenja z jasno vizijo poslovnega procesa – kaj in kako bomo

delali v novem sistemu in kaj potrebujemo za ustrezno delovanje sistema. Potrebno

je natančno opredeliti zahteve, ki podpirajo filozofijo in prakso zdravstvene nege.

38

Potrebno je izbrati ustreznega vodja projekta, ki pozna področje dela zdravstvene

nege, ima dovolj vplivno pozicijo znotraj ustanove in obvlada veščine dela z ljudmi.

Analizirati je treba naloge, ki jih bodo podprli z informacijskim sistemom, opredelijo

se tudi zahteve in pričakovanja. Določiti je potrebno izgradnjo in izbiro

informacijskega sistema in sicer na podlagi razpoložljivih resursov. V zdravstveni

instituciji je treba: vzpostaviti projektno skupino strokovnjakov v zdravstveni negi in

informatike, opredeliti zahteve na strateškem nivoju, analizirati obstoječi in želeni

sistem ter predviden model. Izdela se prototipna rešitev in testiranje sistema.

2. Faza – implementacija

Faza zajema uvajanje informacijskega sistema, izbrati je potrebno strategijo in

načrt uvajanja in ustrezno ekipo uvajanja. Z uvajanjem informacijskega sistema

lahko povzročimo manjše (mehke), ali korenite (trde) spremembe. Mehke

spremembe pomenijo ureditev obstoječega stanja, avtomatizacijo dela in služijo

enostavnejšemu izvajanju procesov zdravstvene nege. Trde spremembe pomenijo

temeljne spremembe procesov in pravil. Zagotoviti je potrebno, da končni uporabnik

razume in uporablja sistem z informiranjem o razlogih za takšne spremembe, z

določitvijo odgovornosti in s pripravo izobraževalnega programa. V zdravstveni

ustanovi se predstavi načrtovan informacijski sistem, opredeli se, kakšne so

njegove prednosti in pričakovane organizacijske spremembe. Pripravi se

izobraževalni program in izoblikujejo se učne skupine. Pri tem je treba sprotno

reševati probleme, ki nastanejo zaradi nerazumevanja postopkov ali napačnega

evidentiranja podatkov zdravstvene nege. Uvajanje privede do številnih sprememb

in sicer na področju delovnih procesov, ti se hitreje evidentirajo in obdelajo.

Sistem omogoča, da se število napak zaradi ročnega vpisovanja in preračunavanja

zmanjša, kakovost podatkov je višja, komunikacija med zdravstvenim osebjem

je tako boljša in sistem prinaša večje zadovoljstvo v zdravstveni ustanovi.

3. Faza – post-implementacija

Proces razvoja informacijskega sistema se z njegovo uvedbo in uporabo ne konča, saj

se nenehno spreminja in zajema vedno več delovnih procesov. Potrebno je

39

vzdrževanje sistema, ki privede do spremembe obstoječih in razvoja novih procesov.

Uporabnikom je potrebno nuditi podporo in pomoč pri uporabi informacijskega

sistema in reševanju nastalih problemov, z obnovitvenimi izobraževanji in z

izobraževanjem novih uporabnikov (Belšak, 2006; Hager, & Munden, 2008; Kim,

Dykes, Thomas, Winfield, & Rocha, 2011).

Slika 8: Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema

(Vir: Belšak, 2006)

V letu 2010 je Splošna bolnišnica Celje skupaj s podjetjem SRC Infonet pričela z

razvojem in testiranjem celovite elektronske podpore procesu zdravljenja. Cilj

projekta je bil z uporabo informacijsko komunikacijske tehnologije celovito podpreti

proces zdravljenja in omogočiti ustrezno in takojšnje evidentiranje podatkov

neposredno pri pacientu. Namen projekta je bil:

• izboljšanje procesov dela z učinkovito izrabo možnosti, ki jih tehnologija

ponuja (skrajšanje časov za obdelavo podatkov, dostop do laboratorijskih in

drugih izvidov, podpora pri odločanju v procesu zdravljenja);

• zmanjšanje uporabe dokumentacije v papirni obliki in s tem zmanjšanje

stroškov;

• preprečevanje nastanka napak v procesu diagnostike in zdravljenja.

40

Sistem mora predvsem zagotavljati podporo strokovnim in poslovnim procesom v

skladu s strokovnimi smernicami in veljavno slovensko zakonodajo (Prijatelj, &

Trenz, 2010).

V Splošni bolnišnici Celje, kjer so testirali elektronsko obliko TTL-a v praksi, so

pokrili predvsem tiste sklope podatkov, ki so jih v prvi fazi razvoja novega modela

prepoznali in določili kot standardne za večino slovenskih bolnišnic (oziroma

oddelkov znotraj njih):

• administrativni podatki o pacientu in hospitalizaciji,

• sprejemni podatki,

• diagnoze,

• alergije in drugi pomebni podatki,

• vitalni znaki (npr. temperatura, pulz, frekvenca dihanja, krvni tlak, itd.),

• opis zdravljenja,

• naročila na laboratorij, ultrazvok, rentgenska slikanja in druge diagnostične

preiskave (in njihovi rezultati),

• dieta,

• medikamentozna terapija (predpisovanje zdravil in infuzije),

• fizioterapija,

• izvide konzilijarnih pregledov ter

• splošna opažanja (Kralj, 2011).

Analiza ocen je pokazala, da je oblika prikaza zaslona e-TTL ustrezna. V rešitev so

vgradili tudi mehanizme preprečevanja možnih napak. Na primer sistem lahko sam

preverja naročeno terapijo z izdano terapijo ter opozarja na morebitne strokovne

napake. Če je medicinska sestra nehote kršila eno od "Pravil 5 P", se je na zaslonu z

drugo barvo prikazalo odstopanje. Z uporabo takšnega sistema lahko zagotavljamo

tudi visoko raven varnosti pacientov in visoko kakovost obravnave zdravljenja.

Študije kažejo, da so se z uporabo takšnih sistemov zmanjšale strokovne napake pri

zdravljenju iz 71 na 86 odstotkov (Prijatelj, & Trenz, 2010).

Leta 2010 je podjetje Marand pričelo razvijati s Pediatrično kliniko UKC Ljubljana

41

klinični informacijski sistem obravnave pacientov.

Cilji projekta so bili:

• elektronska podpora kliničnim procesom pri bolnišnični in ambulantni

obravnavi;

• elektronska podpora kliničnim potem;

• boljši nadzor nad kakovostjo opravljenega dela in boljša sledljivost izvedenih

procesov.

Sodobno zastavljena arhitektura omogoča številne prednosti v procesu zdravljenja:

• celovitost demografskih in kliničnih informacij, ki so shranjeni v

informacijski sistem ter večja dostopnost do informacij,

• elektronska podpora procesu v posameznih fazah zdravstvene nege,

• takojšnje in sprotno dokumentiranje diagnostike in procesa zdravljenja tudi z

uporabo tehnologije za prepoznavanje govora,

• elektronsko naročanje različnim strokovnjakom, ki sodelujejo v procesu

zdravljenja,

• integracija zunanjih podatkovnih baz zdravil in s tem podpora odločanju.

Predvsem doziranja in predlogi za alternativna zdravila, opozorila za

podvojene terapije in neželena medsebojna delovanja zdravil ter alergije na

zdravila,

• identifikacija pacientov, osebja, laboratorijskih vzorcev, zdravil in naprav z

uporabo črtne kode, kar je zelo pomembno pri preprečevanju napak v procesu

zdravljenja,

• elektronska podpora planiranja dela medicinskih sester,

• integracija z drugimi informacijskimi sistemi bolnišnice.

Uvedba informacijskega sistema je pozitivno vplivala na spremembe v procesu dela

zdravnikov in medicinskih sester:

- izboljšala se je medsebojna komunikacija med strokovnjaki,

- povečala se je dostopnost in razpoložljivost informacij in podatkov o

obravnavi pacienta,

- povečala se je uporaba sodobne uporabne informacijske tehnologije,

42

- izboljšala se je organizacija dela,

- povečal se je nadzor nad vsemi fazami procesa zdravljenja pacienta,

- skrajšale so se tudi čakalne vrste pacientov,

- skrajšali so se časi obdelave statističnih podatkov.

Sodobni klinični informacijski sistem Pediatrične klinike omogoča varno elektronsko

dokumentiranje in učinkovito obvladovanje zdravstvenih in z zdravstvom povezanih

podatkov. Prav tako zagotavlja optimizacijo zdravstvenih procesov in povečanje

njihove učinkovitosti ter učinkovito izmenjavo zdravstvene dokumentacije med

različnimi izvajalci zdravstvenih storitev v kliničnem okolju (Prijatelj, Dornik,

Rajkovič, & Žvanut, 2011).

Ammenwerth, Rauchegger, Ehlers, Hirsch, & Schaubmayr (2011) v svoji raziskavi

navajajo, da so leta 2006 v Univerzitetni bolnišnici Innsbruck začeli uvajati

računalniško podprto dokumentiranje zdravstvene nege s posebnim poudarkom

podpori procesu zdravstvene nege. Zlasti so želeli dobiti celovito sliko sprememb v

kakovosti obdelave podatkov v zdravstveni negi, da presodijo tako prednosti in

slabosti na različnih področjih, ne le samo v zdravstveni dokumentaciji. Po uvedbi

informacijskega sistema so naredili po enem letu raziskavo o učinkovitosti

informacijskega sistema v praksi v primerjavi z dokumentiranjem na papir.

Vključenih je bilo 94 medicinskih sester, ki so izpolnile tudi anketo z 41 vprašanji in

so se osredotočale na mnenje o kakovosti obdelave podatkov pred in še eno leto po

uvedbi računalniško podprtega informacijskega sistema zdravstvene nege.

Ugotavljali so, da ima informacijska tehnologija v zdravstvu lahko močan vpliv na

kakovost procesov in izidov kakovosti zdravstvenega varstva. Vendar pa je raziskava

pokazala, da ima lahko tudi negativen vpliv, na primer pri delovni obremenitvi, v

komuniciranju z ostalimi izvajalci zdravstvenih storitev ali ima celo vpliv na

umrljivost. V zdravstveni negi je bila v zadnjih letih informacijska tehnologija

uvedena v številnih bolnišnicah. S študijami so skušali ugotoviti učinke računalniško

podprtih informacijskih sistemov zdravstvene nege za medicinske sestre Večina od

njih se je osredotočala na določena vprašanja, kot so kakovost zdravstvene

dokumentacije, potreben čas za nekatere naloge, zadovoljstvo uporabnikov in

43

rezultate zdravljenja. Rezultati teh raziskav so pogosto pokazali mešane učinke, na

primer večja delovna obremenitev zaradi dokumentiranja, pa tudi večja kakovost

načrtovanja zdravstvene nege. Informacijski sistemi v zdravstveni negi služijo

medicinskim sestram kot podpora pri njihovem vsakdanjem delu. So bodisi

samostojni sistemi ali bolj pogosto večji del klinični ali elektronski zdravstveni zapis.

Medicinskim sestram omogočajo dostop do kliničnih podatkov tudi od drugih

izvajalcev zdravstvenih storitev. Uvedba ali razširitev informacijskega sistema vpliva

na celotno obdelavo podatkov v bolnišnicah. Zajema ustvarjanje, shranjevanje in

uporabo podatkov, povezanih s pacientom. Podali so tudi ugotovitev, da je potrebno

vsako spremembo informacijskih sistemov sistematično oceniti, da se ugotovi

izboljšanje sistema za prihodnost, da se upraviči stroške in da je sistem varen za

paciente in uporabnike. Kot je navedeno zgoraj, raziskave pogosto kažejo na

medsebojne učinke informacijskih sistemov zdravstvene nege, z izboljšavo na enem

področju in v kombinaciji s poslabšanjem na drugih področjih. Da bi dobili celotno

sliko o vplivu informacijskih sistemov, se zdi koristno združiti posebne študije in

vrednotenja, ki se osredotočajo na oceno meril (npr. časa ali kakovost

dokumentacije) z instrumenti presejanja, ki poskušajo oceniti pozitivne in negativne

učinke na celotnem področju aktivnosti zdravstvene nege. Cilj raziskave je bil

ugotoviti vpliv uvedbe računalniško podprtega informacijskega sistema zdravstvene

nege, kakovosti obdelave podatkov v zdravstveni negi. V Univerzitetni bolnišnici v

Innsbrucku imajo 1600 postelj, kjer se letno zdravi okoli 90.000 pacientov, imajo

okoli 5100 zaposlenih, od tega je 2500 medicinskih sester. Pred letom 2006 so

uporabljali zdravstveno dokumentacijo samo v papirni obliki. Zdravstvena

dokumentacija je bila sestavljena iz obrazca za zdravstveno nego (negovalne

diagnoze, cilji in intervencije zdravstvene nege), anamneze, poročila zdravstvene

nege in premestitvenega lista. Ugotavljali so, da je obstoječa dokumentacija slabe

kakovosti, je nepopolna, da so načrti zdravstvene nege zastareli, neberljiva poročila

zdravstvene nege in v dokumentaciji manjka vrednotenje zdravstvene nege. Zato se

se odločili, da uvedejo informacijski sistem s posebnim poudarkom na procesu

zdravstvene nege, katerega cilj je izboljšati kakovost dokumentacije zdravstvene

nege. Negovalne diagnoze temeljijo na klasifikaciji Nanda, informacijski sistem

podpira načrtovanje po vnaprej določenih standardih zdravstvene nege, možno je

44

prosto besedilo za pisanje poročila zdravstvene nege, vrednotenje zdravstvene nege

in zajema vrsto kliničnih poti in standardov zdravstvene nege. Ammenwerth, et al.

(2011) v nadaljevanju navajajo, da so začeli z uvedbo informacijskega sistema

zdravstvene nege v letu 2006, takrat so izbrali nekaj pilotnih oddelkov in januarja

2010 je približno polovico oddelkov prešlo na računalniško podprto dokumentiranje

zdravstvene nege. Vse medicinske sestre so usposabljali dva tedna pred uvedbo

sistema in so po usposabljanju izpolnile anketo. Po enem letu so vse sestre na

vsakem oddelku podale mnenje z enako anketo kot pred enim letom zaradi

primerjave učinka računalniškega dokumentiranja.

Slika 9: Posnetek zaslona negovalne anamneze v Innsbrucku

(Vir: Ammenwerth, Rauchegger, Ehlers, Hirsch, & Schaubmayr, 2011)

Posnetek zaslona računalniško podprtega informacijskega sistema zdravstvene nege,

ki prikazuje del negovalne anamneze.

45

Ammenwerth, et al. (2011) so v zaključku zadnje raziskave ugotovili, da so

medicinske sestre podale ugotovitve, da se je čas za uporabo dokumentiranja pred

uvedbo informacijske tehnologije iz približno 1/4 časa znatno povečal na 41%

delovnega časa, vendar se je ta potem tudi skrajševal z izboljšavami v

informacijskem sistemu. Novi sistem jim je tako prinesel večjo porabo časa za

dokumentiranje in manj časa za pacienta, vendar je bil boljši pregled negovalne

dokumentacije. Opažena je bila lažja ponovna uporaba že dokumentiranih podatkov

in zmanjšanje podvajanja dokumentacije. Dokumentacija je v splošnem pogledu bila

ustreznejša in kakovost obdelave podatkov se je v primerjavi s papirno obliko

dokumentiranja izboljšala. Težave so se pojavljale tudi s strojno in programsko

opremo, kar je pri medicinskih sestrah povzročalo dodaten stres in preobremenitev.

V zaključku je bilo tako ugotovljeno, da je kakovost obdelave podatkov v

zdravstveni negi močno narasla po uvedbi računalniško podprtega dokumentiranja v

zdravstveni negi.

Choi, et al. (2004) v svoji raziskavi ugotavljajo, da se je mobilno računalništvo,

čeprav relativno nova oblika dokumentiranja, izkazalo kot idealna rešitev na

medicinskih področjih. Mobilne naprave omogočajo hiter vnos podatkov in iskanje

zapisov, hitro naročanje in poročanje o ugotovitvah in pravočasen dostop v tekoče

evidence pacientov. Ugotovili so, da je uporaba mobilnih naprav v medicini

postala nepogrešljiva. Na primer dlančnik lahko služi za prenos različnih vrst

informacij v bolnišnici. Dlančniki so lahko v pomoč tudi medicinskim sestram za

sprejemanje naročil, prikazovanje laboratorijskih preiskav, za dokumentiranje načrta

zdravstvene nege. Razvili so MobileNurse, prototip mobilnega zdravstvenega

informacijskega sistema (NIS) in ga povezali z bolnišničnim informacijskim

sistemom (HIS). Sestavljen je iz štirih delov. Prvi omogoča medicinski sestri

pridobiti podatke o pacientu in sprejemanje zdravniških naročil. Druga komponenta

omogoča medicinski sestri načrtovanje zdravstvene nege. Tretja komponenta

omogoča medicinski sestri vnašanje podatkov, ki se navezujejo na posege in

postopke zdravstvene nege, ob postelji pacienta. Četrti modul pa zajema vrednotenje

opravljene zdravstvene nege. Z uporabo dlančnika v kliničnem okolju lahko

medicinske sestre več časa namenijo za paciente zaradi zmanjšanja časa z zamudno

46

in odvečno administracijo, s čimer se izboljša kakovost zdravstvene nege. Pregled

rezultatov raziskave o koristi mobilnega informacijskega sistema vsebuje zadosten

dokaz za izboljšanje učinkovitosti, varnosti in zadovoljstva pacientov ter možnost

merjenja kakovosti. Elektronsko dokumentiranje še vedno ni optimalno, ker ni

enotne terminologije v zdravstveni negi, kakor tudi zaradi posameznih

organizacijskih dejavnikov, ki se nanašajo na obremenitev medicinskih sester.

Raziskovalci so preučili intervjuje medicinskih sester in raziskali potek njihovega

delovnega dneva. Že v prvi fazi pridobivanja podatkov o pacientu so ugotavljali, da

dlančniki odpravljajo zamude pri iskanju informacij o pacientu v centralni bazi

podatkov, pri ročni dokumentaciji so morali podatke o pacientovih prejšnjih

hospitalizacijah iskati ročno v centralni administraciji. Rezultati laboratorijskih

preiskav so na dlančniku medicinski sestri dosegljivi takoj, drugače pa so leti bili

dosegljivi na oddaljenih računalnikih ali dostavljeni preko kurirske službe.

Medicinska sestra lahko s pomočjo dlančnika dokumentira opravljene posege in

postopke zdravstvene nege kar ob pacientovi postelji in dokumentira celoten

negovalni načrt, omogoča pa ji tudi neposreden posvet z drugimi strokovnjaki.

Modul se uporablja tudi za pridobivanje zdravnikovih naročil in laboratorijskih

izvidov krvi, računalniške tomografije, magnetne resonance, scintigrafije kosti in

endoskopskih preiskav. Uporabniki pa lahko ustvarjajo sporočila v različnih

formatih. Izmerjeno telesno temperaturo in pulz je mogoče prikazati v obliki grafa. S

preprostim dotikom na seznam pacientov lahko medicinske sestre vidijo ustrezna

zdravnikova naročila, ki se prikažejo na zaslonu dlančnika.

47

Slika 10: Splošna arhitektura MobileNurse sistema

(Vir: Choi, et al., 2004)

Dlančniki so v velikosti (12 cm x 25 cm x 1,7 cm), da jih imajo lahko medicinske

sestre v žepu delovnega oblačila in tehtajo 150 gramov. Pomanjkljivost, ki so jo

zaznali med testiranjem, je bil majhen zaslon, na katerem je težko prikazati

pregledno večjo količino informacij naenkrat. Težavo vidijo tudi, če bi želeli uvesti

mobilno dokumentiranje v ostale bolnišnice, ker le-te še nimajo enotne papirne

dokumentacije in nimajo enotnih standardov.

Slika 11: Posnetki MobileNurse sistema

(Vir: Choi, et al., 2004)

48

4 METODOLOGIJA

4.1 Raziskovalna vprašanja in hipoteza

Raziskovala vprašanja in hipoteza so postavljena skladno z namenom in cilji

magistrskega dela, in sicer:

RV1: Kakšni izzivi, prednost in slabosti se pojavljajo pri uporabi modela

elektronskega zapisa v zdravstveni negi?

RV2: Kakšna vrsta tehnološke podpore je potrebna za učinkovito uporabo

elektronskega zapisa zdravstvene nege na Oddelku za nefrologijo?

Hipoteza: Medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego z

elektronskim zapisom kot medicinske sestre, ki uporabljajo način dokumentiranja v

papirni obliki.

4.2 Raziskovalne metode

Za prikaz pridobljenih rezultatov smo uporabili naslednje predvidene raziskovalne

metode: metodo analize (razčlenitev podatkov), metodo deskripcije (opisovanje) in

metodo dedukcije (sklepanje na osnovi splošnih spoznanj). Magistrsko delo je

sestavljeno iz teoretičnega dela, v katerem je predstavljen pomen elektronskega

zapisa zdravstvene nege ter na podlagi pregleda domače in tuje literature predstavljen

njegov razvoj in uporaba v Sloveniji in ga primerjali s tujino. V empiričnem delu

smo izdelali model elektronskega zapisa zdravstvene nege. V prvi fazi smo zbrali in

oblikovali podatke za izdelavo modela elektronskega zapisa, potem smo izdelali

prototipno rešitev in jo preizkusili v praksi. V zaključnem delu je sledilo

ovrednotenje in kritična analiza modela elektronskega zapisa zdravstvene nege,

katerega smo primerjali z dokumentiranjem zdravstvene nege v papirni obliki. V

sklepu so predstavljene končne ugotovitve uporabe elektronskega zapisa ter predlogi

za izboljšave in morebitni izzivi.

49

4.3 Raziskovalni vzorec

Raziskava je vključevala 20 nefroloških pacientov z akutno okvaro ledvic in

kronično ledvično boleznijo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.

4.4 Postopki zbiranja podatkov

Testiranje modela elektronskega zapisa je bilo aprila in maja 2012 skladno s

pridobljenim dovoljenjem v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, kjer se je

izvajala raziskava. Prototipna rešitev informacijskega sistema je bila nameščena na

dva stacionarna računalnika (v sestrskem delovnem prostoru) in še na eno mobilno

napravo (tablični računalnik). Tako so lahko medicinske sestre vnašale podatke

neposredno pri pacientu ali pa kasneje v sestrskem delovnem prostoru in tako

primerjale prednosti in slabosti obeh načinov zbiranja in vnašanja podatkov.

Diplomirane medicinske sestre so vnašale naslednje podatke in sicer ob sprejemu

pacienta - anamnezo, vsak dan so spremljale in dokumentirale psihofizično stanje

pacienta ter vse podatke povezale z načrtom zdravstvene nege. Medicinski sestri je

omogočal tudi vnos in spremljanje venskih dostopov, vitalnih funkcij, bolečine,

laboratorijskih preiskav, punkcij ter oceno ogroženosti pacienta.

50

5 PREDSTAVITEV MODELA ELEKTRONSKEGA ZAPISA ZN

5. 1 Model elektronskega zapisa ZN

Podatkovni model je predstavitev objektov opazovanja, s katerim organizacija želi

shranjevati podatke, torej je predmet podatkov in njihovih relevantnih lastnosti.

Predmet podatkov je objekt opazovanja iz realnega sveta, tega lahko identificiramo,

izoliramo od okolice in opišemo. Podatke identificiramo tako, da jim določimo ime,

lastnosti in vrednost lastnosti. Primeri predmetov podatkov (entitet) so: pacient,

medicinska sestra, proces zdravstvene nege… Predmet podatkov opisujemo z

lastnostmi, oziroma tako imenovanimi elementi ali atributi, to so npr.: ime in priimek

pacienta, matična številka, datum rojstva…. Podatkovni elementi tvorijo skupino,

sestavljena je tako, da okoli ključa predmeta podatkov nanizamo še ostale atribute, ki

pripadajo temu predmetu podatkov, primer: medicinska sestra (šifra, naziv, naslov,

matična številka...). Normalizacija je postopek, ki omogoča oblikovanje takega

podatkovnega modela in je v skladu z logiko računalniškega hranjenja. Proces

zagotavlja enostavno in primerno obliko podatkov, ki so predvsem očiščeni

podvajanja podatkov in zato nezahtevni za vzdrževanje. Tako ne pride do

neskladnosti med shranjenimi podatki, ki so posledica ažuriranja baze podatkov. Ko

je zaključen postopek normalizacije, je pripravljena taka podatkovna struktura, ki

omogoča dobro ažurnost podatkov in majhno redundanco podatkov, ta nam v

nadaljevanju služi kot osnova za oblikovanje računalniške rešitve (Kavčič, 2007;

Rajkovič, & Šušteršič, 2000).

Rajkovič, & Šušteršič (2000) sta zapisala, da je podatkovni model jedro

informacijskega sistema. Ta omogoča vzpostavitev računalniške baze podatkov za

operativno podporo dela medicinske sestre. Z ustrezno računalniško tehnologijo, ki

temelji na sodobni informacijski tehnologiji (prenosni računalniki in mrežne

povezave) in na ustreznem modelu podatkovne baze, so smiselno informatizirane

faze procesa zdravstvene nege.

51

Pri razvoju podatkovnega modela smo uporabili strokovno literaturo iz področja

zdravstvene nege, interne medicine in upoštevali značilnosti nefrološkega pacienta.

Zbrali in oblikovali smo podatke za izdelavo modela elektronskega zapisa

zdravstvene nege, izdelali prototipno rešitev, jo preizkusili v praksi z ustrezno

računalniško rešitvijo, ki temelji na sodobni informacijski tehnologiji (prenosne

mobilne naprave) ter ga v zaključnem delu ovrednotili in analizirali.

Slika 12: Faze nastanka modela elektronskega zapisa ZN

OBLIKOVANJE MODELA ELEKTROSKEGA ZAPISA ZN

IZDELAVA PROTOTIPNE REŠITVE MODELA ELEKTROSKEGA ZAPISA ZN

PREIZKUS PROTOTIPNE REŠITVE V KLINIČNEM OKOLJU

OVREDNOTENJE IN ANALIZA MODELA ELEKTRONSKEGA ZAPISA

52

5.2 Oblikovanje podatkovnega modela elektronskega zapisa ZN

Pri oblikovanju nam je bila pomoč literatura: Nursing Diagnosis Handbook (Ackley,

& Ladwig, 2011), Negovalne diagnoze-priročnik (Gordon, 2006), Interna medicina

(Ponikvar, 2011) in NANDA International Nursing Diagnoses: Definition and

Classifikation, 2012-2014 (Herdman, & Von Krogh, 2012). Teoretične in praktične

osnove zdravstvene nege (Savić Skinder, Selan, Selan, & Smajlovič Kalender, 2010)

S pomočjo navedene literature in pridobljenega znanja pri strokovnem delu z

nefrološkimi pacienti smo oblikovali podatkovni model elektronskega zapisa

zdravstvene nege - za vse faze procesa zdravstvene nege.

Slika 13: Oblikovanje modela elektronskega zapisa - Proces ZN

53

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Sprejemni podatki

SPREJEMNI PODATKI

OSNOVNI PODATKI O

PACIENTU

• Ime in priimek,

• datum rojstva,

• naslov, telefon,

• stan,

• poklic, status,

• podatki o pacientovi kontaktni osebi (ime, priimek,

sorodstveno razmerje, naslov in telefon)

• stanovanjske razmere in s kom biva (sam, s

partnerjem, z otroki ali v varstveni ustanovi),

• pogovorni jezik,

• potreba po vključitvi socialne službe,

• kdo ga lahko obiskuje.

PODATKI O

SPREJEMU

• Datum in čas sprejema,

• vrsta sprejema (načrtovan, nujen),

• sprejet (od doma, premestitev iz drugega oddelka in

s kom je dogovorjeno, iz druge institucije),

• medicinska napotena diagnoza,

• druge medicinske diagnoze,

• razlog sprejema (navede pacient),

• predhodne hospitalizacije, kdaj, kje in razlog,

izkušnje,

• alergije (zdravila, hrana, obvezilni material, drugo),

• dobival krvne pripravke, reakcije,

• prisotnost prenosljive okužbe (ESBL, MRSA, drugo),

• potreba po odvzemu brisov za ESBL, MRSA (datum),

• zdravila, ki jih je jemal doma.

PROTETIČNI

PRIPOMOČKI, KI JIH

• Očala,

• kontaktne leče,

54

JE UPORABLJAL

DOMA

• očesna proteza (leva, desna),

• slušni aparat,

• zgornja in spodnja zobna proteza,

• palica, bergle, hojica, invalidski voziček,

• proteza (umetna okončina, katera)…

PROTETIČNI

PRIPOMOČKI, KI JIH

JE PRINESEL S SEBOJ

• Očala,

• kontaktne leče,

• očesna proteza (desna, leva)

• slušni aparat,

• zgornja in spodnja zobna proteza,

• palica, bergle, hojica, invalidski voziček,

• proteza (umetna okončina, katera)…

OSEBNA LASTNINA

• List za obleko,

• obleko odnesli svojci,

• toaletni pribor,

• dokumenti (osebna izkaznica, zdravstvena izkaznica),

• dodatno zavarovanje,

• drugi dokumenti,

• denar in dragocenosti (kaj in koliko),

• denar in dragocenosti odnesli svojci,

• denar in dragocenosti obdržal pacient,

• pacient seznanjen, da ne moremo varovati njegove

lastnine,

• zaposleni prevzel denar in dragocenosti ter deponiral

v sef (ime in priimek),

• datum.

PACIENT SEZNANJEN • s hišnim redom,

• soglasje za zdravljenje/zdravstveni poseg,

• soglasje za sodelovanje v izobraževalnem procesu.

Tabela 1: Sprejemni podatki

55

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa - Psihofizično

stanje pacienta - sprejem

PSIHOFIZIČNO STANJE IN ŽIVLJENJSKE AKTIVNOSTI PACIENTA

ZAVEST • Brez posebnosti,

• stopnja zavesti (normalna, somnolenca, sopor, koma,

ocena po Glasgowski koma lestvici),

• motnje zavesti (brez posebnosti, zmedenost, delirij,

demenca, drugo)

DIHANJE

• Brez posebnosti,

• frekvenca (normalna vrednost 16-20 vdihov/minute),

• nasičenost kisika v krvi (normalno 95%-100%),

• tahipneja (nad 20 vdihov/minuto),

• bradipneja (do 15 vdihov/minuto),

• ritem (ritmično, aritmično),

• globina (globoko, površno),

• dispneja (otežkočeno, pospešeno, pride do dihalne

stiske),

• Kussmaulovo (upočasnjeno, ritmično, globoko),

• Cheyne-Stokesovo (kratko, plitvo, sopihajoče),

• težko diha (ponoči, leže, v mirovanju, pri hoji),

• kašelj (dražeč, suh, produktiven),

• izmeček (serozen, rumen, rjav, krvav),

• kisik__ l/min

• način aplikacije (Venturijeva maska, Ohio maska,

nosni katetri…),

• čas merjenja.

CIRKULACIJA


• frekvenca pulza (normalna vrednost 60-100 udarcev

na minuto),

• tahikardija (vrednost nad 100),

56

• bradikardija (vrednost pod 60),

• čas merjenja,

• pulz (slabo ali močno polnjen pulz),

• razširjene ali slabo polnjene jugularne vene,

• edemi (desne/leve spodnje okončine, desne/leve

zgornje okončine, splošni),

• vrednost krvnega tlaka, mesto merjenja (leva ali

desna roka, normalna vrednost 110-140/60-90

mmHg),

• čas merjenja,

• hipertenzija - vrednost nad 140/90),

• hipotenzija - vrednost pod 110/60),

• vrtoglavica,

• bolečina v prsih,

• krči (lokacija, opis),

• vrednost centralnega venskega tlaka (normalno 2-8

cm vodnega stolpca).

PREHRANJEVANJE IN

PITJE


• samostojen, delno odvisen, popolnoma odvisen,

• dieta (lahka neslana, dializna neslana, lahka navadna,

suha neslana, ledvična neslana z omejitvijo

beljakovin 45g, sladkorna, vegeterjanska, žolčna,

ulkusna, hipolipemična, jetrna, post, ostalo ),

• konzistenca hrane (tekoča, kašasta, sesekljana),

• energetska vrednost vnosa (Kcal /na dan),

• apetit (dober, zmanjšan, povečan),

• prisotnost žeje,

• suha usta,

• slinjenje,

• teža (kg), višina (cm), indeks telesne mase (ITM),

• pridobivanje na teži ali izguba teže, koliko__kg

(normalno do 2 % v 24 urah pri ledvičnih pacientih),

• ne upošteva prehranskih navodil,

• preveliko vnašanje tekočin (več kot je predpisal

57

zdravnik),

• nasogastrična sonda (mesto in datum vstavitve),

• stoma (jejunostoma, gastrostoma, uvedena),

• hrana (ki je ne mara),

• hrana (ki jo ima zelo rad),

• požiranje (težko požiranje, ne more požirati, hrana se

mu zaletava, tekočina se mu zaletava),

• bruhanje (kolikokrat/dan),

• navzeja.

IZLOČANJE



• količina urina v 8 urah__ ml (normalno od 1000 do

1600 ml v 24 urah),

• trajni urinski kateter (številka v ch-12,14,16,18;

datum vstavitve; količina urina/24 urah),

• nefrostoma (datum vstavitve, količina urina/24 ur),

• cistostoma (datum vstavitve, količina urina/24 ur),

• urostoma (datum vstavitve, količina urina/24 ur),

• poliurija (več kot 2000 ml urina/24 ur),

• oligurija (manj kot 500 ml urina/24 ur),

• anurija (količina urina manj kot 150 ml/24 ur),

• pogosto izločanje urina (več kot 6 krat/24 ur),

• pekoče mikcije,

• specifična teža urina (normalno od 1,001 do 1,030),

• barva urina (hematurija - rdeče, rjavo),

• proteinurija (urin se peni),

• inkontinenca,

• dreni, drenaže (vrsta, izgled vsebine, količina v

ml/dan),

• potenje (močno se poti, opis…).

ODVAJANJE BLATA



• zadnje odvajanje,

58

• inkontinenca,

• diareja (število odvajanj/24h ),

• obstipacija,

• jemlje odvajala.

GIBANJE IN USTREZNA

LEGA



• amputacija nog (leva, desna),

• kontrakture (lokacija, posebnosti…),

• potrebuje pomoč (pri obračanju, posedanju,

vstajanju, hoji),

• uporablja pripomočke (bergle, palica, invalidski

voziček, hojica, proteza, opornica),

• predpisano omejeno gibanje,

• predpisano mirovanje,

• povijanje nog pred vstajanjem,

• navade,

• neustrezna telesna aktivnost (opis).

SPANJE IN POČITEK


• nespečnost,

• pogosta prebujanja,

• zehanje,

• vzrok za odstopanje (pogosto odvajanje urina,

bolečina, kašelj…),

• potrebuje visoko vzglavje,

• vzame zdravila za spanje,

• druge navade.

VZDRŽEVANJE

TELESNE

TEMPERATURE


• temperatura___C ,

• mesto (timpanično, rektalno, aksilarno),

• povišana tel.temp (več kot 37,1ºC),

• mrzlica,

• močno potenje,

59

• zmanjšan občutek za temperaturo,

• zmožnost vzdrževanja normalne telesne temperature,

• navade.

OSEBNA HIGIENA,

UREJENOST,

OBLAČENJE, STANJE

KOŽE IN VIDNIH

SLUZNIC


• zobovje (urejeno, neurejeno, spremembe),

• barva kože (rožnata, bleda, modrikasta, ikteriča,

drugo),

• turgor kože (primeren, slab, napet…),

• prekrvavljenost kože (dobra, slaba, povečana),

• sluznice (barva, stanje, spremembe),

• srbež kože,

• znamenja na koži (mesto, velikost, barva),

• osebna higiena (samostojen, delno odvisen,

popolnoma odvisen),

• oblačenje (samostojen, delno odvisen, popolnoma

odvisen)

• ostale posebnosti...

RAZJEDA ZARADI PRITISKA:

• Lokacija,

• dolžina, širina, globina razjede, opis,

• količina izločka (brez, malo, zelo močan, opis),

• vonj (brez, malo, zelo močan, opis),

• prisotnost srbenja.

RANE:

• Lokacija,

• dolžina, širina, globina razjede, opis,

• količina izločka (brez, malo, zelo močan, opis),

• vonj (brez, malo, zelo močan, opis),

• prisotnost srbenja.

IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU


• nemiren,

• ocena tveganja za padec (ni tveganja, zmerno

60

tveganje, visoko tveganje),

• potreba po uporabi varnostnih ovirnic,

• potreba po uporabi varnostne ograjice,

• ostale posebnosti...

KOMUNICIRANJE


• komunikacija (ustrezna, otežena, ni možna),

• krajevno neorientiran,

• časovno neorientiran,

• nerazločen govor,

• izguba spomina,

• nepismen,

• ne govori slovensko,

• nesposobnost uporabe informacijskih materialov,

• sluh (dober, slab, nosi slušni aparat, ne sliši),

• vid (dober, slab, nosi očala, nosi leče, slep na levo ali

desno oko, očesna proteza levo ali desno oko).

IZRAŽANJE ČUSTEV,

POTREB, MNENJ


• zaskrbljen,

• zmeden,

• nervozen,

• negotov,

• izražanje strahu (verbalno, neverbalno),

• izražanje občutka nemoči,

• omejen interes pri dnevnih aktivnostih,

• odklanja zdravljenje,

• ne upošteva navodil zdravstvenega osebja,

• odklanja zdrav način življenja,

• ne sodeluje pri zdravstvenih posegih in postopkih,

• odklanja zdravljenje,

• minimalizira pomen simptomov bolezni.

61

IZRAŽANJE VERSKIH

POTREB


• pretirano izražanje verskih čustev,

• želje (dodaj posebnosti-prehrana, verski obredi…).

KORISTNO DELO,

RAZVEDRILO IN

REKREACIJA


• ne izkazuje potrebe v zvezi s koristnim delom,

• ne izkazuje potrebe v zvezi z razvedrilom in

rekreacijo,

• zmanjšana iniciativnost,

• neustrezno samoprilagajanje.

RAZVADE


• kajenje (število cigaret/dan),

• alkohol (količina/24 ur),

• druge odvisnosti (posebnosti…).

PRIDOBIVANJE

ZNANJA O BOLEZNI IN

ZDRAVLJENJU


• nima ustreznega znanja o bolezni,

• nima ustreznega znanja o zdravljenju,

• nima ustreznega znanja o dieti,

• nima ustreznega znanja o varovanju žil,

• nima ustreznega znanja o preprečevanju komplikacij

bolezni,

• nesposobnost sprejemanja navodil (zaradi prisotnosti

drugih bolezni),

• odklanja zdrav način življenja zaradi neznanja,

• odklanja zdravljenje zaradi neznanja,

• ne pozna, kakšno bo njegovo nadaljnje zdravljenje,

• ne sodeluje pri zdravljenju zaradi neznanja,

• nepoznavanje zdravil, ki jih uživa,

• ne izkazuje potrebe po učenju.

Tabela 2: Psihofizično stanje pacienta-sprejem

62

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Venski dostopi

VENSKI DOSTOPI

PERIFERNI INTRAVENOZNI KANALI

- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: roke, noge),

- datum vstavitve,

- datum preveza,

- izstopišče (brez posebnosti, rdečina, edem, gnojni

izcedek).

CENTRALNI VENSKI KANAL (jugularni, femoralni, subklavijski)

- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: jugularni,

femoralni, subklavijski),

- datum vstavitve,

- datum preveza,


izcedek).

DIALIZNI KATETER (jugularni, femoralni, subklavijski)

- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: jugularni,

femoralni, subklavijski),

- datum vstavitve,

- datum preveza,


izcedek)

- šivi (niso več pritrjeni, rdečina, gnojni izcedek ob

šivih),

- prehodnost dializnega katetra (slabo prehoden,

neprehoden).

Arteriovenska fistula (AVF)

- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: kubitalno,

radialno…),

- datum vstavitve,

- datum preveza,


izcedek)

- šivi (kdaj je odstranitev šivov, rdečina, gnojni

izcedek ob šivih),

- ob dotiku s prsti-slabo tipno ali netipno brnenje

63

AVF,

- avskulatorno slabo slišen ali neslišen šum nad AVF,

- bolečina v predelu AVF,

- nizek krvni pretok med hemodializo in aspiracija

koagulov,

- neustrezna učinkovitost hemodialize (ni ustreznega

padca v izvidih krvi uree in kreatinina),

- odsotnost povečanja pulza polnilne arterije AVF, če

stisnemo venski del AVF,

- podaljšan čas krvavitve po izvleku igle iz AVF ob

koncu hemodialize.

Tabela 3: Venski dostopi

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Laboratorijske

preiskave

LABORATORIJSKE PREISKAVE

ODVZEM MARKERJEV

HEPATITISA IN HIV

- Pred pričetkom hemodialize (razen, če ima

opravljen odvzem v zadnjih 3 mesecih in

imamo originalni izvod izvida),

VNETNI PARAMETRI - CRP več kot 5,

KREATININ - vrednost_ (normalna vrednost od 44 do 97),

UREA - vrednost_ (normalna vrednost od 2,8 do 7,5),

KALIJ - vrednost_ (normalna vrednost od 3,8 do 5,5),

OSTALE

LABORATORIJSKE

PREISKAVE

- odvzem krvi in urina po shemi-sprejem,

- odvzem krvi in urina po shemi - za kronično

ledvično bolezen,

- odvzem krvi in urina po shemi - za ledvično

biopsijo, ostalo…

Tabela 4: Laboratorijske preiskave

64

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa - Bolečina

BOLEČINA

BOLEČINA - Brez bolečin,

- prisotna (somatska, visceralna, opis lokacije).

OCENA STOPNJE

BOLEČINE

(bolečina se meri od 0 do

10 – cela števila)

- Nevzdržna bolečina (10 točk),

- močna bolečina (7-9 točk),

- srednje močna bolečina (4-6 točk),

- blaga bolečina (1-3 točke).

TRAJANJE BOLEČINE - Akutna,

- kronična (traja več kot 3 mesece).

OSTALO - Močnejša napetost mišic zaradi bolečine,

- sprememba razpoloženja (jok, zmedenost,

stiska),

- spremembe v vsakodnevnih aktivnostih

(odklanjanje hrane, motnje spanja…),

- ostalo…

Tabela 5: Ocena bolečine

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Ocena

ogroženosti pacienta (Waterlow shema)

OCENA OGROŽENOSTI PACIENTA (WATERLOW SHEMA)

OCENA OGROŽENOSTI

PACIENTA

- Več kot 10 točk-ogrožen,

- več kot 15 točk-bolj ogrožen,

- več kot 20 točk-najbolj ogrožen.

Tabela 6: Ocena ogroženosti pacienta (Waterlow shema)

65

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Punkcije

PUNKCIJE

ABDOMINALNA

PUNKCIJA

- Količina punktata (ml),

- izgled punktata,

- punktat poslan na preiskave (citolološke,

mikrobiološke, osnovne laboratorijske),

- datum punkcije,

- posebnosti.

TORAKALNA

PUNKCIJA

- Količina punktata (ml),

- izgled punktata,

- punktat poslan na preiskave (citolološke,

mikrobiološke, osnovne laboratorijske),

- datum punkcije,

- posebnosti.

LEDVIČNA BIOPSIJA - Priprava pacienta na preiskavo (psihična, fizična),

- odvzem krvi in urina po shemi,

- ureditev dokumentacije (izvidi, obrazci o biopsiji,

ambulantna napotnica za Ljubljano in nalog za

prevoz materiala, preverjen podpis privolitvene

izjave),

- po biosiji opazovanje pacienta, merjenje krvnega

tlaka, odvzema krvi in urina po shemi,

- posebnosti.

DRUGE PUKCIJE

Tabela 7: Punkcije

66

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Negovalna

diagnoza

Slika 14: Oblikovanje modela elektroskega zapisa - Negovalna diagnoza

Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Negovalna

diagnoza (Neučinkovito delovanje arteriovenske fistule)

NEUČINKOVITO DELOVANJE ARTERIOVENSKE FISTULE

DEFINICIJA - AVF je neposredni spoj arterije in vene. AVF je

najpogosteje uporabljani žilni pristop za hemodializno

zdravljenje, ki odstranjuje nerabne snovi iz telesnih

tekočin in omogoča dodajanje želenih snovi z difuzijo

preko polprepustne membrane, kar pa je manj

učinkovito v primeru zapletov v njenem delovanju ali

celo onemogočeno, če AVF preneha delovati.

VZROKI,

DEJAVNIKI

TVEGANJA

- Stenoza AVF,

- hiperkoagulabilnost pacientove krvi,

- pomanjkanje znanja o ustreznem ravnanju z AVF,

- neupoštevanje navodil o ravnanju v AVF.

NEGOVALNA DIAGNOZA

NASLOV(poimenovanje

problema, težave)

VZROKI, DEJAVNIKI TVEGANJA

ZNAKI, SIMPTOMI

67

SIMPTOMI, ZNAKI - Ob dotiku s prsti-slabo tipno ali netipno brnenje AVF,

- avskulatorno slabo slišen ali neslišen šum nad AVF,

- bolečina v predelu AVF,

- edem v predelu AVF,

- nizek krvni pretok med hemodializo in aspiracija

koagulov,

- neustrezna učinkovitost hemodialize (ni ustreznega

padca v izvidih krvi uree in kreatinina),

- odsotnost povečanja pulza polnilne arterije AVF, če

stisnemo venski del AVF,

- podaljšan čas krvavitve po izvleku igle iz AVF ob

koncu hemodialize.

CILJI ZN - AVF bo delovala nemoteno za izvajanje hemodialize,

- zdravnik bo takoj obveščen v primeru, da se bodo na

roki z AVF pojavile bolečine, edem ali krvavitev,

- zdravnik bo takoj obveščen v primeru, da ne bomo

zaznali delovanja AVF,

- pacient bo imel ustrezno znanje o ravnanju z AVF,

- pacient bo upošteval navodila zdravstvenega osebja o

ustreznem ravnanju z mestom AVF.

NAČRTOVANJE IN

IZVAJANJE ZN

- opazovati spremembe v delovanju AVF na 8 ur,

- vsako meritev krvnega tlaka po naročilu zdravnika

izvajati na nasprotni roki z delujočo AVF,

- takoj obvestiti zdravnika v primeru, da ugotovimo

nedelovanje AVF,

- vsak odvzem krvi po naročilu zdravnika izvesti na

nasprotni roki z delujočo AVF,

- seznaniti pacienta, da mora takoj po operaciji začeti

gibati s prsti operirane roke in to ponoviti najmanj

desetkrat na dan,

- seznaniti pacienta, da v primeru hudih bolečin ali

krvavitve takoj o tem obvesti zdravstveno osebje,

- seznaniti pacienta, da roke ne sme polagati pod glavo

68

in ne sme spati na roki, kjer je AVF,

- seznaniti pacienta, da naj ne dvigujejo težjih bremen z

roko, na kateri je AVF in da je AVF treba varovati

pred udarci, dalj časa trajajočimi pritiski in drugimi

poškodbami.

VREDNOTENJE ZN - AVF deluje nemoteno za izvajanje hemodialize (da, ne,

komentar),

- zdravnik je bil takoj obveščen v primeru, da so se na

roki z AVF pojavile bolečine, edem ali krvavitev (da,

ne, komentar),

- zdravnik je bil takoj obveščen v primeru, če nismo

zaznali delovanja AVF (da, ne, komentar),

- pacient ima ustrezno znanje o ravnanju z AVF (da, ne,

komentar),

- pacient upošteva navodila zdravstvenega osebja o

ustreznem ravnanju z mestom AVF (da, ne, komentar).

Tabela 8: Negovalna diagnoza - Neučinkovito delovanje arteriovenske fistule

Po enaki shemi smo oblikovali podatke še za dve negovalni diagnozi – Pomanjkanje

znanja o obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju ter

zvišana možnost poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in

nastanka katetrske sepse. V naslednji fazi je bila izdelana prototipna rešitev in

testirana v kliničnem okolju.

69

5.3 Oblikovanje prototipne rešitve modela elektronskega zapisa ZN

in testiranje v kliničnem okolju

Prototipna rešitev modela elektronskega zapisa zdravstvene nege je bila testirana na

Oddelku za nefrologijo. V tem poglavju so predstavljene posamezne faze testiranja s

predstavljenimi zaslonskimi okni iz mobilne naprave (iPad-a).

Slika 15: Vstopno okno

V sistem vstopimo z vpisom uporabniškega imena in gesla. Vsak uporabnik ima

dodeljeno svoje uporabniško ime in geslo.

70

Slika 16: Osnovno podatkovno okno

Okno je razdeljeno na levi in desni del. Na levi strani imamo podatke o sprejemu

pacienta, na sredini so naslednji meniji: psihofizično stanje pacienta-sprejem,

psihofizično stanje-bolnišnična dnevna obravnava, načrt zdravstvene nege, vitalne

funkcije, venski dostopi, punkcije in razno.

71

Slika 17: Venski dostopi

V tem oknu imamo možnost, da na pacientu označimo mesta, kjer ima vstavljen

dializni kateter, periferne intravenozne kanale, arteriovensko fistulo in druge

centralne venske kanale.

72

Slika 18: Venski dostopi - dializni kateter

Meniji nam omogočajo, da vnesemo datum vstavitve dializnega katetra, konstrukcije

arteriovenske fistule, vstavitve ostalih venskih dostopov. Pri posameznem venskem

dostopu imamo možnost zavesti vsak prevez in spremembe, ki smo jih zaznali pri

izvajanju intervencij zdravstvene nege.

73

Slika 19: Vitalne funkcije

Meni zajema beleženje vrednosti telesne temperature, srčnega utripa, krvnega tlaka

in dihanja, tako da kliknemo istoimenski gumb in vnesemo vrednost v pogovorno

okno. Program nam omogoča prikaz vrednosti v grafu in sicer za zadnjih pet dni, vse

vrednosti so shranjene od sprejema naprej. Spodnji meni - ... nam omogoča, da lahko

vpisujemo v pogovorno okno tudi meritve krvnega sladkorja in saturacije, vendar

vrednosti niso prikazane v grafu.

74

Slika 20: Psihofizično stanje – sprejem

Ob sprejemu ocenimo in vnesemo podatke psihofizičnega stanja pacienta, pri

oblikovanju menijev nam je bilo v pomoč zbiranje podatkov po štirinajstih

življenjskih aktivnostih (Virginije Henderson), dodali smo možnost vpisovanja

specifičnih lastnosti, značilnih za nefrološkega pacienta.

75

Slika 21: Psihofizično stanje - bolnišnična dnevna obravnava

Dnevno ocenimo in vnesemo podatke psihofizičnega stanja pacienta, sprotno

vpisujemo še vse novonastale spremembe. Posamezni meniji so zastavljeni enako kot

pri sprejemu.

76

Slika 22: Pridobivanje znanja o bolezni in zdravljenju

Slika prikazuje, če kliknemo meni npr. Pridobivanje znanja o bolezni in zdravljenju,

se odprejo ponujena odstopanja od normalnih življenjskih aktivnosti. Odločimo in

označimo tiste probleme, ki smo jih zaznali pri pacientu. Dodamo lahko tudi

posebnosti in druge podatke, ki smo jih zaznali.

77

Slika 23: Prehranjevanje in pitje

Slika prikazuje, če kliknemo meni, npr. Prehranjevanje in pitje, se odprejo kriteriji,

za katere je možno vnesti vrednost, ponudi se meni, ki odpre pogovorno okno. Tu

vidimo podatke o izbranem kriteriju in vnesemo vrednosti in posebnosti.

78

Načrt zdravstvene nege

Spodnje slike prikazujejo Načrt zdravstvene nege. Glede na celostno oceno si je

potrebno postaviti negovalne diagnoze, ugotoviti vzroke/dejavnike tveganja za

posamezno negovalno diagnozo, simptome in znake. Vsaki negovalni diagnozi je

potrebno postaviti enega ali več ciljev zdravstvene nege, vsakemu cilju eno ali več

intervencij zdravstvene nege. Sledi sprotno beleženje opravljenih negovalnih

intervencij. Proces zdravstvene nege se zaključi z vrenotenjem glede na postavljene

cilje in opravljene negovalne intervencije.

Slika 24: Vnos negovalne diagnoze

Negovalno diagnozo opišemo po sistemu PES (problem, etiologija, simptom) tako,

da zapišemo Negovalni problem (z definicijo), nadaljujemo z menijem

Vzroki/dejavniki tveganja in Simptomi/znaki?

79

Slika 25: Vzroki/dejavniki tveganja 1

Slika prikazuje možne vzroke za negovalno diagnozo – Neučinkovito delovanje

arteriovenske fistule. Z dotikom na pripadajoči vzrok izberemo med vnesenimi

možnostmi, če so pri pacientu prisotni drugi vzroki, jih dodamo.

80


Slika prikazuje možne vzroke za negovalno diagnozo – Pomanjkanje znanja o

obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Z dotikom na

pripadajoči vzrok izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu prisotni

drugi vzroki, jih dodamo.

81


Slika prikazuje možne dejavnike tveganja za negovalno diagnozo – Zvišana možnost

poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka katetrske

sepse. Z dotikom na pripadajoči vzrok izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri

pacientu prisotni drugi vzroki, jih dodamo.

82

Slika 28: Simptomi in znaki 1

Slika prikazuje možne simptome za negovalno diagnozo – Neučinkovito delovanje

arteriovenske fistule. Z dotikom na pripadajoči simptom izberemo med vnesenimi

možnostmi, če so pri pacientu prisotni drugi simptomi, jih dodamo.

83


Slika prikazuje možne simptome za negovalno diagnozo – Pomanjkanje znanja o

obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Z dotikom na

pripadajoči simptom izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu prisotni

drugi simptomi, jih dodamo.

84


Slika prikazuje možne simptome za negovalno diagnozo – Zvišana možnost


sepse. Z dotikom na pripadajoči simptom izberemo med vnesenimi možnostmi, če so

pri pacientu prisotni drugi simptomi, jih dodamo.

85

Slika 31: Cilji zdravstvene nege 1

Slika prikazuje možne cilje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Neučinkovito

delovanje arteriovenske fistule. Z dotikom na pripadajoči cilj izberemo med

vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu prisotni drugi cilji, jih dodamo.

86


Slika prikazuje možne cilje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Pomanjkanje

znanja o obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Z

dotikom na pripadajoči cilj izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu

prisotni drugi cilji, jih dodamo.

87


Slika prikazuje možne cilje za negovalno diagnozo – Zvišana možnost poškodbe

tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka katetrske sepse. Z

dotikom na pripadajoči cilj izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu

prisotni drugi cilji jih dodamo.

88

Slika 34: Intervencije zdravstvene nege 1

Slika prikazuje možne intervencije za negovalno diagnozo – Neučinkovito delovanje

arteriovenske fistule. Za dosego posameznega cilja je smiselno predvideti vsaj po

eno negovalno intervencijo. Intervencije izberemo med možnostmi, ki so prikazane

na sliki. Dopišemo lahko dodatne intervencije.

89

Slika 35: Intervencije zdravstvene nege 1 – izvedba

Slika prikazuje možnost vnosa izvedbe intervencije in sicer označimo, kolikokrat

(frekvenco) in na koliko ur smo intervencijo izvedli. V prazno okno vpisujemo vse

posebnosti med izvajanjem intervencije in na koncu vnosa podatke izvedene

intervencije potrdimo.

90

Slika 36: Izbris intervencije

Slika prikazuje možnost izbrisa intervencije in sicer v primeru, da je bila napačno

postavljena negovalna diagnoza, če se je ta spremenila, v primeru, da so vsi cilji

doseženi, če negovalni problem ni več prisoten ali da so se simptomi spremenili.

91


Slika prikazuje možne intervencije za negovalno diagnozo – Pomanjkanje znanja o

obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Intervencije

izberemo med možnostmi, ki so prikazane na sliki. Dopišemo lahko dodatne

intervencije.

92


Slika prikazuje možne intervencije za negovalno diagnozo – Zvišana možnost


sepse. Intervencije izberemo med možnostmi, ki so prikazane na sliki. Dopišemo

lahko dodatne intervencije.

93

Slika 39: Vrednotenje zdravstvene nege 1

Slika prikazuje vrednotenje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Neučinkovito

delovanje arteriovenske fistule. Z dotikom na posamezni postavljeni cilj doseženega

potrdimo, če ni dosežen, zapišemo komentar in sicer, zakaj cilja nismo dosegli in

priporočila za dosego cilja, ki nam je v pomoč pri ponovni obravnavi negovalnega

problema. Če negovalni problem ni bil odpravljen, se vrnemo v prvo fazo procesa

zdravstvene nege in ponovno obravnavamo negovalni problem, dokler postavljeni

cilji zdravstvene nege niso doseženi.

94


Slika prikazuje vrednotenje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Pomanjkanje

znanja o obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju.

95


Slika prikazuje vrednotenje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Zvišana

možnost poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka

katetrske sepse.

96

6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA

6.1 Primerjava obstoječe papirne dokumentacije z modelom elektronskega zapisa zdravstvene nege in razprava

S pregledom in preučitvijo obstoječe negovalne dokumentacije ta vse bolj opozarja

na svoje pomanjkljivosti. Na podlagi analize smo ugotovili, da je potrebno razviti

ustrezno dokumentiranje zdravstvene nege, ki bo služilo evidentiranju vseh

aktivnosti zdravstvene nege ob upoštevanju strokovnih, organizacijskih ter pravnih

zahtev.

Slika 42: Dokument Poročilo zdravstvene nege

97

Slika 42 prikazuje obstoječi dokument - Poročilo zdravstvene nege. Razvidno je, da

pisava ni čitljiva, da vsak izvajalec zdravstvene nege zapiše le najpomembnejše

podatke, ki jih je subjektivno zaznal pri pacientu in vsebujejo nepopolne podatkov o

obravnavi pacienta. Obstoječa dokumentacija pravno ne ščiti opravljenega dela, saj

določene intervencije niso zapisane, oziroma kolikokrat in kdaj smo jih izvedli pri

pacientu.

Slika 43: Dokument Načrt izvajanja zdravstvene nege

98

Prikazan dokument Načrt izvajanja zdravstvene nege zajema le fazo izvajanja

intervencij zdravstvene nege. Dokument pa ne zajema ostalih faz procesa

zdravstvene nege. Iz dokumentacije ni razvidno: kolikokrat, ob kateri uri, je bila

intervencija izvedena in kaj natančno je bilo izvedeno.

Slika 44: Dokument Temperaturni list

99

Na prikazani sliki dokumenta Temperaturni list je veliko pomanjkljivosti, nečitljivost

dokumenta in nedoslednost o tem: kdo je predpisal terapijo in preiskave. Razvidno

ni: kdo in kdaj je predpisano izvedel (npr. obkljukan je odvzem krvi, ni podpisa

osebe, ki je odvzem izvedla in kdaj).

Medicinske sestre se tako soočajo pri uporabi obstoječe dokumentacije, ki jo

uporabljajo v kliničnem okolju, s številnimi težavami. Pridobljene informacije o

obravnavanem pacientu se še vedno podvojeno zapisujejo ali se sploh ne zapisujejo,

zapisane so na različnih formularjih, načrt zdravstvene nege ne kaže na ustrezno

strokovno dokumentiranje zdravstvene nege, saj zajema le dokumentiranje izvedenih

intervencij, niso pa dokumentirane vse faze procesa zdravstvene nege, zato ne

moremo govoriti o dokumentiranju načrta zdravstvene nege in celostni obravnavi

pacienta.

Izdelan model elektronskega zapisa zdravstvene nege omogoča dokumentiranje vseh

faz procesa zdravstvene nege, vendar je razvit le za tri oblikovane negovalne

diagnoze, katerih namen testiranja je bil, če je oblikovan model elektronskega zapisa

uporaben v praksi in bi ga bilo smiselno razvijati za številne negovalne diagnoze, ki

se pojavljajo pri pacientih in nam zagotavlja ustrezno dokumentiranje. Z analizo

testiranja smo ugotovili, da je model ustrezno zasnovan za njegov razvoj v

prihodnosti. Z analizo testiranja smo tudi ugotovili, da model zagotavlja uporabnost

z izbrano obliko in je uporabniku prijazen (nedvoumnost ukazov, barv, dinamično

prilagajanje vsebine). Testiranje smo izvedli po pripravljenih scenarijih, tako da

smo posnemali proces dela. Vsaka medicinska sestra se je prijavila v sistem s

svojim geslom, sledilo je izbiranje pacienta iz seznama ležečih na oddelku ali pa je

vnesla obravnavo novosprejetega pacienta. Nakar je lahko izbrala med možnostmi:

načrt zdravstvene nege (s pregledom možnih negovalnih diagnoz, simptomov,

znakov, vzrokov, ciljev zdravstvene nege, načrtovanje in izvedbo negovalnih

intervencij ter vrednotenje zdravstvene nege) spremljanje in vnos vitalnih funkcij,

punkcij in venskih dostopov. Informacijski sistem je medicinski sestri omogočal, da

100

je izbirala med ponujenimi podatki, sama pa je lahko dodala nove možnosti in

posebnosti zdravstvene nege, če je bilo to potrebno.

Z analiziranjem testiranja smo ugotovili, da so bile medicinske sestre s

funkcionalnostjo rešitve zadovoljne, vendar dodajajo, da bi bila smiselna celotna

obravnava pacienta na elektronsko temperaturno-terapevtskem listu, ki bi zajemala

tudi obravnavo pacientov s strani ostalih izvajalcev zdravstvenega tima. Ustrezna bi

bila uporaba črtnih kod (pacientove zapestnice, kode na materialu in zdravilih). Tako

bi preverjali sprotno tudi identiteto pacienta, porabo materiala in ustreznost

predpisane in dane terapije. Testiran elektronski zapis ne zajema teh podatkov, saj se

programska rešitev nanaša le na podatke zdravstvene nege. Ugotovili smo tudi, da je

rešitev zelo funkcionalna, ker so se podatki vnašali kar ob pacientovi postelji. To

preprečuje možnost, da bi kasneje podatke pozabili vnesti, ni podvajanja podatkov,

ker imamo vse informacije o pacientu vnesene na enem mestu in ni potrebno

izpolnjevanje različnih papirnatih obrazcev, ki se tudi podvajajo v različnih

oblikah. Izdelan model elektronskega zapisa omogoča tudi hitrejšo obdelavo

podatkov za analize in podporo pri odločanju.

Zelo pomembna je tudi izbira ustreznih mobilnih naprav. Z uporabo mobilnih naprav

se lahko posamezne faze procesa evidentiranja podatkov izvajajo na različnih

deloviščih. Medicinska sestra lahko načrtuje zdravstveno nego v sestrskem

delovnem prostoru ali ob pacientovi postelji, prav tako se podatki evidentirajo ob

samem izvajanju. Z izborom mobilnih naprav je bila omogočena tako popolna

mobilnost, zaslon na dotik, ki je omogočal hitro izbiranje obstoječih podatkov,

procesna oprema je bila dovolj zmogljiva, zaslon je bil dovolj visoke ločljivosti in

ustrezne velikosti za prikazovanje razpredelnic (priporočamo velikost zaslonskega

okna 24, 6 cm zaradi boljše preglednosti v primerjavi z delom na manjših mobilnih

napravah. Nekoliko slabša je bila podpora brezžičnega povezovanja, saj je bil signal

v določenih bolniških sobah zelo šibek in ni omogočal hitre obdelave podatkov.

101

6.2 Odgovori na zastavljena raziskovalna vprašanja in hipotezo

V tem delu bomo odgovorili na raziskovalna vprašanja in hipotezo, ki smo si jih

zastavili pred raziskavo.

RV1: Kakšni izzivi, prednost in slabosti se pojavljajo pri uporabi elektronskega

zapisa v zdravstveni negi?

Rezultati testiranja so povzeti v obliki zapaženih prednosti, pomanjkljivosti,

priložnosti in nevarnosti, tj. v obliki analize SWOT (ang. Strengths, Weaknesses,

Opportunities, Threats).

Prednosti - uporaba mobilnih elektronskih naprav (iPad-ov) in s tem vnos

podatkov neposredno ob pacientovi postelji,

- enostaven in hiter dostop do informacij o pacientu in njegovi

obravnavi, analiza in podpora odločanju,

- obravnava pacienta po procesni metodi dela,

- racionalizacija dela,

- preprečujemo izgubo podatkov med zdravstveno oskrbo,

- povezovanje razpršenih podatkov iz različnih obstoječih

obrazcev,

- ni podvajanja dokumentiranja zdravstvene nege,

- pri ponovni hospitalizaciji ne bi bilo potrebno iskati

dokumentacije v centralnem arhivu, podatki prejšnjih

hospitalizacij bi bili takoj dosegljivi.

Slabosti - rešitev zajema ozek nabor podatkov glede na specifiko

obravnave nefrološkega pacienta in kot poskusno zajema le

oblikovanje in testiranje treh negovalnih diagnoz,

- zajema le podatke, ki se nanašajo na zdravstveno nego in ne

zajema obravnav pri pacientu ostalih izvajalcev zdravstvenega

tima,

102

- aplikacija ne omogoča, da bi podatke natisnili na papir,

- ni povezave z bolnišničnim informacijskim sistemom.

Priložnosti - rešitev je dobra osnova za nadaljnji razvoj e– dokumentiranja zdravstvene nege.

Nevarnosti - previsoki stroški za uvedbo programske rešitve

(informacijsko-komunikacijske tehnologije),

- možno občasno posvečanje računalniku namesto pacientu,

- odpor izvajalcev zdravstvene nege, predvsem starejših

medicinskih sester, ki imajo manj znanja in spretnosti z

uporabo računalnikov,

- zmanjšanje strokovne pozornosti in kritičnega razmišljanja.

Tabela 9: SWOT analiza elektronske zapisa zdravstvene nege

RV2: Kakšna vrsta podpore je potrebna za učinkovito uporabo elektronskega zapisa

zdravstvene nege na Oddelku za nefrologijo?

Na Oddelku za nefrologijo bi bila potrebna ustrezna informacijska tehnologija.

Potrebnih bi bilo minimalno toliko prenosnih mobilnih naprav (tabličnih

računalnikov), kot je medicinskih sester v dopoldanski izmeni, ker bi jim le tako

omogočalo sprotno vnašanje podatkov neposredno ob pacientovi postelji.

Informacijska rešitev bi morala biti razvita do te mere, da bi zajemala celotno

obravnavo pacienta, z vsemi standardiziranimi obstoječimi negovalnimi diagnozami

(prototipna rešitev zajema le tri testne negovalne diagnoze), ker se na Oddelku za

nefrologijo zdravijo tudi pacienti z različnimi internističnimi boleznimi.

Hipoteza: Medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego z

modelom elektronskega zapisa zdravstvene nege kot medicinske sestre, ki

uporabljajo način dokumentiranja v papirni obliki.

103

Z analizo obstoječe dokumentacije v papirni obliki smo ugotovili, da le-ta omogoča

dokumentiranje izvedenih posegov in postopkov zdravstvene nege, z načinom

potrjevanja v že oblikovani mreži, medicinske sestre pa ne dokumentirajo podatkov o

obravnavi pacienta po procesni metodi dela. Vse posebnosti glede izvedenih posegov

in postopkov zdravstvene nege ponovno dokumentirajo na obrazec Negovalno

poročilo zdravstvene nege, kar predstavlja podvajanje dokumentiranja in kjer je

zajeta velikokrat le subjektivna ocena medicinske sestre, niso pa zapisani pomembni

podatki o pacientovi obravnavi. Prototipna rešitev modela elektronskega zapisa

zdravstvene nege zagotavlja obravnavo pacienta po vseh štirih fazah procesa

zdravstvene nege, vključuje tudi dokumentiranje venskih dostopov, punkcij in

vitalnih znakov na eni vstopni točki - na zaslonskem oknu mobilne naprave, kar

omogoča hiter dostop do informacij, kar pa je v papirni dokumentaciji razdrobljeno

na različnih obrazcih (spremljanje intravenoznih kanalov, profil krvnega tlaka,

temperaturni list...). Z analizo izdelanega modela elektronskega zapisa zdravstvene

nege in obstoječe dokumentacije v papirni obliki smo ugotovili, da medicinske sestre

bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego.

104

7 SKLEP

Pacient predstavlja središče obravnave, ki mora biti kakovostna in strokovno

izvedena ter ustrezno dokumentirana, da zagotovimo varnost pacientom in varstvo

pacientovih podatkov ter zaščito dela izvajalcev zdravstvenih storitev. Za

zagotovitev te zahteve so potrebni osnovni pogoji: en pacient, en zapis, beleženje

vseh dogodkov na mestu in v trenutku dogajanja. Dostop do teh podatkov lahko

imajo samo pooblaščene osebe, tisti, ki so dokumentacijo ustvarili, in katerim je

dokumentacija namenjena. Če vse to upoštevamo pri oblikovanju dokumentacije in

implementaciji na mobilnih elektronskih napravah v praksi, zagotovimo strokovno

ustrezno in učinkovito dokumentiranje.

Prototipna rešitev modela elektronskega zapisa zdravstvene nege s pomočjo mobilnih

elektronskih naprav omogoča enostaven dostop do podatkov o pacientu skozi

eno vstopno točko, višjo učinkovitost dela in zmanjšanje možnosti napak pri

vnosu, ker se podatki vnašajo neposredno pri pacientu. Medicinski sestri je v pomoč

pri obravnavi pacienta po procesni metodi dela, odločanju, kakovosti izvajanja

intervencij zdravstvene nege, za potrebe znanstveno-raziskovalnega dela in v

izobraževanju. Uvedba celovitega elektronskega zapisa zdravstvene nege bi bila

možna z reorganizacijo procesa, razvojem računalniškega programa in oblikovanjem

enotne, standardizirane dokumentacije, ki bi nadomestila dokumentacijo v papirni

obliki. Za uvedbo bi potrebovali dostopno sodobno informacijsko tehnologijo,

vključno z varnostnimi mehanizmi v računalniškem programu.

V Sloveniji nimamo enotne dokumentacije zdravstvene nege, ki je temelj za

oblikovanje elektronskega zapisa, kar mora biti v kratkem cilj realizacije

medicinskim sestram in zdravstvenim ustanovam. Potrebno je tudi oblikovanje

enotnega elektronskega zdravstvenega zapisa celotne obravnave pacienta, vseh

izvajalcev v procesu zdravljenja, od sprejema do odpusta, in povezava z ostalimi

ustanovami, ki nadaljujejo z obravnavo pacienta po končanem zdravljenju v

105

bolnišnici. S takšno usmerjenostjo lahko zagotovimo celovito in kakovostno

obravnavo pacienta ter znižamo finančne izdatke prepogosto podvojenih preiskav.

Elektronski način dokumentiranja v zdravstveni negi bi doprinesel k organizaciji

zdravstvene nege, ko bo imela finančno kodo vsaka intervencija zdravstvene nege,

ki jo opravijo člani negovalnega tima. Račun za zdravstveno obravnavo, katerega

dobi vsak pacient v vednost po odpustu iz institucije, bi moral biti opredeljen tudi

s finančnim deležem, izvedenih zdravstvenih storitev s strani članov negovalnega

tima.

Elektronski način dokumentiranja ne pomeni profesionalne oddaljenosti med

zdravnikom in medicinsko sestro, prav nasprotno, povezuje jo v profesionalno

zaupanje in opredeljuje delež, ki ga medicinske sestre doprinesejo k zdravljenju

posameznega pacienta.

106

LITERATURA

Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2011). Nursing Diagnosis Hanbook (9. izd). Missouri, The United States of America: Mosby Elsevier.

Alfaro-LeFevre, R. (2010). Applying Nursing Process (7. izd). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Ammenwerth, E., Rauchegger, F., Ehlers, F., Hirsch, B., & Schaubmayr, C. (2011). Effect of a nursing information system on the quality of information processing in nursing: An evaluation study. International Journal of Medical Informatics, 80, 25-38.

Avant, K. C., Brokel, J. M., & Odenbreit, M. (2012). The Value of Nursing Diagnoses in Electronic Health Records. V H.T. Herdman (Ured.), NANDA International Nursin Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014 (str. 99-112). V H. Herdman (Ured.), NANDA International Nursin Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014 (str. 99-112). Oxford: Wiley-Blackwell.

Belšak, M. (September 2006). E-zdravje in dokumentacija (Diplomsko delo). Prevzeto 25. januar 2011 iz http://diplome.fov.uni-mb.si/uni/12105Belsak.pdf.

Choi, J., Chun, J., Lee, K., Lee, S., Shin, D., Sookyung, H., in drugi. (2004). MobileNurse: hand-held information system for point of nursing care, South Korea. Computer Methods and Programs in Biomedicine, 74, 245-254.

Diers, D. (2001). What Is Nursing? V J. McCloskey Dochterman, & H. Keeedy Grace (Ured.), Current Issues in Nursing (str. 5-13). Missouri, The United States of America: Mosby.

Eland, J. M. (2001). Elektronic Information Exchange in the Year 2010. V J. McCskey Dochterman, & H. Kennedy Grace (Ured.), Current Issues in Nursing (6. izd.) (str. 82-86). Missouri, The United States of America: Mosby.

107

Fredrick, H. (2005). Pros & Cons of Electronic Medical Documentation. Prevzeto 24. oktober 2012 iz http://www.ehow.com/info_8214415_pros-cons-electronic-medical-documentation.html.

Gordon, M. (2006). Negovalne diagnoze - priročnik (10. izd). Maribor: Zdravstveni dom dr.Adolfa Drolca, Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego.

Hager, L., & Munden, J. (2008). Complete Guide to Dokumentation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Hajdinjak, G., & Meglič, R. (2006). Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo.

Herdman, H., & Von Krogh, G. (2012). The Value The NANDA International Taxonomy 2012-2014. V H.T. Herdman (Ured.), NANDA International Nursin Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014 (str. 50-64). Oxford: Wiley-Blackwell.

Kavčič, S. (Februar 2007). Model povezave e-dokumentacije zdravstvene nege z zdravstveno statistiko (Diplomsko delo). Prevzeto 10. januar 2013 iz http://dkum.uni-mb.si/Dokument.php?id=28497.

Kelc, R., & Dinevski, D. (2010). Moderni klinični informacijski sistem z integriranim digitalnim temperaturno-terapevtskim listom. Kongres medicinske informatike - Znanje za uspešno eZdravje (str. 91-99). Zreče, Slovenija: Slovensko društvo za medicinsko informatiko.

Kim, H., Dykes, P. C., Thomas, D., Winfield, L. A., & Rocha, R. A. (2011, april). A closer look at nursing documentation on paper forms: preparation for computerizing a nursing documentation system. Computers in Biology and Medicine, 41, str. 182-189.

Kralj, U. (8. september 2011). eTTL. Prevzeto 10. marec 2012 iz infoSRC: http://infosrc.wordpress.com/2011/09/08/ettl-2/.

108

Lunney, M. (2009). Critical Thinking to Achieve Positive Health Outcomes. Iowa: Wiley-Blackwell.

Malovrh, M. (2004). Kronična ledvična odpoved. V J. Buturović Ponikvar, & R. Ponikvar (Ured.), Dializno zdravljenje (str. 23-35). Ljubljana: Klinični center, Interna klinika, Klinični oddelek za nefrologijo.

McCloskey Dochterman, J., & Kennedy Grace, H. (2001). The Richness of Nursing . V J. McCloskey Dochterman, & H. Kennedy Grace, Current Issues in Nursing (str. 2-4). Missouri, The United States of America: Mosby.

Ministrstvo za zdravje. (6. april 2009). Študija izvedljivost projekta e-zdravje predinvesticijska zasnova in investicijski program s študijo izvedbe. Prevzeto 3. marec 2012 iz Ministrstvo za zdravje: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/eZdravje/predstavitev/studija/akcijski_nacrt.pdf.

Munden, J. (2008). Lippincott Manual of Nursing Practice Series-Documentation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Newbold, S., Gugerty, B., Maranda, M. J., Beachley, M., Navarro, V. B., Hawk, W., in drugi. (Maj 2007). Challenges and Opportunities in Documentation. A Report of the Maryland Nursing Workforce Commission. Prevzeto 24. oktober 2011 iz: http://www.mbon.org/commission2/documenation_challenges.pdf.

Ogorevc, D. (2011). Zdravstvena nega pacienta z akutno ledvično odpovedjo. V M. Rep & B. Rabuza (Ured.), Zbornik. Zdravstvena nega v nefrologiji, dializi in transplantaciji 1. in 2. april 2011, Rogaška Slatina (str. 63-71). Celje, Slovenija: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov.

Pajnkihar, M. (1999). Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor, Slovenija: Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola.

Planinc, N. (8. november 2011). Korak k eZdravju. Prevzeto 10. maj 2012 iz SRC Infonet : http://infosrc.wordpress.com/2011/11/08/korak-k-ezdravju/.

109

Prijatelj, V. (Februar 2012). Organizacijsko informacijski model preprečevanja napak v procesu zdravstvene nege (Doktorska disertacija). Prevzeto 10. november 2012 iz http://dkum.uni-mb.si/Dokument.php?id=28497-

Prijatelj, V. (2005). Priložnosti in ovire pri elektronskem zbiranju podatkov zdravstvene nege. Obzornik zdravstvene nege, 39 , str. 175-179.

Prijatelj, V., & Trenz, Z. (2010). Elektronsko podprt proces zdravljenja v Splošni bolnišnici Celje – pilotni projekt . Kongres medicinske informatike - Znanje za uspešno eZdravje (str. 100-130). Zreče: Slovensko društvo za medicinsko informatiko.

Prijatelj, V., Dornik, E., Rajkovič, U., & Žvanut, B. (2011). Razvoj informatike v zdravstveni negi v Sloveniji. Ljubljana, Slovenija: Slovensko društvo za medicinsko informatiko, Sekcija za informatiko v zdravstveni negi.

Rajkovič, V., & Šušteršič, o. (2000). Informacijski sistem patronažne zdravstvene nege. Kranj, Slovenija: Moderna organizacija.

Savić Skinder, K., Selan, N., & Smajlovič Kalender, S. (2010). Merjenje, nadzor, dokumentiranje vitalnih in drugih pomembnih znakov za oceno pacientovega stanja. V B. Skela Savič, M. Kaučič, B. Filej, K. Skinder Savič, M. Mežik Veber, K. Romih, in drugi, Teoretične in praktične osnove zdravstvene nege (str. 132-178). Jesenice, Slovenija: Visoka šola za zdravstveno nego.

Smith, A. (15. avgust 2012). Apple Gadgets Calling Home Help Nail Steve Jobs's Burglar. Prevzeto 15. januar 2013 iz: http://mashable.com/2012/08/15/steve-jobs-theft.

Wood, D. (2011). Electronic Documentation Calls for Standardized Nursing Language. Prevzeto 24. oktober 2011 iz: http://www.nursezone.com/nursing-news-events/more-news.aspx?id=17905.

1

PRILOGE

Izbor mobilne naprave

Model elektronskega zapisa zdravstvene nege smo testirali na mobilni napravi (iPad-

u), model elektronskega zapisa bi lahko testirali tudi s pomočjo drugih mobilnih

naprav, kot so tablični računalniki drugih proizvajalcev. Tehnične značilnosti iPad-a,

ki smo ga uporabili za testiranje:

zaslon Retina 9,7" - 24,6 cm LED-backlit glossy widescreen Multi-Touch z

IPS (2048 x 1536 pri 264 ppi)

spletna

kamera

5-megapixel iSight

procesor Dual-core Apple A6X 1,4 GHz

pomnilnik 1024 MB DDR

notranji

spomin

32 GB

čitalec kartic Micro-SIM

grafična

kartica

PowerVR SGX554MP4

brezžična in

mobilna

povezljivost

Wi-Fi (802.11a/b/g/n), Cellular

Tabela 10: Tehnične značilnosti iPad-a

2

Uporabljene okrajšave

ZN – zdravstvena nega

NANDA – North American Nursing Diagnosis Association

SZO – Svetovna zdravstvena organizacija

MS – medicinska sestra

AVF – arteriovenska fistula

RR – krvni tlak

P – pulz

T- telesna temperatura

TT – telesna teža

ALO – akutna ledvična odpoved

KLB – kronična ledvična bolezen

KLO – kronična ledvična odpoved

HD - hemodializa

iPad – tablični računalnik podjetja Apple Inc.

modeliranje znanja zdravstvene nege za potrebe e - … · 2017-11-28 · 3.7.4 primeri dobre prakse...

Documents