mod 5 auditoria medica
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AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa,, CCoonnttrrooll ddee GGeessttiióónn yy EEvvaalluuaacciióónn eenn llooss SSeerrvviicciiooss ddee llaa SSaalluudd || MMóódduulloo VV PPáágg.. - 2 - AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa,, CCoonnttrrooll ddee GGeessttiióónn yy EEvvaalluuaacciióónn eenn llooss SSeerrvviicciiooss ddee llaa SSaalluudd || MMóódduulloo VVTRANSCRIPT
AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa,, CCoonnttrrooll ddee GGeessttiióónn yy EEvvaalluuaacciióónn eenn llooss SSeerrvviicciiooss ddee llaa SSaalluudd || MMóódduulloo VV
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AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa,, CCoonnttrrooll ddee GGeessttiióónn yy EEvvaalluuaacciióónn eenn llooss SSeerrvviicciiooss ddee llaa SSaalluudd || MMóódduulloo VV
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EL INFORME DE AUDITORIA
AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa,, CCoonnttrrooll ddee GGeessttiióónn yy EEvvaalluuaacciióónn eenn llooss SSeerrvviicciiooss ddee llaa SSaalluudd || MMóódduulloo VV
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INDICE.
1. Introducción. 3
2. Consideraciones previas. 3
3. El informe de auditoria. 15
4. Estructura del Informe. 30
5. Los hallazgos en la auditoría. 35
6. Elaboración de las observaciones. 37
7. El informe por pares 39
8. El informe por terceras partes interesadas. 41
9. Las conclusiones y las recomendaciones. 42
10. Los papeles de trabajo. 43
11. El seguimiento a las recome. 45
12. Referencias bibliográficas 49
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1.- Introducción.
La evaluación de la calidad de la atención en salud, siempre debe estar
enfocada en el Mejoramiento Continúo de la Calidad, el cual se entiende como
un proceso de autocontrol centrado en el usuario y sus necesidades, que lo
involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de
aspectos del proceso de atención que resulten susceptibles de mejoramiento,
con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de
dichos usuarios.
Con la finalidad de poder estudiar a plenitud la Auditoria en Salud, es preciso
entender primero que esta es una herramienta que nos ayuda a garantizar la
calidad de atención que brindamos y lo hace a través de la revisión sistemática
de la practica asistencial que realizamos, comparando nuestras practicas
habituales con lo que nos exigen los estándares de buen desempeño. Por lo
tanto esta herramienta forma parte de un sistema y es por ello que
consideramos que en primer lugar debemos entender como esta planteado el
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud en el Perú.
2.- Consideraciones previas.
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud que el Ministerio de Salud desarrolla se
enmarca dentro de los Lineamientos de Política del Sector Salud, que se traduce en
políticas y objetivos de calidad orientados a la búsqueda permanente de la mejora de
la calidad de atención.
Definición
El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud está definido como el conjunto de
elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar
asistencia técnica y evaluar a las entidades de salud del Sector y a sus
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dependencias públicas de los tres niveles (Nacional, Regional y Local), en lo
relativo a la calidad de la atención y de la gestión.
La gestión de la calidad es un componente de la gestión institucional y por ello es un
deber de todo funcionario del sector, el determinar y aplicar la política de calidad
expresada formalmente por la Alta Dirección del MINSA. En consecuencia, las
orientaciones normativas del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud deben
desarrollarse creativamente y con las especificidades que correspondan en todas las
instituciones y entidades del Sector, en los diferentes niveles de su jerarquía
organizativa.
El Sistema incluye los componentes de planificación, organización, garantía y
mejora de la calidad e información para la calidad dentro de la dirección
estratégica de la institución, en la perspectiva de diseñar, gestionar y mejorar
los procesos institucionales hacia una cultura de calidad.
COMPONENTES
Una vez establecidas las bases conceptuales, los objetivos y las estrategias del
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, dirigidos a revertir los retos
enunciados, el paso siguiente es definir un proceso planificado de cambios que
permitan conducir y regular el Sistema. Este proceso requiere dar respuesta a
algunas interrogantes propias de la necesidad de administrar algo nuevo:
- ¿Por qué desarrollar un Sistema de Gestión de la Calidad en Salud?
- ¿Hacia dónde dirigirlo?
- ¿Cómo y con qué llevarlo adelante?
- ¿Hasta qué nivel cambiar?
- ¿Es permanente la necesidad de mejoras y mejorar?
De esta manera, el desarrollo y establecimiento del Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud, se estructura en función de los siguientes componentes:
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- Planificación para la calidad.
- Organización para la calidad.
- Garantía y Mejora de la Calidad
- Información para la Calidad
COMPONENTES DEL SISTEMA
DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
PLANIFICACIÓN ORGANIZACION
GARANTIA INFORMACIÓN
Y MEJORA
Sistema Políticas Estrategias Objetivos Planes de
Acción
Nivel Nacional DISAs/DIRESAs Redes Microrredes Establecimientos
Auditoría de la
Calidad de Atención
Acreditación de establecimientos
Seguridad del Paciente
Procesos de Mejora Continua
Evaluación de la tecnología Sanitaria
Instrumentos para medición de la calidad
Mecanismos para la atención del usuario
Indicadores del sistema gestión de la calidad.
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GARANTIA Y MEJORA DE LA CALIDAD.
Se entiende por Garantía y Mejora de la Calidad, al conjunto de acciones que se llevan
a cabo para regular y consolidar el desempeño, en forma continua y cíclica, de tal
manera que la atención prestada sea los más efectiva, eficaz y segura posible,
orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el marco de la normas del
Sistema. En otros términos, la Garantía y Mejora de la Calidad implica asegurar que se
genere, mantenga y mejore la calidad en los servicios de salud a través de procesos
tales como:
Evaluación, monitoreo y toma de decisiones.
Auditoría de la calidad de atención en salud
Acreditación de los establecimientos y servicios
Evaluación de la tecnología sanitaria
Mejoramiento continuo de la calidad
El reconocimiento de los avances en la práctica de calidad de las instituciones
componentes del Sector permite constatar la experiencia significativa en el desarrollo
de estos procesos. Por ello, el desarrollo a partir de este punto del avance implica
ingresar en una fase de reflexión y regulación, para compartir conocimientos,
comparar logros, uniformizar conceptos y herramientas, incorporar innovaciones y
enriquecer los avances con los aportes colectivos.
Los principales procesos de garantía y mejoramiento de la calidad son los siguientes:
EVALUACIÓN, MONITOREO Y TOMA DE DECISIONES.
La evaluación es un procedimiento de análisis sistemático que juzga la
pertinencia, la eficiencia, los progresos y los resultados de un sistema, una
política, un programa o una serie de servicios específicos. Comprende,
además, una serie de conclusiones y propuestas de acción para el futuro. Está
guiada por un marco conceptual y metodológico que determina la selección y
generación de la información más relevante. Su objetivo fundamental es
determinar en qué medida se están alcanzando o se alcanzaron los objetivos
propuestos y qué podría explicar las diferencias entre los logros obtenidos y lo
que se pudo haber alcanzado.
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La evaluación constituye un instrumento poderoso para fortalecer la toma de
decisiones informadas en todo el ciclo gerencial: define necesidades,
contribuye a la supervisión de actividades, identifica desviaciones de los
procesos y mejora las actividades de planeación, entre otras cosas. Asimismo,
permite identificar y consolidar las mejores prácticas institucionales, y es
también un instrumento de aprendizaje en la medida que los resultados de la
evaluación se comparten y se utilizan para mejorar el desempeño de los
servicios, los programas y los sistemas. Finalmente, la evaluación es uno de
los instrumentos esenciales de la rendición de cuentas.
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
La Auditoría de la Calidad de Atención en Salud permite evaluar el desempeño
de los diversos actores en los procesos asistenciales, controlando el
cumplimiento de normas y procedimientos establecidos para la atención de
salud. La Auditoría tiene como finalidad fortalecer la función gerencial de
control, a fin de promover la calidad y la mejora continua en las prestaciones de
servicios de salud.
Uno de los procesos más importantes de Auditoría de la Calidad de Atención
en Salud es la Auditoría Médica, entendida como la evaluación de la atención
médica prestada, contrastándola con guías de práctica clínica y estándares
previamente aceptados, a partir del registro en la Historia Clínica.
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Políticas Nacionales de Calidad de la Atención de Salud
Con respecto al Estado en su función de Autoridad Sanitaria
Primera Política:
La Autoridad Sanitaria es garante del derecho a la calidad de la atención de
salud brindada por las organizaciones proveedoras de atención de salud,
públicas, privadas y mixtas; mediante: (a) la formulación y aprobación de la
política nacional de calidad, los objetivos, estrategias, normas y estándares
para su implementación, control y evaluación, (b) la verificación de su
cumplimiento por las organizaciones proveedoras de atención de salud.
Objetivo:
Fortalecer la rectoría de la Autoridad Sanitaria en el campo de la calidad de
la atención, en el ámbito nacional.
Estrategias:
Establecimiento de la normatividad en calidad de atención a ser
cumplida por las organizaciones proveedoras de atención de salud.
Establecimiento de mecanismos de seguimiento, supervisión y
evaluación de la implementación de la política nacional de calidad.
Establecimiento de mecanismos de evaluación de la percepción de
calidad de atención por parte de los usuarios.
Reforzamiento del Comité Nacional de Calidad del Consejo Nacional
de Salud como instancia de coordinación sectorial que facilita la
implementación de la política nacional de calidad.
Segunda Política:
La Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel, es responsable de informar y
rendir cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención y promover la
vigilancia social de la misma.
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Objetivo:
Informar y difundir en el ámbito institucional y social el nivel de la calidad de
la atención de salud.
Estrategias:
Establecimiento de instancias y mecanismos de rendición periódica
de cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención provista.
Promoción de espacios e instancias de vigilancia social de la calidad
de atención
Tercera Política:
La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las
buenas prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las
organizaciones proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la
calidad de la atención.
Objetivo:
Establecer y difundir la cultura de la calidad, orientada al desarrollo de
buenas prácticas en la atención de salud en las organizaciones
proveedoras.
Estrategias:
Realización de eventos y otros medios presenciales y virtuales para
la difusión y capacitación en la implementación de buenas prácticas
de atención de salud.
Implementación de programas de incentivos a las organizaciones
proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad y
seguridad de la atención de salud.
Cuarta Política:
La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, promueve la producción
y difusión del conocimiento científico, así como, de la producción
tecnológica en el campo de la calidad de la atención.
Objetivo:
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Ampliar y fortalecer los conocimientos y tecnologías nacionales en el campo
de la calidad de la atención.
Estrategia:
Implementación de incentivos a las organizaciones de salud e
instituciones académicas, para la investigación y el desarrollo de
tecnología para la mejora de la calidad de atención
Quinta Política:
La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, asigna los recursos
para el seguimiento y la evaluación del cumplimiento de las políticas
nacionales de calidad, que son implementadas por las organizaciones
proveedoras de atención de salud.
Objetivo:
Asegurar el cumplimiento de las políticas nacionales de calidad.
Estrategia:
Asignación de fondos en el presupuesto nacional de salud para las
actividades de seguimiento y evaluación de las Políticas Nacionales
de Calidad de la Atención en el sistema de salud.
Con respecto a las Organizaciones Proveedoras de Atención de Salud
y sus establecimientos de Salud
Sexta Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud, establecen y dirigen
las estrategias de implementación de la política nacional de calidad,
mediante sistemas y procesos organizacionales orientados al desarrollo de
una cultura centrada en las personas y que hace de la mejora continua su
tarea central.
Objetivo:
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Garantizar la adecuada implementación de las políticas nacionales de
calidad.
Estrategia:
Implementación de un Sistema de Gestión de Calidad de la Atención
de Salud
Séptima Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como
responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo bajo su administración cumplan las normas y estándares de
infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de
procesos y resultados de la atención; aprobados por la Autoridad Sanitaria e
implementen acciones de mejora de la calidad de la atención.
Objetivo:
Mejorar la calidad de la atención de salud de manera sistemática y
permanente.
Estrategias:
Acreditación de establecimientos y servicios médicos de apoyo
Implementación de planes, programas y procesos de mejora de la
calidad de la atención en los establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo.
Octava Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como
responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo bajo su administración, implementen mecanismos para la gestión de
riesgos derivados de la atención de salud.
Objetivo:
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Reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención
de salud y atenuar sus efectos.
Estrategias:
Implementación de mecanismos de información sobre la ocurrencia
de incidentes y eventos adversos
Implementación de planes de seguridad para la gestión de la
reducción y mitigación de los riesgos derivados de la atención.
Novena Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como
responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo bajo su administración, protejan los derechos de los usuarios,
promuevan y velen por un trato digno, asimismo, fomenten prácticas de
atención adecuadas a los enfoques de interculturalidad y género y brinden
las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la atención de
salud.
Objetivo:
Garantizar el pleno ejercicio del derecho a la salud de los usuarios con
enfoque de interculturalidad y género.
Estrategias:
Implementación de instancias y mecanismos de protección de los
derechos de los usuarios.
Promoción de prácticas de atención orientadas por los enfoques de
interculturalidad y género.
Implementación de mecanismos para el acceso a la información de
la atención brindada a los usuarios.
Décima Política:
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Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como
responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo bajo su administración, garanticen las competencias laborales de los
trabajadores que proveen la atención, brinden adecuadas condiciones de
trabajo y protección frente a los riesgos laborales e incentiven a sus
trabajadores en relación a la mejora de la calidad de la atención.
Objetivo:
Garantizar la competencia, seguridad y motivación del personal de salud.
Estrategias:
Evaluación del desempeño laboral de los trabajadores.
Implementación de planes y programas de desarrollo de
competencias laborales.
Supervisión de la implementación de normas para la prevención de
riesgos ocupacionales derivados de la atención.
Implementación de programas de incentivos individuales y
colectivos, relacionados a la mejora de la calidad.
Undécima Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asignan a los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su
administración, los recursos necesarios para la gestión de la calidad de la
atención de salud.
Objetivo:
Asegurar los recursos necesarios para la gestión de la calidad de la
atención en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo
Estrategias:
Consignación de los recursos destinados a la gestión de la calidad
de atención en cada organización proveedora de atención de salud
en el respectivo presupuesto, de acuerdo a la normativa que les es
pertinente.
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Con respecto a la ciudadanía
Duodécima Política:
Los ciudadanos, ejercen y vigilan el respeto a su derecho a la atención de
salud con calidad y se corresponsabilizan del cuidado de su salud, la de su
familia y la comunidad, contando para ello con el apoyo de la Autoridad
Sanitaria.
Objetivo:
Garantizar la participación ciudadana en la vigilancia de la calidad de la
atención de salud.
Estrategia:
Promoción y apoyo a la constitución y funcionamiento de instancias
y mecanismos de participación y vigilancia ciudadana de la calidad
de atención como aval ciudadano y otras.
Fases de la Auditoria.-
AUDITORÍA EN SALUD
Planeamiento
Ejecución
Seguimiento
Elaboración del Informe
3.- El informe de auditoria.
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Concluido el Trabajo de Campo, el auditor tendrá como responsabilidad la
confección del Informe de Auditoría como un producto final de este trabajo. El
informe contendrá el mensaje del Auditor sobre lo que ha hecho y como lo ha
realizado, así como los resultados obtenidos.
Concepto
Es el documento emitido por el Auditor como resultado final de su examen y/o
evaluación, incluye información suficiente sobre Observaciones, Conclusiones
de hechos significativos, así como Recomendaciones constructivos para
superar las debilidades en cuanto a políticas, procedimientos, cumplimiento de
actividades y otras.
Importancia
El Informe de Auditoría, reviste gran Importancia, porque suministra a la
administración de la organización, información sustancial sobre su proceso
administrativo, como una forma de contribuir al cumplimiento de sus metas y
objetivos programados.
El Informe a través de sus observaciones, conclusiones y recomendaciones,
constituye el mejor medio para que las organizaciones puedan apreciar la
forma como están operando.
En algunas oportunidades puede ocurrir que, debido a un descuido en su
preparación, se pierde la oportunidad de hacer conocer a la organización que
realmente desea o necesita conocer para optimizar su administración, a pesar
de que se haya emitido un voluminoso informe, pero inadvertidamente puede
estar falto de sustentación y fundamento adecuado; en consecuencia su
contenido puede ser pobre; con esto queremos hacer resaltar el hecho de que,
el Informe debe comunicar información útil para promover la toma de
decisiones. Lamentablemente esto no se logrará si el informe revela pobreza
de expresión y no se aportan comentarios constructivos.
Redacción del Informe
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La redacción se efectuará en forma sencilla a fin de que su contenido sea
comprensible al lector, evitando en lo posible el uso de terminología muy
especializada; evitando párrafos largos y complicados, así como expresiones
grandilocuentes y confusas.
La redacción del informe debe merecer mucha atención y cuidado de parte del
auditor para que tenga la acogida y aceptación que los usuarios esperan de él,
en este sentido el Informe debe:
Despertar o motivar interés.
Convencer mediante información sencilla, veraz y objetiva.
Requisitos del informe
La Claridad y Simplicidad, significan introducir sin mayor dificultad en la
mente del lector del informe, lo que el Auditor ha escrito o pensó escribir. A
veces lo que ocasiona la deficiencia de claridad y simplicidad del informe es
precisamente la falta de claridad en los conceptos que el Auditor tiene en
mente, es decir, no hay una cabal comprensión de lo que realmente quiere
comunicar, asimismo cuando el Informe está falto de claridad, puede dar lugar
a una doble interpretación, ocasionando de este modo que, se torne inútil y
pierda su utilidad.
En consecuencia, para que el informe logre su objetivo de informar o comunicar
al usuario, el Auditor:
Evitará el uso de un lenguaje técnico, florido o vago.
Evitará ser muy breve.
Evitará incluir mucho detalle.
Utilizará palabras simples, familiares al lector, es decir, escribirá en el
idioma que el lector entiende.
La Exactitud, es esencial en todo Informe, no solamente en lo referente a
cifras, sino en cuanto a hechos. El contenido del Informe debe estar
sustentado en evidencias susceptibles de ser demostradas en cualquier
circunstancia; por consiguiente el Informe no debe contener conceptos errados.
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Nuestra misión respecto a la Exactitud, es presentar información digna de
creencia y confiabilidad, es decir que no genere duda, porque si esto último
ocurriera, el Informe perdería su validez y como consecuencia podría devenir
en demérito para el profesional.
El hecho de que un Informe sea Conciso, no significa que su contenido sea
corto, lo que se quiere es que su contenido sea breve, ya que muchos informes
pueden ser amplios porque las circunstancias así lo requieren; sin embargo no
deben incluir hechos impertinentes, superfluos o insignificantes.
El Informe Conciso no debe contener conceptos que no ayudan a entender el
tema principal del informe, es decir, no debe incluir demasiado detalle que
afecte el concepto principal del informe.
Es oportuno considerar que, por lo general el informe debe ser conciso como
los que se presentan al Directorio y más detallado cuanto se presenta a otros
niveles inferiores.
Los informes deben ser breves por lo siguiente:
Su preparación es menos costosa.
Los informes largos pueden ser algo complicados y difíciles de analizar,
además por lo general no tienen una organización uniforme.
La verborrea generalmente da énfasis a detalles sin mayor trascendencia.
Los informes largos provocan comentarios indebidos o dan una mala
impresión sobre su falta de operatividad.
Los Informes, deben ser Oportunos, de modo tal que la administración de la
organización pueda tomar acción inmediata; aún cuando la auditoría no haya
sido concluida, debe informarse a tiempo para que se vaya apreciando el
progreso alcanzado y dar a conocer los hechos sobresalientes, porque de otra
forma, los informes atrasados pierden valor a pesar de hubieran sido muy bien
preparados; en consecuencia los asuntos pendientes de solución que
ocasionan demoras, deben tratarse a su debido tiempo durante el trabajo de
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campo; y, es preferible sacrificar la forma de su presentación, en beneficio de la
oportunidad, en casos especiales.
El Informe es útil cuando informa lo que la organización solicitó, es decir, si el
contrato fue examinar el área de admisión, pues debemos informar sobre esa
área, de tal manera que la organización conozca la situación, los problemas,
las conclusiones, recomendaciones y otros aspectos de interés; esto es
justamente lo que el informe debe satisfacer realmente para que la
organización pueda tomar decisiones adecuadas y, en consecuencia se
aprecie la utilidad del informe; sobre el particular, es bueno recalcar que toda
deficiencia comentada, debe ir acompañada de su correspondiente
recomendación.
Además es bueno considerar que, un informe será útil sí: Reúne los otros
requisitos señalados para su redacción como: claridad y simplicidad, exactitud,
concisión, oportunidad, tono constructivo, sustentación adecuada e integridad.
Cumple el siguiente principio:
Sabiduría es saber que hacer; habilidad es saber como hacerlo, pero el mérito
radica en persuadir a otra persona a que lo haga.
El Informe, debe tener un Tono Constructivo apropiado a la circunstancia
para la cual fue solicitado, con esto queremos significar que, deben tomarse en
consideración las virtudes de la cortesía y el respeto; además no deben
menospreciarse los métodos de trabajo o cualquier accionar del usuario, no
debe utilizarse jerga y, es preferible omitir el nombre de las personas
involucradas e indicar solamente sus cargos.
Deberá tenerse cuidado en seguir una misma forma de redacción a lo largo de
todo el informe; generalmente se escribe en tercera persona; y los títulos o
encabezamientos de las observaciones deben llamar la atención hacia una
inmediata corrección o acción de parte de la organización auditada.
Sustentación adecuada.
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El Informe debe basarse en evidencias, las mismas que deben estar
amparadas en documentos, pruebas u otros elementos de juicio objetivos, que
permitan demostrar la validez de las observaciones; así mismo esa objetividad
debe incluir una clara diferenciación entre lo que son: hechos, opiniones y,
declaraciones.
Además de las características o requisitos ya indicados, el informe debe ser
Integral, es decir, no debe emitirse informes por separado, de otros
especialistas; además debe contener todos los elementos o partes que lo
integran, desde la introducción hasta las recomendaciones, con el fin de tener
una información completa.
3. Estructura Del Informe
No existe una estructura modelo en la redacción del informe de auditoría
administrativa, ya que es muy difícil opinar uniformemente, sobre una gran
variedad de actividades administrativas de diferente alcance, que no tienen una
misma base inicial y final, como es el balance general en la auditoría financiera;
en consecuencia en este tipo de examen administrativo, el auditor no
dictamina, solo emite opiniones, considerando una serie de factores o
características propias de la actividad, operación o área examinada, además de
los principios administrativos y normatividad existente.
Definición del Contenido:
El contenido se define de la forma siguiente:
Síntesis
La Síntesis del Informe tiene por finalidad resumir la opinión del Auditor
indicando las observaciones más significativas e importantes del Informe.
Se prepara principalmente para informar al lector del Informe, generalmente
personas importantes que no disponen del tiempo suficiente para leer el íntegro
del informe, sobre el contenido fundamental de éste para motivarlo a tomar las
acciones correctivas.
Introducción
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Consiste en la descripción en forma narrativa los aspectos relativos a la
organización o entidad auditada.
La Información introductoria que se presenta expone, sobre los Antecedentes,
Objetivo, Alcance y Naturaleza de la Organización a examinar.
Antecedente. En esta parte de la información introductoria, el auditor señalará
el motivo que originó la auditoría efectuada. La manifestación puede ser
presentada según el caso, si obedece la realización del examen al
cumplimiento del Plan de Auditoría Anual (cuando se trata de la ejecución de
auditoría de acuerdo a la programación anual que cumple la Oficina de
Auditoría Interna de una organización o entidad), o si es hecha, denuncias
recibidas o a pedido que puede ser ejecutada por la misma Oficina de Auditoría
Interna o por una Sociedad de Auditoría previo contrato en este último caso.
Finalmente se debe consignar o indicar la Fecha de Inicio y Término de Trabajo
de Campo o la Auditoría propiamente dicha.
Objetivo. Se consideran los objetivos de la auditoría administrativa, que varían
de acuerdo a la naturaleza de las funciones del área examinada. Determinar el
grado de orden, conservación, protección y clasificación del archivo de la
entidad, así como la oportunidad de su servicio.
Alcance. Se debe especificar el alcance del área examinada, los aspectos a
examinar, los funcionarios responsables y la comisión encargada de la
auditoría administrativa.
Comisión Encargada
Se consignan los nombres, apellidos y cargos de los auditores que tienen la
responsabilidad de practicar la auditoría administrativa.
Naturaleza de la Organización. Consiste en un breve resumen de la
constitución y autorización legal para el funcionamiento de la Organización o
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entidad, indicando su organización, el capital social, el giro o actividades
principales o secundarias y al personal con que cuenta.
Observaciones
Las Observaciones de la Auditoría son las informaciones que el auditor
presenta sobre las deficiencias o irregularidades que el auditor presenta sobre
las deficiencias o irregularidades encontradas durante el examen, debiendo
contener en forma clara y lógica los asuntos de importancia suficientemente
comprensible para los que tener que ver con el informe todas las
observaciones deberán ser objeto y basadas en hechos y respaldadas en los
Papeles de Trabajo. Los informes de Auditoría presentarán las observaciones
que no tienen solución inmediata, las de menor importancia deben ser dados a
conocer a los responsables durante el Trabajo de Campo para su solución
inmediata.
Durante el curso del examen, el auditor agotará todos los medios razonables a
su alcance a fin de permitir las pruebas documentarias suficientes para
absolver las Observaciones que el auditor encuentre.
No se expedirá ningún informe de Auditoría en forma final sin darle a los
auditados la oportunidad de discutir las observaciones y presentar sus puntos
de vista, excepto en caso de fraude o desfalco. Estas acciones evitarán que los
informes de auditoría contengan Observaciones y Conclusiones que no estén
debidamente sustentadas, o en todo caso, hubiese sido posible solucionarlas
en el transcurso de la ejecución de la auditoría.
Conclusiones
Constituyen el resumen de las Observaciones sobre las irregularidades y
deficiencias que son el producto del juicio profesional del auditor.
Las Conclusiones serán objetivas, basadas en hechos reales y adecuadamente
respaldadas en los Papeles de Trabajo. Las conclusiones son enumeradas y
presentadas en orden de importancia haciendo mención, si fuera necesario del
nombre de los responsables que han incurrido en falta.
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Recomendaciones
Las recomendaciones que presenta el auditor, luego de terminar de examinar
el conjunto de operaciones y actividades de la organización o entidad, las
considera como sugerencias positivas que tienen por finalidad la solución de
los problemas para coadyudar a la eficiencia de la administración.
Las recomendaciones estarán orientadas a la mejor utilización de los recursos
humanos, materiales y financieros de la organización o entidad auditada.
La importancia de las recomendaciones en que cumple uno de los fines de la
auditoría, es decir, enmendar los errores que se vienen cometiendo que no son
observados por los organización o funcionarios. Las recomendaciones son
dirigidas al titular de la organización examinada a fin de que provea lo
conveniente para su cumplimiento.
Las recomendaciones del auditor serán presentadas en el Informe de Auditoría,
en forma ordenada, considerando el grado de importancia de acuerdo a la
presentación de las Conclusiones.
Anexos
Son esquemas complementarios que se adjuntan a las auditorías
administrativas cuando son necesarios y generalmente sirven de fundamento a
las observaciones planteadas.
Errores comunes en la redacción del informe
La Redacción del Informe de Auditoría, requiere mucho cuidado por su
significatividad dentro del proceso de la Auditoría; a veces el auditor hace un
buen trabajo de campo pero no redacta el informe en la forma que debería
hacerlo, sencillamente porque le falta capacidad de análisis, síntesis y
capacidad informativa o de redacción; estos factores o condiciones no se
consiguen lamentablemente al instante, sino con el transcurso del tiempo, es
decir a través de la experiencia. Redactar el Informe es difícil inclusive para el
Auditor talentoso.
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Sobre el particular indicaremos algunos ejemplos de párrafos extractados de
informes de auditoría en los cuales apreciaremos en primer término, el defecto
y enseguida nuestro comentario y/o recomendación sobre el caso en particular:
(Las deficiencias están escritas en tipos de letras más negras)
Creemos necesario insistir en que el área de abastecimiento no puede ser un
órgano de la Gerencia Técnica sino más bien actuar a las órdenes del Gerente
Administrativo.
En lugar de "sino más bien actuar" debería indicarse, "sino, un órgano de la
Gerencia Administrativa", ya que la frase en tipo de letra más negra no da la
respuesta al órgano que debería ser.
Cualquier modificación en las responsabilidades asignadas deberán ser
comunicadas en todas las oficinas .... "deberán ser comunicadas" es plural, y
no concuerda con "cualquier modificación" que está en singular.
Máquinas cuyas estructuras, no ha sido determinadas. Debe escribirse "no han
sido".
No existe un verdadero sistema de control interno.
No cabe mencionar el término "verdadero" porque es muy difícil fundamentar lo
que se quiere dar a entender con esa expresión; en todo caso debe indicarse
algún aspecto negativo representativo, del sistema de control interno.
No se ha elaborado ni difundido en toda la organización el Manual de ......
Es lógico pensar que, no se va a difundir algo que no se ha elaborado, así que
los términos "ni difundido" están demás.
Recordar que nuestro objetivo es asistir y ayudar a la dirección organización a
mejorar su administración.
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Cerciórese de haber incluido en el informe, solamente hechos
significativos.
Los hechos no significativos deben omitirse; sin embargo estos pueden ser
comunicados a las organizaciones durante el examen o bien a través de
memorándums.
Indique en primer término las observaciones más importantes.
Esta es una forma de lograr la atención de la dirección de la organización.
Reflexione y medite antes de escribir.
El objetivo es tener un concepto integral de lo que se va a escribir, es decir,
conocer la finalidad y alcance de los asuntos por redactar.
Piense como si estuviera en la posición de un Gerente o un Director.
De este modo la redacción será más adecuada a los objetivos de la
organización y, ayudará a no omitir asuntos de vital importancia.
Redacte con objetividad.
Esto es esencial, el contenido de las observaciones debe estar basado en
hechos demostrables
Evite el uso de términos complejos.
No es conveniente utilizar términos complejos, porque el objetivo es que el
informe sea comprendido perfectamente, por consiguiente deben evitarse
palabras confusas e innecesarias.
Escriba lo que realmente desea comunicar.
Tener mucho cuidado al hilvanar las ideas y conceptos de lo que se desea
transmitir, para evitar que se comunique algo que no se tiene en mente.
Por lo general, prefiera oraciones cortas o párrafos cortos.
Las oraciones y párrafos cortos facilitan la lectura.
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Escriba en tercera persona.
Es preferible decir, nuestra opinión es ............. ó, se opina que ...........; en vez
de, mi opinión es
Procure no hacer mucho rodeo y enfoque cuanto antes el asunto que desea
informar.
Esta es una forma de agilizar y lograr atención de la lectura; para el efecto use
términos concretos.
Evite empezar y terminar su redacción con términos débiles.
Lo que más se recuerda al leer un trabajo es, su comienzo y su final, en
consecuencia debe utilizarse términos significativos.
Use adecuadamente la voz activa y pasiva.
Determine el momento apropiado para utilizar tanto la voz pasiva como la
activa, para darle el sentido lógico de lo que se quiere expresar.
Procure utilizar términos variados.
Es decir, no repita siempre las mismas palabras; hay que darle variedad a
nuestra redacción; así por ejemplo es preferible reemplazar a un sustantivo que
se repite constantemente en un párrafo, con los términos, "el mismo", "la
misma", "los mismos", etc. como puede verse a continuación:
............... acción tomada por la gerencia de Ventas, la misma que ............
Revise el uso de las reglas gramaticales. Para no cometer errores como el
siguiente: Correcto: Señor, muerto está, tarde hemos llegado. Erróneo: Señor
muerto, ésta tarde hemos llegado. No use términos que generan duda.
Como los siguientes: parece, quizás, posiblemente, aparentemente,
aproximadamente, etc.
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Procure cuantificar los efectos.
Es más útil para un ejecutivo, conocer en números, el alcance o trascendencia
de los efectos.
Indica en las mejoras de las operaciones para el futuro en vez de criticar
hechos del pasado.
Recuerde que el objetivo del Auditor es promover mejoras en la organización.
Redacte el Informe en borrador, en el campo.
Esto es conveniente para solucionar inmediatamente cualquier asunto
pendiente.
Asegúrese de incluir todos los elementos de la observación.
Esto es lógico, para lograr efectividad en el Informe.
Debe indicarse con exactitud, cualquier referencia adicional, por ejemplo:
No Deseable: El trabajo será útil si reúne los requisitos señalados en el Tomo I,
Capítulo 3°, Inc. ..
Deseable: El trabajo será útil si reúne los requisitos siguientes: Claridad,
sencillez ..............
En el primer caso, se ocasiona un desfase y pérdida de tiempo al lector.
Algo parecido sucede cuando el Redactor, se refiere a fechas, por decir, el 5
del próximo pasado;
Utilice ayudas visuales cuando sea necesario. Pueden utilizarse fotografías,
dibujos u otros elementos demostrativos. Cuando se utilizan abreviaturas, hay
que explicar su significado.
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Revisión del informe en borrador
Antes de que el informe se emita definitivamente, es preciso revisarlo
adecuadamente para salvaguardar la efectividad de los resultados que se
informan y, cautelar el prestigio del Auditor. Sobre el particular se estima que,
deben contemplarse los aspectos siguientes:
Que el informe de auditoría esté de acuerdo con:
Las normas de auditoría, aplicables.
Las normas o políticas establecidas por la propia sociedad de auditoría u
órgano de control.
Las cláusulas del contrato.
Los criterios o parámetros correspondientes al área examinada.
Los principios de administración.
Los conocimientos y experiencias del Auditor.
NORMAS RELATIVAS AL INFORME DE AUDITORIA. (NAGU)
Este grupo de normas establecen los criterios técnicos para el contenido,
elaboración y presentación del Informe de Auditoría relacionado con la
auditoría de gestión y exámenes especiales.
ELABORACION DEL INFORME
Como producto final del trabajo de campo, el Comité de auditoria procederá a
la elaboración del informe correspondiente.
El informe es el documento escrito mediante el cual la Comisión de Auditoría
expone el resultado final de su trabajo, a través de juicios fundamentados en
las evidencias obtenidas durante la fase de ejecución, con la finalidad de
brindar suficiente información a los funcionarios de la entidad auditada y
estamentos pertinentes, sobre las deficiencias o desviaciones más
significativas, e incluir las recomendaciones que permitan promover mejoras en
la conducción de las actividades u operaciones del área o áreas examinadas.
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Las deficiencias referidas a aspectos de control interno, se revelarán en el
Memorándum de Control Interno, de acuerdo a lo prescrito en la norma
correspondiente.
OPORTUNIDAD DEL INFORME
El Comité de auditoria deberá adecuarse a los plazos estipulados en el
programa correspondiente, a fin que el informe pueda emitirse en el tiempo
previsto, permitiendo que la información en él revelada sea utilizada
oportunamente por el titular de la entidad y/o autoridades de los niveles
apropiados.
A fin que sea de la mayor utilidad posible, el informe debe ser oportuno para lo
cual es importante el cumplimiento de las fechas programadas para las
distintas fases de la acción de control.
Los usuarios de los informes requieren de la información en él contenida, a fin
de cumplir con sus tareas legislativas, fiscalizadoras o de procesos de dirección
o gerencia. Un informe preparado cuidadosamente puede ser de escaso valor
para quienes se encarguen de tomar las decisiones si se recibe demasiado
tarde.
En tal sentido, el Comité de auditoria debe prever que la elaboración del
informe concluya en el plazo otorgado, a fin de permitir su emisión oportuna y
tener presente ese propósito al ejecutar la acción de control.
PRESENTACION DEL INFORME
Los informes que se emitan deben caracterizarse por su alta calidad, para lo
cual se deberá tener especial cuidado en la redacción, así como en la
concisión, exactitud y objetividad al exponer los hechos.
El informe debe redactarse en forma narrativa, de manera ordenada,
sistemática y lógica, empleando un tono constructivo; cuidando de utilizar un
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lenguaje sencillo y fácilmente entendible a fin de permitir su comprensión
incluso por los usuarios que no tengan conocimientos detallados sobre los
temas incluidos en el mismo.
Los asuntos se deberán tratar en forma concreta y concisa, los que deben
coincidir de manera exacta y objetiva con los hechos observados.
Para que un informe sea conciso no debe ser más extenso de lo necesario
para transmitir su mensaje, por tanto requiere:
a) Un adecuado uso de las palabras, en especial de los adjetivos, evitando
las innecesarias;
b) La inclusión de detalles específicos cuando fuese necesario a juicio del
auditor.
La concisión en el informe, no implica el omitir asuntos importantes, sino el
evitar utilizar palabras o conceptos superfluos que lleven a interpretaciones
erradas. Es importante que el auditor tenga en cuenta que en un exceso de
detalles puede confundir al usuario e incluso minimizar el objetivo principal del
informe.
La exactitud requiere que la evidencia presentada fluya de los papeles de
trabajo y que las observaciones sean correctamente expuestas. Se basa en la
necesidad de asegurarse que la información que se presenta sea confiable a
fin de evitar errores en la presentación de los hechos o en el significado de los
mismos, que podrían restar credibilidad y generar cuestionamiento a la validez
sustancial del informe.
Los hechos deben ser presentados de manera objetiva y ponderada, es decir,
con la suficiente información que permite al usuario una adecuada
interpretación de los asuntos mencionados.
CONTENIDO DEL INFORME
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El contenido del informe expondrá ordenada y apropiadamente los resultados
de la acción de control, señalando que se realizó de acuerdo a las Normas de
Auditoría y mostrando los beneficios que reportará a la entidad.
DENOMINACION
El informe será denominado teniendo en consideración, la naturaleza o tipo de
la acción de control practicada, con indicación de los datos correspondientes a
su numeración e incluyendo adicionalmente un título, el cual deberá ser breve,
específico y redactado en tono constructivo, si fuere pertinente. En ningún
caso, incluirá información confidencial o nombres de persona.
4.- Estructura del Informe.-
El informe debe presentar la siguiente estructura:
Estructura del informe.
DATOS GENERALES DEL PACIENTE.
ORIGEN: MOTIVO O RAZÓN POR LA QUE SE REALIZA LA
AUDITORÍA.
TIPO DE AUDITORIA A REALIZAR.
ALCANCE.
ANTECEDENTES.
INFORMACIÓN CLÍNICA: PRESENTACIÓN DEL CASO. DEBE
PROFUNDIZAR LOS MOTIVOS DE LA QUEJA CON RELACIÓN AL
MANEJO ASISTENCIAL.
OBSERVACIONES.
CONCLUSIONES.
RECOMENDACIONES
ANEXOS.
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GUIA DEL INFORME DE AUDITORIA DE CASO
AUDITORIA N° -MINSA-200
A: Director del Hospital
De: Equipo Auditor
Asunto: ATENCION BRINDADA AL PACIENTE:
Referencia:
Fecha del Informe:
1. ANTECEDENTE ADMINISTRATIVO:
Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes
administrativos que dan origen a la auditoría médica.
2. ORIGEN DE LA AUDITORIA:
Indicar que documento originó la realización de la auditoria.
3. TIPO DE AUDITORIA:
Auditoria en Salud, Auditoria Médica, Auditoria de caso, Auditoria de
Registros Médicos. Consignar además si es Interna o Externa.
4. ALCANCE DE LA AUDITORIA:
Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoria
5. INFORMACION CLINICA:
Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales
dadas al usuario en base a la historia clínica, registros asistenciales u
hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que
participó en la atención del paciente.
6. OBSERVACIONES: Corresponde al análisis de los actos asistenciales en
sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución
e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente,
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en función de la información que sustente el mejor proceder según los
conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas
éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la
interrelación de la condición, criterio, causa y efecto.
Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta
para su presentación los aspectos siguientes: Sumilla; Condición; Criterio;
Causa; y efecto.
Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto
los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; así
como la opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los
descargos recibidos.
7. CONCLUSIONES: Describe como resultado final del caso analizado y en
concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la
correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados y de ser el
caso señala a los responsables de los hechos señalados. En todos los
casos el auditor se abstendrá de emitir juicios o calificativos, limitándose
sólo a señalar la brecha existente entre lo normado y lo hallado en la
auditoria.
8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones o procesos
que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis
y las conclusiones emitidas.
Suscripción: Nombre, Sello, N° de colegio médico de los auditores
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ESQUEMA DE INFORME DE UNA AUDITORIA
DE GESTIÓN
AUDITORIA DE GESTIÓN DEL SERVICIO, SISTEMA, PROGRAMA O PLAN
ESPECIAL
I. ANTECEDENTES
Se expone los datos generales del centro asistencial y del servicio
asistencial que ha sido evaluado así como la problemática a ser
analizada.
II. INTRODUCCION
Se describe los objetivos y la finalidad de la evaluación, el servicio y las
unidades evaluadas, el período ejecutado, las muestras requeridas y las
herramientas utilizadas. Se puede hacer referencia a las fuentes
utilizadas, entre ellas:
Registros de la Red de Gestión Hospitalaria.
Reportes de las Referencias y Contrareferencias.
Informes de Producción del CAS.
Documentos fuente: Libro de Reporte Operatorio, Hojas de
Anestesia, Libro de Atención en Emergencia, Registros de
Enfermería, otros libros de registros de actividades asistenciales
Historias Clínicas.
Encuestas realizadas a pacientes.
Informes y reportes técnicos de los equipos médicos.
Registros de los sets quirúrgicos.
Registros de movimiento de insumos médicos.
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III. DIAGNOSTICO SITUACIONAL
Se realiza la descripción y análisis del servicio en forma sistematizada,
pudiendo aplicarse el siguiente esquema:
3.1. ACCESO
Población Adscrita
Sistema de Referencia y Contrareferencia
3.2. ESTRUCTURA
Capacidad instalada
Recursos Tecnológicos
Equipamiento
Instrumental
Insumos
Guías, Protocolos
Otros documentos normativos
3.3. PROCESO
Describe los datos e indicadores del servicio que requieren ser
mejorados relacionados con la funcionalidad de los subsistemas
analizados.
3.4. RESULTADOS
Describe los datos e indicadores que establecen los efectos en la
calidad de la atención del paciente.
IV. CONCLUSIONES.
Establece las principales observaciones de los aspectos evaluados en el
servicio.
V. RECOMENDACIONES
Formula las principales acciones conducentes a corregir o aminorar las
observaciones encontradas o prevenir posibles situaciones de riesgo.
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Debe guardar concordancia con las conclusiones, ser aplicable y en lo
posible especificar unidad responsable y los plazos necesarios.
VI. ANEXOS
Adjunta la información complementaria que facilita el detalle de los datos
que sustentan las observaciones descritas en el informe.
5.- Comunicación de Hallazgos.-
Durante la ejecución de la acción de control, el Comité de Auditora debe
comunicar oportunamente los hallazgos a las personas comprendidas en los
mismos a fin que, en un plazo fijado, presenten sus aclaraciones o comentarios
sustentados documentadamente para su debida evaluación y consideración
pertinente en el Informe correspondiente.
Los hallazgos se refieren a presuntas deficiencias o irregularidades
identificadas como resultado de la aplicación de los procedimientos de control.
Su formulación y comunicación se realiza teniendo en consideración los
principios y criterios que orientan el ejercicio de control.
La comunicación de hallazgos es el proceso mediante el cual, una vez
evidenciadas las presuntas deficiencias o irregularidades, se cumple con
hacerlas de conocimiento de las personas comprendidas en los mismos, estén
o no presentando servicios en la entidad examinada, con el objeto de
brindarles la oportunidad de presentar sus aclaraciones o comentarios
debidamente documentados y facilitar, en su caso, la adopción oportuna de
acciones correctivas.
Los hallazgos a ser comunicados revelarán necesariamente la situación o
hecho detectado (condición); la norma, disposición o parámetro de
medición transgredido (criterio); el resultado adverso o riesgo potencial
identificado (efecto); así como la razón que motivó el hecho o
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incumplimiento establecido (causa), cuando ésta última haya podido ser
determinada a la fecha de la comunicación.
Para efectos de la comunicación de los hallazgos se considerará su
materialidad y/o importancia relativa, su vinculación a la participación y
competencia personal del destinatario, así como en su redacción, la utilización
de un lenguaje sencillo y fácilmente entendible que refiera su contenido en
forma objetiva, concreta y concisa.
La comunicación se efectúa por escrito y su entrega al destinatario es
directa y reservada, debiendo acreditarse la recepción correspondiente. De no
encontrarse la persona, se le dejará una notificación para que se apersone a
recabar los hallazgos en un plazo de dos (2) días hábiles. En caso de no
apersonarse o de no ser ubicadas las personas comprendidas en los hallazgos
materia de comunicación, serán citados para recabarlos dentro de igual plazo,
mediante publicación, por una sola vez, en el Diario Oficial El Peruano u otro de
mayor circulación en la localidad donde se halle la entidad auditada. Los
hallazgos podrán ser recabados personalmente o a través de representante
debidamente acreditado mediante carta poder con firma legalizada. Vencido el
plazo otorgado para recabar los hallazgos, se tendrá por agotado el
procedimiento de comunicación de los mismos.
En el documento que se curse para comunicar los hallazgos, se señalará el
plazo perentorio para la recepción de las aclaraciones o comentarios que
deberán formular individualmente las personas comprendidas, el cual será
establecido por el Comité de auditoria teniendo en cuenta la naturaleza del
hallazgo, el alcance de la acción de control y si la persona labora o no en la
entidad auditada, no debiendo ser menor de dos (2) ni mayor de cinco (5)
días hábiles, más el término de la distancia; precisándose que a su
vencimiento sin recibirse respuesta o ser ésta extemporánea, tal situación
constará en el Informe respectivo, conjuntamente con los hechos que sean
materia de observación, no siendo obligatoria, en su caso, la evaluación e
incorporación de los comentarios presentados extemporáneamente al plazo
otorgado. Excepcionalmente, el citado plazo podrá prorrogarse por única
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vez y hasta por tres (3) días hábiles adicionales en casos debidamente
justificados por el solicitante; en estos casos, se entenderá que el pedido ha
sido aceptado a su recepción, salvo denegación expresa.
El inicio del proceso de comunicación de hallazgos será puesto oportunamente
en conocimiento del Titular de la entidad auditada, con el propósito que
éste disponga que por las áreas correspondientes, se presten las facilidades
pertinentes que pudieran requerir las personas comunicadas para fines de la
presentación de sus aclaraciones o comentarios documentados. Para tal
efecto, la comunicación cursada por el Comité de auditoria servirá como
acreditación.
Únicamente, bajo responsabilidad de el Comité de auditoria y previa
autorización del nivel gerencial competente, podrá exceptuarse la
comunicación de hallazgos, en los casos que, por existir absoluta certeza
en cuanto a su comisión, tipicidad, sustento e identificación de los
presuntos responsables, la citada comunicación resulte irrelevante,
debiéndose en dichos casos emitirse con inmediatez el correspondiente
Informe Especial para su remisión a las autoridades competentes.
6.- Elaboración de Observaciones.-
OBSERVACIONES
En esta parte del Informe, El Comité de auditoria desarrollará las
observaciones que, como consecuencia del trabajo de campo realizado y la
aplicación de los procedimientos de control gubernamental, hayan sido
determinadas como tales, una vez concluido el proceso de evaluación y
contrastación de los hallazgos comunicados con los correspondientes
comentarios y/o aclaraciones formulados por el personal comprendido en los
mismos, así como la documentación y evidencia sustentatoria respectiva.
Las observaciones se deberán referir a hechos o situaciones de carácter
significativo y de interés para la entidad examinada, cuya naturaleza deficiente
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permita oportunidades de mejora y/o corrección, incluyendo sobre ellos
información suficiente y competente relacionada con los resultados de la
evaluación efectuada a la gestión de la entidad examinada.
Las observaciones, para su mejor comprensión, se presentarán de manera
ordenada, sistemática, lógica y numerada correlativamente, evitando el uso de
calificativos innecesarios y describiendo apropiadamente sus elementos o
atributos característicos. Con tal propósito, dicha presentación considerará en
su desarrollo expositivo los aspectos esenciales siguientes:
1. Sumilla
Es el título o encabezamiento que identifica el asunto materia de la
observación.
2. Elementos e la observación (condición, criterio, efecto y causa)
Son los atributos propios de toda observación, los cuales deben ser
desarrollados objetiva y consistentemente, teniendo en consideración lo
siguiente:
a) Condición: es el hecho o situación deficiente detectada, cuyo nivel o
curso de desviación debe ser evidenciado.
b) Criterio: es la norma, disposición o parámetro de medición aplicable al
hecho o situación observada.
c) Efecto: es la consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa,
ocasionada por el hecho o situación observada, indispensable para
establecer su importancia y recomendar a la entidad que adopte las
acciones correctivas requeridas.
d) Causa: es la razón o motivo que dio lugar al hecho o situación
observada, cuya identificación requiere de la habilidad y juicio
profesional del Comité de auditoria y es necesaria para la formulación
de una recomendación constructiva que prevenga la recurrencia de la
condición.
3. Comentarios y/o aclaraciones del personal comprendido en las
observaciones
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Son las respuestas brindadas a la comunicación de los hallazgos
respectivos, por el personal comprendido finalmente en la observación,
las mismas que en lo esencial y sucintamente deben ser expuestas con
la propiedad debida; indicándose, en su caso, si se acompañó
documentación sustentatoria pertinente.
4. Evaluación de los comentarios y/o aclaraciones presentados
Es el resultado del análisis realizado por el Comité de auditoria sobre los
comentarios y/o aclaraciones y documentación presentada por el
personal comprendido en la observación, debiendo sustentarse los
argumentos involucrados y consignarse la opinión resultante de dicha
evaluación.
La mencionada opinión incluirá, al término del desarrollo de cada
observación, la determinación de responsabilidades administrativas a
que hubiera lugar, de haber mérito para ello. En caso de considerarse la
existencia de indicios razonables de la comisión de delito o de perjuicio
económico, se dejará constancia expresa que tal aspecto es tratado en
el Informe Especial correspondiente.
7. - El informe por pares.
El Informe de Auditoría de Caso, los Informes de los Peritos convocados por el
Comité de Auditoría de Caso, así como los papeles de trabajo respecto de las
Auditorías de Caso se consideran como información confidencial de la entidad
pública, salvo que ésta autoridad decida hacer público los consejos,
recomendaciones u opiniones emitidas luego del proceso de Auditoría de Caso.
Cuando el comité de auditoría considere pertinente podrá convocar a
profesionales, especialistas si fuera el caso, que estime conveniente para que
emitan opinión técnica verbal y por escrito sobre el (los) procedimiento(s)
consultado(s) del caso, Los peritos no son considerados parte del comité de
auditoría de la Calidad de Atención en Salud, y su participación en el procesos
de auditoría dura hasta que emitan su informe pericial.
AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa,, CCoonnttrrooll ddee GGeessttiióónn yy EEvvaalluuaacciióónn eenn llooss SSeerrvviicciiooss ddee llaa SSaalluudd || MMóódduulloo VV
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Para ser perito en un proceso de auditoría de caso el profesional convocado
debe cumplir con los siguientes requisitos:
Profesional con título universitario, colegiado, con registro de especialista si
fuera el caso, habilitado para el ejercicio profesional por su colegio profesional
correspondiente.
Experiencia profesional como especialista, si fuera el caso, de por lo menos
dos años para el nivel de atención I, cuatro años para el nivel de atención II y
seis años para el nivel de atención III.
No haber recibido sanción medico administrativa o médico legal.
No estar involucrado en el proceso de Atención de Salud auditado.
El cumplimiento de estos requisitos debe ser evaluado por el Comité de
auditoría de caso respectivo.
Para la solicitud de informe del perito, el comité podrá emitir un cuestionario o
la variante que estime conveniente para facilitar u orientar la labor de este
profesional; en ningún caso el profesional que hace las veces de perito esta
obligado a responder cada una de las preguntas emitidas, y esto no será
motivo para invalidar su informe, mientras este aclare el procedimiento
consultado.
El comité podrá proporcionar documentos, exámenes auxiliares o el resumen
de la historia clínica, u otros documentos que el Perito solicite, guardando la
debida confidencialidad sobre la identificación del paciente así como de los
profesionales que participaron en el proceso de atención del auditado.
Los requisitos que debe cumplir el informe del perito son:
- Contenido claro y objetivo.
- Respaldado por bibliografía que observa los niveles de evidencia y
grados de confianza, anterior a la fecha en que ocurrió el proceso de
atención de salud del auditado.
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- Evidenciar que el perito tiene y ejerce sin sesgo el derecho a comentar
sobre el proceso de atención de salud del auditado o rechazar una
proposición de prueba su fuera el caso.
El comité de auditoria de caso le otorgará un periodo de tiempo pertinente al
perito convocado para la entrega del informe correspondiente, de preferencia
este plazo será coordinado entre las dos partes que interactúan.
La identidad del perito es considerada información confidencial, al igual que la
identidad del paciente y la de los profesionales que brindaron la atención de
salud. (Directiva administrativa Nº 123- MINSA-DGSP-V01. Directiva
Administrativa para el proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención
en Salud.
8.- El informe por terceras partes interesadas.
El comité de auditoria es el encargado de solicitar los informes
correspondientes a las jefaturas de Servicio/Departamento según corresponda,
en las cuales trabajen los involucrados en el caso auditado; para lo cual podrán
entregar un cuestionario si así lo consideran conveniente.
El informe por terceras parte interesadas deberá estar acompañado de las
evidencias necesarias que sustenten el desempeño de los involucrados como
por ejemplo: la programación del personal, el consentimiento informado, la
normatividad del servicio como: Guías de Práctica Clínica, protocolos, manual
de procedimientos oficiales, entre otros.
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9.- Las conclusiones y recomendaciones.
CONCLUSIONES
En este rubro el Comité de auditoria deberá expresar las conclusiones del
Informe de la acción de control, entendiéndose como tales los juicios de
carácter profesional, basados en las observaciones establecidas, que se
formulan como consecuencia del examen practicado a la entidad auditada.
Al final de cada conclusión se identificará el número de la(s) observación(es) a
cuyos hechos se refiere.
El Comité de auditoria, en casos debidamente justificados, podrá también
formular conclusiones sobre aspectos distintos a las observaciones, verificados
en el curso de la acción de control, siempre que éstos hayan sido expuestos en
el Informe.
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones constituyen las medidas específicas y posibles que, con
el propósito de mostrar los beneficios que reportará la acción de control, se
sugieren a la administración de la entidad para promover la superación de las
causas y las deficiencias evidenciadas durante el examen. Estarán dirigidas al
Titular o en su caso a los funcionarios que tengan competencia para disponer
su aplicación.
Las recomendaciones se formularán con orientación constructiva para propiciar
el mejoramiento de la gestión de la entidad y el desempeño de los funcionarios
y servidores públicos a su servicio, con énfasis en contribuir al logro de los
objetivos institucionales dentro de parámetros de economía, eficiencia y
eficacia; aplicando criterios de oportunidad de acuerdo a la naturaleza de las
observaciones y de costo proporcional a los beneficios esperados.
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Para efecto de su presentación, las recomendaciones se realizarán siguiendo
el orden jerárquico de los funcionarios responsables a quienes va dirigida,
referenciandolas en su caso a las conclusiones, a aspectos distintos a éstas,
que las han originado.
También se incluirá como recomendación, cuando existiera mérito de acuerdo
a los hechos revelados en las observaciones, el procesamiento de las
responsabilidades administrativas que se hubiesen determinado en el Informe,
conforme a lo previsto en el régimen laboral pertinente.
10.- Papeles de Trabajo.-
El auditor debe organizar un registro completo y detallado de la labor
efectuada y las conclusiones alcanzadas, en forma de papeles de trabajo.
Los papeles de trabajo constituyen el vínculo entre el trabajo de planeamiento y
ejecución, y el informe de auditoría. Por tanto, deberán contener la evidencia
necesaria para fundamentar los hallazgos, opiniones y conclusiones que se
presenten en el informe. Podrán incluir cintas, fotos, películas y discos.
No hay nada que sustituya a una comprensión adecuada de los objetivos de la
auditoría, las razones por las cuales se emprenderá determinada tarea y la
forma en que esa tarea contribuirá al cumplimiento de los objetivos. Esa
comprensión se logra cuando el auditor dispone de papeles de trabajo
debidamente planificados y organizados y, reciben instrucciones idóneas de
sus supervisores. La práctica de indicar claramente en los papeles de trabajo
los fines que se persigan será muy útil para asegurarse que la información
obtenida estará relacionada directamente con los objetivos de la auditoría y del
informe correspondiente.
PROPÓSITO
a. Contribuir a la planificación y realización de la auditoría.
b. Proporcionar el principal sustento del informe del auditor.
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c. Permitir una adecuada ejecución, revisión y supervisión del trabajo de
auditoría.
d. Constituir la evidencia del trabajo realizado y el soporte de las
conclusiones, comentarios y recomendaciones incluidas en el informe.
e. Permitir las revisiones de calidad de la auditoría.
REQUISITOS
a. Ser completos y exactos, con objeto de que permitan sustentar
debidamente los hallazgos, opiniones y conclusiones y demostrar la
naturaleza y el alcance del trabajo realizado. La concisión es importante,
pero no deberá sacrificarse la claridad y la integridad con el único fin de
ahorrar tiempo o papel.
b. Deben ser lo suficientemente claros, comprensibles y detallados para
que un auditor experimentado, que no haya mantenido una relación
directa con la auditoría, esté en capacidad de fundamentar las
conclusiones y recomendaciones, mediante su revisión. No deben
requerir de explicaciones orales.
c. Ser legibles y ordenados, pues de lo contrario podrían perder su valor
como evidencia.
d. Deben contener información relevante, esto es limitarse a los asuntos
que sean pertinentes e importantes para cumplir los objetivos del trabajo
encomendado.
CONTENIDO
La forma y contenido de los papeles de trabajo se ven afectados por factores
tales como:
a. La naturaleza de la auditoría.
b. El tipo de informe a emitir.
c. La naturaleza y complejidad de la actividad de la entidad.
Como regla general, los papeles de trabajo deben contener :
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a. El Memorandum de Planificación y los Programas de Auditoría que
deben estar debidamente referenciados a los papeles de trabajo.
b. Objetivos, alcance y metodología, incluyendo los criterios usados para la
selección de las muestras.
c. Indicación de la manera cómo se ha obtenido la información, con
referencia a los documentos base y las personas que la facilitaron
(fuentes).
d. Documentación del trabajo que sustente las conclusiones y juicios
significativos.
e. Índices, referencias, cédulas y resúmenes adecuados.
f. Conclusiones sobre cada uno de los componentes en que se divida el
examen.
g. Fecha y firma de la persona que los preparó
h. Evidencia de las revisiones efectuadas al supervisar el trabajo realizado.
PROPIEDAD Y CUSTODIA DE LOS PAPELES DE TRABAJO.
Los papeles de trabajo son propiedad de los órganos conformantes del Sistema
Nacional de Control, y de las Sociedades de Auditoría cuyos exámenes
practicados contaron con la autorización de la Contraloría General.
El auditor cautelará la integridad de los papeles de trabajo debiendo asegurar
en todo momento y bajo cualquier circunstancias, el carácter secreto de la
información contenida en los mismos.
11.- Seguimiento de recomendaciones de auditorias.-
El coordinador de auditoria debe organizar el seguimiento a la implementación
de las recomendaciones planteadas en los informes de auditorías anteriores,
con la finalidad de determinar si se emprendieron acciones correctivas por
parte de los funcionarios responsables de las organizaciones auditadas.
1. La administración de la organización auditada es la responsable de
superar las observaciones mediante la implementación de las
recomendaciones, y de mantener un proceso permanente para efectuar el
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seguimiento que pueda contribuir a que cumpla de mejor manera con sus
responsabilidades de gestión. Corresponde al titular de la entidad
auditada dictar las disposiciones necesarias para la aplicación de las
recomendaciones formuladas en el informe, cautelando su cumplimiento.
En concordancia con el artículo 24° literal g) del Decreto Ley N° 26162, en
caso el titular de la entidad que ejerce tuición no obliga a su cumplimiento,
la Contraloría General de la República puede sancionar a quienes
incumplieron.
2. Al órgano de Auditoría Interna le corresponde realizar el seguimiento a la
implementación de las recomendaciones como actividades permanente,
con la respectiva verificación directa en cada área responsable,
informando de sus resultados a su titular. Las auditorías a cargo de la
Contraloría General, de los Órganos de Auditoría Interna y de las
Sociedades de Auditoría designadas deben incluir como objetivos el
seguimiento a la implementación de las medidas correctivas, por parte de
los responsables de la administración.
3. El seguimiento a la implementación de las recomendaciones debe incluir
la evaluación de los resultados de las acciones adoptadas por la entidad
que fuere examinada con anterioridad a efecto de establecer si fueron
implementadas las recomendaciones y superadas las observaciones
reveladas en el informe de auditoría.
4. Para efecto del seguimiento, las recomendaciones se reportarán según
los siguientes estados de implementación:
4.1 Pendiente
Cuando el titular aún no ha designado a los funcionarios
responsables de aplicar las recomendaciones o habiéndose
designado, éstos no han iniciado las acciones de implantación
efectivas.
4.2 En Proceso
Cuando el titular ha designado a los funcionarios responsables de la
aplicación y éstos han iniciado las acciones de implementación
correspondientes.
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4.3 Superada
Cuando se hayan aplicado las medidas sugeridas en las
recomendaciones, corrigiendo así la desviación detectada y
desapareciendo la causa que motivó la observación. Para calificar
como superada, en el seguimiento de las recomendaciones, el
auditor debe poner más atención en que las deficiencias
evidenciadas hayan sido corregidas.
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Matriz de Seguimiento
Mes de
emisión
de
informe
Nro.
Informe Conclusión Recomendación
Documento
o proveido
de encargo
Fecha de
recepción
documento
Plazo de
cumplimiento
Área
responsable
Persona
responsable
Fechas de Programación de evaluación y monitoreo diferenciado Dto.
Emitido
por
auditado
Nivel de
Implementa
ción *
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC 1 2 3
LEYENDA
NA: No aplicable
1: No cuenta con evidencias objetivas de inicio de la implementación (pendiente).
2: Cuenta con evidencias objetivas que acreditan la ejecución y desarrollo de los planes, normas, etc. (en proceso)
3: Cuenta con evidencias objetivas que acreditan que alcanzó los objetivos o metas al implementar los planes, normas, etc. En los plazos establecidos
(superada)
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12.- Referencias Bibliográficas.
1. Ley Nº 27813.”Ley del Sistema Nacional Coordinado y
descentralizado de Salud
2. Ley N° 26842, “Ley General de Salud”
3. Ley N° 27783, “Ley de Bases de la Descentralización” de
20.jul.2002
4. Ley Orgánica de Gobiernos Regionales
5. Ley Orgánica de Municipalidades
6. Ley Nº 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”.
7. Ley N° 27669, “Ley del Trabajo de la Enfermera”, y su Reglamento
aprobado mediante D.S. N° 004-2002-SA
8. Ley N° 2753, “Ley de Trabajo de la Obstetriz” y su Reglamento
aprobado mediante D.S. N° 008-2003-SA
9. Ley N° 27878, “Ley de Trabajo del Cirujano Dentista”. RM N° 769-
2004/MINSA, “Norma Técnica: Categorías de Establecimientos del
Sector Salud”.
10. R. C. N° 072-98-CG del 26 de junio de 1998
11. R. C. N° 152-98-CG del 18 de diciembre de 1998
12. RM N° 261-98-SA/DM “Normas y Procedimientos para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo”.
13. Norma de Control Interno
14. Norma de Historia Clínica
15. R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud.”
16. D. Leg. N° 559, “Ley del Trabajo Médico”, y su Reglamento
aprobado mediante D.S. N° 024-2001-SA
17. RM N° 776-2004/MINSA, "Norma Técnica de la Historia Clínica de
los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado"
18. Normas de auditoria gubernamental.
19. Manual de auditoria gubernamental.
20. Fundamento de Auditoría Administrativa. C.P.C. Julio Cardo Vega.
21. La Auditoría Operativa. C.P.C. Fernando Hernández Rodríguez.
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