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Prof. Dr. med. B. L. Herrmann
Endokrinologie /// Diabetologie /// Innere Medizin
Facharztpraxis und Labor
Springorumallee 2 – 44795 Bochum
www.endo-bochum.de
Mo. 9.12.2019 in Dortmund
Schilddrüsenerkrankungen
TSH
T3
T4T3
Circadian Variations of Thyrotropin (TSH) Bioactivity in
Normal Subjects
Persani L et al.,J Clin Endocrinol Metub 80: 2722-2728, 1995
TSH-Referenzwert: 0,3 – 4,0 mU/l
TSH: Alters-spezifische Unterschiede
Shift in TSH distribution to higher concentrations with age. Data from NHANES III (NH3) and
NHANES 1999–2002 (NH 99_02) populations
Martin I. Surks and Laura Boucai , JCEM. 2010 Feb;95(2):496-502.
Alter (Jahre)
20-39
70-89
Therapie mit Schilddrüsenhormonen
Finger weg von unreflektierter Schilddrüsenhormoneinnahme !!!!
Hannemann A et al., BMC Res Notes, 2010
Thyroid function tests in patients taking thyroid medication in Germany:
Results from the population-based Study of Health in Pomerania (SHIP).
Proportion of decreased, normal and increased serum
thyroid stimulating hormone (TSH) levels according to the
local reference range ( < 50 years: 0.27-2.15 mIU/L; ≥ 50
years: 0.19-2.19 mIU/L) by type of thyroid medication.
Überfunktion
normal
Unterfunktion
n = 17 684, mittleres Alter 60 J., Follow-up 8 J.
Langfristige L-T4-Substitutionstherapie
Flynn RW et al., J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jan;95(1):186-93
dysrhythmia-related admission or death
TSH
normal
low
suppressed
high >10 mU/l
TSH-Werte in der Schwangerschaft
Glinoer et al., JCEM 1990,71(2):276-87
ß-HCG
ß-Kette
LH FSH TSH
TSH-Referenzwerte in der Schwangerschaft
0.1 - 2.5 0.2 - 3.0 0.3 - 3.0 mU/l
Low-T3-SyndromeR. Gärtner
Schwere der Erkrankung Rekonvaleszenz
Normalbereich
TSH
T4
T3
Mortalität
Autoimmun-Thyreoiditis
(Hashimoto)
Gehirn
Haare
Herz
Darm
Gewicht
Temperatur
Knochen
Nägel
Haut
Symptome der Unterfunktion
Müdigkeit
langsamer Puls
frieren
Verstopfung
Gewichtszunahme
brüchige Nägel
Fall
• 38-jähriger Patient
• Seit 4 Tagen
Fieber bis 40 ºC rektal
• Seit 5 Wochen
Trockene Haut und rauhe Stimme
Unterschenkel, m, 38 Jahre
Tag 0 Tag
13
Oberschenkel
rechts
63 cm 63
Oberschenkel
links
62 cm 62
Unterschenkel
rechts
55 cm 45
Unterschenkel
links
43 cm 43
Oberarm rechts 34 cm 34
Oberarm links 33,5 cm 33,5
Unterarm rechts 32,5 cm 32,5
Unterarm links 31,5 cm 31,5
Herrmann BL, DMW 2003
Klinisch-chemische Untersuchungen
Parameter Wert Referenzbereich
Creatininkinase 16650 U/l 0-80
CK-MB 29 U/l 0-10
Myoglobin 2188 U/l 0-90
GOT 276 U/l 0-18
GPT 69 U/l 0-22
LDH 1250 U/l 0-240
Natrium i.S. 110 mmol/l 135-145
Natrium i. U. 155 mmol/l 50-150
Calcium 1.8 mmol/l 2.12-2.62
Leukozyten 12.0 /nl 4.3-10.0
CRP 3.0 mg/dl 0-0.5
MRT beider Beine: Rhabdomyolyse
MRT beider Beine nach Gadolinium i. v.
bei Rhabdomyolyse. Im Bereich des
rechten Unterschenkels
Kontrastmittelenhancement; cranio-
caudal über 20 cm eine
flüssigkeitsintense Imbibierung des M.
tibialis anterior, M. extensor hallucis
longus, M. extensor digitorum longus
und M. peroneus longus
Hormonanalytik
Parameter Wert Referenzbereich
TSH basal 62.9 mU/l 0.3-3.0
fT4 6 pmol/l 10-25
T4 38 nmol/l 58-154
T3 1.17 nmol/l 1.23-3.08
Primäre Hypothyreose (Autoimmunthyreoiditis)
TPO-AK 684 U/l [0-35]
Tg-AK 173 U/l [0-40]
TRAK <0.1 U/ [<1]
Diagnostik
Hormonanalytik
Parameter Wert Referenzbereich
Cortisol basal ↓↓ 63 nmol/l 180-640
ACTH ↑↑↑ 141 pg/ml 17-52
6390
230
600
0 MIN 60 MIN
Patient Normal
Cortisol
(nmol/l)
ACTH-Test
1. Refetoff-Syndrom
2. Marine-Lenhardt-Syndrom
3. Schmidt-Syndrom / Polyg. Auto. II
4. Williams-Beuren-Syndrom
Wie nennt man das Syndrom
(Hashimoto + M. Addison?
Typ-1-Diabetes mellitus und Autoimmunopathien
0
5
10
15
20
25
30
Hypothyreose Basedow Vitiligo Vitamin 12 Fam. Autoimm.End.
%
Alopezie
Vitiligo
Neurodermitis
Dermatologie
Hashimoto-Thyreoiditis
Bradykardien
Perikarderguss
Kardiologie
Depression
Psychiatrie
Kinderwunsch
Fertilisation
Anämie
Perniziöse Anämie
Hämatologie
Polyglanduläre
Autoimmunsyndrome
Zöliakie
Morbus Crohn
Gastro-Ent.
Hypothyreose – (Neigung)
0,3 4,0 <10
TSH [mU/l]
Symptome Höhe der SD-Ak
Normalbefund Schilddrüse
Autoimmunthyreoiditis
Morbus Basedow
Morbus Basedow
Morbus Basedow
De Quervain Thyroiditis
Schmerzen SD-Loge
BSG / CRP ↑↑↑
Inital Hyperthyreose
Hypothyreose im Verlauf
Hypothyreose – (Neigung)
0,3 4,0 <10
TSH [mU/l]
SD-Ak ↑↑↑
5,2
Thyroxin ( = T4 ) Präparate
Berlthyrox® 50, 100, 150 µg Tabletten von Berlin-Chemie
Eferox® 175, 200 µg von Aristo Pharma
Euthyrox® 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 µg von Merck-Serono
L-Throxin-CT® 50, 100 µg Tabletten von CT Arzneimittel
L-Thyroxin Henning Tropfen® 100 mcg/ml Henning von Henning Berlin, Sanofi-Aventis, Win.
L-Thyrox® HEXAL® 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg von Hexal
L-Thyroxin beta® 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg von betapharm
L-Thyroxin Henning® 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg von Henning Berlin, Sanofi-Avent.
L-Thyroxin-ratiopharm® 50, 100 µg von ratiopharm
Thevier® 50, 100 µg von Aspen Pharma
L-Thyroxin Henning®inject. Durchstechflasche mit Trockensubstanz und
Lösungsmittel;Levothyroxin-Natrium 0,5 mg.Henning Berlin / Sanofi-Synthelabo
Triiodothyronin ( = T 3 ) Präparate
Thybon® 20, 100 µg Henning von Sanofi-Aventis Deutschland
Trijodthyronin Sandoz 25 Gamma-Tabletten, VIDAL® Arzneimittelkompendium Österreich
Thyrotardin®-inject.Durchstechflasche mit Trockensubstanz und Lösungsmittel;Liothyronin 0,1
mg - Henning Berlin / Sanofi-Synthelabo
Kombinationspräparate ( = T 3 + T 4 )
Synthetisch hergestellt:
Novothyral® 100-20, 75-15 von Merck-Serono (T4 und T3, Verhältnis 100:20)
Novothyral® 100 von AxiCorp Pharma
Novothyral® 100 von Pharma Gerke Arzneimittelvertrieb
Novothyral® 100 von Kohlpharma
Novothyral® 100 von Pharma Westen
Novothyral® 100 von Pharma Westen
Novothyral® 100 von A.C.A. Müller ADAG Pharma
Novothyral® 100 von BERAGENA Arzneimittel
Novothyral® 100 von EMRA-MED
Prothyrid® 100-10 von Sanofi-Aventis (T4 und T3, Verhältnis 100:10)
Combithyrex forte® 100-25 von Sandoz (T4 und T3, Verhältnis 100:25)
Combithyrex mite® 50-12,5 von Sandoz (T4 und T3, Verhältnis 100:25)
Natürlicher Schilddrüsenextrakt, hergestellt aus getrockneten Schilddrüsen
vom Schwein:
Armour Thyroid® von Forest Pharmaceuticals Nature-Throid® von RLC LABS Thyroid
Tablets® von Qualitest
Thyroid Tablets USP® von Time-Cap Labs, Inc. Westthroid® von RLC LABS
Diese Präparate haben jeweils unterschiedliche Stärken, T4 und T3 ist meist im Verhältnis 4:1
vorhanden. www.endo-bochum.de
physiologisch
17:1
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Einnahme morgens direkt nach dem Aufstehen mit Wasser
Resorptionsstörung durch Eisen- und Calciumpräp. und Antazida
Ca. 20 min Abstand zur ersten Nahrungsaufnahme
Beim selben Präparat bleiben
T4 (Levothyroxin) HWZ 1 Woche
T3 (Liothyronin) HWZ 1 Tag
80% von T3 entsteht durch Konversion im Blut aus T4
T4 – Dosis: 1,0 – 1,5 µg / kg KG
Therapie mit Schilddrüsenhormonen
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Ist eine Montherapie mit T4 oder eine T4 / T3 besser?
Escobar et al. JCEM 2005
Bolk et al., Clin Endocrinol 2007 Jan;66(1):43-8
Tag versus Nacht-Einnahme von Levothyroxin
p<0.01 p<0.01 p<0.01
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• echoarm
• Mikrokalk
• äußere zystische Struk.
• irregulärer Rand
• parenchymatöse Randg.
• tiefer als breit
• Binnenvaskularisation
TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System
Sanchez Rev Agent. Radiol. 2014
TIRADS-1
ELASTOGRAPHY
Valide Kriterien der Sonographie
Tiefe/Breite – echoarm - Mikrokalk
Tumormarker Calcitonin für Medulläre SD-Carzinome
Calcitonin-Messung im Blut (Screening)
0 25 50 75 1000
10
20
30
40
50
60
4.400
medullary carcinoma
c-cell hyperplasia
age [years]
calc
ito
nin
[p
g/m
l]
Herrmann BL et al., Eur J Endocrinol. 2010 Mar 23.
Therapie der Euthyreoten Struma
Operation Pharmakotherapie
Multizentrische, randomisierte
doppelblinde Studie
N=1013, 62 Zentren
Knoten- Schilddrüsen-
volumen volumen
Plazebo -5,2% -1,9%
Jodid -9,0% -4,5%
L-Thyroxin* -12,1% -7,1%
L-Thyroxin + Jodid 150* -21,6% -10,0%
*TSH-adaptierte Dosis
Grußendorf M et al.JCEM. 2011 Jun 29.
„LISA-Studie“ (Levothyroxin und Iodid in der Strumatherapie als
Mono- oder Kombinationstherapie – LISA)
Operationsindikation bei der benignen Struma des Erwachsenen
Deutsches Ärzteblatt Jg. 115 Heft 1–2 am 8. Januar 2018
Medline und Cochrane Library (1990–2016)
Dalrymple-Zeichen(sichtbare Skleren)
Möbius-Zeichen(Konvergenzschwäche)
Graefe-Zeichen(Oberlidretraktion)
Stellwag-Zeichen(seltene Lidschlag)
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Endokrine Orbitopathie
Zang et al., JCEM 2011 Feb;96(2):320-32. doi: 10.1210/jc.2010-1962
i.v.- Glucocorticoide bei der Endokrinen Orbitopathie
Teprotumumab (monoclonal IGF-1-Receptor-Antibody)
every 3 weeks for Thyroid-Associated Ophthalmopathy (24 weeks)
Smith TJ et al., N Engl J Med. 2017 May 04; 376(18): 1748–1761
Augenarzt
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Diagnose des Morbus Basedow
UltraschallBlutuntersuchung: TSH, T4, (T3)
TSH-Rezeptor-Antikörper
(TRAK)
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n = 93 Patienten
Mittlere Dauer der thyreostatische
Therapie
insgesamt: 5,1 Mon
- Rez.: 5,4 Mon
- Rem: 4,6 Mon
follow-up: 21,7 Mon
Dauer der Rem: 17,0 Mon
Hyperthyreose-Rezidiv in Abhängigkeit
der TRAK-Spiegel
Schott M et al., Horm Metab Res 2004;36:92-96
Remission Relapse0
10
20
30
40
50
TR
Ab
IU
/L
> 4 15,6% (7/45)
> 7 13,9% (5/36)
Wahrscheinlichkeit
einer Remission
TRAb
(IU/l)
Median: 2.2 IU/l 8.6 IU/l
Remission Rezidiv
> 10 3,4% (1/29)
Spez. für Rezidiv 97%
PPV für Rez. 96,4%
TRAK-Verlauf unter Therapie
Laurberg P et al. Eur J Endocrinol 2008;158(1):69-75
Therapie des Morbus Basedow
Radiojodtherapie Operation
Thyreostatika
Ca. 1-1,5 Jahre
Behandlung
Thyreostatika
• Carbimazol 5, 10 mg HEXAL® von Hexal
• Carbimazol 5 mg Henning; 10 mg Henning von Sanofi-Aventis
• Favistan® Tabletten; -Injektionslösung von Temmler Pharma
• Irenat® Tropfen von Bayer Vital
• Methizol® SD 5 von Philopharm
• Propycil® 50 von Admeda
• Thiamazol 5, 10, 20 mg HEXAL® von Hexal
• Thiamazol 5 mg, 20 mg Henning; 40 mg inject. Henning von
Sanofi-Aventis
• Thyrozol® 5, 10, 20 mg von Merck
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Propylthiouracil
Thiamazol
Carbimazol
Carbimazol ist ein «Prodrug» von Thiamazol.
Es wird im Körper vollständig zu Thiamazol
umgewandelt.
15 mg Carbimazol = 10 mg Thiamazol.
Thyreostatika
3 x tgl.
1 x tgl.
1 x tgl.
Dies beruht auf einer reversiblen Blockierung der
Schilddrüsen- Peroxydase, des für den Einbau von
Jodid in das Thyreoglobulin verantwortlichen
Enzymes.
Jod
Kolloid
TGTPOx
T4 T3Dejodasenx
In hohen Dosen vermindert Propylthiouracil zudem
die periphere Konversion von Thyroxin (T4) zu
Trijodthyronin (T3).
NW: Thyreostatika
Selen verbessert die Augensymptomatik (E.O.) bei M. Basedow
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Selenium Placebo Pentoxifylline
improved
unchanged
worse
GO
-Sco
re
Marcocci C et al. N Engl J Med 2011; 364(20):1920-193
2 x 100 µg
Prof. Dr. med. B. L. Herrmann
Endokrinologie /// Diabetologie /// Innere Medizin
Facharztpraxis und Labor
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Mo. 9.12.2019 in Dortmund
Schilddrüsenerkrankungen