mónica sánchez celma ferran bossacoma i busquets...al 2n dia d'ingrés comença amb dinàmica...
TRANSCRIPT
Mónica Sánchez Celma Ferran Bossacoma i Busquets
§ Nen prematur → < 37 setmanes de gestació
§ Petit per l’edat gestacional (PEG) vs Creixement Intrauterí Retardat (CIR)
§ 2014 → ~7% parts prematurs a Catalunya (~ 5.000)
Classificació Prematur moderat
Prematur extrem
Prematur molt extrem
Segons edatgestacional(setmanes)
32 – 37 28 – 31 < 27
Segons pes al naixement
(grams)1500 – 2500 1000 – 1500 < 1000
Infecció/inflamacióPreeclàmpsia
Hemorràgia prepartDiabetis mellitus
Insuficiència cervical
Fisiopatològiques Genètiques Altres
Edat gestantPes extrem
Gestació múltipleTabaquisme
Estrès matern o fetal
§ Dona de 35 anys i 25 setmanes de gestació
§ Ruptura prematura de membranesAmpicil·lina 1g/6h, gentamicina 80mg/8h i azitromicina 1g dosi única
Hemograma, PCR, cultius i amniocentesi diagnòstica
§ Maduració pulmonar fetal → betametasona 12mg/24h IM,dues dosis
Al 2n dia d'ingrés comença amb dinàmica uterina
↑PCR + leucocitosi + BGN a líquid amniòtic (sospita corioaminionitis)
PROGRESSIÓ
Neix la “Martina”, una nena de 700g amb un Apgar 6/8/8. S’iniciasuport respiratori amb CPAP nasal i FiO2 del 21% i es TRASLLADA ala unitat de cures intensives neonatals (UCI-N) destinada a prematurs delnostre hospital.
Pauta inicial:
Comú a tots els RN:
-Vitamina K dosi única (0.5 mg per RNMP)
- Pomada d’eritromicina 1 aplicació a cada ull
Per prematuritat:
- Cobertura antiinfecciosa profilàctica:Ampicil·lina + gentamicina + Fluconazol
- Nutrició parenteral total + NE tròfica (Llet Materna)
PERQUÈ Profilaxis antibiòtica?El sistema immune del RN prematur:
- I. Innata: (ineficaç) Barreres, Rx inflamació, disfunció neutròfils i macròfags.- I. Específica: ↓IgG de transferència materna i “absència” IgA i IgM.- I. Cel·lular: competent.
SEPSIS NEONATAL PRECOÇ
- Adquisició: abans o durant el part.
- Generalment: Estreptococs del grup B, E.coli, Streptococcus faecalis, Listeriamonocitogenes, H.influenzae, Clamidia i Mycoplasma.
- Factors de risc: PART PREMATUR, Ruptura prematura de membranes, corioamnionitis, febre materna i/o colonització materna per patògens.
- Símptomes: inespecífics i d’inici lent àmala tolerància, distensió abdominal, icterícia, hepatosplenomegàlia ,distrés respiratori, HTA i acidosis metabòlica.
Pot evolucionar a shock sèptic i fallida multiorgànica.
Tractament empíric: Ampicil·lina + Gentamicina/Cefotaxima
Edat DOSIS Gentamicina NN
RN ≤ 29 SG 0-7 dies: 5 mg/kg/48h8-28 dies: 4 mg/kg/36h≥ 29 dies: 4 mg/kg/24h
RN 30-34 SG 0-7 dies: 4,5 mg/kg/36h≥8 dies: 4 mg/kg/24h
RN ≥35 SG 4 mg/kg/24h
dfdsgsggsdfdsgsggs
NUTRICIÓ EN PREMATURS : AGRESSIVA
* Inici precoç en < 1500g (primeres 4-6h de vida)
NPP1: NPP2:
I NUTRICIÓ PARENTERAL?OBJECTIUS:
1. Aportació de nutrients similars a intrauterins: afavorim balanç nitrogenat i energètic positiu2. Aconseguir composició corporal i desenvolupament psicomotor similar a un RN a terme3. Aconseguir creixement lineal correcte que s’aproximi a la evidenciada pel fetus4. Disminuir la morbi-mortalidad
PREMATURITAT
HERNIA DIAFRAGMÀTICA
METABOLOPATIA
CIR
ATRESIA ESÒFAG
DUCTUS PERSISTENT
ATRESIA ANAL
TETRALOGIA FALLOT
ECN
Indicació NP en nounats de 1,5 - 2 Kg
EFECTES ADVERSOS de la NPT a tenir en compte:
Síndrome de “REFEEDING en RNMP”: quadre secundari al desequilibri entre l’aportació de macronutrients (activen anabolisme) i l’aportació de micronutrients (electròlits: Ca i P).
ENERGIA+PROTEÏNES↑ ↑ ANABOLISME ENTRADA FÒSFOR CITOSOL
HIPOFOSFATÈMIAHIPERCALCÈMIA
* Alteracions hepàtiques: +freqüents que en adults: colèstasis, litiasis biliar, esteatosis, fibrosis o cirrosis
Día de NPT
Glucosag
Protg
Lípidg
Na+mEq
K+mEq
Cl-mEq
Ca++mEq
MgmEq
pmmol
Vit/Oligoel
Líquidos ml/kg
Kcal
1 8,6 2,5 2 0,4 - - 2 - 0,4 Si 80-90 64,4
2 10 3 2,5 - 0,8 0-3 2 0'5 0,8 Si 90-100 77
3 11,5 3,5 3 1-3 0-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 100-110 90
4 12,9 3,5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 110-120 95,6
5 14,4 3,5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 120-130 102
6 15,8 3,5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 130-140 107
7 17,2 3.5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 140-150 113
8 17,2 3.5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 150-160 113
Vitamines:Utilització vitamines especials INFUVITE®, Formulades especialment per PED.• vitamina K: no secreció en llet. Flora intestinal la produeix posteriorment.
Tot i el CPAP nasal, inicia un augment del destret respiratori ,juntament amb un augment de les necessitats d’oxigen A la radiografia de tòrax s’observa un patró compatible amb membrana hialina à es decideix intubació endotraqueal i administració de surfactant porcí a dosi de 120mg.
6 hores de vida
Després de surfactant s’aconsegueix disminuir la FiO2 al 21% i precisa menys suport respiratori.
§ Patologia respiratòria → 1a causa de morbimortalitat en prematurs
§ Dèficit de surfactant → ↓tensió superficial pulmonar →Atelectàsia (col·lapse)
Dificultat respiratòria
§ Tractament: Surfactant per via endotraqueal + suport respiratori
§ Dosi surfactant porcí: 200 mg/kg en dosi única o bé repartida en dues dosis.Si situació crítica 12h després → 100mg/kg addicionals
0,7kg x 200mg/kg = 140 mg (vials de 120 mg i 240mg)
§ Dosi surfactant boví: 100mg/kg c/6h si és necessari
Malaltia de la Membrana Hialina (MMH)
Absència de flux respiratori > 20s o bé <20 s + bradicàrdia i hipoxèmia
Tractament:
§ Mesures ambientals i posturals, oxigen i pressió positiva continua nasal
§Metilxantines (cafeïna) → ↑centre respiratori i força contràctil diafragmàtica, ↓fatiga diafragmàtica
§ Dosis de xoc: 10mg/kg cafeïna base (20mg/kg de citrat)
§ Manteniment: 2,5 - 5mg/kg/dia cafeïna base (5 – 10mg/kg de citrat)
§ Principal efecte advers: hiponatrèmia
Origen central↓resposta central al CO2 i a la hipòxia
Origen obstructiu↓to muscular i moviments incoordinats+
Cafeïna profilàctica en < 29 setmanes de gestació(ja que el 100% faran apnees els primers dies)
Apnees
Displàsia Broncopulmonar§ Complicació a mig/llarg termini → Malaltia residual pulmonar crònica
§ Desenvolupament anòmal del teixit pulmonar. Causes:
§Volutrauma/barotrauma§ Hiperòxia i toxicitat per oxigen§ Infecció
§ Tractament§Ventilació mecànica i oxigenoteràpia→ només si clarament indicada
§ Diürètics → Hidroclorotiazida 1-2 mg/kg/dosi c/12h → Espironolactona 1-3 mg/kg/dia→ Furosemida si edema
§ Corticoides sistèmicsDexametasona a dosis baixes (pautes DART, MiniDEXA...)
§ Broncodilatadors inhalats
40% dels nounats de 25-27 setmanes de gestació
§ Inflamació§ Nutrició
A l’auscultació destaca un buf sistòlic amb un augment de les necessitats d’O2.
à Radiografia de tòrax: Cardiomegàlia amb signes d’hiperaflux pulmonar.
à Ecocardiografia: diagnòstic de Ductus Arteriòs Persistent (DAP)
2n dia de vida
Compte!! Risc de sagnat!
Ecocardiografia de control: Ductus tancat correctament
AL NOSTRE CAS:Inicial: 7 mgSeguit: 3,5 mg/24h x2d
IBUPROFÈ* Tractem DAP amb repercussió clínica§ Pauta:§ Primer dia: 10 mg/kg dosi única§ Segon i tercer dia: 5 mg/kg/24h
§ Ecocardiografia de control§ Si no tancament: repetir tractament§ Si no tancament: cirurgia
Tractamentq Inhibidors de la síntesis de prostaglandines (PG)q Tancament quirúrgicq Cateterisme
INHIBIDORS PROSTAGLANDINA SINTETASA: Indometacina IV, Ibuprofè IV, Ibuprofè OR , Paracetamol OR/IV
§ Constricció del ductus per: épO2 + ê[PGE2]
§ Els RNP > 29 setmanes EG à tancament a les 96h post-part
§ Fallida en el tancament si RNP extremo§ 70% en < 28 setmanes EG§ 80% en < 25 setmanes EG
§ Patologia associada:- Edema pulmonar- Hemorràgia periventricular- Hipotensió- Enterocolitis necrotitzant- Alteracions perfusió SNC
Ductus Arteriòs Persistent
La Martina està hemodinàmicament estable sense precisar suport inotròpic. A nivell respiratori ha presentat una bona evolució, s’extuba als 4 dies de vida a unes UNAF.
Aquest mateix dia presenta icterícia mucocutània, que s’inicia a cara i va progressant cap a caudal. Es realitza una bilirubina transcutània que és de 13,6 mg/dl, que es confirma amb bilirubina sèrica que és de 12,5 mg/dl (VN: 5 mg/dl) àen rang de fototeràpia.
Es realitza estudi per descartar causes secundàries:• No hi ha anèmia associada ni incompatibilitat de grup ni Rh amb la mare à es
descarten les hemolítiques (de la Rh sol aparèixer les primeres 24h)• No signes d’infecció: cultius negatius i ha completat 3 dies de tractament ATB,
no hepatoesplenomegàlia.
4rt dia de vida
Tot i el tractament amb cafeïna comença a presentar més numero d’apnees. Estàamb NE + NPT, presenta algun vòmit i distensió abdominal. Es para la NE permala tolerància.
Després presenta febre 38,3ºC amb empitjorament del estat general i “cutismarmorata”. No presenta altres símptomes.
Es realitza control analític que mostra un augment dels leucòcits a 25000/mm3amb un 10% de neutròfils en bandes i un augment de la PCR fins a 130 mg/L.
Es comencen antibiòtics i es retira la via central, cultivant la punta de catèter.
7è dia de vida
ANTIBIÒTICS PAUTATS:VancomicinaAmikacina
Metronidazol
Infecció nosocomial i sepsisSEPSIS NOUNATAL TARDANA o Sepsis nosocomial
La clínica de les sèpsies nosocomials és similar a sèpsies de transmissió vertical
Causades per gèrmens nosocomials (+FREQ en unitats NN: Staphylococcusepidermidis,(catèter invasiu), Candida spp., Escherichia coli, Enterococcus yKlebsiella)
Principal causa de mort evitableàmesures de prevenció
TERÀPIA EMPÍRICA:Es recomana: Vancomicina + Amikacina.
· Vancomicina o Teicoplanina: portador de catèter invasiu.· Amikacina: cobertura GRAM – segons aïllaments de la unitat.
DESCARTAR: Enterocolitis Necrotitzant (ECN)
Ø ECN: Patologia digestiva més freqüent i greu en NN. Mortalitat elevada
Ø FACTORS ECN: Isquèmia, sobrecreixement bacterià, resposta Inflamatòria Sistèmica. à Necrosi de l’intestí amb o sense Perforació
Ø El 90% dels ECN són PREMATURS degut a la immaduresa de la motilitat intestinal, baix flux sanguini mesentèric i estat Sistema Immune
Ø SIGNES I SIMPTOMES: Lent buidat gàstric distensió i dolor abdominal, hematoquècia, infx, apnea, INR elevat àDiagnòstic per imatge
Ø TRACTAMENT: Dieta absoluta, antibiòtics ampli espectre + cobertura d’anaerobis (metronidazol /clindamicina)
*Tractament quirúrgic: Laparatomia: à Síndrome Intestí curt
La Martina va millorant clínica i analíticament. Un cop descartada l’enterocolitis, reinicia nutrició enteral que es va augmentant fins tolerància oral completa, la qual s’acompanya de guany ponderal. Es retiren les vies al finalitzar el tractament antibiòtic.
Se li realitza cribatge de retinopatia de la prematuritat amb un fons d’ull, resultant normal.
Presenta una bona termoregulació i un bon guany ponderal pel que al a pesar 1500gr passa a unitat de cures intermitges requerint ulleres nasals convencionals i O2 per la displàsia broncopulmonar i amb la següent prescripció:
14è dia de vida
§ Polivitamínic (5 gotes c/12h)
§Vitamina D3 (400UI c/24h)
§ Fosfat monosòdic (0,3mmol/dosi c/6h)
§ Ferro (2,5mg/kg/24h)
§ Cafeïna (2,5mg/kg/24h)
§ Hidroclorotiazida (0,5 mg/kg/dosis c/12h)
§ Espironolactona (1 mg/kg/24h)
Displàsia broncopulmonar
ProfilaxiMalaltia Metabòlica
Òssia
Apnees del prematur
Anèmia del prematur
Suplementar lactància materna→
→
→
• La Martina ha fet un bon guany ponderal.
• Un mes després del naixement (a les 29 setmanes d’edat corregida), es va retirar la cafeïna, sense cap episodi posterior d’apnees.
• Previ a l’alta, es realitza el cribatge de la hipoacúsia neonatal (potencials evocats auditius), que resulta normal.
• Després de tres mesos totals d’ingrés, se li dona d’alta amb prescripció ambulatòria de vitamina D, polivitamínic i ferro oral.
Arriba el dia de l’alta!
Ens veiem a consultes!
Seguiment§ Problemes pulmonars, sobretot si han fet displàsia broncopulmonar
§ Seguiment de pes, talla i perímetre cranial§ En baix pes per edat gestacional: valorar ús futur d’hormona de creixement
§ Seguiment neurològic§ Ecografia cerebral als 3 mesos (si alterada, RM als 12 mesos)§ Potencials visuals i auditius evocats als 6 mesos
§ Seguiment oftalmològic
§ Seguiment malaltia metabòlica òssia i anèmia
§Avaluació del desenvolupament psicomotor, cognitiu i del comportament
§ La vacunació es realitza segons l’edat cronològica, no corregida
Gràcies!