mémoire de des
TRANSCRIPT
Faculté demédecine &
pharmacie
Départementde médecine générale
Mémoire de DES
Dr Vincent JEDAT
Dr Estelle DUBOIS
Objectif
A la fin de la formation, l’étudiant sera capable de :
1) Définir le mémoire de DES
2) Concevoir un mémoire de DES
3) Préparer sa soutenance de mémoire de DES
Programme
1) Rappels théoriques et pratiques de l'écriture du mémoire
2) Conseils pour la préparation orale et du ppt
3) Échanges autour d'extraits de mémoires
Le mémoire c’est quoi ?
- Travail réflexif
- Auto évaluation documentée
Le mémoire c’est quoi ?
Quel est le niveau de ma compétence à la fin de mon internat (auto-évaluation) ?
Quelles traces d’apprentissage attestent d’un bon niveau ou de lacunes pour cette compétence (preuves) ?
Si j’ai progressé depuis, à quel niveau en suis-je et qu’est-ce qui m’a fait progresser (ressources mobilisées) ?
Si non, quelles ressources pourrai-je mobiliser dans le futur pour combler mes lacunes (ressources mobilisables) ?
Marguerite des compétences
Liste des 11 familles de situations types de MG
1. Situations autour de patients souffrant de pathologies chroniques, poly morbidité à forte prévalence
2. Situations liées à des problèmes aigus non programmés fréquents exemplaires
3. Situations liées à des problèmes aigus non programmés dans le cadre des urgences réelles ou ressenties
4. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent
5. Situations autour de la sexualité, de la génitalité et de la reproduction
6. Situations autour de problèmes liés à l’histoire familiale et à la vie de couple
7. Situations de problèmes de santé et/ou de souffrance liés au travail
8. Situations dont les aspects légaux, déontologiques et ou juridiques/médicolégaux sont au premier plan
9. Situations avec des patients difficiles/exigeants
10. Situations où les problèmes sociaux sont au premier plan
11. Situations avec des patients d’une autre culture
DESCRIPTIONQue s’est-il passé ?
RESSENTIQu’est-ce que vous
pensez ?Quel est votre
sentiment sur ?
EVALUATIONQu’est-ce qui est bon ou
mauvais dans cette expérience ?
ANALYSEQuel sens donnez-vous à cette
expérience ?
PLAN D’ACTION FUTURE
Que feriez-vous si un tel cas était de
nouveau rencontré ?
CONCLUSIONQu’est-ce qu’on aurait
pu faire d’autre ?
Le cycle réflexif de Gibbs (1988)
Expérience concrète
Conceptualisation abstraite
Observation réflexiveExpérimentation active PRATIQUER
ANALYSERTRANSFERER
GENERALISER
Le cycle réflexif de Kolb (1984)
Cycle réflexif de Gibbs et de Kolb
En pratique
Choisir sa période de soutenance (mars/avril ou septembre/octobre)
Envoyer la fiche de projet de mémoire à son directeur de mémoire
Rédaction du mémoire20 pages maximum, (reliées), non compris le sommaire, les illustrations, les références, les annexes facultatives (7 pages maximum particulièrement représentatives du cursus ou de l’acquisition des compétences) et le résumé (sauf thèse complète).Double espacement, police Arial 12, page de garde selon modèle fourni par le service de la scolarité du 3e cycle de médecine générale
En pratique
Envoi du mémoire au format papier 3 semaines avant la date à ses membres de jury et 1 en format word à la scolarité
Partage du portfolio avec les membres du jury
Préparer la soutenance : 10 minutes de présentation et 10 minutes de réponse aux questions
Fiche de projet de mémoire
https://bv.univ-poitiers.fr/access/content/group/edb1a182-b8f3-4062-aa81-5283b64b421a/resspub/7%20Tutorat/M%C3%A9moire/
Grille d’évaluationGrille d’évaluation du mémoire
Item Insuffisant Acceptable Pertinent
Qualité de la forme du mémoire : introduction (objectif(s) etjustification), rédaction, conclusion, références, bibliographie
Qualité de l’auto-évaluation réflexive du niveau actuel decompétence pour les 6 compétences du médecin généralisteavec mise en évidence des points forts et des lacunespersistantes
Pertinence des traces écrites sélectionnées dans le PORTFOLIOet des commentaires associés en vue d’illustrer le niveau decompétences en lien avec les fonctions et tâches du médecingénéraliste
Pertinence, validité des ressourcespersonnalisées mobilisées, et/ou mobilisables dans le futur,pour progresser
Qualité du support visuel (PPT) de présentation
Qualité de la forme de l’exposé: respect du temps (10’), clair et agréablement présenté
Qualité du fond de l’exposé : synthèse, mise en évidence de l’acquisition des compétences, points forts et lacunes
Pertinence des réponses aux questions du jury
Appréciation globale: invalidation si > 4 « Insuffisant »
La soutenance
Ecouter aveugle et lire rend sourd
Construction
1 idée2 polices3 arguments4 lignes
Construction
Alléger l'écranEspace blanc valoriseNoir sur blanc
Le Gras attire
Démarches probabiliste appliquée à une situation d'incertitude
lPrésentation du patient : lVste à dom chez une feme de 75 an alité depuis une semaine suite à un sd grippallAnamnèse :lPrésente depuis le jour meme une douleur tho avec dispnée d'aparition brutale. Patiente en surpoid, antécédents de phlébite dans les suites op de la pose d'une prothèèse de genoulExamen physiklAuscultation CP sans particularité, dispnée de repos, SpO2 = 80 %, douleur tho transit, oedeme au niveau du MIDlProbabilité finale : diagnostic d'emboli pulmonR fortement suspectélUtilisation de score clinique pour étayer ou réfuter cette hypothèse
Un exemple
Obèse, 75, grippée, alitée 7 jours, antécédent phlébiteDyspnée, douleur thoracique, oedème chevilles, SpO2 = 80 %
Suspision d'embolie pulmonaire sur score clinique
Présentation
Se mettre en scèneVivre son argumentaireSilence valoriseRépéter
Définition du handicap
Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant
Conclusion
Ecouter aveugle lire rend sourd Blanc et silence valorise3 notions principales
En rangeant mes cahiers d’école primaire, j’ai retrouvé une
feuille sur laquelle l’instituteur nous demandait ce que l’on
voulait « faire » plus tard. Il y est inscrit, d’une écriture
maladroite : « je veux aller à l’école de médecine pour
m’occuper des enfants malades comme ma sœur ». Marion
venait de convulser et le Valium® n’avait eu aucun effet. J’ai vu
mes parents partir en trombe aux urgences, me laissant alors
seule à la maison avec Camille. C’était le lendemain de mon
anniversaire. Je devais avoir 8 ou 9 ans .
Si les années d’externats n’ont pas été un long fleuve
tranquille, j’ai rapidement su que je voulais me spécialiser en
médecine générale. Lors du concours de l’internat, je me suis
refusé de « bachoter » pour un classement. Cette ambiance de
compétition qui me mettais en échec et me faisait enchainer les
rattrapages depuis 3 ans m’avaient fatiguée. Il m’est arrivé de le
regretter lorsqu’arrivent les choix de stage, déterminés par ce
« mauvais » classement que j’ai obtenu. Mais finalement, ça
n’intéresse pas vraiment ni les séniors, ni les infirmières, ni les
patients. En trois ans, personne ne m’a posé la question de ce
classement. Je ne pense pas pour autant avoir failli à mon rôle .
C’est au cours de mon externat et plus particulièrement lors
d’un stage de deux mois chez des praticiens que j'ai été
convaincue que c’était la spécialité de médecin généraliste que
je souhaitais exercer. J’y ai découvert que la médecine générale
n’est pas la somme d’une partie de chaque spécialité mais une
entité réelle avec ses propres caractéristiques : elle se consacre
aux soins primaires et privilégie la démarche clinique (1,2). La
médecine générale est le premier contact avec le système de
soin. L’approche est centrée sur la personne .
Savoir évaluer son patient dans sa globalité c'est à dire sur
le modèle bio psycho social est toute la difficulté et la richesse
de cette spécialité de la médecine. Ce mémoire, extrait de mon
dossier d’apprentissage est une analyse réflexive qui sera le
témoin de ma certification (annexe 3 ).
L’évolution et la progression de mon parcours ainsi que les
situations authentiques choisies et expliquées vous révèleront
mon niveau de compétence acquis à la fin de l’internat
(Autoévaluation). Je vous apporterai la preuve de mon
apprentissage (autoformation), vous montrerai le processus et
les démarches mises en œuvre pour y parvenir (les ressources
que j’ai mobilisées) et les ressources mobilisables dans le futur
pour combler mes lacunes . Il me parait important que vous
sachiez dans quel stage je suis passée et ou j’ai pu acquérir les
différentes compétences qui caractérisent notre
discipline (Annexe 4).
Du serment d’Hippocrate au code de Déontologie
Médicale. Mais aussi en sortant du monde médical au
travers d’actions bénévoles, j’ai grandi et j’ai compris
l’importance de toujours avoir une attitude
professionnelle. Maitriser la « bonne » distance, celle qui
permet d’entrer dans l’intime des patients. Comme un fil
conducteur dans ce vaste monde du « prendre soin
d’autrui », le professionnalisme me protège des écarts et
des transferts. En contrepartie, il construit dans l’esprit du
patient le lieu et le moment de sureté nécessaire à une
relation honnête et constructive.
Ainsi, après externat, internat et quatre ans de
bénévolat, je sais garder une attitude impartiale et une
neutralité bienveillante. J’ai appris à rythmer et contrôler
chaque rencontre. Assurant l’intégrité de chaque membre
de la relation. En donnant la possibilité de repartir avecune partie de ce pourquoi la relation est née.
Je prends donc l'initiative de réveiller mon sénior pour lui parler
de mon cas et il se lève voir l'enfant.
Quelques minutes plus tard, il vient me voir et me dit que pour
lui c'est uniquement une constipation avec un épisode infectieux
type GEA surajouté, de remettre aux parents une ordonnance
pour prescription d'un traitement symptomatique et de laisser
rentrer l'enfant chez lui.
Je lui réponds alors que pour moi au vu du bilan biologique
franchement perturbé, de l'état général du petit et de la défense
abdominale, je préferais le garder en surveillance pour lui
demander une imagerie abdominale dès la première heure le
matin même. Il m'a répondu que l'on ne soignait pas des chiffres
biologiques et que pour lui l'enfant ne présentait aucune
défense.
Je n'ai pas l'habitude de m'opposer aux décisons de mes séniors
mais dans ce cas je me suis permis d'insister pour le persuader
de le garder, chose qu'il finit finalement par accepter.
Reconsidérons maintenant la situation décrite dans mon RSCA n°1 qui s'est
déroulée durant mon stage ambulatoire de niveau 1 et m'avait déjà montré
l'importance du suivi ainsi que de la coordination des soins en médecine
générale.
Un patient de 74 ans au risque cardio-vasculaire élevé (tabac, HTA,
dyslipidémie), vivant de façon isolée mais autonome à domicile se présente
pour un oedème du mollet droit depuis plusieurs semaines. A l'examen, mes
doutes se précisent sur la forte probabilité d'une thrombose veineuse profonde.
Il faut selon moi réaliser au plus vite un échodoppler des membres inférieurs de
confirmation afin de poser l'indication d'un traitement anticoagulant. J'ai alors
sollicité mon maître de stage afin de connaître le moyen le plus rapide d'obtenir
l'examen dans ce secteur géographique que je connaissais mal. Il me conseille
de contacter directement le service de médecine de Montmorillon. J'appelle
donc le service et réussi à joindre la médecin responsable pour lui décrire la
situation. Elle accepte de le recevoir dès le lendemain matin. J'explique au
patient mon hypothèse ainsi que le déroulé de la prise en charge.
Trois jours plus tard, le patient revient avec le compte-rendu de l'examen.
Celui-ci confirme une thrombose proximale du membre inférieur droit ainsi
qu'un anévrysme poplité. Le patient a donc été placé sous HBPM.
La définition de la médecine générale par la WONCA
Europe (annexe 1) est celle qui correspond le mieux à la
représentation que j’en ai.
C’est par ce travail de mémoire et l’auto-évaluation de
mon parcours d’internat que je souhaite vous montrer ma
progression dans l’exercice de la médecine générale.
Je vais, par des situations authentiques vécues, vous
montrer l’évaluation de mon niveau de compétences et
comment j’ai appris à intégrer les dimensions physiques,
psychiques, et sociale, notamment en partie grâce à la
démarche OPE (organe, personne, environnement)
indispensable à une prise en charge optimale de nospatients.
En effet, le schéma de la « marguerite des compétences »
définit par le Collège National des Généralistes
Enseignants (CNGE) (annexe 2) va me servir de modèle
pour mon approche réflexive sur l’acquisition de celles-ci.
C’est avec cette première expérience que j’ai découvert
ce que voulait dire prendre en charge un patient, faire ce
que l’on pense être le mieux pour lui tout en prenant en
compte ses propres volontés.
J’ai ainsi pu commencer à mettre en jeu mes
compétences de 1er recours/urgences, approche
centrée sur le patient, relation communication, suivi et
continuité des soins.
MEMOIRE
Stage aux urgences adultes d’Angoulême: “l’épreuve du feu”
La traumatologie : formation plâtres, grande autonomie
Urgences médicales : gérer la PEC d’un AVC toute seule (appelée le neurologue, le radiologue)
Gardes hebdomadaires : staff sur toutes les hospitalisations tous les matins
Consultations ortho
La PASS
Topo vertiges
Mes traces : traumato, PASS --> prise en charge d’une famille en situation d’irrégularité
Gestes
Stage ambulatoire de niveau 1: “découverte du monde libéral”
Mise en autonomie progressive
Visites à domicile
Gestion d’un cabinet (première approche) planning, secrétariat, bilans
Gérer l’urgence en cabinet
Mes traces : annonce diagnostique, urgence vertige, schizophrène
Gériatrie à Niort: “plus de responsabilités”
Prise en charge globale de la personne âgée
Gestion des familles
Travailler en équipe (IDE, aides-soignantes, Assistantes sociales, cadre)
Courriers d’hospitalisation
La fin de vie
Topo MIPA
Mes traces : chute,
Mission humanitaire à Madagascar “une parenthèse enrichissante”
Dénutrition/Malnutrition
Médecine de premier recours
Education thérapeutique
Pédiatrie à Saintes: “gestion des parents anxieux”
Gestion des parents : réassurance, éducation thérapeutique
À l’interrogatoire l’enfant était en bonne état générale, ses
apports alimentaires étaient conservé et il n’avait pas
présenté de fièvre. À l’examen clinique l’enfant n’était pas
polypnéique (>50cycle respi/min) mais des sibilants diffus
étaient retrouvés à l’auscultation avec pour seul signe de
lutte respiratoire un léger tirage intercostal, il présentait
une rhinopharyngite sans signe de surinfection ORL.
L’enfant était apyrétique sans signe de déshydratation
avec des paramètres hémodynamiques normaux. Le reste
de l’examen était normal.
L’enfant présentait un premier épisode de bronchiolite
sans signe de gravité et sans critère d’hospitalisation.
Avec tous les éléments que je disposais, j’ai donc expiqué
à la maman la conduite à tenir, les consignes de
surveillances ainsi que les signes pouvant amener à
reconsulter. Dans un premier temps pour la rassurée mais
également pour lui expliqué l’évolution possible de cette
pathologie. Pour cela j’ai pris en compte la capacité
potentiel de la maman à comprendre toutes ces
consignes.