ไมเกรน (Migraine) พบบอยในเพศหญงมากกวาเพศชาย มลกษณะปวดเปนพกๆ อาจจะมประวตในครอบครว เรมเปนในชวงวยรนถงสามสบป วนจฉยไมเกรนโดยใชลกษณะอาการทางคลนก อาการปวดศรษะแบบไมเกรนมกจะมรปแบบทซ าๆ ในแตละคน ไมเกรนชนดมอาการเตอนเรยกวา migraine with aura ในกรณทมอาการปวดศรษะไมเกรนตดตอกนนานเกน 72 ชวโมง เรยกวา status migrainosus กรณทบางรายมประวตเปนไมเกรนมานานตอไปไมมอาการปวดศรษะ เหลอแตเพยงอาการเตอนโดยเฉพาะอาการทางตา (visual aura) ซงมกพบในผหญง เรยกวา migrainous equivalence ไมเกรนทไมมอาการนา (Migraine without aura) มอาการปวดศรษะเปนๆหายๆ ซงจะเกดอาการต งแต 4-72 ชวโมง (headache lasts 4-72 hours(untreated or unsuccessfully treated) โดยจะมอาการปวดศรษะตบๆขางเดยวตามจงหวะของชพจร (unilateral pain, pulsating pain, moderate or severe pain intensity) มกถกกระตนโดยกจกรรมประจาวนของผปวย (aggravated by routine physical activity) และมอาการคลนไส อาเจยน (nausea and/or vomiting) กลวแสงหรอเสยง (photophobia or phonophobia) ท งน ตองมอาการดงกลาวอยางนอย 5 คร งข นไป (history of at least five attacks)

ไมเกรนทมอาการนา (Migraine with aura) มอาการทางระบบประสาทซงเกดจากเน อสมองสวนหนา (cerebral cortex) หรอกานสมอง (brain stem) เชน เหนแสงวบวาบ ชาหรอออนแรงครงซก พดไมชด เปนตน โดยมอาการเปนๆหายๆและคอยๆเปนมากข นภายใน 5-20 นาท และเกดอยนานไมเกน 1 ชวโมง (recurrent disorder manifesting in headaches of reversible focal neurologic symptoms that usually develop gradually over 5-20 minutes and last for less than 60 minutes) สวนอาการปวดศรษะ คลนไส อาเจยน และ/หรอ กลวแสงจะเกดตามมา และจะมอาการอยภายใน 4-72 ชวโมง

Aphasia = ภาวะเสยการสอความ; Hemianopsia = ตาบอดครงซก; Scotoma = ดวงมดในลานเหน

Duration of aura Prevalence

< 30 minutes 70%

30-60 minutes 18%

> 60 minutes 7%

Types of aura Prevalence Stars or flashes 83%

Zigzags 56%

Scotoma 40%

Sensory aura 20%

Aphasia 11%

Hemianopsia 7%

Motor aura 4%

การวนจฉยแยกโรค Differential Diagnosis of Migraine Headache

Condition Characteristics Cluster headache Uncommon; sudden onset; duration of minutes to hours; repeats over a course of

weeks, then may disappear for months or years; unilateral lacrimation and nasal congestion; severe unilateral and periorbital pain; more common in men; patient is restless during episode

Tension-type headache Common; duration of 30 minutes-7 hours; typically bilateral; non pulsating; mild-moderate intensity without limiting activity; no nausea or vomiting

Medication-induced headache

Chronic headache with few features of migraine; tend to occur daily; hormone therapy and hormonal contraceptives are frequent culprits; includes analgesic rebound

Encephalitis Neurologic abnormalities, confusion, altered mental status or level of consciousness Trigeminal neuralgia Brief episodes of sharp, stabbing pain and trigeminal face distribution

พยาธสรรวทยาของโรค

Vascular hypothesis ในระยะแรกเชอกนวาอาการของไมเกรนเกดจากเสนเลอดในสมองหดตว (vasoconstriction) ทาใหเกด aura ตามมาดวยเสนเลอดรอบนอกของศรษะขยายตว (vasodilation) ทาใหเกดการปวดศรษะ อยางไรกด การศกษาภายหลงพบวาแมวามการเปลยนแปลงของการไหลเวยนของเลอด cerebral blood flow ลดลงกอนเพมข นในเวลาตอมา อาการปวดศรษะเรมเกดข นในขณะทหลอดเลอดยงหดตว ในขณะทโดยรวมชวงทปวดศรษะ cerebral blood flow ไมแตกตางจากภาวะปกต นอกจากน สงกระตนอนๆ ททาให cerebral blood flow เปลยนกไมทาใหเกดอาการปวดศรษะในลกษณะไมเกรน

Inflammation hypothesis เชอวาการปวดศรษะในไมเกรนเกดจากการกระตนใยประสาท nociceptive ใน trigeminal nerve ซงเล ยง meninges และ extracranial vessels สงผลใหเกดการหลง neuropeptides เชน calcitonin-gene related peptide (CGRP) และ substance P ออกจากปลายประสาท ซง peptides เหลาน จะไปจบกบตวรบบนผนงหลอดเลอด และกระตนใหหลอดเลอดขยายตว และเพม vascular permeability ทาใหสารตางๆ ในหลอดเลอดสามารถรวออกส perivascular space ทาใหเกดการอกเสบทเรยกวา neurogenic inflammation ข น นอกจากทาใหเกดการอกเสบแลว สารเหลาน ยงทาใหความไวของ perivascular nociceptors เพมข นจนตอบสนองตอสงกระตนอนๆ ทไมใช noxious stimuli เรยกการเปลยนแปลงน วา peripheral sensitization ซงอธบายถงสาเหตทผปวยไมเกรนอาจมบางชวงทมอาการปวดศรษะบอยกวาปกต

Questions to Ask Patients About Their Headaches

A recent, systemic review suggested the mnemonic POUNDing as a diagnostic test for migraines.[92%/ 64%/ 17%]

a) Is the headache pulsatile? | Pulsatile quality of headache

b) Does it last between 4 and 72 hours without medications? | One-day duration (4-72 hours)

c) Is it unilateral? | Unilateral location

d) Is there nausea? | Nausea or vomiting

e) Is it disabling? | Disabling intensity

If 4 or 5 questions are answered with “Yes,” the LR+ is 24, which rules in the diagnosis of migraine headache. Likelihood Ratio (LR) เปนสถตทใชทดสอบเพอเปรยบเทยบความนาจะเปนหรอโอกาสทจะเหมอนกนของขอมล ภายใตสมมตฐานทวาโอกาสหรอความนาจะเปน 2 กลมหรอมากกวาทจะเกด Outcome ตางกนหรอไม

𝐿𝑅+= ความนาจะเปนของผลการทดสอบเปนบวกในผปวยทเปนโรค

ความนาจะเปนของผลการทดสอบเปนบวกในผปวยทไมเปนโรค=

𝑠𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑦

1 − 𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡𝑦

LR+ บอกเราไดวา รปแบบคาถามน สามารถแยกคนทเปนโรคออกจากคนทไมเปนโรคไดดเพยงใด ความไว (sensitivity) เปนคณลกษณะของวธการตรวจวนจฉยทแสดงถงสดสวนของผลการทดสอบทใหผลบวกในผปวยเปนโรค มประโยชนทใชชวยในการวนจฉยแยกโรค (exclude หรอ rule out เรยกส นๆ วา SnOut) ความจาเพาะ (specificity) เปนคณลกษณะของวธการตรวจวนจฉยทแสดงถงสดสวนของผลการทดสอบทใหผลลบในผปวยเปนโรค มประโยชนในการยนยนการเปนโรค (confirm หรอ rule in เรยกส นๆ วา SpIn)

Antimigraine drugs

ยาทใชในการรกษาอาการปวดศรษะไมเกรนในภาวะเฉยบพลน (Drugs for acute migraine attack) Paracetamol (Acetaminophen) tab

บญช ก Aspirin (Acetylsalicylic acid) compressed tab, film coated tab (ขนาด 300 มก. ข นไป) Ibuprofen film coated tab

Ergotamine tartrate + Caffeine compressed tab, film coated tab (เฉพาะ 1+100 มก.) บญช ค Drugs used in the prophylaxis of migraine Amitriptyline hydrochloride film coated tab

บญช ก Propranolol hydrochloride tab Cyproheptadine hydrochloride tab บญช ข

Sodium valproate EC tab, SR tab บญช ง Topiramate tab บญช ง

Nonspecific Medications Used to Treat Migraine Headaches Medication Efficacy Dosage Contraindications Adverse reactions

Analgesics/NSAIDs *Combination analgesics containing aspirin, caffeine, and acetaminophen are an effective first-line abortive treatment for migraine. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence] NSAIDs ออกฤทธโดยการยบย ง enzyme cyclooxygenase ซงใชในการสราง prostaglandin สาระสาคญในกระบวนการอกเสบ ในไม

เกรนคาดวามสวนลด neurovascular inflammation Aspirin +++ 650-1000 mg q4-6h

Maximal initial dose: 1 g Maximal daily dosage: 4 g

G6PD-deficiency, bleeding disorder

GI upset

ตวอยาง Aspent enteric-coated tab 300 mg, Bayer Aspirin tab 500 mg

Aspent 300 mg *Ibuprofen at standard doses is effective for acute migraine treatment. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence]

Ibuprofen +++ 200-800 mg q6-8h Maximal initial dose: 800 mg Avoid taking more than 2.4 g/day

Aspirin/NSAID-induced asthma

Dizziness, rash, GI upset

ตวอยาง Nurofen 400 FC caplet 400 mg, Gofen 400 cap 400 mg

Naproxen sodium +++ 275-550 mg q2-6h Maximal initial dose: 825 mg Avoid taking more than 1.5 g/day

Aspirin/NSAID-induced asthma

Dizziness, rash, pruritus, GI upset, constipation

Adjunctive therapy *Intravenous metoclopramide (Reglan) is effective for acute migraine treatment. [B = inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence]

Metoclopramide ++ 10 mg IV (q8h) or orally 20-30 minutes before or with a simple analgesic, NSAID, or ergotamine derivative

Pheochromocytoma, seizure disorder, GI bleeding, GI obstruction

Restlessness, drowsiness, diarrhea, muscle weakness, dystonic reaction

Migraine-Specific Medications Medication Efficacy Dosage Contraindications Adverse reactions

Ergotamine derivatives Ergotamine เปน 5-HT1D partial agonist มผลตอ alpha-adrenergic ทาใหเกด vasoconstriction และยบย งการสงสญญาณผาน

trigeminal nerve Ergotamine plus Caffeine ยาเมด 1+100 มก.

+++ 2 tablets (100mg caffeine/1mg ergotamine) at onset, then one tablet every 30 minutes, up to 6 tablets per attack, 10 per week

Use of triptans Severe reactions: myocardial infarction, myocardial or pleuropulmonary fibrosis, vasopastic ischemia Common reactions: dizziness, rash

คลนไส อาเจยน: เปนผลจากการกระตนตวรบ ชนด D2 ซงถาอาการรนแรงสามารถแกไขโดยการรบประทานยาตานอาเจยนกลม D2-receptor antagonist คอ domperidone ความดนโลหตสงข น: เปนผลจากการกระตนตวรบชนด alpha1 ทาใหหลอดเลอดสวนปลายหดตว ปลายมอ-เทาเยน หรอชา (numbness): เปนผลจากการกระตนตวรบชนด alpha1 หากมอาการรนแรงรวมกบมอาการปวดกลามเน อบรเวณแขน มอ ขา หรอเทา ควรรบไปพบแพทยทนท ใจสน เจบหนาอก: เปนผลจากการกระตนตวรบชนด 5-HT1B ทบรเวณหลอดเลอด coronary ทหวใจ หากมอาการเหลาน ควรรบไปพบแพทย

Triptans คอ serotonin (5-hydroxytryptamine or 5-HT) agonist ทม high affinity ตอ receptor 5-HT1B และ 5-HT1D receptors

*Triptans are effective and safe for treatment of acute migraine. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence]

ฤทธทางเภสชวทยา: ในระยะแรกเชอวายบย งอาการปวดของไมเกรนโดยทาใหเกด vasoconstriction ผาน 5-HT1B ทเซลลกลามเน อเรยบของหลอดเลอด ตอมาหลกฐานแสดงใหเหนวามการออกฤทธในการลดการหลง vasoactive peptide โดยเฉพาะ CGRP จาก perivascular trigeminal neurons โดยจบกบ 5-HT1D receptors ท presynaptic ของ nerve terminal และจบกบ 5-HT1D receptors บรเวณ presynaptic ใน dorsal horn ซงทาใหยบย งการหลง neurotransmitters ซงไปกระตน second-order neuron ซงสงสญญาณไปธาลามส นอกจากน triptans อาจกระตน descending pain inhibitory system

Eletriptan (Relpax) ยาเมด 20, 40 มก.

20-40 mg orally, can be repeated in >2 hours, not to exceed 80 mg per day Eletriptan ถก metabolize โดย CYP3A4 จงไมควรใชภายใน 3 วนหลงกนยาทยบย ง CYP3A4 เชน ketoconazole, clarithromycin

Naratriptan (Amerge) ยาเมด 1, 2.5 มก.

+++ 1-2.5 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 5 mg per day

Ergot-type medications, oral contraceptives, smoking, CAD

Dizziness, drowsiness, nausea, vomiting, fatigue, paresthesias

Rizatriptan (Maxalt) ++++ 5-10 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 30 mg per day

Ergot-type medications, SSRIs, other triptans, MAOIs, propranolol (Inderal), cimetidine (Tagamet), CAD

Tachycardia, bradycardia, throat tightness, closure

Sumatriptan (Imigran) ยาเมด 25, 50, 100 มก. ยาพนจมก 5, 20 มก. SubQ cartridge 4, 6 มก.

++++ 25-100 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 200 mg per day

Ergotamine, MAOIs (ไมควรใชภายใน 2 สปดาหหลงไดรบยา), use within 24 hours of another triptan, hemiplegic or basilar migraine, pregnancy, impaired hepatic function, as prophylactic therapy, CAD

Nausea, warmth, vomiting, vertigo, malaise, headache, chest pressure and heaviness

ตวอยาง Imigran tab 50 mg

Zolmitriptan (Zomig) ยาเมด 2.5, 5 มก. ยาพนจมก 5 มก.

++++ 1.25-2.5 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 10 mg per day

Ergot-type medications, SSRIs, other triptans, MAOIs, CAD

-

Eletriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan Trade name Relpax Amerge Maxalt Imigran Zomig Company Pfizer GSK Merck GSK AstraZeneca

Half-life (hr) 5.0 5.0-6.3 2.0 2.0 3.0 Oral bioavailability (%) 50 63-74 40 14 40 Metabolism and excretion

- Primary route - Secondary route

CYP3A4

-

Renal 70%

CYP450

MAO

-

MAO

-

CYP450 MAO

Highest Approved Dose /24 hr 80 mg 5 mg 30 mg 200 mg 10 mg ยาอนๆ

Excedrin Migraine, Trexima, Prochlorperazine (Antiemetics), Dexamethasone, Dihydroergotamine (DHE; Migranal), Midrin, Lidocaine (Xylocaine)

AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines Drugs Recommended for Use

ควรใหการรกษาแบบปองกนเมออาการปวดศรษะรนแรง หรอเปนบอยกวา 1 คร งตอสปดาห หรอมากกวา 2-3 คร งตอเดอน เนองจากรบกวนคณภาพชวตผปวย

Drug Examples of Studied Doses Level A: established as effective Should be offered to patients requiring migraine prophylaxis

Divalproex/sodium valproate 400-1000 mg/day Metoprolol 47.5-200 mg/day Propranolol 120-240 mg/day

Typical dosage: 80-240 mg/day, in 3 or 4 divided doses (เรมกนขนาด 20-40 มก. เพมไดถง 240 มก./วน) Main adverse effects: Fatigue, exercise intolerance (ผลขางเคยงไดแก งวง การนอนผดปกต ฝนราย ซมเศรา) หามใชในผปวยหวใจวาย เบาหวานชนดพงอนสลน Raynaud’s disease Timolol 10-15 mg bid Typical dosage: 10-15 mg twice per day Main adverse effects: Fatigue, exercise intolerance Topiramate (Topamax) 25-200 mg/day

Typical dosage: 50 mg twice per day (titrate from 15-25 mg) Main adverse effects: Paresthesia, fatigue, nausea Level B: probably effective Should be considered for patients requiring migraine prophylaxis Amitriptyline 25-150 mg/day Typical dosage: 10-150 mg/day (25-50 มก. กอนนอน บางรายตองการเพยง 10 มก.) Main adverse effects: weight gain, dry mouth, sedation Ibuprofen 200 mg bid

Magnesium 600 mg trimagnesium dicitrate qd Effectiveness – Effective: eclampsia and preeclampsia, arrhythmia, severe asthma, migraine, dyspepsia, constipation

Common Magnesium Formulations and Dosages Supplement Elemental magnesium content

Magnesium oxide 61% elemental magnesium Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia) 42% elemental magnesium

Magnesium citrate 16% elemental magnesium Magnesium chloride 12% elemental magnesium Magnesium lactate 12% elemental magnesium

Magnesium sulfate 10% elemental magnesium Magnesium aspartate hydrochloride 10% elemental magnesium Magnesium gluconate 5% elemental magnesium

Naproxen/naproxen sodium 500-1100 mg/day for naproxen 550 mg bid for naproxen sodium

Riboflavin 400 mg/day

Venlafaxine 150 mg extended release/day Atenolol 100 mg/day Level C: possibly effective May be considered for patients requiring migraine prophylaxis

Candesartan 16 mg/day

Carbamazepine 600 mg/day Clonidine 0.75-0.15 mg/day

Lisinopril 10-20 mg/day Nebivolol 5 mg/day Pindolol 10 mg/day Mefenamic acid 500 mg tid Coenzyme Q10 100 mg tid

Cyproheptadine 4 mg/day ยาทางเลอกอนๆ Flunarizine กนขนาด 5-10 มก. (แคปซลละ 5 มก.) กอนนอน Pizotifen (Mosegor) ขนาด 4.5-9 มก./วน (เมดละ 0.5 มก.) AAN = American Academy of Neurology; AHS = American Headache Society

AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines Drugs Recommended for Short-Term Prevention of Migraine Associated With Menstruation

Drug Dose or Dose Range Comment Level A: established as effective Should be offered to patients requiring prophylaxis Frovatriptan 2.5 mg bid perimenstrually A loading dose was used Level B: probably effective Should be considered for patients requiring prophylaxis

Naratriptan 1 mg bid for 5 days perimenstrually No loading dose Zolmitriptan 2.5 mg bid or tid perimenstrually No loading dose

Level C: possibly effective May be considered for patients requiring migraine prophylaxis

Estrogen 1.5 mg estradiol in gel qd x 7 days perimenstrually AAN = American Academy of Neurology; AHS = American Headache Society