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MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА O R D I N П Р И К А З „ 25 ” august 2009 Nr. 296 mun.Chişinău Cu privire la testarea formularelor statistice de evidenţă medicală primară în cadrul proiectului moldo-elveţian: regionalizarea serviciilor pediatrice de urgenţă şi terapie intensivă În scopul realizării prevederilor Memorandumului de Înţelegere între Direcţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare şi Ministerul Sănătăţii cu privire la proiectul moldo-elveţian: Regionalizarea Serviciilor Pediatrice de Urgenţă şi Terapie Intensivă în Republica Moldova, semnat la 21.10.2008, cît şi a punctului 1.2 al Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate în perioada 2008- 2017, aprobat prin Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova nr. 1471 din 24 decembrie 2007, cu privire la fortificarea capacităţilor autorităţilor medicale în domeniul monitorizării şi evaluării sistemului de sănătate, ORDON 1. Organizarea şi realizarea testării în perioada 15.09.2009 – 30.11.2009 a formularelor statistice de evidenţă medicală primară „Fişa medicală a bolnavului de staţionar (formular nr. 003-4/e)”, conform anexei nr.1. şi „Fişa statistică a persoanei externate şi decedate din staţionar (formular nr. 066-2/e)" conform anexei nr.2. 2. Directorii IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului, IMSP Spitalul Regional Bălţi, IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii “V. Ignatenco” şi IMSP Spitalul Regional Cahul: 2.1. A efectua testarea Fişei medicale a bolnavului de staţionar (formular nr. 003-4/e) şi Fişei statistice a persoanei externate sau decedate din staţionar (formular nr. 066-2/e) pentru pacienţii pediatrici. 2.2. A efectua codificarea cu patru caractere a diagnosticelor de trimitere, la internare, diagnosticul principal şi diagnosticele secundare la externare, conform Clasificaţiei Internaţionale a Maladiilor (revizia a X) a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. 2.3. A efectua codificarea procedurilor medicale si chirurgicale conform listei ce va fi distribuita de catre Centrul Naţional de Management în Sănătate (CNMS).

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  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

    РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

    O R D I N

    П Р И К А З

    „ 25 ” august 2009 Nr. 296 mun.Chişinău

    Cu privire la testarea formularelor statistice de evidenţă medicală primară în cadrul proiectului moldo-elveţian: regionalizarea serviciilor pediatrice de urgenţă şi terapie intensivă

    În scopul realizării prevederilor Memorandumului de Înţelegere între Direcţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare şi Ministerul Sănătăţii cu privire la proiectul moldo-elveţian: Regionalizarea Serviciilor Pediatrice de Urgenţă şi Terapie Intensivă în Republica Moldova, semnat la 21.10.2008, cît şi a punctului 1.2 al Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate în perioada 2008-2017, aprobat prin Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova nr. 1471 din 24 decembrie 2007, cu privire la fortificarea capacităţilor autorităţilor medicale în domeniul monitorizării şi evaluării sistemului de sănătate,

    ORDON 1. Organizarea şi realizarea testării în perioada 15.09.2009 – 30.11.2009 a formularelor statistice de evidenţă medicală primară „Fişa medicală a bolnavului de staţionar (formular nr. 003-4/e)”, conform anexei nr.1. şi „Fişa statistică a persoanei externate şi decedate din staţionar (formular nr. 066-2/e)" conform anexei nr.2. 2. Directorii IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului, IMSP Spitalul Regional Bălţi, IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii “V. Ignatenco” şi IMSP Spitalul Regional Cahul: 2.1. A efectua testarea Fişei medicale a bolnavului de staţionar (formular nr. 003-4/e) şi Fişei statistice a persoanei externate sau decedate din staţionar (formular nr. 066-2/e) pentru pacienţii pediatrici. 2.2. A efectua codificarea cu patru caractere a diagnosticelor de trimitere, la internare, diagnosticul principal şi diagnosticele secundare la externare, conform Clasificaţiei Internaţionale a Maladiilor (revizia a X) a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. 2.3. A efectua codificarea procedurilor medicale si chirurgicale conform listei ce va fi distribuita de catre Centrul Naţional de Management în Sănătate (CNMS).

  • 2.4. A colecta si transmite catre CNMS datele necesare, in formatul electronic pus la dispozitie de catre CNMS cu sprijinul proiectului REPEMOL si pe baza instructiunilor de raportare ale CNMS 2.5. A prezenta propunerile pentru modificarea şi perfecţionarea conţinutului formularelor testate către CNMS pînă pe data de 04.12.2009. 2.6. Pe perioada testării formularelor statistice de evidenţă medicală primară „Fişa medicală a bolnavului de staţionar (formular nr. 003-4/e)” şi „Fişa statistică a persoanei externate şi decedate din staţionar (formular nr. 066-2/e)" se suspendă utilizarea pentru pacienţii pediatrici a formularelor statistice de evidenţă medicală primară „Fişa medicală a bolnavului de staţionar (formular nr. 003/e)” şi „Fişa statistică a persoanei externate şi decedate din staţionar (formular nr. 066/e)" aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 139 din 28 mai 2002. 3. Directorul general al CNMS: 3.1. Va emite reglementari specifice privind regulile de codificare a diagnosticelor si procedurilor medicale in conformitate cu prevederile acestui Ordin. 3.2. Va pune la dispozitia spitalelor mentionate o aplicatie electronica de colectare si transmitere de date la nivel de pacient, precum si instructiunile de colectare si transmitere a acestor date. 3.4. Va generaliza propunerile parvenite şi va prezenta pînă pe data de 21.12.2009 spre aprobare şi implementare variantele definitivate a Fişei medicale a bolnavului de staţionar (formular nr. 003-4/e) şi a Fişei statistice a persoanei externate şi decedate din staţionar (formular nr. 066-2/e). Controlul executării prezentului ordin se atribuie viceministrului sănătăţii Mircea Buga.

    Ministru Larisa CATRINICI

  • Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ Formular nr. 003-4/e Aprobat de MS al RM nr. 296 din 25-08.09

    ___________________________________________________ denumirea instituţiei

    FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ A COPILULUI

    NUMELE ...................................................... PRENUMELE ........................................Sexul M/F Data naşterii: zi lună an Domiciliul legal: Oraş/mun./raion ........................................... Localitatea ................................Str. ........................ Nr. ......... Reşedinţa: Oraş/mun./raion .................................................... Localitatea ................................Str. ........................ Nr. ......... Părinţii (persoana tutelă) ......................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. Examinat la RW zi lună an Rezultatul ……………………………………….. B.I. seria nr. Certificat de naştere (copil) seria nr. Statut pacient: asigurat CNAM Neasigurat CNAM Nr. poliţă de asigurare Codul contingentului ..................................... Greutatea corpului .................... Înălţimea ...................... Spitalizat în anul curent în legătură cu boala dată: caz nou (1), repetat (2) Tipul internării: urgenţă (1); trimitere medic de familie (2); trimitere medic specialist ambulatoriu (3);

    transfer spitalicesc (4); la cerere (5); altele (9) ........................................................ Рeste cîte ore după îmbolnăvire (traumă): 0-6 ore (1); 7 – 24 ore (2); peste 24 ore (3) Diagnosticul de trimitere .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Diagnosticul la internare ........................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Semnătura şi parafa medicului Diagnosticul la 72 ore .............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Diagnosticul principal la externare .......................................................................................................... .............................................................................................................................................. Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi): 1. ........................................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................................ 4. ........................................................................................................................................ 5. ........................................................................................................................................ 6. ........................................................................................................................................

    Departamentul ............................................................ Secţia .......................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................

    nr. de înregistrare număr de identificare Întocmit de .........................................

    parafa medicului

    Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh+/- Alergic la ......................................... Data internării: ora zi lună an Data externării: ora zi lună an Nr. zile spitalizare ........................... Nr. zile c.m. la externare .................

  • 7. ........................................................................................................................................ 8. ........................................................................................................................................

    Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant - 1 -

    Intervenţie chirurgicală principală: ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Consimţământul pentru intervenţie: .........................................................................................................

    medic operator principal ....................................................................................... Echipă operatorie medic operator II .......................................... Medic ATI ..................................... medic operator III ........................................ asistent/ă ........................................ Data intervenţiei chirurgicale: zi lună an Alte intervenţii chirurgicale: 1. ........................................................................................................................................

    medic operator principal ....................................................................................... Echipă operatorie medic operator II .......................................... Medic ATI ..................................... medic operator III ........................................ asistent/ă ........................................ Data intervenţiei chirurgicale: zi lună an 2. ........................................................................................................................................

    medic operator principal ....................................................................................... Echipă operatorie medic operator II .......................................... Medic ATI ..................................... medic operator III ........................................ asistent/ă ........................................ Data intervenţiei chirurgicale: zi lună an Examen citologic ...................................................................................................................................... Examen extemporaneu ............................................................................................................................. Examen histo-patologic (biopsie piesă operatorie) .................................................................................. Transfer între secţiile spitalului:

    Secţia Data intrării (cu oră) Data ieşirii (cu oră) Nr. zile spit

    Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)

  • Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) Deces: intraoperator (1); postoperator: 0-23 ore (2); 24-47 ore (3); > 48 ore (4) Data şi ora decesului: zi lună an ora

    - 2 - Diagnosticul în caz de deces: a. cauza directă (imediată) ...................................................................................................................... b. cauza antecedentă ............................................................................................................................... I. Stări morbide iniţiale: c. ............................................................................................................................................................. d. ............................................................................................................................................................. II. Alte stări morbide importante ............................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Diagnosticul anatomo-patologic (autopsie), macroscopic ........................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Microscopic .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Codul morfologic (în caz de cancer) M Explorări funcţionale: Denumirea Nr. 1. ...................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................... 5. ...................................................................................................................................... 6. ...................................................................................................................................... 7. ...................................................................................................................................... Investigatii radiologice: Denumirea Nr. 8. ...................................................................................................................................... 9. ...................................................................................................................................... 10. ...................................................................................................................................... 11. ...................................................................................................................................... 12. ......................................................................................................................................

  • 13. ...................................................................................................................................... 14. ...................................................................................................................................... Alte proceduri terapeutice: Denumirea Nr. 15. ...................................................................................................................................... 16. ...................................................................................................................................... 17. ...................................................................................................................................... 18. ...................................................................................................................................... 19. ...................................................................................................................................... 20. ...................................................................................................................................... 21. ......................................................................................................................................

    - 3 - MOTIVELE INTERNĂRII: ................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ANAMNEZA: ......................................................................................................................................... a) Antecedentele heredo-colaterale......................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ............................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ c) Comportamente (fumat, alcool etc.) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... d) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare)

    ............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ISTORICUL BOLII ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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    .............................................................................................................. - 4 -

    EXAMENUL CLINIC GENERAL .......................................................................................................... EXAMEN OBIECTIV ............................................................................................................................. Starea generală ........................................ Talia ...................................... Greutatea ................................ Starea de nutriţie ............................................................... Starea de conştienţă ...................................... Facies ........................................................................................................................................................ Tegumente ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... Mucoase .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Fanere ....................................................................................................................................................... Ţesut conjunctiv adipos ............................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... Sistem ganglionar ..................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sistem muscular ..................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sistem osteo-articular................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... APARAT RESPIRATOR ......................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... APARAT CARDIO-VASCULAR ........................................................................................................

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    ................................................................................................................................................. APARAT DIGESTIV ............................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ ............................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... APARAT URO-GENITAL ...................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ ......................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

    - 5 - EXAMEN ONCOLOGIC ........................................................................................................................ 1. Cavitatea bucală .................................................................................................................................. 2. Tegumente .......................................................................................................................................... 3. Grupe ganglioni palpabile .................................................................................................................. 4. Sân ...................................................................................................................................................... 5. Organe genitale feminine ................................................................................................................... 6. Citologia secreţiei vaginale ................................................................................................................ 7. Prostată şi rect .................................................................................................................................... 8. Altele .................................................................................................................................................. ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ EXAMENE DE LABORATOR ............................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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    .................................................................................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

    - 6 -

    FOAIE ANEXĂ

    LA F/O GENERALĂ Nr. .............................................

    Nume şi prenume ............................................................................................................. Vârsta ............................................................................................................................... Secţia ................................................................................................................................

    EXAMEN LOCAL ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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    EXPLORĂRI FUNCŢIONALE

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    - 7 -

    PROTOCOL GHIPS

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  • PROTOCOL ANESTEZIE

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    PROTOCOL OPERATOR

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    - 8 -

    INV

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  • Dat

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    - 9 -

  • ZILNIC .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 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    - 10 -

    ZILNIC .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 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    SEMNĂTURA ŞI PARAFA MEDICULUI ...............................................................................

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    Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Министерство Здравоохранения Республики Молдова DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

    Formular Форма nr. 066-2/e

    ___________________________________________________ denumirea instituţiei наименование учреждения Aprobat de MS al RM Утверждена МЗ РМ nr.296 din 25-08.09

    FIŞA STATISTICĂ A PERSOANEI EXTERNATE ŞI DECEDATE DIN STAŢIONAR СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

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