MINISTATUS PASIEN UNIT GAWAT DARURATRS ................................................................

BLOK 4.2 KEGAWATDARURATAN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PEMBERI KETERANGANNama : Nama :Usia : Usia :Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :Pekerjaan : Pekerjaan :Alamat : Alamat :

No RM : Hubungan :

ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK: 1. SURVEI PRIMER

2. SURVEI SEKUNDER

3. RENCANA PENGELOLAAN

DISUSUN OLEH TANDATANGAN1. .................................................................... ......................................2. .................................................................... .......................................3. .................................................................... .......................................4. .................................................................... .......................................

MENGETAHUIDokter Jaga UGD RS .....................................................

(....................................................................)*

*Mohon bubuhkan tanda tangan dan cap RS, beserta Nama terang dokter yang bertugas