Ūminio pilvo skausmo klinikiniŲ charakteristikŲ ir ...skausmo medicina lietuvoje pradėta 1994...

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Kęstutis Stašaitis

ŪMINIO PILVO SKAUSMO KLINIKINIŲ CHARAKTERISTIKŲ IR VEIKSNIŲ, LEMIANČIŲ EFEKTYVŲ SKAUSMO MALŠINIMĄ TYRIMAS

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

medicina (06B)

Kaunas, 2014

Disertacija rengta 2008–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ekstremaliosios medicinos katedroje.

Mokslinis vadovas Prof. dr. Dinas Vaitkaitis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).

2

JelenaExtra

Rectangle

TURINYS

SANTRUMPOS .................................................................................................................... 5

ĮVADAS ................................................................................................................................ 6

1. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................... 10

1.1. Skausmo istorija ir teorijos .............................................................................. 10 1.2. Skausmo jutiminė klasifikacija ........................................................................ 11 1.3. Ūminis ir lėtinis skausmas – vertinimo skalės ................................................. 13 1.4. Ūminis pilvo skausmas ir dažniausios jo priežastys ........................................ 16 1.5. Aukštos rizikos pacientų ūminio pilvo skausmo ypatumai .............................. 24

1.5.1. Ūminis pilvo skausmas ir paciento amžius ........................................... 24 1.5.2. Ūminis pilvo skausmas ir imunosupresiniai asmenys ........................... 26 1.5.3. Ūminis pilvo skausmas ir lyties ypatumai ............................................ 27 1.5.4. Ūminis pilvo skausmas ir rečiau paplitusios diagnozės ........................ 28

1.6. Pilvo skausmas ir jo gydymo raida .................................................................. 28 1.7. Nepakankama analgezija, jos priežastys ir pasekmės ...................................... 30 1.8. Ūminio pilvo skausmo gydymas priešuždegiminiais vaistais .......................... 33 1.9. Ūminio pilvo skausmo gydymas opioidiniais analgetikais .............................. 34 1.10. Ūminio pilvo skausmo placebo analgezija ....................................................... 37

2. TIRTŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA ......................................... 39

2.1. Tyrimo kontingentas ........................................................................................ 39 2.2. Tyrimo instrumentai ......................................................................................... 40

2.2.1. Pirmas tyrimo etapas ............................................................................. 43 2.2.2. Antras tyrimo etapas ............................................................................. 44

2.3. Statistinė analizė .............................................................................................. 47

3. TYRIMO REZULTATAI ........................................................................................... 48

3.1. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos atvykus ir išvykus iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus ............................ 48

3.1.1. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos prieš atvykstant į stacionaro skubios pagalbos skyrių .......................... 48

3.1.2. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos atvykus į stacionaro skubios pagalbos skyrių ....................................... 53

3.1.3. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos išvykstant iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus ............................... 77

3.1.4. Veiksnių, lemiančių efektyvią ūminio pilvo skausmo kontrolę, vertinimas ............................................................................................. 93

3

3.2. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, nepakankamo nuskausminimo priežasčių analizė ............................................................................................. 96

3.3. Ūminį pilvo skausmą kontroliuojančių vaistų Diklofenako ir Morfino veiksmingumo palyginimas su placebu ........................................................... 96

4. REZULTATŲ APTARIMAS ..................................................................................... 98

5. TYRIMO RIBOTUMAI ........................................................................................... 108

6. IŠVADOS ................................................................................................................. 109

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ........................................................................ 111

8. DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS ................................ 113

9. LITERATŪROS SĄRAŠAS ..................................................................................... 114

10. PRIEDAI ................................................................................................................... 128

4

SANTRUMPOS

AKS – arterinis kraujo spaudimas DAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas KD – kvėpavimo dažnis NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo SAKS – sistolinis arterinis kraujo spaudimas SPS – skubios pagalbos skyrius SSVS – skaitmeninė skausmo vertinimo skalė ŠSD – širdies susitraukimo dažnis VAS – vaizdinio atitikmens skalė

5

ĮVADAS

Skausmo gydymas yra nenauja ir iki šiol aktuali problema visame pa-saulyje, o oligoanalgezijos reiškinys, deja, yra taip pat dažnas. Per metus į skubios pagalbos skyrius kreipiasi tūkstančiai pacientų dėl ūminio skausmo.

Ypač sudėtinga problema – ūminio pilvo skausmo gydymas. Senos dogmos, rekomenduojančios neskirti analgetikų, kol nebus aiški pilvo skausmo priežastis ir priimtas sprendimas dėl gydymo taktikos, net ir po atliktų mokslinių tyrimų, kurie nenustatė, kad diagnostinių klaidų skaičius yra didesnis efektyviai nuskausminus pacientus, kurie patiria ūminį pilvo skausmą, šiuolaikinėje medicinos praktikoje yra gajos [1].

Bandydami spręsti šią problema, mokslininkai atliko ne viena studiją ir pasiūlė būdus, kaip galima būtų išgyvendinti šį reiškinį, tai pacientų ir personalo edukacija, gydymo algoritmai ir protokolai, įvairūs vaistai ir jų deriniai. Tačiau šių rekomendacijų diegimas neduoda reikiamo efekto. Vis tik klausimas, dėl ko pacientams ūminis pilvo skausmas gydomas nepakan-kamai, net esant aiškiems įrodymams, kad jo gydymas nesukels jokių nei-giamų pasekmių, iki šiol lieka neatsakytas.

Įvairūs tyrėjai iki šiol ieško atsakymų į klausimus dėl ūminio pilvo skausmo kontrolės principų, aiškinasi veiksnius galinčius nulemti tolimesnę ligos eigą, aiškinasi priežastis, kurios gali sąlygoti ūminio pilvo skausmo gydymą [2]. Mokslininkai bei klinicistai ieško sprendimų, kaip išgyvendinti oligoanalgezijos reiškinį iš kasdieninės skubios pagalbos skyriaus praktikos. Vieni tyrėjai nustatė, kad vaistų skyrimas ūminio pilvo skausmui mažinti susijęs su žmogiškuoju faktoriumi, kiti nustatė, kad tai priklausė nuo paties paciento psichosomatinės būklės, dar kiti tai siejo su nusistovėjusiomis skyriaus darbo taisyklėmis, kurios gali įtakoti ūminio skausmo mažinimo rekomendacijų diegimą stacionarinių paslaugų skyriuose ir jų atitikimą kasdieninėje praktikoje [3].

Mokslinio darbo naujumas ir aktualumas Skausmas yra svarbus diagnostinis kriterijus. Kartu tai veiksnys, akty-

vuojantis žalingus procesus organizme, kurie gali bloginti ligos išeitis. Esant traumai, gydytojai praktikai sutaria, kad skausmo malšinimas yra būtinas, tačiau esant neaiškios kilmės pilvo skausmui atsiranda nesutarimų, dėl analgetinių vaistų naudojimo.

PSO atkreipia viso pasaulio medikų dėmesį į nepakankamą skausmo malšinimą, ypač pradiniuose gydymo etapuose. Dažnai nusistovėjusios se-nos gydymo tradicijos, nepaisant reikšmingų pokyčių diagnostikos ir tyrimų

6

srityje, riboja analgetikų naudojimą esant neaiškios kilnės pilvo skausmui. 2012 metus PSO paskelbė visceralio skausmo metais, taip atkreipdama viso pasaulio gydytojų bendruomenės dėmesį į šią problemą.

Taip pat, didėjant skubios pagalbos skyrių darbo intensyvumui, pacientai šiuose skyriuose praleidžia daugiau laiko, todėl svarbu nustatyti, dėl kokių priežasčių, skausmas, kaip diagnostinis kriterijus, išlieka toks reikšmingas diagnostinis kriterijus, kad jo negydymas ankstyvajame ligos periode yra toleruojamas.

Daugelis tyrimų šia tema tyrinėjo, kiek analgetikai įtakoja diagnostinių klaidų tikimybę, net ir esant svariems įrodymams skausmo mažinimas lieka nepakankamas. Ieškant neefektyvaus skausmo gydymo priežasčių tyrėjai tyrinėjo ir kitas priežastis, nors pasaulyje šia tema yra padaryta keletas darbų, tačiau Lietuvoje ši tema yra nenagrinėta. Be to tikėtina, kad nusi-stovėjusios vietos tradicijos ar žmonių požiūris gali lemti, tai, kad įrodymais grįstos rekomendacijos yra nepilnai pritaikomos praktikoje. Neišsiaiškinus visų priežasčių, ir ateityje tokių rekomendacijų diegimas Lietuvos ligoninėse nebus pilnavertis.

Tyrimo tikslas Ištirti pacientų, patiriančių ūminį nediferencijuotą pilvo skausmą, kli-

nikines skausmo charakteristikas ir nustatyti veiksnius, lemiančius ūminio pilvo skausmo efektyvų gydymą Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyriuje.

Tyrimo uždaviniai 1. Ištirti pacientų, patiriančių ūminį nediferencijuotą pilvo skausmą,

klinikines skausmo charakteristikas atvykstant ir išvykstant iš Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyriaus.

2. Įvertinti ūminio pilvo skausmo malšinimo tendencijas Universite-tinės ligoninės Skubios pagalbos skyriuje ir palyginti jas su šalyje galiojančiomis rekomendacijoms.

3. Nustatyti skirtumus tarp paciento subjektyvaus pilvo skausmo stiprumo vertinimo ir slaugytojų bei gydytojų paciento patiriamo skausmo stiprumo vertinimo.

4. Ištirti stipriųjų analgetikų (morfino) poveikį neaiškios kilmės ūminio pilvo skausmo malšinimui skubios pagalbos skyriuje ir pa-lyginti jo efektyvumą su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (diklofenako) ar placebo.

7

Darbo praktinė reikšmė Nustatyta, kad apie 4–8 procentai besikreipiančių į skubios pagalbos

skyrių pacientų patiria pilvo skausmą. Nors tarptautinės rekomendacijos ir Lietuvos respublikos teisės aktai nusako, kad skausmo kontrolė turi būti pradėta nedelsiant, mokslininkai pateikia duomenų, jog pilvo skausmo kontrolė yra nepakankama, dėl patologijos specifiškumo ir galiojančių pilvo patologijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijų.

Šiuo tyrimu buvo nustatyta, kaip Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyriaus taikoma ūminio pilvo skausmo kontrolės taktika atitinka galiojančius reikalavimus, o esant neatitikimams, nustatytos jų priežastys. Tyrimu buvo nustatyta, kad nepakankamą kontrolę gali sąlygoti veiksniai, susiję tiek su pacientu (skausmo agravacija), tiek su gydytoju (baimė panaikinti svarbius klinikinius pilvo skausmo simptomus, suklysti nustatant diagnozę, šalutinių reakcijų baimė, nepakankamas paciento patiriamo skaus-mo vertinimas). Tyrimo metu buvo nustatyti skausmo kontrolės būdai ir jų adekvatumas, įvertinti skausmo vertinimo skirtumai pacientų ir juos gydan-čio personalo grupėse. Tyrimo metu buvo nustatyti priežastiniai veiksniai lemiantys skirtingus skausmo stiprumo vertinimus, galimai susijusius su nepakankama skausmo kontrole.

Dėl darbo specifikos ir nuolat didėjančio skubios pagalbos skyriaus užimtumo, susidaro sąlygos, kurioms esant gydytojas vis mažiau laiko gali skirti nuolatiniam paciento būklės vertinimui, todėl pilvo skausmo kontrolės būdai, pritaikyti skubios pagalbos darbo specifikai, yra labai reikalingi. Ateityje įvertinus ūminio skausmo kontrolės priežastis bei veiksnius bus pasiūlyta efektyvi ir saugi ūminio pilvo skausmo kontrolės taktika pacien-tams, gydomiems skubios pagalbos skyriuje.

Moksliniai darbai, atlikti ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo tema-tika, teigia, kad medicinos visuomenėje vyrauja nuomonė, kad mažinti ūmi-nį pilvo skausmą nėra būtina ar net žalinga, dėl galimų diagnostikos klaidų, todėl taikoma analgezija nevisada būna savalaikė ir pakankama. Lietuvoje ši tema nėra nagrinėta. Todėl manome, kad tyrimas bus naudingas keliais aspektais:

1. Leis įvertinti esamą situaciją, gydant ūminį nediferencijuotą pilvo skausmą.

2. Leis išaiškinti galimas priežastis, kurios sąlygoja nepakankamą ir/ar nesavalaikį skausmo mažinimą. Pirmą kartą tokio tipo tyrimo metu, bus lyginamas paciento ir gydančio personalo skausmo suvo-kimo vertinimas.

8

3. Remiantis tyrimo rezultatais, ūminio pilvo skausmo gydymo reko-mendacijas, bus galima pritaikytas skubios pagalbos skyriaus speci-fikai ir tai leis šį skausmą ateityje kontroliuoti efektyviau.

4. Šio tyrimo metu, bus atkreiptas Lietuvos medicinos visuomenės dėmesys į skausmo problemą skubios pagalbos skyriuje, o tyrimo metu, bus vykdoma edukacinė šviečiamoji veikla sveikatos priežiū-ros specialistų tarpe.

5. Galvojame, kad pavyks nustatyti kriterijus, kurie palengvins ūmi-nio nediferencijuoto pilvo skausmo tipo nustatymą ir padės diagnozuoti galimas ūminio skausmo priežastis.

Tyrimo hipotezė Medicinos personalo (gydytojų ir slaugytojų) asmeninis požiūris į

skausmo gydymą nulemia skausmo kontrolę pacientams, kurie kreipiasi į skubios pagalbos skyrių, dėl ūminio pilvo skausmo ir tai gali būti oligoanal-gezijos bei nepilnai pritaikomų skausmo gydymo rekomendacijų priežas-timi.

Ginamieji teiginiai 1. Pacientai patiria oligoanalgesiją skubios pagalbos skyriuje, jei

atvyksta dėl ūminio nežinomos kilmės pilvo skausmo. 2. Gydytojai pacientų patiriamo skausmo stiprumą vertina mažesniais

balais nei patys pacientai, dėl to gali neskirti analgetikų. 3. Slaugytojos pacientų patiriamo skausmo stiprumą vertina mažes-

niais balais nei patys pacientai, dėl to neinformuoja gydančio gydy-tojo apie poreikį skirti analgetikus.

4. Placebo efektyvumas, gydant ūminį pilvo skausmą, turėtų būti daugiau nei 30 proc., jei pacientas agravuoja patiriamą skausmą.

5. Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai gali būti naudojami efekty-viai ūminio pilvo skausmo kontrolei vietoje morfino, dėl pakan-kamo analgetinio efekto ir mažesnio šalutinio poveikio į kvėpa-vimo centrą.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Skausmo istorija ir teorijos

Skausmas – tai seniausia medicinos problema. Išlikę pirmykščio žmogaus piešiniai atspindi gimdymo, mirties ir traumų sukeltą skausmą [4]. Priešistoriniais laikais, kai skausmo prigimtis buvo nesuvokiama, skausmo fiziniai ir dvasiniai aspektai buvo magijos, ritualų ir religijos objektas Skausmo kilmei įvardinti įvairių mokslininkų nuomonės skyrėsi, pvz. Aristotelis tikėjo, kad skausmas atsiranda dėl piktųjų dvasių apnikusių žmogaus kūną [5], o Hipokratas manė, kad skausmą sąlygoja gyvybinių žmogaus skysčių disbalansas. 800 m. p. K. Graikų rašytojas Homeras Odi-sėjoje rašė apie vyrą, skausmo malšinimui naudojusį opiumą. Archeologų surastos pirmosios opiumo tabletės datuotos 5000 m. p. K. Egipto farmako-pėja turėjo didelės įtakos graikų, romėnų, arabų medicinos praktikai. Savus gydymo metodus naudojo Senovės egiptiečiai - opiumas, skopolaminas; Senovės kinijoje be vaistų (efedrino, ženšenio, gluosnių ekstrakto), visų ligų gydymui plačiai naudota akupunktūra; svarbus Senovės Graikijos deivių vaidmuo (Higėja – ligų prevencijos, Panacėja – ligų gydymo, Epionė – skausmų malšinimo), jie pirmieji pripažino natūralias ligos priežastis ir racionalius gydymo būdus. Galeno sukurtas vaistų mišinys, kurio sudėtyje tarp 100 ingradientų buvo ir opijus vartotas iki 19 a. Iki Renesanso epochos Europoje skausmas buvo traktuojamas kaip siųstas žmogui iš Dievo ir geriausias gydymas yra malda [6].

1664 m. Rene Descartes paskelbė teoriją, kad žmogaus kūnas yra panašus į mašiną, o skausmas – sutrikimas plintantis per nervines skaidulas iki smegenų, skausmo intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo traumos dydžio. Ši teorija ir buvo lūžis į pažangesnį mokslinį mastymą [7]. Škotų anatomas C. Bell 1811 m. rado, kad yra skirtingos sensorinių receptorių rūšys ir kiekvienas jų reaguoja tik į tam tikrą dirgiklį. Šiuos tyrinėjimus tęsė J. Miuleris, F. Pacinis, G. Meissneris, R. Vagneris, W. Krausas, M. Schiff, M. Blix, Max von Frey ir kiti. Žymiausi XIX amžiaus skausmo kilmės ir plitimo mokslininkai buvo J. P. Nafes, RW Gerard, DC Sinclair, W. Noor-denbos. Loesserio svogūno teorija teigia, kad skausmo sudėtinės dalys išdėstytos lyg svogūno sluoksniai, kai pažeidimas ir nervo dirginimas yra centre, o aplink sluoksniai – skausmo suvokimo, kančios, skausmo elgsenos ir sąveikos su aplinka [8]. 1960 m. Ronaldas Melzackas ir Patrikas Wall pristatė skausmo „vartų teoriją“ [9]. Autoriai pasiūlė teoriją, kad mažo ir didesnio diametro nervinės skaidulos perduoda informaciją iš pažeidimo vietos dviem kryptimis į stuburo smegenų dorsalinį ragą, kuriuo signalas

10

kyla aukštyn į smegenis ir aktyvuojama tam tikra ląstelė. Skausmo jutimas priklauso nuo to, kokia informacija, patenkanti į nugaros smegenis, vyrauja: plonųjų ar storųjų skaidulų, nociceptinė ar ne ir tai susiję su endorfinų išskyrimu. Šios teorijos išplėtojimas pagrindė jau ankščiau pastebėtą psicho-loginį skausmo efektą [10].

Lietuvos skausmo istorija žengia pirmuosius žingsnius. Plačiau domėtis skausmo medicina Lietuvoje pradėta 1994 m., kai Vilniaus universitete įkur-ta pirmoji skausmo klinika. Norvegų anesteziologą L. Graną už jo pagalbą kuriant skausmo mediciną galime vadinti šios srities pradininku Lietuvoje. 1998 m. įkurta Lietuvos skausmo draugija. 2002 m. pradėtas leisti „Skaus-mo medicinos“ žurnalas. Plėtojant skausmo mokslą didžiulis indėlis yra V. Kuliuko, A. Ščiupoko, J. Baublienės [11,12].

1.2. Skausmo jutiminė klasifikacija

Skausmas laikomas ligos simptomu, tačiau praktikoje jam neskiriama tiek dėmesio, kaip kitiems ligos požymiams. 1975 m. Tarptautinė Skausmo Tyrimo Asociacija priėmė skausmo apibrėžimą: skausmas – tai “nemalonus jutiminis ir emocinis patyrimas, susijęs su esamu ar potencialiu audinių pažeidimu arba yra aprašomas tokio pažeidimo terminu“[13]. Faktas tas, kad per vienus lėtinio skausmo metus sunyksta 1,3 cm3 pilkosios smegenų medžiagos, o tai prilygsta 10–20 metų trukmės senstančių smegenų degene-racijos dydžiui [14].

Skausminio sindromo metu, esant audinių pažeidimui pažeistose audi-niuose, aktyvinami biocheminiai procesai, kurių metų išsiskiria alogeninių medžiagų kokteilis (histaminas, bradikininas, serotoninas, neuropeptidai, citokinai, medžiaga P, kalio ir vandenilio jonai, prostaglandinai, leukotrie-nai). Šios medžiagos veikia į kapiliarų pralaidumą, mikrocirkuliaciją, suke-lia vazokonstrikciją ar vazodilataciją, dirgina specifinius skausmo recepto-rius – nociceptorius. Nociceptorių yra odoje, raumenyse, sąnariuose, jungia-majame audinyje, kraujagyslėse ir vidaus organuose [15]. Taigi, skausmas yra subjektyvus patyrimas, turintis somatosensorinį, emocinį, pažintinį, elgsenos, gyvenimo būdo bei socialinį – kultūrinį komponentus [16]. Pagal savo kilmę skausmas klasifikuojamas į tris rūšis: nocicepcinį, neuropatinį ir psichogeninį.

Nociceptinis (fiziologinis) skausmas – labiausiai paplitęs skausmas, kurį patiria didžiausia dalis žmonių. Jis atsiranda, kai dėl sužalojimo arba ligos pažeidžiami audiniai. Skausmo receptoriuose – nociceptoriuose – che-minis dirgiklis transformuojamas į elektrinį impulsą. Toks skausmas yra aštrus, gerai lokalizuotas. Skaudėti gali raumenis, kaulus (tai daugiau soma-

11

tinis skausmas), tiek tuščiavidurius organus (pvz., skrandį, žarnyną, šlapimo pūslę). Kartojantis dirgikliui, didėja nociceptorių jautrumas, mažėja dirgini-mo slenkstis, stebimas didesnis ir ilgesnis atsakas į dirgiklį.

Skausmo jutimus galima išskirti į keturis etapus. Pirmajame skausmo jutimo etape skausmo receptoriuose cheminis dirgiklis paverčiamas į elekt-rinį impulsą. Kai šie dirgikliai labai stiprūs – juntamas skausmas. Ilgiau veikiant dirgikliui, didėja nociceptinių receptorių jautrumas, mažėja dirgi-nimo slenkstis, atsakas į dirgiklį tampa didesnis ir ilgesnis, atsiranda elektrinis aktyvumas. Tai yra periferinis įsijautrinimas, kurį lydi hiperalge-zija. Tylūs receptoriai dėl vyraujančio ir pasikartojančio periferinio dirgini-mo aktyvuojami ir tampa skausmo receptoriais. Periferinis įsijautrinimas ir spontaninis aktyvumas aiškinamas natrio kanalų gausa pažeistoje nervinėje galūnėlėje. Simpatinės nervinės galūnėlės produkuoja prostaglandinus ir kitus arachidoninės rūgšties produktus. Jie atsakingi už informacijos perdavimą – transmisiją į antrąjį skausmo perdavimo etapą. Antrame skaus-mo formavimosi etape, neurotransmiterių (gliutamatas, aspartatas) pagalba elektrinio impulso keliu informacija keliauja aferentiniais nerviniais laidais į nugaros smegenų užpakalinį ragą, iš kur nervinėmis skaidulomis perduo-damas skausmas. Trečiajame – moduliacijos etape skausminis signalas yra slopinamas arba stiprinamas. Ketvirtasis skausmo suvokimo etapas – per-cepcija – tai kompleksas sensorinių, emocinių ir elgsenos tarpusavio sąvei-kos, kurios metu žmogus suvokia skausmą. Skausmo suvokimas priklauso nuo žmogaus psichologinės būsenos. Taigi skausmas yra sudėtingas psichofiziologinis reiškinys, o skausmo jutimas ir malšinimas priklauso nuo ascendentinės/nociceptinės ir descendentinės/antinociceptinės sistemų ko-ordinuotos veiklos. Ascendentinė (informuojanti) sistema atveria „skausmo vartus“ ir perduoda skausminę informaciją bei sukelia skausmo pojūtį, o descendentinė (slopinamoji) uždaro „skausmo vartus“ mažina skausmą. Šios „skausmo vartų“ teorijos pradininkai R. Melzackas ir P.Wall pripažino sme-genų ir sąmonės įtaką skausmo suvokimui, kuria vadovaujamės ir šiandieną [9] Nociceptinis skausmas pranyksta sugijus pažeistiems audiniams arba paskyrus analgetikų, kai nebesigamina alogeninės medžiagos.

Neuropatinis skausmas nepriklauso nuo pirminės priežasties, o atsiran-da dėl patofiziologinių pokyčių periferinėje ir centrinėje nervų sistemoje. Šio skausmo priežastys yra įvairios, kaip antai, metabolinės – nekompen-suotas cukrinis diabetas, hipotirozė, uremija; spaudimas dėl naviko; išemi-nės; trauminės; toksinės, infekcinės. Neuropatinis skausmas paprastai stip-rus, deginantis, duriantis.

Psichosomatinis skausmas kyla esant blogai psichologinei būklei, kai organinės priežastys nenustatomos. Psichologiniai veiksniai svarbūs suvoki-mui ir jo raiškai. Smegenys kontroliuoja asmens psichologinę būseną, todėl

12

emocijos, skausmo motyvacija, socialinis kontekstas svarbūs skausmo inten-syvumui. Skausmo intensyvumui įtakos turi sensorinis (atspindi skausmo intensyvumą, lokalizaciją, pobūdį), kognityvinis (skausmo poveikis mąsty-mui, požiūris į save, į mintis), elgsenos (skausmo sąlygotos elgesio apraiš-kos), gyvenimo būdo (šeima, partnerio elgesys, nuostatos) ir socialinis – kultūrinis komponentai (etnokultūrinis, demografinis, socialinis, profesinis požiūris į skausmą).

Taigi, skausmo malšinimas vyksta įvairiuose nervų sistemos lygiuose ir tam didelės įtakos turi emociniai ir kognityviniai procesai. Įvertinus tai, kad gyvenimo eigoje bet kuris gali patirti ūminį pilvo ar nugaros skausmą, Leeuw M ir kolegos sudarė biopsichosocialinį vertinimo modelį, kurio metų esant lėtiniam skausmui ar jo pasikartojimui daugiausiai dėmesio skyrė baimės – tai yra emocinės reakcijos tyrimams [17]. Laike visceralinės skausmo stimuliacijos negatyvi nuotaika gali ženkliai suaktyvinti nervinių impulsu perdavimą, kas sustiprina skausmo pojūtį. Išreikštos emocijos –nerimas ir baimė – suaktyvina medialinės prefrontalinės žievės ir hipo-kampo receptorius, dėl ko skausminis impulsas suvokiamas ir juntamas kaip žymiai stipresnis – tai endogeninė skausmo moduliacija [18, 19,20].

1.3. Ūminis ir lėtinis skausmas – vertinimo skalės

„Skausmas yra nemalonus sensorinis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinio pažeidimu, ar nusakomas kaip toks pažeidimas ir skirstomas į ūminį, poūmį ir lėtinį“ [21]. Ūminis skausmas – apsauginė organizmo reakcija į pavojų (pvz., trauma, sužeidimas, operacija), tai signalas, kad įvyko audinių pažeidimas. Ūminio skausmo trukmė trumpesnė nei 1 mėnuo. Šiam skausmui priskiriamas dantų skausmas, nugaros ir galvos skausmai, menstruaciniai skausmai. Prie poūmių priskiriami skausmai po operacijų.

Lėtinis skausmas – ilgiau nei 6 mėnesius trunkantis skausmas, ilgainiui tampantis atskira liga. Lėtinį skausmą dažniausiai sukelia vėžiniai susir-gimai, autoimuninės ir stuburo ligos. Intermituojantis trumpalaikis skausmas gali trukti nuo kelių minučių iki pusės valandos, dažniausiai yra blogai lokalizuotas ir siejamas su žarnyno ligomis. Be to, skausmai gali būti funk-ciniai ir organiniai. Skirtingai nei funkcinis, organinis skausmas susijęs su konkrečia priežastimi.

Skausmo vertinimu klinikinėje praktikoje pradėta domėtis dar XIX amžiaus viduryje. Skausmo vertinimui per eilę dešimtmečių buvo kuriamos vienadimencinės ir daugiadimencinės skalės. 1948 m. Keele KL pasiūlė verbalinių deskriptorių skalę, kurioje 3 ar 5 rangų tvarka išdėstytais žodžiais

13

„neskauda, vos juntamas skausmas, silpnas, vidutinis, stiprus ir agoniškas“ prašė pacientų įvertinti skausmą per 24 val. paskyrus vaistus nuo skausmo [22]. Praėjus dviem dešimtmečiams, 1968 m. R.Melzack ir CL Casey pasiūlė skausmo intensyvumą vertinti einamuoju momentu 5 rangų skale, kuomet pats stipriausias skausmas įvardinamas kaip nepakeliamas [16]. Ilgainiui ši skalė įtraukta į McGill daugiadimensinį skausmo klausimyną, kaip skausmo intensyvumo vertinimo skalė. 1957 m. S. Stevens su kolego-mis pasiūlė vertinti skausmo pojūčio stiprumo santykį, tačiau šios skalės buvo mažai tinkamos vertinant skausmą ar paciento fizines būkles [23]. F.Keefe ir kolegos iš Duke universiteto domėjosi skausmo sukeltais pojūčiais esant lėtinio skausmo klinikai. Jie sukūrė 7 subskalių „Įveikos strategijos klausimyną“ (angl. Coping Strategies Questionnaire), kuriame prašė nurodyti bejėgiškumo ir pesimizmo laipsnį patiriant skausmą [24]. Autoriai ir kiti tyrėjai savo darbuose naudoję šią skalę pastebėjo, kad pacientai nurodę aukštus skalės balus dėl skausmo patyrė žymiai stipresnį psichologinį ir emocinį diskomfortą [25]. 1995 m. M. Sullivanas ir bendra-autoriai sudarė „Išskirtinio Skausmo Vertinimo skalę“ (angl. Pain Catastro-phizing Scale), kuri buvo plačiai naudojama Šiaurės Amerikoje ir Europoje. Skirtingai nei kitose skausmo vertinimo skalėse naudotos trys išskirtinės dimensijos: nuolatinio kartojimo, tai yra įkyrių minčių vertinimo, kaip pvz., „Aš negaliu nustoti galvojęs, kaip labai skauda“, sureikšminimo, kaip pvz., „ Aš nerimauju, kad kažkas rimto gali nutikti“, bejėgiškumo, kaip pvz., „ Tai baisu ir aš jaučiu, kad tai užvaldo mane“ [26, 27]. Šis klausimynas naudotas daugiau nei 600 studijų, tame tarpe ir vaikų tyrimuose [28, 29].

Skausmo vertinimo skalių sukurta daug (pvz. Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain, Numeric Rating Scale for pain (NRS pain)), McGill Pain Q (MPQ), Short-Form McGill PainQ (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (GPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-BPS) ir kt.), bet vertinimui paprastai pasirenkama validuota, gerai suprantama ir lengvai užpildoma skalė [30]. Tuo tikslu Vaizdinio atitikmens skalė (VAS) pirmą kartą pasiū-lyta 20 amžiaus pradžioje ir iki šiol yra naudojama bei informatyvi įvairaus amžiaus pacientams. Šios skalės (VAS) pagalba skausmo intensyvumas vertinamas subjektyviai, taikant skaičius nuo 0 iki 10 (arba nuo 0 iki 100) (1.3.1 pav.). Jeigu VAS atitinka 10-ties centimetrų ilgio atkarpą, tuomet nurodytas 0 cm reiškia – skausmo nėra, 5 cm – yra vidutinio stiprumo skausmas, o 10 cm – pats stipriausias (nepakeliamas) skausmas [31]. J.Katz ir R. Melzack teigia, kad nesuprantančių šios skalės pacientų gali būti iki 7 proc., kitais atvejais ši skalė yra gerai suprantama, lengvai skaičiuojami rezultatai [32]. Nors yra ir priešingai manančių, kai abejojama skalės taikymu po operacijos, anestezijos, pacientams su regos sutrikimais [33]. „Skausmo termometras“ – stumdoma liniuotė – leidžia išvengti šių nepato-

14

gumų ar trūkumų [34]. Neretai norint labai tiksliai įvertinti subjektyvų skausmo suvokimą jo vertinimui taikomi kelių skalių deriniai: verbalinių deskriptorių skalė (VDS), vaizdinio atitikmens skalė (VAS) ir skaičių analogijos skalė (SAS). G. Borg rangų skalė apima aiškiai apibrėžtą skaičių intervalą (0–7 ar 0–10) arba veidukus, kai tiriamasis turi įvertinti skausmo intensyvumą, palygindamas su minimalia ir maksimalia skausmo verte [35]. Ši veidukų skausmo skalė tinkama net tik vaikams virš 4–5 m. amžiaus, bet ir pagyvenusiems žmonėms [36].

1.3.1 pav. Vaizdinio atitikmens skalės pavyzdys

Iki šiol Lietuvoje skausmo vertinimas buvo atliekamas naudojant vienamačius kiekybinio ir kokybinio skausmo vertinimo metodus. Šioje srityje aktyviai dirbo semantinio skausmo vertinimo šalininkas A. Pakula [37, 38]. A. Pakula su bendraautoriais atliko skausmo intensyvumą apibūdi-nančių žodžių rangavimą VAS (0–100 mm) pagalba. Žingsnio principu palaipsniui buvo atsisakoma skausmo žodžių, o po paskutinio žingsnio buvo palikti 4 deskriptoriai: silpnas, vidutinis, stiprus ir nepakeliamas skausmas, tačiau tiriant nedidelio intensyvumo skausmus į šią skalę papildomai prieš „silpnas“ buvo rekomenduojama įtraukti žodį „vos juntamas“. Tarp šių 4 rangų atstumai atitiko 30 mm. Kaip A. Pakula, SL Serlin tirdamas onkologinį skausmą patiriančius pacientus nustatė, kad silpnas skausmas atitinka 1–4 balus SAS skalėje, vidutinis – 5–6, stiprus – 7–10 [39]. Paste-bėta, kad skausmo intensyvumas ir funkcijos sutrikimas ne visada turi sąsa-jas, todėl manoma, kad svarbūs skausmo intensyvumo žingsniai yra tarp 4 ir 5 bei tarp 6 ir 7 balų [39]. Skausmo sumažėjimas nuo 7 iki 4 yra reikšmin-gesnis nei nuo 4 iki 1. Tai patvirtino R. Serlin ir MP Jensen. Taikant tą patį

15

metodą, R. Serlin vertino funkcijos sutrikimo ir stipraus skausmo ryšį, o MP Jensen – funkcijos sutrikimo ir vidutinio skausmo ryšį [40].

2000 m. Jungtinių Amerikos Valstijų sveikatos apsaugos organizacijų akreditavimo komisija išleido naujus standartus, kurie įpareigoja vertinti skausmo parametrus visiems pacientams ir visuose sveikatos priežiūros lygiuose [41]. Šiuose standartuose nurodoma, kad skausmo vertinimo meto-das turi būti pasirenkamas priklausomai nuo paciento amžiaus, pažintinių gebėjimų, socialinės kultūrinės padėties. Po ketverių metų šių skalių naudojimas oficialiai yra patvirtintas Lietuvos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. V-608 “Dėl būtinosios medicinos pa-galbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ pakeitimo. Įsakyme yra nurodoma, kad „skausmo intensyvumo vertinimas taikomas pacientams nuo 3 metų, pasirinktinai naudojant „veidukų“ ir/ar skaitmeninę, ir/ar žodinę skales. Įvertintas skausmo intensyvumas pažymimas paciento medicinos dokumentuose ir yra laikomas pagrindu skirti atitinkamą skausmo malšinimo vaistą“. Taigi, skausmas yra dinaminis ir periodiškai kintantis, todėl tikslingas jo pradinis ir pakartotinas vertinimas. Skausmo intensyvumas ir jo pokyčiai geriausiai suvokiami kai vertinami etapais: atvykus, gydymo eigoje ir baigus gydymą. Skausmo pokyčiams vertinti pasitelkiama skausmo intensyvumo vertinimo skalė. Tik traktuojant skausmą kaip 5-ąjį gyvybinį rodiklį šalia pulso, kraujospūdžio, kvėpavimo ir temperatūros, vertinant ir registruojant jo intensyvumą bei pokyčius, užtikrinamas kokybiškas ir adekvatus jo gydymas [42].

1.4. Ūminis pilvo skausmas ir dažniausios jo priežastys

Pilvo skausmas – nusiskundimas, su kuriuo dažniausiai susiduria pirminės sveikatos priežiūros ir skubios pagalbos gydytojai. Nusiskundimai pilvo skausmu sudaro 5–10 proc. iš visų skubios pagalbos skyriaus vizitų, tačiau tik 10 proc. iš jų reikalinga chirurginė intervencija [43, 44, 45, 46]. JAV Sveikatos statistikos duomenimis pilvo skausmas dažniausias nusi-skundimas tarp besikreipusių į Skubios pagalbos skyrių (SPS) pacientų, kuris per 1999–2008 m. laikotarpį padažnėjo 31,8 proc., tai yra nuo 5,3 milijonų vizitų per 1999–2000 m. iki 7,0 milijonų per 2007–2008 m.. Tokių vizitų skaičius padidėjo 7,6 proc. [47]. 35 – 40 proc. iš visų atvejų pilvo skausmas nespecifinis [48]. OMGE tyrimų komitetas (angl. Research Committe OMGE) surinko ir apibendrino pilvo skausmų epidemiologinius duomenis [49]. Tyrime dalyvavo 200 gydytojų iš 26 gydymo centrų, iš 17 šalių, surinkti daugiau kaip 10 tūkstančių pacientų duomenys. Tyrimų duomenys publikuoti 1988 m. ir pateikiami 1.4.1 lentelėje.

16

Pastebėta, kad dažniausiai ūminio pilvo skausmo priežastis yra nespeci-finė kai nenustatoma tiksli jo priežastis. Dažniausios būklės reikalaujančios chirurginės intervencijos yra ūminis apendicitas, ūminis cholecistitas, plonųjų žarnų obstrukcija ir ginekologinės ligos.

Dėl kirmėlinės ataugos uždegimo sukelto pilvo skausmo JAV kas metai atliekama 250 000 apendektomijų. Įtarus šią problemą, diagnozė turi būti patvirtinta nedelsiant per 36 val. nuo skausmo ir kitų tipinių simptomų pradžios, nes yra didelė rizika kirmėlinės ataugos plyšimui [50]. Kirmėlinės ataugos sukelto skausmo mažinimui sėkmingai vartojamas morfinas [51].

1.4.1 lentelė. Ūminio pilvo skausmo diagnozių dažnis (OMGE studija) Diagnozė Diagnozių dažnis studijose (proc. nuo pacientų skaičiaus)

OMGE (n=10 320)

Wilson et all

(n=1196)

Irvin (n=1190)

Brewer et all

(n=1000)

De Dombal (n=552)

Hawthorn (n=496)

Nespecifinis 34,0 45,6 34,9 41,3 50,5 36,0 Apendicitas 28,1 15,6 16,8 4,3 26,3 14,9 Cholecistitas 9,7 5,8 5,1 2,5 7,6 5,9 Plonųjų žarnų obstrukcija

4,1 2,6 14,8 2,5 3,6 8,6

Ūmios ginekologinės ligos

4,0 4,0 1,1 8,5 – –

Ūminis pankreatitas 2,9 1,3 2,4 – 2,9 2,1 Urologiniai sutrikimai

2,9 4,7 5,9 11,4 – 12,8

Skrandžio opos perforacija

2,5 2,3 2,5 2,0 3,1 –

Navikai 1,5 – 3,0 – – – Divertikulitas 1,5 1,1 3,9 – 2,0 3,0 Dispepsija 1,4 7,6 1,4 1,4 – – Gastroenteritas – – 0,3 6,9 – 5,1 Uždegiminės žarnyno ligos

– – 0,8 – – 2,1

Mezadenitas – 3,6 – – – 1,5 Gastritas – 2,1 – 1,4 – – Konstipacijos – 2,4 – 2,3 – – Amebiazinis kepenų abscesas

1,2 – 1,9 – – –

Kitos diagnozės 6,3 1,3 5,2 15,5 4,0 8,0

17

Šešiasdešimties metų amžiaus ir vyresniems pacientams, ūminį pilvo skausmą dažniausiai sukelia tulžies pūslė ligos ir žarnų obstrukcija. Tulžies pūslės akmenligės sukeltus simptomus junta 10–15 proc. populiacijos ir tai reikšmingai susiję su paciento amžiumi, vakarietišku gyvenimo būdu [52]. Tulžies pūslės akmenligės sukeltas skausmas vidutiniškai trunka 5-16 val., bet svarbu anksti atpažinti ir gydyti ūminį cholecistitą, nes laparoskopinė intervencija praėjus 72 val. nuo simptomų pradžios didina komplikacijų ir atviro chirurginio gydymo tikimybę.

Dažna pilvo skausmo priežastis yra ūminis pankreatitas [53]. Ūminio pankreatito atvejų skaičius yra skirtingas: žemas Anglijoje ir Nyderlanduose (5–10 atvejų 100 000 gyventojų), aukštas Škotijoje ir Danijoje (25–35 atvejai 100 000 gyventojų), ypač aukštas JAV ir Suomijoje (70–80 atvejų 100 000 gyventojų) [54]. Dvi pagrindinės ūminio pankreatito priežastys iš-skiriamos JAV ir kitose šalyse yra alkoholio vartojimas ir tulžies pūslės akmenligė. Kitos priežastys: vaistų vartojimas, infekcijos, hypertrigliceri-demija, trauma, kasos latakų obstrukcija, o net 10–25 proc. atvejų priežastys idiopatinės, galimai susiję su mikro akmenėliais latakuose [55], genetinėmis tripsino deficito mutacijomis [56], ar cistinės fibrozės genu [57]. Pagal AGA (angl. American Gastroenterological Association), daugumos pacientų pasveikimui reikalingas adekvatus palaikomasis gydymas, nes 1 iš 5 pa-cientų nustatomas ūminis sunkus pankreatitas, kai tikimybė letaliai baigčiai yra net 20 proc. [58]. SPS gydytojams įtarus ūminį pankreatitą reikia ypač suskubti, nes didžiausia rizika patirti organų disfunkciją yra pirmosios 12–24 val. nuo simptomų pradžios [59]. Pradinis būklės valdymas apima bend-rąjį palaikomąjį gydymą, susidedantį iš gausaus skysčių skyrimo, papildomo deguonies poreikio užtikrinimo, elektrolitų ir metabolinių parametrų bei skausmo kontrolės. Pagrindiniai stipraus ūminio skausmo šaltiniai yra prog-resuojantis uždegimas ir padidėjęs intrapankreatinis slėgis, todėl pirmo pasirinkimo vaistas skausmo kontrolei yra morfinas, hidromorfinas ir oksi-kodonas [60].

Pilvo ir dubens organų skausmingumo valdymas ir diagnostika mote-rims yra sudėtinga. Skausmo priežastimi gali būti uždegimas prasidėjęs reprodukciniuose organuose (gimdos kaklelyje, gimdoje, kiaušidėse). Gine-kologinės pilvo skausmo priežastys yra skirstomos į susijusias su menstrua-ciniu ciklu (dysmenorėja, ovuliacija) ir endometriozė bei nesusijusias su menstruaciniu ciklu (uždegiminės dubens organų ligos, kiaušidžių cistos plyšimas ar apsisukimas, ektopinis nėštumas, spontaninis abortas ir kt.). Apžiūrint pacientes būtina ekskliuduoti neginekologines priežastis: gastro-intestinalines, sukeltas šlapimo takų uždegimo, raumenų–skeleto patologiją ir psichogenines priežastis. Nors kai kurios diagnozės yra akivaizdžios arba beveik akivaizdžios, diagnozė turi būti nustatoma atsižvelgiant į pacientės

18

amžių, klinikinius simptomus, objektyvią apžiūrą bei laboratorinius tyrimus. Simptomai, į kuriuos turi būti atkreiptas ypatingas dėmesys: hemoraginis šokas ar sinkopė, peritonito klinika, pomenopauzinis vaginalinis kraujavi-mas, karščiavimas su šaltkrėčiu, ūminis stiprus skausmas su pykinimu, vėmimu, sujaudinimu ir ryškiomis vegetacinėmis reakcijomis.

Divertikuliozės paplitimas susijęs su vyresniu pacientų amžiumi. Net 70 proc. pacientų vyresni nei 80 m. ir tai reikšminga ligos komplikacijų tiki-mybei [61]. Divertikuliozės gydymas – kompleksinis ir pradedamas nuo plataus spektro antibiotikų, dietoterapijos bei analgezijos [62], ir pirmomis dienomis skiriami ne antispazminiai, o opiatai [63]. Gastroenteritas – daž-niausia pilvo skausmo priežastis nereikalaujanti chirurginės intervencijos, o kirmėlinės ataugos uždegimo gydymas – skubi chirurginė intervencija.

Prieš apžvelgiant galimas ūminio pilvo skausmo priežastis, trumpai pri-minsime į ką reikia atkreiptį dėmesį, jeigu pacientas skundžiasi pilvo skaus-mu: trukmę, pobūdį, vietą ir plitimą, provokuojančius veiksnius, gretutinius klinikinius simptomus, ar skausmas priepuolinis ar pastovus, skausmo stip-rumas, ar kinta bėgant laikui, anamnestinius duomenis apie buvusias ir esamas ligas [64].

Taigi, 2004 m. Builot ir Bresler taip pat apžvelgė pagrindines ūminio pilvo skausmo priežastis ir jų paplitimą (1.4.2 lentelė).

1.4.2 lentelė. Pagrindinės ūminio pilvo priežastys ir jų paplitimas pagal Buillot ir Bresler (2004 m.)

Dažniausios priežastys Paplitimas (proc.) Nespecifinės 34, 8 Cholecistitas 6,1 Apendicitas 7,5 Žarnų obstrukcija 6,7 Inkstų ir šlapimtakių kolika 11 Ūminis pankreatitas 4,3 Divertikulitas 3,8 Išvaržos 3,4 Ginekologiniai sutrikimai 6,1 Kitos diagnozės 6

Apžiūrint pacientą besiskundžiantį ūmiu pilvo skausmu visada būtina

įvertinti amžių, lytį, darbo pobūdį, geografinius pokyčius ir kitas galimas priežastis. Surinkta pakankamai duomenų apie ūmių pilvo skausmų spektrą priklausomai nuo amžiaus, ypač kai pacientas labai jaunas [65, 66] ir seny-

19

vas [67, 68]. OMGE studijos duomenimis iš 90 proc. ūminio pilvo skausmo atvejų 32 proc. vaikų buvo diagnozuotas ūminis apendicitas ir 62 proc. – nespecifinės kilmės pilvo skausmas. Panašūs duomenys nustatyti ir M.Petro [69]. Pacientams virš 50-ties metų amžiaus cholesistitas buvo žymiai dažnesnis negu apendicitas ar nespecifinės kilmės ūminis pilvo skausmas. Plonųjų žarnų obstrukcija, divertikuliozė, pankreatitas buvo 5 kartus daž-nesni asmenims virš 50 m. amžiaus, kaip ir išvaržos. Ženkliai dažnesni buvo ir navikinio proceso, kraujagyslių patologijos sukelti pilvo skausmai. Vertinant pagal amžių OMGE studijos duomenimis pastebėti skirtumai (1.4.3 lentelė).

1.4.3 lentelė. Specifinių diagnozių dažnis esant ūminiam pilvo skausmui priklausomai nuo mažiaus (OMGE studija)

Diagnozė Būklių dažnis (n=8723) Amžius < 50 m. (proc.) Amžius > 50 m. (proc.)

Nespecifinis pilvo skausmas 39,5 15,7 Apendicitas 32,0 15,2 Cholecistitas 6,3 20,9 Obstrukcija 2,5 12,3 Pankreatitas 1,6 7,3 Divertikulitas <0,1 5,5 Navikai <0,1 4,1 Išvaržos < 0,1 3,1 Kraujagyslių ligos <0,1 2,3

Ūminio pilvo skausmo priežastys skirstomos į intraperitonines (1.4.4 len-telė) [70] ir ekstraperitonines (1.4.5 lentelė) [71].

20

1.4.4 lentelė. Intraperitoninės ūminio pilvo skausmo priežastys (adaptuota pagal McFadden DW )

Uždegiminės Mechaninės (obstrukcinės, ūminis išsipūtimas)

Peritonialinės Cheminis ir nebakterinis peritonitas (perforuota peptinė opa/pankreatitas, kiaušidžių cistos plyšimas) Bakterinis peritonitas Pirminis peritonitas (pneumokokinis, streptokokinis, tuberkuliozinis) Spontaninis bakterinis peritonitas

Visceralinių neparenchiminių organų Žarnų obstrukcija Sąaugos, išvaržos, navikai, volvulus Žarnų nepraeinamumas, tulžies pūslės akmenų sukeltas nepraeinamumas, svetimkūnis Bezoarai, parazitai Tulžies latakų obstrukcija (akmenys, navikai, cystos)

Tuščiavidurių organų perforacija (stemplės, skrandžio, 12-žarnos, plonųjų žarnų, biliarinio medžio, tulžies pūslės, šlapimo pūslės)

Visceralinių parenchiminių organų Ūmi splenomegalija Ūmi hepatomegalija (dėl stazinio širdies nepakankamumo, Budd-Chiari sindromas) Mesenterinės (taukinės užsisukimas)

Visceralinių neparenchiminių organų Apendicitas Cholecistitas Peptinė opa Gastroenteritas, Gastritas, Duodenitas Uždegiminės žarnyno ligos Mekelio divertikulitas Kolitas (bakterinis, amebiazinis) Divertikulitas

Dubeninės Kiaušidžių cystos Sąaugos mažąjame dubenyje Ektopinis nėštumas Hemoperitoninės Plyšęs kepenų navikas Spontaninis blužnies plyšimas Pasaito plyšimas Gimdos plyšimas Folikulų plyšimas (graadian follicle) Ektopinio nėštumo plyšimas Aortos ar pilvinės aneurizmos plyšimas

Visceralinių parenchiminių organų Pankreatitas Hepatitas Kasos abscesas Blužnies abscesas

21

1.4.4 lentelės tęsinys

Uždegiminės Mechaninės (obstrukcinės, ūminis išsipūtimas)

Mezenterinės Limfadenitas (bakterinis, virusinis)

Išeminės Mesenterinė trombozė Kepenų infarktas (toksemija, purpura) Blužnies infarktas Taukinės infarktas Išvaržos užsisukimas (stranguliacija)

Dubeninės Salpingitas, Endometritas Kiaušidžių-kiaušintakių abscesas

Navikai (pirminiai ar metastatiniai intraperitoniniai) Traumos (buka, penetruojanti, jatrogeninė, smurtinė trauma) Įvairialypės (endometriozė)

1.4.5 lentelė. Ekstra abdominalinės ir sisteminės pilvo skausmo priežastys pagal Fields JM ir Dean AJ.

Krūtinės ląstos Ūminis koronarinis sindromas Plaučių uždegimas Plaučių embolija Stazinis širdies nepakankamumas Perikarditas/miokarditas

Metabolinės/endokrininės Metabolinis sindromas (diabetinė ketoacidozė, alkoholinė ketoacidozė) Uremija Tireotoksikozė Antinksčių nepakankamumas Porfirija C1 inhibitoriaus trūkumas Hipokalcemija/hiperkalcemija Feochromocitoma

Hematologinės Pjautuvinė anemija Ileocekalinis sindromas Ūmi leukemija Limfoma Infekcinės Tuberkuliozė Epididimitas Prostatitas Laimo liga Plaučių uždegimas Streptokokinis faringitas Vaikiškos infekcijos

Uždegiminės Šeiminė viduržemio jūros karštinė Eozinofilinis gastroenteritas Mazginis poliarterijitas Henoko – Shonleino purpura Sisteminė raudonoji vilkligė Maisto alergija Lėtinė angioedema

22

1.4.5 lentelės tęsinys

Funkcinės Ciklinio vėmimo sindromas Abdominalinė migrena Dirglios žarnos sindromas

Toksinės/aplinkos poveikio Sunkieji metalai Lactrodectus mactans (juodoji našlė) voro įkandimas Opiatų sukeltos Apsinuodijimas alkoholiu Apsinuodijimas grybais Maisto alergija

Kitos Gonadų apsisukimas Glaukoma Šiluminis smūgis

Neurogeninės Herpes zoster infekcija Abdominalinė epilepsija

Taigi, dažniausios ūminio pilvo skausmą sukėlusios priežastys yra ūmi-

nis kirmėlinės ataugos uždegimas, ūminis cholecistitas, plonųjų žarnų obstrukcija ir ginekologiniai sutrikimai. Tiriant pacientą besiskundžiantį pil-vo skausmu, reikšminga pilvo skausmo lokalizacija: į nugarą plintantis skausmas gali pranašauti retroperitoninės srities pilvo skausmo šaltinį, skausmas kylantis iš suprapubinės srities būdingas distalinio žarnyno, pūs-lės, dubens organų pažeidimui, periumbilikalinis skausmas gali būti susijęs su plonojo žarnyno, kirmėlinės ataugos problemomis, epigastrio srities skausmas būdingas skrandžio, kasos, kepenų, tulžies pūslės sutrikimams [72] (1.4.1 pav.).

23

1.4.1 pav. Ūminis pilvo skausmas ir priežastys pagal lokalizaciją.

1.5. Aukštos rizikos pacientų ūminio pilvo skausmo ypatumai

1.5.1. Ūminis pilvo skausmas ir paciento amžius „Ūminis pilvo skausmas“ skubos pagalbos skyriuje – tai simptomas,

kuris verčia nedelsiant įvertinti esamą paciento būklę, jo amžių ir lytį. Ūmi-nio ir lėtinio skausmo gydymo ir valdymo principai skiriasi. Esant ūmiam skausmui, dažniau galima pritaikyti priežastinį gydymą, kai gydoma skaus-

24

mą sukėlusi pagrindinė liga ir malšinamas skausmas. Pacientui atvykus į SPS dėl ūminio pilvo skausmo, svarbiausia laiku nustatyti gyvybei pavojin-gas būkles ir jas diferencijuoti su nereikalaujančiomis skubaus sprendimo. Būklės, kurios turi būti nedelsiant koreguojamos: plyšusi pilvinės aortos aneurizma, aortos disekacija, žarnų perforacija, invaginacija, persisukimas, mezenterinė išemija. Šių būklių atveju ankstyvas diagnozės patvirtinimas ir intervencija leidžia sumažinti pacientų mirštamumą [73].

Asmenys virš 65 m. amžiaus, vaikai, reprodukcinio amžiaus moterys ir imunosupresiniai asmenys (ypač ŽIV infekuoti) – tai ta kategorija pacientų, į kuriuos turi būti kreipiamas ypatingas dėmesys, jie priskiriami aukštos rizikos pacientų grupei [74].

Pastebėta, kad 50 proc. atvykusių dėl ūminio pilvo skausmo pagyve-nusių pacientų yra hospitalizuojami, o 30–40 proc. jų reikalingas skubus chirurginis gydymas. Pacientams vyresniems nei 80 m. galimybė laiku pa-tvirtinti teisingą pradinę diagnozę sumažėja net 30 proc., o mirštamumas siekia net 10 proc. [75, 77]. Pagyvenusių žmonių ūminio pilvo skausmo priežastys gali būti multifaktorinės ir net 40 proc. atvejų nenustatomos. Jeigu pilvo skausmo etiologija lieka neaiški, parašomas „gastroenteritas“, „nediferencijuotas pilvo skausmas“, „nespecifinis pilvo skausmas“ [76]. Pastebėta, kad dešimčiai proc. pagyvenusių asmenų, kai nenustatoma pirmi-nė pilvo skausmą sukėlusi priežastis ir patvirtinama nespecifinio pilvo skausmo diagnozė, metų eigoje patvirtinamas piktybinis procesas [77].

Simptomai ir jutimai senyviems yra mažiau išreikšti ir mažiau spe-cifiniai nei jaunesniems suaugusiems ar vaikams. Be to, tikslią ligos trukmę ir anamnestinius duomenis sunku įvertinti dėl amžiaus sąlygotų kognity-vinių pokyčių, klausos sutrikimo, demencijos ar psichikos ligų. Dar viena svarbi priežastis – vaistų vartojimas, ypač steroidų ir nesteroidinių priešuž-degiminių, nes tai gali turėti įtakos teisingam fizikinių pokyčių vertinimui. Esant intraabdominalinėms priežastims pilvo skausmas senyviems žmonėms nebūtinai yra vyraujantis požymis, skirtingai nei karščiavimas, nuovargis, anoreksija. Klinikiniai simptomai dažnai menkai koreliuoja su ligos sunku-mu. Tai patvirtina visa eilė ankščiau atliktų studijų [78, 79]. Organų perforacijos ir peritonito klinika dėl skausminio slenksčio sumažėjimo vyresnio amžiaus asmenims yra žymiai dažnesnės [80]. Vyresniems nei 70 m. padidėja rizika išvaržų strigimui, divertikuliozė dažnesnė vyresniems nei 60 m. Be pilvo skausmo vyresniems nei 50 m. asmenims įspėjantys apie reikšmingus sutrikimus simptomai: staigus svorio netekimas, gastrointestinalinis kraujavimas, mažakraujystė, karščiavimas, pasikartojantys naktiniai simptomai.

Vienas iš pačių nepalankiausių ir sudėtingiausių ūminio pilvo skausmo atvejų yra aortos aneurizmos disekacija arba plyšimas, esant labai aukštai

25

mirtingumo rizikai. San Paulo (Brazilija) 2009 m. studijos duomenimis 7,143 mirčių įvyko dėl ūmios aortos aneurizmos disekacijos (populiacijos dydis 192 milijonai) [81]. Viena iš pagrindinių disekacijos priežasčių vyres-niems nei 65 m. asmenims aortos aneurizmos atveju yra aukštas kraujo spaudimas, aterominių plokštelių formavimasis ir hemodinaminiai pokyčiai [82]. Pacientų amžiaus ir šios problemos sąsajas patvirtina ir kiti tyrėjai [83, 84]. Pastebima ir tai, kad 30 proc. pacientų plyšus aortos aneurizmai būna klaidinga pirminė diagnozė (pvz., inkstų kolika, divertikulitas su gastro-intestinaliniu kraujavimu ir melena), tačiau šių klaidingų diagnozių skaičius mažėja modernizuojant skubios pagalbos skyriaus diagnostinius metodus ir jų prieinamumą [85, 86, 87]. Mezenterinė išemija nėra dažna, tačiau laiku neatpažintos diagnozės pasekmė – 70–90 proc. pagyvenusių asmenų miršta-mumas [88]. Gręsiantis miokardo infarktas taip pat gali klaidingai imituoti ūminio pilvo skausmo kliniką su gastroenteritui būdingais požymiais [89].

Vaikai ir paaugliai – dar viena amžiaus kategorija, kuomet ūminis pilvo skausmas turi būti vertinamas atsakingai. Jungtinės Karalystės duomenimis apie 60–70 proc. vaikų atvykusių į skubios pagalbos skyrių dėl ūminio pilvo skausmo išleidžiami patvirtinus nespecifinio pilvo skausmo diagnozę, kita dažna priežastis yra šlapimo takų infekcija [90]. Tik vienam iš trijų vaikų kirmėlinės ataugos uždegimas pasireiškia klasikiniais simptomais, todėl pirminė diagnozė dažnai būna klaidinga, ypač jaunesniems nei 3 metai vaikams [91]. Diagnostinių klaidų leidžia išvengti ultragarsinė diagnostika [92]. Taigi, svarbiausias veiksnys – ūminio pilvo skausmo ankstyva ir tiksli diagnozė [93].

1.5.2. Ūminis pilvo skausmas ir imunosupresiniai asmenys

Aukštos rizikos grupei priskiriami asmenys su pakitusia imunologine būkle, kurie skirstomi į turinčius lengvus imunologinius pakitimus (pvz., senyvas amžius, diabetas, uremija), ir vidutinius bei sunkius imunologinius sutrikimus, kaip įgyto žmogaus imunodeficito sindromą, po transplantacijos, po chemoterapijos ir pan. Tokiems asmenims ūminio pilvo skausmo dife-rencinė diagnostika nesiskiria, tačiau jie gali išsakyti atipinius simptomus, skirtingas ir jų skausmo pojūtis [94]. Ūminį pilvo skausmą šios rizikos grupės asmenims gali sukelti oportunistinės infekcijos, kaip citomegalo-virusas, neutropeninis enterokolitas (typhlitis) ar intra-abdominalinis absce-sas. ŽIV nešiotojai, kai nustatomas CD4 ląstelių kiekis didesnis nei 200/mm3 priklauso lengvai ar vidutinei imunodeficito kategorijai, o esant CD4 ma-žiau nei 200/mm3 jau vadinami AIDS ligoniais su didele rizika oportunis-tinėms infekcijoms [95]. ŽIV nešiotojams būdingi tokie susirgimai, kaip

26

bakterinis enterokolitas, vaistų sukeltas pankreatitas ar cholangiopatija. Vaistų sukelto pankreatito eiga gali pasireikšti žaibiškai, mirštamumas siekia 10 proc. [96].

1.5.3. Ūminis pilvo skausmas ir lyties ypatumai Mokslininkų domėjimasis lyčių skirtumais vertinant skausmą ypač

suaktyvėjo 1998–2008 m. Tyrimų autoriai vieningai teigia, kad biopsicholo-ginių veiksnių pasėkoje skausmo pojūtis intensyvesnis ir dažnesnis mer-ginoms ir moterims nei vyrams [97, 98]. Straipsnių autoriai lyčiai apibūdinti paprastai vartoja du terminus angl. „sex“ – kas reikštų biologinius skirtumus tarp vyrų ir moterų; ir angl. „gender“ – kas apibūdintų psichologinių, aplinkos, sociokultūrinių ir kt. aspektų kompleksą [99, 100, 101, 102].

Hormoniniai pokyčiai – biologiniai veiksniai, kurie paaiškina skirtingą lyties-nulemtą jautrumą skausmui. Laike skirtingų menstruacinio ciklo fazių, skirtingas moterų estrogenų ir progesterono lygis. Androgenų kiekis ypač svarbus vyrų reprodukcinei sistemai, o moterų organizme šio hormono yra labai maži kiekiai. Manoma, kad šių visų hormonų skirtingi kiekiai vyriškos ir moteriškos lyties individams lemia su lytimi susijusį jautrumą skausmui [103]. Streso hormonas (kortizolis) aktyviai išsiskiriantis ūminio streso metu, ženkliai mažina skausmo suvokimą. Nuomonės įvairios, bet M. Absi pastebėjo, kad vyrams kortizolio kiekis ir skausmo suvokimas skir-tingai nei moterims buvo reikšmingai neigiamas [104]. Vertinant skausmo suvokimą, rekomenduojama atkreipti dėmesį į individualius fiziologinius veiksnius, kaip kraujo spaudimą, širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimą. Įrodyta, kad vyrams skausmo jutimo metu arterinis kraujo spaudimas būna aukštesnis nei moterims, o tai susiję su skausmą moduliuojančio mecha-nizmo, baroreceptorių ir endogeninės opiodinės sistemos veikla, kai sušvel-ninamas skausmo suvokimas [105]. Pastebėta, kad moterims įvairaus po-būdžio skausmai yra dažnesni, stipresni ir įvairesnio pobūdžio [106]. Periferinės nervų sistemos būklė lemia tai, kaip asmuo greitai ir intensyviai reaguoja į skausminį dirgiklį, šiuos reiškinius stebime kasdieninėje prakti-koje [107]. Tyrėjai pastebi psichologinių veiksnių, ypač depresijos, nerimo reikšmę skausmo išraiškai ir jo suvokimui [108, 109]. Skausmo suvokimui ir jo vertinimui svarbus paciento požiūris ir tikėjimas, neretai būklė kata-strofizuojama, o šį polinkį turi vienodai dažnai abi lytys [110, 111]. Taigi lytis ir skausmas Tarptautinės Skausmo Asociacijos (angl. International Association for the Study of Pain) pagrindinis tyrimų objektas, kurio tikslas paruošti praktines rekomendacijas ir numatyti ateities tyrimų gaires [112].

27

1.5.4. Ūminis pilvo skausmas ir rečiau paplitusios diagnozės Ūminį pilvo skausmą gali imituoti ir apatinės plaučių skilties uždegi-

miniai pakitimai. Pilvo skausmas ir vėmimas – tai galimi pradiniai cukrinio diabeto simptomai. Skausmingumas dešiniajame apatiniame kvadrate, gelta, apetito sutrikimai – pradiniai hepatito simptomai [113]. Amebinė infekcija gali imituoti kirmėlinės ataugos uždegimą ar divertikulitą. Pilvo ir/ar šono skausmingumas būdingas esant hidronefrozei [114]. Paveldimas angioneu-rozinis paburkimas gali pasireikšti intensyviu pilvo skausmu. Kokaino naudojimas sukelia skrandžio opas, žarnų išemiją, kolitą. Reta priežastis – eozinofilinis enteritas, jam būdingas pasikartojantis pilvo skausmas su vėmimu. Galima pjautuvinės anemijos krizė su būdingais skausmo simp-tomais. Pasikartojantys pilvo skausmo epizodai būdingi šeiminei Vidurže-mio karštinei, ypač jeigu asmuo kilęs iš Arabijos, Izraelio, Turkijos, Armė-nijos. Stiprus skausmas juntamas nugaroje ar šone, kartais blogai lokali-zuotas, gali būti pirmasis kasos karcinomos požymis [115].

1.6. Pilvo skausmas ir jo gydymo raida

Pilvo skausmas dažna priežastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių. Įvairių šaltinių teigimu, tokie pacientai sudaro 5-10 proc. viso skubios pagalbos pacientų srauto [1, 3]. Pilvo skausmo priežasčių dife-rencinė diagnostika yra sudėtinga, todėl dažnai skausmo priežasties paieška skubios pagalbos skyriuje užtrunka, o pacientai tuo metu, negaudami efektyvios analgezijos, priversti kęsti skausmą. Įvairių studijų duomenimis, analgetikai pacientams paskiriami vidutiniškai po 60 min., nuo atvykimo į skubios pagalbos skyrių. Pacientės moterys analgetikus gauna vidutiniškai 16 min. vėliau nei pacientai vyrais [3]. Tokio skirtumo priežastys – papil-domi tyrimai (nėštumo testas, ginekologinis ištyrimas), kuriuos reikia atlikti moterims, ieškant neaiškios kilmės pilvo skausmo priežasties.

Analgetikų skyrimas, tiek pacientėms moterims, tiek vyrams, esant neaiškios kilmės pilvo skausmui, yra aktualus ir daug diskusijų praktiniame darbe keliantis klausimas. Tokiais atvejais gydytojas dažnai renkasi tarp pareigos palengvinti paciento kančią ir baimės suklysti nustatant diagnozę.

Praeito šimtmečio pradžioje garsus chirurgas Z. Cope įtvirtino nuostatą, kad opiatų vartojimas ūminio pilvo skausmo atvejais gali būti neteisingos diagnozės nustatymo priežastimi, nes analgetikai pakeičia arba panaikina diagnostikai svarbius ligos simptomus [116]. Ilgus metus šios taktikos buvo griežtai laikomasi, tačiau 1986 m. pradėtos pirmos klinikinės studijos, kurios siekė nustatyti ar analgetikai gali įtakoti didesnį diagnostinių klaidų skaičių tiriant pacientus, kuriems yra nežinomos kilmės pilvo skausmas

28

[117]. Nuo 1996 m. buvo atliktos 7 klinikinės studijos, kurios nagrinėjo skausmo mažinimo problemą neaiškaus pilvo skausmo atveju (1.6.1 len-telė).

Dabar jau aišku, kad analgetikai nedidina diagnostinių klaidų skaičiaus, todėl jų skyrimas rekomenduotinas tokiems pacientams iškarto atvykus į Skubios pagalbos skyrių po pirmos gydytojo apžiūros [118]. Vis tik nedife-rencijuoto pilvo skausmo mažinimas išliko aktuali problema, nes atlikti tyri-mai parodė, kad 85 proc. skubios pagalbos gydytojų supranta, kad stipraus pilvo skausmo malšinimas yra būtinas, o analgetikai esminės įtakos diagno-zės nustatymui negali turėti, tačiau 3 iš 4 apklaustų gydytojų atidėtų anal-getikų skyrimą pacientui iki specialisto konsultacijos. Dažniausiai tokio elgesio įvardijama priežastis – baimė suklysti, kurią suformavo senos ūmi-nio pilvo skausmo gydymo tradicijos [119]. Todėl pacientų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių, šios lokalizacijos skausmo mažinimas išlieka nepa-kankamas. Oligoanalgezijos priežasčių yra ir daugiau. Klinikinės studijos parodė, kad ne tik paciento lytis ar gydytojų baimė suklysti įtakoja anal-getikų paskyrimo greitį, bet ir paciento amžius, rasė, socialinis statusas, sveikatos draustumas bei gydytojo praktinio darbo patirtis [120, 121].

1.6.1 lentelė. Klinikinių studijų suvestinė.

Autoriai/ studijos atlikimo

metai

Studijos tipas Pacientų skaičius

Naudoti medika-mentai

Rezultatai

S. Pace ir T. Burke 1996 m.

Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, palcebo kontroliuoja

71 Morfinas į/v. arba Na Cl 0,9 % į/v.

• Morfinas reikšmingai mažina skausmą.

• Gydymo ir diagnostikos klaidų skaičius morfino grupėje ir kontrolinėje grupėje buvo vienodas.

F. LoVecchio ir kt. 1997 m.

Prospektyvinė, randomizuota, palcebo kontroliuoja.

48 Morfinas į/v. arba placebo

• Morfino grupėje skausmo objektyvus ir subjektyvus vertinimas statistikai reikšmingai buvo mažesnis

• Morfino sukelti klinikinių simptomų pokyčiai neturėjo įtakos diagnozės nustatymo laikui ir gydymo komplikacijų skaičiui.

29

1.6.1 lentelės tęsinys Autoriai/ studijos atlikimo

metai

Studijos tipas Pacientų skaičius

Naudoti medika-mentai

Rezultatai

B. Vermeulen ir kt. 1999 m.




• Morfino skyrimas neturėjo įtakos klaidingos ar pavėluotos apendicito diagnozės nustatymui ir gydymo komplikacijų skaičiui

S. H. Thomas ir kt. 2003 m.




• Morfinas neturi įtakos diagnozės nustatymo tikslumui.

J. M. Wolf ir kt. 2004 m.

Prospektyvinė, randomizuota, dvigubai akla, kryžminę (Cross-over) studija

34

Morfinas į/v. arba placebo


• Morfinas nekeičia klinikinio pilvo tyrimo duomenų.

E. J. Gallagher ir kt. 2006 m.





H. A. Amoli ir kt. 2008 m.


71 Morfinas į/v. arba Na Cl 0,9 % į/v.



1.7. Nepakankama analgezija, jos priežastys ir pasekmės

Warfeld CA ir kolegos analizuodami chirurginių pacientų skausmo pojūti prieš ir po operacijos pastebėjo, kad net 57 proc. pacientų patirtas skausmas išlieka ir po operacijos, ir vertinamas kaip vidutinio stiprumo ar stiprus skausmas. Remdamiesi šiais duomenimis 1995 m. Warfield CA ir kolegos JAV ligoninėse sudarė ir pritaikė nacionalinį skausmo valdymo algoritmą [122].

30

Po aštuonerių metų Apfelbaum JL ir kolegų stebėjimai skausmo valdy-mo aspektu išlieka panašūs: po atliktos chirurginės intervencijos 77 proc. pacientų skausmo pobūdis buvo panašaus stiprumo, tai yra vidutinis ar stiprus, toks, koks išsakytas iki intervencijos [123]. Guru V ir Dubinskis I stebėdami skubios pagalbos skyriuje 71 paciento ūminio skausmo pokyčius pažymėjo, jog pusės pacientų skausmo pobūdis išlieka nepakitęs jiems išvykstant iš SPS [124]. Todd KH apibendrino 842 pacientų, atvykusių į SPS su ūmiu vidutinio stiprumo ar stipriu skausmu duomenis ir pastebėjo, kad tik 60 proc. jų skirti analgetikai, o 74 proc. išvykdami dar juto vidutinį ar stiprų skausmą [125].

Atsižvelgiant į minėtų studijų duomenis, dešimtmetis nuo 2001 m. sausio 1 d. paskelbtas „Skausmo dekada“, kurios metų paruošti ir, suderinus su The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, įdiegti skausmo vertinimo ir medikamentinio gydymo algoritmai [126]. Pagal The Joint Commision nutarimą pirminis ir pakartotinis skausmo vertinimas bei jo valdymas numatomas atsižvelgiant į pacientų poreikius ir jų nuostatas. Multimodalinė analgezinės terapijos koncepcija turi apimti veiksmingą ikioperacinį ir pooperacinį skausmo valdymą, saugų opioidų skyrimą išvengiant jų sąlygoto pašalinio poveikio, išvengti chirurginės intervencijos sukelto streso ir pagerinti klinikines išeitis skiriant veiksmin-gus analgetikų derinius [127, 128]. PSO multimodalinę skausmo koncepciją ūminio skausmo valdymui iliustruoja laiptų principas, tai yra medikamentai rekomenduojami atsižvelgiant į skausmo pobūdį ir intensyvumą [129, 130]. 2004 m. Amerikos Anesteziologų Draugija (angl. The American Society of Anesthesiologists) išleido ikioperacines ūmaus skausmo valdymo rekomendacijas, kuriose teigiama, kad visi chirurginiai pacientai visą jų stebėjimo parą turi gauti ne-opioidinius medikamentus, kaip NSAID ar acetaminopheną ir turi būti sprendžiamas klausimas dėl papildomos regioninės anestezijos. Šios rekomendacijos dar kartą papildytos 2012 m. [131, 132].

Nežiūrint įvairių autorių pastebėjimų, atnaujintų ir vis papildomų rekomendacijų, skausmo valdymo klausimas išlieka sudėtingas ir vis dar nepakankamas. Pagrindinėmis to priežastimis galima dažniausiai įvardija-mas nepakankamas gydytojų mokymas ir pacientų švietimas apie opioidų vartojimą, jų veiksmingumą ir sąveiką su kitais vaistais nuo skausmo [133, 134, 135, 136, 137].

Opiodai – pirmo pasirinkimo vaistai, kai ūminis skausmas yra vidutinis ar sunkus, be to, rekomenduojami pacientams, kurių skausmo nepavyksta suvaldyti kitais analgetikais [138]. Tačiau itin mažai daliai pacientų, patiriančių vidutinį ir stiprų skausmą, pastarasis malšinamas opiodais [139, 140].

31

Nors šiuolaikinės diagnostinės galimybės, atrodytų, leidžia nesilaikyti Cope Z. iškeltos hipotezės dėl skausmą sukėlusių priežaščių slėpimo opia-tais, tačiau atliktos studijos rodo, kad 37 proc. JAV ir 67 proc. Jungtinės Karalystės chirurgų mano, jog opioidiniai analgetikai gali apsunkinti skausmą sukėlusių priežasčių paiešką, o neretai tapti ir neteisingos diagnozės prie-žastimi [120]. Apklausus skubios pagalbos gydytojus, net 80 proc. mano, kad analgetikai gali maskuoti svarbius diagnostinius pilvo skausmo simp-tomus [121].

Literatūros šaltiniai atskleidžia ir rasinius bei etninius skirtumus bei požiūrį į skausmą [141]. Per paskutinius 15 m. SPS atliktos studijos parodė, jog tautinės mažumos priklauso potencialiai nepakankamo skausmo valdy-mo rizikos grupei. Dar 1993 m. Todd KH ir kolegos pastebėjo, kad Ispanų kilmės amerikiečiams du kartus rečiau nei ne Ispanų kilmės SPS skirti nuskausminamieji (55 proc. ir 26 proc., atitinkamai) [142]. Autoriai paste-bėjo, kad juodaodžiai pacientai taip pat priklauso neadekvačios analgezijos rizikos grupei, tuo atveju, jeigu jų sveikatos draudimo lape nėra pažymėtas „skausmo“ punktas [143, 144].

Keletas tyrėjų nustatė rasinius ir etninius netolygumus skiriant analge-tikus, jeigu pacientas kreipėsi dėl tos pačios priežasties ir tuo pačių laikotarpiu [145, 146, 147], kiti tyrėjai tokių duomenų nerado [148]. Nors akivaizdžiai kinta opiodų skyrimas skausmui sumažinti SPS (1993 m. – 23 proc. ir 2005 m. – 37 proc.), pastebėta, kad baltaodžiai žymiai dažniau nei juodaodžiai ar ispanų kilmės amerikiečiai buvo linkę gauti opioidinius analgetikus skausmui sumažinti [149].

Taigi, veiksnius susijusius su rasiniais ir etniniais skirtumais galima būtų suskirstyti į susijusius su pacientu, su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais ir su sveikatos priežiūros sistema. Su pacientu susiję veiksniai - tai skirtingas skausmo slenksčio pojūtis, skirtinga skausmo tolerancija, etinis požiūris į skausmo malšinimą. Dažniausia priežastis, susijusi su sveikatos paslaugų teikėjais yra žinių ir praktinių įgūdžių stoka, nepakankamas ar skirtingas nei vertina pats pacientas skausmo vertinimas ir vaisto rūšies bei dozės parinkimas. Pastebėta, kad sprendimo dėl gydymo skyrimo priėmėjai (slaugytojos ir gydytojai), pacientų patiriamą skausmą vertina kur kas silpniau nei patys pacientai [150]. Esant skirtingam skausmo vertinimui, sunku tikėtis, kad analgetikai bus paskirti laiku ir veiksmingai. Sveikatos priežiūros sistemos kliūtys pacientui – nepakankamas sveikatos draudimas ar jo neturėjimas.

Greta amžiaus, lyties, rasinių ir etninių ypatumų, opiofobija – dar viena svarbi priežastis. Lietuvoje atlikta bendrosios praktikos gydytojų apklausa parodė, kad tarp skiriamų skausmui gydyti preparatų vyravo nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU – juos dažniausiai skyrė 76,67 proc. gydyto-

32

jų) ir silpnieji opioidai (tramadolis) – juos kaip dažniausiai skiriamus nurodė 36,67 proc. respondentų. Stipriuosius analgetikus (morfiną, fentanilį) ne-onkologiniam skausmui malšinti skyrė 13,33 proc. bendrosios praktikos gy-dytojų [151]. Gydytojai stipriųjų analgetikų baiminasi dėl galimų kvėpa-vimo sutrikimo komplikacijų, todėl esant klinikinei situacijai, kai analgetikų skyrimas yra neišvengiamas, gydytojai renkasi vaistus, turinčius mažesnį poveikį į kvėpavimo centrą, nors šie ir nepasižymi pakankamomis nuskaus-minančiomis savybėmis [152].

Nepakankamas ūmaus skausmo valdymas pirmiausiai atsiliepia pacien-to gerovei ir gyvenimo kokybei, jos psichologinėms ir socialinio funkciona-vimo sritims, taip pat miegui ir fiziniam aktyvumui [153]. Apklausus 175 pacientą po atliktos chirurginės intervencijos, per pirmąsias 24 val. miego sutrikimus pažymėjo 46 proc. pacientų [154]. Nepakankamas skausmo val-dymas reikšmingas ir medicininių išlaidų aspektu: vidutiniai kaštai pacientui sugrįžus pakartotinai dėl skausmo sudarė 1869 JAV dolerius vizitui [155]. Shang AB ir kolegos pastebėjo, kad 80 proc. pacientų pooperacinį skausmą patiria dėl nepakankamos analgezijos, o tai sunkina sveikimo eigą, prailgina atsistatymo periodą, ilginą gydymo stacionare laiką [156], dar daugiau – užsitęsęs skausmas progresuoja ir gali tapti lėtiniu [157]. Lėtinis bet kokios lokalizacijos skausmas riboja asmens darbingumą ir produktyvumą, socia-linį funkcionavimą, o kaštai siekia daugiau nei 86 milijardus dolerių per metus [158], šiuos pacientus stebi ir gydo skausmo specialistai [159]. Be to, dauguma pacientų ieško alternatyvios medicinos specialistų pagalbos, varto-ja daugiau ir didesnėmis dozėmis vaistų skausmui malšinti.

1.8. Ūminio pilvo skausmo gydymas priešuždegiminiais vaistais

NVNU plačiai vartojami ūminiam ir lėtiniam skausmui gydyti. Jie pasižymi analgetiniu, priešuždegiminiu ir antipiretiniu poveikiu. NVNU bū-dingas centrinis ir periferinis poveikis. Analgetinis poveikis – periferinis kaip ir neopioidinių analgetikų salicilatų (aspirino), slopina prostaglandinų sintezę mažindami uždegimą ir skausmą. Prostaglandinų sintezė sutrikdoma slopinant ciklooksigenazę ir taip išvengiama skausmo receptorių įjautri-nimo. Tuo tarpu centrinis analgetinis poveikis pasireiškia slopinant noradre-nalino ir seratonino išsiskyrimą. Kai kurių autorių duomenimis, NVNU pranašumas prieš opioidus pasižymi tuo, kad neturi neigiamo poveikio he-modinamikai, nesukelia kvėpavimo funkcijos slopinimo, neslopina peristal-tikos, tačiau dirgina skrandžio gleivinę ir gali sukelti kraujavimus bei anafilaksines reakcijas [160].

33

Italijos tyrėjai atliko 582 atvejų nuskausminamųjų vaistų skyrimo ty-rimą, kai pacientai kreipėsi į SPS dėl įvairaus pobūdžio ir lokalizacijos skausmų. 54,2 proc. pacientų buvo paskirti NVNU, 12,2 proc. – parace-tamolis, 9,9 proc. – tramadolis. Nors Italijos gydytojai pripažįsta, kad vidu-tinio ir stiprius skausmo slopinimui morfino poveikis yra geriausias, tačiau paranteraliai dažniausiai skyrė ketorolaką [161].

Paranterinių NVNU skiriami tuo atveju, kai norimas greitesnis efektas, nei skiriant geriamuosius NVNU. Gydytojai dar ir šiandieną mano, kad diklofenako skyrimas jį sušvirkščiant į raumenis yra gana palankus pacien-tui. Toks gydymas iki šiol yra gana plačiai paplitęs JAV, tačiau nėra popu-liarus Šveicarijoje, nes gali sukelti komplikacijų pacientams, kurie vartoja geriamuosius antikoaguliantus [162, 163, 164]. Specialistai siūlo priešuž-degiminių vaistų intraveninį skyrimą, kai per os jų vartojimas dėl tam tikrų priežasčių yra negalimas, bet prieš tai rekomenduoja pagalvoti apie galimus pašalinius reiškinius, ypač vartojant NVNU diklofenaką. Dažnai NVNU nepakanka malšinti stiprų ar nepakeliamą skausmą, todėl rekomenduojama juos derinti su opioidais. Aspirinas ir paracetamolis yra dar silpnesni anal-getikai, jų poveikis sustiprėja vartojant juos kartu su silpnais opioidais, kai laukiamas poveikis pasiekiamas skiriant mažesnes abiejų preparatų dozes, tai yra taikant multimodalinės analgezijos principą [165, 166, 167,168].

1.9. Ūminio pilvo skausmo gydymas opioidiniais analgetikais

Opioidai – tai vaistai (morfinas, kodeinas) pagaminti iš opijaus ar sintetinių morfino derivatų. Opiodų poveikis prasideda jiems susijungus su specifiniais receptoriais CNS ląstelės membranoje [169]. Jie skirstomi į agonistus (morfinas, fentanilis, kodeinas, heroinas, meperidinas, metado-nas), mišrius agonistus – antagonistus (pentazocinas, nalbutinas), antagonis-tus (naloksonas), o pagal poveikį į receptorius – miu (μ), kappa (κ) ir delta (Δ). Dirginant opioidinius receptorius grynuoju agonistu, atsiranda klasiki-nių opioidų poveikio požymių: analgezija (μ, κ), euforija (μ), sedacija (κ), kvėpavimo slopinimas (μ, κ), fizinė priklausomybė (μ) [170]. 1.9.1 lentelėje pavaizduotas opiodinių receptorių aktyvumas.

34

1.9.1 lentelė. Opiodinių receptorių akyvumas stimuliuojant endogeninius peptidais ir kai kuriomis išorinėmis medžiagomis. Adaptuota pagal ASIPP guidelines.

Miu (μ) Delta (Δ) Kappa (κ) Miu 1 – analgesia Miu 2 – sedacija, vėmimas, respiracinė depresija, niežulys, euforija, anoreksija, šlapimo susilaikymas, fizinė priklausomybė

Analgesia, spinalinė analgesija

Analgesia, sedacija, dusulys, psichomi-metinis efektas, miozė, respiracinė depresija, euforija, disforia, dusulys

Endogeninis peptidas Enkefalinas Agonistas Agonistas β-endorfinas Agonistas Agonistas Dinorfinas A Agonistas Agonistas Agonistas Morfinas Agonistas Silpnas agonistas Kodeinas Silpnas agonistas Silpnas

agonistas

Fentanilis, syfentanilis Agonistas Meperidinas Agonistas Agonistas Methadonas Agonistas Agonistas-antagonistas Nalorfinas Antagonistas Agonistas Antagonistas Naloxonas Antagonistas Silpnas

antagonistas Antagonistas

Naltrexonas Antagonistas Silpnas antagonistas

Antagonistas

35

Kovos su narkotikais administracija (angl. Drug Enforcement Adminst-ration) suklasifikavo opioidus pagal jų paskirtį ir priklausomybės galimybę (1.9.2 lentelė) [171].

1.9.2 lentelė. Opiodų klasifikacija pagal jų paskirtį. Adaptuota pagal ASIPP Guidelines

Skirstymas Kriterijus Opioidas I Ne medicininėms reikmėms;

didelė priklausomybės tikimybė Heroinas, marihuana, PCP

II Medicininės paskirties; didelė priklausomybės tikimybė

Morfinas, oxykodonas, metadonas, fentanilis, amfetaminas

III Medicininės paskirties; vidutinė priklausomybės tikimybė

Hydrokodonas, kodeinas, anaboliniai steroidai

IV Medicininės paskirties; maža priklausomybės tikimybė

Benzodiazepinai, meprobamatas, bu-torfanolis, pentazocinas, propoxyfenas

V Medicininės paskirties; maža priklausomybės tikimybė

Buprenax, fenerganas su kodeinu

Dėl savo veiksmingumo ir ilgalaikės žmonijos patirties (opijus iš aguo-nų Sumerų jau buvo kultivuojamas nuo 3400 m. prieš Kristų Mesopota-mijoje, jie vadino opiumą „džiaugsmo augalu“ (angl.joy plant) dėl jo nuo-taiką gerinančio poveikio), opiodai vartojami ūminio ir lėtinio skausmo mal-šinimui [172].

Statistiniais duomenimis, 90 proc. pacientų nuolat kenčiančių dėl lėtinio skausmo vartoja opiodus [173, 174, 175, 176]. Atsižvelgiant į globalų opia-tų poreikį, manoma, kad piktnaudžiavimas šia vaistine medžiaga bendrojoje populiacijoje su lėtiniu skausmu siekia 8,1 proc. [177].

Opiodai, kaip ir bet kurie kiti vaistai nuo skausmo, pasižymi pašalinių poveikiu. Dažniausias pastebimas pašalinis poveikis yra vidurių užkietė-jimas, pykinimas ir vėmimas, miego sutrikimai, niežulys, svaigulys, fizinė priklausomybė. Tolerancija vaistinei medžiagai paprastai atsiranda po kelių dienų vartojimo, vidurių užkietėjimas ir niežulys persistuoja ilgiau. Vidurių užkietėjimas galimas net po vienos morfino dozės [178]. Pooperaciniame periode galima opiodų sąlygota šlapimo pūslės disfunkcija, bet tai gali būti suminis kelių veiksnių sąlygotas reiškinys [179, 180]. Pastebėtas kardialinis šalutinis poveikis nėra dažnas, morfinino poveikis yra susijęs su histamino atsipalaidavimu iš putliųjų ląstelių, dėl ko vyksta vazodilatacija ir hipoten-zija [181]. Prailginto QT intervalo sindromas ir torsade des pointes (Tdp) pasitaiko vartojant metadoną lėtinio skausmo gydymui [182].

36

Pacientai, kurie opiodus vartoja retai, gali nuolat jausti šalutinį jų po-veikį. Teigiama, kad 80 proc. vartojančių opiodus patiria bent vieną pašalinį poveikį [183].

Kvėpavimo slopinimas – tai dažniausias opiodų pašalinis poveikis, ku-rio bijoma slopinant ūmų skausmą. Jis dažniausiai siejama su paciento vartojamais vaistais, ypač sedaciniais, antidepresantais bei kvėpavimo takų ligų, kaip miego apnėja, gydymu. Dėl genetiškai nulemto farmakodinaminio ir farmakokinetinio analgetinio vaisto toleravimo galimas individualus jautrumas vaistinei medžiagai ir jos kiekiui [184].

Vis dar diskutuojama apie opiatų būtinumą ir jų poveikį gydant ūminį pilvo skausmą, nors žinoma, kad opiatai gerai veikia somatinį, visceralinį ir neuropatinį skausmą. Viename iš tyrimų teigiama, kad net 89 proc. gydytojų neskyrė savo pacientams analgetinių preparatų kol neatliko pagrindinių diagnostinių tyrimų [185].

Kiekvienų ūmaus skausmo atveju turi būti parenkama individuali pradinė opiodinio analgetiko dozė. Palaikomoji dozė skiriama atsižvelgiant į pusinės eliminacijos periodą, nes norint užtikrinti pakankamą nuskaus-minimą vaistą būtina skirti reguliariai. Norint greitai numalšinti stiprų arba nepakeliamą skausmą 0,1 proc. morfinas lėtai švirkščiamas į veną, kol skausmas sumažėja iki 3 balų pagal VAS. Dažniausiai skausmo malšinimui, esant ūmiam pilvo skausmui naudojamas 5 ar 10 mg morfino sulfatas. Optimalus skausmo kontrolės laikas yra individualus ir nėra reglamentuotas. Dviejose studijose pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, kontrolė buvo vykdoma kas 1 valandą [186,187], kiti autoriai skausmo intensyvumą registravo intervalu kas 15 min. (tyrimo dalyvių nurodytas amžius – 40–50 metai) [188, 189]. Tyrėjai mano, kad vidutiniškai seni (75–85 m.), labai seni (>85 m.) bei vaikai ir nėščios moterys yra išskirtinės amžiaus grupė atsargiam opiatų naudojimui.

1.10. Ūminio pilvo skausmo placebo analgezija

Placebo analgezija – tai pirminio endogeninio skausmo moduliavimo pavyzdys ir atspindi organizmo gebėjimą slopinti nociceptinių receptorių jautrumą. Tyrimai rodo, kad placebo analgezija yra susijusi su skausmą moduliuojančių organizmo sistemų individuliu gebėjimu sumažinti skausmo pojūtį [190, 191]. Individualus skausmą malšinantis placebo efektas gali svyruoti gana plačiose ribose: nuo jokio efekto iki 50 proc. skausmo suma-žėjimo [192, 193, 194].

Taigi, vertinant ūminį pilvo skausmą labai svarbus skausmo intensy-vumo vertinimas: jeigu skausmas silpnas ar vidutinis (VAS < 4/10 cm), toks

37

skausmas gali būti gydomas paracetamoliu ar kitais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (jeigu nėra naudojimo kontraindikacijų), parenkant vaisto įvedimo būdą (į veną, į raumenis, arba pro burną arba tiesiąją žarną). Stip-raus intensyvumo skausmas (VAS > 4/10 cm) turi būti gydomas titruojama morfino (0,1 mg/kg pradinė dozė) doze ir pageidautina infekcijos į veną būdu.

Mokslo plotmėje vis daugiau įrodymų, kad opiodinių analgetikų naudo-jimas yra saugus ir vis dažniau skiriamas ne tik lėtinio, bet ir ūminio skausmo valdymui. Tinkamai parinkta analgezija padėtų geriau kontroliuoti pacientų skausmą, mažiau paveiktų paciento hemodinamiką, pagerintu gy-venimo kokybę. Ūminio pilvo skausmo valdymo problema gydytojų specia-listų, gydytojų rezidentų ir slaugytojų tarpe turi būti vis dažniau aptariama, o remiantis pasauline patirtimi, kiekvienos šalies skausmo valdymo gairės pakartotinai peržiūrimos kas keleri metai.

38

2. TIRTŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA

Tyrimas vyko 2010–2014 m. vienoje iš Universitetinės ligoninės Sku-bios pagalbos skyrių. Tyrimo vykdymui buvo gautas Kauno regioninio bio-medicininių tyrimų etikos centro komiteto leidimas (2011-07-07, leidimo Nr. BE-2-25). Taip pat tiriamiesiems, pagal Lietuvos Respublikos biome-dicininių tyrimų etikos įstatymo (2000 m. gegužės 11 d., VIII-1679) (Žin., 2000, Nr. 44-1247) nustatytus reikalavimus, buvo paruošta „Asmens infor-mavimo forma“ ir „Informuoto asmens sutikimo forma“.

Tyrimas vyko dviem etapais. Pirmojo etapo tiriamoji imtis – skubios pagalbos skyriaus pacientai, kurie kreipėsi dėl ūminio pilvo skausmo nuo 2011 m. kovo iki 2012 m. sausio mėn. Iš viso tyrimas truko 11 mėnesių. Per šį laikotarpį į Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyrių (SPS) dėl bet kokio pobūdžio pilvo skausmo kreipėsi 1100 pacientų virš 18 metų amžiaus. Tiriamoji imtis formuota iš pacientų, atvykusių dėl ūminio nedife-rencijuoto pilvo skausmo į SPS ir asmeniškai sutikusių dalyvauti skausmo vertinime, gydyme ir stebėjime. Antrojo etapo imtis – skubios pagalbos skyriaus pacientai, kurie kreipėsi dėl ūminio pilvo skausmo nuo 2012 m. gegužės iki 2013 m. vasario mėn. Iš viso tyrimas truko 10 mėnesių. Per šį laikotarpį į Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyrių dėl bet kokio pobūdžio pilvo skausmo kreipėsi 1300 pacientų virš 18 metų amžiaus. Tiriamoji imtis formuota iš pacientų, atvykusių dėl ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo į SPS ir asmeniškai sutikusių dalyvauti skausmo vertinime, gydyme, stebėjime ir placebo kontroliuojamame, dvigubai aklame analge-tinių vaistų efektyvumo palyginamajame tyrime.

2.1. Tyrimo kontingentas

Tyrimo pirmajame etape dalyvavo pacientai, atvykę į Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyrių dėl ūminio (trunkantis ne ilgiau kaip 72 val.) vidutinio stiprumo ir stipraus (5–10 balų, vertinant pagal skaitme-ninę skausmo vertinimo skalę) pilvo skausmo bei turintys ne mažiau kaip 18 metų amžiaus. Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Nėščios moterys. 2. Pacientai sergantys cukriniu diabetu. 3. Pacientai sergantys vėžiu. 4. Pacientai turintys lėtinį skausmą. 5. Pacientai vartojantys antidepresantus ar kitus nervų sistemą vei-

kiančius vaistus.

39

6. Pacientai, kuriems pirmos apžiūros metu bus nustatytas žemesnis nei 90 mm Hg sistolinis arterinis kraujo spaudimas.

7. Pacientai, kurie nesupranta lietuvių kalbos. 8. Pacientai, kurie buvo alergiški tyrime naudotiems vaistams. Tyrimo antrajame etape dalyvavo pacientai, atvykę į Universitetinės

ligoninės Skubios pagalbos skyrių dėl ūminio (trunkantis ne ilgiau kaip 72 val.) vidutinio stiprumo ir stipraus (5–8 balų, vertinant pagal skaitmeninę skausmo vertinimo skalę) pilvo skausmo bei turintys ne mažiau kaip 18 me-tų amžiaus. Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai tokie patys, kaip ir pir-majame etape, tik papildyti devintu punktu:

9. Pacientai, kurie pilvo skausmą vertino 9–10 balais, pagal SSVS. Tyrimo pirmajame etape dalyvavo 94 pacientai, iš jų 34 (36 proc.) vy-

rai, kurių amžiaus vidurkis 41±16,9 metai ir 60 (64 proc.) moterų, kurių amžiaus vidurkis 36±16,4 metai. Tyrimo antrajame etape dalyvavo 23 pa-cientai, tarpe jų 13 (57 proc.) moterų ir 10 (43 proc.) vyrų. Vidutinis tiria-mųjų amžius buvo 36±14 metų. 7 pacientams skirtas morfinas, 8 – diklofe-nakas ir 8 pacientai gavo placebo.

2.2. Tyrimo instrumentai

Skausmo kiekybinis ir kokybinis vertinimas Skaitmeninė skausmo vertinimo skalė (SSVS) arba Skaičių analogų ska-

lė (SAS). Šis skausmo vertinimo instrumentas yra kiekybinis, jį 1978 metais pasiūlė W.W. Downie [195]. Tai horizontali arba vertikali linija, kurios kairiame gale pažymėtas 0, o dešiniame 10 [196]. Pagrindinis šios skalės privalumas – ją galima taikyti žodiu paprašant parinkti skaičių, kuris atitiktų skausmo intensyvumą ir todėl tyrimo metu nereikia papildomų priemonių (rašiklio, liniuotės), o pacientas, kuris kenčia pilvo skausmą, nereikia atlikti papildomų judesių, kurie susiję su skausmo vertinimu kitomis skalėmis. 2003 m. Bijur su kitais tyrėjais tikrino kaip SSVS atitinka vaizdinio atitikmens skalę (VAS) ir nustatė stiprią šių skalių priklausomybę, todėl SSVS buvo pasiūlytą naudoti skubiosios pagalbos skyriuose, kaip tinkamą instrumentą skausmui vertinti [197].

Tyrimo metu tyrėjas tiriamiesiems (pacientui, slaugytojai ir gydytojui) parodydavo skausmo vertinimo skalę (2.2.1 pav.) ir užduodavo standartinį klausimą: „Prašau įvertinti juntamą pilvo skausmą nuo 0 iki 10, kai 0 – neskauda, o 10 – pats stipriausias Jūsų įsivaizduojamas skausmas“. Kiek-vieno tiriamojo buvo klausiama atskirai, tiriamieji nežinojo kaip skausmą vertino kiti šio tyrimo dalyviai. Tiriamojo įvardinta skausmo vertė tyrėjo buvo pažymima apibraukiant tinkamą skausmo vertę duomenų rinkimų lapo

40

dalyje, kurioje yra SSVS skalės, skirtos kiekvienam tyrimo dalyviui (pa-cientui, slaugytojui ir gydytojui). Skausmo stiprumo vertinimo pildymo pa-vyzdys, tyrimo duomenų rinkimo lape, parodytas priede.

2.2.1 pav. Skaitmeninė skausmo vertinimo skalė

Skausmo stiprumas, pobūdis ir lokalizacija buvo įrašoma tyrimo duo-menų rinkimo lape (2.2.2 pav.).

2.2.2 pav. Tyrimo duomenų rinkimo lapo dalis, skirta skausmo vertinimui

Skausmo vertinimo klausimynas. Tai kokybinis skausmo vertinimo instrumentas, panaudojant modifikuo-

tą McGill daugiadimensinę skausmo vertinimo skalę. McGill klausimyne skausmas yra apibūdinamas naudojant 15 skausmo žodžių (2.2.2 pav.). Pacientas savo nuožiūra turėjo nurodyti vieną ar kelis skausmo pobūdžio variantus, kaip jis supranta savo skausmą. McGill skausmo vertinimo klau-simynas yra sukurtas 1975 m. ir plačiai naudojamas iki šiol [198]. Iki

41

2009 m. skausmui apibūdinti buvo naudojami 16 skausmo žodžių, o nuo minėtų metų papildytas dar šešiais, kurie apibūdina nuolatinį skausmą (6 deskriptoriai), protarpinį skausmą (6 deskriptoriai), neuropatinį skausmą (6 skausmo žodžiai), afektinę būklę (4 afektiniai deskriptoriai). Klausimyno naudojimo visos autorinės teisės yra saugomos Mapi Research Instituto. Klausimyno naudojimui Lietuvoje ir jo lingvistiniam validavimui gautos autorių teisės. Short-form McGill skausmo klausimynas išverstas į lietuvių kalbą ir validuotas pagal MAPI Institute & MAPI Research Trust reikalaujamą protokolą 2010 m. (L. Juozapavičienė, E. Vaitkaitienė).

Skausmo lokalizacijos vertinimas. Skausmo lokalizacijai vertinti pasi-rinktas 4 kvadrantų principas. Tyrimo duomenų rinkimo lape esančio žmo-gaus kūno kontūro, kuriame pažymėti pagrindiniai ir visiems suprantami anatominiai orientyrai (rankos, speneliai, šonkaulių lankai, bamba, gaktos sritis), pilvo sritis buvo suskirstyta į keturis kvadrantus. Kvadrantai buvo sunumeruoti nuo 1 iki 4. Vertinant juntamo skausmo lokalizaciją, tyrėjas paciento prašydavo ranka ant savo kūno parodyti vietą, kurioje pacientas jaučia skausmą, o po to, duomenų rinkimo lape esančiame žmogaus kūno kontūre, pacientas rašikliu pažymėdavo juntamo skausmo vietą. Tyrėjas, įvertinęs paciento skausmo vietos vertinimą, žmogaus anatominiame kon-tūre nustatydavo, kuriuose kvadrantuose pacientas jaučia skausmą, ir šių kvadrantų numerius, kurie yra duomenų rinkimų lape virš žmogaus anato-minio kontūro, pažymėdavo apibraukdamas atitinkamą skaičių (2.2.2 pav.).

Skausmo funkcinės būklės vertinimas. Tyrime išskirtos keturios funkcinės būklės, kurios nusakė paciento elgesį skausmo metu. Tyrėjas stebėdavo, kaip pacientas elgiasi skubios pagalbos skyriuje ir pažymėdavo tyrimų lape vieną iš šiame vertinime nurodytų būklių: vaikšto, sėdi, guli ar guli suriestomis kojomis.

Skausmo pobūdžio vertinimas. Skausmo pobūdžiui nustatyti pasirink-tas trijų dimensijų skausmo pobūdžio vertinimas. Šiuo vertinimo instru-mentu norėjome išsiaiškinti:

• skausmo išplitimą, todėl paciento buvo klausiama ar skausmas jun-tamas lokaliai, ar jis yra išplitęs;

• skausmo tipą, tuo tikslu paciento buvo klausiama ar skausmas yra priepuolinio pobūdžio, ar pastovus;

• skausmo gilumą, todėl paciento buvo klausiama ar skausmas juntamas paviršiuje, ar giliai pilve.

Vaisto efekto vertinimas. Subjektyviam skiriamų vaistų poveikiui įvertinti, buvo pasirinkta 7-ių laipsnių vaistų efektyvumo vertinimo skalė:

• 1 – ypatingai pagerėjo; • 2 – labai pagerėjo;

42

• 3 – truputi pagerėjo; • 4 – nesikeitė; • 5 – truputi pablogėjo; • 6 – pablogėjo; • 7 – ypatingai pablogėjo. Tyrėjas, po skausmą mažinančių vaistų pavartojimo, jų efektą įvertin-

davo pacientui užduodant standartinį klausimą: „Po vaistų Jums: ypatingai pagerėjo, labai pagerėjo, truputi pagerėjo, nesikeitė, truputi pablogėjo, la-bai pablogėjo, ypatingai pablogėjo?“. Atitinkamo efekto skaičių tyrėjas įrašydavo tyrimo duomenų rinkimo lape, vaisto efektui įvertinti skirtame laukelyje šalia vartoto vaisto pavadinimo. Tyrimo duomenų rinkimo lapo pavyzdys pateikiamas šio darbo priede.

2.2.1. Pirmas tyrimo etapas Pirmojo tyrimo etapo metu, atvykus pacientui patiriančiam ūminį pilvo

skausmą, gydytojas ir slaugytoja po pirminės apžiūros ir išleidžiant pacientą iš skyriaus įvertino jų manymu paciento patiriamą skausmą pagal skaitme-ninę skausmo vertinimo skalę (SSVS). Šie vertinimai buvo palyginti su paciento skausmo vertinimu.

Pacientui buvo atliekamas standartinis klinikinių duomenų ir tikslinių duomenų apie patiriamą skausmą surinkimas: anamnezė, objektyvių duomenų arterinio kraujo spaudimo (AKS), širdies susitraukimo dažnio (ŠSD), kvėpavimo dažnio (KD), deguonies įsisotinimo (SpO2), temperatū-ros matavimai, klinikinis pilvo tyrimas, paciento buvo prašoma įvertinti patiriamą pilvo skausmą nuo 0 iki 10 pagal skaitmeninę skausmo vertinimo skalę (SSVS) ir apibūdinti savo skausmą pagal modifikuotą McGill skaus-mo klausimyną.

Tyrimo metu būnant skubios pagalbos skyriuje specifiniai tyrimai pa-cientui nebuvo atliekami, o pasikeitus būklei pagal esamą situaciją pacientui buvo atliekami visi reikiami tyrimai ir gydymo priemonės. Sustiprėjus skausmui buvo skiriami analgetikai bei pakartotinai vertinamas paciento patiriamas skausmas pagal SSVS skalę.

Pacientui išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus buvo atliktas standartinis klinikinių duomenų surinkimas: objektyvių duomenų (AKS, ŠSD, KD, SpO2, temperatūros) matavimai, klinikinis pilvo tyrimas, paciento vėl buvo prašoma įvertinti patiriamą pilvo skausmą nuo 0 iki 10 pagal skaitmeninę skausmo vertinimo skalę (SSVS) ir apibūdinti savo skausmą pagal modifikuotą McGill skausmo klausimyną. Tyrimo duomenys buvo surašomi į tyrimo duomenų lapą. Pacientų atrankos schema bei įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai patekti 2.2.1.1 pav.

43

2.2.1.1 pav. Įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai.

Tyrimo metu visiems pacientams buvo taikoma įprastinė apžiūra, būk-lės sekimas ir gydymas pagal Universitetinės ligoninės Skubios pagalbos skyriaus ir Chirurgijos klinikoje priimtą darbo tvarką, atsižvelgiant į pacien-to būklę bei susirgimo sunkumą, kuris apima visapusį klinikinį bei instru-mentinį ligonio ištyrimą, konservatyvų gydymą, siekiant išsaugoti organiz-mo homeostazę bei išvengti galimų komplikacijų. Esant atitinkamoms indi-kacijoms pacientams buvo taikomos visos būtinos diagnostikos bei gydymo priemonės, o esant reikalui, pacientai buvo stacionarizuojami į Universi-tetinės ligoninės skyrius pagal vyraujančią patologiją.

2.2.2. Antras tyrimo etapas Antro etapo metu vyko dvigubai aklas, placebo kontroliuojamas klini-

kinis tyrimas, kurio tikslas buvo palyginti opiatų ir nesteroidinių priešužde-giminių vaistų efektyvumą su placebo. Išnagrinėjus Lietuvos respublikos teisinę bazę, kuri reglamentuoja skausmą kenčiančių pacientų gydymą, konstatuota, kad pagal LR SAM ministro įsakymą nepakeliamą bet kurios lokalizacijos skausmą būtina nuskausminti nedelsiant, tokiu atveju pacientai, kurie juntamą pilvo skausmą vertino 9 ar 10 balų pagal NSVS,

44

negalėjo būti įtraukti į šią klinikinę studiją, nes jiems analgetikai turėjo būti skiriami nedelsiant, tokiu būdu placebo naudojimas būtų nepateisinamas ir neetiškas. Todėl neįtraukimo į tyrimą kriterijai buvo koreguoti, keičiant skausmo vertinimo kriterijus. Antrajame etape galėjo dalyvauti tik asmenys, kurie juntamą pilvo skausmą vertino ne mažiau 5 ir ne daugiau 8 balų pagal NSVS.

Pacientai atsitiktinės atrankos būdu suskirstyti į tris grupes. Pirmai grupei į veną buvo skiriamas placebo (NaCl 0,9 proc. – 200 ml), antrai – opiodinis analgetikas (0,1 mg/kg morfino sulfatas), trečiai – nesteroidinis priešuždegiminis vaistas (vidutinė 75 mg diklofenako dozė). Skausmas pa-gal SSVS vertintas prieš tyrimą ir praėjus 30 min. po vaisto suleidimo. Tyri-mo pradžioje pacientų buvo prašoma įvertinti skausmą pagal SSVS skalę, po to skirtas placebo/medikamentas. Atsakas į medikamentą vertintas po 30 min., pakartotinai prašant pacientą įvertinti skausmą pagal SSVS. Visiems pacientams atlikti diagnostiniai tyrimai pagal pilvo skausmo vertinimo protokolą. Pirminė diagnozė nustatyta skubios pagalbos skyriuje buvo tapatinama su to paciento galutine diagnoze išvykstant. Pacientų, kurie iš SPS buvo išleisti į namus, pasiteirauta telefonu ar nesikreipė pakartotinai į gydymo įstaigas per 72 val. po išrašymo iš SPS dėl ūminio pilvo skausmo. Tyrimo schema pateikta 2.2.1.2 pav.

Antrojo tyrimo etapo metu taip pat buvo analizuojamos pacientų, įtrauktų į šį tyrimą, ambulatorinio gydymo skubios pagalbos skyriuje kortelės, renkant pacientų objektyvios apžiūros duomenis, laboratorinius duomenis, gydymo eigą ir skausmo kontrolei skirtus vaistus.

Surinkti duomenys buvo surašomi į tyrimo duomenų lapą (1 ir 2 priedai, 2.2.1 pav.).

45

2.2.1.2 pav. Antrojo etapo tyrimo schema.

* Jei skausmo suvokimas bus sumažėjęs mažiau kai 2 balai (imtinai), į veną bus skiriama morfino sulfatas, titruojant dozę iki skausmas taps silpnas (4 balai ir mažiau). Tolesnio gydymo eigoje, atsiradus poreikiui papildomai kontroliuoti sustiprėjusį skausmą, gydantis gydytojas skausmo kontrolei renkasi jam ir pacientui priimtinus, žinomus skausmo kontrolės metodus.

46

2.3. Statistinė analizė

Duomenys apdoroti statistinių programų paketu SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Sciences 13.0 for Windows). Skaičiuotos kiekybinių duomenų (požymių) aprašomosios statistikos. Hipotezėms apie vidurkių lygybę tikrinti dviejų grupių atveju taikytas Stjudent‘o (t) – testas, o, esant daugiau kaip 2 grupėms, – dispersinė ANOVA analizė. Esant mažoms im-tims, skirtingoms dispersijoms, grupėms palyginti taikyti neparametriniai (ranginiai) kriterijai: 2 grupių atveju – Mann-Whitney testas, o, esant dau-giau nei 2 grupėms, – Kruskal-Wallis testas. Hipotezėms apie požymių tarpusavio priklausomumą patikrinti buvo taikytas tikslus ir asimptominis χ2

kriterijus. Kokybinių požymių poriniams palyginimams vertinti naudotas z testas. Kiekybinių požymių poriniams palyginimams naudotas Wilcoxon žymėtų rangų testas. Reikšmingumo lygis vertintas kai p<0,05.

Logistinės regresijos parametrams įvertinti naudotas maksimalaus tikė-tinumo metodas. Koeficientai parinkti taip, kad duomenys būtų labiausiai tikėtini. Kadangi logistinės regresijos modelis yra netiesinis, tai paramet-rams įvertinti naudoti integraciniai algoritmai. Sudarytas matematinis modelis, leidžiantis pagal nepriklausomų požymių reikšmes prognozuoti priklausomo kintamojo, t. y. skausmo sumažėjimo tikimybę. Kadangi pri-klausomas kintamasis yra dvejetainis (0 – ne, 1 – taip), panaudotas logis-tinės regresijos metodas. Šiuo atveju nepriklausomi požymiai buvo: lytis, amžius, vaistų iki stacionaro vartojimas, laikas nuo susirgimo iki vaistų nuo skausmo suleidimo, vaistų panaudojimas per 30 min. nuo skausmo pradžios, vaistų panaudojimo būdas, skausmo intensyvumas, skausmo vieta ir kt.

47

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos atvykus ir išvykus iš

stacionaro skubios pagalbos skyriaus

3.1.1. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos prieš atvykstant į stacionaro skubios pagalbos skyrių Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, duomenis naudotų

vaistų atžvilgiu buvo nustatyta, kad tik pusė (51,1 proc.) tirtųjų asmenų prieš atvykstant į stacionaro skubios pagalbos skyrių (SPS) vartojo skausmą mažinančius vaistus, iš jų 12 (35,3 proc.) vyrų ir 37 (61,7 proc.) moterims (p<0,05). Tarp šių tirtųjų asmenų beveik pusė (45,8 proc.) naudojusių vais-tus asmenų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, vartojo spazmolitikus/anal-getikus, 29,2 proc. asmenų vartojo priešuždegiminius vaistus, o kas penktas (25,0 proc.) – analgetinius preparatus ūminio pilvo skausmo mažinimui. Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, naudotus vaistus prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo lyties nebuvo nustatyta reikšmingų skir-tumų (3.1.1.1 pav.).

3.1.1.1 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą,

vartotų vaistų dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties prieš atvykstant į skubios pagalbos skyrių (χ2=1,328, lls=2, p=0,515)

48

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, naudotus vaistus prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo amžiaus, buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.1.2 pav.). 40 metų ir vyresni pacientai reikšmingai dažniau vartojo analgetinius vaistus lyginant su 30–39 metų amžiaus pacientais, atitinkamai 42,9 proc. ir 12,4 proc. (p<0,05).

* – p<0,05, lyginant 40 metų ir vyresnių amžiaus grupę su 30–39 metų amžiaus grupe

3.1.1.2 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vartotų vaistų dažnis (proc.) priklausomai nuo amžiaus prieš atvykstant

į skubios pagalbos skyrių (χ2=6,495, lls=4, p=0,165)

Prieš atvykstant į stacionaro SPS trys ketvirtadaliai (77,1 proc.) tiria-mųjų asmenų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, vartojo vaistus nuo skausmo per burną, kas šeštam (16,7 proc.) tiriamajam asmeniui vaistai nuo skausmo buvo leidžiami į raumenis ir tik 6,3 proc. asmenų vaistai buvo leisti į veną. Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, vaistų naudojimo bū-dus prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo lyties buvo nustatyta reikš-mingų skirtumų (3.1.1.3 pav.). Moterys vaistus dažniau naudojo per burną lyginant su vyrais, atitinkamai 86,1 proc. ir 50,0 proc. (p<0,05).

49

* – p<0,05, lyginant vyrus ir moteris.

3.1.1.3 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vaistų vartojimo būdo dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties prieš atvykstant į skubios pagalbos skyrių (χ2=6,967, lls=2, p=0,031)

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, naudotus vaistus prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo amžiaus, nebuvo nustatyta reikš-mingų skirtumų (3.1.1.4 pav.).


vaistų vartojimo būdo dažnis (proc.) priklausomai nuo amžiaus prieš atvykstant į skubios pagalbos skyrių (χ2=5,379, lls=4, p=0,251)

Tarp asmenų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, ir vartojusių vaistus 72,5 proc. tiriamųjų patys nusprendė vartoti vaistus, mažinančius skausmą, po 4,1 proc. asmenų vaistus skyrė arba šeimos gydytojas arba gydantis gy-dytojas, o kas penktam (18,4 proc.) vaistus skyrė GMP gydytojas. Vertinant

50

pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, vaistą paskyrusį asmenį prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo lyties buvo nustatyta reikšmingų skirtu-mų (3.1.1.5 pav.). Moterys vaistus dažniau pasiskirdavo pačios, o vyrams reikšmingai dažniau vaistus nuo skausmo skirdavo GMP gydytojas, atitin-kamai 81,1 proc. ir 50,0 proc. (p<0,05) ir 50,0 proc. ir 8,1 proc. (p<0,05).


3.1.1.5 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vaistą paskyręs asmuo (proc.) priklausomai nuo lyties prieš atvykstant

į skubios pagalbos skyrių (χ2=11,146, lls=3, p=0,011)

51

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, vaistą paskyrusį asmenį prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo amžiaus, nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.1.6 pav.).


vaistą paskyręs asmuo (proc.) priklausomai nuo amžiaus prieš atvykstant į skubios pagalbos skyrių (χ2=6,458, lls=6, p=0,374)

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, naudotų vaistų skyrimą prieš atvykstant į SPS, priklausomai nuo gauto efekto mažinant skausmą, nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų, nors pacientų grupėje, kurioje buvo naudojami analgetikai, skausmo sumažėjimo efektas buvo didesnis lyginant su spazmolitikais (3.1.1.7 pav.).

52

3.1.1.7 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vaistų

skyrimo personalas (proc.) priklausomai nuo amžiaus prieš atvykstant į skubios pagalbos skyrių (χ2=4,638, lls=6, p=0,591)

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, naudotų vaistų skyrimą prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo gauto efekto tarp vyrų ir moterų nebuvo gauta reikšmingų skirtumų. Analizuojant pacientų, patirian-čių ūminį pilvo skausmą, naudotų vaistų skyrimą prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo gauto efekto amžiaus grupėse nustatyti reikšmingi skirtu-mai tik jauniausioje (18–29 metų) amžiaus grupėje. Jauniausios grupės pa-cientai, kuriems ūminis pilvo skausmas labai sumažėjo, buvo grupėje, kuri gavo analgetikus lyginant su gavusiais kitus medikamentais. Tuo tarpu dau-giau pacientų, kuriems skausmo intensyvumas reikšmingai nepasikeitė, buvo grupėje, kuriai buvo skirti spazmolitikai.

3.1.2. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos atvykus į stacionaro skubios pagalbos skyrių Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, vidutinis amžius

buvo 38,05±16,64 metų; vyrų – 41,00±16,97 metų, moterų – 36,38±16,35 metų (p>0,05). Tarp 94 tirtųjų asmenų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, vyrų buvo 34 (36,2 proc.), o moterų – 60 (63,8 proc.). Tirtieji asmenys amžiaus grupėse pasiskirstė taip: 18–29 metų asmenų buvo 31 (33,0 proc.), 30–39 metų – 30 (31,9 proc.), o 40 metų ir vyresnių buvo 33 (35,1 proc.) asmenys.

Stacionare 71 (75,5 proc.) pacientui buvo skirti vaistai nuo skausmo. Stacionaro skubios pagalbos skyriuje vaistai ūminio pilvo skausmo malši-nimui buvo skirti 27 (79,4 proc.) vyrams ir 44 (73,3 proc.) moterims (p>0,05). Net 10 (43,5 proc.) vyrų ir 39 (54,9 proc.) moterims (p>0,05), gavusiems vaistus nuo skausmo iki stacionaro, stacionaro skubios pagalbos

53

skyriuje buvo skirti vaistai. 74,6 proc. pacientų vaistai nuo skausmo buvo skirti infuzijomis, 16,9 proc. pacientų vaistai buvo skirti leidžiant juos į veną, o 8,5 proc. pacientų į raumenis. Vaistų leidimo būdas lyties ir amžiaus atžvilgiu reikšmingai nesiskyrė. 85,9 proc. pacientų stacionaro SPS buvo paskirti spazmolitikai/analgetikai, o likusiems 14,1 proc. pacientų – anal-getikai. Vidutinė paskirtų spazmolitikų dozė buvo 66,23± 20,18 mg (media-na – 80,00 mg), o analgetikų – 1409,00±951,60 mg. (mediana – 2000 mg).

Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vidutinė skausmo trukmė iki atvykstant į SPS buvo 10,70±13,60 val. Skausmo trukmė atvykus į SPS turėjo tendenciją būti ilgesnė moterims negu vyrams, atitinkamai 12,40±15,25 val. ir 7,69±9,51 val. (p=0,069). Vertinant skausmo trukmės duomenis amžiaus grupėse nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų; 18-29 metų amžiaus grupėje ūminis skausmas pilve vidutiniškai truko 10,58± 15,80 val., 30–39 metų amžiaus grupėje vidutiniškai truko 8,30±7,22 val., o 40 metų ir vyresnių grupėje skausmas vidutiniškai truko 12,98±15,66 val. (p>0,05).

Pakartotinai vaistai nuo skausmo buvo leisti 61 (64,9 proc.) pacientui, iš jų tik 6,6 proc. spazmolitikų/analgetikų derinys, likusiems 93,4 proc. – analgetikai. Dar kartą vaistai nuo skausmo buvo leisti 15 (16,0 proc.) pacientų, iš jų 13,3 proc. spazmolitikų/analgetikų derinys ir 86,7 proc. analgetikai, o nepraėjus skausmui dar kartą pakartotinai vaistai nuo skausmo leisti 7 (7,4 proc.) pacientams, iš jų 14,3 proc. spazmolitikų/analgetikų derinys ir 85,7 proc. analgetikai.

Vertinant leistų vaistų nuo skausmo efektyvumą buvo nustatyta, kad efektas malšinti skausmą buvo reikšmingai didesnis leidžiant vaistus nuo skausmo infuzijos būdu (3.1.2.1 lentelė).

3.1.2.1 lentelė. Tiriamiesiems pacientams leistų vaistų nuo skausmo efekty-vumas (balais) praėjus 30 min. ir praėjus 2 val. po infuzijos (n=68)

Vaistų leidimo procedūros

Laikas N Vidurkis SN SK Reikšmin-gumas (p)

Pirmas leidimas Po 30 min. 30 2,93 0,980 0,179 0,062 Po 2 val. infuzijos 30 2,43 1,073 0,196

Antras leidimas Po 30 min. 30 3,10 1,348 0,246 0,014 Po 2 val. infuzijos 30 2,43 1,073 0,196

Trečias leidimas Po 30 min. 6 2,50 1,049 0,428 1,0 Po 2 val. infuzijos 6 2,50 1,049 0,428

Ketvirtas leidimas Po 30 min. 2 3,50 0,707 0,500 0,5 Po 2 val. infuzijos 2 3,00 1,414 1,00

SN – standartinis nuokrypis, SK – standartinė klaida.

54

Tirtųjų asmenų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, vidutinės tam tikrų fiziologinių parametrų reikšmės pateiktos 3.1.2.2 lentelėje. Nustatyta, kad atvykus į ligoninės skubios pagalbos skyrių tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, vidutinės sistolinio arterinio kraujo spaudimo (AKS) reikšmės reikšmingai skyrėsi lyginant su vidutinėmis AKS reikš-mėmis išvykstant iš ligoninės SPS; išvykstant sistolinio AKS vidutinės reikšmės buvo mažesnės. Tokia pati tendencija buvo nustatyta ir vertinant vidutines diastolinio AKS reikšmes atvykus ir išvykstant iš ligoninės SPS. Širdies susitraukimo dažnis (ŠSD) atvykus ir išvykstant iš stacionaro SPS reikšmingai nesiskyrė, atitinkamai 79,08±19,88 k./min. ir 77,30±11,89 k./min. (p>0,05). Tiriamųjų asmenų vidutinis kvėpavimo dažnis atvykus į stacionaro SPS buvo 17,94±8,53 k./min., kai išvykstant iš SPS kvėpavimo dažnis siekė 17,06±5,49 k./min. (p>0,05). Tirtųjų asmenų vidutinė kūno temperatūra taip pat reikšmingai nesiskyrė, atitinkamai buvo 36,58±0,52°C ir 36,50±0,41°C (p>0,05). Vidutinės kraujo saturacijos deguonimi reikšmės asmenims patiriantiems pilvo skausmus išvykstant iš stacionaro SPS taip pat reikšmingai nesiskyrė, lyginant su vidutinėmis reikšmėmis atvykus į SPS, atitinkamai 98,65±1,69 proc. ir 97,46±6,45 proc. (p>0,05).

3.1.2.2 lentelė. Tiriamųjų asmenų vidutinės tam tikrų fiziologinių parametrų reikšmės

Požymiai SAKS (mm Hg)

DAKS (mm Hg)

ŠSD (k./min.)

KD (k./min.)

Tempera-tūra (oC)

Deguonies sa-turacija (proc.)

Atvykus 131,73± 15,67

81,25± 11,31

78,31± 20,74

18,74± 11,60

36,51± 0,64

97,43± 6,39

Išvykstant 125,50± 12,62

77,45± 9,69

77,35± 11,83

17,04± 5,46

36,45± 0,50

98,65± 1,68

Poriniai (n=91) Atvykus 131,21±

14,99 81,47± 11,32

79,08± 19,88

17,94± 8,53

36,58± 0,52

97,46± 6,45

Išvykstant 125,53± 12,69

77,47± 9,74

77,30± 11,89

17,06± 5,49

36,50± 0,40

98,65± 1,69

p=0,0005 p=0,0005 p=0,268 p=0,40 p=0,080 p=0,081

Tiriamųjų asmenų vidutinės tam tikrų fiziologinių parametrų reikšmės priklausomai nuo lyties pateiktos 3.1.2.3 lentelėje. Tiek atvykus, tiek ir išvykstant iš stacionaro SPS moterų vidutinės ŠSD reikšmės buvo reikš-mingai didesnės negu vyrų. Atlikus vyrų ir moterų vertintų parametrų pori-nius matavimus atvykus ir išvykstant, buvo nustatyta, kad išvykstant iš SPS tiriamųjų tiek vyrų, tiek ir moterų, patyrusių ūminius pilvo skausmus,

55

vidutinės sistolinio bei diastolinio AKS reikšmės skyrėsi ir buvo reikšmin-gai mažesnės lyginant su atvykimo rezultatais. Moterų vidutinės ŠSD, kvėpavimo dažnio reikšmės taip pat buvo reikšmingai mažesnės išvykstant iš stacionaro SPS, o saturacijos reikšmingai didesnės. Vyrų ir moterų vidu-tinės kūno temperatūros bei kraujo saturacijos deguonimi vidutinės reikšmės reikšmingai nesiskyrė.

3.1.2.3 lentelė. Tiriamųjų asmenų vidutinės tam tikrų fiziologinių parametrų reikšmės priklausomai nuo lyties

Požymiai SAKS (mm Hg)

DAKS (mm Hg)

ŠSD (k./min.)

KD (k./min.)

Tempera-tūra (oC)

Deguonies satu-racija (proc.)

Atvykus Vyrai 133,33±

16,45 83,33± 13,66

69,67± 22,13

19,50± 14,04

36,69± 0,50

96,15± 10,51

Moterys 130,00± 14,10

80,41± 9,72

84,43± 16,39

17,09± 2,08

36,52± 0,53

98,21± 1,47

p=0,477 p=0,236 p=0,002 p=0,716 p=0,121 p=0,152 Išvykstant Vyrai 125,55±

13,63 78,91± 11,46

74,03± 10,66

18,09± 8,83

36,60± 0,40

98,42± 2,28

Moterys 125,52± 12,25

76,66± 8,62

79,16± 12,23

16,48± 1,93

36,44± 0,40

98,78± 1,24

p=0,980 p=0,281 p=0,044 p=0,178 p=0,091 p=0,333 Poriniai p vyrams

0,0005 0,027 0,228 0,639 0,180 0,227

Poriniai p moterims

0,001 0,001 0,0005 0,001 0,225 0,0005

Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, išvykimo iš stacio-naro skubios pagalbos skyriaus tikslas priklausomai nuo lyties pateiktas 3.1.2.1 pav. Nustatyta reikšminga priklausomybė tarp išvykimo iš skubios pagalbos skyriaus tikslo ir lyties. Reikšmingai daugiau moterų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, išvyko į namus lyginant su vyrais, atitinkamai 80,0 proc. ir 47,1 proc. (p<0,05), o vyrų, kurie buvo perkelti iš SPS į stacionaro chirurgijos skyrių, buvo beveik 4 kartus daugiau lyginant su moterimis, atitinkamai 41,2 proc. ir 11,7 proc. (p<0,05). Vyrų ir moterų dalis išvykusių į kitą asmens sveikatos priežiūros įstaigą, stacionaro intensyvios terapijos skyrių ar kitus stacionaro skyrius reikšmingai nesiskyrė.

56


3.1.2.1 pav. Tiriamųjų asmenų išvykimo iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus tikslas (proc.) priklausomai nuo lyties (χ2=13,73, lls=4, p=0,003)

Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, išvykimo iš stacio-naro skubios pagalbos skyriaus tikslas priklausomai nuo amžiaus pateiktas 3.1.2.2 pav. Nustatyta reikšminga priklausomybė tarp išvykimo iš skubios pagalbos skyriaus tikslo ir amžiaus. Apie 1,5 karto daugiau jaunesnio amžiaus asmenų (18–29 metų), patyrusių ūminius pilvo skausmus, išvyko į namus lyginant su vyresnio amžiaus (40 m. ir vyresni) asmenimis, atitinka-mai 87,0 proc. ir 51,5 proc. (p<0,05), kai tuo tarpu vyresnio amžiaus (40 m. ir vyresni) asmenų, perkeltų iš SPS į stacionaro chirurgijos skyrių, buvo 6 kartus daugiau lyginant su jauniausios amžiaus grupės (18–29 metų) asmenimis, atitinkamai 36,4 proc. ir 6,5 proc. (p<0,05). Amžinių reikšmingų skirtumų vertinant tirtuosius asmenis, perkeltus į kitas sveikatos priežiūros įstaigas, stacionaro intensyvios terapijos skyrių ar kitus stacionaro skyrius, nebuvo nustatyta.

57

* – p<0,05, lyginant 18–29 metų grupę su 40 m. ir vyresių grupe.

3.1.2.2 pav. Tiriamųjų asmenų išvykimo iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus tikslas (proc.) priklausomai nuo amžiaus

(χ2=13,714, lls=8, p=0,09)

Vertinant tirtųjų asmenų tam tikrų požymių vidutines reikšmes priklau-somai nuo lyties, buvo nustatyta, kad SAKS, DAKS, KD, kraujo saturacijos, kūno temperatūros vidutinės reikšmės tarp vyrų ir moterų reikšmingai ne-siskyrė, bet ŠSD vidutiniškai buvo didesnis tarp moterų nei tarp vyrų (3.1.2.4 lentelė).

3.1.2.4 lentelė. Tiriamųjų asmenų tam tikrų fiziologinių požymių vidutinės reikšmės priklausomai nuo lyties

Požymiai N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p) SAKS (mm Hg) Vyrai 34 133,26 16,206 2,779 n.s.

Moterys 59 130,85 15,417 2,007 DAKS (mm Hg) Vyrai 34 83,09 13,525 2,320 n.s.

Moterys 59 80,19 9,790 1,275 ŠSD (k./min.) Vyrai 34 69,71 21,796 3,738 <0,05

Moterys 59 83,27 18,529 2,412 KD (k./min.) Vyrai 34 19,32 13,626 2,337 n.s.

Moterys 59 18,41 10,351 1,348

58

3.1.2.4 lentelė tęsinys Požymiai N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p)

Kraujo saturacija deguonimi (proc.)

Vyrai 34 96,18 10,350 1,775 n.s. Moterys 59 98,15 1,518 0,198

Kūno temperatūra (oC)

Vyrai 33 36,69 0,489 0,085 n.s. Moterys 59 36,51 0,524 0,068


Vertinant tirtųjų asmenų tam tikrų požymių vidutines reikšmes priklau-somai nuo amžiaus buvo nustatyta, kad DAKS, ŠSD, KD, kraujo saturacijos deguonimi, kūno temperatūros vidutinės reikšmės tarp amžiaus grupių reikšmingai nesiskyrė, o SAKS reikšmingai buvo didesnis vyriausioje pa-cientų grupėje nei jaunesnių pacientų (3.1.2.5 lentelė).

3.1.2.5 lentelė. Tiriamųjų asmenų klinikinių požymių vidutinės reikšmės priklausomai nuo amžiaus

Požymiai N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p)

SAKS (mm Hg) 18–29 m. 30 127,30 13,31 2,43 0,012 30–39 m. 30 129,17 17,70 3,23 40 m. ir vyresni 33 138,09 13,96 2,43

DAKS (mm Hg) 18–29 m. 30 78,43 8,96 1,64 0,20 30–39 m. 30 81,53 13,34 2,44 40 m. ir vyresni 33 83,55 11,01 1,92

ŠSD (k./min.) 18–29 m. 30 79,17 26,54 4,85 0,956 30–39 m. 30 78,27 20,16 3,68 40 m. ir vyresni 33 77,58 15,11 2,63

KD (k./min.) 18–29 m. 30 19,57 14,43 2,64 0,657 30–39 m. 30 19,57 14,47 2,64 40 m. ir vyresni 33 17,24 2,02 0,35

Kraujo saturacija deguonimi (proc.)

18–29 m. 30 98,23 1,65 0,30 0,265 30–39 m. 30 98,23 1,04 0,19 40 m. ir vyresni 33 95,97 10,51 1,83

Kūno temperatūra (oC)

18–29 m. 30 36,62 0,43 0,08 0,550 30–39 m. 30 36,62 0,45 0,08 40 m. ir vyresni 33 36,50 0,63 0,11


59

Vertinant tiriamųjų asmenų, kuriems nustatyta ūminio pilvo skausmo diagnozė, kraujo biocheminius žymenis, nebuvo nustatyta reikšmingų skir-tumų tarp vyrų ir moterų (3.1.2.6 lentelė).

3.1.2.6 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, kraujo biocheminių žymenų vidutiniai dydžiai priklausomai nuo lyties atvykimo metu

Kraujo biocheminiai žymenys

N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p)

CRB (mg/ml)

Vyrai 33 10,8476 20,54997 3,57729 0,481 Moterys 57 15,3311 39,52397 5,23508

Leukocitai (109 l)

Vyrai 34 10,8538 3,81409 0,65411 0,063 Moterys 59 9,2915 3,88510 0,50580

Neutrofilai (proc.)

Vyrai 34 70,4735 18,85417 3,23346 0,930 Moterys 59 70,1161 19,11960 2,48916

Limfocitai (proc.)

Vyrai 34 17,9606 12,78179 2,19206 0,839 Moterys 59 17,4385 10,10195 1,31516

Monocitai (proc.)

Vyrai 34 5,8618 2,69076 0,46146 0,500 Moterys 59 6,2571 2,73517 0,35609

Eozinofilai (proc.)

Vyrai 34 1,3606 1,95078 0,33456 0,369 Moterys 58 1,0303 1,09153 0,14333

Bazofilai (proc.)

Vyrai 34 0,2562 0,19839 0,03402 0,316 Moterys 59 0,3497 0,66212 0,08620


Vertinant tiriamųjų asmenų, kuriems nustatyta ūminio pilvo skausmo diagnozė, kraujo biocheminius žymenis, nebuvo nustatyta reikšmingų skir-tumų amžiaus grupėse (3.1.2.7 lentelė).

60

3.1.2.7 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, kraujo biocheminių žymenų vidutinės reikšmės priklausomai nuo amžiaus atvykimo metu

Kraujo biocheminiai žymenys N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p)

CRB (mg/ml)

18–29 m. 31 6,38 12,81 2,30 0,155 30–39 m. 29 12,01 28,31 5,26 40 m. ir vyresni 30 22,86 49,06 8,96

Leukocitai (109 l)

18–29 m. 31 9,58 4,04 0,73 0,056 30–39 m. 30 8,80 3,87 0,71 40 m. ir vyresni 32 11,13 3,58 0,63

Neutrofilai (proc.)

18–29 m. 31 67,20 18,38 3,30 0,046 30–39 m. 30 66,28 24,21 4,42 40 m. ir vyresni 32 76,92 10,81 1,91

Limfocitai (proc.)

18–29 m. 31 21,11 12,07 2,17 0,084 30–39 m. 30 16,75 11,83 2,16 40 m. ir vyresni 32 15,08 8,57 1,51

Monocitai (proc.)

18–29 m. 31 6,47 2,56 0,46 0,581 30–39 m. 30 5,74 2,81 0,51 40 m. ir vyresni 32 6,11 2,80 0,49

Eozinofilai (proc.)

18–29 m. 31 1,56 1,96 0,35 0,148 30–39 m. 30 1,03 1,11 0,20 40 m. ir vyresni 32 0,86 1,10 0,20

Bazofilai (proc.)

18–29 m. 31 0,43 0,90 0,16 0,342 30–39 m. 30 0,26 0,19 0,04 40 m. ir vyresni 32 0,26 0,17 0,03


Vertinant asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinę būklę atvy-kus į stacionaro skubios pagalbos skyrių buvo nustatyta, kad daugiau nei pusei visų (56,4 proc.) pacientų buvo nustatyta 3 funkcinė būklė (guli), 1 ir 4 funkcinė būklė (atitinkamai vaikšto ir guli suriestomis kojomis), buvo nustatyta atitinkamai 14,9 proc. ir 19,1 proc. tirtųjų pacientų, kas dešimtam (9,6 proc.) pacientui buvo nustatyta 2 funkcinė būklė (sėdi). Pacientų, paty-rusių ūminį pilvo skausmą, funkcinės būklės atvykus į stacionaro skubios pagalbos skyrių priklausomybė nuo lyties pateikta 3.1.2.3 pav. Nebuvo nu-statyta reikšmingų skirtumų vertinant pacientų, patyrusių ūminį pilvo skaus-mą, funkcinę būklę lyties atžvilgiu.

61


funkcinės būklės dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties atvykimo metu (χ2=3,04, lls=3, p=0,386)

Pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinės būklės atvykus į SPS priklausomybė nuo pacientų amžiaus pateikta 3.1.2.4 pav. Nebuvo nu-statyta reikšmingų skirtumų vertinant pacientų, patyrusių ūminį pilvo skaus-mą, funkcinę būklę amžiaus atžvilgiu.


funkcinės būklės dažnis (proc.) priklausomai nuo amžiaus atvykimo metu (χ2=1,76, lls=6, p=0,940)

62

Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikas atvykimo į stacionaro skubios pagalbos skyrių metu, buvo nustatyta, kad du trečdaliai (68,1 proc.) pacientų jautė pastovų skausmą, o likę 31,9 proc. pacientų jautė priepuolinį skausmą. Beveik po lygiai atvy-kusių pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, buvo nustatytas lokalus ir jau išplitęs pilvo skausmas, atitinkamai 46,8 proc. ir 53,2 proc. Tik 8,5 proc. pacientų jautė paviršinį skausmą, kai tuo tarpu likę 91,5 proc. asmenų jautė gilų pilvo skausmą. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos priklausomai nuo lyties atvykimo metu pateiktos 3.1.2.8 lentelėje. Tiek skausmo pobūdis, tiek skausmo vieta pilve tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė. Dažniau giliu pilvo skausmu skundėsi vyrai, lyginant su moterimis, atitinkamai 100,0 proc. ir 86,7 proc. (p<0,05).

3.1.2.8 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos (proc.) priklausomai nuo lyties atvykimo metu

Skausmo charakteristikos Vyrai Moterys Reikšmingumas (p) Skausmo pobūdis Pastovus 73,5 65,0 χ2=0,727, lls=1, p=0,394 Priepuolinis 26,5 35,0 Skausmo vieta Lokalus 47,1 46,7 χ2=0,001, lls=1, p=0,971 Išplitęs 52,9 53,3 Skausmo gilumas Paviršinis 0,0 13,3 χ2=4,955, lls=1, p=0,026 Gilus 100,0 86,7

Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charak-

teristikos priklausomai nuo amžiaus atvykimo metu pateiktos 3.1.2.9 len-telėje. Tiek skausmo pobūdis, tiek skausmo gilumas pilve tarp amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė, bet lokalus skausmas reikšmingai dažniau buvo nustatytas jaunesnio amžiaus pacientams, o išplitęs – vyriausioje amžiaus grupėje.

63

3.1.2.9 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos (proc.) priklausomai nuo amžiaus atvykimo metu

Skausmo charakteristikos

18–29 m. 30–39 m. 40 m. ir vyresni Reikšmingumas (p)

Skausmo pobūdis Pastovus 61,3 80,0 63,6 χ2=2,919, lls=2,

p=0,232 Priepuolinis 38,7 20,0 36,4 Skausmo vieta Lokalus 54,8 60,0 27,3 χ2=7,958, lls=2,

p=0,019 Išplitęs 45,2 40,0 72,7 Skausmo gilumas Paviršinis 6,5 3,3 15,2 χ2=3,071, lls=2,

p=0,215 Gilus 93,5 96,7 84,8

Beveik pusė tiriamųjų (46,7 proc.) jautė skausmus pilvo dešinėje viršuje, 39,4 proc. tiriamųjų asmenų – kairėje viršuje, daugiau nei pusė as-menų (53,2 proc.) skausmus jautė kairėje apačioje, o du trečdaliai asmenų (67,0 proc.) – dešinėje pilvo pusėje apačioje. Pilvo skausmo vieta priklauso-mai nuo lyties reikšmingai nesiskyrė (3.1.2.10 lentelė).

3.1.2.10 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo vieta (proc.) priklausomai nuo lyties atvykimo metu

Skausmo charakteristikos Vyrai Moterys Reikšmingumas (p) Dešinė viršus Nėra 55,9 51,7 χ2=0,155, lls=1, p=0,694 Yra 44,1 48,3 Kairė viršus Nėra 67,6 56,7 χ2=1,096, lls=1, p=0,295 Yra 32,4 43,3 Kairė apačia Nėra 52,9 43,3 χ2=0,805, lls=1, p=0,370 Yra 47,1 56,7 Dešinė apačia Nėra 23,5 38,3 χ2=2,152, lls=1, p=0,142 Yra 76,5 61,7

64

Pilvo skausmo vieta priklausomai nuo amžiaus reikšmingai nesiskyrė, išskyrus skausmą dešinėje viršuje, kuriuo reikšmingai dažniau skundėsi vyriausios amžiaus grupės (40 m. ir vyresni) pacientai lyginant su jauniau-sios amžiaus grupės pacientais, atitinkamai 60,6 proc. ir 29,0 proc. (p<0,05) (3.1.2.11 lentelė).

3.1.2.11 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo vieta (proc.) priklausomai nuo pacientų amžiaus atvykimo metu


18–29 m. 30–39 m. 40 m. ir vyreni Reikšmingumas (p)

Dešinė viršus Nėra 71,0 50,0 39,4 χ2=6,580, lls=2,

p=0,037 Yra 29,0 50,0 60,6 Kairė viršus Nėra 74,2 56,7 51,5 χ2=3,735, lls=2,

p=0,154 Yra 25,8 43,3 48,5 Kairė apačia Nėra 48,4 56,7 36,4 χ2=2,648, lls=2,

p=0,266 Yra 51,6 43,3 63,6 Dešinė apačia Nėra 32,3 36,7 30,3 χ2=0,299, lls=2,

p=0,861 Yra 67,7 63,3 69,7

Pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, nurodytos skausmo intensy-vumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybės metu buvo 7,30±1,64 balo, kosint – 7,67±1,47 balo. Slaugytojų nurodytos skausmo intensyvumo viduti-nės reikšmės pacientams būnant ramybėje buvo 6,22±2,00 balo, kosint – 6,48±2,00 balo. Gydytojų nustatytos skausmo intensyvumo vidutinės reikš-mės pacientams būnant ramybėje buvo 5,87±2,00 balo, kosint – 6,18±2,08 balo. Moterų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo intensyvumo vidu-tiniai dydžiai SSVS skalėje tiek ramybėje, tiek kosint buvo reikšmingai mažesni lyginant su vyrais, išskyrus patį pacientų skausmo vertinimą kosint (3.1.2.12 lentelė).

65

3.1.2.12 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo stiprumo vidutinės reikšmės (balais) SSVS skalėje, kuriuos įvertino pa-cientas, slaugytoja ir gydytojas priklausomai nuo paciento lyties atvykimo į skubios pagalbos skyrių metu

Charakteristikos N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p)

Pacientas ramybėje

Vyrai 34 7,74 1,56 0,27 0,049

Moterys 60 7,05 1,64 0,21

Pacientas kosint

Vyrai 34 8,00 1,44 0,25 0,101

Moterys 60 7,48 1,47 0,19

Slaugytoja ramybėje

Vyrai 34 7,03 1,80 0,31 0,002

Moterys 60 5,77 1,97 0,25

Slaugytoja kosint

Vyrai 34 7,32 1,72 0,30 0,001

Moterys 60 6,00 2,01 0,26

Gydytojas ramybėje

Vyrai 34 6,74 1,97 0,34 0,002

Moterys 59 5,37 1,86 0,24

Gydytojas kosint

Vyrai 34 7,03 1,96 0,34 0,003

Moterys 59 5,69 2,002 0,26


Vertinant tirtųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo stiprumo vidutines reikšmes SSVS skalėje, kuriuos įvertino pacientas, slau-gytoja ir gydytojas, priklausomai nuo paciento amžiaus atvykimo į skubios pagalbos skyrių metu, nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.13 len-telė).

66

3.1.2.13 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo stiprumo vidutinės reikšmės (balais) SSVS skalėje, kuriuos įvertino pacientas, slaugytoja ir gydytojas, priklausomai nuo paciento amžiaus atvy-kimo į skubios pagalbos skyrių metu


Amžiaus grupės


Pacientas ramybėje

18–29 m. 31 6,87 1,57 0,28 0,169 30–39 m. 30 7,37 1,67 0,31 40 m. ir vyresni 33 7,64 1,64 0,29

Pacientas kosint 18–29 m. 31 7,39 1,28 0,23 0,365 30–39 m. 30 7,70 1,39 0,25 40 m. ir vyresni 33 7,91 1,68 0,29


18–29 m. 31 5,71 1,47 0,26 0,215 30–39 m. 30 6,43 2,25 0,41 40 m. ir vyresni 33 6,52 2,14 0,37

Slaugytoja kosint 18–29 m. 31 6,00 1,48 0,27 0,265 30–39 m. 30 6,67 2,22 0,41 40 m. ir vyresni 33 6,76 2,19 0,38

Gydytojas ramybėje

18–29 m. 31 5,27 1,48 0,27 0,118 30–39 m. 30 6,03 2,28 0,42 40 m. ir vyresni 33 6,27 2,07 0,36

Gydytojas kosint 18–29 m. 31 5,73 1,48 0,27 0,301 30–39 m. 30 6,23 2,32 0,42 40 m. ir vyresni 33 6,55 2,29 0,40


Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdinimą pagal 16 kategorijų, buvo nustatyta, kad daugiau nei pusė (55,3 proc.) pacientų nurodė patiriamą ūminį skausmą kaip varginantį, sekinantį, beveik pusė tiriamųjų pacientų pažymėjo skausmą kaip aštrų (45,7 proc.) ir maudžiantį (48,9 proc.). 41,5 proc. pacientų pažymėjo skausmą kaip spaz-minį ar keliantį šleikštulį, trečdalis pacientų nurodė, kad skausmas buvo diegiantis (31,9 proc.) ir slegiantis, sunkus (34,0 proc.), kas ketvirtas pacien-tas nurodė, kad skausmas buvo plėšiantis, atsirandantis liečiant, geliantis, deginantis ar perveriantis, o kas dešimtas pacientas nurodė, kad skausmas buvo tvinkčiojantis, bauginantis, žiaurus, graužantis (3.1.2.5 pav.).

67


skausmo apibūdinimas pagal 16 kategorijų atvykimo į skubios pagalbos skyrių metu (proc.)

Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdinimą priklausomai nuo lyties, buvo nustatyta, kad plėšiančio ar žiau-raus negailestingo tipo skausmą turėjo tendenciją dažniau pažymėjo vyrai lyginant su moterimis (3.1.2.14 lentelė).

68

3.1.2.14 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo apibūdinimas pagal kategorijas priklausomai nuo lyties atvykimo į skubios pagalbos skyrių metu

Skausmo apibūdinimas pagal kategorijas

Vyrai Moterys Reikšmingumas (p)

Tvinkčiojantis 14,7 10,0 χ2=0,465, lls=1, p=0,495 Diegiantis 26,5 35,0 χ2=0,727, lls=1, p=0,394 Perveriantis 20,6 25,0 χ2=0,236, lls=1, p=0,627 Aštrus 52,9 41,7 χ2=0,1112, lls=1, p=0,292 Spazminis 44,1 40,0 χ2=0,152, lls=1, p=0,697 Graužiantis 2,9 11,7 χ2=2,122, lls=1, p=0,145 Geliatis, deginantis 23,5 25,0 χ2=0,025, lls=1, p=0,873 Maudžiantis 50,0 48,3 χ2=0,024, lls=1, p=0,877 Slegiantis, sunkus 44,1 28,3 χ2=2,408, lls=1, p=0,121 Atsirandantis liečiant 26,5 28,3 χ2=0,038, lls=1, p=0,846 Plėšiantis 38,2 21,7 χ2=2,977, lls=1, p=0,084 Varginantis, sekinantis 47,1 60,0 χ2=1,470, lls=1, p=0,225 Keliantis šleikštulį 50,0 36,7 χ2=1,589, lls=1, p=0,207 Bauginantis 14,7 10,0 χ2=0,465, lls=1, p=0,495 Žiaurus, negailestingas 20,6 8,3 χ2=2,927, lls=1, p=0,087 Kitas 0 0

Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo

apibūdinimą priklausomai nuo amžiaus, buvo nustatyta, kad tik perveriančio skausmo pobūdis buvo reikšmingai retesnis pacientų vyriausioje amžiaus grupėje (40 m. ir vyresni) lyginant su jaunesnėmis amžiaus grupėmis, o jauniausios amžiaus grupės pacientai dažniau pažymėjo skausmą kaip aštrų ar geliantį, nors ir nereikšmingai lyginant su vyresnėmis amžiaus grupėmis (3.1.2.15 lentelė).

69

3.1.2.15 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo apibūdinimas pagal kategorijas priklausomai nuo amžiaus atvykimo į skubios pagalbos skyrių metu


18–29 m. 30–39 m. 40 m. ir vyresni

Reikšmingumas (p)

Tvinkčiojantis 16,1 13,3 6,1 χ2=1,682, lls=2, p=0,431 Diegiantis 41,9 33,3 21,2 χ2=3,20, lls=2, p=0,202 Perveriantis 25,8 36,7 9,1 χ2=6,815, lls=2, p=0,033 Aštrus 29,0 56,7 51,5 χ2=5,373, lls=2, p=0,068 Spazminis 48,4 36,7 39,4 χ2=0,955, lls=2, p=0,620 Graužiantis 9,7 6,7 9,1 χ2=0,199, lls=2, p=0,905 Geliatis, deginantis 35,5 16,7 21,2 χ2=3,213, lls=2, p=0,201 Maudžiantis 61,3 46,7 39,4 χ2=3,158, lls=2, p=0,206 Slegiantis, sunkus 29,0 26,7 45,5 χ2=2,988, lls=2, p=0,225 Atsirandantis liečiant 25,8 23,3 33,3 χ2=0,865, lls=2, p=0,649 Plėšiantis 12,9 33,3 36,4 χ2=5,106, lls=2, p=0,078 Varginantis, sekinantis 61,3 46,7 57,6 χ2=1,424, lls=2, p=0,491 Keliantis šleikštulį 38,7 36,7 48,5 χ2=1,051, lls=2, p=0,591 Bauginantis 9,7 13,3 12,1 χ2=0,206, lls=2, p=0,902 Žiaurus, negailestingas 9,7 13,3 15,2 χ2=0,443, lls=2, p=0,801 Kitas 0 0 0

Vertinant skausmo charakteristikas SSVS skalėje (balais) tarp nurodytų paciento ir įvertintų slaugytojo, buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.16 lentelė). Slaugytojos skausmo intensyvumą SSVS skalėje vidutiniškai nu-rodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nurodytais paciento.

70

3.1.2.16 lentelė. Skausmo charakteristikų SSVS skalėje (balais) palyginimas tarp nurodytų paciento ir įvertintų slaugytojos ramybėje ir kosint atvykimo į skubios pagalbos skyrių metu (n=94)

Skausmo charakteristikos SSVS skalėje

Vidurkis Standartinis nuokrypis

Koreliacija (r)

Reikšmingumas (p)

Pacientas ramybėje 7,30 1,64 0,75 0,0005 Slaugytoja ramybėje 6,22 2,00 Pacientas kosint 7,67 1,47 0,72 0,0005 Slaugytoja kosint 6,48 2,00

Vertinant skausmo charakteristikas SSVS skalėje tarp nurodytų pacien-to ir įvertintų gydytojo buvo, nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.17 len-telė). Gydytojai skausmo intensyvumą SSVS skalėje vidutiniškai nurodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nurodytais paciento.




Koreliacija (r)

Reikšmingumas (p)

Pacientas ramybėje 7,28 1,64 0,59 0,0005 Gydytojas ramybėje 5,87 2,00 Pacientas kosint 7,66 1,47 0,58 0,0005 Gydytojas kosint 6,18 2,08

Vertinant skausmo charakteristikas SSVS skalėje tarp nustatytų slaugy-tojo ir įvertintų gydytojo, buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.18 len-telė). Gydytojai skausmo intensyvumą SSVS skalėje vidutiniškai nurodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nustatytais slaugytojo.

71




Koreliacija (r)

Reikšmingumas (p)

Slaugytojas ramybėje 6,20 2,00 0,87 0,0005 Gydytojas ramybėje 5,87 2,00 Slaugytojas kosint 6,46 2,01 0,86 0,0005 Gydytojas kosint 6,18 2,08

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą atvykus į SPS nu-statytų diagnozių dažnius priklausomai nuo lyties, nebuvo nustatyta reikš-mingų skirtumų (3.1.2.6 pav.).


nustatytų diagnozių dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties atvykus į skubios pagalbos skyrių (χ2=0,022, lls=2, p=0,989)

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą atvykus į SPS, nustatytų diagnozių dažnius priklausomai nuo amžiaus nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.7 pav.).

72

3.1.2.7 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, nustatytų

diagnozių dažnis (proc.) priklausomai nuo amžiaus atvykus į skubios pagalbos skyrių (χ2=0,010, lls=4, p=0,999)

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, gydytojų skirtus vaistus SPS priklausomai nuo lyties, buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.8 pav.). Analgetikai reikšmingai dažniau buvo skirti vyrams nei mote-rims, o spazmolitikų/analgetikų derinys – moterims.


3.1.2.8 pav. Skubios pagalbos skyriuje asmenims, patyrusiems ūminį pilvo skausmą, skirtų vaistų dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties

(χ2=5,105, lls=1, p=0,024)

73

Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, gydytojo skirtus vaistus SPS priklausomai nuo amžiaus, buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.9 pav.). 40 metų ir vyresni pacientai reikšmingai dažniau vartojo analgetinius vaistus lyginant su 30–39 metų amžiaus pacientais.

3.1.2.9 pav. Skubios pagalbos skyriuje asmenims, patyrusiems ūminį pilvo skausmą, skirtų vaistų dažnis (proc.) priklausomai

nuo amžiaus (χ2=1,233, lls=2, p=0,540)

Analizuojant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo stiprumo vidutines reikšmes SSVS skalėje ramybėje, kosint ir skirtų vaistų efektas po 30 min., kuriuos įvertino pacientas priklausomai nuo pa-ciento lyties atvykus į skubios pagalbos skyrių, nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.19 lentelė).

74

3.1.2.19 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo stiprumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybėje, kosint ir skirtų vaistų efektas po 30 min., kuriuos įvertino pacientas priklausomai nuo paciento lyties atvykus į skubios pagalbos skyrių

Skausmo charakteristikos N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p)

Pacientas ramybėje

Vyrai 27 4,67 2,76 0,53 0,551 Moterys 43 4,91 2,13 0,32

Pacientas kosint

Vyrai 27 5,30 2,96 0,57 0,889 Moterys 43 5,35 2,19 0,33

Efektas po 30 min.

Vyrai 27 2,88 1,37 0,27 0,359 Moterys 43 3,00 0,98 0,15


Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo stiprumo vidutines reikšmes SSVS skalėje ramybėje, kosint ir skirtų vaistų efektas po 30 min., kurį įvertino pacientai atvykę į skubios pagalbos skyrių, nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.2.20 lentelė).

3.1.2.20 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo stiprumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybėje, kosint ir skirtų vais-tų efektas po 30 min., ir po infuzijos, kurį įvertino pacientai atvykę į skubios pagalbos skyrių

Skausmo charakteristikos laike


Pacientas ramybėje

Po 30 min. 18 5,11 2,83 0,67 0,567 Po infuzijos 51 4,73 2,24 0,31

Pacientas kosint


Efektas po 30 min.



Analizuojant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo stiprumo vidutines reikšmes SSVS skalėje ramybėje, kosint ir skirtų vaistų efektą po 30 min., kurį įvertino pacientas priklausomai nuo jų lyties atvykus į skubios pagalbos skyrių, nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų, išskyrus paciento vertinimus ramybėje. Vyrų skausmo lygis buvo reikšmingai didesnis negu moterų (3.1.2.21 lentelė). Po skausmo mažinimui

75

skirtų vaistų infuzijos būdu vidutinės skausmo reikšmės SSVS skausmo skalėje buvo reikšmingai mažesnės.

3.1.2.21 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo stiprumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybėje, kosint ir skirtų vaistų efektas po infuzijų, kurį įvertino pacientai priklausomai nuo jų lyties atvykus į skubios pagalbos skyrių

Pacientai Lytis N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p) Pacientas ramybėje

Vyrai 27 4.50 2,27 0,72 0,048 Moterys 43 2.86 2,19 0,47

Pacientas kosint

Vyrai 27 4.70 2,31 0,73 0,070 Moterys 43 3.09 2,41 0,51

Efektas po infuzijos

Vyrai 27 2.78 1,20 0,40 0,275 Moterys 43 2.27 0,99 0,21


Lyginant gautą efektą malšinant ūminį pilvo skausmą vaistais po 30 min. ir po infuzijos, buvo gauti reikšmingi skirtumai. Vidutinės skausmo reikšmės po vaistų infuzijos buvo reikšmingai mažesnės lyginant su efektu gautu praėjus 30 min. po vaistų infuzijos (3.1.2.22 lentelė).

3.1.2.22 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skaus-mo stiprumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybėje, kosint ir skirtų vaistų efektas po 30 min. ir po infuzijos, kurį įvertino pacientai atvykus į skubios pagalbos skyrių

Skausmo charakteristikos N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p)

Pacientas ramybėje

Po 30 min. 32 4,84 2,40 0,42 <0,05 Po infuzijos 32 3,38 2,31 0,41

Pacientas kosint

Po 30 min. 32 5,38 2,41 0,43 <0,05 Po infuzijos 32 3,59 2,46 0,44

Efektas po 30 min.

Po 30 min. efektas 30 2,93 0,98 0,18 >0,05 Po infuzijos efektas 30 2,43 1,07 0,20


76

3.1.3. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos išvykstant iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus Vertinant asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinę būklę

išvykstant iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus buvo nustatyta, kad beveik pusei (48,9 proc.) pacientų buvo nustatyta 1 funkcinė būklė (vaikš-to), 14,4 proc. asmenų buvo nustatyta 2 funkcinė būklė (sėdi), trečdaliui (32,2 proc.) – trečia funkcinė būklė (guli) ir 4 funkcinė būklė (guli suries-tomis kojomis) buvo nustatyta tik 4,4 proc. pacientų išvykusių iš skubios pagalbos skyriaus. Pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinės būklės išvykstant iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus priklausomybė nuo lyties pateikta 3.1.3.1 pav. Nustatyta, kad vyrai dažniau buvo gulimoje padėtyje lyginant su moterimis, atitinkamai 48,5 proc. ir 22,8 proc. (p<0,05).

* – p<0,05, lyginant vyrus ir moteris 3 funkcinės būklės (guli) atžvilgiu.

3.1.3.1 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinės būklės dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties išvykimo metu

(χ2=11,02, lls=3, p=0,012)

Pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinės būklės išvykstant iš stacionaro skubios pagalbos skyriaus priklausomybė nuo amžiaus pateikta 3.1.3.2 pav. Nustatyta, kad reikšmingai daugiau jaunesnio amžiaus asmenų (18–29 metų) buvo priskirti 1 funkcinei grupei (vaikšto) nei vyresniųjų grupės pacientų (40 metų ir vyresni), atitinkamai 72,4 proc. ir 38,7 proc. (p<0,05). Trečios funkcinės grupės pacientų (guli), patyrusių ūminį pilvo skausmą, buvo reikšmingai daugiau vyriausioje amžiaus (40 metų ir vyres-ni) grupėje, lyginant su jauniausia amžiaus (18–29 metų) grupe, atitinkamai 45,2 proc. ir 17,2 proc. (p<0,05).

77

* – p<0,05, lyginant 18–29 m. amžiaus grupę su 40 m. ir vyresniu grupe.

3.1.3.2 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinės būklės dažnis (proc.) priklausomai nuo amžiaus išvykimo metu

(χ2=13,00, lls=6, p=0,043)

Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikas išvykimo metu buvo nustatyta, kad penktadalis (20,4 proc.) pacientų nejautė pilvo skausmų, daugiau kaip pusė (58,1 proc.) pacientų jautė pastovius skausmus, o 21,5 proc. asmenų dar jautė priepuolinio pobū-džio ūminius pilvo skausmus. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos priklausomai nuo lyties išvykimo metu pateiktos 3.1.3.1 lentelėje. Nustatyta, kad skausmo pobūdis, vieta bei skaus-mo gilumas tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė.

78

3.1.3.1 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos (proc.) priklausomai nuo lyties išvykimo metu Skausmo charakteristikos Vyrai Moterys Reikšmingumas (p) Skausmo pobūdis Nėra 18,2 21,7 χ2=0,952, lls=2, p=0,621 Pastovus 69,7 60,0 Priepuolinis 12,1 18,3 Skausmo vieta Nėra 18,2 21,7 χ2=4,262, lls=2, p=0,119 Lokalus 48,5 63,3 Išplitęs 33,3 15,0 Skausmo gilumas Nėra 15,2 21,7 χ2=3,967, lls=2, p=0,138 Paviršinis 30,3 45,0 Gilus 54,5 33,3

Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakte-ristikos priklausomai nuo amžiaus išvykimo metu pateiktos 3.1.3.2 lentelėje. Nustatyta, kad skausmo pobūdis bei skausmo gilumas amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė, bet skausmo vieta skyrėsi reikšmingai. Išvykstant iš SPS, pacientai vyriausioje amžiaus grupėje (40 m. ir vyresni) daugiau nei 10 kartų dažniau skundėsi išplitusiu skausmu lyginant su jauniausios amžiaus grupės pacientais, atitinkamai 39,4 proc. ir 3,3 proc. (p<0,05).

3.1.3.2 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikos (proc.) priklausomai nuo amžiaus išvykimo metu Skausmo charakteristikos 18–29 m. 30–39 m. 40 m. ir vyresni Reikšmingumas

(p) Skausmo pobūdis Nėra 26,7 20,0 15,2 χ2=2,203, lls=4,

p=0,698 Pastovus 53,3 66,7 69,7 Priepuolinis 20,0 13,3 15,2 Skausmo vieta Nėra 26,7 20,0 15,2 χ2=12,232,

lls=4, p=0,016 Lokalus 70,0 60,0 45,5 Išplitęs 3,3 20,0 39,4 Skausmo gilumas Nėra 26,7 16,7 15,2 χ2=1,716, lls=4,

p=0,788 Paviršinis 36,7 43,3 39,4 Gilus 36,6 40,0 45,5

79

Beveik trečdalis (30,4 proc.) jautė skausmus pilvo dešinėje viršuje, 26,1 proc. tiriamųjų asmenų skausmus jautė kairėje viršuje, trečdalis asmenų (34,8 proc.) skausmus jautė kairėje apačioje, ir beveik pusė (47,8 proc.) asmenų skausmus jautė dešinės pilvo pusės apačioje. Pilvo skausmo vieta priklausomai nuo lyties reikšmingai nesiskyrė (3.1.3.3 lentelė).

3.1.3.3 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo vieta (proc.) priklausomai nuo lyties atvykimo metu

Skausmo charakteristikos Vyrai Moterys Reikšmingumas (p) Dešinė viršus Nėra 63,6 72,9 χ2=0,854, lls=1, p=0,355 Yra 36,4 27,1 Kairė viršus Nėra 72,7 74,6 χ2=0,038, lls=1, p=0,846 Yra 27,3 25,4 Kairė apačia Nėra 63,6 66,1 χ2=0,057, lls=1, p=0,812 Yra 36,4 33,9 Dešinė apačia Nėra 42,4 57,6 χ2=1,960, lls=1, p=0,161 Yra 57,6 42,4

Pilvo skausmo vieta priklausomai nuo amžiaus reikšmingai nesiskyrė

(3.1.3.4 lentelė).

3.1.3.4 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo vieta (proc.) priklausomai nuo amžiaus išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus

Skausmo charakteristikos 18–29 m. 30–39 m. 40 m. ir vyresni Reikšmin-gumas (p)

Dešinė viršus Nėra 76,7 70,0 62,5 χ2=1,472, lls=2,

p=0,479 Yra 23,3 30,0 37,5 Kairė viršus Nėra 86,7 70,0 65,6 χ2=3,909, lls=2,

p=0,142 Yra 13,3 30,0 34,4

80

3.1.3.4 lentelės tęsinys Skausmo charakteristikos 18–29 m. 30–39 m. 40 m. ir vyresni Reikšmin-

gumas (p) Kairė apačia Nėra 70,0 63,3 62,5 χ2=0,454, lls=2

p=0,797 Yra 30,0 36,7 37,5 Dešinė apačia Nėra 50,0 56,7 50,0 χ2=0,360, lls=2,

p=0,835 Yra 50,0 43,3 50,0

Pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, nurodytos skausmo intensy-vumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybėje buvo 2,98±2,69 balo, kosint – 3,14±2,78 balo. Slaugytojų nurodytos skausmo intensyvumo viduti-nės reikšmės pacientams būnant ramybėje buvo 2,42±2,47 balo, kosint – 2,58±2,59 balo. Gydytojų nustatytos skausmo intensyvumo vidutinės reikš-mės pacientams būnant ramybėje buvo 2,26±2,27 balo, kosint – 2,39±2,41 balo. Moterų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo intensyvumo vidutiniai dydžiai SSVS skalėje tiek ramybėje, tiek kosint buvo reikšmingai mažesni lyginant su vyrais, kuriuos įvertino tiek patys pacientai, tiek slau-gytojos, tiek gydytojai (3.1.3.5 lentelė).

3.1.3.5 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo stiprumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje, kuriuos įvertino pacientas, slau-gytoja ir gydytojas priklausomai nuo paciento lyties išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus

Charakteristikos N Vidurkis SN SK Reikšmingumas (p) Pacientas ramybėje

Vyrai 33 3,97 3,00 0,52 0,008 Moterys 60 2,43 2,35 0,30

Pacientas kosint

Vyrai 33 4,18 3,14 0,55 0,007 Moterys 60 2,57 2,40 0,31


Vyrai 33 3,45 2,81 0,49 0,002 Moterys 60 1,85 2,07 0,27

Slaugytoja kosint

Vyrai 33 3,67 2,98 0,52 0,002 Moterys 60 1,98 2,14 0,28

Gydytojas ramybėje

Vyrai 33 3,24 2,62 0,46 0,002 Moterys 60 1,72 1,87 0,24

Gydytojas kosint

Vyrai 33 3,45 2,80 0,49 0,001 Moterys 60 1,80 1,95 0,25


81

Vertinant tirtųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo stiprumo vidutines reikšmes SSVS skalėje, kurias įvertino pacientas, slau-gytoja ir gydytojas priklausomai nuo paciento amžiaus išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų, nors tiek slaugy-tojos, tiek gydytojai turėjo tendenciją vertinti ūminį pilvo skausmą didesniais balais vyresnėse amžiaus grupėse tiek ramybėje, tiek kosint (3.1.3.6 lentelė).

3.1.3.6 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo stiprumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje, kurias įvertino pacientas, slaugy-toja ir gydytojas priklausomai nuo paciento amžiaus išvykimo iš skubios pagalbos skyriaus metu


Amžiaus grupės

N Vidurkis SN SK Reikšmin-gumas (p)

Pacientas ramybėje 18–29 m. 30 2,57 2,45 0,45 0,477 30–39 m. 30 2,93 2,45 0,45 40 m. ir vyresni 33 3,39 3,09 0,54

Pacientas kosint 18–29 m. 30 2,63 2,55 0,47 0,385 30–39 m. 30 3,13 2,52 0,46 40 m. ir vyresni 33 3,61 3,17 0,55

Slaugytoja ramybėje 18–29 m. 30 1,80 1,99 0,36 0,083 30–39 m. 30 2,23 2,24 0,41 40 m. ir vyresni 33 3,15 2,91 0,51

Slaugytoja kosint 18–29 m. 30 2,00 2,03 0,37 0,10 30–39 m. 30 2,33 2,38 0,44 40 m. ir vyresni 33 3,33 3,06 0,53

Gydytojas ramybėje 18–29 m. 30 1,77 1,83 0,34 0,152 30–39 m. 30 2,10 2,16 0,39 40 m. ir vyresni 33 2,85 2,65 0,46

Gydytojas kosint 18–29 m. 30 1,93 2,10 0,38 0,178 30–39 m. 30 2,17 2,21 0,40 40 m. ir vyresni 33 3,00 2,75 0,48


Vertinant pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdi-nimą pagal 16 kategorijų išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus, buvo nustatyta, kad daugiau nei pusė (53,8 proc.) tiriamųjų pacientų pažymėjo, kad skausmas buvo maudžiantis, kas penktas (22,6 proc.) pacientas nurodė, kad skausmas buvo varginantis, sekinantis, kas šeštas pacientas pažymėjo,

82

kad skausmas aštrus, spazminis, geliantis, deginantis, slegiantis, sunkus, atsirandantis palietus skaudamą vietą, kas 10 pacientas (9,7 proc.) nurodė skausmą, kaip keliantį šleikštulį (3.1.3.3 pav.). Kitų kategorijų skausmą pacientai nurodė dar rečiau.

3.1.3.3 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdinimas pagal 16 kategorijų išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus

Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdinimą pagal kategorijas priklausomai nuo lyties, buvo nustatyta, kad tvinkčiojantį, aštrų ir žiaurų skausmą reikšmingai dažniau nurodė vyrai nei moterys (3.1.3.7 lentelė). Kitų kategorijų skausmo dažnis tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė.

83

3.1.3.7 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdinimas pagal kategorijas priklausomai nuo lyties išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus


Vyrai Moterys Reikšmingumas (p)

Tvinkčiojantis 15,2 3,3 χ2=4,272, lls=1, p=0,039 Diegiantis 9,1 5,0 χ2=0,590, lls=1, p=0,442 Perveriantis 15,2 5,0 χ2=2,791, lls=1, p=0,095 Aštrus 27,3 10,0 χ2=4,696, lls=1, p=0,03 Spazminis 21,2 15,0 χ2=0,577, lls=1, p=0,448 Graužiantis 6,1 6,7 χ2=0,013, lls=1, p=0,91 Geliantis, deginantis 15,2 15,0 χ2=0,001, lls=1, p=0,98 Maudžiantis 54,5 53,3 χ2=0,013, lls=1, p=0,91 Slegiantis, sunkus 21,2 10,0 χ2=2,226, lls=1, p=0,14 Atsirandantis liečiant 21,2 11,7 χ2=1,517, lls=1, p=0,218 Plėšiantis 12,1 3,3 χ2=2,724, lls=1, p=0,099 Varginantis, sekinantis 33,3 16,7 χ2=3,383, lls=1, p=0,066 Keliantis šleikštulį 12,1 8,3 χ2=0,349, lls=1, p=0,554 Bauginantis 12,1 5,0 χ2=1,551, lls=1, p=0,213 Žiaurus, negailestingas 15,2 0,0 χ2=9,453, lls=1, p=0,002 Kitas 3,1 0,0 χ2=1,896, lls=1, p=0,169

Vertinant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdinimą priklausomai nuo amžiaus, buvo nustatyta, kad aštrų skausmą reikšmingai dažniau pažymėjo vyriausios amžiaus grupės (40 m. ir vyresni) pacientai lyginant su jauniausiąja amžiaus grupe, atitinkamai 27,3 proc. ir 3,3 proc. (p<0,05). Skausmą kaip žiaurų, negailestingą taip pat dažniau nu-rodė vyriausios amžiaus grupės pacientai lyginant su jaunesnėmis amžiaus grupėmis (3.1.3.8 lentelė).

84

3.1.3.8 lentelė. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo apibūdinimas pagal kategorijas priklausomai nuo amžiaus išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus


18–29 m. 30–39 m. 40 m. ir vyresni

Reikšmingumas (p)

Tvinkčiojantis 10,0 6,7 6,1 χ2=0,397, lls=2, p=0,820 Diegiantis 3,3 6,7 9,1 χ2=0,867, lls=2, p=0,648 Perveriantis 6,7 6,7 12,1 χ2=0,806, lls=2, p=0,668 Aštrus 3,3 16,7 27,3 χ2=6,667, lls=2, p=0,036 Spazminis 23,3 20,0 9,1 χ2=2,481, lls=2, p=0,289 Graužiantis 10,0 6,7 3,0 χ2=1,268, lls=2, p=0,530 Geliantis, deginantis 10,0 10,0 24,2 χ2=3,377, lls=2, p=0,185 Maudžiantis 46,7 63,3 51,5 χ2=1,780, lls=2, p=0,411 Slegiantis, sunkus 10,0 10,0 21,2 χ2=2,226, lls=2, p=0,329 Atsirandantis liečiant 10,0 13,3 21,2 χ2=1,647, lls=2, p=0,439 Plėšiantis 0,0 6,7 12,1 χ2=3,829, lls=2, p=0,147 Varginantis, sekinantis 16,7 20,0 30,3 χ2=1,840, lls=2, p=0,398 Keliantis šleikštulį 10,0 3,3 15,2 χ2=2,516, lls=2, p=0,284 Bauginantis 6,7 6,7 9,1 χ2=0,180, lls=2, p=0,914 Žiaurus, negailestingas 0,0 3,3 12,1 χ2=4,795, lls=2, p=0,091 Kitas 0,0 0,0 3,0 χ2=1,808, lls=2, p=0,405

Vertinant skausmo charakteristikas SSVS skalėje tarp nurodytų pacien-to ir įvertintų slaugytojo išvykstant iš skubios pagalbos stacionaro, buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.3.9 lentelė). Slaugytojos skausmo inten-syvumą SSVS skalėje vidutiniškai nurodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nurodytais paciento.

85

3.1.2.9 lentelė. Skausmo charakteristikų SSVS skalėje (balais) palyginimas tarp nurodytų paciento ir įvertintų slaugytojos ramybėje ir kosint išvykstant iš skubios pagalbos stacionaro (n=93)



Koreliacija (r)

Reikšmingumas (p)

Pacientas ramybėje 2,98 2,69 0,941 0,0005 Slaugytoja ramybėje 2,42 2,47 Pacientas kosint 3,14 2,78 0,944 0,0005 Slaugytoja kosint 2,58 2,59

Vertinant pacientų skausmo charakteristikas SSVS skalėje tarp nurodytų paciento ir įvertintų gydytojo išvykstant iš skubios pagalbos stacionaro buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.3.10 lentelė). Gydytojai skausmo intensyvumą SSVS skalėje vidutiniškai nurodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nurodytais paciento.

3.1.3.10 lentelė. Skausmo charakteristikų SSVS skalėje (balais) palyginimas tarp nurodytų paciento ir įvertintų gydytojo ramybėje ir kosint išvykstant iš skubios pagalbos stacionaro (n=93)



Koreliacija (r)

Reikšmin-gumas (p)

Pacientas ramybėje 2,98 2,69 0,933 0,0005 Gydytojas ramybėje 2,26 2,27 Pacientas kosint 3,14 2,78 0,923 0,0005 Gydytojas kosint 2,39 2,41

Vertinant skausmo charakteristikas SSVS skalėje tarp nustatytų slau-gytojo ir įvertintų gydytojo, buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (3.1.3.11 lentelė). Gydytojai skausmo intensyvumą SSVS skalėje vidutiniškai nurodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nustatytais slaugytojo.

86

3.1.3.11 lentelė. Skausmo charakteristikų SSVS skalėje (balais) palyginimas tarp nurodytų gydytojo ir įvertintų slaugytojos ramybėje ir kosint išvykstant iš skubios pagalbos stacionaro (n=93)



Koreliacija (r)

Reikšmingumas (p)

Slaugytojas ramybėje 2,42 2,47 0,968 0,015 Gydytojas ramybėje 2,26 2,27 Slaugytojas kosint 2,58 2,59 0,962 0,010 Gydytojas kosint 2,39 2,41

Vyrams, patiriantiems ūminį pilvo skausmą, išvykstant iš skubios pa-galbos skyriaus buvo dažniau nustatyta virškinimo trakto ligos diagnozė (TLK-10 K00-K99), o moterims – ūminio pilvo diagnozė (TLK-10 R10), atitinkamai 67,6 proc. ir 43,3 proc., ir 38,3 proc. ir 5,9 proc. (p<0,05) (3.1.3.4 pav.).


3.1.3.4 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, nustatytų diagnozių dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties išvykstant

iš skubios pagalbos skyriaus (χ2=11,784, lls=3, p=0,008)

87

Vyriausios amžiaus grupės (40> metų) pacientams, patiriantiems ūminį pilvo skausmą, išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus dažniau buvo nustatyta virškinimo trakto ligos diagnozė (TLK-10 K00-K99), o jauniau-sios amžiaus grupės (18–29 metų) pacientams – ūminio pilvo diagnozė (TLK-10 R10), atitinkamai 69,7 proc. ir 32,3 proc., ir 45,2 proc. ir 12,1 proc. (p<0,05) (3.1.3.5 pav.).

* – p<0,05, lyginant 40> metų amžiaus grupę su 18-29 metų amžiaus grupe

3.1.3.5 pav. Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, nustatytų diagnozių dažnis (proc.) priklausomai nuo amžiaus išvykstant iš skubios

pagalbos skyriaus (χ2=15,680, lls=6, p=0,016)

Vertinant pacientų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių, skausmo pobū-džio sąsajas su pacientų siuntimu į kitus stacionaro skyrius nustatyta, kad pacientams skundžiantis geliančiu, deginančiu skausmu buvo reikšmingai dažniau siunčiami į stacionaro intensyvios terapijos skyrių negu į kitus skyrius ar išleidžiami gydytis į namus. Pacientai, kurie skundėsi skausmu, atsirandančiu liečiant tam tikrą pilvo vietą, taip pat dažniau buvo siunčiami į kitus stacionaro skyrius nei išleidžiami gydytis į namus ar perkeliami į chirurgijos, intensyvios terapijos ar kitas ASPĮ (3.1.3.12 lentelė).

88

3.1.3.12 lentelė. Tiriamųjų pacientų skausmo pobūdžio atvykus į skubios pagalbos skyrių dažnis (proc.) ryšys su paciento siuntimu į kitus skyrius (n=94)

Skausmo pobūdis

Į namus Į chirur-gijos

skyrius

Kitą ASPĮ

Į inten-syvios

terapijos skyrius

Į kitas skyrius

Reikšmingumas (p)

Tvinkčiojantis 7,8 23,8 20,0 0 0 χ2=4,780, lls=4, p=0,311

Diegiantis 31,2 33,3 40,0 0 33,3 χ2=0,654, lls=4, p=0,957

Perveriantis 21,9 28,6 40,0 0 0 χ2=2,387, lls=4, p=0,665

Aštrus 40,6 52,4 80,0 0 66,7 χ2=4,785, lls=4, p=0,310

Spazminis 40,6 47,6 20,0 100,0 33,3 χ2=2,788, lls=4, p=0,594

Graužiantis 9,4 4,8 20,0 0 0 χ2=1,660, lls=4, p=0,798

Geliantis, deginantis

20,3 19,0 60,0 100,0 66,7 χ2=10,325, lls=4, p=0,035

Maudžiantis 56,2 38,1 40,0 0 0 χ2=6,351, lls=4, p=0,174

Slegiantis, sunkus

29,7 42,9 60,0 0 33,3 χ2=3,284, lls=4, p=0,511

Atsirandantis liečiant

25,0 33,3 0 0 100,0 χ2=10,704, lls=4, p=0,030

Plėšiantis 23,4 42,9 40,0 0 0 χ2=4,904, lls=4, p=0,297

Varginantis, sekinantis

53,1 61,9 60,0 0 66,7 χ2=1,932, lls=4, p=0,748

Keliantis šleikštulį

40,6 47,6 20,0 0 66,7 χ2=2,788, lls=4, p=0,594

Bauginantis 12,5 9,5 20,0 0 0 χ2=0,999, lls=4, p=0,910

Žiaurus, negailestingas

12,5 19,0 0 0 0 χ2=2,065, lls=4, p=0,724

89

Vertinant pacientų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių, skausmo po-būdžio sąsajas su pacientų funkcine būkle nustatyta, kad pacientai, kurie skundėsi bauginančiu ar žiauriu, negailestingu skausmu buvo dažniau pri-skirti 4 funkcinei būklei, t. y. gulėjo suriestomis kojomis, lyginant su kito-mis funkcinėmis būklėmis (3.1.3.13 lentelė).

3.1.3.13 lentelė. Tiriamųjų pacientų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių, skausmo pobūdžio dažnis (proc.) priklausomai nuo paciento funkcinės būklės (n=94)

Skausmo pobūdis Vaikšto Sėdi Guli Guli sulenk-tomis kojomis

Reikšmingumas (p)

Tvinkčiojantis 14,3 11,1 11,3 11,1 χ2=40,107, lls=3, p=0,991 Diegiantis 42,9 33,3 30,2 27,8 χ2=0,994, lls=3, p=0,803 Perveriantis 21,4 33,3 22,6 22,2 χ2=0,557, lls=3, p=0,906 Aštrus 64,3 33,3 41,5 50,0 χ2=3,012, lls=3, p=0,390 Spazminis 57,1 33,3 41,5 33,3 χ2=2,153, lls=3, p=0,541 Graužiantis 7,1 11,1 9,4 5,6 χ2=0,372, lls=3, p=0,946 Geliantis, deginantis 28,6 33,3 24,5 16,7 χ2=1,103, lls=3, p=0,776 Maudžiantis 35,7 55,6 50,9 50,0 χ2=1,231, lls=3, p=0,746 Slegiantis, sunkus 35,7 33,3 30,2 44,4 χ2=1,237, lls=3, p=0,744 Atsirandantis liečiant 35,7 44,4 20,8 33,3 χ2=3,274, lls=3, p=0,351 Plėšiantis 7,1 44,4 26,4 38,9 χ2=5,388, lls=3, p=0,146 Varginantis, sekinantis

42,9 77,8 50,9 66,7 χ2=4,065, lls=3, p=0,255

Keliantis šleikštulį 35,7 44,4 41,5 44,4 χ2=0,289, lls=3, p=0,962 Bauginantis 0 33,3 1,9 38,9 χ2=23,748, lls=3, p=0,000 Žiaurus, negailestingas

0 0 13,2 27,8 χ2=7,018, lls=3, p=0,071

Analizuojant pacientų skausmo vietos pilve sąsajas su pacientų siun-timu į kitas įstaigas ar skyrius, buvo nustatyta, kad pacientai, kurie nurodė, kad jiems skauda kairę pilvo pusę, buvo rečiau siunčiami į stacionaro inten-syvios terapijos skyrių, nei siunčiami į kitus stacionaro skyrius ar išlei-džiami gydytis į namus (3.1.3.14 lentelė).

90

3.1.3.14 lentelė. Tiriamųjų pacientų skausmo vietos pilve ryšys su pacientų siuntimu į kitas įstaigas (n=94)

Pilvo skausmo vieta

Į namus Į chirur-gijos

skyrius

Kitą ASPĮ

Į intensyvios terapijos skyrius

Į kitas skyrius

Reikšmingumas (p)

Viršus dešinė pusė

46,9 42,9 60,0 100,0 33,3 χ2=1,836, lls=4, p=0,766

Viršus kairė pusė

39,1 38,1 60,0 0 33,3 χ2=1,604, lls=4, p=0,808

Apačia kairė pusė

57,8 47,6 20,0 0 66,7 χ2=4,378, lls=4, p=0,357

Apačia dešinė pusė

64,1 81,0 40,0 100,0 66,7 χ2=4,241, lls=4, p=0,374

Vertinant pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vaistų skyrimo per 30 min. laiką nuo atvykimo į skubios pagalbos skyrių, buvo nustatyta, kad tik 45,7 proc. pacientų buvo paskirti vaistai nuo skausmo per pirmas 30 min., iš jų 52,9 proc. vyrų ir 41,7 proc. moterų (p>0,05) (3.1.3.6 pav.).


skirtų vaistų nuo skausmo per 30 min. nuo atvykimo laiko dažnis (proc.) priklausomai nuo lyties (χ2=1,112, lls=1, p=0,292)

Vertinant pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vaistų skyrimo per 30 min. nuo atvykimo į skubios pagalbos skyrių laiką priklausomai nuo amžiaus, buvo nustatyta, kad daugiau kaip pusei vyresnio amžiaus pacientų buvo paskirti vaistai nuo skausmo per 30 min. nuo atvykimo į skubios pagalbos skyrių, kai tuo tarpu tik trečdaliui jauniausios amžiaus grupės pacientų vaistai nuo skausmo buvo paskirti per 30 min. (3.1.3.7 pav.).

91


skirtų vaistų nuo skausmo per 30 min. nuo atvykimo laiko dažnis (proc.) priklausomai nuo amžiaus (χ2=3,411, lls=2, p=0,182)

Vertinant pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo pobūdžio sąsajas su gydytojų skirtais vaistais nuo skausmo atvykimo metu skubios pagalbos skyriuje nebuvo nustatyta reikšmingų sąsajų, nors tik 26,5 proc. pacientų, kurie skundėsi priepuoliniais skausmais gavo spazmolitikų ir analgetikų derinį, o gydymas tik analgetikais nebuvo skirtas (3.1.3.8 pav.). Analizuojant šiuos duomenis lyties ir amžiaus grupėse taip pat nebuvo nustatyta reikšmingų sąsajų.


skausmo pobūdžio sąsajos su gydytojų skirtais vaistais nuo skausmo atvykimo metu (χ2=1,064, lls=1, p=0,302)

92

3.1.4. Veiksnių, lemiančių efektyvią ūminio pilvo skausmo kontrolę, vertinimas Vertinant skausmo malšinimo efektyvumą lemiančių veiksnių paiešką,

atlikta daugiamatė regresinė analizė, kurios metu kaip priklausomas veiksnys buvo gautasis teigiamas efektas – efektyvi skausmo kontrolė, t. y. pacientai pažymėjo, kad suleistų vaistų dėka skausmas mažėjo (efektyvaus skausmo mažėjimo skalėje nuo 1 iki 3), o kitiems skausmas medikamentinio gydymo fone nesumažėjo ar net padidėjo (4–7 balai). Nepriklausomais veiksniais, galinčiais turėti įtakos priklausančiam veiksniui atsirasti, į modelį paimti šie veiksniai: lytis (vyras, moteris), amžiaus grupė (18–29 m., 30–39 m., 40 m. ir vyresni), gydymo vaistais būdas (pro burną, į raumenis, į veną, infuzija), naudojami vaistai (spazmolitikai/analgetikai, priešuždegimi-niai, analgetikai), vaisto naudojimas iki atvykstant iki stacionaro SPS (ne, taip), vaisto panaudojimas iki 30 min. nuo skausmo pradžios (ne, taip), skausmo pobūdis (pastovus, priepuolinis ar lokalus ir išplitęs), skausmo trukmė (val.), skausmo lokalizacija pilve (viršuje dešinėje, viršuje kairėje, apačioje kairėje, apačioje dešinėje), paciento funkcinė klasė (vaikšto, sėdi, guli, guli susirietęs).

Į pirmąjį modelį buvo įtraukta: lytis (vyras, moteris), amžiaus grupė (18–29 m., 30–39 m., 40 m. ir vyresni), gydymo vaistais būdas (pro burną, į raumenis, į veną, infuzija), naudojami vaistai (spazmolitikai/analgetikai, priešuždegiminiai, analgetikai), vaisto naudojimas iki atvykstant iki stacio-naro SPS (ne, taip), vaisto panaudojimas iki 30 min. nuo skausmo pradžios (ne, taip), skausmo pobūdis (pastovus, priepuolinis ar lokalus ir išplitęs), skausmo trukmė (val.), skausmo lokalizacija pilve (viršuje dešinėje, viršuje kairėje, apačioje kairėje, apačioje dešinėje), paciento funkcinė klasė (vaikš-to, sėdi, guli, guli susirietęs). Atlikus daugiamatę regresinę analizę buvo gauta, kad tik vaistai, suleisti per 30 min. nuo skausmo pradžios, 5,1 karto didino galimybę efektyviam skausmo mažinimui (95 proc. PI 1,33–19,64) (3.1.4.1 lentelė).

93

3.1.4.1 lentelė. Veiksniai, lemiantys efektyvią skausmo kontrolę tarp pacien-tų, patiriančių ūminį pilvo skausmą (daugiamatė logistinė regresija, pa-žingsninis modelis)

Požymis Grupės B Exp(B) p 95 proc. PI Lytis Vyrai 1 0,793 0,73 0,212 2,963

Moterys –0,232 Amžius 18–29 m. 1 0,982

30–39 m. –0,165 0,848 0,852 0,149 4,817 40 m. ir vyresni –0,102 0,903 0,897 0,194 4,214

Vaistai suleisti per 30 min. nuo skausmo pradžios

Ne 1 5,110 0,018 1,329 19,644

Taip 1,631

Funkcinė būklė Vaikšto 1 0,941 Sėdi 0,893 2,441 0,560 0,121 49,267 Guli 0,457 1,579 0,648 0,222 11,228 Guli susirietęs 0,270 1,310 0,809 0,147 11,670

Konstanta 0,260 0,841

Į antrąjį modelį buvo įtraukta: lytis (vyras, moteris), amžius (metais), naudoti vaistai (ne, taip), skausmo trukmė (val.), skausmo pobūdis (pastovus ir priepuolinis, lokalus ir išplitęs), paciento funkcinė būklė (vaikšto, sėdi, guli, guli susirietęs). Atlikus daugiamatę regresinę analizę, panaudojant įtraukimo modelį, buvo gauta, kad priepuolinis skausmas efektyvią skausmo mažinimo galimybę mažino vidutiniškai 98 proc. (95 proc. PI 0,001-0,683), gulima paciento padėtis efektyvią skausmo mažinimo galimybę vidutiniškai didino net 30,7 karto (95 proc. PI 1,264-744,635) (3.1.4.2. lentelė).

94

3.1.4.2 lentelė. Veiksniai, lemiantys efektyvią skausmo kontrolę, tarp pa-cientų patiriančių ūminį pilvo skausmą (daugiamatė logistinė regresija, Enter (įtraukimo) modelis)

Požymis Grupės B Exp(B) p 95 proc. PI Amžius 0,006 1,006 0,884 0,928 1,091 Lytis Vyras 1

Moteris 0,008 1,008 0,994 0,121 8,401 Vaistų naudojimas iki patekimo į SPS

–0,909 0,403 0,264 0,082 1,984

Skausmo trukmė –0,055 0,947 0,112 0,885 1,013 Skausmo pobūdis Pastovus 1

Priepuolinis* –3,699 0,025 0,029 0,001 0,683 Skausmo vieta

Lokalus 1 Išplitęs 2,884 17,882 0,076 0,738 433,497

Funkcinė būklė

Vaikšto 1 Sėdi –20,718 0,000 1,000 0,000 Guli* 3,423 30,674 0,035 1,264 744,635 Guli susirietęs 2,023 7,561 0,217 0,306 187,083

*Kokso-Snelo R2=0,429, χ2=19,598, lls=9, p=0,021.

Į trečiąjį modelį buvo įtraukta: amžius (metais) ir nuskausminančiųjų vaistų naudojimas iki atvykstant į stacionaro SPS (ne, taip). Atlikus daugiamatę regresinę analizę, panaudojant įtraukimo modelį, buvo gauta, kad tik vaistų naudojimas iki atvykstant į stacionaro SPS didino galimybę mažėti skausmui vidutiniškai 4,1 karto (95 proc. PI 1,27–13,12) (3.1.4.3 len-telė).

3.1.4.3 lentelė. Veiksniai, lemiantys efektyvią skausmo kontrolę, tarp pa-cientų patiriančių ūminį pilvo skausmą (daugiamatė logistinė regresija, Enter (įtraukimo) modelis)

Požymis Grupės B Exp(B) p 95 proc. PI Amžius 0,014 1,014 0,059 0,999 1,030 Vaistų naudojimas iki patekimo į SPS

Ne Taip* 1,407 4,082 0,018 1,270 13,115

*Kokso-Snelo R2=0,291, χ2=22,996, lls=2, p=0,0005

95

3.2. Pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, nepakankamo nuskausminimo priežasčių analizė

Pacientų skausmo vertinimas nesutapo su slaugytojų ir gydytojų verti-nimu pirmos apžiūros metu atitinkamai (vidurkis (SD)): 7,30 (1,65), 6,22 (2,01) ir 5,87 (2,01), p<0,05 Wilcoxon testas. Šie skirtumai išliko išleidžiant pacientą iš skubios pagalbos skyriaus: 2,98 (2,69), 2,42 (2,47) ir 2,26 (2,27), p<0.01 Wilcoxon testas (3.2.1 pav.).

3.2.1 pav. Pacientų, slaugytojų ir gydytojų paciento patiriamo skausmo

vertinimas atvykus ir išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus

3.3. Ūminį pilvo skausmą kontroliuojančių vaistų Diklofenako ir Morfino veiksmingumo palyginimas su placebu

Šio tyrimo metu pacientai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į tris grupes. Pirmai grupei į veną buvo skiriamas placebo, antrai – opioidinis analgetikas, trečiai – nesteroidinis priešuždegiminis vaistas. Skausmas pagal SSVS buvo vertintas prieš tyrimą ir praėjus 30 min. po vaisto suleidimo.

Tyrime dalyvavo 23 pacientai, kurių vidutinis tiriamųjų amžius 36 metai. 7 pacientams skirtas morfinas, 8 – diklofenakas ir 8 placebo. Skaus-mui malšinti paskyrus morfiną, skausmas per 30 min. reikšmingai sumažėjo: mediana 5,0 (3,0; 7,0) balo pagal SSVS, palyginus su placebo grupe (p<0,05). Papildomai malšinti skausmą reikėjo šešiems placebo, dviem diklofenako ir vienam morfino grupės pacientams (χ2=6,8; lls=2; p=0,033).

Visų trijų grupių pacientai atvykę skundėsi intensyviu pilvo skausmu (SSVS, 7–8 balai). Atsižvelgta ne tik į pacientų, bet ir į slaugytojų bei gydytojų skausmo vertinimą konkrečiam pacientui. Placebo ir morfino gru-pėje pacientai savo patiriamą skausmą pagal SSVS vertino kiek stipriau nei

96

slaugytojos ir gydytojai. Diklofenako grupėje paciento ir gydytojo subjek-tyvus skausmo stiprumo vertinimas buvo aukštesnis nei vertino slaugytojas (3.3.1 lentelė).

Pacientų patiriamo ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo mažinimui atsitiktiniu būdu buvo paskirti vienos iš trijų grupių medikamentai. Skaus-mui malšinti paskyrus stiprų analgetiką morfiną, skausmas per 30 min. reikšmingai sumažėjo: mediana 5,0 (3,0; 7,0) balo pagal SSVS, palyginus su placebo grupe (p<0,05). Statistinė galia 0,8 (3.2.3 lentelė).

Papildomai malšinti skausmą reikėjo šešiems placebo, dviems diklo-fenako ir vienam morfino grupės pacientui (χ2=6,8; lls=2; p=0,033).

3.3.1 lentelė. Tiriamosios imties pasiskirstymas grupėse pagal lytį ir amžių Placebo (n=8) Diklofenakas (n=8) Morfinas (n=7)

Moterys 4 4 5 Vyrai 4 4 2 Amžius* 39,7 (17,6) 37,9 (11,2) 30,9 (12,3)

*Vidurkis (SN), χ2=32,5; lls=32; p=0,44.

3.3.2 lentelė. Paciento, slaugytojo ir gydytojo SSVS vertinimas pacientui atvykus į SPS

Placebo (n=8) Diklofenakas (n=8) Morfinas (n=7) Paciento vertinimas 7,0 (5,25; 7,75) 8,0 (6,25; 8,0) 8,0 (6,0; 8,0) Slaugytojo vertinimas 5,5 (4,25; 7,5) 6,0 (4,25; 7,75) 7,0 (6,0; 8,0) Gydytojo vertinimas 5,5 (4,25; 6,0) 8,0 (6,0; 8,0) 7,0 (5,0; 8,0)

Pateiktos SSVS medianos (kvartiliai), χ2=18,5; lls=12; p=0,1.

3.3.3 lentelė. Pacientų SSVS vertinimas priklausomai nuo gydymo atvykus į SPS ir 30 min. po skirto gydymo

Placebo (n=8) Diklofenakas (n=8) Morfinas (n=7) SSVS atvykus į SPS 7,0 (5,25; 7,75) 8,0 (6,25; 8,0) 8,0 (6,0; 8,0) SSVS po 30 min. paskyrus gydymą

5,0 (3,25; 7,5) 5,0 (2,5; 6,75) 1,0 (1,0; 5,0)*

SSVS sumažėjimas po 30 min.

1,5 (1,5; 2,5) 1,5 (1,0; 5,5) 5,0 (3,0; 7,0)*

Pateiktos SSVS medianos (kvartiliai). *p<0,05, Mann-Whitney U testas.

97

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo kontrolė ir jos valdymo bei diagnostikos efektyvumas išlieka diskusine problema [199, 200]. Opiofobija ir tikėjimas, kad analgetikai gali maskuoti svarbius diagnostinius simpto-mus, vis dar reikšmingi priimant sprendimus dėl gydymo taktikos [201, 202]. Nepaisant atliktų tyrimų, kurie įrodė, kad analgetikai nedidina diag-nostinių klaidų rizikos, ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo kontrolė yra nepakankama [203].

Wilson ir Pendleton 1989 m. buvo vieni pirmųjų nepakankamos anal-gezijos skubios pagalbos skyriuje tyrėjų. Jie nustatė, kad 56 proc. pacientų negauna analgetikų laukdami SPS. 69 proc. laukia daugiau nei 1 val., 42 proc. – 2 val. kol analgetikai yra paskiriami. 32 proc. pacientų skiriamos žymiai mažesnes vaistų dozes nei jų reikėtų ir kenčia skausmą. [204]. Po penkerių metų Lewis ir kt. paskelbė 401 atvejo kaulų lūžio retrospektyvinę analizę, kuri vykdyta aštuoniuose skubios pagalbos skyriuose. Tyrimo duomenimis tik 30 proc. pacientų skausmo valdymui skirti analgetikai [205]. 2007 m. JAV ir Kanados skubios pagalbos skyriuose analizuoti 842 atvejai, kai 60 proc. atvejų analgetikai paskirti vidutiniškai per 90 min nuo atvykimo į SPS [206]. Taigi, dėmesys oligoanalgezijai keliamas jau 25-erius metus. Iki šiol kalbama apie skeptišką gydytojų požiūrį į skausmo vertinimą, į kenčiantį pacientą.

Siekiant pakeisti tokį požiūrį, yra pasiūlyti pilvo skausmo valdymo algoritmai, kuriuose rekomenduojamas skausmą malšinančių vaistų skyri-mas [207, 208]. Algoritmų laikymasis glaudžiai susijęs su skausmo vertini-mo patirtimi, tai yra su tuo, kas tą skausmą vertina: pacientas ar medicinos personalas [209]. Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad vadovaujantis tais pa-čiais skausmo vertinimo kriterijais, personalas paciento patiriamą skausmą vertina esant silpnesnį nei nurodo pacientas. Šiuos skirtumus pastebi ir kiti tyrėjai [210, 211]. Daroma prielaida, kad medicinos personalas skirtingai vertindamas skausmo išraišką, žymiai rečiau nei reikėtų skiria nuskausmina-muosius vaistus esant ūminiams pilvo skausmams, galvodami apie skausmi-nio potyrio sureikšminimą, priklausomai nuo paciento lyties, amžiaus, psichologinės būklės, etninių ir kitų veiksnių [212, 213, 214, 215, 216].

Vertinant skausmo charakteristikas atvykimo į SPS metu nustatyta, kad du trečdaliai (68,1 proc.) pacientų jautė pastovų skausmą, 31,9 proc. – užeinantį priepuoliais. 46,8 proc. ir 53,2 proc. atitinkamai nustatytas lokalus ir išplitęs pilvo skausmas. 91,5 proc. juto gilų pilvo skausmą ir tik 8,5 proc. – paviršinį. Dažniau giliu pilvo skausmu skundėsi vyrai nei mo-terys (p<0,05). Beveik trečdalis (30,4 proc.) jautė skausmus pilvo dešinėje

98

viršuje, 26,1 proc. – kairėje viršuje, trečdalis asmenų (34,8 proc.) – kairėje apačioje ir beveik pusė (47,8 proc.) dešinės pilvo pusės apačioje. Pilvo skausmo vieta priklausomai nuo amžiaus reikšmingai nesiskyrė, išskyrus skausmą dešinėje viršuje, kuriuo reikšmingai dažniau skundėsi vyriausios amžiaus grupės (40 m. ir vyresni) pacientai lyginant su jauniausios amžiaus grupės pacientais, atitinkamai 60,6 proc. ir 29,0 proc. (p<0,05).

Tiek skausmo pobūdis, tiek skausmo gilumas pilve tarp amžiaus grupių reikšmingai nesiskyrė, bet lokalus skausmas reikšmingai dažniau pasitaikė jaunesnio amžiaus, o išplitęs – vyriausios amžiaus grupės pacientams.

Tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vidutinė skausmo trukmė iki atvykstant į SPS buvo 10,70±13,60 val. Skausmo trukmė atvykus į SPS turėjo tendenciją būti ilgesnė moterims negu vyrams, atitinkamai 12,40±15,25 val. ir 7,69±9,51 val. (p=0,069). Šiuo pastebėjimu mes tik patvirtiname Gallager RM, Pool GJ ir kolegų tyrimų duomenis, kad ekspe-rimento būdu dirgikliui sukėlus somatinį skausmą, moterų skausmo pojūčio ribos yra mažesnės, bet didesnės galimybės „atsistatyti tarp atskirų dirgik-lių“, aukštesnės skausmo vertinimo skalės, mažesnė nei vyrų skausmo tolerancija [217, 218, 219]. Be to, genetiniuose tyrimuose aktyviai ieškoma, ar tik neuregulinas-I ir jo didelis afinitetas RB4 receptoriams, ar kuris kitas genas yra atsakingas už lyčių dimorfizmą ir skausmo suvokimą [220].

Vertinant skausmo trukmę ir paciento amžių reikšmingų skirtumų nenustatyta: 18-29 metų amžiaus grupėje ūminis skausmas pilve viduti-niškai truko 10,58±15,80 val., 30-39 metų amžiaus grupėje vidutiniškai truko 8,30±7,22 val., o 40 metų ir vyresnių pacientų grupėje skausmas vidutiniškai truko 12,98±15,66 val. (p>0,05). Chen EH ir bendraautoriai taip pat pastebi, kad moterys laukia rimstančio skausmo ilgiau nei vyrai (vidutinis laikas 65 min. vs. 49 min.) ir tai susiję su dažnesniu savarankišku vaistų vartojimu [221].

Iki stacionaro pacientams, patyrusiems ūminį pilvo skausmą, vaistai dažniausiai skirti per os (77,1 proc.), kas šeštam (16,7 proc.) leistį į raumenis, 6,3 proc. – į veną. 72,5 proc. vaistus vartoti nusprendė patys, 18,4 proc. – skyrė GMP gydytojas ir 4,1 proc. vaistų nuo skausmo paskyrė šeimos ar kitas gydytojas. Atvykus į SPS 75,5 proc. pacientų skirti vaistai nuo skausmo. 74,6 proc. pacientų vaistai nuo skausmo skirti infuzijos būdu, 16,9 proc. suleisti į veną, 8,5 proc. – į raumenis. Vaistų leidimo būdas lyties ir amžiaus atžvilgiu reikšmingai nesiskyrė. Didžiajai daugumai (85,9 proc.) pacientų suleisti spazmolitikai/analginas, o likusiems 14,1 proc. pacientų suleisti analgetikai.

Pakartotinai vaistai nuo skausmo suleisti 61 (85,9 proc.) pacientui, iš jų 96,7 proc. spazmolitikų ir analgetikų derinys, kitiems 3,3 proc. – tik

99

analgetikai. Antrą kartą pakartotinai vaistai nuo skausmo suleisti 15 (21,1 proc.) pacientų, iš jų 40 proc. spazmolitikų ir analgetikų derinys, o 60,0 proc. tik analgetikai. Nesumažėjus skausmui, trečią kartą skausmui malšinti vaistai paskirti 7 (9,9 proc.) pacientams, iš jų 42,9 proc. spazmolitikų ir analgetikų derinys, o 57,1 proc. analgetikai. Pastebėjome, kad skausmo valdymui SPS dažniau pasirenkamas drotaverino/analgino derinys, nei kiti analgetikas, nežiūrint ir to fakto, kad šie vaistai mažiau efektyvūs ir juos reikia skirti pakarotinai [222]. Dar daugiau, kitų tyrėjų nustatyta, kad moterys, kurios vartojo vaistus nuo skausmo iki atvykstant į SPS, paprastai laukia nuskausminamųjų vidutiniškai 16 min. ilgiau nei vyrai [223].

Vertinant vaistų skyrimą pacientams pagal lytį, nustatyta, kad 12 (35,3 proc.) vyrų ir 37 (61,7 proc.) moterims buvo skirti vaistai nuo ūminio pilvo skausmo (p<0,05). Stacionaro skubios pagalbos skyriuje vaistai ūminio pilvo skausmo malšinimui buvo skirti 27 (79,4 proc.) vyrų ir 44 (73,3 proc.) moterų (p>0,05). Net 10 (43,5 proc.) vyrų ir 39 (54,9 proc.) moterims (p>0,05) gavusiems vaistus nuo skausmo iki stacionaro ir stacionaro skubios pagalbos skyriuje buvo skirti vaistai. 6 (8,5 proc.) pacientams stacionaro SPS vaistai nuo skausmo buvo skirti į raumenis, 12 (16,9 proc.) – skirti į veną, o 52 (73,2 proc.) vaistai skirti infuzijos būdu. Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, naudotus vaistus prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo lyties reikšmingų skirtumų nenustatyta. Nors 40-ties metų ir vyresni pacientai reikšmingai dažniau vartojo analgetikus lyginant su 30-39 metų amžiaus pacientais. Vertinant pacientų, patiriančių ūminį pilvo skausmą, vaistų naudojimo būdus prieš atvykstant į SPS priklausomai nuo lyties, reikšmingai dažniau moterys vaistus nuo skausmo vartojo per os nei vyrai. Šį teiginį patvirtina ir kiti tyrėjai, jog moterys išsakydamos intensy-vesnį skausmą, daugiau vartoja ir stiprių vaistų [224, 225, 226]. Mūsų tyrime analgetikai reikšmingai dažniau buvo skirti vyrams nei moterims, o analgino/drotaverino derinys – moterims. Chen EH pastebėjimu, nepriklausomai nuo to, jog vyrai ir moterys skausmo intensyvumo skales vertina panašiai, tačiau moterys gauna mažiau nuskausminančių vaistų, ypač opiatų ir laukia jų ilgiau, nei vyrai [Chen EH]. Visa tai galima susieti su endogenine skausmo moduliacija, pastebėta, kad skausmo pojūčio ir atsako į gydymą trukmė priklauso ne tik nuo lyčių skirtumo, bet ir nuo skirtingų hormonų, tai yra estrogenų ir progesterono, šie skirtumai patvirtinti ir eksperimentiniais tyrimais [227, 228].

Analizuojant tiriamųjų asmenų skausmo intensyvumo vidutines SSVS skalės reikšmes ramybėje, kosint ir po 30 min. po vaisto skyrimo, reikš-mingų skirtumų nenustatyta, išskyrus skausmo vertinimą ramybės būsenoje: vyrų skausmas buvo intensyvesnis nei moterų. Paskyrus pilvo skausmą mal-šinantį gydymą, vidutinės skausmo reikšmės pagal SSVS skalę buvo reikš-

100

mingai mažesnės po 30 min. ir skiriant vaistą infuzijos būdu. Vyrų skausmo intensyvumo lygis buvo reikšmingai didesnis negu moterų. Kitų autorių yra pastebėta, kad pacientų skausmo suvokimas yra skirtingas: kaip pacientas stipriai jį traktuoja, toks tikėtinas ir atsakas į paskirtą gydymą [229, 230]. Suvokimas yra ypač išreikštas kai vyrauja nerimas, somatiniai hipochond-riniai nusiskundimai, ryškios vegetacinės reakcijos [231]. Labai svarbi paciento psichologinė pusiausvyra, ką pacientas galvoja apie skausmą, jo nusiteikimas ir valdymas, skausmo „katastrofikavimas“ bei įsitraukimas į „sergančiojo rolę“ [232]. Bouckoms AJ, tirdamas lėtinio skausmo ir opiatų poreikį pacientams su neonkologiniais skausmais, pastebėjo, kad 61 proc. iš jų nustatyti depresijos klinikiniai požymiai [233].

Vertinant asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinę būklę atvykus į stacionaro skubios pagalbos skyrių nustatyta, kad daugiau nei pusė visų (56,4 proc.) pacientų atitiko trečios funkcinės būklės (guli) kriterijus; pirmoji ir ketvirtoji funkcinės būklės (atitinkamai vaikšto ir guli suriestomis kojomis) nustatytos atitinkamai 14,9 proc. ir 19,1 proc. tiriamųjų; kas de-šimtas (9,6 proc.) atitiko antrąją funkcinę būklę (sėdėjo). Reikšmingų skirtu-mų tarp paciento funkcinės būklės ir lyties bei amžiaus nenustatyta.

Vertinant pacientų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių, skausmo pobūdžio sąsajas su pacientų funkcine būkle nustatyta, kad pacientai, kurie skundėsi bauginančiu ar žiauriu, negailestingu skausmu buvo priskirti 4 funkcinei būklei, t.y. gulėjo suriestomis kojomis. Analizuojant pacientų skausmo vietos pilve sąsajas su pacientų siuntimu į kitas įstaigas ar skyrius buvo nustatyta, kad pacientai, kurie nurodė, kad jiems skauda kairę pilvo pusę, buvo rečiau siunčiami į stacionaro intensyvios terapijos skyrių, lygi-nant su pacientų siuntimu į kitus stacionaro skyrius ar išleidžiant pacientą gydytis į namus.

Nustatyta, kad reikšmingai daugiau jaunesnio amžiaus asmenų (18–29 m.) buvo priskirti 1 funkcinei grupei (vaikšto) nei vyresniųjų grupės pacientų (40 m. ir vyresni), atitinkamai 72,4 proc. ir 38,7 proc. (p<0,05). Trečios funkcinės grupės pacientų (guli), patyrusių ūminį pilvo skausmą, reikšmingai buvo daugiau vyriausioje amžiaus (40 m. ir vyresni) grupėje, lyginant su jauniausia amžiaus (18–29 m.) grupe, atitinkamai 45,2 proc. ir 17,2 proc. (p<0,05).

Vertinant pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, vaistų skyrimo per 30 min. nuo atvykimo į skubios pagalbos skyrių laiką, buvo nustatyta, kad tik 45,7 proc. pacientų buvo paskirti vaistai nuo skausmo per pirmąsias 30 min., iš jų 52,9 proc. vyrų ir 41,7 proc. moterų (p>0,05). Daugiau kaip pusei vyresnio amžiaus pacientų buvo paskirti vaistai nuo skausmo per 30 min, kai tuo tarpu tik trečdaliui jauniausios amžiaus grupės pacientams vaistai nuo skausmo buvo paskirti per 30 min. Esant ūminiam pilvo skausmui

101

analgetinių vaistų skyrimas turi būti nedelstinas. Fosnnocht D ir kolegos teigia, kad vidutinis laiko tarpas yra 23 min. lyginant su faktiniu vidutiniu laiku, kuris lygus 78 min. [234].

Nustatyta, kad atvykus į ligoninės skubios pagalbos skyrių tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, vidutinės sistolinio arterinio kraujo spaudimo (AKS) reikšmės reikšmingai skyrėsi lyginant su viduti-nėmis AKS reikšmėmis išvykstant iš SPS; išvykstant sistolinio AKS vidu-tinės reikšmės buvo mažesnės. Tokia pati tendencija buvo nustatyta ir vertinant vidutines diastolinio AKS reikšmes atvykus ir išvykstant iš SPS. Kita vertus, širdies susitraukimo dažnis (ŠSD), atvykus ir išvykstant iš stacionaro SPS, reikšmingai nesiskyrė, atitinkamai 79,08±19,88 k./min. ir 77,30±11,89 k./min. Tiriamųjų asmenų vidutinis kvėpavimo dažnis atvykus į stacionaro SPS buvo 17,94±8,53 k./min., kai išvykstant kvėpavimo dažnis siekė 17,06±5,49 k./min. (p>0,05). Atvykus į ligoninės SPS ir išvykstant vyrų ir moterų vidutinės sistolinio ir diastolinio AKS, vidutinės ŠSD bei kvėpavimo dažnio reikšmės nesiskyrė. Vertinant kraujo biocheminius žymenis reikšmingų skirtumų tarp vyrų ir moterų bei amžiaus grupių nenustatyta. Tai patvirtina ir kitų autorių tyrimai [235].

Nustatyta reikšminga priklausomybė tarp išvykimo iš skubios pagalbos skyriaus ir lyties. Reikšmingai daugiau moterų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, išvyko į namus lyginant su vyrais (80,0 proc. ir 47,1 proc., atitin-kamai) (p<0,05). Daugiau vyrų nei moterų buvo perkelta iš SPS į stacionaro chirurgijos skyrius (41,2 proc. ir 11,7 proc., atitinkamai) (p<0,05). Vyrų ir moterų, išvykusių į kitą asmens sveikatos priežiūros įstaigą, stacionaro intensyvios terapijos skyrių ar kitus stacionaro skyrius, skaičius reikšmingai nesiskyrė.

Apie 1,5 karto daugiau jaunesnio amžiaus asmenų (18–29 m.), paty-rusių ūminius pilvo skausmus, išvyko į namus lyginant su vyresnio amžiaus (40 m. ir vyresni) asmenimis, atitinkamai 87,0 proc. ir 51,5 proc. (p<0,05). Tuo tarpu daugiau nei 6 kartus buvo daugiau vyresnio amžiaus (40 m. ir vyresni) asmenų, kurie buvo perkelti iš SPS į stacionaro chirurgijos skyrių, lyginant su jauniausios amžiaus grupės (18–29 m.) asmenimis, atitikamai 36,4 proc. ir 6,5 proc. (p<0,05). Šie duomenys nėra atsitiktiniai ir patvirtina kitų autorių teiginius apie ūminio pilvo skausmo diagnostikos ir valdymo sudėtingumą vyresniems žmonėms [236]. Vyresnio amžiaus pacientams skausminis sindromas vystosi žymiai lėčiau, skausmo slenkstis yra silpnes-nis, be to, jie neretai serga viena ar keliomis lėtinėmis ligomis [237]. Vyres-nius pacientus esant ūminiams pilvo skausmams reikia aktyviai stebėti, jiems 6–8 kartus didesnė mirtingumo rizika, ypač tuo atveju kai skubios pagalbos skyriuje diagnozė nenustatoma [238, 239]. Tikėtina ir dažnesnė

102

stacionarizavimo galimybė, nes chirurginės intervencijos tikimybė yra du kartus didesnė nei jaunesniems pacientams [240].

Vertinant asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, funkcinę būklę išvykstant iš SPS, 48,9 proc. pacientų buvo nustatyta 1 funkcinė būklė (vaikšto), 14,4 proc. asmenų – 2 funkcinė būklė (sėdi) ir 32,2 proc. – trečia funkcinė būklė (guli). 4 funkcinė būklė (guli suriestomis kojomis) buvo nustatyta tik 4,4 proc. pacientų, išvykusių iš skubios pagalbos skyriaus. Nustatyta, kad vyrai dažniau buvo gulimoje padėtyje lyginant su moterimis (48,5 proc. ir 22,8 proc., atitinkamai ) (p<0,05).

Analizuojant tiriamųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo charakteristikas išvykimo metu, nustatėme, kad penktadalis (20,4 proc.) pacientų nejuto pilvo skausmų, 21,5 proc. dar vis jautė priepuolinio pobūdžio pilvo skausmus, tačiau žymiai silpnesnius, o daugiau kaip pusė (58,1 proc.) juto pastovius silpnus skausmus. Nustatyta, kad skausmo pobū-dis, vieta bei skausmo gilumas tarp vyrų ir moterų išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus reikšmingai nesiskyrė. Taip pat nesiskyrė skausmo pobūdis bei skausmo gilumas lyginant pagal amžiaus grupes, bet pacientų nurodyta skausmo vieta reikšmingai skyrėsi. Išvykstant iš SPS, vyresni pagal amžių pacientai daugiau nei 10 kartų dažniau skundėsi išplitusiu skausmu lyginant su jaunesniais, atitinkamai 39,4 proc. ir 3,3 proc. (p<0,05). Šie reiškiniai yra gana svarbūs, nes pagyvenę pacientai retai kada išsako klasikinius pilvo skausmo simptomus, bet to, streso būsenoje pacientai ne visada tinkamai nurodo savo subjektyvius pojūčius, pažymėtina ir tai, kad vyresniems pacientams galima ir intraabdominalinio proceso sąlygota hipotermija [241]. Be to, tokie medikamentai, kaip beta – blokatoriai, tušuoja tachikardijos tikimybę, kuri paprastai yra rimtas signalas įspėjantis apie sepsį; vartojami steroidai maskuoja įprastus uždegiminius simptomus, jie keičia ir kraujo leukocitų rodmenis [242]. Laboratoriniai tyrimai pagyvenusiems asmenims yra mažiau jautrūs [243]. Visi šie pa-minėti veiksniai turi būti išdiskutuoti prieš išleidžiant pagyvenusio amžiaus pacientą iš skubios pagalbos skyriaus, kaip ir socialinis reiškinys, kuomet pacientas dėl finansinių sunkumų vengia medicininės pagalbos [244].

Vertinant pacientų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių, skausmo pobūdžio sąsajas su pacientų siuntimu į kitus skyrius, nustatyta, kad pacientai jaučiantys geliantį, deginantį skausmą, reikšmingai dažniau buvo siunčiami į stacionaro intensyvios terapijos skyrių negu į kitus skyrius ar išleidžiami gydytis į namus. Pacientai, kurie skundėsi skausmu, atsiran-dančiu liečiant tam tikrą pilvo vietą, taip pat dažniau buvo siunčiami į kitus stacionaro skyrius, nei išleidžiami gydytis į namus, perkeliami į chirurgijos ar intensyvios terapijos ir kitus skyrius.

103

Diskutuojant apie diagnozes, vyrams išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus dažniau nustatyta virškinimo trakto ligos diagnozė (TLK-10 K00-K99), o moterims – ūminio pilvo diagnozė (TLK-10 R10), atitinkamai 67,6 proc. ir 43,3 proc., ir 38,3 proc. ir 5,9 proc. (p<0,05). Vyresniems pacien-tams išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus dažniau nustatyta virškinimo trakto ligos diagnozė (TLK-10 K00-K99), o jaunesniems – ūminio pilvo diagnozė (TLK-10 R10), atitinkamai 69,7 proc. ir 32,3 proc., ir 45,2 proc. ir 12,1 proc. (p<0,05).

2004 m. Nelsonas ir kolegos patvirtino skausmo skalių naudojimo naudą skiriant analgetikus skubios pagalbos skyriuje. Pastebėjo, kad dažnesnis analgetikų skyrimas buvo susijęs su skausmo intensyvumu ir jie paskiriami greičiau (113 min. prieš 152 min.) [245]. Pacientui atvykus į skubios pagalbos skyrių dėl ūminio pilvo skausmo, jo intensyvumas vertin-tas pagal SSVS skalę. Vertinant skausmo intensyvumą pagal SSVS skalę (balais) tarp nurodytų paciento ir įvertintų slaugytojo bei gydytojų nustaty-tas statistiškai reikšmingas skirtumas. Pacientų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, nurodytos skausmo intensyvumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybės metu buvo 7,30±1,64 balo, kosint – 7,67±1,47 balo. Slaugytojų nu-rodytos skausmo intensyvumo vidutinės reikšmės pacientams būnant ramy-bėje buvo 6,22±2,00 balo, kosint – 6,48±2,00 balo. Gydytojų nustatytos skausmo intensyvumo vidutinės reikšmės pacientams būnant ramybėje buvo 5,87±2,00 balo, kosint – 6,18±2,08 balo. Slaugytojos ir gydytojai skausmo intensyvumą SSVS skalėje nurodė reikšmingai silpnesnį ramybės metu ir kosint, palyginus su paciento vertinimu. Gydytojų skausmo intensyvumo vertinimas ramybės metu ir kosint buvo reikšmingai silpnesnis nei tai nurodė slaugytoja ir pacientas. Šiuos mūsų tyrimo duomenis, kad medicinos personalas skausmą vertina žemesniais balais nei tai nurodo pacientas, patvirtina ir kitų tyrėjų duomenys [246, 247].

Vertinant pagal lytį, moterų patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo intensyvumo vidutinės reikšmės SSVS skalėje ramybėje ir kosint nustatytos reikšmingai mažesnės lyginant su vyrais. Šie mūsų tyrimo duomenys yra skirtingi, nei kitų autorių. Paprastai moterų patiriamas skausmas yra vertinamas didesniu balu nei vyrų, jis yra dažnesnis, ilgesnės trukmės [248, 249].

Vertinant skausmo intensyvumą SSVS skalėje tarp nurodytų paciento ir įvertintų slaugytojo išvykstant iš SPS, nustatyti reikšmingi skirtumai. Slau-gytojos ir gydytojai skausmo intensyvumą VAS skalėje vidutiniškai nurodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nurodytais paciento. Gydytojai skausmo intensyvumą SSVS skalėje vidutiniškai nurodė reikšmingai mažesnį tiek ramybės metu, tiek ir kosint lyginant su nustatytais slaugytojo.

104

Vertinant tirtųjų asmenų, patyrusių ūminį pilvo skausmą, skausmo stiprumo vidutines reikšmes SSVS skalėje, kuriuos įvertino pacientas, slaugytoja ir gydytojas priklausomai nuo paciento amžiaus išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus, nebuvo nustatyta reikšmingų skirtumų, nors tiek slaugytojos, tiek gydytojai turėjo tendenciją vertinti ūminį pilvo skausmą didesniais balais vyresnėse amžiaus grupėse tiek ramybėje, tiek kosint. Skausmo vertinimo skirtumai tarp personalo ir jį patiriančiojo aprašomi ir kitų autorių darbuose [250, 251, 252].

Vienas iš mūsų tyrimo tikslų buvo išsiaiškinti ar silpnesni vaistai nuo skausmo, tai yra nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, kuriuos gydytojai mano esant saugesniais dėl nepageidaujamo šalutinio poveikio į kvėpavimo centrą, yra tokie pat veiksmingi, kaip ir stiprieji analgetikai ūminio pilvo skausmo atveju. Rezultatai patvirtino praktiniame darbe stebimą ženkliai silpnesnį šios grupės vaistų poveikį, tačiau atskirais atvejais jis gali būti pakankamas. Ateityje praplėtus tiriamąją imtį ir įvertinus subjektyvius bei objektyvius klinikinius pacientų duomenis, į ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo gydymo algoritmus galima rekomenduoti įtraukti ir nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, tikintis, kad gydytojai skirs juos tada, kai skausmo malšinimui nėra būtini analgetikai. Klinikiniai tyrimai, kurie nagrinėjo analgetikų poveikį ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo gydymui, pradėti N. Zoltie ir M. P. Cust dar 1986 m. [253]. Šie tyrėjai pirmieji iškėlė hipotezę, kad opioidų skyrimas nekeičia klinikinių pilvo tyrimo duomenų. N. Zoltie tyrimas unikalus tuo, kad kiti tyrėjai naudojo panašų tyrimo modelį tik su skirtingais medikamentais. Atliktų tyrimų autoriai teigia, jog morfinas efektyviai mažina pilvo skausmą nedidindamas diagnostinių klaidų skaičiaus, tiriant pacientus, kurių pilvo skausmo priežastis yra nežinoma. Atsižvelgiant į tai buvo parengtos gydymo reko-mendacijos, kuriose morfinas siūlomas kaip saugus analgetikas ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo atvejais [254].

Placebo analgezija – tai yra pirminis endogeninio skausmo modulia-vimo pavyzdys ir atspindi organizmo gebėjimą slopinti nociceptinių recep-torių jautrumą. Tyrimai rodo, kad placebo analgezija yra susijusi su skausmą moduliuojančių organizmo sistemų individuliu gebėjimu sumažinti skausmo pojūtį [255, 256]. Individualus nuskausminamasis placebo efektas gali svyruoti gana plačiose ribose, tai yra nuo efekto nebūvimo iki 50 proc. skausmo sumažėjimo [257, 258, 259]. Mūsų tyrime iš 8 placebo vaisto grupės pacientų, šešiems reikėjo taikyti papildomą nuskausminimą, o dviems šios paslaugos neprireikė. Manome, kad galimas individualus pa-ciento gebėjimas valdyti skausmo pojūtį nepriklausomai nuo galutinės diagnozės.

105

Šio tyrimo metu pacientai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į tris grupes: 7 pacientams skirtas morfinas, 8 – diklofenakas ir 8 placebo. Visų trijų grupių pacientai atvykę skundėsi intensyviu pilvo skausmu (SSVS 7–8 balai). Skausmas pagal SSVS buvo vertintas prieš tyrimą ir praėjus 30 min. po vaisto skyrimo. Placebo ir morfino grupėje pacientai savo patiriamą skausmą pagal SSVS vertino kiek stipriau nei slaugytojos ir gydytojai. Diklofenako grupėje paciento ir gydytojo subjektyvus skausmo stiprumo vertinimas buvo aukštesnis nei vertino slaugytojai. Skausmui malšinti paskyrus morfiną, skausmas per 30 min. reikšmingai sumažėjo: mediana 5,0 (3,0; 7,0) balo pagal SSVS, palyginus su placebo grupe (p<0,05). Papildo-mai malšinti skausmą reikėjo šešiems placebo, dviems diklofenako ir vienam morfino grupės pacientui (χ2=6,8; lls=2; p=0,033).

2011 m. „Cochrane review“ ūminio pilvo skausmo analgezijos apžval-goje autoriai mini pagrindines studijas, kurios pilnai atitiko įtraukimo krite-rijus, tokių tyrimų buvo 8. Šiuose tyrimuose analizuotas morfino (bendroji imtis iš visų tyrimų n= 475) ir placebo (benroji imtis iš visų tyrimų n=447) efektyvumas, 6-šiose morfinas buvo naudojamas atitinkamomis nuo 5 iki 15 mg dozėmis (bendroji imtis n=392) [260, 261, 262, Thomas SH 2003, Attard 1992, LoVecchio 1997]. Susisteminti rezultatai parodė, kad opiatai reikšmingai mažina pilvo skausmo intensyvumą. Autoriai, su pagarba pa-cientų patirtoms skausmo kančios, pastebi, kad per 1992–1997 m. laikotarpį buvo atliktos tik dvi studijos, įrodančios teigiamą opiatų poveikį skausmo valdymui neįtakojat diagnozės [263, 264]. Kaip pastebi Mahadevanas M, nustatyti statistikai reikšmingi pokyčiai VAS skalės vertinime analgetikų grupėje lyginant su placebo [265]. 2000 m. Masachuseco pagrindinėje ligoninėje (JAV) atliktas randomizuotas dvigubai aklas tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai patyrę iki 72 val. trukmės nediferencijuotą pilvo skaus-mą (placebo grupę sudarė 36, morfino grupę – 38 pacientai). Tarp lygintų grupių nenustatyta diagnostinių klaidų, nestebėta ir objektyvių klinikinių parametrų pokyčių, nulemtų analgezijos būdo [266]. 2006 m. Gallagherio EJ Montefioro Medicinos centre (Niu Yorkas, JAV) atliktas tyrimas, į kurį įtraukti pacientai esant ne ilgesnės nei 48 val. trukmės pilvo skausmui (morfino n=78 ir placebo n=75 grupės). Vertinant skausmo intensyvumo VAS skalės rodmenis, pastebėtas reikšmingas skirtumas tarp grupių, tai yra per 15 min. po medžiagos skyrimo, morfino grupėje VAS rodmenys sumažėjo 33 mm, o placebo tik 2 mm [Gallagher EJ 2006]. VAS skalės pokyčius su morfino efektyvumo pranašumu 2008 m. nustatė ir Irano mokslininkas Amoli HA [Amoli HA 2008]. Taigi, morfino poveikio pranašumas, įrodytas daugelio užsienio tyrėjų, yra neabejotinai teigiamas ūminio pilvo skausmo mažinimui ir neturi neigiamo poveikio diagnozės

106

nustatymo tikslumui, tačiau užtikrina paciento, patiriančio stiprių pilvo skausmą, žymiai didesnį komfortą lyginat su palcebo grupe.

Laikantis humaniškumo principų ir teisės aktų, kuriuose nurodoma, kad ūminis skausmas (tame tarpe ir pilvo) turi būti mažinamas [267, 268], gydytojams verta priminti, kad šių laikų medicinos mokslas ir praktika turi pakankamai įrodymų ir modernių tyrimo metodų, kurie leidžia sumažinti diagnostinių klaidų tikimybę ieškant ūminio nediferencijuoto pilvo skausmo priežasčių, ir nesibaiminant skirti stipriuosius analgetikus, kurių nuskausmi-namasis efektas yra žymiai geresnis ir stipresnis nei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo [269, 270].

107

5. TYRIMO RIBOTUMAI

Skausmas yra trijų tipų: somatinis, visceralinis ir neuropatinis. Studijoje nebuvo tyrinėta skausmo tipai ir jų sąsajos su skiriamu gydymu. Kituose tyrimuose būtų įdomu palyginti, ar standartinis gydymas analginu/drotave-rinu yra efektyvus visoms skausmo rūšims. Ateityje tai leistų parinkti gy-dymą pagal skausmo rūšį ir individualizuoti gydymą.

Šio darbo metu nebuvo tirtas pacientų pasitenkinimas skausmo gydymu skubios pagalbos skyriuje, todėl ateityje dar reikėtų įvertinti pacientų nuomonę tuo aspektu ir susieti gautus duomenis tiek su skausmo tipu, tiek su skirtu gydymu.

Skausmo etalono paieška. Kadangi skausmo suvokimą įtakoja daugelis faktorių, reikėtų pagalvoti, kaip nustatyti tam tikrą standartinę, visiems suvokiamą vienodai (pvz., duris i pirštą adata kraujo tyrimui) skausmo ver-tę, ir pagal ją koreguoti paciento nurodomą skausmo vertę. Pavyzdžiui, jei pacientas dūrį į pirštą vertina 8 balais, nors nustatytas tokio skausmo etalo-nas yra 4 balai, atitinkamai pagal specialią formulę išskaičiuoti paciento juntamo skausmo vertę.

Taip pat tyrinėtina mokymų įtaka oligoanalgezijos mažinimui skubios pagalbos skyriuje. Šiame tyrime to nepavyko padaryti, nes tyrimo metu skyriaus personalas buvo informuotas apie skausmo vertinimo skales, neturint išeitinių duomenų apie skausmo gydymą iki tol, todėl nebuvo galima palyginti ir efekto.

Funkcinių būklių reikšmė nagrinėtina plačiau, ją galima susieti su skausmo vertėmis, tokiu būdu matant paciento funkcinę būklę (vaikšto, sėdi, guli, guli suriestomis kojomis), personalas galėtų greičiau pastebėti galimą skausmo padidėjimą ir nuspėti preliminarią jo vertę bei priimti tinkamą sprendimą dėl skausmo gydymo.

Agravacijos reiškinio nepavyko nustatyti, šis reiškinys ateityje turėtų būti tyrinėjamas plačiau, nes tokių atvejų buvimas gali sumažinti galimybę gauti adekvatų gydymą tiems pacientams, kuriems jo tikrai reikia.

108

6. IŠVADOS

1. Vertinant asmenų, patyrusių ūminį nediferencijuotą pilvo skausmą klinikines skausmo charakteristikas atvykstant ir išvykstant iš sta-cionaro skubios pagalbos skyriaus, nustatyti šie klinikiniai ypatumai: 1.1. Skausmo trukmė atvykus į SPS turėjo tendenciją būti ilgesnė

moterims negu vyrams, atitinkamai 12,40±15,25 val. ir 7,69±9,51 val.

1.2. Lokalus skausmas reikšmingai dažniau buvo nustatytas jaunesnio amžiaus pacientams (54,8 proc.), o išplitęs – vyriausioje amžiaus grupėje (72,7 proc.).

1.3. Reikšmingai daugiau moterų, patyrusių ūminius pilvo skausmus, išvyko į namus lyginant su vyrais, atitinkamai 80,0 proc. ir 47,1 proc. Vyresnio amžiaus (40 m. ir vyresni) asmenų daugiau buvo perkelta į stacionaro chirurgijos skyrių, lyginant su jauniausios amžiaus grupės (18–29 metų) asmenimis, atitinkamai 36,4 proc. ir 6,5 proc.

1.4. Pagrindiniai gyvybiniai rodikliai gydymo SPS metu normali-zavosi, o AKS ir ŠSD pokytis buvo ir kliniškai reikšmingas: vi-dutinės sistolinio ir diastolinio AKS reikšmės buvo reikšmingai mažesnės pacientams išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus (atitinkamai sistolinio AKS nuo 131,73±15,67 mm Hg iki 125,50± 12,62 mm Hg ir diastolinio AKS nuo 81,25±11,31 mm Hg iki 77,45±9,69 mm Hg).

2. Pacientams, atvykusiems į skubiosios pagalbos skyrių dėl ūminio neži-nomos kilmės pilvo skausmo, skausmas buvo malšinamas nepakan-kamai – vaistai skirti 79,4 proc. vyrų ir 73,3 proc. moterų. Be to, yra delsiama gydyti pilvo skausmą: tik 47,5 proc. pacientų buvo paskirti skausmą malšinantys vaistai per pirmąsias 30 min. (52,9 proc. vyrų ir 41,7 proc. moterų).

109

3. Gydytojai ir slaugytojos skirtingai vertino pacientų patiriamą pilvo skausmą ir atvykstant, ir išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus. Jei pacientai skausmo intensyvumą vertino atvykstant – 7,30±1,65, išvyks-tant – 2,98±2,69; tai slaugytojai, atitinkamai – 6,22±2,01 ir 2,42±2,47; gydytojai, atitinkamai – 5,87±2,01 ir 2,26±2,27. Šie skirtumai vertinant skausmą gali nulemti nepakankamą ar neefektyvų skausmo gydymą. Daugiamate regresine analize buvo nustatyta, kad pacientų didesnis amžius, vaistų naudojimas iki atvykimo į ligoninės skubios pagalbos skyrių, vaistų suleidimas per 30 min. nuo skausmo pradžios, gulima paciento padėtis didino galimybę numalšinti pilvo skausmą. Priepuo-linis skausmo pobūdis tokią galimybę mažino.

4. Skausmui malšinti paskyrus stiprų analgetiką morfiną, skausmas per 30 min. reikšmingai sumažėjo penkiais balais pagal SSVS, kai diklofe-nako ir placebo grupėse tik 1,5 balo. Skiriant gydymą, reiktų vadovautis pacientų subjektyviu patiriamo skausmo vertinimu ir stipriam ūminiam pilvo skausmui malšinti dažniau skirti morfiną ar kitus stipriuosius analgetikus.

110

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Priemonės, mažinančios subjektyvaus vertinimo įtaką sprendimo, dėl pilvo skausmo gydymo, priėmimui: • Standartizuotas skausmo vertinimas visiems besiskundžiantiems

skausmu. Esant dideliam pacientų, besiskundžiančių skausmu, skaičiui, medicinos personalas pervargsta nuolat klausytis to paties nusiskundimo, dėl to subjektyvus paciento juntamo skausmo vertinimas tampa netikslus. Siekiant sumažinti tokio vertinimo klaidų skaičių, rekomenduojama naudoti skausmo vertinimo skalę (vieną iš šiuo metu esančių standartizuotų) visiems pacientams, kurie skundžiasi skausmu.

• Sprendimas, gydyti skausmą, turėtų būti standartizuotas, o gydytojai turėtų vadovautis galiojančiomis ūminio pilvo skausmo gydymo rekomendacijomis. Tarptautinės gairės siūlo stiprų skausmą gydyti opiatais į veną, vidutinį skausmą - peroralinias vaistais. Analgetiką reikėtų pasirinkti pagal juntamo skausmo pobūdį, galimą skausmo priežastį, gretutines ligas ir amžių. Tačiau, rengiant standartizuoto gydymo algoritmus, reikėtų nepamiršti ir numatyti galimybę pacientui atsisakyti skiriamų vaistų. Tokiu būdu išvengtume nereikalingo vaistų skyrimo pacientams, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių agravuoja skausmą.

• Siekiant optimalaus gydymo parinkimo, verta atkreipti dėmesį į tai, kad laikas, skirtas pokalbiui su pacientu (siekiant išsiaiškinti paciento poreikius, lūkesčius ir suprantamai pateikti informaciją apie skiriamus vaistus ir jų galimą šalutinį poveikį) bei jo apžiūrai turėtų būti pakankamas. Pokalbio su pacientu standartizavimas, naudojant programuotas paciento apklausos ir apžiūros formas, leidžia išvengti gydytojo klaidų paciento apžiūros ir apklausos metu, kurios, esant dideliam pacientų srautui, atsiranda dėl nuovargio. Verta prisiminti ir tai, kad ne tik vaistais galime padėti pacientui.

111

2. Priemonės, didinančios tikimybę, kad pacientas atvykęs į skubios pagalbos skyrių bus laiku ir efektyviai nuskausmintas: • Personalo mokymai – geriausią efektą duodanti priemonė. Moky-

mai turėtų būti skirti ne tik gydytojams, bet ir slaugytojams bei rezidentams. Įsigalėjusių mitų, apie skausmą mažinančių vaistų galimą įtaką medicininių klaidų skaičiui, paneigimas, leistų gydytojams praktikams lengviau priimti sprendimą dėl ūminio neaiškios kilmės pilvo skausmo gydymo.

• Pacientų edukacijos klausimas labai svarbus, siekiant įtraukti pacientą į gydymo plano sudarymą. Informacijos, apie ūminį pilvo skausmą, sklaida padėtų stiprinti pacientų, jų artimųjų ir medicinos personalo bendradarbiavimą priimant sprendimus. Šis tyrimas taip pat parodė, kad ypatingą dėmesį reikia atkreipti į vyrus ir vyresnio amžiaus asmenis, nes šie pacientai linkę delsti, todėl į skubios pagalbos skyrių atvyksta sunkesnės būklės, esant toli pažengusiai ligos, sukėlusios pilvo skausmą, formai. Reikėtų užtikrinti, kad tikslinė informacijos sklaida, apie ūminio skausmo priežastis, pasiektų visų amžiaus grupių pacientus, bet ypač vyrus ir vyresnio amžiaus asmenis. Išsamios informacijos prieinamumą ir jos sklaidą reikėtų užtikrinti jau pirminėje asmens sveikatos priežiūros grandyje.

112

8. DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS

1. Stašaitis K., Vaitkaitienė E., Vaitkaitis D., Nepakankamo nuskausminimo priežastys, gydant nežinomos kilmės pilvo skausmą skubios pagalbos skyriuje. Lietuvos akušerija ginekologija. 2013, 16(1):27-31.

2. Stašaitis K., Vaitkaitienė E., Vaitkaitis D. Ūminį pilvo skausmą kontroliuojamųjų vaistų diklofenako ir morfino veiksmingumo palyginimas su placebu Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2013, 17(10):668-672.

Disertacijos tema publikuotos mokslinės tezės ir skaityti pranešimai 3. Juozapavičienė, Laima; Marchertienė, Irena Agnietė; Stašaitis, Kęstutis;

Vaitkaitienė, Eglė. Character of pain in acute period of burn injury : Laima Juozapaviciene, Irena Marchertiene, Kestutis Stasaitis, Egle Vaitkaitiene // 3rd International Symposium "Pain in the Baltics 2012": Vilnius (Lithuania), 13-14 April 2012

4. Juozapavičienė, Laima; Jasinskas, Nedas; Vaitkaitienė, Eglė; Vaitkaitis, Dinas; Dobožinskas, Paulius; Stašaitis, Kęstutis. Continuing problem of burn wound: chronic pain / L. Juozapaviciene, N. Jasinskas, E. Vaitkaitiene, D. Vaitkaitis, P. Dobozinskas, K. Stasaitis // The Sixth Mediterranean Emergency Medicine Congress (MEMC VI) : Kos, Greece 10-14 September 2011

5. Vaitkaitienė, Eglė; Stašaitis, Kęstutis; Vaitkaitis, Dinas. Reasons of Delayed or Inadequate Pain Control in the Management of Acute Abdominal Pain in Emergency Department Patients / E. Vaitkaitiene, K. Stasaitis, D. Vaitkaitis // The Sixth Mediterranean Emergency Medicine Congress (MEMC VI) : Kos, Greece 10-14 September 2011

6. Stašaitis, Kęstutis; Vaitkaitis, Dinas; Vaitkaitienė, Eglė; Petrikonis, Kęstutis; Ščiupokas, Arūnas. Reasons of delayed or inadequate pain control in the management of acute abdominal pain in emergency department patients / K. Stasaitis, D. Vaitkaitis, E. Vaitkaitiene, K. Petrikonis, A. Sciupokas // Skausmo medicina : Lietuva VII Europos skausmo kongrese : Hamburgas, 2011 m. rugsėjo 21-24 d.

113

9. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Primary Care Practice 1998;2:341–357. 2. Nawar E, M.H.S.; Richard W. Niska, M.D., F.A.C.E.P.; and Jianmin Xu, M.S.,

National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 Emergency Department Summary, Advance data from vital and health statistics, 2007. (http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad386.pdf)

3. Shabbir J, Ridgway PF, Lynch K, et al. Administration of analgesia for acute abdominal pain sufferers in the accident and emergency setting. Eur J Emerg Med. 2004; 11:309–12.

4. Meldrum ML. A kapsule history of pain management. JAMA 2003: 290: 2470-75. 5. Linton. Models of pain perception. Elsevier Health, 2005. 6. Meldrum, Marcia „A history of pain management“ Opioids: past, present and future.

J Am Med Assoc 2011: 8. 7. Melzack R, Katz J. The Gate Control Theory: Reaching for the brain. In: Craig KD,

Hadjistavtopoulos T. Pain: psychological perspectives. Mahwah NJ: Lawrence Erlbroun Associates, Publishers 2004. ISBN 0-8058-4299-3.

8. http://www.chronic-pain-haven.com/pain-theory.html 9. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150(3699):971-

9. 10. Skevington S. Psychology of pain. New York: Wiley; 1995. 11. Ščiupokas „Skausmo diagnostika ir sindromatologija“. Lietuvos Sveikatos mokslų

universitetas. Kaunas, 2012. 12. Baublienė J. Skausmo samprata ir gydymas. Vilnius, 2006. 13. „IASP Taxonomy“. International Association for the Study of Pain/Welcome to

IASP. International Association for the study of pain, 14 July 2011. 14. http://www.physiologie1.uni-erlangen.de/Ringler 15. Baublienė J. Skausmo samprata ir gydymas. Vilnius, 2006. 16. Melzack R., Casey KL. Sensory, motivational and central control determinants of

pain: a new conceptual model. In The Skin Senses. Kenshalo D, Charles C. Thomas, Springfield, IL, 1968.

17. Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ et all. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Jornal of Behaviour Med 2007: 30:1: 10-14.

18. Vlaeyen JWS, de Jong J, Leeuw M, Crombez G. Fear reduction in chronic pain: graded exposure in vivo with behavioral experiments. Understanding and treating fear of pain, Oxford University Press, Oxford, 2004.

19. Vlaeyen JWS, Morley S. Active despite pain: the putative role of stop-rules and current mood. Pain 2004; 110:512-516.

20. Vlaeyen JWS, Morley S. Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom? Clin J of Pain 2005; 21:1-8.

21. International Association for the Study of Pain. www.iasp-pain.org. 22. Keele KD. The pain chart. Lancet 1948;2:6-8. 23. Stevens JC, Marks LE. Cross-modality matching functions generated by the

methods of megnitude estimation. Percept. Psychophys 1980;27:279-289. 24. Keefe FJ, Kashikar-Zuck S, Robinson E et all. Pain coping strategies that predict

patients and spouses rating of patients self-efficacy. Pain 1997: 73:191-199.

114

http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad386.pdf

JelenaExtra

Rectangle

25. Sullivan MJL, D‘Eon JL. Relation between catastrophizing and depression in chronic pain patients. J Abnor Psychol 1990; 99:260-263.

26. Sullivan MJL, Bishop S, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychol Assess 1995;7:524-532.

27. Sullivan MJL, Adams H, Sullivan ME. Communicative dimension of pain catastrophizing: social cueing effects on pain behaviour and coping. Pain 2004; 107:220-226.

28. Gil KM, Thompson RJ, Keith BR et all. Sickle cell disease paini n children and adolescents: change in pain frequency and coping strategies over time. J Ped Psychol 1993; 18:621-637.

29. Crombez G, Eccleston C, Vlaeyen JW et al. Exposure to physical movements in low back pain patients: restricted effects of generalization. Health Psychol 2002;21:573-578.

30. Hawker G A, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain. Arthritis care and research 2011; 63: S11: S240-S252.

31. Price DD, McGrath PA, Rafini A, Buckingham B. The validation of visual analogue scale as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17:45-56.

32. Katz J, Melzack R. Measurement of pain. Surgical Clinics of North America 1999;79:231-252.

33. DeLoach LJ, Higgins MS, Caplan AB, Stiff JL. The visual analogue scale in the immediate postoperative period: intrasubject variability and correlation with a numeric scale. Anaesthesia ans analgesia 1998; 86:102-106.

34. Choiniere M, Amsel R. A visual analogue thermometer for measuring pain intensity. J Pain and Sympt Manag 1996; 11:299-311.

35. Borg G. A general model for interindividual comparison. In: Bader WJ, Hylan MD, Van Hezewijk R, Terwee S. Recent Trends in theoretical Psychology 1990; 2.

36. Herr KA, Mobily PR, Kohout FJ, Wagenaar D. Evaluation of the Faces Pain Scale for use with the elderly. Clin J Pain 1998; 14:29-35.

37. Pakula A. Psychophysical validation of the Lithuanian Pain Questionnaire (LPQ) sensory scales: a clinical model. Pain 1984;2:43-46.

38. Pakula A., Milvydaite I. Memory for acute coronary pain: Decay with time versus reliability of measures. Advances in Pain Research and Theapy. Ed J J Bonica et al.: Raven Press, 1983.

39. Serlin RC Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards Kr, Cleeland CS. When is cancer pain mild, moderate or severe. Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995; 61:277-284.

40. Jensen MP, Smith DG, Ehde DM, Robinsin LR. Pain site and the effect of amputation pain: further clasification of the meaning of mild, moderate and severe pain. Pain 2001; 91:317-322.

41. Jodint Commission on Accreditation of Health care organisations. Comprehensive accreditation manual for long-term care (dementia and subacute included), Oakbook Terrace, IL: Joint Commision on Accreditation on Health care Organisation, 2000.

42. Baharuddin KA, Mohamed N, Nik Abdul Rahman NH et all. Assessing patient pain scores in the emergency department. Malays J Med Sci 2010;17(1):17-22.

43. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB et all. The high prevalence of paini n emergency medical care. Am J Emerg Med 2002;20(3):165-169.

115

JelenaExtra

Rectangle

44. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survay: 2006 emergency department summary. Nath Health Stat Report 2008: (7):1-38.

45. Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Primary Care Practice 1998;2:341–357. 46. Eric W. Nawar, M.H.S.; Richard W. Niska, M.D., F.A.C.E.P.; and Jianmin Xu,

M.S., National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 Emergency Department Summary, Advance data from vital and health statistics, 2007. (http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad386.pdf)

47. US Department of Health and Human Services. Centers for Disease control and prevention. NCHS Data Brief. 2010 september N.43.

48. Silen W. Cope‘s early dzagnosis of the acute abdomen. 20th ed. New York: Oxford University Press; 2000.

49 De Dombal FT. The OMGE acute abdominal pain survey. Progress report, 1986. Scand J Gastroenterolog 1988;144 Suppl:35.

50. Shelton T, McKinlay R, Schwartz RW. Acute appendicitis: current dzagnosis and treatment. Curr Surg 2003;60(5):502-505.

51. Green R, Bulloch B, Kabani A, Hancock BJ et all. Early analgesia in children with acute abdominal pain. Pediatrics 2005; 116(4):978-983.

52. American Gastroenterological Association. Understanding Gallstones. https://www. gastro. org/patients. Accessed March 14,2014.

53. Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: an update. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22(1):45-63.

54. Lankisch PG, Banks PA. Pancreatitis. New York: Springer; 1998. 55. Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sluoge as a cause of acute pancreatitis. N Engl

J Med 1992; 326:589-93. 56. Whitcomb DC. Hereditary pancreatitis: a model for understanding the genetic basis

of acute and chronic pancreatitis. Pancreatology 2001;1:565-70. 57. Noone PG, Zhou Z, Silverman LM, Jowell PS et all. Cystic fibromis gene mutations

and pancreatitis risk: relation to epithelial ion transport and trypsin inhibitor gene mutations. Gastroenterology 2001; 121:1310-9.

58. Forsmark CE, Baillie j, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132(5):2022-2044.

59. Wu BU, Conwell DL. Update in acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2010;12(2):83-90.

60. Dubagunta S, Still CD, Komar MJ. Acute pancreatitis. J Am Osteopath Assoc 2001; 101(4 suppl pt1): s6-s9.

61. Kozak LJ, DeFrances CJ, Hall MJ. NATIONAL hospital discharge survey: 2004 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Vital Health Stat 13. 2006; (162): 1-209.

62. Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004:363 (9409):631-639.

63. Welling DR. Medical treatment of diverticular disease. Clin Colon Rectal Surg 2004;17(3):163-168.

64. Gray J, Wardrope J, Fothergill DJ. 7 abdominal pain, abdominal paini n women, complications of pregnancy and labour. Emerg Med J 2004; 21:606-613.

116

JelenaExtra

Rectangle

65. Dickson JAS, Jones A, Telfer S et all. Acute abdominal paini n children. Progress report, 1986. Scan J Gastroenterol 1988;144 Suppl: 43.

66. Malaty HM, Abudayyeh S, O’Malley KJ, et all. Development of a multidimentional measure for recurrent abdominal pain in children: population-based studies in three settings. Pediatrics 2005;115:e210.

67. Telfer S, Fenyo G, Holt PER et all. Acute abdominal paini n patients over 50 years o fage. Scan J Gastroenterol 1988;144: Suppl:47.

68. Martinez JP, Mattu A. Abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2006; 24:371.

69. Petro M, Iavu K, Minocha A. Unusual endoscopic and microscopic view of Enterobius vermicularis: a case report with a review of the literature. South Med J 2005;98:927.

70. McFaddenDW, Zinner Mj. Manifestations of gastrointestinal disease. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC editor. Principles of surgery 6th ed. New York: McGraw-Hill: 1994; 1015.

71. Fields JM, Dean AJ. Systemic sauses of abdominal pain. Emerg Med Clin N Am 2011; 29: 195-210.

72. Jones RS, Claridge JA, Acute abdomen. In: Townsed CM, Beauchamp RD, Evers BM et al. Eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologių Basis of Modern Surgical Practice, 17th ed. Philadelphia, Penn: Elsevier; 2004:1219-1238.

73. Yanar F, Agcaoglu O, Sarici IS et all. Local thrombolitic therapy in acute mesenteric ischemia. World J Emerg Surg 2013;8(1):8.

74. Colucciello SA, Charlotte NC, Lukens TW, Morgan DL. Assessing abdominal paini n adults: a rational, cost-effective and evidence-based strategy. Emergency Med Practice, Premier issue 1999:1:1:1-20.

75. Rothrock SG, Greenfield RH. Acute abdominal paini n the elderly: clue to identify seriuos illness. Part 2: diagnosis and management of common disorders. Emerg Med Rep 1992;13:185-92.

76. Brewer R, GoldenF, Hitch at al. Abdominal pain: an anglysis of 1000 consecutive cases in a university hospital emergency room. Am J Surg 1976;131:219-223. Retrospective study.

77. Sanson TG, O‘Keefe KP. Evaluation of abdominal paini n the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996;14:615-27.

78. de Dombal FT. Acute abdominal paini n the elderly. J Clin Gastroenterol 1994; 19:331-5.

79. Rusnak RA, Borer JM, Fastow JS. Misdiagnosis of acute appendicitis: common features discovered in cases after ligitation. Am J Emerg Med 1994;12:397-402.

80. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millenium. Radiology 2000;215:337-48.

81. Puech-Leao P, Molnar LJ, Oliveira IR, Cerri GG. Prevalence of abdominal aortic aneurysms – a screening program in Sao Paulo, Brazil. Sao Paulo Med J 2004;122:158-160.

82. Santo AH, Puech-Leao P, Krutman M. Trends in aortic aneutysm and dissecation-related mortality in the state of Sao Paulo, Brazil, 1985-2009: multiple-cause-of-death anglysis. BMC Public Health 2012;12:859.

83. Lake PB, McCaul KA: mortality from aortic aneurysms in Australia, 1997 to 1997. Aust NZ J Public Health 2001; 25:31-33.

117

JelenaExtra

Rectangle

84. Best VA, Price JF, Fowkes FGR. Persistent increase in the incidente of abdominal aortic aneurism in Scotland 1981-2000. Brit J Surg 2003;90:1510-1115.

85. Federle MP. CT of the acute (emergency) abdomen. Eur Radiol 2005; 15 (Suppl 4): D100-4.

86. Hastings RS, Powers RD. Abdominal pain in the ED: a 35 year retrospective. Amer J Emerg Med 2011; 29:711-716.

87. Rosen MP, Sands DZ, Reynolds KF, Wagner M et all. Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain. Amer J Radiol 2000;174:1391-1396.

88. Holly DC, Zachary PE. Cholesterol embolization leading to small and large bowel infarction. Am J Gastroenterol 1995;90:2075-6.

89. Rothrock SG, Greenfield RH, Falk JL et al. Acute abdominal paini n the elderly: clues to identifying seriuos illnes, Part I – Clinical presentation and diagnostic strategies. Emerg Med Rev 1992;13:175-18.

90. Williams N, Jackson D, Lambert PC, Johnstone JM. Incidente of non-specific abdominal paini n children during school term: population survey based on discharged diagnozes. BMJ 1999;318:1455.

91. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department dzagnosis and management. Ann Emerg Med 2000;36:39-51.

92. Pena BMG, Mandl KD, Kraus SJ, Fischer AC et all. Ultrasonography and limited computer tomography in the dzagnosis and management of appendicitis in children. JAMA 1999;282:1041-46.

93. Chang CC, Wang S S. Acute abdominal paini n the elderly. Intern J Gerotol 2007; 1:2: 77-82.

94. Unterman S, zimmerman M, Tyo C et all. A descriptive anglysis of 1251 solid organ transplant visits to emergency department. West J Emerg Med 2009;10:48-54.

95. Mills AM Chen EH. Abdominal pain in special populations. The practical J Emerg Physicians. Emergency Med Reports 2011; 32:7:81-91.

96. Parente F, Cernuschi M, Antinori S et al. Severe abdominal pain in patients with AIDS: frequency, clinical aspects, causes and outcomes. Scan J Gastroenterol 1994;29(6):511-515. Review of 458 patients.

97. LeResche L, Manila, Drangsholt MT et all. Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents. Pain 2005; 118: 201-209.

98. Lee OY, Mayer EA, Scmulson M, Chang L et all. Gender-related differences in IBS symptoms. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2184-2193.

99. Bernardes SF, Keogh E, Lima ML. Bridging the gap between pain and gender research: a selective literature review. Eur J Pain 2008; 2: 427-40.

100. Myers CD, Riley III JL, Robinson ME. Psychosocial contributions to sex-correlated differences in pain. Clin J Pain 2003; 19:225-32.

101. Chang L, Toner BB, Fukudo S et all. Gendre, age, society, culture and the patients perspective in the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol 2006;130: 1435-46.

102. Fillingim RB, King Ch D, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL. Sex, gender and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain 2009; 10: 5: 447-485.

103. Aliosi AM. Gonadal hormones and sex differences in pain reactivity. Clin J Pain 2003; 19:168-74.

118

JelenaExtra

Rectangle

104. al‘Absi M, Petersen KL. Blood pressure but not cortisol mediates stress effects on subsequent pain perception in healthy men and women. Pain 2003; 106: 285-95.

105. Bruehl S, McCubbinJA, Harden RN. Theoretical review: altered pain regulatory systems in chronic pain. Neurosci Biobehav Rev 1999; 23:877-90.

106. Racine M, Tousignant-Laflamme Y, Kloda LA, Dion D, Dupuis G. A systemic literature review of 10 years of resesrch on sex/gender and experimental pain perception – Part1: are there really differences between womwn and men? Pain 2012; 153: 602-618.

107. Gazerani P, Wang K, Cairns BE, Svensson P et all. Effects of subcutaneous administration of glutamate on pain, sensitization and vasomotor responces in healthy men and women. Pain 2006; 124:338-48.

108. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe : prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287-333.

109. Ohayon MM. Specific characteristics of the pain/depression association in the general population. J Clin Psychiatry 2004; 65:5-9.

110. Jackson, Iezzi T, Gunderson J, Nagasaka T, Fritch A. Gendre differences in pain perception: the mediating role of self-efficacy beliefs. Sex Roles 2002; 47: 561-8.

111. Edwards RR, Haythornthwaite JA, Sullivan MJ, Fillingim RB. Catastrophizing as a mediator of sex differences in pain: differential effects for daily pain versus laboratory- induced pain. Pain 2004; 111:335-41.

112. Greenspan JD, Craft RM, LeResche L et all. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a concensus report. Pain 2007; 132:S26-45.

113. Nino-Murcia M, Jeffrey RB: Imaging the patient with right upper quadrant pain. Rengenol Seminar 2001: 36: 81-91.

114. Miller SK, Alpert PT. Assessment and differential dzagnosis of abdominal pain. Nurs Pract 2006; 31:38-45.

115. Kamin RA, Nowicki TA, Cortney DS et al. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:61-72.

116. Cope Z. The Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford University Press: New York, 1921.

117. Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, Leslie AP, Fraser IA. Safety of early pain relief for acute abdominal pain. BMJ 1992;305(6853):554–556.

118. Kim MK, Galustyan S, Sato TT, Bergholte J,Hennes HM. Analgesia for Children With Acute Abdominal Pain: A Survey of Pediatric Emergency Physicians and Pediatric Surgeons. Pediatrics 2003;112:1122–26.

119. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004; 43:494–503.

120. Tait IS, Ionescu MV, Cuschieri A. Do patients with acute abdominal pain wait unduly long for analgesia? J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 181–184.

121. Wolfe JM, Lien D, Lenkoski C, Smithline HA. Analgesic administration to patients with acute abdomens: a survey of emergency physicians. Acad Emerg Med 1998; 5: 528.

122. Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management: programs in US hospitals and experiences and attitudes among US adults. Anesthesiology 1995; 83:1090-94.

119

JelenaExtra

Rectangle

123. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a NATIONAL survey sugest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97: 534-540.

124. Guri V, Dubinsky I. The patients vs caregiver perception of acute paini n the emergency department. J Emerg Med 2000;18(1): 7-12.

125. Todd KH. Paini n the emergency department: results of the pain and emergency medicine initiative (PEMI) multicenter study. J Pain 2007; 8(6): 460-6.

126. The Jodint Commission. Facts about pain management. Htttp://www.jointcom mision.org/assets/1/18//pain-management.pdf.

127. Kehlet H, Dahl JB. The value of „multimodal“ or „balanced analgesia“ in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77: 1048-56.

128. Pyati S, Gan TJ. Perioperative pain management. CNS Drugs. 2007;21:185-211. 129. Crews JC. Multimodal pain management strategies for Office-based and ambulatory

procedures. JAMA 2002; 288: 629-632. 130. World Health Organisation. Pain Relief Ladder. http://www.who.int/cancer/

palliative/painladder/en/. 131. Practice Guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an

update report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Acute Pain Management. Anaesthesiology 2004; 100: 1573-1581.

132. Practice Guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Acute Pain Management. Anaesthesiology 2012; 116: 248-273.

133. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med 2004; 43 (4): 494-503.

134. Stalnikowicz R. Undertreatment of acute paini n the emergency department: A challenge. Int J Qual Health Care 2005; 17(2):173-176.

135. Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opiod averse events in chronic non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral opioids. Arthritis Res Ther 2005; 7(5): R 1046-51.

136. Gan TJ. Patients preferences for acute pain treatment. Br J Anaesth 2004;92(5): 681-8.

137. Weissman DE, Joranson DE, Hopwood MB. Wisconsin physicians’ knowledge and attitudes about opioid analgesic regulations. Wis Med J 1991; 90(12): 671-5.

138. Jovey RD. Use of opiod analgesics for the treatment of chronic noncancer pain – A nonsensus statement and gudelines from the Canadian Pain Society 2002. Pain Res Manage 2003; 8(suppl. A): 3A – 28A.

139. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med 2004;43: 494-503.

140. Karwowski SF, Lessenot –Tcherny S, Lamarche – Vadel A, Bineau S et al. Pain in an emergency department: An audit. Eur J Emerg Med 2006; 13:218-24.

141. Anderson KO, Green RG, Payne R. Racial and ethnic disparities in pain: sauses and consequences of unequal care. J Pain 2009; 10: 12: 1187-1204.

142. Todd KH, Samaroo N, Hoffman JR. Etnicity as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. JAMA 1993; 269: 1537-39.

143. Todd KH, Deaton C, D‘Adamo AP, Goe L. Ethnicity and analgesic practice. Ann Emerg Med 2000; 35: 11-16.

144. Todd KH, Lee T, Hoffman JR. The effects of ethnicity on physician estimates of pain severity in patients with isolated extremity trauma. JAMA 1994; 271: 925-28.

120

JelenaExtra

Rectangle

145. Heins JK, Heins A, Grammas M, Costello M, Huang K et al. Disparities in analgesia and opiod prescribing practices for patients with musculoskeletal paini n the emergency department. J Emerg Nurs 2006; 32:219-224.

146. Hostetler M§a, Auinger P, Szilagyi PG. Parenteral analgesic and sedative use among ED patients in the United States: Combined results from the NATIONAL Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) 1992-1997. Am J Emerg Med 2002; 20: 139-143.

147. Tamayo-Sarver JH, Hinze SW, Cydulka RK, Baker DW. Racial and ethnic disparities in emergency department analgesic prescription. Am J Public Health 2003; 93: 2067-73.

148. Quazi S, Eberhart M, Jacoby J, Heller M. Are racial disparities in ED analgesia improving? Evidence from a NATIONAL database, Am J Emerg Med 2008; 26: 462-464.

149. Pletcher MJ, Kertesz SG, Kohn MA, Gonzales R. Trends in opiod prescribing by race/etnicity for patients seeking care in US emergency departments. JAMA 2008; 299: 70-78.

150. Stašaitis K., Vaitkaitienė E., Vaitkaitis D., Nepakankamo nuskausminimo priežastys, gydant nežinomos kilmės pilvo skausmą skubios pagalbos skyriuje. Lietuvos akušerija ginekologija. 2013(1):27-31

151. Ščiupokas A. Lėtinis neonkologinis skausmas ir jo gydymas opiodiniais analgetikais. KMU LSD. Mokomoji knyga. Kaunas, 2006.

152. Gueant S, Taleb A, Borel-Kuhner J, Cauterman M, Raphael M et al. Quality of pain management in the emergency department: results of a multicentre prospective study. Eur J Anaesthesiol 2011; 28:97-105.

153. Strassels SA, McNicol E, Wagner AK. Persistent postoperative pain, health-related quality of life and functioning 1 month after hospital discharge. Acute Pain 2004;6: 95-104.

154. Pavlin DJ. A survey of pain and other symptoms that affect the recovery process after discharge from an ambulatory surgery unit. J Clin Anesth 2004; 16(3): 200-6.

155. Coley KC. Retrospective evaluation of unanticipated admission and readmissions after same day surgery and associated costs. J Clin Anesth 2002; 14(5): 349-53.

156. Shang AB, Gan TJ. Optimising postoperative pain management in the ambulatory patients. Drug 2003; 63(9): 855-67.

157. Lavand‘homme P, De Kock M. The use of intraoperative epidural or spinal analgesia modulates postoperative hyperalgesia and reduces residual pain after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Belg 2006; 57(4):373-9.

158. Turk DC. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain. Clin J Pain 2002; 18:355-365.

159. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic paini n Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006; 10:287-333.

160. Marchertienė I, Macas A, Gelmanas A, Dulevičius Z. Ūminis skausmas ir jo malšinimas. LSMU mokomoji knyga. Vitae Litera, 2012.

161. De Berardinis B, Magrini L, Calcinaro S, Castello Lm et all. ED pain management and its impact on patient‘s Short term outcome. The open Emerg Med J 2013; 5: 1-7.

121

JelenaExtra

Rectangle

162. Wright PJ, English PJ, Hungin AP, Marsden SN. Managing acute renal colic across the primary-secondary care interface: a pathway of care based on evidence and consensus. BMJ. 2002;325:1408–12.

163. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997;113:225–31.

164. Lee F, Cundiff D. Meperidine versus morphine in pancreatitis and cholecystitis. Arch Intern Med. 1998;158:239.

165. Fales, W.D. and Overton, D.T. In, J.E. Tintinalli ed..: Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide, 4th edition, McGraw-Hill. 1996, p. 220.

166. Trott, A.T. and Lucas, R.H. In, P. Rosen Žed..: Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice, 4th edition. St Louis: Mosby-Year Book, 1998, p. 1901.

167. Schwartz, S.I. ed.. Principles of Surgery, 6th edition. McGraw-Hill, 1999. 168. Cameron, J.L. ed.. Current Surgical Therapy, 6th edition. St Louis: Mosby-Year

Book, 1998. 169. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid pharmacology. Pain Physician

2008; 11: S 1333-S154. 170. Smith HS. Variations in opioid responsiveness. Pain Physician 2008; 11:237-248. 171. Trescot AM, Helm S, Hanses H et al. Opiods in the management of chronic non-

cancer pain: an update of American Society of the Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician 2008 Opiod Special Issue: 11:S5-S62.

172. Dragon-Poce F, Martinez-Fernandez E, Marquez-Espinos C, Perez A, Mora R, Torres LM. History of opium. International Congress Series 2002; 1242; 19-21.

173. Chabal C, Erjavec Mk, Jacobson L, Marino A, Chaney E. Prescription opiate abuse in chronic pain patients: clinical criteria, incidente and predictors. Clin J Pain 1997; 13:150-155.

174. Manchikanti L. National drug control policy and prescription drug abuse: Facts and fallacies. Pain Physician 2007; 10:399-424.

175. Chou R, Clark E, Helfand M. Comparative efficacy and safety of long-acting oral opiods for chronic non-cancer pain: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1026-48.

176. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opiods in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112:372-380.

177. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2006). Results from the 2005 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. (office of Applied Studies, NSDUH Series H-30, DHHS Publication No. SMA 06-4194).

178. Swegle JM, Logemann C. Management of common opiod-induced averse effects. Am Fam Physician 2006; 74:1347-1354.

179. Tammela T, Kontturi M, Lukkarinen O. Postoperative trinary retention. I. Incidente and predisposing factors. Scand J Urol Nephrol 1986; 20:197-201.

180. O’Riordan JA, Hopkins PM, Ravenscroft A, Stevens JD. Patients-controlled analgesia and urinary retention following lower limb joint replacement: prospective audit and logistic regression analysis. Eur J Anaesthesiol 2000; 17:431-435.

181. Brundzon LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman and Gilman‘s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th editon. McGraw-Hill, New York:2006.

182. Krantz MJ, Mehler PS. Synthetic opiids and QT prolongation. Arch Intern Med 2003; 163: 1615.

122

JelenaExtra

Rectangle

183. Ramsin B, Trescot AM, Datta S, Buenaventura R et al. Opiod complications and side effects. Pain Physician 2008; 11:S105-S120.

184. The British Pain Society’s. Opiods for persistent pain: good practice. January 2010, reviewd in January 2013.

185. Graber, M.A., Ely, J.W., Clarke, S., et al. Informed consent and general surgeons attitudes towards the use of pain medication in the acute abdomen. Am. J. Emerg. Med., 1999;17:113-16.

186. Thomas SH, SilenW,Cheema F, Reisner A, Aman S,Goldstein JN, Kumar AM, Stair TO. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003;196(1):18–31.

187. Wolf JM, Smithline HA, Phipen S, Montano G, Garb JL, Fiallo V. Does morphine change the physical examination in patients with acute appendicitis? Am J Emerg Med 2004;22(4):280–285.

188. Gallagher EJ, Esses D, Lee C, et al. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006;48:150–60.

189. Amoli H.A., Golozar A., Keshavarzi S., Tavakoli H. and Yaghoobi A. Morphine analgesia in patients with acute appendicitis: a randomised double-blind clinical trial. Emerg. Med. J. 2008;25;586-589 doi:10.1136/emj.2007.050914



192. Hoffman GA, Harrington A, Fields HL. Pain and the placebo: what we have learned. Perpect Biol Med 2005;48:248-65.

193. Vase L., Robinson ME, Verne GN, Price DD. Increased placebo analgesia over time in irritable bowel syndrome (IBS) patients is associated with desire and expectation but not endogenous opiod mechanism. PAIN 2005;115: 338-47.

194. Stein N., Sprenger Ch., Scholz J, Wiech K., Bingel U. White matter integrity of the descending pain modulatory system is associated with interindividual differences in placebo analgesia. PAIN 2012; 153: 2210-17.

195. Downee WW, Leaterman PA, Rhind PA.Studies with pain rating scales. Annals of the rheumatic diseases 1978; 37:378-381.

196 Flaherty SA. Pain measurement tools for clinical practices and research. J Amer Accoss Nurse Anesthetiscs 1996; 64:133-140.

197. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally administrerd numerical rating scale of pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med 2003; 10(4) 390-2.

198. Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1(3):277-99.

199. Cordell WH. The high prevalence of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med 2002; 20:165-9.

200. Ducharme J. Acute pain and pain control: state of the art. Ann Emerg Med 2000; 35:592-603.

201. Fosnocht DE, Swanson ER, Barton ED. Changing attiudes about pain and pain control in emergency medicine. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (2):297-306.

123

JelenaExtra

Rectangle

202. Gallagher EJ, Lukens TW, Colucciello SA, Cantrill SV et all. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain. Approved by the ACEP Board of Direction. Ann Emerg Med 2000: 36:406-415.

203. Motov SM, Khan Abu NGA. Problems and barriers of pain management in the emergency department: Are we ever going to get better? J Pain Research 2009:2:5-11.

204. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989;7:620-623.

205. Lewis LM, Lasater LC, Brooks CB. Are emergency physicians too stingy with analgetics? South Med J 1994; 87:7-9.

206. Todd KH, Ducharme J, Choiniere M et all. PEMI Study group. Paini n the emergency department: results of the pain and emergency medicine initiative (PEMI) multicenter study. J Pain 2007;8:460-466.

207. Tamches E, Buclin T, Hugli O, Decosterd I et all. Acute pain in adults admitted to the emergency room: development and implementation of abbreviated guidelines. Swiss Med WKLY 2007;137:223-227.

208. Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. CAMH Revised Pain Management Standards 200o. Cited on Jul 20, 2001. Available from http://jcaho.org/standard/pmhap.html.

209. Guru V, Dubinsky I. The patients vs. caregiver perception of acute pain in the emergency department. J Emerg Med 2000; 18:7-12.

210. Luger TJ, Lederer W, Gassner M, et al. Acute pain is underassessed in out-of-hospital emergencies. Acad Emerg Med 2003;10:627–32.

211. Carey SJ, Turpin C, Smith J, Whatley J, Haddox D. Improving pain management in an acute care setting. The Crawford Long Hospital of Emory University experience. Orthop Nurs 1997;16:29–36.

212. Wiesenfeld-Hallin Z: sex differencies in pain perception. Gend Med 2005: 2:137-145.

213. Weissman-Fogel I, Specher E, Pud D: Effects of catastrophizing on pain perception and pain modulation. Exp Brain Res 2008; 186:79-85.

214. Walker JS, Carmody JJ. Experimental pain in healthy human subjects: gender differences in nociception and in response to ibuprofen. Anesth Analg 1998; 86:1257-1262.

215. Lipson JG, Dibble SL edittors. Culture and Clinical Care. San Fransisco: UCSF Nursing Press. 2005.

216. Campbell CM at all. Ethnic differences in responses to multiple experimental pain stimuli. Pain 2005;113(1-2):20-6.

217. Gallagher RM. Gendre differences in the affective processing of pain: brain neuroscience and training in „biopsychosocial“ pain medicine. Pain Med 2012; 11: 1311-1312.

218. Pool GJ, Schwegler AF, Theodore BR, Fuchs PN. Role of gender norms and group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain 2007; 129:122-119.

219. Rokyta R, Yamamotova A. Sex differences in pain perception and interpretation. Act Nerv Super Rediviva 2013; 55(3): 125-134.

124

JelenaExtra

Rectangle

220. LaCroix-Fralish ML, Tawfik VL, Nutile-McMenemy N, Deleo JA. Neuregulin 1 is a pronociceptive cytokine that is regulated by progesterone in the spinal cord: implications for sex specific pain modulation. Eur J Pain 2008; 12:94-103.

221. Chen EH, Shofer FS, Anthony JD, Hollander JE et all. Gendre disparity in analgesic treatment of emergency department patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 2008; 15:5: 414-418.

222. Miner J, Biros MH, Trainor A, Hubbard D, Beltram M. Patients and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia: a prospective observational study of the relief of paini n the emergency department. Acad Emerg Med 2006;13:140-6.

223. Shabbir J, Ridgway PF, Lynch K et all. Administration of analgesia for acute abdominal pain sufferers in the accident and emergency setting. Eur J Emerg Med 2004; 11:309-12.

224. Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AH. Gendre-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-421.

225. Hoffmann D, Tarzian A. The girl who cried pain: a bias against women in the treatment of pain. J Law Med Ethics 2001; 29(1):13-27.

226. International Association for the Study of pain. Fact Sheet: differencies in pain between women and men. 2013, april 15. http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm

227. Palmeira C, Ashmawi HA, Posso I. Sex and pain perception and analgesia. Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 6:814-828.

228. Robichaud M, Debonnel D. Oestrogen and testosterone modulate the firing activity of dorsal raphe nucleus serotonergic neurones in both male and female rats. J Neuroendocrinol 2005; 17:179-185.

229. Turner JA, Deyo RA, Loeser JD et all. The importance of placebo effects in pain treatment and researsch. JAMA 1994; 271: 1609- 14.

230. Hansen GR, Strelzer J. The psychology of pain. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 339-348.

231. Ferrari R. Prevention of chronic pain after whiplash. Emerg Med J 2002; 19(6): 526-30.

232. Gamsa A. The role of psychological factors in chronic pain II. A critical appraisal. Pain 1994; 57:5-30.

233. Bouckoms AJ et al. Chronic nonmalignant pain treated with long-term oral narcotic analgesic. Ann Clin Psichiatry 1992; 4:185-92.

234. Fosnocht DE, Heaps ND, Swanson ER. Patient expectation for pain relief in the ED. Am J Emerg Med 2004; 22:286-288.

235. Salem TA, Molloy RG, O‘Dwyer PJ. Postoperative study on the role of C-reactive protein (CRP) in patients with an acute abdomen. Ann R Col Surg Engl 2007; 89:233-237.

236. Abi-Hanna P, Gleckman R. Acute abdominal pain: a medical emergency in older patients. Geriatrics 1997; 52:72-4.

237. Dang C, Agiulera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain. Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics 2002; 57:30-41.

238. Marco CA, Schoenfeld CN, Keyl PM et all. Abdominal paini n geriatric emergency patients: variables associated with averse outcomes. Acad Emerg Med 1998;5:1163-8.

239. Arenal JJ, Bengoechea-Beeby M. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly. Can J Surg 2003;46:111-6.

125

JelenaExtra

Rectangle

240. Van Geloven AA, Biesheuvel TH, Luitse JS et all. Hospital admissions of patients aged over 80 with acute abdominal complaints. Eur J Surg 2000; 166:866-71.

241. Parker LJ, Vukov LF, Wollan PC. Emergency department evaluation of geriatric patients with acute cholecystitis. Acad Emerg Med 1997;4: 51-5.

242. Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS et all. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin Am 2003; 21:61-72.

243. McNamara RM, Rousseau E, Sanders AB. Geriatric medicine: a survey of practicing emergency physicians. Ann Emerg Med 1992;21: 796-801.

244. McDonald AJ, Abrachams S. Social emergencies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1990; 8:443-58.

245. Nelson BP, Cohen D, Lander O, Crawford N, Viccellio AW et all. Mandated pain scales improve frequency of ED analgesic administration. Am J Emerg Med 2004; 22:582-585.

246. Hodgkins M, Albert D, Daltroy L. Comparing patients and their physicians assessment of pain. Pain 1985; 23:273-277.

247. Marquie L, Raufaste E, Lauque D, Marine C et all. Pain rating by patients and physicians: evidence of systemic pain miscalibration. Preprint version to appear in Pain, 2008 april 1.

248. Barsky AJ, Peekna HM, Borus JF. Somatic symptoms reporting in women and men. J Gen Intern Med 2001; 16:266-75.

249. Riley JL, Robinson ME, Wise EA, Price DD. A meta-analytic review of pain perception across the menstrual cycle. Pain 1999; 81:225-35.

250. Eder SC, Sloan EP, Todd K. Documentation of ED patients pain by nurses and physicians. Am J Emerg Med 2003; 21:253-257.

251. Stalnikowicz R, Mahamid R, Kaspi S, Brezis M. Undertreatment of acute pain in the emergency department : a challenge. Intern J Quality Health Care 2005; 17:2:173-176.

252. Birnbaum A, Schechter C, Tufaro V, Touger R et all. Efficacy of patients-controlled analgesia for patients with acute abdominal pain in Emergency Department: a randomized trial. Acad Emerg Med 2012; 19:4:369-377.

253. Zoltie N, Cust MP. Analgesia in the acute abdomen [Analgesia in the acute abdomen]. Ann R Coll Surg Engl 1986;68(4):209–10.

254. Manterola C, Astudillo P, LosadaH, Pineda V, Sanhueza A, VialM. Analgesia in patients with acute abdominal pain.CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 3.Art.No.:CD005660.DOI: 10.1002/14651858.CD005660.pub2.



257. Hoffman GA, Harrington A, Fields HL. Pain and the placebo: what we have learned. Perpect Biol Med 2005;48:248-65.

258. Vase L., Robinson ME, Verne GN, Price DD. Increased placebo analgesia over time in irritable bowel syndrome (IBS) patients is associated with desire and expectation but not endogenous opiod mechanism. PAIN 2005;115: 338-47.

259. Stein N., Sprenger Ch., Scholz J, Wiech K., Bingel U. White matter integrity of the descending pain modulatory system is associated with interindividual differences in placebo analgesia. PAIN 2012; 153: 2210-17.

126

JelenaExtra

Rectangle

260. Amoli HA, Golozar A, Keshavarzi S et all. Morphine analgesia in patients with acute appendicitis: a randomized double-blind clinical trial. Emerg Med J 2008; 25(9):586-589.

261. ace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 1996; 3(12): 1086-1092.

262. Vermeulen B, Moralia A, Unger PF, Goehring C et all. Acute appendicitis: influence of early pain relief on the accuracy of clinical and US findings in the decision to operete – a randomized trial. Radiology 1999;210(3):639-643.

263. Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, Leslie AP, Fraser IA. Safety of early pain relief for acute abdominal pain. BMJ 1992; 305: (6853):554-556.

264. LoVecchio F, Oster N, Sturmann K, Nelson LS et all. The use of analgetics in patients with acute abdominal pain. J Emerg Med 1997; 15(6):775-779.

265. Mahadevan M, Graff L. Prospective randomized study of analgesic use for ED patients with right lower quadrant abdominal pain. Am J Emerg Med 2000; 18(7):753-756.

266. Thomas SH, Silen W, Cheema F, Reisner A, Aman S, Goldstein Jn et all. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003;196(1):18-31.

267. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo pakeitimo įstatymas. Valstybės žinios, 2004-07-24, Nr. 115-4284.

268. LR SAM 2004-04-08 d. įsakymas Nr. V-208 Dėl Būtinosios medicinos pagalbos ir Būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo. Valstybės žinios, 2004-04-16, Nr. 55-1915.

269. Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. Brithish J Surg 2003;90: 5-9.

270. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain (Review). The Cochrane collaboration, The Cochrane Library, 2011.

127

JelenaExtra

Rectangle

10. PRIEDAI

1 priedas

128

JelenaExtra

Rectangle

2 priedas

129

JelenaExtra

Rectangle

Ūminio pilvo skausmo klinikiniŲ charakteristikŲ ir ...skausmo medicina lietuvoje pradėta 1994...

Documents