(microsoft powerpoint - taula 2 ponencia 3 l\363pez soto)

$: (Microsoft PowerPoint - Taula 2 ponencia 3 L\363pez Soto)$
IV Jornada de debat sobre eficàcia i seguretat en la utilització de medicaments

www.gencat.cat/catsalut/rsb

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANOEL ANCIANOEL ANCIANOEL ANCIANO

Dr. A. LDr. A. LDr. A. LDr. A. Lóóóópezpezpezpez----SotoSotoSotoSotoSecciSecciSecciSeccióóóón Geriatrn Geriatrn Geriatrn Geriatríííía. Servicio Medicina Interna a. Servicio Medicina Interna a. Servicio Medicina Interna a. Servicio Medicina Interna

(ICMiD)(ICMiD)(ICMiD)(ICMiD)Hospital ClHospital ClHospital ClHospital Clíííínico de Barcelonanico de Barcelonanico de Barcelonanico de Barcelona



Concepto de OsteoporosisConcepto de OsteoporosisConcepto de OsteoporosisConcepto de OsteoporosisOrganizaciOrganizaciOrganizaciOrganizacióóóón Mundial Salud (OMS) (1994)n Mundial Salud (OMS) (1994)n Mundial Salud (OMS) (1994)n Mundial Salud (OMS) (1994)““““Enfermedad de los huesos caracterizada por una baja masa Enfermedad de los huesos caracterizada por una baja masa Enfermedad de los huesos caracterizada por una baja masa Enfermedad de los huesos caracterizada por una baja masa óóóósea ysea ysea ysea ydeterioro deterioro deterioro deterioro microestructuralmicroestructuralmicroestructuralmicroestructural del tejido del tejido del tejido del tejido óóóóseo con el aumento consiguienteseo con el aumento consiguienteseo con el aumento consiguienteseo con el aumento consiguientede la fragilidad y riesgo de fracturasde la fragilidad y riesgo de fracturasde la fragilidad y riesgo de fracturasde la fragilidad y riesgo de fracturas””””

NationalNationalNationalNational InstituteInstituteInstituteInstitute ofofofof HealthHealthHealthHealth EEUU (2001)EEUU (2001)EEUU (2001)EEUU (2001)““““Enfermedad esquelEnfermedad esquelEnfermedad esquelEnfermedad esqueléééética caracterizada por una disminucitica caracterizada por una disminucitica caracterizada por una disminucitica caracterizada por una disminucióóóón de lan de lan de lan de laresistencia resistencia resistencia resistencia óóóósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturasea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturasea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturasea que expone al individuo a un mayor riesgo de fractura””””



Factores de riesgo de osteoporosisFactores de riesgo de osteoporosisFactores de riesgo de osteoporosisFactores de riesgo de osteoporosis

FracturaFracturaFracturaFractura

CaCaCaCaíííídasdasdasdasSexo femeninoSexo femeninoSexo femeninoSexo femenino

Fractura vertebral previaFractura vertebral previaFractura vertebral previaFractura vertebral previa

IMC bajo (<19)IMC bajo (<19)IMC bajo (<19)IMC bajo (<19)

Historia familiar fracturaHistoria familiar fracturaHistoria familiar fracturaHistoria familiar fractura

EDADEDADEDADEDADFFFFáááármacosrmacosrmacosrmacos

Cifosis, pCifosis, pCifosis, pCifosis, péééérdida alturardida alturardida alturardida altura

Estilo vidaEstilo vidaEstilo vidaEstilo vida

MenopausiaMenopausiaMenopausiaMenopausia

GlucocorticoidesGlucocorticoidesGlucocorticoidesGlucocorticoides



Factores riesgo: Escala valoraciFactores riesgo: Escala valoraciFactores riesgo: Escala valoraciFactores riesgo: Escala valoracióóóón de riesgo absoluton de riesgo absoluton de riesgo absoluton de riesgo absoluto



EpidemiologEpidemiologEpidemiologEpidemiologííííaaaa



Osteoporosis en EspaOsteoporosis en EspaOsteoporosis en EspaOsteoporosis en Españñññaaaa– 3 millones de personas 3 millones de personas 3 millones de personas 3 millones de personas – 52% >70a52% >70a52% >70a52% >70a– Solo 18% estSolo 18% estSolo 18% estSolo 18% estáááán diagnosticadasn diagnosticadasn diagnosticadasn diagnosticadas– El 80% no son conscientes de los factores riesgoEl 80% no son conscientes de los factores riesgoEl 80% no son conscientes de los factores riesgoEl 80% no son conscientes de los factores riesgo– Solo el 10% reciben tratamientoSolo el 10% reciben tratamientoSolo el 10% reciben tratamientoSolo el 10% reciben tratamiento– >100.000 fracturas osteopor>100.000 fracturas osteopor>100.000 fracturas osteopor>100.000 fracturas osteoporóóóóticasticasticasticas– 1/3 mujeres >50 a1/3 mujeres >50 a1/3 mujeres >50 a1/3 mujeres >50 añññños tendros tendros tendros tendráááán mn mn mn míííínimo 1 fractura nimo 1 fractura nimo 1 fractura nimo 1 fractura Fractura osteoporFractura osteoporFractura osteoporFractura osteoporóóóóticaticaticatica– FxFxFxFx vertebral 44% vertebral 44% vertebral 44% vertebral 44% – FxFxFxFx CollesCollesCollesColles 14% 14% 14% 14% – FxFxFxFx cuello fcuello fcuello fcuello féééémur 20%mur 20%mur 20%mur 20%– Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad FxFxFxFx fffféééémur 25% (1 amur 25% (1 amur 25% (1 amur 25% (1 añññño) y 40% (2 ao) y 40% (2 ao) y 40% (2 ao) y 40% (2 añññños)os)os)os)

Datos FHOEMO. DDatos FHOEMO. DDatos FHOEMO. DDatos FHOEMO. Díííía mundial Osteoporosis 2004a mundial Osteoporosis 2004a mundial Osteoporosis 2004a mundial Osteoporosis 2004



Harvey N: Primer on the Metabolic Bone Epidemiology of Osteoporosis Fractures 6th edition, 2006

Incidencia de Fracturas vertebrales, de cadera y de muñecaen mujeres > 50 Años

50 60 70 80

vertebral

40

30

20

10

Edad (Años)

Incid

en

cia

anu

al

po

r 1

,00

0 m

uje

res

fémur

Colles



ClasificaciClasificaciClasificaciClasificacióóóón etioln etioln etioln etiolóóóógica gica gica gica � Osteoporosis primaria:Osteoporosis primaria:Osteoporosis primaria:Osteoporosis primaria:

� Tipo I o posmenopTipo I o posmenopTipo I o posmenopTipo I o posmenopááááusicausicausicausica� Tipo II o senil (envejecimiento)Tipo II o senil (envejecimiento)Tipo II o senil (envejecimiento)Tipo II o senil (envejecimiento)

� Osteoporosis secundariaOsteoporosis secundariaOsteoporosis secundariaOsteoporosis secundaria



Osteoporosis PrimariaOsteoporosis PrimariaOsteoporosis PrimariaOsteoporosis Primaria



Osteoporosis: sintomatologOsteoporosis: sintomatologOsteoporosis: sintomatologOsteoporosis: sintomatologííííaaaa• AsintomAsintomAsintomAsintomáááática tica tica tica • Fracturas osteoporFracturas osteoporFracturas osteoporFracturas osteoporóóóóticas: Clticas: Clticas: Clticas: Clíííínica similar, traumatismo nica similar, traumatismo nica similar, traumatismo nica similar, traumatismo

menormenormenormenor-Vertebral-Proximal de fémur-Distal de radio (Colles)-Cadera-Proximal húmero

• InmovilidadInmovilidadInmovilidadInmovilidadcomplicaciones



Fractura vertebralFractura vertebralFractura vertebralFractura vertebral• Es la mEs la mEs la mEs la máááás prevalentes prevalentes prevalentes prevalente• ClClClClíííínica: asintomnica: asintomnica: asintomnica: asintomáááática, dolortica, dolortica, dolortica, dolor• EF: pEF: pEF: pEF: péééérdida estatura, cifosisrdida estatura, cifosisrdida estatura, cifosisrdida estatura, cifosis• Columna dorsoColumna dorsoColumna dorsoColumna dorso----lumbarlumbarlumbarlumbar• Tratamiento: mTratamiento: mTratamiento: mTratamiento: méééédico, dico, dico, dico,

quirquirquirquirúúúúrgicorgicorgicorgico



Fractura fFractura fFractura fFractura féééémurmurmurmur

• Es la fractura mEs la fractura mEs la fractura mEs la fractura máááás s s s frecuente en edades frecuente en edades frecuente en edades frecuente en edades avanzadasavanzadasavanzadasavanzadas

• Alta mortalidad y Alta mortalidad y Alta mortalidad y Alta mortalidad y morbilidadmorbilidadmorbilidadmorbilidad

• Elevado coste Elevado coste Elevado coste Elevado coste econeconeconeconóóóómico asociado al mico asociado al mico asociado al mico asociado al ingreso y pingreso y pingreso y pingreso y péééérdida rdida rdida rdida autonomautonomautonomautonomííííaaaa



DiagnDiagnDiagnDiagnóóóóstico:stico:stico:stico:¿¿¿¿QuQuQuQuéééé pruebas tienen interpruebas tienen interpruebas tienen interpruebas tienen interéééés en el s en el s en el s en el

anciano?anciano?anciano?anciano?



DiagnDiagnDiagnDiagnóóóósticosticosticostico

Historia clHistoria clHistoria clHistoria clíííínicanicanicanicaFactores riesgoFactores riesgoFactores riesgoFactores riesgo

DensitometrDensitometrDensitometrDensitometríííía (DXA)a (DXA)a (DXA)a (DXA)*DMO****PredicciPredicciPredicciPrediccióóóón de fracturasn de fracturasn de fracturasn de fracturas*Vigilancia seriada

RadiologRadiologRadiologRadiologííííaaaaRx columna

LaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorio*Analítica básicaMarcadores remodelado

UltrasonografiaUltrasonografiaUltrasonografiaUltrasonografia cuantitativa (QUS)cuantitativa (QUS)cuantitativa (QUS)cuantitativa (QUS)DXA periféricos



DensitometrDensitometrDensitometrDensitometríííía a a a óóóósea (DXA)sea (DXA)sea (DXA)sea (DXA)



Criterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnóóóósticos (DMO)sticos (DMO)sticos (DMO)sticos (DMO)NORMALNORMALNORMALNORMAL DMO >1 de tDMO >1 de tDMO >1 de tDMO >1 de t----SCORESCORESCORESCORE

OsteopeniaOsteopeniaOsteopeniaOsteopenia DMO entre DMO entre DMO entre DMO entre ----1DE y 1DE y 1DE y 1DE y ----2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t----scorescorescorescore

OsteoporosisOsteoporosisOsteoporosisOsteoporosis DMO DMO DMO DMO ≤≤≤≤ 2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t----scorescorescorescore

Osteoporosis establecidaOsteoporosis establecidaOsteoporosis establecidaOsteoporosis establecida Fractura por fragilidadFractura por fragilidadFractura por fragilidadFractura por fragilidad

Kakis JA. Osteoporosis Kakis JA. Osteoporosis Kakis JA. Osteoporosis Kakis JA. Osteoporosis IntIntIntInt 1994; 4:3681994; 4:3681994; 4:3681994; 4:368----381381381381



Criterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnóóóósticos (DMO)sticos (DMO)sticos (DMO)sticos (DMO)

RIESGO DE FRACTURARIESGO DE FRACTURARIESGO DE FRACTURARIESGO DE FRACTURA RIESGO RELATIVORIESGO RELATIVORIESGO RELATIVORIESGO RELATIVO

OsteopeniaOsteopeniaOsteopeniaOsteopeniaDMO entre DMO entre DMO entre DMO entre ----1DE y 1DE y 1DE y 1DE y ----2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t----scorescorescorescore 2222

OsteoporosisOsteoporosisOsteoporosisOsteoporosisDMO DMO DMO DMO ≤≤≤≤ 2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t2,5 DE t----scorescorescorescore 4444----5555

Osteoporosis establecidaOsteoporosis establecidaOsteoporosis establecidaOsteoporosis establecidaFractura por fragilidadFractura por fragilidadFractura por fragilidadFractura por fragilidad 20202020

Kakis JA. Osteoporosis Kakis JA. Osteoporosis Kakis JA. Osteoporosis Kakis JA. Osteoporosis IntIntIntInt 1994; 4:3681994; 4:3681994; 4:3681994; 4:368----381381381381



Sigue recomendando valores de DXA< -2,5 en cuello femoral de mujeres 20-29 años para el diagnóstico de osteoporosis tanto en hombres como mujeres.



¿¿¿¿Como tratar la osteoporosis? SEMI 2007Como tratar la osteoporosis? SEMI 2007Como tratar la osteoporosis? SEMI 2007Como tratar la osteoporosis? SEMI 2007



TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento



• PrevenciPrevenciPrevenciPrevencióóóónnnn• TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

- Medidas generales no farmacológicas- Tratamiento farmacológico- Osteoporosis por glucocorticoides- Tratamiento fracturas (vertebroplastia o cifoplastia)

OBJETIVO: EVITAR O REDUCIR FRACTURASOBJETIVO: EVITAR O REDUCIR FRACTURASOBJETIVO: EVITAR O REDUCIR FRACTURASOBJETIVO: EVITAR O REDUCIR FRACTURAS



PrevenciPrevenciPrevenciPrevencióóóón Primaria de la OP en el ancianon Primaria de la OP en el ancianon Primaria de la OP en el ancianon Primaria de la OP en el anciano

• Cribado osteoporosisCribado osteoporosisCribado osteoporosisCribado osteoporosis::::– DXA: DXA: DXA: DXA: NO es factibleNO es factibleNO es factibleNO es factible en toda la poblacien toda la poblacien toda la poblacien toda la poblacióóóón ancianan ancianan ancianan anciana– ValoraciValoraciValoraciValoracióóóón integral riesgo fractura:n integral riesgo fractura:n integral riesgo fractura:n integral riesgo fractura:

� Factores de riesgo mayoresFactores de riesgo mayoresFactores de riesgo mayoresFactores de riesgo mayores� Escalas de riesgo de baja masa Escalas de riesgo de baja masa Escalas de riesgo de baja masa Escalas de riesgo de baja masa óóóóseaseaseasea� Escalas de riesgo de fracturas Escalas de riesgo de fracturas Escalas de riesgo de fracturas Escalas de riesgo de fracturas osteoporoticasosteoporoticasosteoporoticasosteoporoticas

• PrevenciPrevenciPrevenciPrevencióóóón can can can caíííídasdasdasdas• TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento::::

---- Medidas generalesMedidas generalesMedidas generalesMedidas generales---- Tratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolóóóógico: gico: gico: gico: ¿¿¿¿umbral intervenciumbral intervenciumbral intervenciumbral intervencióóóón?n?n?n?



Medidas no farmacolMedidas no farmacolMedidas no farmacolMedidas no farmacolóóóógicasgicasgicasgicas• Dieta Equilibrada Dieta Equilibrada Dieta Equilibrada Dieta Equilibrada

- Aporte adecuado de calcio y Vit. D• SupresiSupresiSupresiSupresióóóón de tn de tn de tn de tóóóóxicos xicos xicos xicos (alcohol,

tabaco)• ExposiciExposiciExposiciExposicióóóón solar (moderada)n solar (moderada)n solar (moderada)n solar (moderada)• Actividad fActividad fActividad fActividad fíííísica moderadasica moderadasica moderadasica moderada• Control dolor y RHB en caso Control dolor y RHB en caso Control dolor y RHB en caso Control dolor y RHB en caso

de fractura previade fractura previade fractura previade fractura previa



UTIL EN PERSONAS SEDENTARIAS



Tratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolóóóógicogicogicogico



1. Suplementos orales de Ca1. Suplementos orales de Ca1. Suplementos orales de Ca1. Suplementos orales de Ca++++++++ y Vit. Dy Vit. Dy Vit. Dy Vit. D

2. 2. 2. 2. AntiAntiAntiAnti----resortivosresortivosresortivosresortivos---- BifosfonatosBifosfonatosBifosfonatosBifosfonatos- Moduladores selectivos receptores estrogénicos (raloxifenoraloxifenoraloxifenoraloxifeno))))- Calcitonina- Estrógenos

3. Anabolizantes 3. Anabolizantes 3. Anabolizantes 3. Anabolizantes - RanelatoRanelatoRanelatoRanelato de estronciode estronciode estronciode estroncio (dual)- Parathormona (teriparatida)



Suplementos de CaSuplementos de CaSuplementos de CaSuplementos de Ca++++++++

– 1500 mg/d1500 mg/d1500 mg/d1500 mg/dííííaaaa– Diferentes sales de CaDiferentes sales de CaDiferentes sales de CaDiferentes sales de Ca++++++++

(Ca(Ca(Ca(Ca++++++++ elemento)elemento)elemento)elemento)– Eficacia similarEficacia similarEficacia similarEficacia similar– InterferenciaInterferenciaInterferenciaInterferencia absorciabsorciabsorciabsorcióóóón otros n otros n otros n otros

ffffáááármacosrmacosrmacosrmacos– Efectos secundarios: Efectos secundarios: Efectos secundarios: Efectos secundarios: estreestreestreestreññññimiento, dispepsia imiento, dispepsia imiento, dispepsia imiento, dispepsia – Disminuyen pDisminuyen pDisminuyen pDisminuyen péééérdida rdida rdida rdida óóóósea y sea y sea y sea y

riesgo de fracturas en riesgo de fracturas en riesgo de fracturas en riesgo de fracturas en ancianos ancianos ancianos ancianos

• PrimeroPrimeroPrimeroPrimero: calcular la ingesta de Calciode los productos lácteos

� Producto (nProducto (nProducto (nProducto (nºººº/d/d/d/díííía) y cont. Ca a) y cont. Ca a) y cont. Ca a) y cont. Ca � Leche (vaso) x 300 =Leche (vaso) x 300 =Leche (vaso) x 300 =Leche (vaso) x 300 =� Yogur x 170 =Yogur x 170 =Yogur x 170 =Yogur x 170 =� Queso(30Queso(30Queso(30Queso(30----50 mg) x 200 =50 mg) x 200 =50 mg) x 200 =50 mg) x 200 =

• Segundo:Segundo:Segundo:Segundo: se añade al cálculo anterior 250 mg de productos no lácteos y obtenemos el total de la dieta



Tratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolóóóógico: Vit. Dgico: Vit. Dgico: Vit. Dgico: Vit. D• Un 84% de mujeres Un 84% de mujeres Un 84% de mujeres Un 84% de mujeres

posmenopposmenopposmenopposmenopááááusicas en consultas de usicas en consultas de usicas en consultas de usicas en consultas de reumatologreumatologreumatologreumatologíííía niveles inadecuados a niveles inadecuados a niveles inadecuados a niveles inadecuados de Vit. D (25 de Vit. D (25 de Vit. D (25 de Vit. D (25 ngngngng////mlmlmlml) ) ) ) Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis IntIntIntInt 2000; 11: 7392000; 11: 7392000; 11: 7392000; 11: 739

• El 68% de los ancianos en El 68% de los ancianos en El 68% de los ancianos en El 68% de los ancianos en Primaria tienen hipovitaminosis D Primaria tienen hipovitaminosis D Primaria tienen hipovitaminosis D Primaria tienen hipovitaminosis D (<15 (<15 (<15 (<15 ngngngng////mlmlmlml))))MedMedMedMed ClinClinClinClin ((((BarcBarcBarcBarc) 1999; 1113:645) 1999; 1113:645) 1999; 1113:645) 1999; 1113:645----6666

• Indicador reserva: Indicador reserva: Indicador reserva: Indicador reserva: calcidiolcalcidiolcalcidiolcalcidiol sssséééérico: rico: rico: rico: 40 40 40 40 ngngngng////mlmlmlml

• La dosis recomendada en ancianos: La dosis recomendada en ancianos: La dosis recomendada en ancianos: La dosis recomendada en ancianos: 400400400400----800 UI/800 UI/800 UI/800 UI/diadiadiadia

• Suplementos orales: Suplementos orales: Suplementos orales: Suplementos orales: calcifediolcalcifediolcalcifediolcalcifediol, , , , colecalciferolcolecalciferolcolecalciferolcolecalciferol

• La La La La vitvitvitvit D asociada a calcio disminuye D asociada a calcio disminuye D asociada a calcio disminuye D asociada a calcio disminuye la incidencia de fractura de cadera y la incidencia de fractura de cadera y la incidencia de fractura de cadera y la incidencia de fractura de cadera y la no vertebral en la poblacila no vertebral en la poblacila no vertebral en la poblacila no vertebral en la poblacióóóón n n n anciana con niveles insuficientes de anciana con niveles insuficientes de anciana con niveles insuficientes de anciana con niveles insuficientes de vitamina Dvitamina Dvitamina Dvitamina D

AgeAgeAgeAge & & & & AgeingAgeingAgeingAgeing 2005; 34: 5422005; 34: 5422005; 34: 5422005; 34: 542----44444444Todos los tratamientos para la osteoporosisTodos los tratamientos para la osteoporosisTodos los tratamientos para la osteoporosisTodos los tratamientos para la osteoporosis

deben ir acompadeben ir acompadeben ir acompadeben ir acompaññññados de calcioados de calcioados de calcioados de calcio + Vit. D+ Vit. D+ Vit. D+ Vit. D



Niveles de vitamina DNiveles de vitamina DNiveles de vitamina DNiveles de vitamina D

GuGuGuGuíííía de osteoporosis. SEGG, 2004a de osteoporosis. SEGG, 2004a de osteoporosis. SEGG, 2004a de osteoporosis. SEGG, 2004



ClasificaciClasificaciClasificaciClasificacióóóón fn fn fn fáááármacosrmacosrmacosrmacos� Primera lPrimera lPrimera lPrimera lííííneaneaneanea

� Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato� Raloxifeno� Ranelato de estroncio

� Segunda elecciSegunda elecciSegunda elecciSegunda eleccióóóónnnn� Calcitonina� Etidronato� Parathormona (Teriparatida)� Estrógenos: Terapia hormonal sustitutiva (THS) No en ancianos

� FFFFáááármacos abandonadosrmacos abandonadosrmacos abandonadosrmacos abandonados� Flúor� Esteroides anabolizantes� Calcitriol (1,25 dihidroxicolecalciferol)� Hormona crecimiento (GH)



Criterios de elecciCriterios de elecciCriterios de elecciCriterios de eleccióóóón de un fn de un fn de un fn de un fáááármacormacormacormaco• EdadEdadEdadEdad

• Fractura mFractura mFractura mFractura máááás prevalentes prevalentes prevalentes prevalente

• DMODMODMODMO

• RelaciRelaciRelaciRelacióóóón riesgo/beneficion riesgo/beneficion riesgo/beneficion riesgo/beneficio

• Cumplimiento por parte del paciente Cumplimiento por parte del paciente Cumplimiento por parte del paciente Cumplimiento por parte del paciente (adherencia terap(adherencia terap(adherencia terap(adherencia terapééééutica)utica)utica)utica)

• SituaciSituaciSituaciSituacióóóón cln cln cln clíííínica (dolor, comorbilidad, nica (dolor, comorbilidad, nica (dolor, comorbilidad, nica (dolor, comorbilidad, situacisituacisituacisituacióóóón funcional)n funcional)n funcional)n funcional)



FFFFáááármacos rmacos rmacos rmacos antiantiantianti----resortivosresortivosresortivosresortivos: Bifosfonatos: Bifosfonatos: Bifosfonatos: Bifosfonatos• BIFOSFONATOS ORALESBIFOSFONATOS ORALESBIFOSFONATOS ORALESBIFOSFONATOS ORALES: : : : alendronatoalendronatoalendronatoalendronato, , , , risedronatorisedronatorisedronatorisedronato, , , , ibandronatoibandronatoibandronatoibandronato

� Inhiben actividad Inhiben actividad Inhiben actividad Inhiben actividad osteoclosteoclosteoclosteocláááásticasticasticastica� AbsorciAbsorciAbsorciAbsorcióóóón oral baja (n oral baja (n oral baja (n oral baja (BiodisponibilidadBiodisponibilidadBiodisponibilidadBiodisponibilidad < 1%): AYUNAS y con AGUA< 1%): AYUNAS y con AGUA< 1%): AYUNAS y con AGUA< 1%): AYUNAS y con AGUA� IR (IR (IR (IR (clearanceclearanceclearanceclearance creatinina < 35 creatinina < 35 creatinina < 35 creatinina < 35 mlmlmlml////minminminmin) reducir dosis 50% o duplicar ) reducir dosis 50% o duplicar ) reducir dosis 50% o duplicar ) reducir dosis 50% o duplicar intervalo entre dosisintervalo entre dosisintervalo entre dosisintervalo entre dosis� Son los mSon los mSon los mSon los máááás potentes, eficacia similars potentes, eficacia similars potentes, eficacia similars potentes, eficacia similar� Aumentan DMO y reducen riesgo fracturas vertebrales, no Aumentan DMO y reducen riesgo fracturas vertebrales, no Aumentan DMO y reducen riesgo fracturas vertebrales, no Aumentan DMO y reducen riesgo fracturas vertebrales, no vertebralesvertebralesvertebralesvertebrales y cadera (y cadera (y cadera (y cadera (risedronatorisedronatorisedronatorisedronato y y y y alendronatoalendronatoalendronatoalendronato))))� Efectos adversos: gastrointestinales, oculares, Efectos adversos: gastrointestinales, oculares, Efectos adversos: gastrointestinales, oculares, Efectos adversos: gastrointestinales, oculares, osteonecrosisosteonecrosisosteonecrosisosteonecrosismandmandmandmandííííbulabulabulabula

• BIFOSFONATOS ENDOVENOSOS:BIFOSFONATOS ENDOVENOSOS:BIFOSFONATOS ENDOVENOSOS:BIFOSFONATOS ENDOVENOSOS: ibandronatoibandronatoibandronatoibandronato, , , , zoledronatozoledronatozoledronatozoledronato, , , , toledronatotoledronatotoledronatotoledronato



LowLowLowLow----EnergyEnergyEnergyEnergy Femoral Femoral Femoral Femoral ShaftShaftShaftShaft Fractures Fractures Fractures Fractures AssociatedAssociatedAssociatedAssociated WithWithWithWith AlendronateAlendronateAlendronateAlendronate UseUseUseUse

NeviaserNeviaserNeviaserNeviaser, , , , AndrewAndrewAndrewAndrew S MD; S MD; S MD; S MD; LaneLaneLaneLane, Joseph M MD; , Joseph M MD; , Joseph M MD; , Joseph M MD; LenartLenartLenartLenart, , , , BrettBrettBrettBrett A BS; A BS; A BS; A BS; EdoborEdoborEdoborEdobor----OsulaOsulaOsulaOsula, , , , FolorunshoFolorunshoFolorunshoFolorunsho MD, MPH; MD, MPH; MD, MPH; MD, MPH; LorichLorichLorichLorich, , , , DeanDeanDeanDean G MDG MDG MDG MD

Journal of Journal of Journal of Journal of OrthopaedicOrthopaedicOrthopaedicOrthopaedic Trauma: Trauma: Trauma: Trauma: May/June 2008 May/June 2008 May/June 2008 May/June 2008 ---- Volume 22 Volume 22 Volume 22 Volume 22 ---- Issue 5 Issue 5 Issue 5 Issue 5 ---- pp 346pp 346pp 346pp 346----350350350350



�Participaron mParticiparon mParticiparon mParticiparon máááás 7000 mujeres posmenops 7000 mujeres posmenops 7000 mujeres posmenops 7000 mujeres posmenopááááusicas con DMO baja, usicas con DMO baja, usicas con DMO baja, usicas con DMO baja, asignadas de forma aleatoria para recibir 5mg en una sola dosis asignadas de forma aleatoria para recibir 5mg en una sola dosis asignadas de forma aleatoria para recibir 5mg en una sola dosis asignadas de forma aleatoria para recibir 5mg en una sola dosis ev de ev de ev de ev de acido zoledracido zoledracido zoledracido zoledróóóónico o placebo, con nuevas dosis a los 12 y 24 meses.nico o placebo, con nuevas dosis a los 12 y 24 meses.nico o placebo, con nuevas dosis a los 12 y 24 meses.nico o placebo, con nuevas dosis a los 12 y 24 meses.

�A los 3 aA los 3 aA los 3 aA los 3 aññññosososos: acido zoledr: acido zoledr: acido zoledr: acido zoledróóóónico reduce el 70% las fracturas nico reduce el 70% las fracturas nico reduce el 70% las fracturas nico reduce el 70% las fracturas vertebrales y el 41% las fracturas de fvertebrales y el 41% las fracturas de fvertebrales y el 41% las fracturas de fvertebrales y el 41% las fracturas de féééémur. mur. mur. mur. Mejora en DMO y marcadores Mejora en DMO y marcadores Mejora en DMO y marcadores Mejora en DMO y marcadores óóóóseos.seos.seos.seos.

Once-yearly zoledronic acid for treatment ofpostmenopausal osteoporosis.

Black DM, et al. New England J Med 2007; 356: 1809-22.

¡¡OJO¡¡ CON NUEVOS EPISODIOS DE FIBRILACION AURICULAR



FFFFáááármacos rmacos rmacos rmacos antiantiantianti----resortivosresortivosresortivosresortivos: : : : RaloxifenoRaloxifenoRaloxifenoRaloxifeno• Agonista receptores estrogAgonista receptores estrogAgonista receptores estrogAgonista receptores estrogéééénicos huesonicos huesonicos huesonicos hueso• Aumento de la DMO columnaAumento de la DMO columnaAumento de la DMO columnaAumento de la DMO columna• Disminuye riesgo de fracturas vertebrales en mujeres Disminuye riesgo de fracturas vertebrales en mujeres Disminuye riesgo de fracturas vertebrales en mujeres Disminuye riesgo de fracturas vertebrales en mujeres

osteoporosteoporosteoporosteoporóóóóticas posmenopticas posmenopticas posmenopticas posmenopááááusicas (no evidencia de reducciusicas (no evidencia de reducciusicas (no evidencia de reducciusicas (no evidencia de reduccióóóón de n de n de n de fracturas cadera)fracturas cadera)fracturas cadera)fracturas cadera)

• Indicaciones: prevenciIndicaciones: prevenciIndicaciones: prevenciIndicaciones: prevencióóóón y tratamiento osteoporosis n y tratamiento osteoporosis n y tratamiento osteoporosis n y tratamiento osteoporosis postmenoppostmenoppostmenoppostmenopááááusicausicausicausica

• Utilidad limitada en el paciente geriUtilidad limitada en el paciente geriUtilidad limitada en el paciente geriUtilidad limitada en el paciente geriáááátricotricotricotrico• Efectos adversos: sofocos, TVP, reduce el colesterolEfectos adversos: sofocos, TVP, reduce el colesterolEfectos adversos: sofocos, TVP, reduce el colesterolEfectos adversos: sofocos, TVP, reduce el colesterol



FFFFáááármacos efecto dual: rmacos efecto dual: rmacos efecto dual: rmacos efecto dual: RanelatoRanelatoRanelatoRanelato de de de de Estroncio Estroncio Estroncio Estroncio

• Aumenta formaciAumenta formaciAumenta formaciAumenta formacióóóón n n n óóóósea y reduce resorcisea y reduce resorcisea y reduce resorcisea y reduce resorcióóóón n n n óóóósea de forma sea de forma sea de forma sea de forma simultsimultsimultsimultááááneaneaneanea• FFFFáááácil manejo y buena tolerancia (2 cil manejo y buena tolerancia (2 cil manejo y buena tolerancia (2 cil manejo y buena tolerancia (2 gmgmgmgm/d/d/d/díííía en sobres)a en sobres)a en sobres)a en sobres)• No hay que ajustar dosis en IR leve No hay que ajustar dosis en IR leve No hay que ajustar dosis en IR leve No hay que ajustar dosis en IR leve óóóó moderadamoderadamoderadamoderada• Efecto secundario: diarreasEfecto secundario: diarreasEfecto secundario: diarreasEfecto secundario: diarreas• Reduce riesgo de fractura vertebral y de fReduce riesgo de fractura vertebral y de fReduce riesgo de fractura vertebral y de fReduce riesgo de fractura vertebral y de féééémur en poblacimur en poblacimur en poblacimur en poblacióóóón n n n

> 74 a> 74 a> 74 a> 74 añññños y con DMO bajas (estudios SOTI y TROPOS) os y con DMO bajas (estudios SOTI y TROPOS) os y con DMO bajas (estudios SOTI y TROPOS) os y con DMO bajas (estudios SOTI y TROPOS)

MeunierMeunierMeunierMeunier NEJM 2005; NEJM 2005; NEJM 2005; NEJM 2005; ReginsterReginsterReginsterReginster JY JCEM 2005JY JCEM 2005JY JCEM 2005JY JCEM 2005



FFFFáááármacos rmacos rmacos rmacos antiantiantianti----resortivosresortivosresortivosresortivos: Calcitonina: Calcitonina: Calcitonina: Calcitonina

• Inhibe actividad osteoclastosInhibe actividad osteoclastosInhibe actividad osteoclastosInhibe actividad osteoclastos• Efecto analgEfecto analgEfecto analgEfecto analgéééésico sico sico sico (¿mecanismo acción central?)

� Efectos secundarios: rinitis, rubefacción nasal, nauseas� Reduce riesgo fractura vertebral en mujeres postmenopaúsicas (no fracturas periféricas)

• Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones: � En ancianos solo tendría indicación en el tratamiento del dolorvertebral después de un fractura vertebral. Como segunda opción en pacientes con intolerancia a otros fármacos antirresortivos más potentes



Tratamiento osteoporosis por glucocorticoidesTratamiento osteoporosis por glucocorticoidesTratamiento osteoporosis por glucocorticoidesTratamiento osteoporosis por glucocorticoides• Inicio: precozInicio: precozInicio: precozInicio: precoz

� Dosis: GC > 5 mg/dDosis: GC > 5 mg/dDosis: GC > 5 mg/dDosis: GC > 5 mg/díííía > 3 ma > 3 ma > 3 ma > 3 m� GC crGC crGC crGC cróóóónico nico nico nico ≤≤≤≤ 5 mg/5 mg/5 mg/5 mg/diadiadiadia + DMO T < 1.5 + DMO T < 1.5 + DMO T < 1.5 + DMO T < 1.5 � GC > 2.5 mg/dGC > 2.5 mg/dGC > 2.5 mg/dGC > 2.5 mg/díííía > 3m + DMO T < a > 3m + DMO T < a > 3m + DMO T < a > 3m + DMO T < ----1.5 1.5 1.5 1.5

• ¿¿¿¿Con que tratar?Con que tratar?Con que tratar?Con que tratar?� Medidas generales Medidas generales Medidas generales Medidas generales � Suplementos CaSuplementos CaSuplementos CaSuplementos Ca++++++++ y y y y vitvitvitvit. D (siempre). D (siempre). D (siempre). D (siempre)� AntirresortivosAntirresortivosAntirresortivosAntirresortivos: : : : risedronatorisedronatorisedronatorisedronato, , , , alendronatoalendronatoalendronatoalendronato� OsteoformadoresOsteoformadoresOsteoformadoresOsteoformadores: PTH (casos graves): PTH (casos graves): PTH (casos graves): PTH (casos graves)� RaloxifenoRaloxifenoRaloxifenoRaloxifeno, , , , ranelatoranelatoranelatoranelato estroncio: no hay estudiosestroncio: no hay estudiosestroncio: no hay estudiosestroncio: no hay estudios� DuraciDuraciDuraciDuracióóóón: mientras dure tratamiento esteroideon: mientras dure tratamiento esteroideon: mientras dure tratamiento esteroideon: mientras dure tratamiento esteroideo� Control evolutivo: DXA anual, RX columnaControl evolutivo: DXA anual, RX columnaControl evolutivo: DXA anual, RX columnaControl evolutivo: DXA anual, RX columna



Anabolizantes: Anabolizantes: Anabolizantes: Anabolizantes: ParathormonaParathormonaParathormonaParathormona (PTH)(PTH)(PTH)(PTH)• Estimula formación ósea• Teriparatide (fragmento recombinante de la fracción 1-34) y

molécula intacta de la parathormona• Duración no superior 18 meses• Elevado coste• Aumenta DMO y disminuye riesgo de nueva fractura vertebral y no

vertebral ((((NewNewNewNew EngEngEngEng J J J J MedMedMedMed 2001)2001)2001)2001)• Es segura en ancianos (JAGS 2006)(JAGS 2006)(JAGS 2006)(JAGS 2006)• Indicaciones:

� osteoporosis establecida postmenopaúsica con riesgo de fracturas o complicada con fracturas por fragilidad � Buena alternativa para pacientes con osteoporosis con masa ósea muy reducida y fractura vertebral y pacientes con mala respuesta a bifosfonatos� Mujeres con alto riesgo basal: > 75 a, DMO de osteoporosis severMujeres con alto riesgo basal: > 75 a, DMO de osteoporosis severMujeres con alto riesgo basal: > 75 a, DMO de osteoporosis severMujeres con alto riesgo basal: > 75 a, DMO de osteoporosis severa y 2 a y 2 a y 2 a y 2 óóóómas fracturas vertebralesmas fracturas vertebralesmas fracturas vertebralesmas fracturas vertebrales



FFFFáááármacos tratamiento osteoporosisrmacos tratamiento osteoporosisrmacos tratamiento osteoporosisrmacos tratamiento osteoporosisPrincipio activoPrincipio activoPrincipio activoPrincipio activo viaviaviavia dosisdosisdosisdosisEtidronato oral 400 mg/dia x 14d/3mAlendronato* (Fosamax®) oral 10 mg/dia o 70 mg/semRisedronato* (Actonel®) oral 5 mg/dia ó 35 mg/semIbandronato* (Bondronat®) Oral, ev 150 mg/m, 2 mg/3mZoledronato (Zometa®) ev 4 mg/añoTolendronato ev 1 dosis/ añoRaloxifeno (Evista®) oral 60 mg/diaRanelato estroncio (Protelos®) oral 2 gr/díaCalcitonina nasal 200 UI/diaParathormona (Teriparatide®) parenteral 40 µg/dia



Tratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolóóóógico: Criteriosgico: Criteriosgico: Criteriosgico: Criterios• ElecciElecciElecciEleccióóóónnnn ffffáááármacormacormacormaco ((((fractura, efectos, situación clínica)

• DuraciDuraciDuraciDuracióóóón n n n :� durante muchos adurante muchos adurante muchos adurante muchos añññños (escasa adherencia) os (escasa adherencia) os (escasa adherencia) os (escasa adherencia) � excepto PTH: mexcepto PTH: mexcepto PTH: mexcepto PTH: mááááximo 18 mesesximo 18 mesesximo 18 mesesximo 18 meses

• SustituciSustituciSustituciSustitucióóóón :n :n :n :� efectos secundariosefectos secundariosefectos secundariosefectos secundarios� apariciapariciapariciaparicióóóón de fracturas (no efectividad?)n de fracturas (no efectividad?)n de fracturas (no efectividad?)n de fracturas (no efectividad?)� buscar otras causas (traumatismo)buscar otras causas (traumatismo)buscar otras causas (traumatismo)buscar otras causas (traumatismo)� tratamiento reduce pero NO anula el riesgo de nuevas fracturastratamiento reduce pero NO anula el riesgo de nuevas fracturastratamiento reduce pero NO anula el riesgo de nuevas fracturastratamiento reduce pero NO anula el riesgo de nuevas fracturas

• CombinaciCombinaciCombinaciCombinacióóóón fn fn fn fáááármacos : rmacos : rmacos : rmacos : MonoterapiaMonoterapiaMonoterapiaMonoterapia + Ca+ + Ca+ + Ca+ + Ca+ vitvitvitvit DDDD• Seguimiento: Seguimiento: Seguimiento: Seguimiento:

� DXA (1DXA (1DXA (1DXA (1----2 a2 a2 a2 añññños)os)os)os)� ¿¿¿¿Marcadores remodelado Marcadores remodelado Marcadores remodelado Marcadores remodelado óóóóseo?seo?seo?seo?



GuGuGuGuíííía de osteoporosis a de osteoporosis a de osteoporosis a de osteoporosis SEMI, 2003SEMI, 2003SEMI, 2003SEMI, 2003



GuGuGuGuíííía Fractura cadera en al anciano. SEGG 2007a Fractura cadera en al anciano. SEGG 2007a Fractura cadera en al anciano. SEGG 2007a Fractura cadera en al anciano. SEGG 2007


www.gencat.cat/catsalut/rsbGuGuGuGuíííía de osteoporosis. SEGG, 2004a de osteoporosis. SEGG, 2004a de osteoporosis. SEGG, 2004a de osteoporosis. SEGG, 2004



FUTUROFUTUROFUTUROFUTURO¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡

DenosumabDenosumabDenosumabDenosumab: anticuerpos inhibici: anticuerpos inhibici: anticuerpos inhibici: anticuerpos inhibicióóóón de los osteoclastosn de los osteoclastosn de los osteoclastosn de los osteoclastosMcClungMcClungMcClungMcClung MD, et al. MD, et al. MD, et al. MD, et al. NewNewNewNew EnglandEnglandEnglandEngland J J J J MedMedMedMed 2006; 354: 8212006; 354: 8212006; 354: 8212006; 354: 821----31313131



Denosumab tiene como objetivo el ligando RANK, una proteína que

actúa como primera señal de la pérdida de masa ósea.



� Participaron 412 mujeres posmenopParticiparon 412 mujeres posmenopParticiparon 412 mujeres posmenopParticiparon 412 mujeres posmenopááááusicas con DMO baja, usicas con DMO baja, usicas con DMO baja, usicas con DMO baja, asignadas asignadas asignadas asignadas aleatoriamentealeatoriamentealeatoriamentealeatoriamente para recibir para recibir para recibir para recibir DenosumabDenosumabDenosumabDenosumab subcutsubcutsubcutsubcutááááneo, ya neo, ya neo, ya neo, ya fuera cada 3 o 6 meses o fuera cada 3 o 6 meses o fuera cada 3 o 6 meses o fuera cada 3 o 6 meses o alendronatoalendronatoalendronatoalendronato semanal o placebo.semanal o placebo.semanal o placebo.semanal o placebo.

� Al aAl aAl aAl añññño: o: o: o: DenosumabDenosumabDenosumabDenosumab aumento la DMO en columna entre 3 y 6,7%, aumento la DMO en columna entre 3 y 6,7%, aumento la DMO en columna entre 3 y 6,7%, aumento la DMO en columna entre 3 y 6,7%, en comparacien comparacien comparacien comparacióóóón con el 4,6% del n con el 4,6% del n con el 4,6% del n con el 4,6% del alendronatoalendronatoalendronatoalendronato y una py una py una py una péééérdida del rdida del rdida del rdida del 0,8% con placebo.0,8% con placebo.0,8% con placebo.0,8% con placebo.

� En la cadera, con En la cadera, con En la cadera, con En la cadera, con DenosumabDenosumabDenosumabDenosumab aumento de 1,9 a 3,6%; un 2,1% aumento de 1,9 a 3,6%; un 2,1% aumento de 1,9 a 3,6%; un 2,1% aumento de 1,9 a 3,6%; un 2,1% con con con con alendronatoalendronatoalendronatoalendronato y una py una py una py una péééérdida del 0,6% con el placebo.rdida del 0,6% con el placebo.rdida del 0,6% con el placebo.rdida del 0,6% con el placebo.

� Reducciones en los niveles sangre de CReducciones en los niveles sangre de CReducciones en los niveles sangre de CReducciones en los niveles sangre de C----telopeptidostelopeptidostelopeptidostelopeptidos indicadores indicadores indicadores indicadores de destruccide destruccide destruccide destruccióóóón n n n óóóósea, 3 dsea, 3 dsea, 3 dsea, 3 díííías despuas despuas despuas despuéééés del s del s del s del denosumabdenosumabdenosumabdenosumab....

DenosumabDenosumabDenosumabDenosumab: anticuerpos inhibici: anticuerpos inhibici: anticuerpos inhibici: anticuerpos inhibicióóóón de los osteoclastos n de los osteoclastos n de los osteoclastos n de los osteoclastos McClungMcClungMcClungMcClung MD, et al. MD, et al. MD, et al. MD, et al. NewNewNewNew EnglandEnglandEnglandEngland J J J J MedMedMedMed 2006; 354: 8212006; 354: 8212006; 354: 8212006; 354: 821----31313131



RECOMENDACIONES PRRECOMENDACIONES PRRECOMENDACIONES PRRECOMENDACIONES PRÁÁÁÁCTICASCTICASCTICASCTICAS



Paciente edad avanzada con fractura vertebral

Fractura vertebral 1Fractura vertebral 1Fractura vertebral 1Fractura vertebral 1----2 2 2 2 FxFxFxFx

* Tratamiento propio * Tratamiento propio * Tratamiento propio * Tratamiento propio FxFxFxFx* Medidas generales* Medidas generales* Medidas generales* Medidas generales* Ca + * Ca + * Ca + * Ca + vitvitvitvit DDDD* Tratamiento farmacol* Tratamiento farmacol* Tratamiento farmacol* Tratamiento farmacolóóóógicogicogicogico

1111ºººº opciopciopciopcióóóón n n n 2222ªªªª opciopciopciopcióóóónnnnBifosfonatosBifosfonatosBifosfonatosBifosfonatos CalcitoninaCalcitoninaCalcitoninaCalcitoninaRanelatoRanelatoRanelatoRanelato estroncioestroncioestroncioestroncioRaloxifenoRaloxifenoRaloxifenoRaloxifeno

Descartar otras causas Descartar otras causas Descartar otras causas Descartar otras causas FxFxFxFxExplorExplorExplorExplor. . . . ComplemComplemComplemComplem

DXA: NO esDXA: NO esDXA: NO esDXA: NO es necesarionecesarionecesarionecesario



Paciente edad avanzada con fractura de fémur

Fractura fémurMasa óseaCaída

DXA ??

osteoporosis

Tratamiento:-Vit. D + Ca-Bifosfonatos-Ranelato estroncio

No osteoporosis

Medidas generalesPREVENCIÓN CAÍDASProtectores cadera

Medidas generalesPREVENCIÓN CAIDAS



Son una especie de faja con un tejido Son una especie de faja con un tejido Son una especie de faja con un tejido Son una especie de faja con un tejido almohadillado en la zona de los almohadillado en la zona de los almohadillado en la zona de los almohadillado en la zona de los troctroctroctrocáááánteres que ha demostrado nteres que ha demostrado nteres que ha demostrado nteres que ha demostrado reduccireduccireduccireduccióóóón del riesgo de fractura de n del riesgo de fractura de n del riesgo de fractura de n del riesgo de fractura de cadera en poblacicadera en poblacicadera en poblacicadera en poblacióóóón con alto riego de n con alto riego de n con alto riego de n con alto riego de cacacacaíííídas.das.das.das.

HipHipHipHip protector. protector. protector. protector. ReviewReviewReviewReview. BMJ 2006; 332: 571. BMJ 2006; 332: 571. BMJ 2006; 332: 571. BMJ 2006; 332: 571----4444

Protectores de cadera



Paciente edad avanzada sospecha de osteoporosis sin fracturas Paciente edad avanzada sospecha de osteoporosis sin fracturas Paciente edad avanzada sospecha de osteoporosis sin fracturas Paciente edad avanzada sospecha de osteoporosis sin fracturas

osteopenia

Leve (T -1 y -2.5 DE)

Medidas generalesValorar tratamiento farmacológico:- Bifosfonatos + Ca + vit D- Ranelato estroncio + Ca + vit D

*Sospecha clínica (Factores riesgo fractura: edad avanzada, historia fractura previa, IMC)*RX columna

DXA

Osteoporosis Fémur, columna

Marcada (T > -2.5 DE)(valorar riesgo absoluto)

bajoalto

U mbral ??



Paradojas del tratamiento de la Paradojas del tratamiento de la Paradojas del tratamiento de la Paradojas del tratamiento de la osteoporosis en el ancianoosteoporosis en el ancianoosteoporosis en el ancianoosteoporosis en el anciano

¿¿¿¿CCCCóóóómo tratamos a nuestros pacientes?mo tratamos a nuestros pacientes?mo tratamos a nuestros pacientes?mo tratamos a nuestros pacientes?



• CanadCanadCanadCanadáááá:::: solo un 20% de fracturas OP reciben tto. El 40% presentan refractura a los 10 años.

• Australia:Australia:Australia:Australia: Solo el 25% reciben tto. a los 9 meses de la fractura OP.• USA:USA:USA:USA: El 18-24% tras una fractura OP• Nueva Zelanda:Nueva Zelanda:Nueva Zelanda:Nueva Zelanda: El 10% después de fractura de fémur

Schnitzer et al. The pacient with a fragility fracture. QJM 2004; 97: 101-4• EspaEspaEspaEspañññña: a: a: a: 165p >65 años con fractura de fémur

� El 3% tenían diagnóstico previo de OP� Solo el 6% recibieron tto. al alta del hospital� A los 5 años solo el 12% recibía algún tipo de tto. Para la OP

Formiga et al. Aging Clin Exp Res. 2005; 17:96-9



-RevisiRevisiRevisiRevisióóóón sistemn sistemn sistemn sistemáááática desde 1974tica desde 1974tica desde 1974tica desde 1974----2006, que incluy2006, que incluy2006, que incluy2006, que incluyóóóó 6/40 6/40 6/40 6/40 estudios bien diseestudios bien diseestudios bien diseestudios bien diseññññados para evaluar el tratamiento contra la ados para evaluar el tratamiento contra la ados para evaluar el tratamiento contra la ados para evaluar el tratamiento contra la OP (>39.000 pacientes)OP (>39.000 pacientes)OP (>39.000 pacientes)OP (>39.000 pacientes)

- Solo entre el Solo entre el Solo entre el Solo entre el 9999----25%25%25%25% de los ancianos recibde los ancianos recibde los ancianos recibde los ancianos recibíííían tratamiento an tratamiento an tratamiento an tratamiento para la osteoporosispara la osteoporosispara la osteoporosispara la osteoporosis

JAGS 2009; 57: 327JAGS 2009; 57: 327JAGS 2009; 57: 327JAGS 2009; 57: 327----334334334334



Segunda fractura de fSegunda fractura de fSegunda fractura de fSegunda fractura de fSegunda fractura de fSegunda fractura de fSegunda fractura de fSegunda fractura de féééééééémurmurmurmurmurmurmurmur



• Evalúan 49 pacientes con 2ª fractura de fémur.42 mujeres y 7 varones, edad media 79 años.31 meses de media entre ambas fracturas.

El 91% podían caminar independientemente después de la primera y sólo el 53% después de la segunda

Los pacientes de mayor edad y con caídas de repetición son los que tenían un menor intervalo entre las fracturas.

OutcomeOutcomeOutcomeOutcome followingfollowingfollowingfollowing a a a a secondsecondsecondsecond hiphiphiphip fracturefracturefracturefracture........PearsePearsePearsePearse et al. et al. et al. et al. InjuryInjuryInjuryInjury 2003; 34: 5182003; 34: 5182003; 34: 5182003; 34: 518----21212121



• Evalúan 481 pacientes con 1ª fractura de fémur y siguen 4 años

71 (14%) experimentan una segunda fractura de fémur.

La mortalidad inicial al año de la 1ª fractura de fémur es del 15,9% y la del año después de la 2ª es del 24,1%

Los pacientes de mayor edad y con mejor funcionalidad son los que tenían un mayor riesgo de segunda fractura.

SecondSecondSecondSecond hiphiphiphip fracture in fracture in fracture in fracture in olderolderolderolder menmenmenmen andandandand womenwomenwomenwomenBerryBerryBerryBerry et al. et al. et al. et al. ArchArchArchArch InternInternInternIntern MedMedMedMed 2007; 167: 19712007; 167: 19712007; 167: 19712007; 167: 1971----6666



CONCLUSIONES

• La OP en el paciente de edad avanzada es un

problema sanitario de primer orden

• Disponemos de medidas terapéuticas contrastadas

que disminuyen de forma significativa las fracturas

secundarias a la OP

• Paradójicamente el tratamiento de la OP está muy

por debajo de las recomendaciones de las guías

clínicas.



“It is not enough for a greaternation to have added newyaears life. Our objective mustbe to add new life to thoseyears”

John F. Kennedy



BibliografBibliografBibliografBibliografííííaaaa• Mesa MP, Mesa MP, Mesa MP, Mesa MP, GuaGuaGuaGuaññññabensabensabensabens N. GuN. GuN. GuN. Guíííía de buena pra de buena pra de buena pra de buena prááááctica en Osteoporosis. Madrid: ctica en Osteoporosis. Madrid: ctica en Osteoporosis. Madrid: ctica en Osteoporosis. Madrid: Sociedad EspaSociedad EspaSociedad EspaSociedad Españñññola de Geriatria y Gerontologia. Sociedad Espaola de Geriatria y Gerontologia. Sociedad Espaola de Geriatria y Gerontologia. Sociedad Espaola de Geriatria y Gerontologia. Sociedad Españñññola de ola de ola de ola de Geriatria; 2004Geriatria; 2004Geriatria; 2004Geriatria; 2004• GuGuGuGuíííía de buena pra de buena pra de buena pra de buena prááááctica clctica clctica clctica clíííínica en osteoporosis. Organizacinica en osteoporosis. Organizacinica en osteoporosis. Organizacinica en osteoporosis. Organizacióóóón Mn Mn Mn Méééédica dica dica dica Colegial.MinisterioColegial.MinisterioColegial.MinisterioColegial.Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004de Sanidad y Consumo; 2004de Sanidad y Consumo; 2004de Sanidad y Consumo; 2004• Guia tratamiento osteoporosis inducida por glucocorticoides. GruGuia tratamiento osteoporosis inducida por glucocorticoides. GruGuia tratamiento osteoporosis inducida por glucocorticoides. GruGuia tratamiento osteoporosis inducida por glucocorticoides. Grupo de trabajo po de trabajo po de trabajo po de trabajo de la SEIOMM. 2006de la SEIOMM. 2006de la SEIOMM. 2006de la SEIOMM. 2006• Guia de practica clGuia de practica clGuia de practica clGuia de practica clíííínica Osteoporosis. Grupo de trabajo de la SEMI. 2003nica Osteoporosis. Grupo de trabajo de la SEMI. 2003nica Osteoporosis. Grupo de trabajo de la SEMI. 2003nica Osteoporosis. Grupo de trabajo de la SEMI. 2003• Guia de practica clGuia de practica clGuia de practica clGuia de practica clíííínica Osteoporosis nica Osteoporosis nica Osteoporosis nica Osteoporosis postmenopapostmenopapostmenopapostmenopaúúúúsicasicasicasica. Grupo de trabajo de . Grupo de trabajo de . Grupo de trabajo de . Grupo de trabajo de SEIOMM. 2002SEIOMM. 2002SEIOMM. 2002SEIOMM. 2002• Osteoporosis nOsteoporosis nOsteoporosis nOsteoporosis núúúúmero extraordinario. Medicine. Septiembre 2006mero extraordinario. Medicine. Septiembre 2006mero extraordinario. Medicine. Septiembre 2006mero extraordinario. Medicine. Septiembre 2006



BibliografBibliografBibliografBibliografííííaaaa• RodrRodrRodrRodrííííguez EC, Ortega M, Alonso G. Fracturas osteoporguez EC, Ortega M, Alonso G. Fracturas osteoporguez EC, Ortega M, Alonso G. Fracturas osteoporguez EC, Ortega M, Alonso G. Fracturas osteoporóóóóticas. ticas. ticas. ticas.

PrevenciPrevenciPrevenciPrevencióóóón y tratamiento. Madrid: Editorial Mn y tratamiento. Madrid: Editorial Mn y tratamiento. Madrid: Editorial Mn y tratamiento. Madrid: Editorial Méééédica Panamericana; dica Panamericana; dica Panamericana; dica Panamericana; 2003.2003.2003.2003.

• BischoffBischoffBischoffBischoff----Ferrari HA, Ferrari HA, Ferrari HA, Ferrari HA, WilletWilletWilletWillet WC, WC, WC, WC, WongWongWongWong JB, JB, JB, JB, GiovannucciGiovannucciGiovannucciGiovannucci E, E, E, E, DietrichDietrichDietrichDietrich T, T, T, T, DawsonDawsonDawsonDawson----HughesHughesHughesHughes B. Fracture B. Fracture B. Fracture B. Fracture preventionpreventionpreventionprevention withwithwithwith vitaminvitaminvitaminvitamin D D D D supplentationsupplentationsupplentationsupplentation: A : A : A : A MetaMetaMetaMeta----analysisanalysisanalysisanalysis ofofofof RandomicedRandomicedRandomicedRandomiced ControlledControlledControlledControlled TrialsTrialsTrialsTrials. JAMA 2005; 293:2257. JAMA 2005; 293:2257. JAMA 2005; 293:2257. JAMA 2005; 293:2257----2222

• TangTangTangTang BM, BM, BM, BM, EsclickEsclickEsclickEsclick GD, GD, GD, GD, NowsonNowsonNowsonNowson C, C, C, C, SmithSmithSmithSmith C, C, C, C, BensoussanBensoussanBensoussanBensoussan A. Use A. Use A. Use A. Use ofofofofcalciumcalciumcalciumcalcium orororor calciumcalciumcalciumcalcium in in in in combinationcombinationcombinationcombination withwithwithwith vitaminvitaminvitaminvitamin D D D D supplementationsupplementationsupplementationsupplementation totototopreventpreventpreventprevent fractures fractures fractures fractures andandandand bonebonebonebone losslosslossloss in in in in peoplepeoplepeoplepeople agedagedagedaged 50 50 50 50 yearsyearsyearsyears andandandand olderolderolderolder: a : a : a : a metametametameta----analysisanalysisanalysisanalysis. . . . LancetLancetLancetLancet 2007 25;370:6572007 25;370:6572007 25;370:6572007 25;370:657----66666666

• KnobelKnobelKnobelKnobel H, Diez A, Arnau D et al. Secuelas de la fractura osteoporH, Diez A, Arnau D et al. Secuelas de la fractura osteoporH, Diez A, Arnau D et al. Secuelas de la fractura osteoporH, Diez A, Arnau D et al. Secuelas de la fractura osteoporóóóótica tica tica tica de fde fde fde féééémur en nuestro medio. mur en nuestro medio. mur en nuestro medio. mur en nuestro medio. MedMedMedMed ClinClinClinClin 1992; 98:4411992; 98:4411992; 98:4411992; 98:441----444444444444

• VazquezVazquezVazquezVazquez M, LM, LM, LM, Lóóóópez A. Escalas de riesgo fractura osteoporpez A. Escalas de riesgo fractura osteoporpez A. Escalas de riesgo fractura osteoporpez A. Escalas de riesgo fractura osteoporóóóótica. tica. tica. tica. MedMedMedMedClinClinClinClin. 2007. 2007. 2007. 2007

• EbelingEbelingEbelingEbeling P. Osteoporosis in P. Osteoporosis in P. Osteoporosis in P. Osteoporosis in menmenmenmen. N . N . N . N EngEngEngEng J J J J MedMedMedMed 2008; 358:14792008; 358:14792008; 358:14792008; 358:1479----82828282



BibliografBibliografBibliografBibliografííííaaaa• Moro Moro Moro Moro AlvarezAlvarezAlvarezAlvarez MJ, MJ, MJ, MJ, DiazDiazDiazDiaz----Curiel M. Curiel M. Curiel M. Curiel M. PharmacologycalPharmacologycalPharmacologycalPharmacologycal treatmenttreatmenttreatmenttreatment ofofofof

osteoporosis osteoporosis osteoporosis osteoporosis forforforfor peoplepeoplepeoplepeople overoveroverover 70. 70. 70. 70. AgingAgingAgingAging ClinClinClinClin ExpExpExpExp Res. 2007; 19: 246Res. 2007; 19: 246Res. 2007; 19: 246Res. 2007; 19: 246----54545454• EspallarguesEspallarguesEspallarguesEspallargues M, Estrada MD, M, Estrada MD, M, Estrada MD, M, Estrada MD, SanpietroSanpietroSanpietroSanpietro----ColomColomColomColom L, Granados A. Cribado L, Granados A. Cribado L, Granados A. Cribado L, Granados A. Cribado

de la osteoporosis en las personas mayores. de la osteoporosis en las personas mayores. de la osteoporosis en las personas mayores. de la osteoporosis en las personas mayores. MedMedMedMed ClinClinClinClin. 2002; 116 (1): . 2002; 116 (1): . 2002; 116 (1): . 2002; 116 (1): 77777777----82828282

• EdwardsEdwardsEdwardsEdwards BJ, BJ, BJ, BJ, LAngmanLAngmanLAngmanLAngman CB, CB, CB, CB, BuntaBuntaBuntaBunta AD. AD. AD. AD. SecondarySecondarySecondarySecondary contributorscontributorscontributorscontributors totototo bonebonebonebonelosslosslossloss in osteoporosis in osteoporosis in osteoporosis in osteoporosis relatedrelatedrelatedrelated hiphiphiphip fractures. Osteoporosis Int. 2007; 198 fractures. Osteoporosis Int. 2007; 198 fractures. Osteoporosis Int. 2007; 198 fractures. Osteoporosis Int. 2007; 198 (7): 52(7): 52(7): 52(7): 52

• WachtelWachtelWachtelWachtel TJ.GeriatricTJ.GeriatricTJ.GeriatricTJ.Geriatric osteoporosis. osteoporosis. osteoporosis. osteoporosis. MedMedMedMed HealthHealthHealthHealth RiRiRiRi. 2007; 90 (10):330. 2007; 90 (10):330. 2007; 90 (10):330. 2007; 90 (10):330----3333• OwensOwensOwensOwens G, G, G, G, JacksonJacksonJacksonJackson R, R, R, R, LewieckiLewieckiLewieckiLewiecki M. M. M. M. AnAnAnAn inegratedinegratedinegratedinegrated ApproachApproachApproachApproach: : : :

bisphosphonatebisphosphonatebisphosphonatebisphosphonate managementmanagementmanagementmanagement forforforfor thethethethe treatmenttreatmenttreatmenttreatment ofofofof osteoporosis. osteoporosis. osteoporosis. osteoporosis. AmAmAmAm J J J J ManagManagManagManag CareCareCareCare. 2007; 13: 290. 2007; 13: 290. 2007; 13: 290. 2007; 13: 290----308308308308

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