MOGUĆI MODEL INTERNE ZAŠTITE OSIGURAVAJUĆIH DRUŠTAVA OD PREVARA U OSIGURANJU U DOMENU ŠTETADijalektički pristup primene indikatora

prevara implementiranih kroz

informatički sistem podrške likvidaciji šteta

AUTOR: ĆETKOVIĆ NATAŠA, dipl.ing,maš., sudski veštak za oblast mašinske tehnike

KOAUTOR: ĆETKOVIĆ PREDRAG, dipl.pravnik

SAVETOVANJE

ZLATIBOR 2014. g.

Agenda

VRSTE PREVARA� Oportunističke prevare – pojedinci� Profesionalne prevare – organizovani kriminal

npr. Trzajne povrede putnika u sredstvima „JGSP Novi Sad“

POJAM INDIKATORA PREVARE� Šta su to automatski indikatori ?

� Šta su to manuelni indikatori ?

� Specifikacija preporučenih indikatora – Tabele 1 i 2

U V O D

ŠTA SU INDIKATORI PREVARE, KAKO IH

PREPOZNATI I KAKO GRUPISATI ?

DIJALEKTIČKI PRISTUP PODEŠAVANJU RADA INDIKATORA I PODFILTERA

KAKO SISTEM TREBA DA FUNKCIONIŠE ?

ŠTA PODRAZUMEVA „DIJALEKTIČKI PRISTUP“ - Definisanje očekivanih procentulnih vrednosti odziva

indikatora prevare kao preporuka kvalitetnog učinka

rada indikatora nad sistemom šteta

PRINCIP „LEVKA“1. APLIKACIJA ŠTETA DRUŠTVA ZA OSIGURANJE

2. KAKO POSTUPA „SLUŽBA SPECIJALNE LIKVIDACIJE”?

3. EVIDENTIRANJE SUMNJIVOG POSLOVNOG PARTNERA (SPP)

ZATVARANJE SLUČAJA ŠTETE

4 (ČETIRI) MOGUĆA SCENARIA U PRAKSI

DA LI DRUŠTVA ZA OSIGURANJE IMAJU VREMENA DA ČEKAJU KAKO BI SE PRILIKE U DOMENU PREVARA U OSIGURANJU „SREDILE“ NA NEKOM DRUGOM NIVOU ? SVAKODNEVNO SE SUOČAVAJU SA:

OPORTUNISTIČKIM PREVARAMA – MANJI PROBLEM, cirkularno-obnovljivog karaktera

PROFESIONALNIM PREVARAMA – VEĆI PROBLEM, jer su u porastu zbog mnogo razloga

OSOBENOST PROFESIONALNIH PREVARA u R SRBIJI – sadašnje stanjeAko neka grupa-mreža bude i otkrivena, onda su to načešće samo neki od učesnika ali retko organizatori

� dugogodišnji problem tzv. „trzajnih povreda vrata“ učesnika u saobraćaju grada Novog Sada

� „problem“ posebno eskalirao kroz slučajeve „trzajnih povreda putnika“ u gradskim autobusima„JGSP Novi Sad“ u 2011. i 2012. godini,

� sredinom 2012. godine, povrede tipa „trzajnih povreda vrata“ putnika u autobusima naglo „mutirale“kao medicinski virus u povrede tipa oguljotina, uboja, krvnih podliva i slično,

� „MASAKR!!! - PADOVI„ putnika u sredstvima „JGSP Novi Sad“ pri kočenju autobusa u gradskoj vožnji,a da vozači nikada nisu videli da im je „pao“ neki putnik, iako je „padalo“ po 10-15 osoba/autobusu,

� medicinski uzrok tako naglog poboljšanja koštane mase u vratnom delu tela putnika gradskihautobusa u Novom Sadu, do dana današnjeg je ostao nerazjašnjen,

� da li će se odgovor tražiti u nekoj drugoj prirodnoj nauci tipa mašinskog ili saobraćajnog inženjerstva,

� Ili je najbolje da se odgovor sačeka od jedne društvene nauke, koja će sasvim izvesno pokušatiobjasniti ovaj “ medicinski fenomen“ koji je bar trenutno isčezao sa ulica Novog Sada.

P R I M E R

1. AUTOMATSKI INDIKATORI

Automatski indikatori treba da budu programski definisani i automatski kontrolisani uslovi odnosno, filteri,čije uključenje u sistem provere podatakaje automatizovano putem softverskidefinisanih filtera koji stalno vrše proveru„pohranjenih“ podataka u bazu aplikaciješteta društva za osiguranje, odnosno bazuposlovnih partnera.

Manuelni indikatori su programski definisani ali ručno kontrolisaniuslovi odnosno, filteri,

čije uključenje u sistem provere podataka u

bazi aplikacije šteta društva za osiguranje

je subjektivan stav i odluka stručnog lica

koje je ovlašćeno za unos manuelnih

indikatora u štetu.

2. MANUELNI INDIKATORI

ŠTA SU TO INDIKATORI PREVARE, KAKO IH PREPOZNATI I KAKO GRUPISATI?

Indikatori prevare su indikatori upozorenja na prevaru i to može biti svaka radnja usuprotnosti sa pravilima struke, grubo odstupanje od usvojenih uputstava i procedura, dojava iuopšte svaka nepravilna, neuobičajena ili sumnjiva radnja, dokumenat ili akt koji ukazuju namogućnost postojanja prevare, zloupotrebe ili druge nezakonite aktivnosti.

OBEZBEĐUJU STALNU ZAŠTITU

KOMPANIJE

SPECIFIKACIJA PREPORUČENIH AUTOMATSKIH INDIKATORA

�

Čekiranje –„okidanje“

indikatora u aplikaciji

šteta

SPECIFIKACIJA PREPORUČENIH MANUELNIH INDIKATORA

�

Čekiranje –„okidanje“

indikatora u aplikaciji

šteta

Svaki od navedenih indikatora, nakon opšte definicije i kreiranja,mora biti dodatno podešen podfilterima odnosno, usklađen saspecifičnostima grane osiguranja i same aplikacije za obradušteta konkretnog društva za osiguranje, a podešen da „reaguje upozadini“ samo u slučaju da predprocena očekivane visine šteteje tako opredeljena, da realno ima smisla da se angažuju ljudskiresursi na istrazi okolnosti uočenih anomalija u šteti.

Tako se sprečava da neopravdano velik broj šteta svakodnevnose „odaziva“ na navedene upite.

U praksi to zovemo „fino podešavanje - tjuning“ okidača indikatora.

Njihov broj je neograničen i samo praksa može donetiodgovore na pitanje: “Šta su to realni zahtevi za upotrebuodređenog indikatora u konkretnom okruženju“, a sve u funkcijigrane osiguranja, postojećeg informatičkog sistema kompanije,njegove fleksibilnosti da se permanento i bez velikih troškovadorađuje i tako pruža kvalitetan „odziv“ indikatorima na upite ubazu podataka o štetama i poslovnim partnerima.

Šta je to „fino podešavanje indikatora- tjuning“ ?

DIJALEKTIČKI PRISTUP PODEŠAVANJU RADA INDIKATORA i njihovih podfiltera?

Sumnja opravdana?

1,5%ukupnog broja šteta treba da

„dobije“ status „definitivno

sumnjiva šteta“ i nad njima se

nastavlja sa

istražnim radnjama

2%šteta bi trebalo da

su nakon istražni

radnji dokazane

prevare

INDIKATORI ZAHTEVAJU DA SE

NEPREKIDNO PODEŠAVAJU

I

PRILAGOĐAVAJU

sve dok se ne dobije procentualno (%)približna stuktura šteta koje se „PODIŽU“kako je to već dijagramom prikazano.

TO NAZIVAMO DIJALEKTIČKIM

PRISTUPOM U PRIMENI INDIKATORA

PREVARA NAD ŠTETAMA

DA

cca. 3% šteta bi trebalo da prilikom prolaska kroz tzv. „LEVAK“dobiju status „elementi prevare“ odnosno, da se nad

njima „čekira“ minimalno 1 (jedan) indikator

od procenjeni 3% šteta,50 % šteta treba da budu prosleđene na

dodatne istrage, dok se ostale štete „vraćaju“

u redovne tokove likvidacije

(50-60)%šteta koje su dobile status

„definitivno sumnjiva šteta“

bi trebalo“ da su dokazive

prevare, sa „jakim“

materijalnim dokazima

100%šteta društva za

osiguranje

KAKO SISTEM TREBA DA FUNKCIONIŠE ?

Princip„LEVKA“

OTVARANJE ŠTETE U APLIKACIJI ŠTETA DRUŠTVA ZA OSIGURANJE

Radni tok

Istražne radnje - vrste:

- Kancelarija

- Teren

- Eksterna saradnja

Donošenje odluke o

isplati štete i nastavku

aktivnosti

OSTVARENJE

primarnog

cilja

Evidentiranjesumnjivih poslovnih

partnera (SPP)

OSTVARENJE

sekundarnog

cilja

KAKO POSTUPA „SLUŽBA SPECIJALNE LIKVIDACIJE” ?

Šta radi Likvidator ekspert?

Šta je primarni

cilj?

Šta je sekundarni

cilj?

Oznaka 1

• Sumnjiv poslovni partner – visok rejting apasnosti

• (postoje materijalni dokazi)

Oznaka 2

• Potencijalno sumnjiv poslovni partner – srednji rejting opasnosti

• (nema dovoljno dokaza)

Oznaka 0

• Neutvrđen rejting - nema zabeleženih podataka na temu prevara poslovnog parnera)

Preporuka je da se razlikuju 3 (tri) vrste rejtinga poslovnih partnera (PP)po osnovu sumnje da li je (PP) spreman vršiti prevare i to:Preporuka je da se razlikuju 3 (tri) vrste rejtinga poslovnih partnera (PP)po osnovu sumnje da li je (PP) spreman vršiti prevare i to:

ZATVARANJE SLUČAJA ŠTETEPrepoznata su 4 (četiri) moguća scenarija i to:

Scenario 1isplata štete u celosti - status

„otklonjene sumnje“

Scenario 2isplata nespornog dela štete - status

„sumnjiva šteta“

Scenario 3odbijena šteta u

celosti - status

„sumnjiva šteta“

Scenario 4odbijanje štete u

celosti - status„sumnjiva

šteta“

Odluka pod ingerencijama „Službe specijalne likvidacije“

Dobri materijalni dokazi -

krivična prijava

SOFTVERI

1. Softver Audatex- procena šteta

nastalih na motornim vozilima,

2. Softver Audatex/ Case

manager/ Rules Check ili opcija

inkorporirana u Audatex-u,

3. Softver tipa Virtual Crash i sl. –

specijalno se odnosi na

saobraćajne inženjere,

4. Softverske pakete Microsoft-a (posebno Photoshop i sl.),

1. Sajt Narodne banke R Srbije

(NBS),

2. Sajt Agencije za privredne

registre R Srbije (APR),

3. Portal sudova Republike Srbije

(Tok predmeta),

4. Socijalne mreže sa alias

nalozima tipa: Facebook, Twitter, Skype, specijalne forume i dr.

SAJTOVI I RAZNE SOCIJALNE MREŽE

KOJE APLIKACIJE I SOFTVERE KORISTITI SVAKODNEVNO?

Održavati dobru komunikaciju sa kolegama koji se bave istorodnim

poslovima, svakodnevno učiti i crpiti informacije i znanja putem svih

dostupnih medija!

PorukaPoruka

Hvala na pažnji cenjene kolege!