MICOSIS ENDEMICAS

Son consideradas micosis endémicas, ya que se encuentran confinadas a ciertas zonas geográficas donde el hongo se encuentra en la naturaleza.

ASPERGILOSIS

Infección micótica oportunista más frecuente del pulmón, producida por varios miembros del genero Aspergillus sp. Las especies causales mas frecuentes son A. fumigatus, A. flavus, A. niger, y en menor proporción A. terreus, A. nidulans, A. ustus, A. sydowi y otros mas.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

Aspergillus es un hongo filamentoso, con hifas hialinas, tabicadas y ramificadas que producen colonias de aspecto velloso o pulverulento de colores variados.

Tienen una distribución universal. Están presentes en el suelo, aire, agua, alimentos, plantas y materia orgánica en descomposición. En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos. Su desarrollo se ve favorecido por la humedad y las temperaturas elevadas (termófilos), algunos crecen a 37° C, lo aumenta su patogenicidad, hay incluso especies que resisten los 45°C.

HISTORIA

En 1729 el Aspergillus fue catalogado por primera vez por el biólogo italiano Pier Antonio Micheli, usó el nombre "Aspergillum" por parecerse el hongo al instrumento usado para dispersar agua bendita. La descripción hecha por Micheli de este género de hongo en su obra Nova Plantarum Genera tiene importancia histórica, al ser reconocido como el punto inicial de la ciencia de la micología.

PATOGENIA

La vía habitual de infección es la inhalatoria, en tanto que la penetración cutánea es excepcional y se produce por algún traumatismo, incluyendo el roce repetido con material contaminado.

Las células epiteliales respiratorias actúan como una barrera anatómica contra la invasión por especies de Aspergillus inhalados, promueven la depuración mucociliar, y fagocitan conidios inhalados (esporas).

La capacidad de las especies de Aspergillus para sobrevivir dentro de las células epiteliales, puede permitir la evasión de defensa del huésped por fagocitos, los macrófagos alveolares constituyen la primera línea de defensa fagocítica del huésped contra los conidios inhalados. Los monocitos de sangre periférica y posteriormente, los neutrófilos son reclutados a los sitios de infección. Después de la germinación de hongos (transformación de conidios a hifas), los neutrófilos son la defensa dominante del huésped en contra de las hifas, la forma invasiva al tejido. Las células asesinas naturales son reclutadas a los pulmones por las quimiocinas a principios de la aspergilosis experimental y desempeñan un importante papel en la defensa.

El NADPH oxidasa en fagocitos es esencial en la defensa del huésped contra la aspergilosis, como se demostró en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, un trastorno hereditario de la NADPH oxidasa. La enfermedad granulomatosa crónica está asociada con recurrentes enfermedades bacterianas y micóticas, y la aspergilosis invasiva es una causa importante de muerte en los pacientes con esta enfermedad.

Aspergillus es un ejemplo de lo que denominamos "patógeno oportunista", es decir, que suele afectar a pacientes con mecanismos de defensa comprometidos.

Entre los factores de patogenicidad de este hongo se encuentran:

El pequeño tamaño de sus conidias que permite que sean aspiradas y que pueda causar infección en el pulmón y en los senos paranasales.

Su capacidad de crecer a 37ºC, lo que le hace idóneo para afectar al humano. Su capacidad de adherencia a superficies epiteliales y posiblemente endoteliales y

su gran tendencia a invadir los vasos sanguíneos. La producción de un gran número de productos extracelulares tóxicos para las

células de los mamíferos (elastasa, restrictocina, fumigatoxina, etc.).

Las puertas de entrada de Aspergillus en el ser humano incluyen el tracto respiratorio (árbol traqueobronquial y senos paranasales), piel gravemente dañada por traumatismos o heridas quirúrgicas, la córnea o el oído, lo que condiciona de forma importante el órgano afectado. Por lo general, la infección se sitúa en la puerta de entrada y puede quedar localizada o diseminarse, bien por contigüidad, o bien por invasión vascular produciendo una enfermedad generalizada con afectación de más de un órgano.

PRESENTACIONES CLINICAS DE ASPERGILOSIS:

A. Aspergilosis pulmonar de tipo broncopulmonar alérgica. B. Aspergiloma.C. Aspergilosis pulmonar de tipo invasivo.

MANIFESTACIONES CLINICAS

A. ASPERGILOSIS PULMONAR DE TIPO BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

La APBA es la consecuencia de la respuesta inmunoalérgica a múltiples antígenos de varias especies de Aspergillus que colonizan la vía aérea.La ABPA afecta predominantemente a pacientes con asma (2% a 15%) y fibrosis quística (2 a 28%).

En la ABPA el hongo coloniza la vía aérea, pero sin invadir el parénquima ni los vasos sanguíneos. Aunque incompletamente conocida, la respuesta inmunológica se desencadena por antígenos aspergilares a partir de la colonización de Aspergillus Fumigatus en la vía aérea. La respuesta está mediada por IgE e IgG, además de citoquinas liberadas principalmente por los eosinófilos y linfocitos T, que pueden amplificar la respuesta, estimulando el crecimiento del hongo. La lesión pulmonar resultante se traduce en: infiltrados eosinofílicos y obstrucción bronquial por mucus que puede causar atelectasias y en la evolución, bronquiectasias.

CLÍNICA

Esta afección se presenta habitualmente en la 3ª y 4ª década de la vida, con episodios recurrentes de tos y obstrucción bronquial. En asmáticos se observa un cambio en la gravedad de la enfermedad, con crisis más frecuentes y severas acompañadas de síntomas generales como fiebre, anorexia y cefalea. Puede presentarse con tos productiva y obstrucción bronquial secundaria a secreciones (50%), que en la evolución pueden contribuir al desarrollo de bronquiectasias.Desde el punto de vista radiológico los hallazgos característicos son infiltrados pulmonares, a predominio de lóbulos superiores y perihiliares, casi siempre transitorios, que se resuelven en semanas con o sin tratamiento.La enfermedad puede evolucionar hacia lesiones permanentes que clásicamente son bronquiectasias y fibrosis. Las bronquiectasias se caracterizan por ser centrales y por su ubicación en los lóbulos superiores, presentando la característica disposición en “dedos de guante”. La tomografía de tórax de alta resolución (TCAR) aumenta la sensibilidad diagnóstica, y estos hallazgos en un paciente asmático determinan la búsqueda de una ABPA.El recuento de eosinófilos supera 1,000 céls/mL, pero puede ser normal en pacientes que reciben corticoides y se incrementa en las exacerbaciones de la ABPA.

Síntomas de ABPA:

tos productiva de sucios tapones de color verde o marrón. hemoptisis Fiebre. Indisposición general (malestar). Pérdida de peso. Episodios recurrentes de obstrucción de las vías pulmonares.

Signos de ABPA: Sibilancias. Espiración prolongada.

Los más ampliamente utilizados son los de Rosemberg, que los divide en:

Primarios obstrucción bronquial episódica. eosinofilia en sangre periférica. test cutáneo inmediato positivo frente a Aspergillus Fumigatus. precipitinas frente al hongo positivas. aumento de IgE sérica total. antecedentes de infiltrados pulmonares, que suelen ser bilaterales y

localizados en lóbulos superiores. bronquiectasias proximales centrales.

Secundarios: cultivo de Aspergillus Fumigatus en el esputo. antecedentes de expectoración de tapones mucosos. respuesta cutánea tardía frente a antígeno del hongo.

Con cinco criterios primarios o cuatro primarios y dos secundarios se establece el diagnóstico.

B. ASPERGILOMA

El hongo se desarrolla en una cavidad preexistente (donde no hay macrófagos alveolares) en pacientes con alteraciones pulmonares crónicas tales como:

Quistes congénitos. Tuberculosis. Histoplasmosis. Enfisema bulloso. Sarcoidosis. Abscesos pulmonares bacterianos.

La masa fungica esta formada por fibrina, moco, restos celulares e hifas de Aspergillus.

Los pacientes suelen estar asintomaticos. Algunos presentan hemoptisis.

El diagnóstico es fundamentalmente radiológico, a partir de la visualización de cavidades con una masa opaca rodeada de aire que se mueve cuando el paciente cambia de postura. Las imágenes se observan mucho mejor con tomografía computarizada o resonancia magnética que con radiología simple. El diagnóstico radiológico siempre ha de acompañarse de la presencia de niveles altos de IgG frente a Aspergillus y la presencia, generalmente intermitente, de tinciones y cultivos con Aspergillus de las secreciones respiratorias. En ocasiones los aspergilomas pueden localizarse en los senos maxilares dando lugar a cefalea, rinorrea y secreción postnasal.

La gran circulación colateral que rodea las cavidades, determina el síntoma más importante: la hemoptisis, que está presente hasta en el 80 % de los casos, y que puede traer consecuencias fatales si es masiva y recurrente. Los enfermos pueden estar libres de síntomas o presentar fiebre, tos y pérdida de peso. Radiológicamente encontramos el típico fungus ball (masa móvil intracavitaria), que es una formación oval o redondeada con el signo de Monod (zona curviforme y radiotransparente que rodea la porción superior de la masa como una media luna de aire), es el típico air crescent sign de la literatura inglesa. A veces se puede observar un anillo o círculo completo de aire alrededor de la masa. Pueden ser únicos o múltiples, con predilección por los ápices pulmonares. La movilidad del micetoma puede demostrarse con radiografías de tórax en diferentes posiciones, lo cual ayuda en el diagnóstico diferencial con otras masas intracavitarias (tumor necrosado, absceso, coágulo). Con la ayuda de la TAC se detectan aspergilomas que escapan a los exámenes simples y se puede diagnosticar la presencia de más de una lesión; también se puede demostrar la movilidad de la masa intracavitaria. El diagnóstico se confirma a través del esputo y la serología.

C. ASPERGILOSIS PULMONAR DE TIPO INVASIVO

Es una infección grave con neumonía que se puede diseminar a otras partes del cuerpo. La infección ocurre casi exclusivamente en personas con sistemas inmunitarios debilitados debido al cáncer, SIDA, leucemia, trasplante de órganos, quimioterapia u otras afecciones o medicamentos que reducen el número de glóbulos blancos normales o debilitan el sistema inmunitario.

La aspergilosis invasiva afecta principalmente a las vías sinopulmonares, lo que refleja que la inhalación es la ruta más común de entrada de las esporas de Aspergillus; otros sitios de entrada como el tracto gastrointestinal y la piel ocurren en raras ocasiones. Asimetría facial hinchazón, epistaxis, proptosis y anomalías del nervio craneal (que refleja enfermedades de la órbita o la participación de los senos cavernosos), la isquemia del paladar, y la erosión del hueso son signos sugestivos de sinusitis micótica invasiva. Fiebre, tos y disnea son los resultados no específicos de la aspergilosis pulmonar, aunque el pulmón es el sitio más común de la aspergilosis invasiva. La invasión vascular puede manifestarse como dolor pleurítico pulmonar infarto o hemoptisis. La infección mal controlada puede conducir a la extensión hacia mediastino y a estructuras de la pared del pecho y a la difusión

hematógena pudiendo diseminarse prácticamente a cualquier órgano. La participación del sistema nervioso central es una consecuencia devastadora de la difusión de aspergilosis, puede manifestarse por convulsiones o un accidente cerebrovascular.

METODOS DIAGNOSTICOS:

EXÀMEN DIRECTO

El estudio microscópico teñido con azul de algodón permite visualizar cabezas

aspergilares.

IZQUIERDA. Examen directo de aspirado bronquial en un paciente con aspergilosis pulmonar invasiva, se observan filamentos hialinos septados.DERECHA. Examen directo de exudado de senos nasales de un paciente con sinusitis donde se observa restos celulares y cabezas aspergilares.

• CULTIVO SABOURAUD

Aspergillus flavus. El primoaislamiento (izquierda) generalmente es verde amarillento, en resiembras de cultivos puede adquirir un color biege o amarillento (derecha).

• PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

Útil en pacientes no inmunocomprometidos que padecen de aspergilosis broncopulmonar alérgica (70%), formas intracavitarias (> 90%) y aun en la forma pulmonar necrotizante y en la endocarditis.

Conviene utilizar antígenos especie- específicos ya que las reacciones cruzadas entre distintas especies de Aspergillus es frecuente.

En pacientes inmunocomprometidos, estas pruebas son negativas.

TRATAMIENTO:

Aspergilosis Alérgica

Predinisona 1mg/kg VO QD

Aspergiloma

Resección quirúrgica (Hemoptisis).

Aspergilosis Invasiva

Itraconazol 200mg VO c/12h

PARACOCCIDIOMICOSIS

Introducción

La Paracoccidiodomicosis (Blastomicosis sudamericana, Enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida) es una enfermedad aguda de infección crónica, aguda o subaguda, granulomatosa; de origen micótico. Descrita por primera vez en 1908 por Adolpho Lutz, quien estudio pacientes con lesiones nasofaringeas y adenopatías cervicales, observando microscópicamente al hongo pero no dio nombre al agente etiológico y reportó a la patología como Hifoblastomicosis pseudococcidioidal. En 1927 Almeida realizó un estudio sistematizado del tema aclarando la confusión existente hasta ese entonces respecto a la etiología, y nombrando al agente etiológico Paracoccidioides brasiliensis.

Epidemiología

Es una micosis sistémica endémica en zonas rurales tropicales y subtropicales de América Latina, extendiéndose desde México y sur de los Estados Unidos (23°NORTE) hasta Argentina(24°SUR), sin embargo el mayor número de casos se han observado en Brasil (80%) seguidos de , Colombia Ecuador, Venezuela, Argentina, Paraguay, Uruguay y Bolivia.

Predomina en adultos entre los 30 y 60 años de edad, los hombres son más afectados que las mujeres en proporción de 15:1 o incluso mayor, por medio de intradermorreacción se ve que la infección subclínica (asintomática) afecta por igual a ambos géneros (de un 6.0% a 50.0% dependiendo del lugar y la ocupación).

Un 70% de los pacientes son agricultores o desempeñan funciones relacionadas, también están en riesgo los mineros.

Se piensa que el armadillo de nueve bandas (Dasypus novemcinctus) es otro hospedero del hongo, este mamífero se ha encontrado en las mismas zonas en las que habita el hombre diagnosticado de micosis, en ecuador habita en regiones tropicales subtropicales y templadas, es bastante común, y además su habitad mundial coincide con el área afectada con la paracoccidiomicosis. (fig. 1).

Fig. 1. Dasypus novemcinctus (armadillo de nueve bandas)

Ecología

A temperatura ambiente (4°C-25°C) P.brasilensis se comporta como un moho de crecimiento lento (20-30 días) cuyas colonias son blancas y compactas, aferradas al agar y con micelio aéreo.

A 37°C su crecimiento es más rápido (8-10 días); con colonias de aspecto cerebriforme y de color crema, se observan levaduras(blastoconidias) redondeadas y ovales, multinucleadas que se reproducen por gemación provistas de una pared que perece doble, la formación mas típica es la llamada “timón de barco”, en la cual alrededor de una célula madre, relativamente grande y esférica se rodea de numerosas gemas, por lo común más pequeñas, también se puedan presentar como gemas únicas y cadenas de blastoconidias (fig. 2).

En su pared está compuesto por de beta glucán en los mohos y alfa glucán en las levaduras, lo que guarda relación con loa virulencia del agente. Además las estructuras reproductoras tienen melanina lo que tiene relación con la virulencia del agente dado su resistencia a fagocitosis.

Fig. 2.Algunas formas de la fase parasitaria del Paracoccidioides brasiliensis en microcultivos y vistas en fresco. A) Numerosas esférulas en proceso de desarrollo y multiplicación; esférulas con gemación simple y múltiple y segmentación endógena, y formas en media luna. B) Esférulas arracimadas, con su doble membrana envolvente y en proceso de multiplicación endógena, por segmentación. C) Formas típicas del Paracoccidioides brasiliensis, en proceso de multigemación (elementos multibrotantes) y multiplicación endógena. D) Abundantes células jóvenes, resultantes de la multiplicación endógena. (Microfotos originales).Patogénesis

La fuente de infección es exógena, mientras que la puerta de entrada del microorganismo es por vía inhalatoria, lo que se demuestra por que existe lesiones pulmonares incluso antes del aparecimiento de lesiones mucosas, anteriormente se pensaba que el ingreso era por vía traumática.

Debido a la ausencia de indicadores exactos como el hábitad del agente y las manifestaciones del contacto inicial solo se puede reconstruir la historia natural del agente de forma parcial.

La infección primaria es pulmonar y asintomática. En el primer contacto se puede controlar y hacer latente. Si el balance hospedero parásito no logra establecerse o si este se pierde el microorganismo gana terreno y se produce la forma progresiva sintomática.

En personas jóvenes y niños la enfermedad tiene un curso subagudo o agudo que sugiere diseminación temprana a través de un foco inicial. En los adultos la evolución es crónica.

Si la terapia se instaura a tiempo el paciente responde, las dos formas progresivas se curan pero al final dejan lesiones residuales. Además las formas viables del hongo pueden dar por vía endógena formas activas. (Fig. 3)

Se piensa que P. brasilensis es capaz de deprimir el sistema inmune, asi como activar una cascada de reacciones moleculares.

Manifestaciones Clínicas

Clinicamente puede presentarse como:

- Una infección (sin manifestaciones clínicas se ve por la prueba paracoccidioina)- Una enfermedad (con sintomatología)

La enfermedad es regresiva cuando hay síntomas leves, y es progresiva cuando son aparentes, en este ultimo se reconocen 2 grupos:

- La enfermedad tipo Juvenil- La enfermedad crónica del adulto

La enfermedad de tipo juvenil (Aguda – Subaguda): esta evoluciona en pocos meses, los pacientes son niños o jóvenes menores de 26 años, hay adenopatías casi siempre cervicales que pueden abscedarse, espleno o hepatomegalia, y en pocos casos existe diseminación extensa presentando multiples lesiones en distinto lugares del organismo (cutáneas, óseas, renales, meníngeas). En este caso el curso es más corto y el pronóstico, más severo. Existe compromiso del estado general es decir fiebre alta, anemia y pérdida de peso. El aspecto radiológico pulmonar es variable, comprende hipetrofia de los gangliops hiliares, infiltrados basales de tipo miliar, algunos pacientes no muestran compromiso pulmonar, el diagnostico se hace casi siempre por biopsia ya que se confunde con un proceso neoplasico o TB.

P. brasilensis en su habitad

Actividad del hombre que dirturba el micronicho

Inhalación de propágulas infectantes

Infeción asintomática Complejo pulmonar primario

Diseminación hematógena

Focos a distancia

Balance hospedero parásito

Balance hospedero parásito:

Fig. 3 Historia natural de la paracoccidiomicosis

Enfermedad crónica del adulto: esta se presenta en más del 80% de los pacientes, afecta a pacientes mayores de 30 años y puede tener 2 tipos de presentaciones:

- Afección pulmonar (Unifocal)- Afeccion extrapulmonar (Multifocal)

Afección pulmonar

El pulmón es un órgano de afección primaria y además es el más comúnmente afectado, sin embargo los síntomas suelen ser minimizados por el paciente.

En el examen físico se revela disnea y estertores. Una tercera parte de pacientes tienen compromiso restringido a este órgano (unifocal), mientras que los restantes tiene también afectación en varios (multifocal). En el primer caso se suele confundir con TB.

Los pacientes tienen historia de una infección subaguda o crónica, los síntomas no son específicos e incluyen tos, dolor toráxico, expectoración, Pérdida de peso, disnea, astenia y adinamia, que no afecta a las condiciones generales del paciente como lo hace la TB.

En radiografías se muestran alteraciones que exceden los discretos hallazgos auscultatorios, creando una disociación clínico-radiológica característica.

Las lesiones radiológicas suelen ser bastante parecidos a los de hallazgo en TB. Enfermedad con la que puede coexistir en un 15% de los casos.

Existe fibrosis en un 60% de pacientes y pueden ser bastante severas como para cuasar afectaciones cardiopulmonares como cor pulmonale.

En la TAC se observan alteraciones del intersticio como engroamiento interlobulillar, opacidades tipo vidrio molido, enfisema pericictricial, bronquiectasias de tracción y muchos más.

Su diagnóstico es comprobado por examen de esputo, material de endoscopia o biopsia.

Afección extra pulmonar

En este tipo de afectación son comunes lesiones en piel, mucosas, ganglios y adrenales.

Formas residuales:

Las secuelas de paracoccidiomicosis son casi todas de tipo fibrótico. Aunque P. brasilensis esté ya inactivo, la expresión de defensas del hospedero suelen hacer daño de lo tejidos afectados en casos graves puede llegar al cor pulmonale. Se debe advertir que el tratamiento antimicótico no evita la fibrosis, la afección de las cuerdas vocales pueden terminar en afonía o disfonía, también puede ocurrir estenosis de la traquea que puede llevar a la muerte.

Métodos diagnósticos:

Examen directo: es muy confiable es el 80 – 90 % de los casos se puede observar el hongo microscopicamente, su pared gruesa, vacuolas lipidicas y sobre todo su gemación múltiple el clásico “timón de barco”, el uso de métodos de fluorescencia facilita su reconocimiento. (Fig. 4)

A B

Fig. 4.- A) Levadura multibrotante de Paracoccidioides brasiliensis en un extendido de material obtenido por punción ganglionar, teñido con una modificación rápida de la técnica de Grocott

(1.000x). B) Tinción de Grocott (x1000). donde se observa una típica imagen del hongo.

Cultivos: Se realiza a temperatura de 37 grados C por 3-4 semanas en varios tipos de cultivo (Saboraud) con antibióticos, si las muestras son de procedencia pulmonar se recomienda procesar un mínimo de 3 muestras, recogidas en días diferentes. (Fig. 5)

Fig. 5.- Agar de Saboraud con cultivo del Paracoccidioides brasiliensis, en crecimiento a 37°C

Histopatología: Es muy confiable 90-95% de cobertura, puede visualizarse bien con HE, pero es recomendable el uso de coloraciones especiales para hongos como plata de metenamina, lama la atención la variación de tamaño de las células así como la múltiple gemación, además se puede ver levaduras en el interior de macrófagos. Se Puede realizar biopsia 2 muestras y realizar tinción con HE, PAS y Grocott. (Fig. 6)

Fig. 6.- A) Histopatología con imagen típica del hongo, plata de metenamina. B) Histopatología con imagen típica del hongo, tinción HE.

A B

Pruebas Inmunológicas: Son de gran valor por que permiten detectar anticuerpos en la mayor parte de los pacientes (>90%), La fijación del complemento al ser cuantitativa permite la evaluación del proceso micótico.

Pruebas intradérmicas: No tienen valor diagnostico solo sirven para ver evidencia diagnostica o marcadores pronósticos durante el tratamiento si hay reacción positiva, tiene poco valor diagnostico (hasta 40%) y además tiene reacción cruzada con histoplasmosis. Esta limitada en la determinación de áreas endémicas.

Tratamiento: Es recomendable usar en la mayor parte de los casos Itraconazol 200 mg./d. o Fluconazol 100 mg./d. durante 6-8 meses, además se suelen usar sulfas debido a su bajo costo a razón de 1 – 2 gr por las primeras semanas luego 100mg-500mg/día que debe sostenerse por 3-5 años. Anfortericina B esta indicado en casos avanzados o graves (1000mg – 1200 mg/día) por 1-3 semanas luego regresar al tratamiento normal (Azoles o sulfas).

HISTOPLASMOSIS

La maldición de los faraones, tan comentada varios años atrás, ahora se sabe que dentro de sus posibles hipótesis está la de que la causa de tantos muertes sea debida, tal y como el Dr. Dean estableció, fue una histoplasmosis, y no una misteriosa maldición de ultratumba ni tampoco ningún "'m ‘tagati" de hechicero, el asesino de egiptólogos y espeleólogos. Existen dos variedades patógenas de este hongo para el humano, H. capsulatum var capsulatum e H. capsulatum var duboisii, esta última sólo se presenta en África. En el presente trabajo nos referiremos como H. capsulatum a H. capsulatum var capsulatum. El microorganismo es un hongo dimórfico termo-nutricional, crece de manera filamentosa en la naturaleza, pero cuando infecta a un hospedero se convierte en su fase levaduriforme intracelular. En el laboratorio, en medios como sabouraud y micoselio a 25°C presenta su fase micelial y a 37°C, en medios ricos como gelosa sangre y se desarrolla su forma levaduriforme. A partir de la fase micelial, por medio de la observación microscópica, se observan hifas septadas con dos tipos de conidias: microconidias esféricas que pueden estar unidas a conidióforos y macroconidias con paredes gruesas que tienen las típicas proyecciones digitoformes, que asemejan “corcholatas”

Fase filamentosa de H. capsulatum, se observan macroconidias digitiformes.

Fase levadurifome

H. capsulatum requiere de condiciones óptimas de humedad, temperatura y oscuridad, el hongo se encuentra en suelo que ha sido contaminado por guano de murciélagos y aves como estorninos, zanates y gallináceas, estas excretas tienen los nutrientes indispensables para el desarrollo del microorganismo. Las condiciones para encontrar al hongo son más frecuentes en espacios cerrados como grutas, cuevas, túneles, iglesias y construcciones abandonadas, pero también es posible aislar al microorganismo en lugares abiertos como parques públicos donde son frecuentes las excretas de murciélagos y aves.

EPIDEMIOLOGÍA

La histoplasmosis afecta principalmente a Centroamérica, Sudamérica y Estados Unidos, en este último país, 80% de la población que vive en las riveras de los ríos Ohio y Misisipi ha estado en contacto con H. capsulatum y hasta 25% de las personas seropositivas a VIH en estas áreas, desarrollan enfermedad diseminada. Los ambientes muy cerrados como cuevas, grutas y construcciones abandonadas inducen morbilidad ocasional que puede generar casos severos, en cambio los espacios abiertos generan una alta morbilidad pero con una baja letalidad, estas últimas asociadas a pacientes inmunosuprimidos. La histoplasmosis es importante en los niños, debido a que en ellos es frecuente la forma diseminada de la enfermedad, por otra parte esta micosis se presenta más en hombres que en mujeres en una proporción de 4:1.

Distribución geográfica de Histoplasma capsulatum

Las condiciones climáticas de México hacen de nuestro país un medio de cultivo óptimo para las micosis sistémicas, en el norte la coccidioidomicosis; en el sur, la paracoccidioidomicosis; y prácticamente en todo el país, la histoplasmosis. Un pequeño estudio en una comunidad de la sierra norte de Puebla, que no es una zona reconocida por la endemicidad de histoplasmosis, encontró que de 57 pacientes, 26.3% resultaron reactores positivos a histoplasmina. Un estudio más en Morelos encontró tres comunidades con prevalencias de histoplasmina de 14.8%, 18.7% y 43.4%, superior al límite de 10% para considerar zonas endémicas, otras dos comunidades presentaron frecuencias de 8.5 y 9.6%. En la investigación de Morelos se encontró una asociación entre el tipo de actividades y la frecuencia de reactores positivos, de 11.8%, 16% y 25.6% en grupos de personas que tienen contacto con aves, individuos que manejan pollinaza y trabajadores de cuevas o minas, respectivamente.

Un factor importante para la transmisión de la histoplasmosis es la presencia del “vector” que disemina al microorganismo. El número de especies de murciélagos en los cuales se ha encontrado al hongo va en aumento, especialmente en el continente americano, en un estudio se aisló H. capsulatum en 17 de 55 murciélagos de 6 especies provenientes de México. La histoplasmosis en México se ha asociado con espacios cerrados en donde los murciélagos pernoctan, además se sabe que 60 de las 134 especies de nuestro país pernoctan en espacios cerrados, por lo que es posible que sea alta la frecuencia de murciélagos infectados por H. capsulatum. Los estados de Guerreo y Morelos cuentan con un gran número de minas, cuevas y murciélagos con H. capsulatum, por lo que estas regiones se consideran endémicas para la histoplasmosis; a pesar de ello, es muy poco lo que se conoce sobre la epidemiología de esta infección en México.

CLÍNICA

La histoplasmosis tiene 3 presentaciones principales: aguda, crónica y diseminada

AGUDA: Puede ser leve o grave

Leve: Caracterizada por un cuadro catarral Grave: consta de:

o Fiebreo Asteniao Anorexia

o Pérdida de pesoo Cefaleao Toso Mialgiaso Afección articularY menos común:o Derrame pleuralo Derrame pericárdicoo Eritema nodoso

CRÓNICA: se caracteriza por:o Pancitopeniao Febrículao Pérdida de pesoo Hepatoesplenomegaliao Úlceras orales

DISEMINADA: caracterizada por:o Fiebreo Toso Disneao Infiltrados pulmonareso Adenopatías mediastínicas e hiliareso Hepatoesplenomegaliao Lesiones cutáneas

DIAGNÓSTICO

La mayor parte de las infecciones por histoplasmosis no son clínicamente reconocidas, debido principalmente a que los médicos no tienen presente esta micosis, a pesar de que existen pruebas para detectar la infección. Para el diagnóstico de histoplasmosis se han utilizado diversos métodos:

Cultivo: Muestras de tejido o fluidos corporales se siembran en medio Sabouraud y se incuban a 25°C hasta por 6 semanas. Se observa el crecimiento de microconidias y de macroconidias espiculadas. La confirmación de H. capsulatum puede realizarse mediante el dimorfismo termo-nutricional o con el empleo de una sonda de adn comercial (accu-probe; Gen probe).

Histopatología: Se emplea tinción de melamina de plata o ácido peryódico-Schiff, pueden observarse levaduras intracelulares que se confunden con otros hongos patógenos como Candida glabrata, Penicillium marneffei, Pneumocystis carinii, Cryptoccocus neoformans y Blastomyces dermatitidis.

Pruebas serológicas: Son positivas en 90% de los pacientes con histoplasmosis a partir de la cuarta semana después del contacto y la presencia de anticuerpos puede perdurar durante algunos años, por lo que no es posible diferenciar entre infecciones recientes y pasadas. Tienen un valor limitado para fases agudas de la infección y en pacientes inmunosuprimidos. Existen dos pruebas serológicas, la inmunodifusión que utiliza antígeno M y H, y la fijación de complemento, que puede emplear antígenos micelial o levaduriforme.

Detección de antígeno: Se utiliza tanto en casos agudos como diseminados, se ha detectado antígeno en sangre, líquido alveolar, fluido cerebroespinal y orina, siendo esta última donde se presenta la mayor sensibilidad. Este método también se utiliza para conocer la eficiencia del tratamiento.

Pruebas de hipersensibilidad tardía: También llamadas intradermorreacciones, utilizan sobrenadante de cultivo llamado histoplasmina y detectan inmunidad celular, la cual permanece de por vida en el individuo. Su uso es básicamente para estudios epidemiológicos pero tiene muy poco valor diagnóstico, sobre todo en regiones endémicas para el hongo, en el que de 50 a 80% de la población da positivo en esta prueba. Sin embargo, en áreas no endémicas, es una de las pruebas más empleadas para determinar la histoplasmosis, sobre todo en viajeros.

Pruebas moleculares: Al igual que en otras infecciones, uno de los métodos más prometedores es la reacción en cadena de la polimerasa (pcr). Este método se ha empleado no sólo para aislamientos clínicos, sino también para muestras de suelo. Existen sondas comerciales que se emplean en la actualidad para la identificación de cultivos positivos; tanto el uso de sondas como la pcr, deben validarse en estudios clínicos al compararse con respecto al cultivo y detección de antígenos.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO Varía según la forma clínica y las condiciones del huésped. La primoinfección sintomática en personas normales habitualmente no requiere tratamiento específico ya que en la mayoría de los casos es autolimitada. La indicación de tratamiento está dada por la persistencia de los síntomas por más de 2 a 3 semanas o si el enfermo tiene alguna causa de inmunodepresión, con el fin de evitar la evolución progresiva. Los pacientes con adenopatías mediastinales amenudo deben ser tratados, especialmente si hay síntomas de obstrucción. El tratamiento de elección es anfotericina B 0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas o itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses.En las formas pulmonares crónicas o crónicas diseminadas, se aconseja itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses, o ketoconazol 400 mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k. En las formas diseminadas agudas está indicada anfotericina B hasta lograr una dosis acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d por 12 meses si la forma es menos grave.

BIBLIOGRAFÍA:

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