metodos pasivos de reeducacion

Generalidades

Historia

El origen de los métodos pasivos de reeducación es muyantiguo, ya que se han encontrado indicios de posturas ins-trumentales con objetivo terapéutico que se remontan a 3 000 años antes de Jesucristo.Durante siglos, ha habido numerosas polémicas entre médi-cos en razón del carácter arcaico de estas técnicas, que con-taban con tantos promotores como detractores. Estosenfrentamientos tuvieron el mérito de hacer evolucionarlas técnicas.Sin embargo, hubo que esperar a la segunda parte del sigloXIX para ver aparecer (primer paso científico moderno) unadescripción y una clasificación rigurosa de los métodos emple-ados. Bonnet y Zander fueron sus principales pioneros.El siglo XX marca un giro histórico: la evolución significativade las tecnologías industriales, la llegada de la electrónica y lainformática van a ampliar el estudio científico de los efectosde estas técnicas. Sin embargo, estos medios de reeducaciónvan a ser dejados de lado en los años 60 en provecho de losmétodos activos, sobre todo en el terreno neuromuscular.Este desinterés se debe, sin duda, al carácter agresivo y este-reotipado de los aparatos del momento y a la evolución de lacirugía ortopédica, entonces en plena evolución.

Actualmente, la situación se ha modificado de nuevo. Lacirugía ortopédica obtiene resultados de mayor fiabilidad.Numerosos trabajos [8, 11, 21] han demostrado la necesidad dela movilización precoz y las técnicas actuales de estabiliza-ción la permiten. El terapeuta, seguro de las experienciasrealizadas en una profesión en plena evolución, ha apren-dido a elegir mejor sus instrumentos. En este contexto, lastécnicas pasivas de reeducación recuperan todo su interés.

¿Qué es un método pasivo de reeducación?

Los métodos pasivos (MP) de reeducación se basan en la noparticipación del enfermo en el acto terapéutico. Esta pasi-vidad puede ser total (el comatoso); sin embargo, siempreque sea posible, el terapeuta debe tratar de establecer consu paciente una relación basada en el análisis de las sensa-ciones producidas. En tal caso, la persona atendida partici-pa en el acto terapéutico sin ser responsable de él. Los terri-torios a explorar son tan vastos como las técnicas de masa-je, los agentes físicos, la electroterapia, las ortesis y prótesis,las técnicas de limpieza bronquial, el drenaje linfáticomanual e instrumental, etc. Todas estas técnicas se descri-ben en otro lugar de esta obra. Se tratarán en este fascículolos medios pasivos actuales para conservar o mantener lacapacidad de movilidad articular.

Presentación de los distintos tipos de MP

Tienen por objeto esencial el mantenimiento o la recupe-ración de la movilidad articular. Recurren a fuerzas dediversos orígenes.

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Métodos pasivos de reeducación

Los métodos pasivos de reeducación forman parte integrante de las técnicas utilizadasa diario por el kinesiólogo. La pasividad inducida por la técnica no debe ser total y laparticipación mental del enfermo en el acto terapéutico es un factor importante.Las técnicas cuyo objetivo es la movilización son objetivas y reconocidas, pero el kine-siólogo no debe ignorar los métodos cuyo objetivo es la inmovilización temporal queson muy eficaces con finalidad tanto preventiva como curativa.

F. Bridon

François BRIDON: Moniteur-cadre de massokinésithérapie, certifié en bio-mécanique, enseignant à l’école de massokinésithérapie de Vichi, praticienau centre hospitalier géneral de Vichy.

Gravedad

Integrada a nuestro ambiente, puede ser origen de numero-sas molestias. Puede provocar molestias por compresióncomo en los miembros inferiores y la columna vertebral obien molestias por tracción como en los miembros superiores.

Fuerza del kinesiólogo

Es, con mucho, la más interesante puesto que en cualquiermomento puede adaptarse en el espacio y el tiempo y dosi-ficarse en función de las tensiones encontradas.

Técnicas instrumentales

Aparte de los aparatos, cuya misión es inmovilizar uno ovarios segmentos de un miembro con fines de corrección ode analgesia, las técnicas instrumentales se utilizan denuevo ampliamente. En la actualidad su concepción se ins-pira en la fisiología articular. Complejas, ligeras, se hanhecho más manejables y más fiables, y aportan una mejoríainmediata al tratamiento postoperatorio.El desarrollo del concepto neuromotor ha proporcionadoun nuevo futuro a las técnicas pasivas de reeducación; algu-nas de ellas (asistencia vibratoria) permiten mantener odesarrollar el esquema motor y la función propioceptiva,allí donde los métodos activos resultarían imposibles o peli-grosos de practicar.

Objetivos

Cuando se desea recuperar la función articular, se planteauna pregunta: ¿son preferibles las técnicas de movilizacióno las de inmovilización relativa? A priori, sería más juiciosoelegir las primeras. De hecho, las segundas muchas veces setoleran mejor y permiten un beneficio más apreciable. Lainmovilización es siempre temporal, se realiza en una posi-ción de tensión (postura) o bien en una posición de como-didad (tracción, ortesis de reposo). Es entonces cuando lastécnicas movilizadoras (manuales e instrumentales) podránaplicarse con su máxima eficacia.

Datos fundamentales

¿Qué es una articulación?

Según los diccionarios, la articulación es «el conjunto deelementos mediante los cuales se unen entre sí dos o varioshuesos». Lo que caracteriza a la mayor parte de las articula-ciones es la presencia de dos superficies recubiertas por car-tílago: son las diartrosis o articulaciones verdaderas. La cla-sificación de este grupo se realiza en función del grado delibertad ofrecido (cuadro I). Sin embargo no hay que olvi-dar la existencia de otras fuentes de movilidad: se trata delas «falsas articulaciones». Se encuentran las anfiartrosis(sínfisis púbica), las sinartrosis (huesos del cráneo) y lassisarcosis (articulación subdeltoidea).Sea cual sea la articulación diartrodial, las superficies arti-culares nunca están perfectamente ajustadas, lo que posibi-lita micromovimientos, que son aprovechados durante lasmovilizaciones pasivas (grados menores). La incongruenciade las superficies cartilaginosas obliga a la articulación aestablecer en cada instante centros de rotación (centro ins-tantáneo de rotación o CIR). Estos CIR se encuentran máso menos concentrados y justifican ciertas tensiones capsu-loligamentosas. La cinemática de tal articulación debe,pues, concebirse en un planteamiento tridimensional(plano sagital, frontal y horizontal). Así pues, la flexión dela rodilla incluye, ciertamente, flexión, pero también unaabertura lateral y una rotación interna. Este «defecto de

fabricación» es, en realidad, necesario para permitir unaalternancia de fases ajustadas y laxas [14], creando así,durante el movimiento, gradientes de compresión que faci-litan la nutrición del cartílago. Por otra parte, permite aso-ciar el deslizamiento con la rotación [6, 7].Cuando se moviliza una superficie articular cóncava (super-ficie móvil) sobre una superficie articular convexa (superfi-cie fija), los movimientos de deslizamiento y de rotación serealizan en el mismo sentido (fig. 1).— Explicación: si la rotación de la superficie cóncava fueraaislada, se llegaría rápidamente a un tope de retención con-tra la superficie convexa, lo que provocaría una limitaciónde la movilidad y eventuales lesiones de las superficies car-tilaginosas.— Ejemplo: en el caso de la movilización de la rodilla en fle-xión a partir de la tibia, la rotación y el deslizamiento seefectúan hacia atrás.Cuando se moviliza una superficie articular convexa (super-ficie móvil) sobre una superficie articular cóncava (superfi-cie fija), los movimientos de deslizamiento y de rotación seefectúan en sentido opuesto (fig. 1).— Explicación: en este caso, la rotación de la pieza convexaes claramente superior a la de la pieza cóncava. Para evitaruna dispersión de los CIR es necesario provocar un desliza-miento en sentido opuesto.— Ejemplo: durante la abducción de la articulación escapu-lohumeral se observa una rotación hacia arriba asociada aun deslizamiento hacia abajo de la cabeza del húmero.La justa proporción de estos movimientos combinados (gra-dos menores) está regulada por la tensión de los elementosperiarticulares. En ciertas articulaciones, dominan los ele-mentos capsuloligamentosos (rodilla). En otros lugares sonlos elementos musculares los que guían el movimiento(músculos del manguito de los rotadores de la articulaciónescapulohumeral). Cualquier déficit de extensibilidad ocualquier afectación de los planos de deslizamiento modifi-can esta «alquimia mecánica». El déficit articular y ciertosdolores son su manifestación.Es fundamental recuperar estos movimientos menores.Sólo las técnicas pasivas manuales son capaces de restaurar-los. Deben aplicarse muy precozmente (antes y de formasimultánea a las técnicas clásicas de movilizaciones pasivas).

Cuadro I.– Tipos de articulación y movilidad.

Superficies ovoides Superficies planas

1 grado de libertad Artrodias• Trocoide • Abertura• Tróclea • Deslizamiento

• Pivote2 grados de libertad • Rotación

• Condílea• Toroide

3 grados de libertad• Enartrosis

1 Rodamientos y deslizamientos de las superficies articulares enfunción de la forma de la pieza móvil.

Fija

Móvil

Rodamiento

Deslizamiento

Rodamiento

Móvil

Fija

Kinesiterapia MÉTODOS PASIVOS DE REEDUCACIÓN

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Permiten estirar las estructuras capsuloligamentosas redu-ciendo al mínimo las tensiones a nivel del cartílago.

Objetivos generales [6]

Pueden ser preventivos, paliativos o curativos.

Preventivos

Principalmente en el caso de trastornos ortopédicos; las téc-nicas pasivas tratarán de mantener la capacidad de extensibi-lidad de las estructuras musculotendinosas, así como la liber-tad de los distintos planos de deslizamiento. Tras un períodoprolongado de permanencia en cama las técnicas pasivas sededican a conservar el potencial articular del tobillo en fle-xión dorsal, de la rodilla en flexión-extensión y de la caderaen extensión. La importancia de estos medios varía en fun-ción de la afección responsable y de la edad de la persona.

Paliativos o curativos

En ciertas afecciones del niño (pie zambo, tortícolis congé-nito) es necesario practicar muy precozmente métodospasivos para restituir la capacidad articular y garantizar unreequilibrado muscular. Habrá que realizar un verdaderomodelado articular a fin de facilitar el crecimiento óseoarmonioso. En el caso de una parálisis obstétrica, las movi-lizaciones en abducción y rotación externa del hombro serealizan en toda su amplitud y se asocian a una compresiónmoderada, a fin de «trabajar» las superficies y prevenir ladeformación de la cabeza del húmero. Sólo a este preciopuede esperarse un crecimiento correcto.En las afecciones traumáticas de los miembros, la inmoviliza-ción muchas veces es de rigor. Al finalizar la inmovilizaciónse observa una limitación importante de la movilidad, secun-daria a la afectación de los distintos planos de deslizamiento.Es entonces necesaria una reeducación precoz e intensa.

Principios generales [6]

Conocer al paciente, su patología y sus antecedentes

La edad permite juzgar la calidad de los elementos óseos ycartilaginosos, así como la capacidad de extensibilidad delas estructuras musculotendinosas y periarticulares.Las actividades del enfermo (profesionales y de ocio) per-mitirán conocer los objetivos necesarios para la readapta-ción óptima.El carácter traumático, reumatológico o neurológico, asícomo las eventuales complicaciones, indicarán al terapeutalas adaptaciones técnicas necesarias.

Solicitar la participación del paciente

Permite obtener su relajación y su adhesión al acto tera-péutico. Facilita la reactivación de los lazos sensitivomotoresimplicados en la imagen motora del movimiento. Por otraparte, el hecho de aconsejar al enfermo que acompañe elsentido de la técnica facilita la relajación e inhibe las reac-ciones de defensa.

Buscar la indolencia

Es un principio absoluto de la reeducación. En la prácticadiaria se observa un temor a las técnicas pasivas. Están mar-cadas por una imagen brutal y dolorosa que persiste en elespíritu del paciente. Si bien es cierto que no siempre sonagradables (puesta en tensión de los elementos capsuloli-gamentosos y musculotendinosos) no deben causar unrecrudecimiento duradero del proceso doloroso. La apari-

ción o el mantenimiento de un fenómeno inflamatorioobliga a la suspensión de los métodos utilizados.

Instalar correctamente al paciente

La posición debe ser confortable y debe poder mantenerselargo tiempo (sobre todo para las posturas) garantizando, almismo tiempo, la relajación del paciente. Debe estar lo sufi-cientemente corregida como para reducir al mínimo even-tuales compensaciones.

Luchar contra las compensaciones

Es un principio básico. La instalación del paciente y losmedios pasivos de corrección deben evitar la transferenciade las tensiones a las articulaciones próximas. La mejor ilus-tración es la reeducación en ortopedia infantil. En el casode un metatarso varo, es necesario fijar el retropié durantela movilización del mediopié. Sin ello, las tensiones funda-mentales se encuentran desplazadas hacia el tobillo e inclu-so a la rodilla.

Utilizar técnicas preparatorias

Pueden ser pasivas (masoterapia, fisioterapia, balneotera-pia...) o activas (trabajo de los agonistas en acortamiento o delos antagonistas en alargamiento del movimiento buscado).

Toma y contratoma

Deben respetar los principios de relajación. Son firmes y con-fortables, utilizando medios de fijación suficientementeamplios para garantizar la circulación y apoyos correctos (evi-tar los sistemas circulares, multiplicar los puntos de anclajepara disminuir las tensiones en las zonas de enganche).

Tensar progresivamente las estructuras

Se trata de permitir al paciente y a los elementos solicitadosdominar las sensaciones provocadas por la técnica pasiva.Para ello es clásico proponer un desarrollo en 5 tiempos:— explicación al paciente e instalación;— puesta en tensión progresiva;— mantenimiento;— relajación progresiva de la tensión;— reposo y análisis con el kinesiólogo

No interponer ninguna articulación

Esto tiene por objeto concentrar los efectos de los métodospasivos sobre «la articulación diana» y de no provocar ten-siones anárquicas en una articulación sana (o patológica).

En resumen, hay que tener en cuenta 5 puntos:

— conocimiento del paciente;— participación;— instalación;— indolencia;— rigor técnico

Tensiones provocadas por los métodos pasivos de reeducación [13, 20]

El principio de los MP descansa sobre los efectos obtenidospor tensiones ejercidas sobre los elementos óseos, cartilagi-nosos, capsuloligamentosos y musculotendinosos. Paracomprender estos fenómenos, los elementos fisiológicos entensión se asimilarán en una primera fase a sólidos homo-géneos cuyo comportamiento obedece a las leyes de la resis-tencia de materiales.

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Cualquier sólido sometido a fuerzas exteriores se deformasegún tres fases:— la fase elástica, que se traduce por una deformación tem-poral; el sólido recupera su forma inicial desde el momen-to en que se retira la carga;— la fase plástica, que se traduce también por una defor-mación, que persiste parcialmente después de la relajación;— la fase de rotura corresponde a la pérdida de integridadde la estructura.Se imponen tres observaciones complementarias:— en materia de técnicas pasivas de reeducación sólo seexplota normalmente la fase elástica;— cada estructura posee propiedades viscoelásticas quedeterminan un comportamiento no newtoniano y ciertosparámetros como el tiempo de solicitación adquieren unaimportancia considerable (postura, tracción). Las tensiones desarrolladas en los MP consisten esencial-mente en solicitaciones en compresión, en tracción y en fle-xión (hay que tener también en cuenta el deslizamiento, elcizallamiento y la torsión) (cuadro II).

• Compresión (cuadro II)Es la aplicación de una fuerza normal (perpendicular) a lasección, de sentido lateromedial a la estructura. En el terre-no de las deformaciones elásticas, provoca un acortamientoque es igual a la relación de la tensión sobre el módulo deYoung (módulo de elasticidad longitudinal) propio de cadamaterial. Una vez determinada la deformación principal,hay que conocer los valores de deformación en las otras 2dimensiones. Son de intensidad igual, de sentido opuesto yproporcionales al coeficiente de Poisson (este valor está pró-ximo a 0,3). Este tipo de tensión se encuentra la mayoría delas veces a nivel de los elementos óseos y cartilaginosos.

• Tracción (cuadro II)Posee las mismas características que la compresión, exceptosu sentido, que es mediolateral. Provoca una deformaciónnormal (perpendicular) en el sentido del alargamiento,mientras que en las otras dos dimensiones se hacen en elsentido de la restricción. Esta solicitación se encuentra prin-cipalmente a nivel de las estructuras periarticulares.

• Flexión (cuadro II)Este tipo de solicitación es frecuente en los niveles óseos ycartilaginosos, debido a sus partes curvas.

En resumen

— Toda solicitación externa provoca deformaciones— Estas deformaciones son específicas de cada estruc-tura— Estas deformaciones se producen en los tres planos— Las solicitaciones más frecuentes son: la compre-sión, la tracción y la flexión

El tiempo de aplicación de las tensiones, así como la repe-tición de las solicitaciones aumentan las deformaciones.Hay que definir entonces los valores de deformación y derecuperación sabiendo que cada material posee propieda-des viscoelásticas distintas.

Fenómenos vibratorios

En la medida de lo posible, un buen método pasivo debellevar a las técnicas activas. La asistencia vibratoria repre-senta un excelente instrumento pasivo de reeducación,cuya originalidad consiste en que actúa sobre los elemen-tos activos de la articulación (músculos y sistema neuro-motor). Gracias al impulso de Neiger y Roll [19, 21, 22] estatécnica se aplica desde hace veinte años a la reeducación

ortopédica. Se le reconocen efectos sensoriales, percepti-vos y motores.Los efectos sensoriales se observan esencialmente a nivel delas terminaciones primitivas de los haces neuromusculares(los receptores más sensibles). Son importantes a nivel ten-dinoso cuando las vibraciones se ejercen perpendicular-mente a las fibras con una amplitud de 0,2 a 0,5 mm. Seobserva entonces que la mayoría de las terminaciones pri-mitivas del haz muscular solicitado (fibras 1A) reacciona.El interés consiste en recrear aferencias sensitivas similaresa las producidas durante las actividades motoras dinámicasy mantener las funciones sensitivomotoras también duranteuna inmovilización. Se espera que una articulación, así esti-mulada, ofrezca una mejor capacidad de recuperación.Pueden solicitarse otros receptores (Golgi o los receptoresauriculares) pero su respuesta es poco significativa.Los efectos perceptivos son una etapa complementaria.Aportan la percepción del movimiento cuando la articula-ción de que se trata permanece inmóvil. La asistencia vibra-toria estimula el alargamiento del músculo. Así pues, la asis-tencia vibratoria aplicada al tendón del bíceps braquial pro-voca una percepción de movimiento hacia la extensión delcodo. En las modalidades técnicas se verá que los efectospueden modificarse (control visual, estiramiento manualasociado, posición del segmento). La asistencia vibratoriaactúa como un medio propioceptivo en el control del movi-miento en estrecha colaboración con las funciones motorasy las funciones superiores.El efecto motor es el tercer efecto importante. Completa losprecedentes favoreciendo la actividad motora sobre el músculo antagonista del músculo vibrado. Una vibraciónaplicada sobre el bíceps braquial favorece la contracción deltríceps braquial; esta actividad es inhibida cuando el enfer-mo mira al segmento de su miembro (se observa entonces

Cuadro II.– Distintos tipos de deformaciones aplicadas a las estruc-turas del aparato locomotor.

Fuerzas (F)

ExtrínsecasIntrínsecas

Fuerzas Pares de fuerza

MFε = ± d ———

I

MTε = r ———

Io

Tg = ——

G

σε1 = ——

Eσ

ε2 = – ν ——

Eσ

ε3 = – ν ——

E

Presionesnormales

tracción• compresión

Presionestangenciales

• deslizamiento

Presionesnormales

• flexión

Presionestangenciales

• deslizamiento

E = módulo de Young, ν coeficiente de Poissonσ = módulo de CoulombT = esfuerzo cortanteMF = par de flexiónI = momento de inercia de flexiónd = r = distancia a la línea neutraMT = par de torsiónIo = momento de inercia polar de la sección

F. resultantes

Presiones (σ)

Deformaciones(ε)


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que la vibración provoca una activación del músculo estimu-lado). Hay estudios [19] que han demostrado que la asisten-cia vibratoria aporta una ayuda significativa en la recupera-ción de la movilidad. Limita el déficit que se observa tras elretiro de una inmovilización con yeso y acelera la recupera-ción. La asistencia vibratoria se manifiesta como una técnicainteresante interviniendo sobre los trastornos mecánicos yneuromusculares, tanto a título preventivo como curativo.

Técnicas con objetivo movilizador

No instrumentales

Movilizaciones manuales pasivas

Representan una parte importante de los medios pasivos.Demuestran la aptitud del gesto del kinesiólogo para repro-ducir, tan fielmente como sea posible, la cinemática articu-lar. La concepción misma de la técnica, la calidad de los ges-tos y el encadenamiento de la maniobra son otras tantasdificultades que el terapeuta debe dominar. Son posiblesdos grupos de técnicas.

Movilizaciones pasivas clásicas [17]

Son modificaciones globales que generalmente se realizanen el plano sagital, frontal u horizontal, alrededor de uncentro articular. La mano se coloca en el segmento distal sininterponer ninguna articulación y el elemento proximal seestabiliza con la otra mano, de manera firme y confortable(fig. 2). El movimiento se desarrolla en toda la amplitudpermitida y a velocidad constante. El objetivo es mantenerla extensibilidad de los distintos elementos periarticulares,prevenir la fibrosis de los planos de deslizamiento y la esta-sis vascular. No permite recuperar movilidad sustancial-mente. Debe ir precedida o acompañada de las moviliza-ciones específicas. Por el contrario, garantiza una puesta entensión musculotendinosa eficaz. Así, una movilización dela cadera en flexión debe realizarse con una rodilla enextensión si se desea el estiramiento de los músculos isquio-tibiales (fig. 3). Por el contrario, si el objetivo terapéutico sesitúa en los elementos capsuloligamentosos, la movilizaciónse realiza con la rodilla flexionada. Mediante este ejemplose observa la importancia de los músculos poliarticulares.

Movilizaciones pasivas específicasLa codificación de esta técnica se debe a Mennell [15].Consiste en asociar lo más pronto y lo más fielmente posiblelos movimientos de deslizamiento y de rotación. Como se havisto, las superficies articulares se comportan de distintaforma, según que la superficie móvil sea convexa o cóncava(cf. ¿Qué es una articulación?). Es posible estirar específica-mente tal o tal estructura capsuloligamentosa sin provocar,por tanto, un movimiento de gran amplitud. Basta conponer la articulación en la posición máxima permitida yrecrear manualmente la cinemática normal (fig. 4).Los gestos son cortos, firmes y confortables. Son interesan-tes las maniobras de maso y fisioterapia. Se respetan los trestiempos siguientes: puesta en tensión, mantenimiento yvuelta progresiva al estado inicial.Frecuentemente se asociará un componente axial (traccióno compresión). La tracción se emplea para aumentar el esti-ramiento capsuloligamentoso o bien para asegurar una des-compresión de las superficies articulares (capsulitis retrác-til). La compresión puede ser necesaria en el caso delmodelado articular (parálisis obstétrica). En la práctica, hay

que asociar los movimientos mayores con los menores ymuchas veces, con esta técnica, el terapeuta puede esperarrecuperar una cinemática normal en el mejor plazo (fig. 5).

Movilizaciones auto-pasivas

Estas técnicas están en el límite de los métodos pasivos y losmétodos activos. Lo que garantiza el movimiento es laacción de otros segmentos del paciente. Pueden considerar-se numerosos sistemas, pero sólo se mencionarán algunos:— los gestos manuales son valiosos para la reeducación dela muñeca y los dedos;— muchas veces es necesaria la utilización de un bastón dereeducación para recuperar los últimos grados de movili-dad del hombro, tanto en abducción como en flexión o enrotación externa (bastón detrás de la cabeza) e interna(bastón detrás de la espalda).Los efectos de estas técnicas son variables según los pacien-tes y sus motivaciones y aseguran un complemento a lasotras técnicas de movilización. Pueden realizarse fuera delas sesiones de reeducación pero es deseable garantizar unaprendizaje previo. Las compensaciones son frecuentes ydisminuyen los efectos esperados.

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2 Movilización pasiva, manual, clásica, del hombro.

3 Movilización pasiva manual de la cadera con puesta en tensiónde los músculos isquiotibiales.

Instrumentales

Vaivén en poleoterapia

La utilización del circuito cable-peso-polea es interesanteporque permite emplear numerosas variantes. Se citanalgunos ejemplos:— movilización auto-pasiva por intermedio de otro miem-bro (fig. 6);

— movilización auto-pasiva mediante el miembro opuesto(fig. 7);— movilización auto-pasiva mediante un segmento delmismo miembro.Estos montajes son útiles y necesitan pocos aparatos. Hayque estar muy atento durante la instalación (lugar de laspoleas) y tener presente que otro segmento corporal deberealizar un esfuerzo importante para movilizar el segmentopatológico. La aplicación de sistemas de poleas (aparejos)es interesante porque permite dividir el efecto de la carga.

Suspensiones en tratamiento con poleas

Se utilizan para suprimir la acción de la gravedad sobre unoo varios segmentos de miembro. El lugar de la primerapolea determina el tipo de suspensión.

Suspensiones pendularesEl punto de anclaje se encuentra en la vertical de la extre-midad distal. El movimiento realizado es pendular. Puededescentrarse la suspensión hacia fuera o hacia dentro parasolicitar los músculos situados del lado opuesto a la suspen-sión. Puede también descentrarse la suspensión: el engan-che se sitúa entonces en el eje del miembro pero más alláde su extremidad distal. Esta suspensión acompaña unatracción axial a la suspensión pero disminuye mucho laamplitud del movimiento.

Suspensiones axialesEl punto de anclaje se sitúa en la vertical de la articulaciónmovilizada. El movimiento se realiza en un plano perpendi-cular al cable. Este tipo de montaje determina una fuerzade suspensión eficaz y una fuerza de compresión articular.Se puede desplazar lateralmente el punto de anclaje y elplano del movimiento es entonces oblicuo y perpendicularal cable de suspensión: la suspensión se llama lateral. Ayudaa la primera mitad del movimiento y resiste en la segundamitad por la acción de la gravedad que es modulada.Finalmente, el punto de anclaje puede encontrarse despla-zado más cerca de la articulación proximal: la suspensión esentonces proximal y el movimiento pendular, de concavi-dad inferior (este montaje se emplea bastante poco en lapráctica habitual).Observación: el terapeuta debe respetar las reglas de relaja-ción y de instalación ya mencionadas. La utilización demuelles aporta muchas veces una comodidad y una relaja-ción suplementarias.

Aparatos de mecanoterapia

Vivieron su edad de oro en los años 50 y han contribuidoampliamente a desvalorizar los métodos instrumentalespasivos. Estos aparatos ya no se emplean debido a su carác-

4 Movilización pasiva específica, tipo Mennell: estiramiento de laparte posterior de la cápsula asociada a una tracción en el eje delhúmero.

5 Movilización manual escapulohumeral pasiva que asocia losmovimientos de rotación y deslizamiento.

6 Movilización autopasiva de un miembro inferior mediante unmiembro superior.

7 Movilización de un miembro inferior mediante el miembro inferiorcontralateral.


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ter estereotipado, a veces agresivo y voluminoso, así como asu incapacidad para restablecer una fisiología articularcorrecta. Como recuerdo pueden citarse, sin embargo, losaparatos de muñeca y de tobillo.

Sistemas (férulas) motorizados

Han alcanzado un desarrollo considerable en estos últimos15 años. Derivados de los progresos tecnológicos de la simu-lación, estos aparatos reproducen tan fielmente como esposible la cinemática de las principales articulaciones. Sufiabilidad y su facilidad de utilización hacen de ellos actual-mente una técnica reeducadora de elección (fig. 8).

VentajasLa velocidad de movilización es regulable. Los principalesaparatos ofrecen varias velocidades. La utilización de unavelocidad lenta permite disminuir los fenómenos de defen-sa del paciente. Vidal [24] ha demostrado que hay una res-puesta de defensa del cuádriceps con motivo de la movili-zación manual pasiva de la rodilla en flexión. Por el contra-rio, no produce respuesta eléctrica del cuádriceps cuandoesta movilización se realiza mediante un sistema motoriza-do (regulado a una velocidad muy lenta y constante).La movilización se realiza a velocidad constante y permite alas distintas estructuras adaptarse a las tensiones provocadaspor el aparato. También permite al paciente relajarse pues-to que no puede sufrir sacudidas durante la movilización.La amplitud de movilización está regulada previamente y sesitúa en el límite de tensión aceptado por el paciente. Enesta situación se «ganan» poco a poco grados de movilidad.La regulación de la horquilla angular debe adaptarse a lasexigencias de la patología y de su tratamiento. Por ejemplo,en el caso de una ligamentoplastia del ligamento cruzadoanterior de la rodilla, hay que limitar la extensión a menosde 20 grados para no someter a tensión la plastia durantetodo el período de consolidación.Es posible la repetición de la movilización. Mantiene losbeneficios obtenidos y ofrece períodos de movilización sinla presencia del terapeuta.La posibilidad de detener el aparato en cualquier momen-to es un elemento de seguridad para el paciente.

Inconvenientes

Para algunos, la falta de control del kinesiólogo es un ries-go. Puede acentuar las reacciones de defensa. Hay que estarpresente durante las primeras sesiones y explicar al enfer-mo el manejo del aparato. Otros individuos depositan ple-namente su confianza en el aparato. El hecho de fijar losobjetivos angulares, la velocidad y el tiempo de movilizaciónlos tranquiliza. Hay que respetar esta concepción cartesia-na. A veces se observa una cierta dependencia frente al apa-

rato (y de los métodos pasivos en general); su utilizacióndebe conducir rápidamente a los métodos activos.

A pesar de sus últimas mejoras, los sistemas motorizados nopueden reproducir una cinemática articular normal. Losparámetros tridimensionales de la cinesiología no se resta-blecen. El ejemplo más demostrativo es el aparato de hom-bro, que puede reproducir una abducción de hombro peroque no puede realizar correctamente los movimientos derotación externa del húmero (sin hablar de los movimien-tos escapulotorácicos, que son esenciales en la orientaciónde la cavidad glenoidea).

Los aparatos son caros y sólo permiten la reeducación deuna articulación.

La utilización excesiva de estos aparatos es el último incon-veniente y no es atribuible al kinesiólogo cuidadoso. La faci-lidad técnica no debe terminar en un abuso de estas técni-cas. Su empleo por personas no calificadas sería peligrosopara el enfermo y para el conjunto de la profesión.

Modalidades técnicas

Estos sistemas motorizados fueron concebidos inicialmentepara la movilización de la rodilla; la mayoría de los fabri-cantes comercializan aparatos para el hombro, el codo eincluso la muñeca y la mano.

• Instalación del pacienteEs un elemento clave. Hay que obtener la comodidad delenfermo, garantizando al mismo tiempo gestos firmes y exac-tos para hacer coincidir las referencias morfológicas con loscentros de rotación del aparato. Los reglajes se efectúan fácil-mente alineando la longitud de los segmentos sobre lossoportes del aparato. La sujeción del enfermo se deja a laapreciación del kinesiólogo: el paciente se relaja más cuandono se siente prisionero del aparato. El kinesiólogo puedesugerir movimientos adicionales de la articulación. De estemodo, el paciente realizará movimientos de rotación internade la tibia durante la movilización de la rodilla en flexión,mientras que acompaña el movimiento del aparato.

• Duración de la sesiónEs variable. El aprendizaje preoperatorio es interesante enlas intervenciones programadas. En el caso contrario (post-operatorio inmediato), el paciente debe familiarizarse conel aparato y entonces es preferible realizar sesiones cortas(5 a 10 minutos) repetidas varias veces en el día (3 a 4veces) después de retirar el apósito compresivo. La dura-ción se aumenta progresivamente: es variable según la inter-vención y se escalonará entre 30 minutos para las interven-ciones clásicas (ligamentoplastia o prótesis) y varias horaspara ciertas intervenciones (liberadora de Judet) que pue-den transformarse así en verdaderas posturas instrumentales.El campo principal de aplicación de los montajes motoriza-dos es la cirugía ortopédica. Desde hace algunos años seven abrirse otros horizontes como la movilización precozdel hombro después de una intervención quirúrgica [11],mastectomía o cirugía torácica. Los resultados son todavíademasiado discordantes para tener una idea fiable de estasutilizaciones.

Asistencia vibratoria [19, 21, 22, 27]

Como se ha dicho anteriormente, la asistencia vibratoriarepresenta un medio para facilitar la recuperación de lamovilidad articular y la adquisición de mejores movimien-tos. Constituye un complemento y no tiene la pretensión derecuperar, por sí sola, la función articular. Su objetivo fun-

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8 Férula motorizada de la rodilla.

damental es reactivar los arcos sensitivomotores que estánafectados por la inmovilización.• Los aparatos que permiten la aplicación de esta técnicadeben respetar un cierto número de parámetros:— frecuencia de unos 70 Hz;— amplitud vibratoria de 0,2 a 0,5 mm.• El terapeuta debe respetar también ciertas modalidadesprácticas:— aplicación perpendicular al tendón;— aplicación manual;— presión de aplicación de unos 500 g.• La duración de la aplicación es variable.Se mantiene todo el tiempo de la percepción cinestésica(15 a 20 segundos).Cada aplicación va seguida de un tiempo de reposo quepuede ser el momento de movilizaciones pasivas en el sen-tido opuesto a la fisiología del grupo vibrado.Cada sesión dura de 10 a 15 minutos y puede localizarse enotros tendones (los agonistas, pero también los antagonistas). Durante el programa de reeducación, la asistencia vibrato-ria adquiere una importancia variable. Es deseable queocupe un lugar importante desde la interrupción de lainmovilización para transformarse progresivamente en unatécnica de segundo orden y dejar la prioridad a los métodosclásicos.Observaciones: el efecto sensitivomotor aumenta cuando, a laasistencia vibratoria, se asocia un estiramiento pasivo delmúsculo vibrado.Roll y Neiger demostraron que para una estimulación dada,el efecto era distinto según la posición de la extremidadlibre (cadena abierta o cerrada) y la calidad del controlvisual. Indudablemente, para dominar los efectos de estemétodo quedan por establecer otros parámetros.

Efectos mecánicos sobre las estructuras osteoarticulares

Sobre el hueso

Los métodos pasivos con fines movilizadores tratan de con-servar las cualidades intrínsecas del tejido óseo. Es funda-mental conservar dos parámetros [8, 12]: la resistencia y laelasticidad.— La resistencia se altera cuando el hueso es solicitadoinsuficientemente. La falta de tensión provoca un déficitosteoblástico y la resistencia del hueso se ve disminuida. Porotra parte, la masa trabecular se debilita, poniendo en peli-gro el tejido esponjoso, ya vulnerable, sobre todo en el indi-viduo de edad. Frente a esta carencia de tensiones, las téc-nicas movilizadoras, asociadas eventualmente a fases decompresión, tratan de disminuir estos fenómenos. Para sereficaces, estas técnicas deben practicarse precozmente.— La elasticidad representa la segunda función esencial deltejido óseo. Como todas las estructuras del cuerpo humano,el hueso posee un cierto grado de elasticidad para amorti-guar y transmitir las tensiones. Cuando las solicitaciones soninsuficientes (inmovilización, permanencia en cama) elmódulo de Young del hueso disminuye: para una tensiónconstante, la deformación aumenta, pudiendo inclusoponer en peligro la integridad del tejido óseo.

Sobre el cartílago [5, 8, 16, 25]

Esta estructura está formada principalmente por agua, colá-geno y proteoglicanos y su función principal es amortiguarlas tensiones y resistir la compresión. La movilización afec-ta directamente al metabolismo del cartílago que al poseeruna capacidad vascular intrínseca muy insuficiente, debe

obtener sus elementos nutritivos en el interior mismo de laarticulación. La sinovial es la que aporta los elementosnecesarios para su metabolismo; la inhibición sinovial serealiza merced a un gradiente de presión interna (alter-nancia compresión-descompresión). Los movimientoshídricos son posibles gracias a la existencia de poros (de100 a 200 Å) entre las moléculas de proteoglicanos; la cargaelectronegativa de los glucosaminoglicanos aumenta estastransferencias.¿Facilita el movimiento la nutrición del cartílago? Cuando la arti-culación está inmovilizada, las dos superficies articularesestán en contacto, lo que representa una fuente de roza-miento y de adherencia (invasión celulograsa). Por el con-trario, desde el comienzo del movimiento, un comporta-miento hidrodinámico provoca la presencia de una capalíquida entre las dos superficies articulares. Permite, poruna parte, disminuir las tensiones de cizallamiento (rela-cionadas con el roce) y, por otra, garantizar la induccióntrófica del cartílago. Además, la velocidad de movilizaciónmodifica las propiedades viscoelásticas de la sinovial ymodula el aporte nutritivo (la velocidad de movilizacióndisminuye la viscosidad del líquido). Por ello, la asociaciónde movilización y compresión facilita la lubrificación hidro-dinámica. Cuando el kinesiólogo busca un mejor trofismodel cartílago, debe:— alternar compresión breve y descompresión:— imponer inicialmente una compresión moderada;— buscar las posiciones en las que las superficies articularessean más congruentes (superficies máximas de contacto) yen las que las presiones intraarticulares sean máximas. Estasdos situaciones se encuentran cuando la articulación estáen posición cerrada de McConaill [14].

Sobre los elementos capsuloligamentosos [2, 8, 18, 20]

Estas estructuras tienen un papel triple:— cerrar y proteger las superficies articulares;— determinar la cinemática articular (rotación y desliza-miento) por la puesta en tensión;— informar a los centros nerviosos del paciente sobre la an-gulación y la velocidad del movimiento (papel neuromotor).Formadas esencialmente por agua (60 a 80 % del pesototal) y por colágeno (80 % del peso en seco), las estructu-ras capsuloligamentosas son inextensibles. La fracción defibras elásticas es muy pequeña y garantiza el regreso de lasfibras de colágeno desde una posición de tensión hacia otrade reposo. Una vez que las fibras están orientadas sobre sulínea de tensión, son inextensibles y se oponen a las solici-taciones en tracción. Por otra parte, los ligamentos poseenpropiedades viscoelásticas (comportamiento variable enfunción del tiempo y de la velocidad de tensión): cuando lavelocidad aumenta, la rigidez del ligamento aumenta igual-mente (riesgo de rotura ligamentosa). Del mismo modo,cuando la velocidad disminuye, la rigidez ligamentosa dis-minuye también (riesgo de arrancamiento óseo).Debido a la vehiculación de impulsos sensitivos, las técnicasde movilización son fundamentales para mantener lascaracterísticas mecánicas.Hay que conservar:— la resistencia mecánica del ligamento: la ausencia de soli-citación en tracción hace más frágiles las estructuras liga-mentosas. Una inmovilización de 8 semanas provoca unadisminución del 39 % de la resistencia del ligamento y losvalores normales sólo se recuperan al cabo de varios meses(quizás, incluso, nunca);— el mantenimiento de los planos de deslizamiento: cadaestructura debe permanecer autónoma y no debe ni inter-ferir ni depender de su vecina. La existencia de aponeuro-


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sis, fascia y bolsa de deslizamiento es prueba de ello. Se neu-tralizan parcialmente por la inflamación y el edema, querepresentan un obstáculo importante para la recuperación:aumentan las presiones de los distintos líquidos y exacerbanlos dolores del enfermo. La reabsorción del edema (por eldrenaje linfático manual, el declive y la contención) debeser una prioridad: cuando el edema desaparece, la movili-dad aumenta.

Sobre el músculo

Contrariamente a los elementos ya estudiados, el músculoes muy extensible (el tendón no lo es). Tardieu [23] demos-tró que esta propiedad depende del número de sarcómerosen serie y que la inmovilización provoca su disminución.Las técnicas de movilización tratan de mantener esta capa-cidad y procuran mantener los planos de deslizamientoentre los distintos grupos musculares.La movilización rápida estimula la contracción de los múscu-los protectores del movimiento inducido (por excitación delos receptores intramusculares). Este fenómeno se amplificasi la movilización se realiza en posición de estiramiento(«stretch reflex»). El kinesiólogo deberá elegir la velocidadadecuada para estimular la respuesta muscular (afectaciónnerviosa periférica, depresión muscular, reeducación pro-pioceptiva, etc.) o bien combatirla (espasticidad).

Sobre la piel

Es el elemento más deformable y su afectación raramentees responsable de una limitación de la movilidad. No obs-tante, la existencia de bridas retráctiles (secuelas de que-maduras) o de cicatrices muy adherentes justifica por sí solala práctica de movilizaciones.

Acciones sobre las grandes funciones [6]

Muy conocidas, muestran muy bien que el movimiento esnecesario. La acción dominante se sitúa a nivel circulatorio.La acción de la gravedad dificulta el retorno venoso de losmiembros inferiores. Los principales troncos venosos sesitúan en la proximidad de las diáfisis, lo que ilustra la fun-ción de protección de los elementos óseos. Pero esta posi-ción tiene una justificación mecánica: cada contracción oestiramiento muscular provoca una compresión de lasvenas contra el hueso y propulsa su contenido hacia el cora-zón. La movilización de la articulación tibiotarsiana en dor-siflexión (flexión dorsal) permite evitar los fenómenos deestasis causantes de flebitis facilitando la dinámica de lasvenas tibiales y safenas.

Efectos neuromotores

De hecho, todas las estructuras ya mencionadas participanen la información de los centros nerviosos:— el hueso transmite poca información aparte de los recep-tores de compresión;— el cartílago informa sobre los gradientes de compresióngracias a sus receptores subcondrales;— los elementos capsuloligamentosos son muy importan-tes: informan sobre la tensión y la posición articulares;— el tendón y el músculo informan sobre la tensión mus-cular y el grado y velocidad de estiramiento;— la piel aprecia su propia tensión e indica los eventualescontactos.Todos estos parámetros están integrados a nivel de los cen-tros nerviosos, que reciben permanentemente informacio-

nes sobre el desarrollo del movimiento. Ajustarán entonceslas acciones musculares a fin de:— asegurar un movimiento adaptado (fuerza y velocidad);— permitir acciones musculares coordinadas (cadenas mus-culares cinéticas y de fijación);— aliviar los distintos elementos solicitados (papel del TFLsobre las tensiones en flexión a nivel del tercio superior delfémur, en fase de apoyo sobre un pie).

Efectos psicológicos

La noción de movimiento muchas veces es sinónimo derecuperación; aunque este comportamiento debe estimular-se en la mayoría de los enfermos, conviene ser prudente conlos enfermos que no pueden moverse activamente (porejemplo, a causa de una afectación nerviosa). Entonces hayque explicar los objetivos y las ventajas de estas técnicas. Estaprecaución es especialmente importante cuando la afecta-ción es definitiva (tanto en el adulto como en el niño).

Métodos con fines de inmovilización

Técnicas de inmovilización temporal

Pueden considerarse varias hipótesis:— la limitación de la movilidad se debe a una afectación delos planos de deslizamiento capsuloligamentosos y muscu-lotendinosos. Las posturas y las tracciones osteoarticularesserán un buen medio de restablecerlos;— la compresión de las superficies articulares es el elemen-to dominante; por un fenómeno de descompresión, lastracciones (con fines antiálgicos) tratarán de aliviar los ele-mentos que sufren.

Principios de aplicación comunes a las posturas y las tracciones

Relajación del pacienteDebe ser óptima. Dado el objetivo de conseguir movilidad, lapostura puede causar molestias al enfermo. Entre el terapeu-ta y su paciente debe reinar un clima de confianza y de dis-tensión. Puede ser útil la educación para la relajación mus-cular. La toma de conciencia y la realización de una ventila-ción tranquila y amplia son medios eficaces, simples y rápidospara dominar estas percepciones. Cuando la afección precisauna reeducación de varios meses (capsulitis retráctil), a vecesson necesarios métodos de relajación del tipo de Jacobson).

Tiempo de aplicaciónEs el segundo aspecto que se define. Debe ser lo bastantelargo, del orden de 20 a 40 minutos. Permite emplear lainfluencia del tiempo sobre la deformabilidad de las estruc-turas. Los elementos musculares son sensibles: sometido auna tensión relativamente débil, mantenida mucho tiempo,el músculo se deja distender más fácilmente.

Intensidad de la fuerza utilizadaRepresenta el último parámetro y debe:— situarse por debajo del umbral doloroso;— dejar la prioridad al tiempo: hay que juzgar su eficacia noal comienzo, sino al final de la técnica;— aplicarla de forma rigurosa; es preferible realizar unasolicitación progresiva (fuerza creciente) seguida de unmantenimiento (fuerza constante) y de una relajación pro-gresiva (fuerza decreciente);

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— ser siempre capaz de adaptarse al comportamiento delpaciente durante la duración de la aplicación (neutrali-zación).

Posturas [6]

Aunque ancestrales, siguen siendo de primera importancia.Producen la entrada en tensión progresiva de los elementosperiarticulares. Son posibles dos situaciones: la primeraconsiste en solicitar selectivamente los elementos capsuloli-gamentosos. Para obtenerlo, las estructuras musculotendi-nosas se colocan en posición corta. La segunda situaciónconsiste en producir un estiramiento muscular, principal-mente de los músculos poliarticulares (para un estiramien-to de los músculos isquiotibiales es necesario flexionar lacadera y extender la rodilla).

Posturas manualesSon interesantes porque no necesitan ningún aparato espe-cial. Pueden asociarse a la masoterapia y a las técnicas demovilización pasiva. Sin embargo, la dificultad en mantenerun tiempo suficiente la postura no permite obtener todos losefectos esperados: se habla de mantenimientos posturales.

Posturas instrumentalesSu ventaja principal es poder mantener el segmento todo eltiempo que el terapeuta juzgue necesario. Su instalaciónlarga y a veces molesta, su carácter agresivo, son otros tan-tos elementos disuasivos. Se practican sobre todo en dos dis-ciplinas: la neurología, cada vez que un desequilibrio mus-cular amenaza con desestabilizar la articulación. Se hacen atítulo preventivo o paliativo (postura del tobillo en flexióndorsal en caso de afectación del ciático poplíteo externo,por ejemplo) (figura 9). La ortopedia infantil representa elsegundo territorio cuando un desequilibrio amenaza la arti-culación en evolución (postura en inclinación contralateraldel lado cóncavo en el caso de una escoliosis neurológicapor pelvis oblicua). Las afecciones neuroortopédicas sonlos ejemplos de elección (miopatía, parálisis cerebral (PC),espina bífida, etc.).Si la postura quiere ser eficaz debe anular todas las fuentes decompensación. La posición del paciente debe ser confortabley poder neutralizar algún posible ardid (muchas veces, eldecúbito supino o prono es preferible al lateral). La fijaciónde otros segmentos tiene lugar, la mayoría de las veces,mediante correas (u otros accesorios), que serán lo bastanteanchas para garantizar una sujeción firme y agradable.

Tracciones

Suelen descargar las superficies articulares de las tensiones encompresión o bien ponen en tensión los elementos periarti-culares. La acción de la gravedad (articulaciones de los miem-bros inferiores y de la columna vertebral) y las acciones mus-culares (contracturas) provocan un exceso de compresiónarticular. El objetivo principal es, entonces, antiálgico.Un segundo objetivo puede ser poner en tensión los ele-mentos capsuloligamentosos. Más adelante se tratarán lasdistintas modalidades prácticas. Para alcanzar sus fines, elkinesiólogo puede utilizar tracciones manuales o instru-mentales, continuas o intermitentes.

Parámetros• Conocimiento del enfermoIncluso si la tracción procede de una prescripción médica, elkinesiólogo debe realizar una valoración que incluya el cono-cimiento de la patología, los antecedentes del enfermo y elanálisis preciso de los dolores. El estudio de las movilidadesmayores y menores lo completa. Todos estos elementos per-miten definir el tipo de tracción, su dirección, su intensidad

y su duración. Esta valoración debe repetirse durante lassesiones, a fin de adaptar los parámetros de la tracción.

• Posición del pacienteVaría según la articulación afectada. Hay que dar preferen-cia a la posición de decúbito supino, que permite unamejor relajación del sujeto. Por otra parte, Deets [4] demos-tró que los resultados de las tracciones cervicales son mejo-res en decúbito supino que en posición sentada.

• Posición del segmento a tratarEs distinta, según el objetivo que se busca: si se trata delograr la descompresión a nivel de las superficies cartilagi-nosas, hay que distender los elementos periarticulares; porel contrario, si se trata de efectuar una tracción electiva delos elementos capsuloligamentosos, conviene ponerlos pre-viamente en tensión.

• InstalaciónLa tracción debe ser confortable. Dada la intensidad, aveces importante, de la tracción y su duración, hay que uti-lizar sistemas de fijación suficientemente anchos que pue-den servir para unir el enfermo a la tracción o bien paraneutralizar las compensaciones.

AplicacionesAunque las tracciones manuales son interesantes no cuen-tan con el fervor de la mayoría de los profesionales. Si escierto que es muy difícil y fatigoso mantener una tracciónmás de unos 30 segundos, hay que reconocer a las traccio-nes manuales su capacidad de adaptación absolutamentenotable. Es más fácil para un paciente entregar una regiónfrágil a las manos del terapeuta, que sabrá darle una como-didad a medida y/o una tensión que no sobrepasará suumbral doloroso. Además, las tracciones manuales permi-ten asociar maniobras de movilización.Por lo que respecta a las tracciones instrumentales, puedenutilizarse dos grandes sistemas: los circuitos de cable-peso-poleas y los aparatos electromecánicos. Permiten aplicartracciones continuas (intensidad constante) o intermiten-tes (intensidad variable).

• A nivel cervical [26] (figura 10)Esta técnica se propuso desde hace mucho tiempo. Estudioscomplementarios [9, 10] han demostrado la posibilidad deactuar sobre las estructuras discales y apofisarias y desdeentonces las tracciones cervicales no han dejado de desarro-llarse. Teniendo en cuenta las cargas propuestas y la fragili-dad de esta región, es necesario cumplir reglas estrictas.— El decúbito supino es la mejor posición.— Hay que asegurar una ligera anteflexión de la columnacervical de unos 35˚. La tracción cervical es eficaz principal-mente sobre la columna cervical media e inferior. No obstan-te, se puede modificar el plano solicitado variando el grado deflexión de la columna cervical (cuanto más se flexiona más seaplica la tracción sobre la columna cervical inferior).

9 Postura en dorsiflexión del pie asociada a un estiramiento delplano posterior.


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-— La intensidad debe ser suficiente sin provocar una con-tracción refleja de defensa de los músculos posteriores. Lainstalación debe ser progresiva para obtener una adapta-ción de las estructuras periarticulares. Cualquier valor supe-rior o igual a los 18 kg provoca una contracción de defensay debe proscribirse. La eficacia es máxima para valores com-prendidos entre 8 y 15 kg [3]; 8 kg representan la cargamínima para obtener un efecto sobre los agujeros de con-jugación y constituyen un valor de base razonable. Cuandola tracción se efectúa en posición sentada hay que añadir 4 kg (peso de la cabeza) a estos valores.— La duración de la tracción es relativamente corta en lasprimeras aplicaciones (8 a 10 minutos) para alcanzar los 20a 25 minutos hacia la 10ª sesión. De hecho, la intensidad dela carga y la duración de la aplicación aumentan con lassesiones (8 kg durante 8 minutos en la primera sesión, 15 kg durante 20 minutos en la décima sesión). Para que latracción siga siendo antiálgica hay que aumentar muy pro-gresivamente la carga y el tiempo de aplicación. Cualquierrecrudecimiento doloroso obliga a la adaptación o a la sus-pensión de la técnica.Los resultados de las tracciones cervicales generalmenteson buenos y el paciente se alivia más o menos rápidamen-te y de forma más o menos duradera. Para conseguir unarehabilitación precoz deben acompañarse de las técnicasantiálgicas clásicas (masaje, fisioterapia), musculares(extensión axial activa) y propioceptivas.Observación: No es raro observar dolores yatrogénicos anivel de las articulaciones temporomaxilares, debidas alcollarín de tracción. En este caso, hay que adaptar el siste-ma de tracción a fin de descargar esa zona.

• A nivel de la cadera [1]La cadera es el ejemplo mismo de la articulación en sobre-carga. La acción de la gravedad, el apoyo sobre un pie y lapotencia muscular conjugan sus efectos para poner en peli-gro las estructuras cartilaginosas. No queda más que la faseoscilante de la marcha para permitirle recuperarse de lastensiones sufridas y prepararse a afrontar las de la fase desoporte siguiente. En este contexto conflictivo, la caderaresponde bien a las técnicas de tracción. Se conocen bienlos dos tipos de cadera reumática: la cadera de tipo «expul-sivo» en la que la tracción se efectúa en el eje de la diáfisisfemoral y la cadera de tipo «protrusivo», en la que la trac-ción se aplica en el eje del cuello femoral.— Modalidades prácticasLa tracción se aplica a nivel del fémur, ya que el enganchea nivel del tobillo presenta dos inconvenientes importantes.El primero es interponer la rodilla, que raramente está librede toda lesión. El segundo es utilizar una parte importantede la fuerza de tracción sobre la articulación de la rodilla

aplicando el resto a la cadera (lo que puede hacer pensaren el dudoso interés de tal técnica).— La tracción puede entonces ser continua (circuito cable-peso-polea) o intermitente (electromecánica).— El valor de tracción se sitúa entre 10 y 25 kg.Observación: los sistemas electromecánicos se utilizan cadavez más, tanto en las posturas como en las tracciones.Permiten modular su intensidad, facilitar la relajación yreducir al mínimo los fenómenos de defensa del paciente.Los fabricantes ofrecen aparatos más o menos complejos,pero lamentablemente, en la mayoría de los casos, no per-miten ajustar el valor máximo y mínimo de la tracción. Lautilización de un dinamómetro entre la máquina y elpaciente permite superar esta carencia.

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10 Tracción de la columna cervical mediante un sistema electro-mecánico.

11 Colocación de una contención elástica del mediopié por untrastorno menor en un lactante.

12 Contención rígida delas malposiciones delpie del lactante.

13 Asiento moldeado para esta-bilizar las caderas, la pelvis yla columna vertebral.

Inmovilización de correcciónA veces es necesario completar o sustituir los métodos yadescritos por medios más apremiantes. Pueden distinguirsedos grupos.

Contenciones elásticas

Son bien conocidas en el terreno de la traumatologíadeportiva para paliar o evitar las insuficiencias ligamentosas(esguinces, luxaciones) y no se insistirá en sus modalidadesy efectos, que se tratan en otra parte de esta obra. En orto-pedia infantil se utilizan con frecuencia las contencioneselásticas para completar las movilizaciones pasivas. Unejemplo es el metatarso varo del lactante. El kinesiólogodebe «inmovilizar» el pie en posición de máxima correc-ción (mediante una contención elástica adhesiva) entre lassesiones de reeducación a fin de conservar los beneficiosobtenidos (fig. 11). La acción se desarrolla a nivel de laspartes blandas (capsuloligamentosas y musculares) a fin depermitir el equilibrio muscular y el crecimiento correcto delas estructuras cartilaginosas. La contención es igualmentefundamental para completar el drenaje linfático manual.Los riesgos cutáneos yatrógenos representan la complica-ción más frecuente y precisan la suspensión temporal de latécnica (lo que puede ser perjudicial).

Contenciones rígidas

Se consideran en afecciones más graves en las que el trata-miento terapéutico se prolonga durante varias semanas,meses o años.En los trastornos menores del pie del lactante son intere-santes los aparatos ligeros (fig. 12). Lamentablemente, seutiliza a menudo en afecciones más graves, bien a título pre-ventivo (férulas posteriores de tobillo o de rodilla en elpaciente en cama) o bien a título paliativo (asiento moldea-do para el enfermo miopático, férula de abducción en laluxación congénita de la cadera) (fig. 13). Las complicacio-nes morfológicas, estéticas, respiratorias y psicológicas deestos aparatos son importantes. Hay casos en los que talesmedios constituyen una comodidad o un imperativo (man-tenimiento de la posición sentada en el miopático o el PC)para conservar una cierta capacidad respiratoria y funcional.

Inmovilización con fines antiálgicos

Ortesis de reposo

En ciertas situaciones, la inmovilización representa la únicatécnica capaz de mantener el potencial articular. El dolor esel elemento dominante e impide cualquier movilización.Conviene entonces romper este círculo infernal (dolor-acti-tud viciosa-déficit articular) junto con un tratamiento médi-co adaptado. Las patologías inflamatorias (artritis reuma-toide, artritis, etc.) representan la causa principal. El edemaes frecuente en la mano y el terapeuta debe combatirlodesde su aparición para reducir los fenómenos de estasisyatrogénica. Se sabe que el drenaje venoso linfático está

ampliamente asegurado en la mano por la contracciónmuscular y la movilización. La colocación de férulas consti-tuye un instrumento precioso, pero su indicación y susmodalidades prácticas deben sopesarse cuidadosamente.Los montajes con objetivo antiálgico se confeccionan, si esposible, en posición de función (fig. 14) o en posición indo-lora. En el caso de afectación tendinosa, la ortesis debeponer las lesiones en posición corta para favorecer su cica-trización; puede ser también completada mediante sistemaselásticos de reajuste. Este tipo de aparato debe ser temporal(el tiempo de la fase dolorosa). La utilización prolongadapuede poner en peligro el futuro funcional de la regióninmovilizada, facilitando el déficit muscular y articular. Lautilización prolongada puede ampliar los riesgos de algo-neurodistrofia. Esta ortesis debe ser confortable y ligerapara garantizar su uso y la ausencia de lesiones cutáneas a laaltura de las zonas de apoyo. El empleo de materiales ter-moplásticos asegura hoy día una inmovilización rigurosacon un confort óptimo.

Efectos del reposo articular

El reposo es beneficioso para el conjunto de las estructurasarticulares.— El hueso y el cartílago ya no sufren tensiones en com-presión (apoyo, contracción muscular, etc.), en tracción (anivel de las inserciones capsuloligamentosas) o en cizalla-miento (por el hecho de la inmovilidad).— Los elementos capsuloligamentosos y musculotendino-sos están en reposo en una situación de tensión equilibra-da. Se encuentran protegidos de todo exceso que pudieraprovocar su rotura.— Los efectos psicológicos son seguros: la ortesis, asociadaal tratamiento médico, disminuye los dolores y permite alpaciente recuperar un sueño reparador y realizar una cier-ta actividad. Todos estos factores mejoran el estado psíqui-co y reducen el proceso de ansiedad. Para estos enfermos,la ortesis constituye un aliado que les permite (y les permi-tirá) soportar mejor el dolor.

Indicaciones y contraindicaciones

Sea cual fuere la técnica pasiva, la exploración completa esel requisito previo indispensable. Permitirá al terapeutaconocer al paciente y su potencial actual (articular, muscu-lar, etc.) y adoptar el método más eficaz para obtener unresultado duradero. El campo de aplicación de las técnicaspasivas de reeducación es muy amplio y no es competitivosino complementario de las técnicas activas. Permiten ase-gurar el mantenimiento o la recuperación de las amplitudesarticulares cuando las técnicas activas son difíciles, peligro-sas (períodos postoperatorios, secciones o suturas muscula-res, etc.) o imposibles (coma, parálisis, fatiga excesiva, etc.).Siguen siendo un excelente medio para mantener las movi-lidades adquiridas mediante un acto quirúrgico.Los métodos pasivos raramente están contraindicados cuan-do son meditados y efectuados correctamente. Estas con-traindicaciones muchas veces son relativas y dependen delestado específico del paciente.Cualquier maniobra forzada y dolorosa, cualquier inestabi-lidad de un foco de fractura, cualquier articulación hi-perálgica, cualquier lesión de las partes blandas (cicatriz,quemadura, sutura tendinosa, etc.) contraindican los méto-dos pasivos de movilización pero pueden ser excelentesindicaciones de técnicas pasivas de inmovilización.No se tratan voluntariamente las técnicas de manipulación ode osteopatía. No son de la competencia de los autores de

14 Ortesis de reposo de la mano.


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este artículo y son objeto todavía de varias polémicas. Se hanencontrado también problemas con las técnicas pasivas yhan sido necesarios varios años para rehabilitarlas. El masa-jista-kinesiólogo es, y debe seguir siendo, un auxiliar médi-co. Debe concebir su papel al lado del médico para asegurarjuntos una mejor rehabilitación funcional de los pacientes.

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Los métodos pasivos de reeducación son eficaces. La explora-ción previa del paciente, el respeto de la fisiología articular y elcontrol del dolor son las bases de su utilización que permitirán alkinesiólogo obtener resultados satisfactorios.Las técnicas pasivas deben completarse, en la medida de lo posi-ble, con los métodos activos, que asegurarán al enfermo una

buena cinética articular y permitirán una rehabilitación funcionalóptima. Son técnicas complementarias y es este aspecto que elterapeuta debe saber considerar.

Se agradece al director y a los profesores de la Escuela deMasokinesiterapia de Vichy por su ayuda y al Centro deReeducación Infantil de Romagnat por su contribución a la ico-nografía.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BRIDON F.– Méthodes passives de rééducation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-070-A-10,1994, 12 p.

Bibliografía

metodos pasivos de reeducacion

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