Anticoncepción

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS

Antonio Jesús Rodríguez Oliver, Jesús Presa Lorite, Aida González Paredes

INTRODUCCIÓN

No existen unas indicaciones claras de esterilización excepto la absoluta

necesidad de evitar un embarazo de forma permanente por razones médicas, hecho

cada vez más infrecuente. La indicación más evidente y frecuente es el deseo de la

persona o la pareja de no tener nuevas gestaciones.

Las técnicas de anticoncepción definitiva son métodos que se han

incrementado mucho en los últimos años debido a la implantación de técnicas

mínimamente agresivas, que permiten aplicarlos con un riesgo mucho más bajo de

complicaciones.1

Los procedimientos de esterilización femenina han sufrido una evolución similar

a la de muchas otras técnicas quirúrgicas. Inicialmente, la esterilización implicaba una

intervención que requería laparotomía y anestesia general, la cual estaba asociada a

morbilidad y mortalidad propia de la cirugía mayor. Este proceso ha quedado

simplificado en la actualidad con el desarrollo de la laparoscopia por lo que

gradualmente se ha convertido en un procedimiento de cirugía ambulatoria que incluso

permite la opción del uso de anestesia local. Paralelamente, se han desarrollado

técnicas de laparotomía que permiten efectuar esterilizaciones a través de incisiones

más pequeñas (minilaparatomía). Excepto en el posparto y durante la cesárea, la

mayoría de las esterilizaciones se realizan, desde hace más de una década, por vía

laparoscópica

La vía de acceso a la cavidad nos permite dividir los métodos en

laparotómicos, laparoscópicos, histeroscópicos y colpotómicos. Estos últimos apenas

se emplean por la facilidad de empleo de los otros procedimientos.

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010

Vías de abordaje a las trompas de Falopio, procedimientos, momento de la

intervención y técnicas oclusivas.

Vía Procedimiento Técnicas Oclusivas

Minilaparotomía (Posparto, Posaborto, o Intervalo)

� �

Ligadura y escisión Dispositivos mecánicos

externos (Clips, anillos)

Laparoscopia (sólo intervalo, Contraindicado posparto)

� �

Electrocoagulación (Unipolar, bipolar) Dispositivos mecánicos externos (Clips, anillos)

Abdominal

Laparotomía (con ocasión de otra cirugía o contraindicación de laparoscopia)

� �

Ligadura y escisión Dispositivos mecánicos externos (Clips, anillos)

�

Ligadura y escisión

� Dispositivos mecánicos Colpotomía externos (Clips, anillos)

� Electrocoagulación

(Unipolar, bipolar)

� Dispositivos mecánicos

Transvaginal

Culdoscopia

externos (Clips, anillos)

Transcervical (Essure, Adiana)

Histeroscopia (sólo de intervalo)

� �

Agentes químicos,(ej: Quinacrina) Dispositivos mecánicos internos (tapones, Microinserto Essure)

LAPAROTOMÍA

Se puede realizar la ligadura tubárica como un procedimiento mediante mini-

laparotomía o laparotomía. Las técnicas de mini-laparotomía y laparotomía

habitualmente se seleccionan para la esterilización después del parto.

La efectividad de la esterilización quirúrgica varía (aunque poco) según el

método usado y la edad de la mujer pero aún está entre las más altas de los métodos

anticonceptivos, con una tasa de fallos del 0,5-3,6%.2

Las técnicas de esterilización más frecuentes que utilizan la vía de abordaje

laparotómica son:

Técnica de Pomeroy: Es la técnica más rápida, sencilla y la que

habitualmente se utiliza cuando se realiza una minilaparotomía o colpotomía. La

técnica consiste en traccionar con un clamp la parte media de la porción ístmica de la

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Anticoncepción

trompa. A medida que la trompa se eleva, el asa que se crea se liga con hilo de sutura

sintético reabsorbible de dos ceros. Por último, el asa se secciona con tijera por

encima del nudo de la ligadura. Al reabsorberse el material de la ligadura los extremos

seccionados se alejan uno del otro siendo poco probable una recanalización

espontánea.

Técnica de Uchida: Se extrae a través de la pequeña incisión abdominal un

asa de trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte

media y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solución fisiológica con

adrenalina al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentérico avascular del

mesosalpinx y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 ó 5 cm de

la misma. El cabo proximal se sutura con material no reabsorbible y se entierra entre

las dos hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material

reabsorbible, y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el

ligamento ancho. Por último, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura

reabsorbible.

Técnica de Irving: Se describió para su realización en cesáreas. La técnica

consiste en ligar la trompa en la porción ístmica con dos ligaduras reabsorbibles, y se

secciona entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un túnel

miometrial labrado en la cara posterior del útero, cerca del cuerno uterino.

Fimbriectomía: Descrita por Kroener, puede ser realizada a través de una

incisión de minilaparotomía o por colpotomía. La técnica consiste en la doble ligadura

con material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exéresis de la

fimbria.3

LAPAROSCOPIA

Las ventajas que aporta la laparoscopia son numerosas destacando la perfecta

visualización de los órganos pelvianos, mínima alteración abdominal, mínima cicatriz,

rápida ejecución, escasas complicaciones graves, estancia hospitalaria corta, mínimas

molestias, incorporación rápida a las actividades habituales y ahorro en costes

sanitarios.

En el 2002 Kulier y cols realizaron una revisión sistemática de la literatura

sobre las ventajas y desventajas de la esterilización laparoscópica, culdoscópica y por

minilaparotomía.). La revisión observó que, en general, la laparoscopia presentó

menos complicaciones que la minilaparotomía, pero que requiere de equipos más

costosos y sofisticados, así como de mayores destrezas. La culdoscopía presenta

tasas más elevadas de complicaciones.4

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En 2004, se realizó otra revisión sistemática de la literatura, en este caso,

sobre las técnicas utilizadas en la interrupción tubárica. Los resultados de las

diferentes ténicas son similares; la morbilidad, aún siendo poco frecuente, está

asociada a la técnica utilizada y que aspectos como el entrenamiento, coste de

mantenimiento de los equipos son factores importantes para decidir que método

utilizar.5

Además de la morbilidad y la estancia hospitalaria, otro de los aspectos en los

que parece superar el abordaje histeroscópico a la vía laparoscópica es en el apartado

de coste-efectividad, pareciendo favorable a las técnicas histeroscópicas.6

Aunque la esterilización vía laparoscópica ha sido el método de elección en las

últimas décadas, la mejora en las técnicas histeroscópicas y los nuevos dispositivos

han provocado un claro descenso de las técnicas laparoscópicas. En un estudio donde

se revisaron los procedimientos de esterilización entre el año 2002 y 2007 se produjo

un aumento de las técnicas histeroscópicas de un 0% a un 50%, con un descenso

significativo de las técnicas laparoscópicas de un 97% a un 48%.7

HISTEROSCOPIA: MICROINSERTOS TUBÁRICOS

Consiste en el abordaje de las trompas a través del cuello uterino y la cavidad

endometrial y su oclusión con sustancias químicas, dispositivos o electrocoagulación.

Muchos de los métodos que provocan la oclusión tubárica por esta vía están

abandonados, otros están en fase de experimentación y los que se utilizan se emplean

principalmente en países de tercer mundo. En la actualidad se está utilizando

crecientemente el dispositivo Essure con una gran aceptación en países desarrollados.

EL método Essure es un modo de esterilización permanente femenina por vía

transcervical que consiste en una oclusión tubárica selectiva. Bajo sedación

intravenosa, o anestesia local, y mediante una histeroscopia de flujo continuo, se

coloca, a través de cada ostium tubárico, una prótesis helicoidal denominada

microinserto. El microinserto, en su interior, dispone de unas fibras de Dracon que

induce a una fibrosis localizada, de forma que las trompas de Falopio quedan ocluidas.

Esta oclusión es permanente, pero es necesario otro medio de anticoncepción durante

los tres meses siguientes a la práctica de este procedimiento, hasta que quede

confirmada la oclusión.

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Anticoncepción

Al los tres meses se debe realizar una prueba de imagen, una

histerosalpingografía y/o radiografía abdominal, para confirmar el correcto

emplazamiento del microinserto y que la oclusión está bien lograda.8

El tiempo total de la intervención es alrededor de 30 minutos, la recuperación

es rápida, a los 45 minutos la paciente se puede incorporar a su actividad normal.

El empleo de Essure como esterilización definitiva ha ido reemplazando en

parte a la vía laparoscópica. Essure es altamente seguro, habiendo revisiones de su

eficacia a los 5 años obteniendo una tasa de de efectividad del 99,8%, revisando los

casos fallidos y en su mayoría siendo debidos a desviaciones del protocolo. En esta

revisión realizada por Viviane el método es considerado como seguro, con alta tasa de

correcta colocación en ambas trompas y con alto grado de satisfacción por parte de

las pacientes.9

Uno de los inconvenientes del método Essure es para que se produzca la

completa oclusión tubárica, y por tanto, el método comience a ser efectivo hay que

esperar tres meses desde su colocación. Siendo necesario emplear en ese periodo un

método auxiliar de anticoncepción. Dicho método se podrá abandonar en el momento

que se confirme la correcta colocación de los dispositivos.

Existen diferentes métodos para confirmar la adecuada colocación de los

microinsertos como una radiografía pélvica, ecografía tridimensional o una ecografía

transvaginal. Aunque estos métodos facilitan imágenes sobre la correcta colocación,

no pueden establecer la certeza de oclusión tubárica. Aunque existen estudios que

establecen una excelente correlación entre la correcta colocación de los dispositivos y

la oclusión tubárica.10

La prueba complementaria que nos daría una certeza de la oclusión tubárica

sería una histerosalpingrafía (HSG), prueba no realizada de rutina por tratarse de

método invasivo. Quedando reservada para aquellas pacientes en las que las pruebas

de imagen ya mencionadas no consigan diagnóstico de seguridad. Además la

histerosalpingrafía es peor tolerada por la paciente y crea cierto rechazo al control que

se realiza a los 3 meses, en este sentido, existe una serie de casos en las que el

control post-colocación se indicó realizar mediante HSG, obteniendo una tasa de

revisión del 12,7%.11

Unos de los aspectos más positivos de la colocación de microinsertos, a

diferencia de los otros métodos definitivos, es que se trata de un procedimiento

mínimamente invasivo y que se puede realizar de manera ambulatoria pudiendo volver

la paciente a su domicilio tras la colocación. En este sentido Nichol et al realizaron un

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010

estudio comparativo de la esterilización vía histeroscópica realizada de manera

ambulatoria frente a su realización en quirófano. Las conclusiones del estudio

demuestran que la realización de la histeroscopia de manera ambulatoria es el método

idóneo de realización además de seguro. En gran medida contribuye a ello la mejora

de los materiales de histeroscopia y la habilidad del ginecólogo.12

Los avances y mejoras en la colocación de dispositivo Essure permite incluso

plantearse su colocación en pacientes portadoras de DIU sin tener que retirar éste

previamente, aunque en estos casos los resultados (en cuanto a colocación ) no son

tan excelentes como cuando no hay DIU. La ventaja es que la paciente pude seguir

usando el DIU como anticonceptivo y a los 3 meses retirárselo.13

A pesar de ser la esterilización histeroscópica un método seguro y con una alta

eficacia, puede llegar a tener una tasa de embarazos de 2,6 embarazos por cada 1000

procedimientos.14 El fracaso de la técnica se asocia a seguimientos inadecuados

(50%), mala interpretación de las técnicas ecográficas o radiográficas (30%) o a que

previamente a la colocación del dispositivo ya se había producido el embarazo

(15%).15

Recientemente ha aparecido un nuevo dispositivo de esterilización definitiva vía

transcervical, se trata del método Adiana. Se trata de un catéter que introduce en la

trompa un dispositivo cilíndrico de silicona porosa, aproximadamente de 3,5 mm de

largo y 1,5 mm de ancho. Además el catéter dispone de un generador de

radiofrecuencia, a través del cual, cuando la matriz queda ubicada en la trompa,

genera una temperatura de 64ºC durante 60 segundos. Tras ello la matriz es liberada

del catéter, es en ese momento cuando comienza a producirse el crecimiento de tejido

en el interior de la matriz llegando a producir la oclusión tubárica. El bloque completo

se produce a los tres meses, tras los cuales es necesario realizar una

histerosalpingografía para confirmar su correcta colocación y el bloqueo tubárico. Los

controles no se pueden realizar con radiografía ni mediante ecografía.

En un estudio reciente sobre este método realizado por Vancaillie y cols. se

obtienen tasas de eficacia durante el primer año de un 98,9%. Además entre sus

conclusiones se encuentra que Adiana es un método efectivo, bien tolerado y con alta

tasa de satisfacción.16

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Anticoncepción

CONCLUSIÓN

Los métodos histeroscópcos de oclusión tubárica están sustituyendo a los

métodos tradicionales por sus excelentes resultados con escasa o nula morbilidad que

pemiten emplearlos dentro de una unidad de cirugía ambulatoria. Su único aspecto

negativo es el coste, aunque en el conjunto las ventajas superan con creces los

inconvenientes.

BIBLIOGRAFÍA

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10 Kerin  JF, Levy BS. Ultrasound: an effective method  for  localization of  the echogenic Essure  sterilization  micro‐insert:  correlation  with  radiologic  evaluations.  J  Minim  Invasive Gynecol. 2005; 12: 50‐4. 

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010

12 Mark Nichols, James F. Carter, Donald L. Fylstra, Meredith Childers, Essure System 

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