“Metodologia clinica e strumentale per la comprensione fisiopatologica del

paziente con insufficienza aortica.”

E. Congedo

Dipartimento di scienze cardio-toraciche e vascolariClinica Cardiologica

Università degli Studi di Padova

Metodo clinico strumentale

Il metodo clinico può essere definito come una successione ordinata di attivitàpratiche (raccolta dei dati anamnestici, fisici e di laboratorio) e intellettuali (ragionamento clinico), che hanno lo scopo di percepire (formulare l’ipotesi) e definire (formulare la diagnosi) il problema sottostante.

R. Russo, S. Dalla Volta: “riflessioni sulla formazione medica in malattie del cuore e dei vasi”; S. Dalla Volta, R. Razzolini, L. Daliento; III edizione Mc Graw Hill pg 795 2005

Corrigan: “ The quantity of blood that regurgitates will be largely in proportionTo the degree of inadequacy of the valves and to the lenght of The pause between contractions of the ventricle during whichBlood can be pouring back”.

Edin Med Surg 1832; 37: 225-45

Fisiopatologia

-Le dimensioni dell’area rigurgitante -Il gradiente pressorio diastolico aorta – ventricolo sinistro-La durata della diastole

Influenzano l’entità del volume di rigurgito

E. Congedo, M. Bressan, P. StritoniIn “malattie del cuore e dei vasi”. S. Dalla VoltaCardiopatie Valvolari; insufficienza aortica, cap. 27 431-37 III edizione Mc Graw Hill 2005

La completa comprensione della fisiopatologia richiede considerazioni delle tre maggiori componenti del processo di malattia:

Il ventricolo sinistroLa valvola aorticaLa vascolarizzazione sistemica

Altri fattori: anatomia e flusso coronarico cambiamenti con l’esercizio fisico differenze nella presentazione clinica tra rigurgito aortico cronico ed acuto.

C. Otto: “Aortic regurgitation “, Valvular Heart Desease 302-335 ; II edSaunders 2004

Metodo clinico strumentale

Fattori fisiopatologici che influenzano l’accoppiamento ventricolo sx – aorta nell’insufficienza aortica:

VENTRICOLO Precarico (volume ventricolare/ritorno venoso)Postcarico (stress circonferenziale di parete telesistolico)Gradiente pressorio sistolico transvalvolare aorticoContrattilitàFrequenza cardiacaGeometria del ventricoloPressione di perfusione coronarica

VALVOLA Area di rigurgito aorticoVolume di rigurgitoGradiente di pressione diastolico aorticoVolume sistolico anterogrado

VASCOLARIZZAZIONE SISTEMICA

Resistenze vascolariCompliance vascolareVisco elasticitàInerzia del sangueOnde di pressione riflesse

C. Otto: “Aortic regurgitation “, Valvular Heart Desease 303 ; II edSaunders 2004

Metodologia clinica

I A cronicacompensata

I A cronica inscompenso

I A acuta

Eziologia Anomalia valvolaree/o dell’aorta ascendente

Dissezione aortica endocardite

Presentazioneclinica

Asintomatica Graduale inizio deiSintomi, tipicamenteda sforzo

Inizio acuto,Edema polmonareIpotensione, shock

Esame obiettivo

Soffio diastolico Alta frequenzaIn decrescendoolodiastolico

Alta frequenzaIn decrescendoolodiastolico

bassa frequenzaprotodiastolico

Pressione arteriosa Aumento PASist/diastolica

Aumento PASist/diastolica

normale

Itto apicale Vn. Sx. IngranditoIperdinamicolateralizzato

IngranditoIperdinamicolateralizzato

normale

Rullio mesodiastolicopuntale (Austin-Flint)

presente presenteBreve diastolicoChiusura precoce mitrale

Segni periferici presenti presenti assenti

Presentazione clinica

Durata malattia ; età ; sesso.

Asintomatica

Sintomatica: Dispnea da sforzoDispnea a riposoDispnea parossistica notturnaEdema polmonareAngina da sforzo o notturna

Severa riduzione della riserva coronarica

Episodi di ischemia miocardica da stress

Progressivo deterioramento della funzione ventricolare sinistra

Metodo strumentale ecocardiografico

-Determinazione dell’eziologia anomalie dei lembi valvola aortica bicuspide malattia valvolare calcifica malattia valvolare reumatica valvola aortica mixomatosa endocardite valvolare prolasso di cuspide anomalie della radice aortica dilatazione della radice aortica ipertensiva medionecrosi cistica sindrome di Marfan dissezione aortica

-Valutazione del rigurgito aortico

-Effetti della lesione rigurgitante sulle dimensioni e funzione del ventricolo sinistro

Metodo ecocardiografico: parametri quantitativi di valutazione del rigurgito

Rapporto altezza jet di rigurgito / diametro tratto efflusso VS

Misura del PHT (tempo dimezzamento gradiente) (ms)

Valutazione del flusso retrogrado in aorta toracica

Misura dell’orifizio rigurgitante ( vena contratta ) ( cm )

Misura del flusso di convergenza al di sopra dell’orifizio (PISA)

Calcolo del volume di rigurgito (ml/battito)

Area orificio rigurgitante (cm2)

Frazione di rigurgito

Metodologia strumentale ecocardiografica : fisiopatologia

I A cronicacompensata

I A cronica inscompenso

I A acuta

Volume VS AumentatoDTS < 55 mmO < 25 mm/m2O VTS 85 ml/m2

normale

FE Normale> 50%

Ridotta< 50 %

Normale oridotta

Pressione Telediastolica VS

Normale Normale oaumentata

aumentata

Diametro Telediastolico VS

> 70 mm > 70 mmNormale oPoco aumentato

Dilatazione aorta ascendente

> 45-50 mm > 45-50 mm> 50 mm

AumentatoDTS > 55 mmO >25 mm/m2

Insufficienza aortica

Ventricolo sinistro:dimensione telediastolica < 65 mmfrazione di eiezione > 55%

normale performance ventricolare sinistra

Ventricolo sinistro:dimensione telesistolica > 50 mmfrazione di eiezione < 50 %

Disfunzione ventricolare sinistra

A

B

Indicazioni alla chirurgia nel paziente con insufficienza aortica

-Severa cronica IA senza aneurisma dell’aorta ascendente sintomatologia funzionale diametro telesistolico > 25 mm/m2 e/o diametro telediastolico > 70 mm FE < 55% a riposo severo rigurgito aortico cronico

-IA con dilatazione dell’aorta ascendente diametro dll’aorta ascendente > 50-55 mm indipendentemente dalla severità del rigurgito -rischio operatorio comorbilità età del paziente

C. Tribouilloy et al. : Impact of echocardiography on indication forSurgery in chronic mitral and aortic regurgitation.Clinical cardiology 27; 442-448, 2004

Top, Survival of patients with chronic severe AR by symptoms (NYHA class). Survival in asymptomatic patients (class I) is no different than expected (P0.38). However, patients with class II symptoms have a significantly worse survival (P0.02), and patients with class II to IV symptoms have a markedly worse survival (P0.001). Bottom, Survival for patients stratified by LV endsystolic dimension (LVESD). Patients with LV end-systolic dimension25 mm/m2 have a markedly worse survival (P0.001). Adapted from Dujardin et al.23

Data from Chaliki et al72 show survival in patients after aortic valve replacement as a function of preoperative LVEF. LoEF indicates markedly reduced LV function; MedEF, moderately reduced LV function; and Nl EF, normal LV function. Reprinted with permission.

Conclusioni

-Il metodo clinico strumentale è fondamentale per la comprensione del processo fisiopatologico nei pazienti con insufficienza aortica.

-Le misure della performance ventricolare sinistra (dimensione e/o volume telesistolico e frazione d’eiezione) sono eccellenti predittori del trattamento medico (unloading treatment with vasodilatator) e specialmente provvidenziali guide per il timing ottimale dell’intervento chirurgico di sostituzione valvolare.