Metodología de la guía sobre el tratamien tantitrombótico

y la prevención de la trombosis

Barcelona, 2 de mayo de 2012

Pablo Alonso CoelloCentro Cochrane Iberoamericano 

Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB‐Sant Pau)

Hoja de ruta• Un poco de historia

• Grupos de trabajo– Formación

– Funcionamiento

• Metodología– Sistema GRADE

• Tablas de síntesis (Summary of Findings)

• Valores y preferencias

Un poco de historia

• Chair hasta 2008

• Chair AT9: Gordon Guyatt

•Profesor Epidemilogía clínica•MBE•Metodólogo

Un poco de historia

• American College of Chest Physicians– Antithrombotic guidelines

– 25 años, 9 ediciones

• Primeras 8 ediciones con expertos– 9ª edición restructuración importante

• Más de 600 recomendaciones– 19 capítulos (prev y tto TVP, ictus, FA,…) 

Grupo de trabajo

• Expertos clínicos

• Documentalistas

• Expertos en toma de decisiones

• Clínico de a pié (front line clinician)

• Expertos en metodología de revisiones sistemáticas y GPC– Responsable contenido y metodología (GRADE)

– Relativamente junior

Conflictos de interés

• Determinación de conflictos de interés– Económicos (1ª, 2ª)

1. Financiación de becas, consultoría, consejero, acciones2. Conflicto en otras áreas terapéuticas relacionadas

– Intelectuales (1ª, 2ª)1. Autoría de trabajos que implican intervenciones que afectan

directamente a las recomendaciones2. Autoría revisiones o guías de práctica clínica

• Los panelistas con conflictos 1ª no pueden intervenir en las recomendaciones afectadas

• Parrilla por pregunta• Disponible en Internet

Funcionamiento

• Areas designadas como artículos• Coordinación de áreas:

– Metodólogos sin conflictos de interés (Editor)– Experto clínico (Deputy Editor)

• Panelistas determinan la P/I/C/O y criterios de elegibilidad

• Centro coordinador– Búsqueda sistemática– Evaluación

Systematic review

Guideline development

PICO

Outcome

Outcome

Outcome

Outcome

Critical

Important

Critical

NotSummary of findings & estimate of effect for each outcome

Grade overall  quality  of  evidence across outcomes based on 

lowest quality of critical outcomes

Randomization increases initial 

quality1. Risk of bias2. Inconsistency3. Indirectness4. Imprecision5. Publication 

bias

Grade

  dow

nGrade

  up 1. Large effect

2. Dose  response

3. Confounders

Very lowLowModerateHigh

Formulate  recommendations:•For or against (direction)•Strong or conditional/weak (strength)

By considering:Quality of evidenceBalance benefits/harmsValues and preferences

Revise if necessary by considering:Resource use (cost)

• “We recommend using…”• “We suggest using…”• “We recommend against using…”• “We suggest against using…”

Hechos diferencialesDefiniciones explícitas

CalidadFuerza

Importancia variable de resultado y calidad por variableEl diseño no lo es todo

Los ECA pueden bajar, los OBS subirValores y preferencias de los pacientesRecomendaciones fuertes o débiles

Definiciones

Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.

Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo

Clasificación de las variables

Escala Likert de 1 a 9:

• 1‐3: poco importante

• 4‐6: importante pero no clave

• 7‐9: clave calidad global

‐ Síntesis de la evidencia

‐ Calidad

‐ Balance beneficio‐riesgo

9

8

7

6

5

4

3

2

1

7‐9Ictus / IAM

4‐6Distancia máxima 

caminada

Nº estudios

1‐3Sangrado leve/permeabilidad 

vascular

Clasificación en tres categorías

¿Qué determina la calidad?

Probabilidad de que el estimador sea un fielreflejo de la magnitud del efecto

Cuatro categorías– Alta, moderada, baja, muy baja (ACCP colapsan baja y muy baja: A, B, 

C)

Arranca con el diseño del estudio– ECA alta calidad– Estudios observacionales baja calidad

Juicios sobre la calidad...para cada resultado 

Calidad de la evidencia

Diseño de estudio

Disminuir si* Aumentar si* (e. observacionales)

Alta ECA

Moderada

Baja Estudio observacional

Muy baja Cualquier otra evidencia

Importante (-1) o muy importante (-2) limitación de la calidad del estudio Inconsistencia importante (-1) Alguna (-1) o gran (-2) incertidumbre acerca de la que evidencia sea directa Datos escasos o imprecisos (-1) Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1)

Asociación: evidencia de una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5 basado en estudios observacionales sin factores de confusión (+1). Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2) Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto observado (+1)

Systematic review

Guideline development

PICO

Outcome

Outcome

Outcome

Outcome

Critical

Important

Critical

NotSummary of findings & estimate of effect for each outcome

Grade overall  quality  of  evidence across outcomes based on 

lowest quality of critical outcomes

Randomization increases initial 

quality1. Risk of bias2. Inconsistency3. Indirectness4. Imprecision5. Publication 

bias

Grade

  dow

nGrade

  up 1. Large effect

2. Dose  response

3. Confounders

Very lowLowModerateHigh

Formulate  recommendations:•For or against (direction)•Strong or conditional/weak (strength)

By considering:Quality of evidenceBalance benefits/harmsValues and preferences

Revise if necessary by considering:Resource use (cost)

• “We recommend using…”• “We suggest using…”• “We recommend against using…”• “We suggest against using…”

¿Recomendación débil ó fuerte?

Calidad de la evidencia

Balance beneficios/riesgosMagnitud del efecto (absolutos)Valores y preferencias

Valores y preferenciasCostes

Hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficios que riesgos...?

Factores Impacto en la fuerza de la recomendación

Balance entrebeneficios y

riesgos

-Cuanto mayor sea la diferencia entre beneficios y riesgos, estará mas justificado realizar una recomendación fuerte

-Cuanto menor sea la diferencia estará más justificado realizar una recomendación débil

Calidad de laevidencia

A mayor calidad de la evidencia …mayor probabilidad de formular una recomendación fuerte

Valores ypreferencias

La variabilidad, la incertidumbre en los valores ypreferencias, mayor probabilidad de formular unarecomendación débil

Costes (uso de recursos)

Cuanto más elevado sea el coste de unaintervención - menos probable que unarecomendación fuerte este justificada

Categorías de las recomendaciones 

Aunque el grado de confianza es un proceso continuo, se sugiere que  se utilicen  dos categorías: fuerte (Tipo 1) y débil (Tipo 2).

• Recomendación FUERTE: el grupo confía en que los efectos beneficiosos de la adhesión a una recomendación superan a los riesgos. 

• Recomendación DEBIL: La debilidad de recomendación: el grupo llega a la conclusión de que los efectos  beneficiosos de la adhesión a una recomendación probablemente superan los riesgos, pero no se confía.. 

Recomienda

Sugiere

Implicaciones de la fuerza

Recomendaciones Fuertes• La mayoría eligirían lo mismo• Solo informar al paciente• No es necesaria una herramienta para la toma de 

decisiones• Criterio de calidad o indicador

Recomendacione Débiles• Variabilidad en la preferencia substancial• Explorar valores del paciente• Utilizar una herramienta para la toma de decisiones• No considerar como criterio de calidad o indicador

Aspirina en prevención primaria

En personas de 50 o más años sin enfermedad cardiovascular sintomática, sugerimos aspirina a dosis bajas (75‐100 mg) frente al no tratamiento con aspirina (Grado2B)

Aspirina en prevención primaria

Valores y Preferencias:

La aspirina reduce escasamente la mortalidad total independientemente del riesgo CV si se toma durante 10 años.

En pacientes con moderado/alto riesgo CV el número IAM evitadosson similares al número de sangrados extracraneales provocado.

Los pacientes que no deseen tomar medicación durante un periodolargo de tiempo por un beneficio pequeño no estarán tan predispuestos a tomar aspirina en este contexto.

Los que valoran el sufrir un IAM mucho más que evitar un sangradograve estarán más predispuestos (si son de moderado/alto riesgo) a elegir el tto con aspirina

Valores y preferencias

7.0 Endovascular Revascularization in Patients With Symptomatic PAD

7.1. For patients undergoing peripheral artery percutaneous transluminal angioplasty with or without stenting, we recommend long‐term aspirin (75‐100 mg/day) or clopidogrel (75 mg/day)(Grade 1A). For patients undergoing peripheral artery percutaneous transluminal angioplasty with stenting, we suggest single rather than dual antiplatelet therapy (Grade 2C).

Values and preferences: Patients who place a high value on an uncertain reduction in the risk of limb loss and a relatively low value on avoiding a definite increased risk of bleeding are more likely to choose to use dual antiplatelet therapy. 

Systematic review

Guideline development

PICO

Outcome

Outcome

Outcome

Outcome

Critical

Important

Critical

NotSummary of findings & estimate of effect for each outcome

Grade overall  quality  of  evidence across outcomes based on 

lowest quality of critical outcomes

Randomization increases initial 

quality1. Risk of bias2. Inconsistency3. Indirectness4. Imprecision5. Publication 

bias

Grade

  dow

nGrade

  up 1. Large effect

2. Dose  response

3. Confounders

Very lowLowModerateHigh

Formulate  recommendations:•For or against (direction)•Strong or conditional/weak (strength)

By considering:Quality of evidenceBalance benefits/harmsValues and preferences

Revise if necessary by considering:Resource use (cost)

• “We recommend using…”• “We suggest using…”• “We recommend against using…”• “We suggest against using…”

9

8

7

6

5

4

3

2

1

7‐9Clave para la 

Toma de decisiones

4‐6Importante pero 

no clave

Nº estudios

1‐3No importante para los

pacientes

Clasificación en tres categorías

Edición de la GPC

Delimitación del alcance y objetivos de la GPC

Constitución del Grupo elaborador de la GPC

Formulación de preguntas clínicas (PICO)

Búsqueda, evaluación y síntesis de la evidencia Calidad de la evidencia

Formulación de recomendaciones

Revisión externa

Fases de elaboración de una GPC

¿Qué puede disminuir nuestra confianza?

Diseño y ejecución (riesgo de sesgo)

Resultados inconsistentes

Resultados indirectos

Imprecision

Sesgo de publicación