método disciplinado de solución de problemas con g8 d's

1

Método disciplinado de solución de problemas con G8 D’s

Primitivo Reyes / Septiembre 2004

2

Contenido

Acciones correctivas, preventivas e innovacionesEl proceso de las G8Ds

D0. Preparar el proceso de 8 disciplinas (8D)

D1. Establecer el equipo de trabajo

D2. Describir el problema

D3. Desarrollar acciones interinas de contención

D4. Definir y verificar la causa raíz y punto de escape

3

ContenidoD5. Seleccionar y verificar acciones correctivas

permanentes para la causa raíz y punto de escape

D6. Implantar y validar acciones correctivas permanentes (pca`s)

D7. Prevenir la recurrencia

D8. Reconocer al equipo y las contribuciones individuales

4

Acciones correctivas, preventivas e innovaciones

5

? Establecer un sistema de acciones

correctivas y preventivas para eliminar las

causas de no conformidades actuales y

futuras así como mejorar el desempeño a

través de innovaciones.

? A través de la metodología 8 Disciplinas.

Propósito

6

? Son las actividades orientadas a eliminar las causas raíz de las No Conformidades y prevenir su recurrencia.

? Se sigue el proceso de las 8 disciplinas u

otro alterno a través de métodos

estadísticos

Acciones Correctivas

7

PROCEDIMIENTO

? El responsable del área DESCRIBE LA NO CONFORMIDAD

? Se toman ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN

? Se identifican las causas potenciales, se prueban las

teorías y se verifican para identificar las CAUSAS RAIZ


8

PROCEDIMIENTO

? Se analizan las diferentes ACCIONES CORRECTIVAS, su

impacto, consecuencias y recursos, seleccionado la mejor

? Se implanta y VERIFICA LA ACCIÓN CORRECTIVA para

asegurar su efectividad

? Se VALIDA la acción correctiva y se documentan los

cambios.


9

? Acciones preventivas

? Son las actividades orientadas a prevenir No

Conformidades mayores potenciales cuando se detecta

una tendencia desfavorable en el proceso / producto, en

los indicadores operativos

? Acciones de mejora de desempeño

? Son las actividades que permiten pasar de un nivel de

desempeño inferior a otro nivel superior

Acciones Preventivasy de mejora de desempeño

10

El proceso de las G8Ds

11

D0. PREPARAR EL PROCESO DE 8 DISCIPLINAS (8D)

D1. ESTABLECER EL EQUIPO DE TRABAJO

D2. DESCRIBIR EL PROBLEMA

D3. DESARROLLAR ACCIONES INTERINAS DE

CONTENCIÓN O CONTINGENCIA (ICA)

El Proceso de las G8D’s

12

D4. DEFINIR Y VERIFICAR LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE

D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s) PARA LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE


13

D6. IMPLANTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s)

D7. PREVENIR LA RECURRENCIA

D8. RECONOCER AL EQUIPO Y LAS CONTRIBUCIONES INDIVIDUALES


14

D0. Preparar el proceso G8Ds

15

En respuesta a un síntoma evaluar la necesidad del

proceso 8D. Si es necesario, proporcionar una acción de

respuesta de emergencia para proteger al cliente.

1. ¿Se ha evaluado la necesidad de acciones de emergencia?.

2. ¿Se han hecho mediciones para cuantificar los síntomas

(severidad, urgencia y tendencia)?.

3. ¿Se conoce la causa del problema?

4. ¿La complejidad de los síntomas excede la habilidad de una

persona para resolver el problema?

D0. Preparar el proceso G8Ds

16

? Carta de tendencias:

? Despliega cambios direccionales de desempeño en el

tiempo (síntomas)

? Hoja de registro:

? Tipo de fallas vs. tiempo y vs. etapas de lanzamiento del

producto

? Diagrama de Pareto:

? Muestra gráficamente las prioridades basadas en

frecuencia o costos

D0. Preparar el proceso G8DsHerramientas

17

Carta de tendencias y Diagrama de Pareto

0

10

20

30

40

50

E F M A M J J A S O N D E F M A M J J

R/1000

E, F

A . Agregó cinta de hule espumaB. Lubricaron RielesC. Cinta de hule espuma en conectoresD. Cinta de papel en el Panel de Instr.E. Agregó topes de huleF. Revisó Manual de Ruidos y Rechinidos

?

?

?

?? ?

??

?????? ? ? ?

??

A

B, C

D

0%0

4

8

16

10%

12

20%

30%

40%

50%60%

70%

80%

90%

100%

20

28

24

32

RECLAMACIONES DE GARANTÍATABLERO

1 2 3 4 5 6

•

••

• • •

1. Rechinido2. Sujetadores sueltos3. Alineación4. Ajuste de Guantera5. Paneles Rotos

18YTD

17

02

04

04

18

06

26

26

8000002P

36012308. Accidentes por pérdidas de señal

SAJJMAMFEDNOS

700000O0001P

1007. Accidentes con explicación

604 EI

000O00000006. Accidentes sin explicación

500000O11001P

015. Fallas de Energía

4000001P

36000534. Pérdida de Comunicaciones

300000P

010000143. Fallas en estación de tierra

200001P

4162004812. Accidentes en aterrizajes

1000114125000631. Accidentes en despegues

CorridaDe Producción

Desarrollo de Prototipos

Clasificaciones de problemas de

Clientes

Carta de PaynterUna carta que puede ser usada para rastrear uno o más problemas relacionados a un síntoma y para validar las acciones asociadas (Acción de Respuesta a Emergencias, Acción Interina de Contingencia y Acción Correctiva Permanente)

INCIDENTES POR MESE= Acción de Respuesta a Emergencia (ARE) I = Acción Interina de Contingencia (AIC) P = Acción Correctiva Permanente (ACP)

19

D0. Criterios de aplicación de G8Ds

? Síntoma definido y cuantificado.? Se identificó al cliente que experimentó el síntoma

? Hay una brecha en desempeño y/o la prioridad del síntoma (SUT) justifica iniciar el proceso.

? La causa es desconocida.

? La administración quiere corregir la causa raíz? La complejidad del síntoma excede la habilidad de

una persona para resolver el problema

20

Resumen de la disciplina D0? El propósito de D0 es evaluar la necesidad del

proceso G8D

? Usar el Criterio de Aplicación G8D para determinar si se usa o no el proceso G8D para resolver el problema.

? Usar las Preguntas de Evaluación en cada paso del proceso G8D evaluando si se puede proceder al siguiente paso del proceso.

21

D1. Establecer el equipo de trabajo

22

Formar un pequeño equipo de personas que conozcan el proceso/producto, con tiempoasignado, autoridad y habilidad en lasdisciplinas técnicas requeridas pararesolver el problema e implementaracciones correctivas.

El equipo debe tener un “Champion “ asignado.

ENTERESE DELPROBLEMA

USE ENFOQUE DEEQUIPO

DESCRIBA ELPROBLEMA

IMPLEMENTE YVERIFIQUE ACCIONES

INTERINAS

IDENTIFIQUE CAUSASPOTENCIALES

SELECCIONE CAUSASPROBABLES

IDENTIFIQUESOLUCIONES

ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES

CORRECTIVASPERMANENTES

PREVENGARECURRENCIAS

¡FELICITE A SUEQUIPO!

¿ES LA CAUSAPOTENCIAL UNA

CAUSA RAÍZ ?

Sí

No

D1. ESTABLECER EL EQUIPO

23

El equipo debe tener un “Líder “ asignado.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES





CAUSA RAÍZ ?

Sí

No


24

ESTRUCTURA

• 4-10 miembros, con un lider y un Champion, secretario, facilitador, etc.

• El equipo representa a la organización / problema

• Tener buen ambiente de soluciónde problemas y Metas claras para el equipo



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES





CAUSA RAÍZ ?

Sí

No


25

D1. USAR ENFOQUE DE EQUIPO - preguntas

Miembros del equipo? ¿Les afecta a las personas el problema?

? ¿De qué tamaño debe ser el equipo?? ¿Están de acuerdo los miembros del equipo en la

membresía?

? ¿Tiene cada individuo una razón para estar en el equipo?

? ¿Se tienen definidas las responsabilidades de losmiembros?

26

Conocimiento del producto / proceso? ¿Cuál es el asunto sobre el que se debe tomar una

acción?? ¿Quién está siendo afectado por el problema?

Administración de equipo? ¿Está la autoridad adecuada para toma de decisiones?? ¿Está representado el punto de vista del cliente?? ¿Cómo se comunica el equipo interna y externamente?? ¿Se ha designado un “Champion” para el equipo?

D1. USAR ENFOQUE DE EQUIPO - preguntas

27

Fases de la reunión? Tarea: plan de negocio

? Mantenimiento: poner atención a las emociones y como la gente se interrelaciona

? Observación del proceso de equipo: sucede cuando alguien pregunta ¿Qué está sucediendo aquí?

D1. USAR ENFOQUE DE EQUIPO

28

Guías de participación en las reuniones:? Hablar de experiencias y ejemplos personales

? Atender a las personas por nombre

? Buscar a la persona con la que se esté hablando

? Decir “Yo” no nosotros, tu, la gente, etc.


29

Guías de participación en las reuniones:? Hacer afirmaciones antes de preguntas

? Describir, no juzgar

? Expresar lo que se quiere antes de lo que se desea

? Reconocer que las emociones afectan a la junta


30

D2. Describir el problema

31


Especificar el problema del cliente interno / externo , identificando en términos cuantificables los ( 5W - 2H) ¿Qué está mal con qué?:

• es /no es,

• quién, qué, cuándo,

• dónde, por qué, cómo,

• cuántos del problema.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

32

D2. Identificar el principal problema a resolver con Diagrama de Pareto

? Lo primero es lo primero” es el pensamiento detrás del diagrama de Pareto. Enfocar los recursos al problema principal desde la izquierda y continuar hacia la derecha.

? La línea acumulativa contesta la pregunta ¿Qué clases de defectos constituyen el 80%?

0102030405060708090

100

a b c d e

33


Usar una “definición operacional”.

La definición debe tener un significado común para todos losque la lean.

Con frecuencia se usan los mismossíntomas para describir un problema.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

34


DEFINICIÓN DEL PROBLEMA1. ¿Se ha contestado la pregunta que está mal con

qué?

2. ¿Se ha hecho varias veces la pregunta ¿sabemos con certeza porqué está ocurriendo esto?.

3. ¿Se ha definido el problema en términos de OBJETO y DEFECTO?

35


DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA (Pág. 1 de 4 PSW)4. ¿Se ha hecho el análisis ES / NO ES (qué, dónde, cuándo y

cuánto)?5. ¿Se ha definido el flujo del proceso y si ha habido

cambios?

6. ¿Se ha identificado en que paso del proceso aparece el problema?

7. ¿Se ha revisado si los componetes similares tienen el mismo problema?

8. ¿Se han colectado y analizado todos los datos?9. ¿Se ha obtenido evidencia física del problema?

36

Detectado Primero

Defecto

Objeto

Obtener Información

NO ESESDescripción del Problema

Declaración de Problema: (Qué esta mal con qué)

QU

ÉD

ÓN

DE

CU

ÁN

DO

QU

É T

AN

TO

1 de 4HOJA DE TRABAJO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMADescripción del Problema

37

D2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

PREGUNTAS: ¿Qué está saliendo mal?. ¿Sabemosporqué está sucediendo? Si la respuesta es SI volvera preguntar. (Pág. 1 de 4 PSW)

ES NO ES .QUÉ: QUÉ:

Nombrar el objeto que tiene la falla Nombrar objetos similares que pudieran tener la falla pero no la tienen

Nombrar la falla o problema que está Nombrar otras fallas o teniendo problemas que el

objeto pudiera tener pero no tiene

38


ES NO ES

(Pág. 1 de 4 PSW)

DÓNDE: DÓNDE:

Lugar donde se encuentra Otros lugares donde el objeto el objeto con falla puede ser encontrado sin falla

Lugar donde primero se muestra Otros lugares donde el objetola falla pudiera mostrar falla pero pero no tiene

Otros lugares donde el problema Lugares similares donde el problema ocurre o ha ocurrido nunca ha ocurrido

Donde en el objeto ocurre el problema Donde en el objeto pudierahaber ocurrido

(dentro, fuera, parte sup., inf., etc.) el problema, pero no ocurre

39


ES NO ES

(Pág. 1 de 4 PSW)

CUÁNDO: CUÁNDO:

En que momento ocurrío el problema Cuando pudo haber ocurrido (día, mes, año, hora, etc.) el problema, pero no ocurrió

Cuándo el proceso ocurrío el problema Cuándo en el proceso el problema pudo haber ocurrido pero no ocurrió

Cuándo ocurrió el problema dentro del Cuándo dentro del ciclo de vidadel ciclo de vida del producto producto pudo haberocurrido el problema pero no ocurrió

40


ES NO ES

(Pág. 1 de 4 PSW)

CUÁNTO: CUÁNTO:

Describir el tamáño del problema Describir los límites del falla o defecto problema, falla o

defecto

Cuántos objetos tienen o han tenido Cuántos objetos podríanproblema, falla o defecto haber tenido el

problema, pero no lo tienenDeterminar la magnitud del problema Describir qué pudo

términos de %, rendimiento, etc. haber sido pero no es. Describir el número de defectos por Describir qué pudo haber objeto y

sus dimensiones físicas sido pero no lo esincluyendo las dimensiones físicas

41

D3. Implementar y verificar acciones interinas de contención (ICA)

42

D3. IMPLEMENTAR Y VERIFICAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN (ICA)

Definir e implantar acciones de contención para aislar el efecto del problema de cualquier clienteinterno / externo hasta que se implemente la acción correctiva. Verificar la efectividad de la acciónde contención.

EQUIPO!



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES



¡FELICITE A SU

Sí


CAUSA RAÍZ ?

43

D3. IMPLEMENTAR Y VERIFICAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN (ICA)

Minimizar los efectos del problemaen el cliente implementandoacciones de contención.

•Arreglos rápidos / prácticos.

- 100% de inspección.

Verificar la efectividad de esasacciones evaluando en términoscuantificables.

EQUIPO!



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES



¡FELICITE A SU

Sí


CAUSA RAÍZ ?

44

D3. IMPLEMENTAR Y VERIFICAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN

ACCIONES DE CONTENCIÓN1.¿Cuáles acciones de contención se han identificado?

2.¿Se ha asegurado que la implementación de la acciónde contención no va a crear otros problemas?

3.¿Podrán aguantar todas las acciones interinasmientras se implementan las acciones correctivaspermanentes?

4.¿Ha coordinado el plan de acción con el cliente?

45


ACCIONES DE VERIFICACIÓN

1.¿Se han tenido pruebas para evaluar la efectividad de las acciones?

2.¿Puede efectuar experimentos controlados parapredecir el resultado de las acciones?

46


ACCIONES DE VERIFICACIÓN

3.¿Puede probar las acciones en una escala menor paraprobar si son efectivas?

4.¿Se está recopilando información actualizada paraasegurarse que las acciones serán efectivas?

47

Identifique todas las causas potencialesque podrían explicar por qué ocurrió el problema

Aísle y verifique la causa raíz probandocada causa potencial ante la descripcióndel problema y la información de prueba.

Identifique las posibles accionescorrectivas para eliminar la causa raiz.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

D4. DEFINIR Y VERIFICAR CAUSA RAIZ Y PUNTO DE ESCAPE

48

Identifique causas potenciales

-Analice “por qué” cuantas veces sea necesario para llegar a la causa raíz.

Tenga una lluvia de ideas utilizando un diagrama de causa - efecto.

Si el problema es nuevo, establezca una línea cronológica.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

D4. DEFINIR Y VERIFICAR CAUSA RAIZ Y PUNTO DE ESCAPE

49

Mapa del Proceso “Cómo Es”

Crear Bósquejo

Cambiar Dibujo

Calcular Impacto

Crear paquete de

archivos

Enviar al Cliente

Solicitud de cambio del Cliente

Cliente recibe archivos CAD

Impacto ¿OK?

Dibujo ¿OK?

Reunión con Ventas

Sí

No

No

Si

• Es la condición base del proceso.

• Es el inicio de tu viaje hacia la mejora.

• Es la oportunidad para la estrategia de impacto de Six Sigma.

50

Variación desist. medición

Variaciónde

proceso

Pieza apieza Lote a lote Dentro de

la piezaMáquina amáquina

Turno aturno

Tiempo atiempo

Diámetro de Flecha (0.150" +/- .002)

Programa Máquina Accesorios

Operador a operador

Ejemplo: Búsqueda de fuentes de variación con el diagrama sistemático.

Diagrama de variación

51

Tormenta de ideas? Permite obtener ideas de los participantes

52

Diagrama de IshikawaMedio

ambiente Métodos Personal

¿Quéproducebajas ventasdeTortillinasTía Rosa?

Climahúmedo

Calidad delproducto

Tipo deexhibidor

Falta demotivación Ausentismo

Rotación depersonal

Maquinaría Materiales

Clientes conventas bajas

Malositinerarios

Descomposturadel camiónrepartidor

Distancia dela agencia alchangarro

Medición

Seguimientosemanal

Conocimientode losmínimos porruta

Frecuenciade visitas

Elaboraciónde pedidos

Posición deexhibidores

Falta desupervición

53

Programacióndeficiente

Capacidad instalada

desconocida

Marketing no tiene en cuenta

cap de p.Mala prog. De

ordenes de compra

Compras aprovecha

ofertasFalta de com..... Entre

las dif. áreas dela empresa

Duplicidad de funciones

Las un. Recibenordenes de dos

deptos diferentes

Altos inventarios

No hay controlde inv..... En proc.

Demasiados deptosde inv..... Y desarrollo

Falta de prog. Dela op. En base a

los pedidos

No hay com..... Entrelas UN y la oper.

Falta de coordinación al fincar

pedidos entre marketing y la op.

Falta de control deinventarios en

compras

Influencia de lasituación econ del

país

No hay com..... Entre comprascon la op. general

No hay coordinaciónentre la operación y las unidades

del negocio

Falta de coordinación entre el enlace de compras

de cada unidad con compras corporativo

Influencia directa demarketing sobre

compras

Compra de materialpara el desarrollo denuevos productos por

parte inv..... Y desarrollo’’’

No hay flujo efectivo de mat.

Por falta deprogramaciónde acuerdo a pedidos

Perdida de mercadodebido a la

competencia

Constantes cancelaciones

de pedidosde marketing

No hay coordinaciónentre marketing

operaciones

Falta de comunicaciónentre las unidades

del negocio

Diagrama de relaciones

54

Diagrama de árbol o sistemático

Meta Medio

MetaMetaMedio

Medio

Meta u objetivo

Medioso planes

Medioso planes

Medios

MediosMedios

Primer nivel

Segundo nivel

Tercer nivel

Cuarto nivel

55

Correlación de la información de las X y las Y

Correlación PositivaEvidente

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25

X

Y

Correlación NegativaEvidente

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25

X

Y

CorrelaciónPositiva

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25

X

Y

CorrelaciónNegativa

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25

X

Y

Sin Correlación

10

15

20

25

5 10 15 20 25

X

Y0

5

0

56

D4. DEFINIR Y VERIFICAR CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE

DIAGRAMA DE FLUJO DE PUNTO DE ESCAPE

Establecer la necesidad de un sistema de control nuevo o mejoradoSALIDA: Necesidad establecida para un sistema mejorado de control

ALGO CAMBIO

Gradualmente Abruptamente Se requiere nuevonivel de desempeño

57

D4. DEFINIR Y VERIFICAR CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE

? Hojas de solución del problema (PSW):? Pág. 1 de 4 – Declaración y Descripción del problema

? Pág. 2 de 4 – Análisis comparativo

? Pág. 3 de 4 – Teorías de la causa raíz

? Pág. 4 de 4 – Corridas de prueba de las teorías de la causa raíz

58

Pag. 1 Declaración y descripción del problema

? Revisión de la Declaración del problema

? Describir el problema (Qué, Dónde, Cuándo, Cuánto)

? Respuestas en Es / No Es deben ser hechos

? Información contrastante en el Es / No similar

59

Totalmente secoFugas

Marcador de fieltro azul, negro, verde ode otros colores

Marcador rojo con punta de fieltro

Sólo algunos marcadores rojos de punta de fieltro (< 100%)

Todos los marcadores rojos de punta de fieltro

11.

En intervalosContinuamente8.

Sólo algunos d íasDiariamente7.

Antes de hace dos semanasDetectado Primero Hace dos semanas

6.

En ningún lugar de los clientesTodos los lugares de los clientes

5.

Sólo nosotros/ Sólo los vecinosEn nuestro lugar y con los vecinos

4.

Barril (costado) Fondo (base)

Punta3.

Defecto2.

Objeto 1.

Obtener Información

NO ESESDescripción del Problema

Declaración de Problema: Fugas en marcador rojo con punta de fieltro(Qué esta mal con qué)

QU

ÉD

ÓN

DE

CU

ÁN

DO

QU

É

TA

NT

O

1 de 4HOJA DE TRABAJO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMADescripción del Problema para Marcador Rojo de Punta de Fieltro

60

Pag. 2 Análisis comparativo

Diferencias• Son hechos únicos al ES

• Hechos que no han sido establecidos en la columnadel ES, preguntar:• ¿Qué es diferente, único, peculiar, especial o

verdadero sólo en el ES cuándo se compara al NO ES?

• Guías: Listar todos los hechos sin prejuicio, que seancausa o causa potencial, considerar las 6M´s, gente, métodos, materiales, máquinas, mediciones y medioambiente.

61

Pág. 2 Análisis comparativo

• Cambios

• Son hechos relacionados con las diferencias, preguntar:

• ¿Qué ha cambiado dentro, fuera, alrededor o en relación con la diferencia y cuándo ocurrió el cambio?

• Guías: Listar todos los cambios ocurridos en relacióncon las diferencias sin importar la fecha o supotencialidad como causa, considerar las 5 M’s.

62

2 de 4HOJA DE TRABAJO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAAnálisis Comparativo para Marcador Rojo de Punta de Fieltro

Hace 2 semanasb) Nueva asidera en el exterior del Empaque

6 Nueva asidera en el exterior del Empaque

Hace una semanad) Nuevo Proveedor de FieltroSin CambioSin Cambio

3 Material de Fieltro3 Diámetro más Pequeño3 Punta con forma de cincel

Hace 5 semanasHace 2 semanasHace 2.5 semanas

a) Nuevo Proveedor de Plásticoc) Se incrementó el Polvo

1 Plástico Rojo1 Tinta Roja1 Olor a Fresa

FechasCambiosDiferencias

63

Pág. 3 Teorías sobre la causa raíz

? Son una forma limitada de tormenta de ideas, son afirmaciones sobre las formas en que los cambiospudieron haber creado las fallas

? Son afirmaciones de las formas para lograr un nivel de desempeño mejorado, preguntar:

?¿Cómo o de qué forma pudo este cambio haber causadoel efecto en el objeto?

?¿Cómo podría mejorar el nivel de desempeño, estadiferencia identificada o cambio sugerido al producto, proceso o sistema?

64

Pág. 3 Teorías sobre la causa raíz

? Listar cada teoría en forma individual, sin rechazarlapor su probabilidad o no práctica

? Iniciar con las de cambios de variabilidad simple y después seguir con la de variabilidad compleja

?Motivar al grupo a que siga generando teorías

? Dejar la crítica de las teorías para el siguiente paso

65

3 de 4HOJA DE TRABAJO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMATeorías de Causa Raíz para Marcador Rojo de Punta de Fieltro

f.

e.

d. Nuevo Proveedor de Fieltro1 La tinta se escurre por el fieltro2 El fieltro no está lo suficientemente apretado (en el barril)

c. Incremento de polvo1 Cambia la Viscosidad2 Ataca al plástico3 Ataca el fieltro provocando canales

b. Nueva Manija Exterior (Color Nuevo)1 Aplasta los marcadores de punta de fieltro

a. Nuevo Proveedor de Plástico1 El plástico es muy poroso,..... la tinta fuga2 El plástico reacciona con la tinta causando fisuras

66

Pág. 4 Prueba de teorías y causa raíz

Prueba o crítica de las teorías sobre la causa raíz? Hacer una evaluación crítica de las teorías contra las

tablas de ES / NO ES

? Probar la plausibilidad no posibilidad de cada teoría

? Hacer una prueba de la probabilidad de la teoría

? Hacer un proceso de eliminación ¿La teoría de la causa raiz explica ambos el ES y NO ES?

67


Guías:? Probar la teoría contra TODOS los grupos individuales

de ES / NO ES

? Si la teoría pasa en ambos el ES y NO ES, marcarlacon un signo (+), en caso contrario marcarla con un signo (-). Si hay incertidumbre marcarla con ?.

? Probar las teorías simples primero y después lascomplejas

68

4 de 4HOJA DE TRABAJO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMA

Corrida de Prueba de las Teorías de Causa Raízpara Marcador Rojo de Punta de Fieltro

++

+-

13.14.

++

++

11.12.

++10.

+++

+++

7.8.9.

+-6.

++5.

++

-+

3.4.

+-2.

f .e.d.c1.+

b.a1.-

1.

f.d.b.

e.c1. El incremento de polvo, cambia la Viscosidad

a1. El plástico es muy poroso,..... la tinta fuga

Prueba la Causa Más Probable (+) (-) (?)

69

CORRIDA DE PRUEBA PARA LAS TEORÍAS DE CAUSA RAÍZRazón para las Respuestas (-) y (?) para Marcador Rojo de Punta de Fieltro

(A1.) El nuevo proveedor de plástico suministra un plástico que es muy poroso por lo que la tinta fuga

(-) mismo proveedor de plástico para todos los marcadores de punta de

fieltro, por lo tanto debería haber fugas en los marcadores de punta de fieltro

de otros colores

(-) si el plástico es poroso, se deben poder ver otro tipo de defectos (p.e.

fisuras)

(-) si el plástico es poroso, se deben ver fugas en el costado y en la base, no

solo en la punta

(-) Se debieron haber presentado las fugas en el marcador de punta de fieltro

y otros problemas, cuando el nuevo proveedor inició el surtido de material

(-) Si el plástico es poroso, debería haber una fuga continua de tinta

1.

2.

3.

6.

14.

TEORÍA DE CAUSA RAÍZES/ NO ES #

70


Verificación de la causa raíz

?Describir el método óptimo para que primeroen forma pasiva y después en forma activa se verifique la causa raiz.

71

D5. Seleccionar y verificar acciones correctivas permanentes (PCA)

72

Seleccionar la mejor alternativa de acción correctiva

Por medio de una prueba o pre-producción confirmar cuantitativamente que las acciones correctivas seleccionadas resolverán elproblema del cliente, y notendrán consecuencias indeseables.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES

73

Verificar los mejores enfoques

- Pruebas de laboratorio

- Manufactura, indicadores de la planta

- Gráficas de control para cambiosen la manufactura

- Auditorias a reportes de desperdicio.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


74

Preparar un plan de acción que identifique quién va a hacer qué acciones y cuándo (5W – 2H)

Verificar la solución con el cliente.

Hacer un análisis de decisión como parte de la consideración de costo y tiempo, para resolver el problema.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


75

Pasos del proceso de toma de decisiones:

Página 1 de 3 (DMW):

1. Describir el resultado final

2. Listar los criterios de decisión (obligatorios y deseados).

3. Decidir la importancia relativa de los desedos



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


76i.

h.

g.

f.

e.

d.

c.

b.

a.

?QUÉ TAN

IMPORTANTE(1-10)

NECESARIOS: (Objetivo o Subjetivo)

e.

d.

c.

b.

a.

OBLIGATORIOS: (Mandatorio, Medible, Realístico)

? RESULTADO FINAL:

HOJA DE TRABAJO TOMA DE DECISIONES 1 de 3

? CRITERIO

77

Pasos del proceso de toma de decisiones:


4. Identificar alternativas

5. Comparar selección contra criterios de decisión



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


78


c.c.

b.b.

a.a.

CALIF

?QUE TAN BUENO(0-10)INFORMACIÓN DE NECESARIOSCALIF

?QUE TAN

BUENO(0-10)

INFORMACIÓN DENECESARIOS

c.c.

b.b.

a.a.

S/NINFORMACIÓN DE OBLIGATORIOS ?S/NINFORMACIÓN DE OBLIGATORIOS ?

BA

? OPCIONES DISPONIBLES – (INNOVAR)

MÉRITO RELATIVO (Calificación Total)

MÉRITO RELATIVO (Calificación Total)

79



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


Pasos del proceso de toma dedecisiones:


6. Analizar el riesgo

7. Hacer una selección finalbalanceada

80


Estime la posibilidad de ocurrencia (Probabilidad 1-10)10 = Sucederá definitivamente1 = Muy poco probable que suceda

Declare las consecuencias si ocurre (Severidad 1-10)10 = Extremadamente crítica1 = Poca consecuencia

Liste cada consecuencia individualmente y evalúe la seriedad de cada consecuencia individualmente.

3. UNIVERSAL¿Anticipa problemas con esta

opción en cualquiera de las siguientes categorías?

Gente, Organización, Influencias ExternasFacilidades, Equipo, Ideas – Políticas –Procesos, Materiales, Dinero – EconomíaHabilidad, Calidad, Tiempo, Interferencias Personales

PROCEDIMIENTO: Investigue una opción a la vez. Toda la evaluación de riesgos serárealizada por el mismo individuo o grupo. Aplique el formato “Si…entonces” .

2. RIESGO ¿Qué elementos o características de esta OPCIÓN comprometen o amenazan un NECESARIOimportante?

SP(OPCIÓN)

? OPCIÓN ATRACTIVAFUENTES

? ANÁLISIS DE RIESGOS:“Si hacemos esto, qué podría pasar contrario a nuestro interés?

81

Definir las acciones de contingencia si es necesario, basado en estimaciones de riesgo.

Verificar acciones correctivas antes de que estas se implanten.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


82

D6. Implantar y validar acciones correctivas

83

Defina e implemente las acciones correctivas permanentes.

Escoja controles continuos para asegurarse que la causa raíz se elimine.

Una vez en producción, monitoreé los efectos a largo plazo e implemente acciones de contingencia, si es que son necesarias.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

D6. IMPLANTAR Y VALIDAR

ACCIONES CORRECTIVAS

84

Establezca un plan de acción para todas las acciones permanentes.

Establezca controles continuos en el proceso.

Inicie un plan estadístico para medirla efectividad de las acciones correctivas.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?



85

A) Los Pasos de Acción Claves son confusos

B) Subjetividad al Leer los Resultados de Prueba

50105

Paso de Acción # 8A

Entrenar al cliente para conducir el procedimiento de reparación (DESALOJO) y validar los resultados

Identifique posibles barreras para terminar los pasos clave. Puede haber más de un paso clave. Intente en las áreas de problema de gente, métodos, materiales, máquinas, medición y medio ambiente.

Determine que paso(s) necesita la mayor atención/ recursos.

Use su experiencia para identificar pasos de su plan que sean complejos, fechas apretadas, que sean de alto impacto, nuevas, etc.

A) Los pasos clave podrían no ser claros

B) Pasos Importantes omitidos

C) El procedimiento no es adecuado

1052

Paso de Acción # 3

Definir en detalle los pasos de acción para el procedimiento de reparación

POSIBLES BARRERAS/CAUSAS DE PROBLEMAPXSSP

PASOS CLAVE PRIORIDAD

HOJA DE TRABAJO DE PREVENCIÓN DE PROBLEMA

Objetivo del Plan: Sustancia de desalojo en todos los Halcones Sospechosos(Incluye fecha de término) en las localidades de los clientes dentro de 30 días

1 de 2Caso de Aviación Beaman - Halcón

86

HOJA DE TRABAJO DE PREVENCIÓN DE PROBLEMA 2 de 2

¿Cuál es su plan de contingencia si se desarrolla un problema? Identifique la persona o posición responsable de iniciar la acción de protección. También identifique la clave que le indica a esa persona que debe iniciar la(s) acción(es) de protección.

¿Cómo puede evitar que suceda o se desarrolle cada causa de problema?. ¿Quése puede hacer para proteger el objetivo de sus planes?

Gerencia Alta de Beaman(Presidente)

Presidente

Corrida de prueba de muestra o reqs.de cliente

No se puede eliminar la subjetividad

A1 Personal de Beamanconduce la reparación

B1 Personal de Beamanconduce pruebas en la localidad del cliente

A) Procedimiento complementario con ayudas para entrenamiento

B) Proporcionar mediciones del procedimiento de prueba más objetivas

CampeónProcedimiento no consistente

C1 Abandonar Opción de sustancia de desalojo, seleccionar otra opción

C) Corrida de prueba con una célula de combustible severamente dañada

Rep. de servicioRep. de ventas BeamanServicio/Lab.

Llamada de clienteLlamada de cliente

Prueba falla

A1 Beaman número “800” para proporcionar respuestasA2 Personal de Beaman va al cliente y lo hace

B1 Rediseñar procedimiento

A) Proporcionar instrucciones en videoB) Probar lo completo del procedimiento y corrida de prueba con personal sin experiencia

QUIÉNCLAVESFECHA O EVENTO

PROTECCIÓNPREVENCIONES

Caso de Aviación Beaman - Halcón

87

Implemente cambios de entrenamiento apropiados.

Corrija las partes defectuosos ya producidas.

Identifique las acciones de contingencia.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?



88

D7. Evitar recurrencia

89

Modificar los sistemas de administración, sistemas de operación, prácticas y procedimientos para evitar recurrencias de éste y otros problemas similares.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

D7. EVITAR RECURRENCIA

90

Describir las razones por las que ocurrió este problema.

- Diagrama de causa - efecto

- Diagrama de flujo de proceso

- Análisis estadísticos



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


91

Ayude a los gerentes a comprender por qué su sistema permitió que se desarrollara un problema.

Revise los sistemas de administración, las prácticas y los procedimientos, si es necesario.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


92

Documente nuevos procedimientos obsoletos y revise normas anteriores.

De entrenamiento adicional si se requiere



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


93

D8. Felicitar al equipo de trabajo

94

Dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo.

Reconocer el significado y valor que tiene el solucionar un problema



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?

D8. FELICITAR AL EQUIPO

DE TRABAJO

95

Documentar lo que se aprendió al resolver el problema.

Escribir reportes de casos de estudio.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


DE TRABAJO

96

Dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo.



DESCRIBA ELPROBLEMA


INTERINAS




ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES




Sí


CAUSA RAÍZ ?


DE TRABAJO

método disciplinado de solución de problemas con g8 d's

Documents