metastasis linfatica en carcinoma escamoso de pene

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEMANEJO DE LAS METASTASIS LINFÁTICAS

Katherine HenríquezUROLOGÍA

Panamá, 19 junio 2013

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEGENERALIDADES

Raro Incidencia 0.1 a 0.9 por 100 000 hombres / año

Manejo según series retrospectivas

Pobre pronóstico con metástasis

Tratamiento local y regional quirúrgico primario Mutilante y mórbido

Curativo hasta 75% en metástasis inguinal limitada

¿sobretratamiento en pacientes con ganglios clínicamente negativos?

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEESTADIAJE TNM 2009

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEIMPORTANCIA DE METÁSTASIS LINFÁTICA

• adenopatías palpables o no palpables• Imagenología• ganglio centinela• antibióticos pre-linfadenectomía• quimioterapia neoadyuvante

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEMETÁSTASIS LINFÁTICA

Al diagnóstico, 28 – 64 % tienen ganglios linfáticos clínicamente palpables

47 – 85% de las adenopatías son por metástasis linfática

Presencia y extensión de las metástasis linfáticas es el factor

predictivo más importante y significativo de sobrevida

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEDRENAJE LINFÁTICO

Drenaje linfático

Prepucio / piel Inguinales superficiales

Glande Inguinales profundosIliacos externos

Cuerpo cavernosoCuerpo esponjosoUretra peneana

Iliacos internos

Drenaje bilateral 81%

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEANATOMÍA QUIRÚRGICA INGUINO-FEMORAL

Ganglios inguinales superficiales y profundos divididos por la fascia lata

4 – 25 ganglios superficiales

Ganglio de Cloquet medial a vena femoral Transición entre región inguinal

y pélvica

Ganglios inguinales profundos en la fosa ovalis

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEZONAS DE DASELER


Drenaje primario a ganglios linfáticos inguinales Zona superior medial (I)

NO drenaje linfático a: Regiones inferiores de ingle

Directo a ganglios pélvicos

Leijte JA, Valdés Olmos RA, Nieweg OE, et al. Anatomical mapping of lymphatic drainage in penile carcinoma with SPECT-CT: implications for the extent of inguinal lymph node dissection. Eur Urol 2008 Oct;54(4):885-90.Daseler EH, Anson BJ, Reimann AF. Radical excision of the inguinal and iliac lymph glands: a study based upon 450 anatomical dissections and upon supportive clinical observations. Surg Gynecol Obstet 1948 Dec;87(6):679-94..


Metástasis a ganglios linfáticos iliacos no ocurre en ausencia de

metástasis inguinal

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEFACTORES PREDICTIVOS DE METÁSTASIS LINFÁTICA

Ficarra V et al. Lymphatic and vascular embolizations are independent predictive variables of inguinal lymph node involvement in patients with squamous cell carcinoma of the penis: Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est (Northeast Uro-Oncological Group) Penile Cancer data base data. Cancer. 2005 Jun 15;103(12):2507-16.


Pronóstico varía según:

Número de ganglios linfáticos positivos

Extensión inguinal uni o bilateral

Compromiso de ganglios pélvicos

Compromiso capsular del ganglio linfático

Ficarra V, Akduman B, Bouchot O, Palou J, Tobias-Machado M. Prognostic factors in penile cancer. Urology. 2010 Aug;76(2 Suppl 1):S66-73.


Estadiaje Tasa de sobrevida a 5 años

pN1 50 – 80%

pN2 9 – 30%

pN3 0 – 15%

Ficarra V et al. Lymphatic and vascular embolizations are independent predictive variables of inguinal lymph node involvement in patients with squamous cell carcinoma of the penis: Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est (Northeast Uro-Oncological Group) Penile Cancer data base data. Cancer. 2005 Jun 15;103(12):2507-16.


Presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales es el factor

principal no favorable (LE 3, GR B)

Ficarra V, Akduman B, Bouchot O, Palou J, Tobias-Machado M. Prognostic factors in penile cancer. Urology. 2010 Aug;76(2 Suppl 1):S66-73.


Fase local y regional prolongada previo a metástasis a distancia

Subclínicos 2 a 25%

Reactivos 50%

Muerte por complicaciones Invasión a vasos femorales con

hemorragia subsecuente


Riesgo depende del subtipo histológico

Sarcomatoide 89%

Carcinoma de células escamosas 56%

Condilomatoso 18.2%


Tasa de progresión linfática pTa - T1 5 – 11%

pT2 - T3 60 – 75%

McDougal WS. Carcinoma of the penis: improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion of the primary lesion. J Urol. 1995;154:1364 –1366.


Grado Ganglios linfáticos inguinales positivos

G1 Bien diferenciado 4 –24%

G2 Moderadamente diferenciado 46 –79%

G3 Pobremente diferenciado 82–100%

Horenblas S, Van Tinteren H. Squamous cell carcinoma of the penis. Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system.J Urol. 1994;151: 1239 –1243.Solsona E, Iborra I, Ricos JV, et al. Corpus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma. Eur Urol. 1992;22:115–118.


Grado histológico (G) ha demostrado ser un factor pronóstico más fuerte que el estadiaje patológico (T)


Factores pronósticos patológicos adversos más importantes Invasión perineural

Invasión linfovascular

Grado histológico alto (G3)

Cubilla AL. The role of pathologic prognostic factors in squamous cell carcinoma of the penis. World J Urol 2009 Apr;27:169-77.


Velazquez EF, Ayala G, Liu H, Chaux A, Zanotti M, Torres J, Cho SI, Barreto JE, Soares F, Cubilla AL.. Histologic grade and perineural invasion are more important than tumor thickness as predictor of nodal metastasis in penile squamous cell carcinoma invading 5 to 10 mm. Am J Surg Pathol. 2008 Jul;32(7):974-9.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEPROBABILIDAD DE METÁSTASIS LINFÁTICA

Velazquez EF, Ayala G, Liu H, Chaux A, Zanotti M, Torres J, Cho SI, Barreto JE, Soares F, Cubilla AL.. Histologic grade and perineural invasion are more important than tumor thickness as predictor of nodal metastasis in penile squamous cell carcinoma invading 5 to 10 mm. Am J Surg Pathol. 2008 Jul;32(7):974-9.


Grupo de Riesgo

Incidencia de ganglios linfáticos

positivos

Bajo pT1/Grado 1 0 %

Intermedio* pT1/Grado 2–3 pT2/Grado 1

33.3%

Alto pT2/Grado 2–3≥ T3

83.3%

Solsona E, Iborra I, Rubio J, Casanova JL, Ricós JV, Calabuig C. Prospective validation of the association of local tumor stage and grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis in patients with penile carcinoma and clinically negative inguinal lymph nodes. J Urol. 2001 May;165(5):1506-9.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEGANGLIOS LINFÁTICOS NO PALPABLES

Ultrasonido inguinal 7.5 MHz Biopsia por aspiración de aguja fina

CT o MRI no detecta micrometástasis (˂ 1 cm) CT pélvico no es necesario si no hay metástasis inguinal

MRI reforzado con nanopartícula (Ferumoxtran-10)

PET/TC con 18 fluorodeoxiglucosa (FDG)

Mueller-Lisse UG, Scher B, Scherr MK, et al. Functional imaging in penile cancer: PET/computed tomography, MRI, and sentinel lymph node biopsy. Curr Opin Urol 2008 Jan;18(1):105-10.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEGANGLIOS NO PALPABLES

Todos los procedimientos no invasivos fallan en detectar 20% de las metástasis

microscópicas linfáticas (sensibilidad no excede el 80%) LE 2b

Cattan MW, Ficarra V, Artibani W, et al. GUONE Penile Cancer Project Members. Nomogram predictive of cancer specific survival in patients undergoing partial or total amputation for squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 2006 Jun;175(6):2103-8.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEMRI NANOPARTÍCULA REFORZADO

Tabatabaei S, Harisinghani M, McDougal WS. Regional lymph node staging using lymphotropic nanoparticle enhanced magnetic resonance imaging with ferumoxtran-10 in patients with penile cancer. J Urol 2005 Sep;174:923-7; discussion 927.

Sensibilidad 100%Especificidad 97%Valor predictivo positivo 81.2%

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEPET/CT EN METÁSTASIS LINFÁTICA

Rol en el seguimiento

Detección temprana de metástasis pélvica y a distancia en pacientes con ganglios inguinales positivos

Schelenker B, Tieki A, Gratzke C, et al . Intermediate differentiated invasive (pT1G2) penile cancer oncological outcome and follow-up. Urol Oncol 2011 Nov;29(6):782-7.Graafland NM, Leijte JA, Valdes Olmos RA, et al. Scanning with 18F.FDG-PET/TC for detection of pelvic nodal involvement in inguinal node positive penile carcinoma. Eur Urol 2009 Aug;56(2):339-45.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEPET/CT EN METÁSTASIS LINFÁTICA

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEGANGLIO CENTINELA

Puede haber diseminación

metastásica inguinal sin involucrar al ganglio

centinela


Cabanas 1977

Hace 10 años no se recomienda

Alta tasa de falsos negativos (25%, rango 9-50%)

Biopsia dinámica con: Azul isosulfano

Sulfuro coloide Tc99m

Pettaway CA, Pisters LL, Dinney CPN, et al. Sentinel lymph node dissection for penile carcinoma: the MD Anderson Cancer Center Experience. J Urol 1995 Dec;154(6):1999-2003.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEBIOPSIA DINÁMICA DE GANGLIO CENTINELA

Tc99m nanocoloide inyectado intradérmico cercano a tumor primaria día previo a linfadenectomía

Detección de rayos γ intraoperatorio

Especificidad 100%

Sensibilidad hasta 78-80%

Leijte JAP, Kroon BK, Valde´ s Olmos RA, et al. Reliability and safety of current dynamic sentinel node biopsy for penile carcinoma. Eur Urol 2007 Jul;52(1):170-7.Leijte JA, Hughes B, Graafland NM, et al. Two-center evaluation of dynamic sentinel node biopsy for squamous cell carcinoma of the penis. J Clin Oncol 2009 Jul;27(20):3325-9.


LTanis PJ, Lont AP, Meinhardt W, et al. Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer: reliability of a staging technique. J Urol. 2002;168:76 – 80.Lont AP, Horenblas S, Tanis PJ, et al. Management of clinically node negative penile carcinoma: improved survival after the introduction of dynamic sentinel node biopsy. J Urol. 2003;170:783–786.


Biopsia dinámica del ganglio centinela puede ser útil en pacientes clínicamente

negativos por adenopatías candidatos a linfadenectomía temprana

Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: the role and technique of lymph node dissection. BJU Int. 2001;88:473– 483.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEGANGLIOS PALPABLES

Biopsia dinámica de ganglio centinela no es fidedigno es

pacientes con adenopatías palpables sospechosas y no debe usarse (LE 3)

Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 1: diagnosis of lymph node metastasis. BJU Int 2001 Sep;88:467-72.


Evaluar 4 - 6 semanas post-tratamiento del tumor primario Reacción inflamatoria

Diagnóstico histológico Aspiración con aguja fina

Biopsia en sacabocados (cilindro de tejido)

Biopsia abierta

Horenblas S, Van Tinteren H, Delamarre JFM, et al. Squamous cell carcinoma of the penis. III. Treatment of regional lymph nodes. J Urol 1993 Mar;149(3):492-7.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEBIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

Citología por aspiración con aguja fina previo a la cirugía del tumor primario Sensibilidad 93% (37% si no son palpables)

Especificidad 91%

Permite una linfadenectomía temprana sin necesidad de tratamiento con antibióticos prolongado

Saisorn I, Lawrentschuk N, Leewansangtong S, Bolton DM. Fine-needle aspiration cytology predicts inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma. BJU Int. 2006 Jun;97(6):1225-8.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEBIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

Sospecha con hallazgos negativos: Tratamiento con antibióticos

Repetir biopsia por aspiración con aguja fina

Remoción quirúrgica de ganglios sospechosos

Proceder con la linfadenectomía inguinal

Saisorn I, Lawrentschut N, Leewansangtong S, et al. Fine-needle aspiration cytology predicts inguinal lymph node metastases without antibiotic pretreatment in penile carcinoma. BJU Int 2006 Jun;97(6):1125-8.


Si persisten palpables los ganglios inguinales tienen alta probabilidad

que sean metástasis

Horenblas S, Van Tinteren H, Delamarre JFM, et al. Squamous cell carcinoma of the penis. III. Treatment of regional lymph nodes. J Urol 1993 Mar;149(3):492-7.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENERECOMENDACIONES EAU, ABRIL 2010

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEMANEJO DE METÁSTASIS LINFÁTICA

• Linfadenectomía:• temprana o tardía• unilateral o bilateral• inguinal superficial o profundo• inguinal o pélvico• estándar o modificada

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA

Curativa en 80% de los casos

Paliativa de posibles complicaciones inguinales Ulceración

Infección

Invasión vascular


17 – 45% de los ganglios linfáticos palpables se demuestran positivos en la patología

20% de los ganglios linfáticos no palpables son positivos luego de la linfadenectomía inguinal

Slaton JW, Morgenstern N, Levy DA, et al. Tumor stage, vascular invasion and the percentage of poorly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. J Urol. 2001;165:1138 –1142.Ficarra V, Maffei N, Piacentini I, et al. Local treatment of penile squamous cell carcinoma. Urol Int. 2002;69:169 –173.Solsona E, Algaba F, Horenblas S, et al. EAU guidelines on penile cancer. Eur Urol. 2004;46:1– 4


Linfadenectomía es el tratamiento de elección para pacientes con

metástasis inguinal linfática (GR B)

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA INGUINAL TEMPRANA

40 pacientes pT2 / T3 20 linfadenectomía luego de biopsia

de ganglio centinela (aún no palpables)

20 linfadenectomía al ser clínicamente palpables

Tasa de sobrevida a 3 años 84% vs 35%

Kroon BK, Horenblas S, Lont AP, Tanis PJ, Gallee MP, Nieweg OE. Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases. J Urol 2005;173:816–9.

Linfadenectomía temprana mejora

sobrevida

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENERECURRENCIA DE METÁSTASIS LINFÁTICA

700 pacientes

29.3% de recurrencia

19.1% de recurrencia en pN+

92.2% antes de los 5 años luego del tratamiento primario

Leijte JA, Kirrander P, Antonini N, Windahl T, Horenblas S. Recurrence patterns of squamous cell carcinoma of the penis: recommendations for follow-up based on a two-centre analysis of 700 patients. Eur Urol. 2008 Jul;54(1):161-8.

Recurrencia Sobrevida a 5 años

Local (18.6%) 92%

Regional (9.3%) 32.7%

Distancia (1.4%) 0 (22 meses)

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA INGUINAL

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA RADICAL VS MODIFICADA

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA INGUINAL MODIFICADA

Menor incisión en piel

Limitación de la disección Exclusión del área lateral a la arteria femoral y caudal a fosa ovalis

Disección mínima de zonas de Daseler central y ambas superiores (LE 3)

Preservación de vena safena

No transposición de músculo sartorioCatalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results. J Urol 1988; 140:306–10.Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: the role and technique of lymph node dissection. BJU Int 2001 Sep;88(5):473-83.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENERESULTADOS DE LINFADENECTOMÍA INGUINAL

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA PÉLVICA

Recomendación: Ganglio de Cloquet o ≥ 2 ganglios inguinales comprometidos

Tasa de ganglios pélvicos positivos (LE 2b): 23% ≥ 2 ganglios inguinales

56% ≥ 3 ganglios inguinales o ≥ 1 ganglio inguinal con compromiso extracapsular

Ornellas AA, Kinchin EW, No´ brega BL, et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: Brazilian National Cancer Institute long-term experience. J Surg Oncol 2008 May;97(6):487-95.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENECOMPLICACIONES DE LA LINFADENECTOMÍA INGUINAL

En 30 – 70% de los casos (LE 2b)

TEMPRANAS y TARDÍAS Linforrea

Linfaedema de extremidades inferiores y escroto

Necrosis del injerto de piel

Infección del sitio operatorio

Ornellas AA, Kinchin EW, No´ brega BL, et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: Brazilian National Cancer Institute long-term experience. J Surg Oncol 2008 May;97(6):487-95.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA INGUINAL

Morbilidad quirúrgica 24 – 87 %

Mortalidad perioperatoria > 3%

Ornellas AA, Seixas AL, Marota A, et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol. 1994;151:1244 –1249.Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: the role and technique of lymph node dissection. BJU Int. 2001;88:473– 483.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEMORBILIDAD DE LA LINFADENECTOMÍA INGUINAL

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL VS MODIFICADA

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

RADICAL MODIFICADA

Necrosis del colgajo cutáneo 8.6% 2.5%

Linfaedema 22.4% 3.4%

Trombosis venosa profunda 12% 0

TEMPRANAS 41.1% 6.8%

TARDÍAS 43.1% 3.4%

Bouchot O, Rigaud J, Maillet F, Hetet JF, Karam G. Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma. Eur Urol 2004;45:761–6, discussion 765–6.


Stuiver MM, Djajadiningrat RS, Graafland NM, Vincent AD, Lucas C, Horenblas S. Early Wound Complications After Inguinal Lymphadenectomy in Penile Cancer: A Historical Cohort Study and Risk-factor Analysis. Eur Urol. 2013 Mar 6. pii: S0302-2838(13)00220-0.


Linfadenectomía inguinal modificada se asocia con menor morbilidad

pero al reducir el campo de disección, aumenta la posibilidad de falsos negativos

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELINFADENECTOMÍA INGUINAL VIDEO-ENDOSCÓPICA

Estudios pilotos

Alto riesgo de formación de linfoceles 23%

Tasa de complicaciones generales 23%

Tobias-Machado M, Tavares A, Ornellas AA, Molina Jr WR, Juliano RV, Wroclawski ER. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy: a new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma. J Urol 2007;177: 953–7, discussion 958.Sotelo R, Sanchez-Salas R, Carmona O, et al. Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma. J Endourol 2007;21:364–7, discussion 367.Tobias-Machado M, Tavares A, Silva MN, et al. Can video endoscopic inguinal lymphadenectomy achieve a lower morbidity than open lymph node dissection in penile cancer patients? J Endourol 2008;22:1687–91.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

En ganglios inguinales recidivantes o fijos

Paclitaxel, carboplatino + paclitaxel, cisplatino e ifosfamida

37% de tasa de sobrevida a largo término

Leijte JAP, Kerst JM, Bais E, et al. Neoadjuvant chemotherapy in advanced penile carcinoma. Eur Urol 2007 Aug;52(2):488-94.Barmejo C, Busby JK, Spiess PE, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by aggressive surgical consolidation for metastatic penile squamous cell carcinoma. J Urol 2007 Apr;177(4):1335-8.


Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, Williams MB, Osai W, Kincaid M, Wen S, Thall PF, Pettaway CA. Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin Oncol. 2010 Aug 20;28(24):3851-7.

30 pacientes N2 o N3 (M0)

4 ciclos de 3-4 semanas Paclitaxel 175 mg/m2

Ifosfamida 1,200 mg/m2

Cisplatino 25 mg/m2

50% respuesta objetiva 73.3% fueron a linfadenectomía

Mejora del tiempo de progresión y sobrevida global asociado a:• Respuesta a la quimioterapia• Ausencia de tumor residual

bilateral• Ausencia de extension

extranodal• Compromiso de piel


Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, Williams MB, Osai W, Kincaid M, Wen S, Thall PF, Pettaway CA. Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin Oncol. 2010 Aug 20;28(24):3851-7.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENERECOMENDACIONES NCCN, 2013

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENERECOMENDACIONES EAU, 2010

GRACIAS

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEMANEJO DEL TUMOR PRIMARIO

• Biopsia de pene• Márgenes quirúrgicos• ¿Circunsición, penectomía parcial o total?

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEMANEJO DE TUMOR PRIMARIO

Usualmente el tumor primario y los ganglios linfáticos regionales son

tratados por separado

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENEBIOPSIA DE PENE

Innecesaria si: No existe duda del diagnóstico

Tratamiento de los ganglios linfáticos se postpone luego del tratamiento del tumor primario

Se prefiere excisional Dificultades con tamaño 0.1 cm

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENELÍMITES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Según patrón de crecimiento en los cortes por congelación Superficial

Nodular o vertical

Verrucoso

Se considera negativo si el tejido está libre de tumor 3-4 mm

Velazquez EF, Soskin A, Bock A, et al. Positive resection margins in partial penectomies: sites of involvement and proposal of local routes of spread of penile squamous cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2004 Mar;28(3):384-9.Minhas S, Kayes O, Hegarty P, et al. What surgical resection margins are required to achieve oncological control in men with primary penile cancer? BJU Int 2005 Nov;96(7):1040-3.

CARCINOMA ESCAMOSO DE PENERECOMENDACIONES EAU, ABRIL 2010

metastasis linfatica en carcinoma escamoso de pene

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