metabolismo de calcio y fosforo, pth-calcitonina y
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO, PTH, CALCITONINA Y VITAMINA D
Dra. María de los Ángeles Flores Méndez R3MI
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
INTESTINO
RIÑÓN HUESO
Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate metabolism. American Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-
117.
PTH
1,25-DIHIDROXI
VITAMINA D3
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
BALANCE
POSITIVO:Crecimiento en
niños y adolescentesEmbarazo y
lactancia
NEUTRO:Adulto
Mujeres no embarazadas
NEGATIVO:Altas tasas de remodelamiento óseo, déficit de estrógenos, envejecimiento, enfermedades
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
CALCIO
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hidroxiapatita
10-
6
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
10-3M
Ca
Excreción
Canales de Ca dependientes
de energía
Bombas de Ca dependientes
de ATP
Intercambiadores Na-Ca
Resguardo en organelos
Retículo endoplasmico/sarcoplasmico
Mitocondria
10-6M
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
HOMEOSTASIS SÉRICA CaMineralizació
n óseaSecreción intestinalExcreción
renal
Absorción intestinalResorción
ósea
PTHCalciton
ina
Vitamina D
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PARATOHORMONA
CaSR
Células paratiroideas. Secreción en respuesta a
hipocalcemia.
Funciones
Aumento de la reabsorción tubular renal del Ca filtrado
(Minutos)
Aumento de la reabsorción
ósea mediada por
osteoclastos- osteocitos (Minutos-
horas)
Estimulación de la
absorción de Ca intestinal
indirectamente a través del aumento de la
síntesis de 1,25(OH)2D3
(24 horas después)
CaSR
Nefrona distal.Estimulado
por hipercalcemia,
produce reducción de
reabsorción de Ca,
aumentando su excreción
renal.
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO INTESTINAL DE CALCIO• Ingesta diaria recomendada en adultos 65 años y mujeres
premenopáusicas: 1000mg (25mmol)
• 90% se absorbe en duodeno y yeyuno. • El aumento de los requerimientos incrementa su transporte
activo en duodeno, ileon, yeyuno, colon de 25-45% a 55-70%.
• Solo 20 a 60% del calcio de la dieta se absorbe. • Edad, ingesta de Ca, requerimientos óseos, niveles de vitamina
D, biodisponibilidad del Ca de la dieta.
• Pérdidas diarias de calcio en heces: 2.5-5.0mmol(100-200mg).• Ca no absorbido y Ca secretado (Jugo biliar y pancreático,
secreción por mucosa)Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
35%
Absorción intestinal neta de Calcio: Ca ingerido – Ca en heces
• Transporte activo• Saturable• 1,25-(OH)2D3Celular
• Transporte pasivo• Difusión• Gradientes
electroquímicos transepiteliales
Paracelular
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO RENAL DE CALCIO• Calcio ultrafiltrable (1.5mM): Calcio ionizado y en complejos
( citrato y fosfato)
• Calcio filtrado diario: 10g (270mmol)• 98% es reabsorbido a lo largo del túbulo renal, solo 2% se
excreta en orina.
•Túbulo proximal p
•Mecanismos pasivos
70%
•Asa de Henle, porción gruesa ascendente,
•Reabsorción paracelular guiada por el transportador Na-K-2Cl, crea voltaje positivo luminal.
•CaSR: Membrana basolateral, Aumento en el Ca peritubular lo estimula produciendo una disminución del voltaje luminal y de la absorción de Ca.
20%
•Túbulo contorneado distal
•TRPV5: Canal 1 epitelial renal selectivo a Ca.
8%
•Conductos colectores
5%
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
CALCIO INTERCAMBIABLE Depositado en los huesos en forma salina
fácil de movilizar (CaHPO4 y otras sales amorfas)
Entre 0.4 y 1% de todo el calcio óseo.
Brinda un mecanismo rápido de amortiguamiento para evitar cambios rápidos de las concentraciones de calcio sérico. Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate metabolism.
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
FOSFORO
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METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
FOSFATO INORGANICO
Formas en plasma.
3-4mg/dL
HPO4-:
1.05mmol/L
H2PO4-:
0.26mmol/L
Fracciones séricas
Iónica: 55%
Unida a proteínas 10%
Formando complejos con Ca, Na y Mg: 35%
Niveles séricos
ampliamente variables
Sexo
Edad
Ingesta dietéticaTasa de
crecimientoNiveles
hormonales
acidosis
alcalosis
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO INTESTINAL DE FOSFATO• Ingesta diaria usual: 775-1860g/día (25-60mmol)• 60-80 es absorbido, a nivel de yeyuno.
• La absorción esta directamente relacionada a la ingesta.
• Mecanismos: • Transporte pasivo: Dependiente de la
concentración luminal de fosfato, por gradientes electroquímicos.
• Transporte activo: Saturable. Estimulado por 1,25-(OH)2D3 en duodeno, yeyuno íleon distal. En condiciones de ingesta normal no se activa.
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO RENAL DE FOSFATO• Fosfato ultrafiltrable: 85%
• Excreción urinaria 25-33mmol/día (750-1000mg): 12.5%• Reabsorción: 85% en túbulo proximal por
cotransportador Na-PO4 (Npt2) regulado por FGF-23.
• Túbulo contorneado distal
• Excreción controlada por mecanismo de rebosamiento:• Concentración plasmática menor de 1mmol/L se
reabsorbe todo el fosfato, no hay pérdidas urinarias. • Concentración plasmática por arriba de 1mmol/L: Pérdida
de fosfato directamente proporcional a cada fracción adicional de aumento.
•
• Favorecida por PTH
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
VITAMINA D: Facilita la
absorción de Ca en tubo digestivo.
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
VITAMINA D
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
Intestino• Promueve la absorción de Ca y PO4 al aumentar la
formación de proteína fijadora de calcio, formación de ATPasa estimulada por CA y fosfatasa alcalina
Riñón• Incrementa la absorción de Ca y PO4 en las células
epiteliales de los túbulos renales. • Efecto débil.
Hueso: • Cantidades extremas: Resorción ósea.• Cantidades pequeñas: Promueve calcificación ósea.
VITAMINA D
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
PARATOHORMONA
Potente mecanismo de control de las concentraciones de Ca y PO4 extracelulares.
Producida en las glándulas paratiroides
Preprohormona de 110aa Prohormona 90aa Hormona 84aa y fragmentos de 34aa del extremo N-terminal.
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
PARATOHORMONA
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
Hueso• Fase rápida: Activación de osteocitos para resorción
de Ca y fosfato. • Fase lenta: Proliferación de osteoclastos, lenta.
Riñón• Aumenta la excreción renal de fosfato.
Hueso: • Cantidades extremas: Resorción ósea.• Cantidades pequeñas: Promueve calcificación ósea.
CALCITONINA
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO
LITIASIS RENALESTUDIO METABÓLICODra. María de los Ángeles Flores Méndez R3MI
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
Prevalencia 1-10%
Más frecuente entre los 30-40años
Riesgo de sufrir un episodio a lo largo de la vida: 12% en hombres y 6% en mujeres.
Tasa de recurrencia: 30-50% a los 5 años, se ha observado disminución entre 2-5% por año.
ERC 3.2%, tx qx 50%.
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
Cólico renal HematuriaAlteración asintomática en EGO o estudios de imagenIRA obstructiva Infección urinaria
Tasa de formación de
cálculos (episodios/añ
o)Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010;
21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
FACTORES DE RIESGO
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
FACTORES METABOLICOS
Prevalencia variable según edad, sexo, población y definiciones de valores de normalidad.
Estudio 1270 pacientes con litiasis recurrente: 40% un solo factor etiológico, 56% 2 o más
factores y 4% no se identifico factor causal. Factores causales: Hipercalciuria 61%,
Hiperuricosuria 36%, hipocitraturia 31%, hiperoxaluria 8% y bajo volumen urinario 15%.
Levy FL, Adams-Huet B, Pak CY. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis: an update of a 1980 protocol. Am J Med, 98:50-9, 1995.
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
OBJETIVOS:
Determinar en el paciente el o los defectos fisiológicos que condicionan su riesgo de litiasis, para poder tratarlo adecuadamente y así lograr cambiar la historia natural de esta enfermedad.
Este estudio debe ser lo más eficiente y económico posible; por lo que el tipo y la extensión de la evaluación dependerá de: La severidad de la enfermedad, Primer episodio o una recurrencia, Presencia o ausencia de enfermedades asociadas a litiasis Presencia o no de historia familiar (aumenta el riesgo de
recurrencia 2.6 veces)
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
Paterson R, Fernández A, Razzvi H, Suton R. Evaluation and medical management of the kidney stone patient. CUAJ 2010; 4(6):375-79.
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
ESTRATEGIAS DE EVALUACION PRIMER EPISODIOLIMITADA•Exámenes de sangre generales, (Na, K, Cl, HCO3, Cr, Ca, albumina, Acido uric o y P) Orina completa (pH)y Análisis del cálculo si es posible.
•Hipercalcemia: hiperparatiroidismo primario
•Acidosis metabólica,: acidosis tubular renal.
•pH en orina y presencia de cristales.
•Siempre acompañado de una terapia dietética general y seguimiento posterior con métodos radiológicos.
COMPLETA•Se reserva para pacientes que acepten cambiar sus hábitos nutricionales y/o utilizar fármacos en caso necesario. •Incluye los exámenes anteriores + Exámenes de orina de 24 horas .
SEGÚN RIESGO
•Evaluación completa solo a los pacientes con un primer episodio de litiasis con un moderado o alto riego de recurrencia. •Hombres de edad media con historia familiar, presencia de enfermedades asociadas o litiasis no compuestas de oxalato de calcio. •También estaría indicado evaluar a un paciente que debuta con una litiasis de gran tamaño (por ejemplo > 10 mm) o que requiere una intervención invasiva para remover el cálculo.
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
Paterson R, Fernández A, Razzvi H, Suton R. Evaluation and medical management of the kidney stone patient. CUAJ 2010; 4(6):375-79
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
ESTUDIO METABOLICO COMPLETO
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS
Debe realizarse con la dieta y actividad física habitual del paciente.
Tomar al menos 2 muestras diferentes dado la variabilidad de la dieta.
Se sugiere que las muestras sean recolectadas en forma ambulatoria
Se debe esperar 1 a 2 meses luego de un episodio clínico de litiasis o litotripsia o cirugía antes de realizar la recolección.
No se debe realizar si existe una infección urinaria concomitante u obstrucción urinaria no resuelta.
Aun si se realiza la recolección de esta forma es posible que una sola muestra no detecte una alteración metabólica significativa.
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
Interpretación de resultados:
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
HIPERCALCIURIA: Presente en 40-50% de los casos de litiasis cálcica Causas:
Idiopatica: La mayor parte de los casos Hiperparatiroidismo primario Acidosis metabólica crónica
El riesgo de litiasis aumenta de forma proporcional a partir de valores 100mg/día. RR: 150-199=1.52, 200-249=1.84, 250-299=1.93, 300-
349=2.68, 350=4.94
Asociada en algunos casos a osteopenia y osteoporosis Si es leve deben descartarse otras enfermedades: Déficit de
vitamina D y síndrome de malabsorción. Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010;
21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
Absortiva: Sobreabsorción intestinal de calcio Aumento de la excreción urinaria después de una carga
oral de calcio (0.2mg/mg creatina). Tipo I No responde a restricción de Ca en la dieta Tipo II Responde con restricción de Ca en la dieta.
Renal: Alteración en la reabsorción tubular de Ca
Resortiva: Poco común Asociada a hiperparatiroidismo primario
Park S, Pearle M. Urolithiasis: Update on Metabolic Evaluation of Stone Formers. TheScientificWorldJOURNAL (2005) 5, 902–914
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
HIPEROXALURIA: El riesgo de litiasis aumenta desde los 25 mg/día de
oxaluria. Causas:
Dieta rica en oxalato (fresas, nuez, espinaca, germen de trigo, chocolate oscuro, cocoa, apio) y vitamina C
Aumento de 6-13mg/día de oxaluria por cada gramo de vitamina C
Condiciones que disminuyen calcio disponible a nivel intestinal: Baja ingesta, aumento de la absorción intestinal de Ca, síndromes de malabsorción, cirugía bariatrica.
Aumento en la producción endógena: Hiperoxalurias primarias ( oxaluria muy elevada).
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
HIPOCITRATURIA: El citrato es un inhibidor potente de la formación de cristales
de oxalato de calcio. Puede encontrarse en forma aislada o con otras alteraciones
metabólicas (hipercalciuria o hiperoxaluria). Se define como excreción 320 mg/día Causas:
Genética: polimorfismo del gen del co-transportador renal de Na-citrato.
Mayor reabsorción en el túbulo proximal: acidosis metabólica crónica (diarrea o acidosis tubular)
Administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica (antiepilépticos como Topiramato).
Dieta rica en proteínas animales y bajas en potasio y magnesio. Cuando se trata una hipercalciuria con diuréticos tiazídicos, se debe
vigilar y evitar la hipokalemia que reduce la citraturia.
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
HIPERURICOSURIA: Se observa en 10-25% de los pacientes con
litiasis Acido úrico en orina 600mg/día Predispone a la formación de litos de acido
úrico (pH5.5) y oxalato de calcio (pH5.5) . Causas:
Excesiva ingesta de purinas en la dieta Alteraciones metabólicas que llevan a una
sobreproducción de acido úrico: Gota, alteraciones hematológicas.
Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
Paterson R, Fernández A, Razzvi H, Suton R. Evaluation and medical management of the kidney stone patient. CUAJ 2010; 4(6):375-79.
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO
LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO