mesotelioma brescia 17 novembre 2017 · mesotelioma brescia 17 novembre 2017 e l'albero morto...
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Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
E l'albero morto non dà riparo, nessun conforto lo stridere del grillo, l'arida pietra nessun suono d'acque. C'è solo ombra sotto questa roccia rossa, (venite all'ombra di questa roccia rossa), e io vi mostrerò qualcosa di diverso dall'ombra vostra che al mattino vi segue a lunghi passi, o dall'ombra vostra che a sera incontro a voi si leva; in una manciata di polvere vi mostrerò la paura.
La terra desolata, TS Eliot
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Pleuropatie: novità negli ultimi anni Articoli scientifici su riviste autorevoli aumentati del 50% negli ultimi 10 anni - Trattati monografici Linee guida ATS (2000) e BTS (2010) Migliore conoscenza della fisiopatologia del liquido pleurico nel normale e nel patologico Ruolo della fibrosi pleurica. Modelli di studio animale Studi biochimici specifici sul liquido (citochine, markers, mesotelina, BAP1) Aggiunta di nuovi capitoli quali pleuropatie nell’AIDS e nei trapiantati d’organo, dopo by-pass, etc. Perfezionamento diagnosi non invasiva (Eco, TC, RM,PET) Mentalità più aggressiva da parte dello pneumologo Approccio combinato medico/chirurgico nel pnt Miglioramento dei mezzi diagnostici invasivi con assestamento della toracoscopia medica e della VATS Ricorso più ragionato e precoce alla pleurodesi Terapia «biologica» Drenaggi a permanenza (IPC) Terapia antineoplastica endocavo?
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Diagnosticare il MPM iniziale è difficile
• Paucisintomatico • Anamnesi a volte muta per esposizione asbesto • Liquido citologicamente negativo nel 60% • TC poco significativa • Marcatori sierici insufficienti (mesotelina?) • Il versamento può regredire spontaneamente • Il versamento può regredire a seguito di terapia cortisonica • Talvolta scambiato per tbc • Alcune biopsie pleuriche parlano di iperplasia mesoteliale • Poche Pneumologie in Italia fanno toracoscopia medica
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
RADIOGRAFIA DEL TORACE
ECOGRAFIA
TC , RMN, PET DEL TORACE
TORACENTESI
AGOBIOPSIA (?)
TORACOSCOPIA
BRONCOSCOPIA
VATS
VERSAMENTO PLEURICO «grading diagnostico»
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Vpl neoplastico sensibilità della citologia
ADK polmone 70%
Ca. epidermoide 20%
Mesotelioma 30% Mammella 60%
Linfoma H 25-30%
Linfoma NH 0-80%
Sarcoma 25%
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Pleuriti npl: ancora valida l’agobiopsia? Review di 14 studi con 2893 Biopsie eseguite (1958-1985)
Resa diagnostica: • 57% nelle neoplasie • 75% nei versamenti tubercolari
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
La diagnosi di mesotelioma non può essere basata sul solo esame citologico del liquido (A) La toracoscopia è necessaria per la diagnosi di mesotelioma a meno di controindicazioni legate alle condizioni del pz. o ad impossibilità tecnica (sinfisi pleurica) (A) Le biopsie transparietali TC ed eco- guidate sono indicate nei pazienti in cui non è possibile una toracoscopia (A) La toracotomia deve essere utilizzata solo in presenza di sinfisi pleurica che impedisca la toracoscopia (A)
MPM: diagnosi
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Numero totale toracoscopie: 3000 Anni 1984 - 2016 591 k polmone 276 k mammella 581 meso epitelioide 63 meso bifasico 48 k rene 32 k ovaio 98 neo ? 15 k stomaco 32 linfomi 112 pnt 151 tbc 195 empiema/parapneumoniche 806 pleuriti aspecifiche
Il rapporto pleuriti/toraco è di circa 4 a 1 per cui in 32 anni abbiamo valutato circa 12.000 pleuriti
Infettive
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Diagnosi precoce?
• Screening? • TC low-dose? • Markers? • Placche fibro-ialine? • Toracoscopia precoce nei pz a rischio? • Quale follow-up delle pleuriti aspecifiche? • ……e dopo?
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Toracoscopia nella Pleurite Cronica Aspecifica
• Dopo lungo follow-up, la sensibilità è del 91% • Di 208 casi di pleurite aspecifica, 31 (15%) avevano una
pleurite maligna dopo un follow-up medio di 4.4 mesi. (4.3% del totale)
La maggior parte dei falsi negativi sono mesoteliomi (DD con iperplasia mesotelio)
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
PCA: quando stare attenti!
• In esposti all’asbesto • Coesistenza di placche • Istologia: iperplasia “atipica” • Persistenza febbricola • Persistenza dolore • Imaging in peggioramento
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Come ridurre il numero delle PCA
• Prelievi numerosi (10/15) • Prelievi in più zone • Prelievi più profondi • Prelievi più grandi • Biopsia su biopsia • Ampia toilette prima delle biopsie • Ripetere toracoscopia • Ricorso alla toracotomia?
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Fenotipizzare i l paziente per individuare i l r ischio di mesotel ioma: come?
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
MESOTELIOMA METASTASI Placche fibro-ialine si no Coinvolgimento diaframma sempre a volte Quadranti costali interessati
medio-inf. tutti Coinvolgimento scissure
si no Emidiaframma rigido
si no Lesioni miste frequente raro Parietale dura si no Grape-like si no Colonizzazione aderenze frequente raro
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Mesotelioma: settori coinvolti alla toracoscopia
55% Ds 45% Sn
45%
92%
15%
6%
83%
15%
(370 esami)
35%
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
CAVO LIBERO Aderenze
74% 26%
Epitelioide Bifasico Fibroso Anaplastico Desmoplastico Early
298 49 14 1 4 4
P+D+V P+D P P+D+V+M P+M P+V
43% 25% 11% 13% 1% 7%
370 TORACOSCOPIE MESOTELIOMA PLEURICO
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
• No pnx preparatorio • Panorama pretoraco • Quantità del liquido • Disposizione del liquido • Consistenza del liquido • Saccature si/no • Pleurodesi si/no • Polmone incarcerato • Posizione diaframma • Pianificazione esame
Toraco nel MPM: Ruolo dell’ecografia
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
pleura parietale pleura mediastinica diaframma Pl. viscerale pericardio fascia endotoracica parete toracica organi mediastinici
focale confluente
superficiale trans
superficiale
1976
Butc
hart
1983
Cha
hini
an
1993
IUC
C
1995
IMIG
1999 Su
garb
aker
1 2 3 4
T1b
T
TNM TNM TNM
muscolo
t trans
TNM
AJC
C
T1a
2010
T1b
TNM
2017
AJC
C
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
pleura parietale pleura mediastinica diaframma pleura viscerale pericardio fascia endotoracica parete toracica organi mediastinici linfonodi
focale confluente
superficiale trans
superficiale
Clin
ica
- Rx
Tora
co
TC
RM
- PE
T
ECO
Chi
rurg
ia
muscolo
trans
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Stadio III T3N0M0 T3N1M0 T3N2M0
Stadio IV T4 - N3 - M1
Stadio I Ia T1aN0M0 Ib T1bN0M0 Stadio II T2N0M0
Localmente avanzato potenzialmente chirurgico
Stadio 1 – 2: 25% del totale
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
• Segni endoscopici indiretti di infiltrazione:
• marcato aumento della consistenza tissutale al contatto con gli strumenti • ridotta mobilità della cupola diaframmatica • attenuazione o scomparsa dei pilastri • lobo inferiore tenacemente adeso al muscolo • scomparsa sfumatura passaggio tra zona tendinea e muscolo
Stadiazione nel mesotelioma Studio emidiaframma
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
In molti casi il coinvolgimento viscerale è evidente Da riservare solo a casi dubbi Almeno 3 prelievi raccomandabili 2 punti di ingresso (ideale pinza 5 mm)
Ns. casistica su 370 mesoteliomi Biopsie eseguite: n. 32 Positive per meso: n. 25 Non leggibili per artefatti: 3 Negative per meso: 4
Il ruolo della biopsia viscerale
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
L’endoscopista può da solo esprimere un giudizio di INOPERABILITA’?
Quasi mai
• Infiltrazione aorta • Massa T voluminosa • Infiltrazione apice • Infiltrazione massiva pericardio
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
L’endoscopista può da solo esprimere un giudizio di OPERABILITA’?
Mai!
In pratica la vera stadiazione la fa il chirurgo mentre opera.
Compito di chi gli affida il malato è quello di ridurre il numero delle
toracotomie esplorative.
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Gestione del versamento pleurico nel MPM
• Pleurodesi • Catetere a
permanenza (IPC)
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
E’ corretto procedere a pleurodesi anche nel dubbio di una possibile chirurgia radicale?
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Ruolo del mesotelio nella pleurodesi
Ampia superficie pleurica sana
Ridotta superficie pleurica sana
Buona efficacia Scarsa efficacia
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
… talc is the sclerosant of choice … thoracoscopic pleurodesis is the preferred technique for pleurodesis based on efficacy (success 95%)
Pleurodesi nel mesotelioma
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
• Le tetracicline non sono più disponibili in Italia • La bleomicina è costosa e poco maneggevole. Effetti
collaterali non trascurabili • Il Corynebacterium Parvum è utilizzato ormai solo in
Giappone • L’interleukina2 non è usata solo come agente pleurodetico,
viene sfruttata anche la sua attività antitumorale verso il mesotelioma. E’ costosa, ha un protocollo delicato con somministrazione continua, alcuni effetti collaterali (iperpiressia, ipotensione, empiema)
• La quinacrina è utilizzata in Scandinavia con risultati alterni ed effetti collaterali non trascurabili
• Il nitrato Ag ha effetto caustico anche se usato a basse diluizioni, può danneggiare il polmone, buona l’efficacia
• Lo iodopovidone è abbondantemente riassorbito in circolo, buona l’efficacia, casistica piccola
Pleurodesi nel mesotelioma Alternative al talco
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Futuro: impianto di reservoir? • Evitano le toracentesi e i drenaggi prolungati • Consentono somministrazione endo-pleurica • Costo limitato, comodi, non infezioni • Pleurodesi pericatetere? • Gestione delicata e continua
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
SOPR
AVVI
VEN
ZA
I I 6 mesi 1 anno
Pleurodesi
Indwelling Shunt (?)
Toracentesi ripetute
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Limiti stadiativi • Difficile valutare infiltrazione viscerale e diaframmatica • Impossibile valutare il coinvolgimento mediastinico • La massa tumorale deve essere meglio definita • N: perché uguale al tumore polmonare?
Conclusioni • La toracoscopia medica è insostituibile per la
diagnosi • La toracoscopia medica ha limiti nella stadiazione • La toracoscopia medica da sola non può dare un
giudizio definitivo di operabilità • Le toracotomie esplorative andrebbero evitate
Mesotelioma Brescia 17 Novembre 2017
Med - Sig. SG, mi dispiace, lei ha un mesotelioma Pz - Cosa mi propone?
Il chirurgo: la guarisco
L’ oncologo: abbiamo farmaci ok
Il palliatore: tenga duro
Il buon senso: facciamo le corna e proviamoci
Il pneumologo: Vaff… questo mestiere!