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Mesa Redonda: “Ejercicios Prácticos en el Tratamiento del Tabaquismo”
El fumador con EPOC: mayor dependencia Algunas herramientas para el neumonólogo
BEATRIZ L. GILNEUMONÓLOGA
Mar del Plata - Argentina12 de Octubre de 2014
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NEUMONÓLOGOEn su consulta recibe dos pacientes
Paciente 1: Primera consulta
Hombre - 44 años - Fumador activo
Consulta por publicidad AAMR.
Desea hacer la espirometría.
Disnea 0, tos leve, expectoración
escasa.
FEV1/FVC <70%; FEV1 80%
EPOC leve, GOLD 1 A
Tratamiento : SABA
Diagnóstico reciente de EPOC
Paciente 2: Consulta de control
Hombre – 65 años - Fumador activo
EPOC muy severo, GOLD 4 D (disnea
4, 2 exacerbaciones en el último
año, FEV1 30% del teórico)
Tratamiento: LABA+CI, LAMA,
Roflumilast.
Rehabilitación
Oxigenoterapia domiciliaria
Diagnóstico previo de EPOC
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EL NEUMONÓLOGO…
¿hizo un proceso diagnóstico y terapéutico completo en ambos pacientes?
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● Síntomas ¿Varió alguna de sus molestias?
● Medicación ¿Cumple? ¿Usa los inhaladores
correctamente? ¿Precisa antibióticos?
● ¿Hace un Plan de rehabilitación adecuado?
● ¿Usa el oxígeno correctamente?
● ¿Tiene una nutrición adecuada?
● ¿…?
El neumonólogo y el paciente con EPOC,reciente o previa
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NEUMONÓLOGO
¿Qué faltó? ¿a qué le atribuyó mayor peso?
EPOC
TBQ
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• Concepto de EPOC GOLD 2014• Datos epidemiológicos de EPOC, en Argentina y el mundo.• Edad de presentación• Causa y factores predisponentes• Enfermedad subdiagnosticada• Elevada morbimortalidad• Elevados costos socioeconómicos• Diagnóstico:
• Criterios clínicos• Criterios Espirométricos
• Determinación de la severidad:• FEV1• Intensidad actual de los síntomas (mMRC o CAT)• Riesgo de exacerbaciones• Comorbilidades
• Estudios complementarios adicionales• Opciones terapéuticas según grado de severidad
El neumonólogo y la EPOC: un solo
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El neumonólogo y el Tabaquismo
• Concepto de tabaquismo• Datos epidemiológicos de Tabaquismo, en Argentina y el mundo.• Edad de inicio y de aparición de enfermedad por tabaco• Causas y factores predisponentes• Elevados costos socioeconómicos• Diagnóstico:
• En el paciente con diagnóstico reciente de EPOC• En el paciente con diagnóstico previo de EPOC
• Determinación del grado de tabaquismo• Determinación del grado de dependencia• Determinación del grado de motivación y autoeficacia• Valoración del estado de ánimo• Opciones terapéuticas según diagnóstico.• Convencimiento cierto para aconsejar, intervenir, tratar.
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EPOC TBQ
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+
85-90% de los casos de EPOC son debidos al consumo de tabaco. GOLD 2014
Más del 30% de pacientes con EPOC siguen consumiendo tabaco. CA Jimenez-Ruiz et al. Arch Bronconeumol.2013;49(8):354-363
Hasta un 20% de pacientes con EPOC que ingresan a hospitales, aún fuma.FPozo et al. AUDIPOC. Arch Bronconumol.2010;46:349-357
EPOC Tabaquismo
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+EPOC Tabaquismo
Los pacientes con EPOC son más resistentes a dejar de fumar que los fumadores “sanos” y necesitan más soporte:
• Edad más avanzada.
• Historia de mayor consumo de tabaco.
• Menor motivación.
• Mayor grado de depresión y baja autoeficacia.
• Grado de dependencia a la nicotina más elevado.Jiménez-Ruiz CA et al. Nicotine Tob Res. 2012;14:1035-9Jimenez-Ruiz CA et al. Arch Bronconeumol. 2013;49:354-63.Warnier MJ et al. Eur Respir J 2013;41:727-34.
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¿Cómo puede el neumonólogo utilizar las herramientas diagnósticas de EPOC para transformar los resultados
de las mismas en:
motivación
adherencia
¿Puede el neumonólogo en los pacientes que diagnostica EPOC, diagnosticar y tratar también el
Tabaquismo?
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Diagnóstico del Tabaquismo en fumadores con EPOC
Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico.
Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC previamente diagnosticada.
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FUMADOR
Paq - año
5 o menos
6 a 15
más de 15
Motivación
Ahora
Preparado
Más tarde
No preparado
Test de Fagerström
0 - 3
4 - 6
7 - 10
Test de recompensa
Positiva
Negativa
Análisis de intentos previos
Niveles de CO
< 15
15 - 20
> 20
Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico
C.A. Jiménez-Ruiz et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(8):354–363
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1. Grado de tabaquismo• Leve: 5 o menos paq-año y < 15 ppm CO• Moderado: 6 – 15 paq-año y 15-20 ppm CO• Severo: más de 15 paq-año y 20 ppm CO
2. Grado de dependencia• Leve: 0 – 3 puntos• Moderado: 4 – 6 puntos• Severo: 7 – 10 puntos
3. Motivación• Preparado• No preparado
4. Recompensa• Positiva• Negativa
Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico
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Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC previamente diagnosticada
FUMADOR
Identificación consumo
Nº de cigarrillos/día
Test de Fagerström
Tiempo
5’ o menos
6 – 30’
31 – 60’
Más de 60’
Motivación
EAV
Autoeficacia Valoración estado de
ánimo
Intentos previos CO
5 o menos
Más de 5
Cotinina
S: 10 ng/ml
O: 200 ng/ml
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Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de previamente diagnosticada
1. Grado de tabaquismo• Valoración número de cigarrillos/día• Valoración niveles de CO• Valoración Cotinina
2. Grado de dependencia• Leve: más de 60’• Moderado: 31 a 60’• Severo: 6 a 30’• Muy severo: 5’ o menos
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Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de previamente diagnosticada
3. Grado de motivación y autoeficacia
4. Valoración del estado de ánimo
• ¿ha tenido Ud. algún sentimiento de tristeza, desánimo, o se ha sentido deprimido?
• ¿se ha sentido a menudo sin ganas y/o interés por hacer cosas que antes le proporcionaban placer o bienestar?
Motivación alta Motivación baja
Autoeficacia alta Tratamiento Educación
Autoeficacia baja Tratamiento Entrevista motivacional
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FUMADOR
Paq - año
5 o menos
6 a 15
más de 15
Motivación
Ahora
Preparado
Más tarde
No preparado
Test de Fagerström
0 - 3
4 - 6
7 - 10
Test de recompensa
Positiva
Negativa
Análisis de intentos previos
Niveles de CO
< 15
15 - 20
> 20
Paciente 1: Primera consultaEPOC diagnóstico reciente
NO
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NEUMONÓLOGOEn su consulta recibe dos pacientes
Diagnóstico reciente de EPOC
Hombre - 44 años - Fumador activo
Más de 75 paq-año
Diagnóstico de Tabaquismo
Grado de tabaquismo severo
Grado de dependencia severo
No preparado
Recompensa positiva
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FUMADOR
Identificación consumo
Nº de cigarrillos/día
Test de Fagerström
Tiempo
5’ o menos
6 – 30’
31 – 60’
Más de 60’
motivación
EAV
autoeficacia Valoración estado de
ánimo
Intentos previos CO
5 o menos
Más de 5
Cotinina
S: 10 ng/ml
O: 200 ng/ml
Paciente 2: Consulta de controlEPOC diagnóstico previo
20
2 TD
SI
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NEUMONÓLOGOEn su consulta recibe dos pacientes
Diagnóstico previo de EPOCHombre – 65 años - Fumador activoFuma alrededor de los 5’ de despertarse. Fuma de noche.
Diagnóstico de Tabaquismo
Grado de tabaquismo severo Grado de dependencia severo
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.
Cesación tabáquica en EPOCEvidencia contundente de los beneficios
• Mejora los síntomas y la calidad de vida. Mejora la respuesta al tratamiento farmacológico.
Kanner RE et al. AM J Med 1999;106:410-416Tønnesen P et al. Chest 2006;130:334–342Godtfredsen NS et al. Thorax 2002;57:967–972
• Reduce la mortalidad por toda causa. Disminuye el riesgo y, eventualmente, morir por cáncer de pulmón, ECV y otras enfermedades ligadas al tabaco.
Anthonisen NR et al. JAMA 1994;272:1497–1505Burchfiel CM et al. AJRCCM 1995;151:1778–1785Doll R et al. BMJ 2004;328:1519–1519Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233–239
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Cesación tabáquica en EPOCEvidencia contundente de los beneficios
• Disminuye la pérdida de función pulmonar.
Scanlon PD y col: Lung Health Study AJRCCM 2000
• Reduce el número de exacerbaciones
Anthonisen NR et al. AJRCCM 2002; 166:333–339Kessler R et al. AJRCCM 1999; 159:158–164Garcia-Aymerich J et al. AJRCCM 2001;164:1002–1007Godtfredsen NS et al. Thorax 2002; 57:967–972
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.
Herramientas para el neumonólogoConclusiones
- SI, y debe intervenir.- Si no lo hace por algún motivo:
Considera que sus conocimientos no son suficientes No está totalmente convencido de los beneficios,
sobre todo si el paciente es EPOC avanzado Fuma él Considera que no es económicamente redituable en
su práctica asistencial.
DEBE DERIVAR AL PACIENTE A CESACIÓN
¿Puede el neumonólogo ….?
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• Con respeto, empatía, comprensión y con la convicción firme de los beneficios.
• Con Terapia Cognitivo Conductual: Educación
Fumar es causa directa de su enfermedad.
Dejar de fumar es la única medida terapéutica que se ha mostrado eficaz.
La utilización de fármacos será de baja eficacia si aún persiste fumando.
El abandono mejorará la evolución de la enfermedad, la calidad de vida, la respuesta terapéutica.
¿Cómo….?
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• La motivación debe realizarse invariablemente.
• Siempre es un buen momento para dejar de fumar.
• Mostrar el plan de cesación como una elección de vital importancia.
• Qué se pueda:
fijar el Día D,
identificar las situaciones de alto riesgo,
desarrollar conductas alternativas,
hacer del proceso un verdadero compromiso
• Dar folletos, tareas para el hogar, ideas motivadores constantes (que serán más cuanto más conozcamos al paciente)
ESPIRO
EDAD PULMONAR
IMAGEN
TM6M
CO
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Alcancías
Salidas juntos
Motivación con rehabilitación y ejercicios programados
Charlas en escuelas dadas por ellos.
Escribir las experiencias
Darles un plan nutricional
Ofrecerles tratamiento farmacológico
Sugerirles ayuda psicológica
¡Creatividad y compromiso del neumonólogo!
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y si sos o fuiste
fumador…. consultá a
un neumonólogo.
¡Muchas Gracias!
Si no somos nosotros,
quiénes???
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Paciente preparado: TSN Bupropion Vareniclina
Dautzenberg B et al. BMC Clin Pharmacol 2007;8:11.Strassmann R et al. Eur Respir J. 2009;34:634–40Hoogendoorn M. Thorax. 2010;65:711–8.
Tratamiento farmacológico del Tabaquismo
en los pacientes con EPOC ES OBLIGATORIO
Paciente no preparado:
TSN
Vareniclina
Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11.Moore D et al. BMJ. 2009;338:b1024.Fiore MC, Baker TB. N Engl J Med. 2011;365:1222–31.Hughes J et al. Nic Tob Res. 2011;13:955–64.
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Nivel de dependencia Parches 16 horas Parches 24 horas
Alta dependencia
Chicles 2mg o comprimidos 1 mg si craving30 mg/día 6 semanas25 mg/día 4 semanas15 mg/día 4 semanas10 mg/día 2 semanas
Chicles 2mg o comprimidos 1 mg si craving42 mg/día 6 semanas 21 mg/día 4 semanas14 mg/día 4 semanas7 mg/día 2 semanas
Asociada o no a Bupropion o Veranicline
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Test de Fagerström
Pregunta Respuesta Puntos¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que enciende su primer cigarrillo?
− Hasta 5 minutos − De 6 a 30 minutos − de 31 a 60 minutos − Más de una hora
3210
¿Le resulta difícil no fumar en los lugares donde está prohibido?
− Sí − No
10
¿Qué cigarrillo le resulta imprescindible? El primero de la mañanaCualquier otro
10
¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día? − 10 o menos− 11 a 20− 21 a 30− Más de 30
0123
¿Fuma usted más en las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?
− Si− No
10
¿Fuma estando enfermo? − Si− No
10
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ETAPA DE CAMBIO ACTITUD DEL FUMADOR
Pre-contemplación Está conforme con su condición de fumador/a. No conoce o no considera tener problemas con la adicción y no se ha planteado la posibilidad de dejar de fumar.
Contemplación Comenzó a pensar en la posibilidad de dejar de fumar.
Preparación Tomó la decisión y está dispuesto/a a dejar de fumar.
Acción Dejó efectivamente de fumar.
Mantenimiento Permanece sin fumar.
Recaída Vuelve a consumir tabaco.
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Test de recompensa
Cando intenta dejar de fumar ¿Cuál de estas situaciones es la que le
causa mayor dificultad? Debe elegir entre una de estas dos
respuestas. Señale la que es más determinante para usted.
A. Se muestra continuamente ansioso, irritable, nervioso.
B. No le gusta no poder fumar en aquellos momentos en los que
auténticamente disfruta del placer de consumir un cigarrillo.
Respuesta A Recompensa negativa
Respuesta B Recompensa positiva
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Técnica cooximetríaEl sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos. Después debe proceder a una espiración lenta, prolongada y completa.ValoraciónNiveles de 10 o más partes por millón (ppm) de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 5 a 10 ppm, a individuos fumadores esporádicos o consumidores diarios de muy escasa cantidad de cigarrillos. Cifras por debajo de 5 ppm, a personas no fumadorasVentajas1. El nivel de CO en aire espirado puede utilizarse como un marcador real de abstinencia2. La realización de la cooximetría permite que el fumador conozca un parámetro objetivo del daño que el tabaquismo le está produciendo en su organismo y ese será un dato que les motivará para dejar de fumar
3. Se sabe que los fumadores con niveles más altos de CO en el aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que los que tienen niveles más bajos.