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TROMBECTOMÍA QUIRÚRGICA DEL ACCESO VASCULAR

Claudia Riera Hernández Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona (Barcelona)

11 de Noviembre de 2016

Mesa 6: Trombosis del

acceso vascular

Precoz

Defecto técnico

Estenosis arterial previa no detectada

Disfunción en la vena de drenaje

Tardía

Hiperplasia en la anastomosis venosa o próxima a ella

Causas de disfunción del AV

El principal factor predisponente es la presencia de estenosis

venosa siendo responsable del 80%-90% de las trombosis.

Factores no anatomicos

Compresion excesiva del AV tras la hemodialisis

La hipotension

Niveles elevados de hematocrito

Hipovolemia

Estados de hipercoagulabilidad

Estenosis arteriales

Causas de trombosis del AV

A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 2002; 36: 939-945.

The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998 ;339:584-90.

Vascular access for hemodialysis. Kidney Int. 1999 May;55(5):2078-90.

Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 1992 ;3:1-11.

Reestablecer la permeabilidad del acceso vascular trombosado

consiguiendo un flujo adecuado para una hemodialisis efectiva,

detectando las posibles causas subyacentes de trombosis,

fundamentalmente una estenosis y proceder a su correccion.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE LA

TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

Trombectomía quirúrgica del acceso vascular


La trombectomía quirúrgica implica una pequeña incisión generalmente sobre la

zona correspondiente al trayecto venoso del injerto AV y posteriormente mediante

un catéter Fogarty de embolectomía se retira el coágulo del injerto y posteriomente

de las anastomosis venosas y arteriales.

Es un procedimiento rápido, tiene una tasa de complicaciones muy baja, y es

inicialmente exitosa en el 90% de los casos.

Sin embargo, la falta de corrección de la estenosis de flujo subyacente conducirá a

una rápida re-trombosis.

Medline

Embase

Cochrane

Tripdatabase

Scielo


Vascular Access

Hemodialysis

Arteriovenous fistula

Arteriovenous graft

Thrombosis

Surgical thrombectomy


7 ensayos clínicos aleatorizados (1987-1999)

479 injertos AV trombosados (trombectomía

quirúrgica vs tratamiento endovascular)

Éxito técnico: 76% vs 85% para la trombectomía

quirúrgica

Diferentes técnicas para la trombectomía

endovascular

Falta experiencia, novedad tratamiento

endoluminal.


TROMBOSIS injerto AV


TROMBOSIS FAV


Primeras 48 horas (los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena)

Siempre que sea posible, se debe realizar una angiografía venosa estenosis o trombos

residuales Identificación y corrección

Trombosis en anastomosis de FAV radiocefálicas y braquiocefálicas (vena preservada)

Creación de nueva anastomosis incluso > 48h

La permeabilidad primaria tras la realización de una nueva anastomosis proximal es del

80% a 1 año y 67% a los 2 años

TROMBOSIS FAV

Oakes DD, Sherck JP, Cobb LF. Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998; 53: 480–487

Romero A, et al. Salvage of angioaccess after late thrombosis of radiocephalic fistulas

for hemodialysis. Int Surg 1986; 71: 122–124


TROMBOSIS injerto AV


1 meta-análisis (injertos AV)

< 2002: Mejor éxito técnico, permeabilidad 1ª y 2ª para la trombectomía quirúrgica

> 2002: Resultados similares para ambas técnicas

Estudios FAV autólogas a partir del 2000 (no estudios aleatorizados)

Estudios observacionales La cirugía permeabilidad 1ª vs endovascular a 1 año(74% vs 40% ),

permeabilidad 2ª (87% vs 72%) y éxito técnico (90% vs 89%).


Ningún ensayo clínico aleatorizado que compare la cirugía y la angioplastia percutánea en

el tratamiento de la trombosis de la fístula.

TRATAMIENTO Permeabilidad 2 años

Tratamiento endovascular (n=156) 33,7 %

Trombectomía + ATP estenosis (n=189) 35,75 %

Trombectomía + injerto o nuevo injerto (n=690) 59,80 %

Ito Y, et al. Comparison of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thrombotic obstruction in hemodialysis access. J Vasc Access. 2011 Jan-Mar;12(1):63-6.


6 ensayos clínicos aleatorizados comparando la terapia endovascular y la cirugía en la

trombosis de la FAVp Resultados comparables entre ambas técnicas.

Tratamiento endovascular

Tratamiento quirúrgico

P

Tasa de éxito 74,5 % 80,3 % 0,13

Permeabilidad 1ª al mes 64,4 % 66,8 % 0,46

Permeabilidad 1ª al año 14,2 % 23,9 % 0,06

No hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen el tratamiento quirúrgico respeto al

endovascular para el tratamiento de las trombosis de las FAV nativas.

Solo hay publicadas series clínicas que, muestran en conjunto resultados mejores para la cirugía

en relación con éxito técnico y porcentajes de permeabilidad al año.

2016


Es recomendable en las trombosis secundarias a estenosis yuxtaanastomóticas en

FAV nativas realizar inicialmente tratamiento quirúrgico.

Se recomienda realizar una prueba de imagen tras la repermeabilización para

detectar posibles estenosis que precisen tratamiento.

Se recomienda intentar la repermeabilización de la FAVp trombosada lo más

precozmente posible, mediante tratamiento quirúrgico o endovascular.

COMENTARIOS FINALES


La elección de cada técnica dependerá de la experiencia y de

las disponibilidades logísticas de cada centro.

Repermeabilización del acceso lo antes posible (48h).

Cada centro deberá realizar un seguimiento de sus resultados

analizando la permeabilidad de los accesos repermeabilizados.

COMENTARIOS FINALES

Gracias !

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