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Meningites na
prática clínica
DRA SILVIA MARIA ARAÚJO DE OLIVEIRA
MÉDICA INFECTOLOGISTA
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS
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Caso clínico
Paciente com 37 anos, sexo feminino, auxiliar
administrativa, sem comorbidades. Deu entrada
na emergência com história de diarréia, um
episódio febril não aferido, mialgia associada à
cefaléia intensa com início há 4 horas. Negou
história de viagem recente, esteve na última
semana no mercadão de madureira.
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Caso clínico
Na admissão estava com palidez, taquicardia e
hipotensão.
Apresentava uma equimose em tronco
Exames da admissão leucocitose e desvio para
esquerda
Coletada hemocultura, urinocultura
Gasometria com acidose metabólica
Iniciada hidratação vigorosa
Tc de crânio/torax/abdome
Punção Lombar sem alterações liquóricas
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Resultado
MENGOCOCCEMIA POR MENINGO C
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Definição / Introdução
Inflamação de etiologia infecciosa das meninges com
comprometimento subaracnóideo, do líquor (LCR) e
ventrículos cerebrais.
1.2 milhões de casos em todo o mundo (*).
Está entre as 10 principais causas de morte por doença
infecciosa com 135,000 óbitos/ano.
Sequelas neurológicas entre os sobreviventes.
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Principais Agentes causadores de Meningites Comunitárias
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes (> 50-60 anos ou def. imunidade celular)
Neisseria meningitidis
Vírus (Enterovírus e Herpes)
Haemophilus influenzae – queda em 94% após início da vacinação
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Principais Agentes Causadores de Meningites Hospitalares
Staphylococcus aureus
SCN
Gram negativos aeróbicos
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Manifestações clínicas
Tríade clássica:
Febre
Sinais de irritação meníngea- rigidez de
nuca, Kernig, Brudzinski
Sinais de hipertensão intracraniana -
cefaleia
Sensibilidade de 46%
Outros- fotofobia, náuseas, paralisia de
par craniano
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Apresentação clínica
Comum febre alta (>38ºC) e pouco comum hipotermia.
Quase nenhum paciente tem temperature normal (*)
Dor de cabeça é comum, descrita como forte e
generalizada.
Sint. abundante = atendimento no início da doença
Período de procura por atendimento:
Tem uma média de 24h (1 - 14d). (*)
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MBA por Neisseria meningitidis
Sorotipos A, B, C Y, W
Mais comum em adultos jovens
Surtos em grupos populacionais, grande
transmissibilidade
Deficiência fatores terminais do complemento
Rash petequial, plaquetopenia e CIVD – 60% adultos e
90% das crianças
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MBA por S. pneumoniae
Exceto quando em situações de
epidemias de N. meningitidis, é o
patógenos mais comum de MBA (fats.
associados: sinusite, etc)
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Apresentação clínica
Um ou mais dos sintomas clássicos podem estar
ausentes em muitos pacientes (*).
A tríade clássica é mais provável em pacientes com
pneumococo se comparado com meningococo (58 x
27%).
Pacientes mais velhos ou com comorbidades como DM
ou doença cardiopulmonar podem ter letargia insidiosa,
sem febre e sinais variáveis de inflamação meníngea.
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Apresentação clínica
Complicações neurológicas como convulsões,
deficit focal e papilledema (<5%) podem estar
presentes de forma precoce ou tardia.
Convulsões 15-30%
Déficit focal em 10-35%.
Perda auditiva é complicação tardia.
Dexametasona pode reduzir a taxa de sequel
neurológica, particularmente nos casos de gravidade
moderada/severa.
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Fatores de risco
Alteração anatômica com comunicação
entre nasofaringe e espaço subaracnóide –
fístula liquórica
Esplenectomia
Imunoglobulinopatia
Deficiência de complemento
Aids e imunossupressões
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Estratificação de risco
Hipotensão, alteração do estado mental e convulsões foram
associadas de forma independente com pior prognóstico (morte
ou sequela) e estratificados em 3 grupos:
Baixo risco (nenhum fator de risco) — 9% pior prognóstico
Médio risco (1 fator de risco) — 33% pior prognóstico
Alto risco (2-3 fatores de risco) — 56% pior prognóstico
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Diagnóstico
Clínico
Laboratorial
Exames inespecíficos (hemograma, PCR, etc)
Hemocultura – 19% a 70%
Punção lombar
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Exames de sangue
Alterações compatíveis com a maior parte dos quadros
infecciosos ou sepse grave, com pior prognóstico nas
leucopenias e trombocitopenias.
Coagulação: CIVD
Maior gravidade, não característico de meningite, mas
presente na Sepse grave.
HEMOCULTURAS: Colher 2 sets antes do antibiótico.
Estudos variam entre 50-90% de positividade em
meningites.
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Punção lombar Todo paciente deve realizar a não ser que
contraindicado.
TC não é necessária na maioria dos casos.
Se PL atrasou colher HMC, iniciar ATB
Contraindicações relativas: pressão intracraniana
elevada (massa), trombocitopenia, abscesso, sinais
clínicos de herniação.
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Quando realizar TC antes da PL?
Imunodeprimido
História de doença do SNC
Crise convulsiva recente em adultos
Alteração do nível de consciência,
alteração da fala
Déficit neurológico focal
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Contra-indicações da PL:
HIC
Infecção no sítio de punção
Agitação psicomotora
Cautela em caso de coagulopatia ou trombocitopenia
grave
Sangramento ativo; < 50.000 plaquetas; ou INR > 1,4
A punção poderá ser realizada após correção das
alterações
Não retardar o início do antibiótico! Esterilização do LCR
em 2h para N. meningitidis e 4h para S. pneumoniae
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Líquor
Valores normais:
Proteína menor que 50 mg/dL
Taxa de glicose sérica/liquórica maior que 0,6
Menos de 5 céls/microL
Lactato menor que 3.5 mEq/L
Observar o tempo entre coleta e processamento.
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Líquor
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Líquor - Gram
Diplococos gram positivos sugerem pneumococo
Diplococos gram negativos sugerem meningococo
Cocobacilos pleomórficos pequenos sugerem
Haemophilus influenza
Bastonetes e cocobacilos gram positivos sugerem
Listeria monocytogenes
Sensibilidade do gram = 60-90%. Especificidade perto
de 100%.
ATB um pouco antes da PL não interfere muito na
celularidade, mas diminui muito a positividade do gram
e da cultura do liquor.
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Streptococcus pneumoniae
Diplococos gram positivos
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Neisseria meningitidis
Diplococos gram negativos
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Haemophilus influenza
Cocobacilos pleomórficos
pequenos
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Listeria monocytogenes
Bastonetes e cocobacilos gram
positivos
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Triagem
Meningite bacteriana = doença que ameaça a vida e
sinônimo de internação e ATB venoso.
Meningite asséptica viral = quadro mais leve, que pode
ser monitorizado sem ATB fora do hospital.
Devido a ausência de sintomas ou alterações no LCR
em alguns casos de meningite bacteriana, não existe
um score que permita diferenciar com certeza em
adultos 100% dos casos de meningite bacteriana e viral.
Na falta de um gram (100% especificidade), se houver
celularidade elevada, nenhuma variável bioquímica
exclui meningite bacteriana.
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Iniciar antibioticoterapia precoceO atraso no início do ATB aumenta mortalidade
6 horas – mortalidade 5% a 6%
6-8 horas – 45%
8-10 horas – 75%
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Tratamento
Atraso do antibiótico é maior preditor de
mortalidade do que apresentação mais grave
da doença e até do que meningite por
bactéria resistente a betalactâmicos.
Antibiótico sempre VENOSO, bactericida e de
alta penetração.
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E uso de Corticóide??
Está recomendado o início de Dexametasona
(0,15 mg/Kg 6/6h) antes ou simultaneamente à
administração da primeira dose de antibiótico
(mas não após).
Manter por 4 dias se for por pneumococo ou
haemophilus
Dexametasona – prevenção de sequela em
pneumococo. Suspender em meningococo
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Tratamento empírico sem gram
Vancomicina + Ceftriaxona
Acrescentar ampicilina em caso de cobertura adicional
para Listeria monocytogenes.
Pergunta: precisa mesmo de vancomicina?
Em caso de alergia grave a beta-lactâmicos:
Vancomicina + Moxifloxacino
Acrescentar SMTX+TMP em caso de cobertura adicional
para Listeria monocytogenes.
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Antibioticoterapia empírica
Agentes
prováveis
Esquema
preferencialEsquema alternativo
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
Ceftriaxone 2g 12/12h
+
Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada
8-12h (30-60 mg/Kg/dia)
Moxifloxacino 400 mg 24/24h
ou
Cloranfenicol 50-100 mg/Kg/dia divididos em 4
doses
+
Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada 8-12h (30-60 mg/Kg/dia)
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Tratamento empírico com gram
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Tratamento com cultura
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• No Paraná, a prevalência de S. pneumoniae na
nasofaringe de crianças foi de 43,4% (92/212), sendo maior
na idade entre 2 e 5 anos (p = 0,0005) com resistência
intermediária a penicilina de 34,8% (32/92) e resistência
plena de 22,8% (21/92)
• Em Uberlândia, a resistência a penicilina e ceftriaxone foi
detectada em 23.6% e 12.5% das cepas respectivamente
Velasquez et al; J Pediatr (Rio J). 2009;85(6):516-522;
Brandileone et al; resistance. Braz J Infect Dis 2011;15(1):22-27
S. Pneumoniae e resistência
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Rio de Janeiro, 2000-2008, banco de material
clínico em lab. pesquisa (LCR):
– Resistência a Penicilina cresceu de 8% nos
isolados em 2000–2002 para 12% em 2003–2005, e
20% in 2006–2008.
– Resistência a Ceftriaxone com freqüência de
13% entre alguns isolados resistentes a penicilina
Barroso et al The Pediatric Infectious Disease Journal; Vol 31,
Number 1, January 2012
S. Pneumoniae e resistência
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Tratamento empírico – situações
especiais
Em caso de deficiência de imunidade celular:
Vancomicina + ampicilina + cefepime ou meropenem
Meningite hospitalar:
Vancomicina + cefepime ou meropenem
Enterobactérias e não fermentadores resistentes a
carbapenêmicos
Meropenem dose dobrada + poli B + poli B intratecal.
Considerar tigeciclina de acordo com TSA.
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Complicações e sequelas Alteração do estado mental
Edema cerebral e aumento da PIC
Convulsões
Déficit neurológico focal (ex: paralisia de nervos cranianos,
hemiparesias)
Anormalidades cerebrovasculares (ex: aneurismas, AVC,
sangramento, trombose)
Perda auditiva sensório neural
Prejuízo intelectual/neurocognitivo
Síndrome de Guillain-Barré
Hidrocefalia, abscesso, mielite transversa, vasculite ; raras
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Profilaxia com antibiótico Rifampicina ou ciprofloxacino
Comunicantes íntimos expostos 7-10 dias antes dos
sintomas.
1- Conviveu com o doente por 4 ou mais horas diárias
por pelo menos 5 dos 7 dias que antecederam a
admissão hospitalar (ex: colegas de trabalho).
2- Compartilhamento de escova de dentes, toalha de
rosto, alimentos e utensílios sem higiene prévia (copos,
talheres, etc), beijo, garrafa de água mineral.
3- Sentados próximos a caso de meningite em
vôo/viagem com mais de 8 horas.
4- Contatos domiciliares.
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Profilaxia com antibiótico
5- Quartéis e orfanatos – Mesmo dormitório
6- Profissionais de saúde: em geral não se recomenda, a
não ser que haja exposição sem máscara cirúrgica:
Fundo de olho ou intubação antes de 48 horas de
ATB adequado.
Aspiração de secreção de via aérea antes de 48
horas de ATB adequado.
Exposição direta a sangue ou secreções. Exemplos:
contato direto com secreção de espirro, tosse,
vômito, respiração boca-a-boca (procedimento
atualmente proscrito).
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Profilaxia de ContactantesDefinição de Contato íntimo
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A droga de escolha é a Rifampicina,
Adultos 600mg, VO, de 12/12 horas, durante 2 dias (dose máxima
total de 2.400mg)
Crianças de 1 mês até 10 anos, administrar 10mg/kg/dose em 4
tomadas, com intervalos de 12/12 horas, sendo a dose máxima de
600mg.
Recém-nascidos, 5mg/kg/dose, de 12/12 horas, em 4 tomadas
(dose máxima de 600g).
Opções de ATB:
Ceftriaxone 250 mg IM DU para adultos / 125mg IM DU para
crianças
Ciprofloxacino 500mg VO DU
Profilaxia de ContactantesDrogas recomendadas
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Meningite vs Encefalite
Diferença: função cerebral
Pacientes com meningite estão desconfortáveis, letárgicos
e com forte cefaléia, mas sua função cerebral é normal.
Na encefalite tem alteração da função cerebral, como
alteração do estado mental, deficit motor ou sensitive,
alteração do comportamento/personalidade e desordens
do movimento e da fala.
Convulsão e estado pós ictal podem ser vistos em
meningite e não devem ser considerados evidência de
encefalite.
Outras manifestações de encefalite podem ser
hemiparesias, paralisia flácida e parestesias.
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Meningite asséptica Pacientes com provável meningite viral incluem:
celularidade <500/microL, >50% linfócitos no liquor,
proteína menor que 80-100 mg/dL, glucose normal e
gram negativo.
Pacientes idosos, imunocomprometidos ou que
receberam antibiótico previamente devem ser tratados
com antibiótico mesmo que a suspeita seja de etiologia
não bacteriana.
Principais agentes: enterovirose (echovirus, cocsackie),
herpes, flavivirus (febre amarela, dengue), arbovirus,
arenavirus e buniavirus
Encefalite grave: iniciar aciclovir venoso 10 mg/kg a
cada 8 horas
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ABSCESSO CEREBRAL
Complicação de IRAS
Trauma
Pós cirúrgico
Metátase tumoral
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ABSCESSO CEREBRALApresentação clínica
Celaléia
Febre< 50%
Défict neurológico focal
Sinais de HIC (Papiledema <25%)
Alteração do nível de consciência
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ABSCESSO CEREBRALDiagnóstico
TC ou RNM
- Cerebrite: lesão hipodensa difusa
- Abscesso : com realce do contraste em anel
Líquor : inespecífico/ leucometria e bioquimica variável/
geralmente Gram e cultura negativos
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ABSCESSO CEREBRALEtiologia
Polimicrobiana 80- 90%
Streptococcus/S.aureus/Anaeróbios
Gram – mais comum em crçs
Ou de acordo com foco prévio de infecção
Fungo - imunodeprimidos
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ABSCESSO CEREBRALTratamento
Cirúrgico + ATB (6-8 semanas)
Só ATB:
<2,5 cm
Múltiplos focos
Glaslow>12 com definição de etiologia (hemocultura +)
Persistência do abscesso pós cirurgia e risco de gravidade
ATB: depende do foco infeccioso
- Ceftriaxona/cefuroxime/ Cefepime/ Pipe Tazo +
Metronidazol + Vanco ou Linezolida
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Meningite asséptica
Outras causas de meningite asséptica:
HIV na síndrome de soroconversão
Criptococose (criptococcus gatti)
Espiroquetas:
Sífilis – Treponema pallidum
Borrelia burgdoferi (Lyme)
Febre maculosa
Erlichiose
Sarampo
Mononucleose (CMV, Toxo, EBV, Herpes-6)
Coriomeningite linfocítica viral – zoonose relacionada a roedores
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Cefalosporinas
Resistem a inativação das penicilinases estafilocócicas
Classicamente 4G:
1a G 2a G 3a G 4a G
Gram negativos
Gram positivos
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Gerações de Cefalosporinas
1a G: Cefalotina e Cefazolina (IV); Cefalexina e
Cefadroxil (VO)
2a G: Cefuroxima, Cefaclor, Cefprozila,
Cefoxitina*bf
3a G: Cefotaxima, Ceftriaxone; Ceftazidima
4a G: Cefepime
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Cefalosporinas – Nova Geração
Cefalosporinas anti-MRSA
Surgimento de bactérias MDR novos ATBs
Ceftobiprole: atividade contra MRSA, Enterococcus faecalis, pneumo R a penicilina, além atividade contra gram-negativos
Ceftarolina: atividade contra MRSA, VRSA, pneumo R a penicilina, além atividade contra gram-negativos
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Cefotaxima, Ceftriaxone e Ceftazidima#
Espectro: ativa contra gram positivos e negativos, com
elevada potência contra Gram negativos entéricos.
Menor ação contra estafilo e estrepto e nenhuma contra
enterococo
#Potente atividade contra Pseudomonas aeruginosa
Cefalosporinas 3a Geração
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Na presença de inflamação, atingem níveis terapêuticos
adequados para MBA
Eliminação renal e biliar*
Paraefeitos similares as demais cefalosporinas
Cefalosporinas 3a GeraçãoCefotaxima, Ceftriaxone* e Ceftazidima
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Posologia:
Cefotaxima 1 a 2g q4h ou q6h (máx 12g/d)
Ceftriaxone 2 a 4g/dia q12h
Ceftazidima 1 a 2g q8h ou q12h (máx 12g/d)
Cefalosporinas 3a GeraçãoCefotaxima, Ceftriaxone e Ceftazidima
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Cefalosporinas 4a Geração
Cefepime
Espectro: ativa contra enterobactérias, P.
aeruginosa, N. meningitidis, N. gonorrhoeae,
estreptococos, pneumococos, e estafilococos.
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Cefalosporinas 4a Geração
Cefepime
Boa penetração em todos tecidos
Ligação protéica 15%
Eliminação renal
Posologia: 1g 12/12h a 2g 8/8h
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Cefalosporina anti-MRSA
Ceftarolina Mesmo mecanismo de ação das outras
cefalosporinas
Baixa indução de resistência
Dose : 600mg de 12/12h em 60min de infusão
Necessita de ajuste para função renal
Espectro: MRSA e pneumo R
Gram – em menor atividade
Não atua contra anaeróbios, atípicos, ou
P. aeruginosa
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