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ACADEMIE DE PARIS
Année 2014
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
Par
Anne-Laure CONSTANT
Présenté et soutenu le 04 septembre 2014
ÉVALUATION D’UN PROTOCOLE D’ÉPURATION EXTRA-RÉNALE EN HÉMODIAFILTRATION
CONTINUE POST-DILUTION CALCIUM-CITRATE : EFFICACITÉ, FAISABILITÉ ET TOLÉRANCE
Travail effectué sous la direction du Professeur Didier Journois
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TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7
Agression rénale aigue : définitions et épidémiologie ...................................................................... 10
L’épuration extra-‐rénale continue .................................................................................................... 12
Le complexe « calcium-‐citrate » ....................................................................................................... 13
Le citrate et son métabolisme ........................................................................................................... 16
Hémodiafiltration continue calcium-‐citrate ...................................................................................... 17
Objectif de l’étude ............................................................................................................................ 22
MATÉRIEL ET MÉTHODES ...................................................................................................................... 23
Critères d’inclusion et de non inclusion ............................................................................................ 23
Données collectées ........................................................................................................................... 23
Description du protocole .................................................................................................................. 24
Analyse statistique ............................................................................................................................ 26
RÉSULTATS ............................................................................................................................................ 27
Caractéristiques démographiques .................................................................................................... 27
Efficacité anti thrombotique ............................................................................................................. 27
Alcalose ............................................................................................................................................. 28
Sorties de la fourchette d’objectif de Ca++ circuit ............................................................................. 29
Fonction glomérulaire ....................................................................................................................... 29
Dosage d’antibiotiques ..................................................................................................................... 29
DISCUSSION ......................................................................................................................................... 30
Efficacité anti-‐thrombotique ............................................................................................................. 30
Alcalose ............................................................................................................................................ 31
Sortie de la fourchette d’objectif de Ca++ dans le circuit ................................................................... 32
Fonction glomérulaire ....................................................................................................................... 33
Limites de l’étude .............................................................................................................................. 34
CONCLUSION ....................................................................................................................................... 35
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RÉSUMÉ ................................................................................................................................................ 36
RÉFÉRENCES .......................................................................................................................................... 37
ANNEXES ............................................................................................................................................... 41
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TABLE DES MATIÈRES DES TABLEAUX
Tableau 1: classification KDIGO ............................................................................................................. 10
Tableau 2: composition des poches de substitution et de dialysat ...................................................... 25
Tableau 3: adaptation des paramètres calcium et citrate .................................................................... 25
Tableau 4: caractéristiques démographiques des patients .................................................................. 27
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TABLE DES MATIÈRES DES FIGURES
Figure 1: dépolarisation myocardique .................................................................................................. 13
Figure 2 : le calcium : cofacteur essentiel de la coagulation ................................................................. 14
Figure 3: cycle de Krebs ........................................................................................................................ 15
Figure 4: le citrate C6H5O73-‐ ................................................................................................................... 15
Figure 5: valeur K d'un thromboélastogramme selon Ca++ ................................................................... 16
Figure 6: différence en bases entre ultrafiltrat et liquide de substitution ............................................ 19
Figure 7: calcémie ionisée selon le mode d'EER .................................................................................... 20
Figure 8: charge journalière en citrate .................................................................................................. 20
Figure 9: adaptation débit sang et dialysat ........................................................................................... 21
Figure 10: schéma du circuit CVVHDF Ca-‐Ci en post-‐dilution ............................................................... 24
Figure 11: calcémie ionisée dans le circuit en fonction des heures de traitement ............................... 28
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LISTE DES ABRÉVIATIONS
ARA : Agression rénale aigue
EER : Épuration extra-‐rénale
Ca-‐Ci : Calcium -‐Citrate
Hémodiafiltration continue: CVVHDF
Hémofiltration continue : CVVHF
Hémodialyse continue : CVVHD
Ca++ : Calcium ionisé
HEGP : Hôpital Européen Georges Pompidou
ECG : Électrocardiogramme
CO2 : dioxyde de carbone
NAD/H : nicotinamide adénine dinucléotide
FAD/H : Flavine adénine dinucléotide
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INTRODUCTION
L’insuffisance rénale aigue persiste à être définie par une baisse brutale et
importante de la filtration glomérulaire, il s’agit d’une pathologie fréquente et
associée à un taux de mortalité élevé chez les patients hospitalisés en réanimation.
Ainsi 4 à 5% des patients admis en réanimation bénéficieront d’une suppléance par
épuration extra- rénale 1,2 .
L’EER continue est une technique largement utilisée en réanimation permettant
souvent d’obtenir une meilleure tolérance hémodynamique qu’avec l’EER
intermittente, mais son caractère continu apporte surtout un moyen permanent de
gérer le bilan des entrées et des sorties des patients soumis à de fortes variations
d’apports liquidiens 3.
Afin de prévenir la thrombose du circuit extracorporel, une anticoagulation est
nécessaire pour toutes ces techniques, continues ou pas. L’héparine reste
l’anticoagulant le plus utilisé à ce jour et présente plusieurs avantages : faible coût,
monitorage simple et existence d’un antidote : la protamine. Cependant, l’utilisation
d’héparine systémique chez les patients de réanimation augmenterait, de façon
attendue, le risque de saignement et de thrombopénie induite par héparine 4,5. Ainsi,
plusieurs alternatives ont été développées.
L’une d’entre elles, l’EER continue au citrate-calcium, technique d’EER à
anticoagulation régionale, décrite dès 1990, parait être une alternative sûre et
efficace chez les patients à risques hémorragiques. Wu et al. ont ainsi observé une
diminution du risque de saignement sans augmentation de complications
métaboliques selon une méta-analyse récente 6. De plus, utilisée à des débits de
citrate suffisants, elle permettrait une prolongation de la durée de vie des filtres 7.
Ainsi, les récentes recommandations KDIGO, pour la prise en charge de l’agression
rénale aiguë recommandent son emploi en première intention 8.
Contrairement à l’héparine qui vise à assurer l’anticoagulation systémique du patient,
les méthodes au citrate sont des techniques d’anticoagulation régionales. Le débit
massique de citrate doit être adapté au débit de sang traité et le calcium au débit de
citrate non épuré retournant au patient en sortie de circuit. Il en résulte que plusieurs
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modalités doivent être fixées dans le cadre d’un protocole global de réglage du
dispositif. De nombreux protocoles calcium-citrate ont été décrits dans la littérature
sur l’hémodiafiltration, l’hémodialyse et l’hémofiltration 9,10.
Sur la base de la modélisation du comportement de tous les acteurs de
l’anticoagulation au citrate dans un circuit d’EER il est possible de proposer pour
chacune des techniques d’épuration existante et compte tenu d’options
thérapeutiques prédéterminées un optimum mathématique.
Ainsi, au cours de l’anticoagulation par calcium-citrate, il faut apporter une quantité
suffisante de citrate pour anticoaguler de façon efficace le circuit et éviter toute
thrombose, mais il faut également limiter son apport afin d’éviter toute complication
métabolique liée au besoin d’éliminer le citrate accumulé ainsi que le sodium
administré.
Les déterminants de la quantité de citrate finalement administrée au patient sont très
nombreux (objectif de concentration, calcémie ionisée, débit sanguin du circuit, débit
d’ultrafiltration, débit du dialysat et son éventuelle concentration en calcium, pH
plasmatique, nature de la membrane employée, etc). Un modèle mathématique
complexe (17 équations principales) a ainsi été proposé et on conçoit instinctivement
qu’un nombre réduit de réglages le satisfait de façon optimale. Les divers industriels
proposant cette technique en ont réalisé des implémentations différentes reposant
sur des options préalables censées représenter les besoins des cliniciens.
Alors que la CVVHD, qui ne repose que sur le transport diffusif, est utilisée depuis
plus de 5 ans de façon routinière et est bien évaluée à travers le monde les
méthodes convectives (CVVHF ou CVVHDF) ont été l’objet de moindres diffusions.
La raison en est évidente : pour obtenir une clairance satisfaisante lors des
méthodes convectives la fraction de volume sanguin filtré doit être importante.
Cependant, le sang se doit de rester fluide et donc la fraction de filtration doit être
faible. Ainsi, pour allier ses 2 impératifs opposés le débit sanguin apporté se doit
d’être important et requiert donc un apport de citrate majoré afin d’assurer une
anticoagulation optimale pouvant alors aboutir à une accumulation de citrate.
Depuis novembre 2011, la technique de CVVHDF Ca-Ci en post-dilution est
régulièrement utilisée dans le service de réanimation chirurgicale de l’HEGP. Le
protocole retenu est largement basé sur celui mis en œuvre jusque là en dialyse
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continue mais vise à en accroitre sensiblement la clairance prodiguée. Toutefois son
implémentation accorde une part limitée au transport convectif de façon à limiter la
nécessité d’accroitre le débit sanguin et afin que le modèle reste exact sans
approximation portant sur la citratémie du circuit.
Nous nous proposons de décrire cette technique, de l’évaluer en pratique clinique et
d’analyser les éventuels écarts au modèle attendu. Ces résultats seront de nature à
aider les cliniciens adeptes du modèle Ca-Ci proposé par Fresenius® à réaliser le
meilleurs choix de réglages chez les patients relevant de cette technique.
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ÉTATS DES CONNAISSANCES
Agression rénale aigue : définitions et épidémiologie
L’ARA, comprenant l’insuffisance rénale aigue, est défini par une dysfonction rénale
brutale. La connaissance de la physiologie élargie la notion d’agression à d’autres
fonctions rénales que la seule filtration glomérulaire. En effet le rein assure une
fonction tubulaire très couteuse en énergie et précaire dans de fréquentes situations
pathologiques. Le rein assure également des fonctions de régulation, hormonales, de
l’hydratation corporelle, de la volémie, de la pression artérielle et du volume
érythrocytaire circulant.
Deux classifications consensuelles correspondant à des stades de sévérités
croissants sont couramment utilisées: Risk Injury Failure Loss ESRD (RIFLE) et
Acute Kidney Injury Network (AKIN) (annexe). Afin d’homogénéiser la définition et de
faciliter ainsi la recherche clinique, les études épidémiologiques et d’évaluer le
pronostic des patients, le groupe de travail « Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO) » recommande l’utilisation d’une seule et même définition et
classification (tableau 1) 8.
Stade Créatininémie plasmatique Diurèse
1 1,5 à 1,9 X créatinine de base ou ↑ ≥ 26,5µmol/L <0,5 ml/kg/h pendant 6-‐12 h
2 2 à 2,9 X créatinine de base <0,5ml/kg/h pendant plus de
12h
3 3 X créatinine de base ou ↑ créatinine ≥ 353,6
µmol/L ou introduction d’une EER ou chez les
patients <18 ans ↓du taux de filtration glomérulaire
< 35ml/min/1,73m²
<0,3ml/kg/h pendant plus de
24h ou anurie pendant plus de
12h
Tableau 1: classification KDIGO
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L’ARA est un syndrome d’étiologies multiples, qu’elle soit d’origine rénale ou extra-
rénale. Une étude publiée en 2005 1, rapporte 5 causes principales d’ARA en
réanimation: sepsis, chirurgie majeure, débit cardiaque bas, hypovolémie et
médicaments néphrotoxiques. Ainsi, 50% des patients présentant un choc septique
développeront une ARA 11. Cependant, l’ARA reste une affection le plus souvent
d’origine multi-factorielle. L’existence de facteurs de susceptibilités d’ARA décrits
dans la littérature (âge avancé, sexe féminin, race noire, déshydratation, pathologies
chroniques, diabète, néphropathie chronique, cancer et anémie) 8 associés aux
facteurs de risques spécifiques doit alerter le praticien sur le risque majoré d’ARA du
patient.
Les taux d’incidences observées dans la littérature varient énormément selon la
définition d’ARA utilisée. Ainsi, une étude prospective multicentrique française
rapporte un taux d’incidence de 7,7%, une large étude australienne ayant utilisé la
classification RIFLE observe un taux de 36% alors qu’une étude américaine
rétrospective observe un taux de 67% 12,13,14. L’EER est quant à elle utilisée chez 4 à
5% des patients admis en réanimation 1,2.
Toutes les recommandations accumulées au cours des 5 dernières années
soulignent que l’ARA doit être diagnostiquée et prise en charge rapidement. En effet,
on observe que même une altération mineure de la fonction rénale altère le pronostic
des patients souffrant d’ARA et est associée à une mortalité plus importante en
réanimation 15. Ainsi, Uchino et coll. observe une mortalité hospitalière de 60%1.Une
méta-analyse récente observe une différence sur le risque de développer une
insuffisance rénale chronique et terminale entre les patients ayant présenté une ARA
(Hazard ratio ajusté 8,8, 95% IC 3,1-25.5) et ceux n’ayant pas développé d’ARA
(Hazard ratio ajusté 3,1, 95% IC1,9-5.0) 16.
En cas de diagnostic d’ARA et après optimisation de la réanimation la mise en place
de l’EER doit être réalisée avec une rapidité débattue. Nous manquons actuellement
d’études pour trancher sur cet aspect important de la prise en charge des patients
atteints d’ARA et il est probable que l’on ne disposera jamais d’étude
méthodologiquement acceptable pour y répondre. Cependant, plusieurs études
retrouvent une différence sur la survie et sur la récupération rénale chez des patients
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de réanimation ayant été traités précocement versus tardivement après diagnostic
d’ARA 17,18.
L’épuration extra-‐rénale continue
L’hémodialyse intermittente et l’EER continue sont depuis de nombreuses années
étudiées et comparées dans la littérature. L’hémodialyse repose sur le principe de
diffusion, transport passif, et donc sur le gradient de concentration des substances.
Les facteurs influençant les échanges sont le coefficient de diffusion (dépendant du
débit sang, du débit de dialysat et du poids moléculaire), les caractéristiques propres
à la membrane (la surface et l’épaisseur de la membrane) et la liaison des molécules
aux protéines. L’hémofiltration repose elle sur le principe de convection et donc sur
un gradient de pression. Les facteurs influençant alors les échanges sont la pression
transmembranaire (dépendant du débit sang, du débit d’ultrafiltration et de
l’hémoconcentration), le coefficient de partage (dépendant des caractéristiques de la
membrane) et la liaison des molécules aux protéines. L’EER continue, sur un mode
diffusif ou convectif, est une technique efficace présentant de nombreux avantages
notamment en réanimation et est aujourd’hui largement utilisée.
L’EER continue peut permettre d’associer les 2 modes, en réalisant une
hémodiafiltration. Ainsi en ajoutant de la diffusion à la convection, on favorisera
l’épuration des molécules essentiellement de bas poids moléculaires 19.
Plusieurs méta-analyses ne retrouvent pas de différence significative sur la mortalité
entre l’EER continue et l’hémodialyse intermittente 20,21. Cependant, Bagshaw et coll.
ainsi que la méta-analyse de la Cochrane observent respectivement une différence
entre les deux méthodes sur la tolérance hémodynamique et sur la pression artérielle
moyenne en faveur de l’EER continue 3,21. Ainsi, en répartissant la perte de poids sur
plusieurs heures, en contrôlant de manière optimale les bilans entrée-sorties et en
limitant ainsi les variations volémiques brutales les épisodes d’arythmies et
d’instabilité hémodynamique apparaissent moins fréquents ce qui prend toute son
importance en réanimation notamment chez les patients en état de choc et chez les
patients cérébro-lésés. De plus, Bell et coll. observent une différence sur la
récupération rénale après ARA en réanimation en faveur de l’EER continue 22.
Les recommandations d’experts préconisent l’utilisation de l’EER continue avec un
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objectif de dose délivrée de 20 à 25 mL/kg.h chez les patients instables sur le plan
hémodynamique et chez les patients traumatisés crâniens 8,23.
Le complexe « calcium-‐citrate »
Le calcium ionisé dont les concentrations plasmatiques normales se situent de façon
étroite entre 1,1 et 1,3 mmol/L est un élément essentiel de plusieurs processus
biologiques. Il représente la forme active du calcium et est indispensable à la
cascade de coagulation (figure 1), à l’agrégation plaquettaire, à l’activation des
granulocytes et de la voie du complément.
De plus, il jour un rôle majeur lors de la contraction myocardique par l’intermédiaire
des canaux calciques voltages-dépendants qui permettent l’entrée de Ca++ dans la
cellule myocardique et la libération des stocks de calcium intracellulaire. Ce calcium
libre va alors pouvoir se fixer sur la troponine C permettant alors la contraction
myocardique par interaction actine-myosine. Par la suite, le calcium réintégré dans le
réticulum sarcoplasmique par la pompe ATPase sort de la cellule ce qui aboutit à la
libération de la troponine C par diminution du Ca++ intracellulaire et donc à la
relaxation des myocytes. Lors d’une hypercalcémie, l’entrée du Ca++ est accélérée et
la durée de la dépolarisation accélérée se traduisant à l’ECG par un
raccourcissement du segment ST pouvant conduire à des troubles du rythme
ventriculaires.
Figure 1: dépolarisation myocardique
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Figure 2 : le calcium : cofacteur essentiel de la coagulation
Le citrate, anion trivalent, est naturellement présent dans l’organisme mais pas dans
le plasma. Il représente une étape du cycle tricarboxylique de Krebs (figure 2). Celui-
ci, se déroule dans la mitochondrie, il comprend 8 réactions enzymatiques
nécessaires à l’oxydation complète de l’Acétyl-CoA permettant d’assurer la
préparation métabolique requise pour la plus grande part des besoins énergétiques
de la cellule en assurant, outre la formation d’eau et de CO2, la phosphorylation d’un
GDP et la régénération des navettes transporteuses d’hydrogène (3 NAD -> NADH,
1 FAD -> FADH2 . Ces dernières permettent le transfert de l’hydrogène vers la chaine
respiratoire mitochondriale qui en assure l’oxydation en récupérant la très importante
quantité d’énergie que cette réaction permet.
Une attention particulière sera nécessaire lors des intoxications aux inhibiteurs du
complexe I de la chaîne respiratoire comme la Metformine. En effet, ce complexe, en
consommant le NADH, permet la formation de NAD, facteur limitant du cycle de
Krebs et donc essentiel pour la métabolisation du citrate. La même suspicion existe
pour le propofol (syndrome PRIS, le trichloréthylène et, de façon plus courante, pour
le paracétamol).
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Figure 3: cycle de Krebs
Le citrate présente deux sites de liaisons ioniques bivalents pour le Ca++ (figure 3). Ils
forment ainsi un complexe « calcium-citrate » stable. Un seul des deux sites peut
être utilisé par un cation divalent calcium à un moment donné.
Figure 4: le citrate C6H5O7
3-‐
+
Citric Acid Cycle(Krebs Cycle)
- -
--
- -
- -
- -
--
-
-
- -
-
Succinate
Fumarate
Malate
Succinyl CoA
α-Ketoglutarate
Isocitrate
CitrateOxaloacetate
O
O
C
H
C
H
O
C
O
O
H
HNADH
O
O HC
C
H
H
FADH2
O
C
C
C
C
C
C
H
C
O
C
C
O
O
CoA
H
C
O
O
H
NAD+
H
O
C
C
P
H
H
O
O
S
O
H
H
O
O
O
O
C
O
H
C
O
C
C
H
O
FAD
O
C
O
H
C
H
O
NAD+
H
H
C
H
O O
H
S
H
NAD+
H
CoA
H
CoA
O
C
O
GDP
C
C
O
H
O
O
C
H
H
C
C
O
H
OC
GTP
C
H
H
C
C
O
O
H
O
O
O
C
C
O
H
S
C
H
HNADH
C
O
H
C
H
O
O
O Step 4
Step 1Step 2
Step 5
Step 3
Step 8
Step 7
Step 6
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En injectant une solution de citrate à l’entrée du circuit de l’EER en quantité
suffisante pour chélater le Ca++, ce dernier ne peut alors participer à l’activation des
facteurs de coagulation et finalement à la formation de thrombine. James et al
observe dans leur étude de 2004, que l’obtention d’une calcémie ionisée plasmatique
inférieure à 0,33 mmol/L permettait l’absence de toute coagulation macroscopique
(figure 4) 24. Ainsi, pour une calcémie ionisée après l’hémofiltre inférieure à 0,35
mmol/L, correspondant à une citratémie variant de 3 à 5 mmol/L, on obtient une
anticoagulation régionale quasi-totale 25 .
Figure 5: valeur K d'un thromboélastogramme selon Ca++
Le citrate et son métabolisme
Deux étapes participent à l’élimination du citrate accumulé :
Premièrement, au niveau de la membrane d’EER, entre 30 à 60% des complexes
« calcium-citrate » seront éliminés en hémodiafiltration continue et ce de manière
proportionnelle au volume d’effluent 26. Cela implique donc qu’avant le retour du sang
au patient, il est nécessaire de restituer le calcium éliminé afin d’éviter toute
hypocalcémie chez des patients qui sont de surcroit le plus souvent instables sur le
plan hémodynamique. De plus, il est important de noter que le citrate est aussi
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chélateur du magnésium et qu’une substitution sera également nécessaire bien que
moindre du fait d’une stœchiométrie moins favorable.
Secondairement, le citrate retournant dans la circulation systémique du patient va
rapidement être métabolisé essentiellement par le foie mais aussi par les muscles et
le cortex rénal. On ne connaît cependant pas à ce jour les capacités de
métabolisation rénale ou musculaire du citrate chez les patients de réanimation…
Ce dernier entre alors dans le cycle de Krebs pour aboutir à la formation d’eau et de
dioxyde de carbone comme le fait tout hydrate de carbone ou tout acide gras.
L’alcalinisation produite par l’apport de citrate de sodium ne vient donc pas de sa
transformation en bicarbonate comme on le voit souvent écrit.
Du fait de sa métabolisation, alors que le cation sodium est lui moins rapidement
éliminé sa charge cationique minérale s’accumule augmentant la différence des ions
forts. On comprend que lors d’un apport trop rapide en comparaison à sa vitesse de
métabolisation de citrate tri-sodique par des débits sanguins élevés, une
concentration trop importante ou lors d’une insuffisance hépatique sévère, soit une
alcalose soit une acidose métabolique peut apparaître selon le facteur limitant
prioritaire rencontré. Une attention particulière sera de mise chez les patients
présentant une insuffisance hépatique sévère ou lors d’hyperlactatémie importante
afin de diminuer le risque d’acidose métabolique, la clairance du citrate étant réduite
chez ces patients 27.
Cependant, plusieurs études ont observé l’absence d’augmentation de troubles
métaboliques par rapport à l’utilisation d’une anticoagulation par héparine 6. Une
surveillance de la natrémie, de la chlorémie, du pH, de la concentration en
bicarbonate, du calcium total et ionisé et de la magnésémie reste indispensable.
Hémodiafiltration continue calcium-‐citrate
Le risque hémorragique et le risque thrombotique du circuit lors d’une anticoagulation
pour la mise en place d’une EER continue doivent être pris en compte et une analyse
bénéfice-risque doit donc être réalisée.
Tout les modes d’EER sont en théorie compatibles avec l’anticoagulation par
calcium-citrate mais la CVVHDF, alliant convection et diffusion, permet d’améliorer
l’élimination de substances de bas poids moléculaires 19. Elle apparait comme étant
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une technique utile chez les patients présentant un catabolisme intense et est de
plus, idéale lorsque des débits sanguins faibles doivent être utilisés (cathéter de petit
calibre, capital veineux limité, etc.). En effet, un transport convectif simple nécessite
un fort débit sanguin qui requiert lui-même un apport de citrate important et expose
donc le patient à une accumulation de citrate.
Le citrate peut être administré dans le circuit de différentes façons :
- administration d’un débit constant de citrate concentré : technique simple
et efficace mais présentant un risque important de surdosage et donc des
contrôles biologiques plus fréquents
- administration de citrate en prédilution : technique fiable ayant l’intérêt de
présenter peu de risque de surdosage, d’associer l’effet anti-thrombotique
de la prédilution mais diminuant la clairance
- administration asservie de citrate au débit sanguin : technique complexe
mais permettant d’optimiser le rapport efficacité/tolérance qui apparaît à
ce jour comme étant la technique à utiliser en EER Ca-Ci.
Par ailleurs, l’apport d’un transport convectif entraine une perte en bases plus
importante dans le liquide ultra-filtré que la quantité de bases apportée dans le
liquide de substitution pouvant ainsi engendrer une acidose chez le patient. Ainsi, il
conviendra afin de compenser cette perte soit de diminuer le débit de dialysat soit
d’augmenter la dose de citrate par rapport à une technique de CVVHD Ca-Ci
classique (figure 6).
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Figure 6: différence en bases entre ultrafiltrat et liquide de substitution
Afin d’étudier la faisabilité d’une EER en CVVHDF post-dilution Ca-Ci un modèle
mathématique à été réalisé en utilisant un débit de substitution en post-dilution
correspondant à 1/6 du débit sang permettant d’obtenir une fraction de filtration
acceptable de 16,7%.
La dose de citrate communément utilisée lors d’une EER en CVVHD est de 4
mmol/L. En augmentant cette dose à 5 mmol/L en CVVHDF afin d’éviter l’apparition
d’une acidose chez le patient, on obtient des objectifs de Ca++ post-filtre plus bas
comme représentés dans la figure 7.
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Figure 7: calcémie ionisée selon le mode d'EER
De plus, dans ce modèle, la charge en citrate systémique journalière apparait comme
étant plus faible malgré un apport initial plus important en CVVHDF qu’en CCVHD.
On peut émettre l’hypothèse que l’adjonction d’un transport convectif au transport
diffusif permet une plus grande élimination de citrate de poids moléculaires 298
daltons et en améliore ainsi la clairance.
Figure 8: charge journalière en citrate
0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,3
Patient Pre-Filter After Dialysis AfterSubstitution
After Ca-infusion
ioni
sed
calc
ium
[mm
ol/l] Ci-Ca CVVHD
Ci-Ca CVVHDF 4.0Ci-Ca CVVHDF 5.0
Objectif Ca++ post-‐filtre plus bas
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Ainsi, l’adaptation des débits de dialysat et du débit sang en fonction de la
concentration plasmatique en bicarbonates devrait suivre les courbes suivantes en
considérant un débit de substitution en post-dilution égal à 1/6 du débit sang ainsi
qu’un objectif de dose de citrate à 5 mmol/L (figure 9).
Figure 9: adaptation débit sang et dialysat
Par ailleurs, l’ajustement de la dose de calcium apparaitrait comme étant plus
complexe du fait de l’apport supplémentaire et obligatoire en calcium apporté par le
liquide de substitution. Les valeurs des doses de calcium administré devraient être
comprises entre 1,3 et 2,1 mmol/L. Des valeurs plus élevées doivent alors faire
suspecter une accumulation de citrate alors que des valeurs plus faibles doivent
alerter sur un défaut de fonctionnalité de la membrane
En CVVHF et CVVHDF, le liquide de substitution peut être réinjecté selon deux
modalités associées ou non: la pré et la post-dilution. La réinjection du liquide en
post-dilution apparait comme étant le mode le plus efficace sur la clairance.
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Pour les raisons développées, on comprend que la CVVHDF prend une place
particulière dans l’EER Ca-Ci en réanimation
Les caractéristiques d’un protocole de CVVHDF en post-dilution Ca-Ci, technique
déjà commercialisée, n’ont été que peu étudiées et avec des modalités opératoires
non optimisées 28. Elle apparait comme étant une technique plutôt adaptée pour
l’EER, en limitant l’apport en citrate par des débits sanguins faibles et favorisant une
élimination importante dans l’hémofiltre tout en assurant une anticoagulation et une
clairance importantes.
Objectif de l’étude L’objectif de cette étude a été de rapporter l’expérience de mise en place dans un
service de réanimation chirurgicale chez des patients à risque hémorragique et
nécessitant une EER et d’analyser l’efficacité, la faisabilité et la tolérance d’un
protocole de CVVHDF Ca-Ci en post-dilution estimé optimal par une analyse
systématique des écarts au modèle attendu.
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MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective, monocentrique réalisée de
novembre 2011 à Juin 2012 dans le service de réanimation chirurgicale de l’HEGP.
Cette recherche est strictement observationnelle et n’induit pas de modification de la
prise en charge courante. L’hémodiafiltration, comme l’anticoagulation par Ca-Ci,
sont des techniques d’EER habituellement utilisées depuis plusieurs années dans le
service de réanimation de l’HEGP et dans de nombreux autres, de sorte, qu’en
accord avec la recommandation de la Commission Éthique de la Société de
Réanimation de Langue Française (annexe 1), aucun consentement n’a été
demandé aux patients ou à leurs proches mais une information orale et éclairée a
été assurée par les investigateurs.
Une déclaration des données recueillies a été assurée auprès de la Commission
Nationale Informatique et Libertés dans le cadre des registres internes tenus par
l’HEGP.
Critères d’inclusion et de non inclusion
Tous les patients majeurs admis dans le service de réanimation chirurgicale de l’
HEGP nécessitant une épuration extra-rénale et étant à risque hémorragique ont été
inclus.
Les patients mineurs et les patients présentant une insuffisance hépatique avec un
taux de facteur V inférieur à 40 % n’ont pas été inclus dans l’étude.
Données collectées
Les critères relevés ont été les données démographiques, le motif d’hospitalisation,
l’indication de l’EER et d’une anticoagulation par Ca-Ci, l’utilisation d’héparine
systémique chez le patient ou non, les débits sanguins de citrate et de calcium
prescrits et leurs évolutions selon les taux de Ca++ post-filtre et systémique, la durée
de vie des filtres et leurs motifs de changements, la créatinine plasmatique et sa
clairance, le ionogramme sanguin, les gaz du sang artériels ainsi que les dosages
plasmatiques des antibiotiques administrés.
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Description du protocole
Les patients inclus ont été épurés en CVVHDF post-dilution par la machine
Multifiltrate Fresenius® par l’intermédiaire d’un cathéter deux lumières d’un calibre
minimal de 12 French positionné dans la veine fémorale ou dans la veine jugulaire
interne.
Le montage du circuit a suivi la figure 10.
Figure 10: schéma du circuit CVVHDF Ca-‐Ci en post-‐dilution
Des solutions de Citrate de Sodium 4% Fresenius® ont été utilisées.
Les poches de 5L Ci-Ca Dialysate K2® pour le dialysat et multiBic® pour le soluté de
réinjection ont été employées, leurs compositions sont résumées dans le tableau 2.
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Composition
/ Poches
Na+
mM
K+
mM
Cl-‐
mM
Ca++
mM
Mg++
mM
HCO3-‐
mM
Glucose
g/L
Osmolarité
théorique
mosmol/L
pH
Ci-‐Ca
Dialysate
K2® 5L
133
2
116,5
0,75
20
1
278
7,4
mulitBic®
5L
140
4
113
1,5
0,5
35
1
300
7,4
Tableau 2: composition des poches de substitution et de dialysat
Les réglages initiaux des débits identiques pour chaque patient, ont été les suivants :
-Débit sang : 100mL/h
-Débit dialysat : 2000mL/h
-Débit réinjection en post-dilution : 1000mL/h
-Débit citrate pour un objectif de concentration de 5,0 mmol/L
-Débit calcium pour un objectif de concentration de 1,7 mmol/L
Par la suite, les débits de citrate et de calcium ont été adaptés selon les calcémies
ionisées post-filtre et systémique prélevées toutes les 4 heures puis toutes les 6
heures selon le protocole préalablement établi et en vigueur dans le service.
(Tableau 3). De plus des prélèvements associant gaz du sang artériels et
ionogrammes sanguin étaient également réalisés toutes les 4 heures le premier jour
puis toutes les 6 heures.
Tableau 3: adaptation des paramètres calcium et citrate
Calcium ionisé
post-‐filtre
(mmol/l)
Changement de dose en mmol/l du
citrate (citrate/sang)
Calcium ionisé
systémique
(mmol/l)
Changement de dose du calcium
(calcium/filtre)
>0,35 Augmenter de 0,2 et prévenir le
réanimateur
>1,35 Réduire de 0,4 et prévenir le
réanimateur
0,30-‐0,35 Augmenter de 0,1 1,21-‐1,35 Réduire de 0,2
0,20-‐0,29 Pas de changement 1,12-‐1,20 Pas de changement
0,15-‐0,19 Réduire de 0,1 1,00-‐1,11 Augmenter de 0,2
<0,15 Réduire de 0,2 et prévenir le
réanimateur
<1,00 Augmenter de 0,4 et prévenir le
réanimateur
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Analyse statistique
Cette étude est une étude observationnelle descriptive.
Les variables qualitatives ont été décrites comme des nombres et exprimées en
pourcentages. Les variables qualitatives ont été décrites comme des médianes et
exprimées en interquartiles.
Un diagramme de box plot a été réalisé (figure 11) pour représenter l’évolution des
calcémies ionisées dans le circuit selon les heures de traitement.
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RÉSULTATS
Au total 22 patients ont été traités totalisant 48 traitements et représentant 2378
heures d’EER. Un seul présentait une insuffisance rénale chronique sous jacente
traitée habituellement par hémodialyse intermittente. Dans 17 cas la technique Ca-Ci
a été mise en œuvre alors qu’un traitement par l’héparine a été jugé susceptible de
déclencher ou d’accroitre un saignement.
Caractéristiques démographiques
Les caractéristiques démographiques des patients sont résumées dans le tableau 4.
Une majorité d’hommes (64%) ont été inclus dans l’étude d’âge médian 54 ans [19-
78] dans un contexte d’hémorragie pour 17 cas (77%) et de sepsis pour 6 cas (27%).
Le taux de mortalité à la sortie de réanimation a été de 27%.
n=22 (%)/ [IQR]
Hommes n=14 (64%)
Âge (années) 54 [19-‐78]
Contexte hémorragique n=17 (77%)
Sepsis n=6 (27%)
SAPS II 47 [38-‐64]
Créatininémie avant CVVHDF (µmol/L) 340 [198-‐680]
Tableau 4: caractéristiques démographiques des patients
Efficacité anti thrombotique
Une durée de vie des filtres de 72 heures n’a été obtenue que dans 52% des cas.
Cependant certains traitements ont été délibérément interrompus avant la fin de leur
durée de vie maximale (passage au bloc opératoire, coronarographie, etc.) de sorte
que le taux de durée de traitement maximal (TDTM) a été de 64%.
Dans 6 cas sur 48 le circuit a présenté une thrombose non attendue. Dans chacun
de ces cas la cause principale était évidente : il s’agissait de la tolérance d’un délai
trop important entre la fin de la perfusion d’une poche de citrate (4 cas) ou de
calcium (2 cas) par l’infirmier(e) avant son changement par une nouvelle. En effet
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dans ces deux situations l’administration d’anticoagulant est interrompue par le
logiciel et conduit le circuit à fonctionner sans aucune anticoagulation.
L’examen des points sensibles du circuit en matière de thrombose (surface air-sang
de la chambre veineuse, extrémité veineuse du filtre) n’a pas révélé de thrombose
infraclinique à l’exception des 6 circuits qui ont thrombosé.
Alcalose
Six situations d’alcalose métabolique (pH > 7,45 avec PaCO2 > 35 mmHg) ont été
observées de façon transitoire. Chacune correspondait à des patients maintenus à la
limite inférieure de la fourchette de calcémie ionisée circuit basse pendant plus de 36
heures dont 4 présentaient une hypernatrémie (entre 140 et 145 mM). Ces 6 patients
ont pourtant requis des concentrations objectifs de citrate décroissantes avec le
temps, comme la plupart des autres patients (figure 11).
Figure 11: calcémie ionisée dans le circuit en fonction des heures de traitement
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72
0,30
0,325
0,35
0,375
0,40
0,425
Heures post initiation du traitement
Ca++
circu
it
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Sorties de la fourchette d’objectif de Ca++ circuit
Aucun patient n’a présenté de calcémie ionisée circuit en dehors de la fourchette
thérapeutique préétablie durant la durée de l’étude. Néanmoins une adaptation
régulière des concentrations objectifs de citrate a été nécessaire.
Fonction glomérulaire
La suppléance glomérulaire, appréciée par la réduction du taux plasmatique de
créatinine, a été de 25% par jour représentant une valeur de 25-30% plus élevée que
celles qui ont été décrites en Ca-Ci-CVVHD.
Dosage d’antibiotiques
Aucun dosage d’antibiotique n’a été observé en dehors des objectifs thérapeutiques
durant l’étude. Tous ont été administrés selon la procédure interne au service
(annexe 3).
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DISCUSSION
Dans cette étude observationnelle, prospective, monocentrique s’étant déroulée de
novembre 2011 à juin 2012 dans le service de réanimation chirurgicale de l’HEGP,
22 patients admis dans le service ont bénéficié d’une EER en CVVHDF Ca-Ci post-
dilution, technique à ce jour peu étudiée et avec des modalités opératoires non
optimisées. Une variabilité du Ca++ dans le circuit au cours du temps a été observé
ayant nécessité une adaptation régulière des débits de citrate à objectifs de
concentration. De plus, nous avons observé une réduction du taux plasmatique de la
créatinine de 25% par jour alors que 6 patients ont présenté une alcalose
métabolique au cours des 48 traitements.
Efficacité anti-‐thrombotique
L’EER Ca-ci, technique d’EER à anticoagulation régionale, est souvent considérée
comme améliorant la durée de vie des filtres comparativement à l’utilisation d’une
anticoagulation systémique par héparine 7,29.
Dans notre étude dans seulement 52% des cas une durée de vie des filtres de 72
heures a été obtenue, chiffre qui apparait comme étant bas. En effet, dans l’étude de
Monchi et coll., la durée de vie médiane des membranes atteignait 70 heures dans
un protocole de CVVHF post-dilution7. Cependant, cette étude dont le diagramme de
flux n’était pas disponible a inclus des patients recevant du citrate à des doses
aujourd’hui considéré comme excessives. Dans notre étude, certains traitement ont
été arrêtés délibérément dans notre étude ce qui permet d’observer un taux de durée
de traitement maximal de 64%. Les chiffres des durées de vie des membranes en
EER Ca-Ci varient énormément dans la littérature de 29 à 82 heures 30,31. Ces
variations peuvent notamment être expliquées par les différences de protocoles et
les différents types d’EER utilisés mais également par le type de cathéter utilisé, la
fraction de filtration ou encore la mise en place d’une substitution calcique ou non.
Ainsi, les chiffres observés dans notre étude apparaissent comme étant en accord à
ceux observés dans la littérature.
Nous avons par ailleurs mis en évidence que la thrombose sous Ca-Ci relevait
davantage de mauvaises pratiques infirmières que d’un manque d’efficacité
intrinsèque de la méthode. En effet, dans 12,5% des traitements, une thrombose non
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attendue a été observée dont la cause a été facilement mise en évidence : retard de
changement de perfusion de citrate ou de calcium par l’infirmier(e) où alors le circuit
fonctionnait sans aucune anticoagulation. Ce chiffre est en accord avec les chiffres
retrouvés dans la littérature 28. Ainsi, malgré la réalisation de cette étude dans un
service où les équipes étaient entrainées et rôdées à l’EER Ca-Ci, l’on peut constater
des erreurs ayant ici conduit à une diminution de la durée de vie des membranes.
Plusieurs études ont rapporté l’importance liée à l’entrainement de l’équipe soignante
lors de l’utilisation d’une EER Ca-Ci. On observe par exemple une différence sur le
pourcentage d’apparition d’alcalose métabolique entre les études de Morgera et coll.
publiées respectivement en 2004 et 2009, après 5 ans d’utilisation et d’entrainement
à l’EER Ca-Ci 32,33. On comprend ainsi que cette dernière ne peut s’improviser et
reste un projet d’équipe imposant la rédaction d’un protocole unique et propre au
service avec implication de l’équipe paramédicale. Il conviendra donc d’impliquer
tous le personnel et d’organiser des formations adaptées afin d’obtenir une adhésion
optimale au protocole. Par la suite, il paraît nécessaire de discuter et de modifier ce
dernier en cas d’apparition de dysfonctionnement ou de difficultés de mise en œuvre
afin de tirer tous les bénéfices possibles de l’EER Ca-Ci (modifications des alarmes
de fin de perfusion de poches...). Parallèlement, une automatisation et un
asservissement de l’administration du calcium et du citrate afin de réduire les risques
d’erreurs (oubli d’arrêt de l’administration de calcium à la fin du traitement…)
apparaissent à ce jour comme indispensables.
Il apparait donc essentiel pour éviter toute thrombose inattendue du filtre mais
également toute autre complication liée à l’EER Ca-Ci d’assurer une formation
adaptée et continue aux équipes, qu’elles soient médicales ou paramédicales. En
dehors des 6 cas de thromboses de filtres, aucune thrombose infraclinique n’a été
observée.
Alcalose
Dans notre étude, 6 patients sur les 22 inclus ont présenté une situation d’alcalose
métabolique rapidement réversible, chiffre comparable à ceux retrouvés dans des
études précédentes 34. Ces patients présentaient tous une calcémie ionisée post-
filtre à la limite inférieure pendant une durée de plus de 36 heures malgré une dose
de citrate objectif décroissante au cours du temps.
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L’alcalose métabolique est une complication fréquente rapportée dans les études sur
l’EER Ca-Ci 32,35. Morgera et coll., observent ainsi que 55% de leurs patients ont
présenté une alcalose métabolique au cours d’une EER Ca-Ci et ce dans les 3 jours
après l’instauration du traitement dans la majorité des cas 32.
Le citrate est apporté sous la forme d’une solution de Na2Citrate. Ainsi, 2 ions
sodium sont associés au citrate qui est un anion dissocié au pH plasmatique,
rapidement métabolisé et qui se comporte comme un acide fort. L’apport de ces 2
ions sodium va ainsi accroitre la différence des ions forts, réduire la libération de l’ion
hydrogène et induire une alcalose métabolique. On comprend alors que cette
alcalose métabolique peut être associée à une hypernatrémie, hypernatrémie
présente chez 4 de nos patients ayant présenté une alcalose métabolique. Afin
d’empêcher l’apparition de cette hypernatrémie des solutions de substitutions
enrichies en chlore sont utilisées. Ainsi, les ions sodium apportés en excès vont
s’associer aux ions chlore pour former un complexe, complexe qui pourra alors être
éliminé au niveau de l’hémofiltre. De plus, la substitution calcique se fait
préférentiellement sous forme de CaCl2 et non sous forme de gluconate de calcium.
En effet, l’apport exogène de chlore permet de limiter l’augmentation de la différence
des ions forts liée à l’apport de Na+ et ainsi de limiter l’apparition d’alcalose
métabolique.
Cependant bien que fréquente, l’alcalose métabolique en EER Ca-Ci reste le plus
souvent rapidement réversible en adaptant les débits sang et de dialysat. Ainsi en
augmentant les débits de dialysat on va augmenter l’épuration de bicarbonates et de
sodium (figure 9). Secondairement, du fait de l’asservissement du débit de citrate au
débit sanguin, la diminution de ce dernier entraine une diminution de la quantité de
Na2Citrate apportée au patient. Ces actions permettent ainsi de contrôler et corriger
une alcalose métabolique.
Sortie de la fourchette d’objectif de Ca++ dans le circuit
Aucun patient n’a présenté de calcémie ionisée circuit en dehors de la fourchette
thérapeutique préétablie durant la durée de l’étude. Cependant, nous avons observé
une plus grande variabilité du Ca++ dans le circuit au cours du temps ayant obligé
une adaptation régulière des débits de citrate pour un objectif de concentration
adéquat.
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33
Cette variabilité du Ca++ dans le circuit observé peut entrainer 2 risques principaux :
une diminution de l’efficacité du circuit ou une modification du rapport Ca/Ci pouvant
alors conduire à une accumulation de citrate. En effet, en exposant le circuit à une
calcémie ionisée trop élevée, reflet d’un objectif de concentration en citrate trop
faible, on pourrait entrainer l’apparition de thromboses et ainsi diminuer l’efficacité de
l’EER par perte de la membrane. Parallèlement, une calcémie ionisée trop basse,
reflet d’un apport en citrate trop élevé, pourrait entrainer une accumulation en citrate
et en sodium.
L’accumulation de citrate se rencontre essentiellement chez les patients présentant
une insuffisance hépatique ou circulatoire sévère, chez qui le citrate n’est pas
métabolisé et s’accumule, diminuant ainsi la différence des ions forts et engendrant
une acidose métabolique. L’évaluation du rapport Ca total / Ca++, qui doit rester
inférieur à 2,3, permet d’en faire le diagnostic. De plus, dans une étude publiée en
2012 dans Critical Care le rapport Ca total/ Ca++ lors d’une EER Ca-Ci représentait
un facteur associé à la mortalité à 28 jours 36.
On comprend ainsi pourquoi la surveillance biologique et l’adaptation des débits qui
en découle se doivent d’être rigoureuses et réalisées au minimum toutes les 6
heures.
Fonction glomérulaire
La suppléance glomérulaire, appréciée par la réduction du taux plasmatique de
créatinine, a été de 25% par jour représentant une valeur de 25-30% plus élevée que
celles qui ont été décrites en Ca-Ci-CVVHD.
Ainsi, l’EER en Ca-Ci CVVHDF post-dilution comme attendue, permet d’obtenir une
suppléance glomérulaire importante et plus élevée qu’en CVVHD. En effet,
l’association d’un transport convectif à un transport diffusif permet d’optimiser
l’élimination des molécules de bas et moyens poids moléculaires notamment lorsque
des débits sanguins faibles doivent être utilisés comme dans l’EER Ca-Ci. De plus la
substitution en post-dilution et non en prédilution permet d’optimiser la clairance des
molécules.
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34
Limites de l’étude
Tout d’abord cette étude est une étude observationnelle descriptive d’une série de
patients ayant bénéficiée d’une EER Ca-Ci en CVVHDF post-dilution restant donc à
faible niveau de preuve. De plus, cette étude est une étude monocentrique ne
regroupant que peu de patients. Cependant cette étude reste la première étude
s’étant intéressée à la description d’un protocole optimisé de CVVHDF post-dilution
en Ca-Ci.
La deuxième limite de cette étude est de ne pas avoir inclus les patients présentant
une insuffisance hépatique avec un taux de facteur V inférieur à 40%, patients à
risque de présenter une complication de l’EER Ca-Ci notamment par défaut de
métabolisme du citrate et donc risque d’accumulation de citrate plus important. Ainsi,
notre étude ne peut s’appliquer à tous les patients admis en réanimation et
nécessitant une EER.
Troisièmement, notre étude a eu lieu dans un service et au sein d’une équipe
médicale et paramédicale entrainée et habituée à l’EER Ca-Ci. Hors, l’entrainement
à l’utilisation et la connaissance théorique de ce mode d’anticoagulation régionale
d’EER apparait comme étant une prérogative majeure de son bon fonctionnement,
afin d’en éviter les effets indésirables et d’en tirer tous les avantages. Ainsi, une
formation préalable semble nécessaire avant l’utilisation dans un service de
réanimation.
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35
CONCLUSION
La réalisation de cette étude était nécessaire devant l’absence de données dans la
littérature sur les protocoles de CVVHDF Ca-Ci en post-dilution suivant des
modalités opératoires optimisées. De plus, la demande en pratique clinique devenant
dans ce domaine de plus en plus importante oblige à optimiser les techniques afin
d’assurer une EER des plus efficaces et à moindre risque.
L’EER Ca-Ci en CVVHDF post-dilution apparait comme une technique efficace
permettant d’optimiser la clairance des petites et moyennes molécules en associant
les transports convectif et diffusif. Cependant, une grande variabilité des calcémies
ionisées dans le circuit obligeant à une adaptation fréquente des débits de citrate et
donc à une surveillante étroite des bilans biologiques en fait une technique plus à
risque de complications.
Ainsi, cette technique, en attendant la réalisation d’une étude prospective de large
effectif venant confirmer ou infirmer les résultats observés dans notre étude, se doit
d’être réservé aux patients présentant un retard d’épuration ou un catabolisme
intense (retard dans la prise en charge d’un choc septique) ou encore chez des
patients obèses.
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36
RÉSUMÉ
INTRODUCTION
Les récentes recommandations KDIGO préconisent l’utilisation d’une anticoagulation
régionale par Ca-Ci lors d’une EER pour agression rénale aigue. De nombreux
protocoles ont été développés dans la littérature cependant les caractéristiques d’un
protocole de CVVHDF en post-dilution Ca-Ci, technique déjà commercialisée, n’ont
été que peu étudiées et avec des modalités opératoires non optimisées. Elle apparait
comme étant une technique plutôt adaptée pour l’EER, en limitant l’apport en citrate
par des débits sanguins faibles et favorisant une élimination importante dans
l’hémofiltre tout en assurant une anticoagulation et une clairance importantes.
MATERIELS ET METHODES
Nous avons réalisés une étude prospective observationnelle monocentrique ayant
inclus de novembre 2012 à juin 2013, 22 patients admis dans le service de
réanimation chirurgicale de l’ HEGP nécessitant une épuration extra-rénale et étant à
risque hémorragique. Nous avons évalué les débits sanguins de citrate et de calcium
prescrits et leurs évolutions selon les taux de Ca++ post-filtre et systémique, la durée
de vie des filtres et leurs motifs de changements, la créatinine plasmatique et sa
clairance, le ionogramme sanguin ainsi que les gaz du sang artériels.
RESULTATS
Quarante huit traitements ont été obtenus correspondant à 2378 heures d’EER. Le
taux de durée de traitement maximal a été de 64% alors que 6 cas de thromboses
inattendues et d’alcalose métaboliques sont survenus. Aucun patient n’a présenté de
calcémie ionisée circuit en dehors de la fourchette thérapeutique cependant une
grande variabilité au cours du temps a été observée obligeant une adaptation
régulière des concentrations objectifs de citrate. La réduction du taux plasmatique de
créatinine a été de 25% par jour.
CONCLUSION
La CVVHDF post-dilution Ca-Ci apparait comme une technique efficace mais
obligeant une surveillance et une adaptation rapprochée des débits de citrate. Une
étude de plus large effectif et multicentrique se doit d’être réalisée afin de confirmer
nos résultats.
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ANNEXES
Annexe 1 : Accord Comité de Protection des Personnes
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Annexe 2 : Classification RIFLE et AKIN
Cruz et al. Critical Care 2009 13:211
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Version 1.2 du 22/01/13. Coordination : F. Bellenfant & D. Journois
3
ß-lactamines%
Amoxicilline-acide%clavulanique%(Augmentin°)%
Protocole(unique(• 1 g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes si le poids < 70 kg sinon (1g x 2) x 3 ; • On n’utilise jamais la forme à 2 g (sous-dosée en clavulanate) ; • Jamais d’administration continue (instabilité du clavulanate).
Céfépime%%
Protocole(simple(• 2 g x 2 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 3 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa.
Protocole(optimisé(• Dose de charge de 2 g en perfusion de 3 à 5 minutes, immédiatement suivie d’une administration
continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 2 ivse en perfusions de 12 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 2 ivse en 12h en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, seringues
changées toutes les 12 heures.
Céftazidime%
Protocole(simple(• 1 g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 3 en cas d’infection sévère (fin de traitement de méningite par exemple).
Protocole(optimisé(• Dose de charge de 2 g en perfusion de 3 à 5 minutes, immédiatement suivie d’une administration
continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 2 ivse en perfusions de 12 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 2 ivse en cas d’infection à sévère (méningite par exemple), seringues
changées toutes les 12 heures.
Pipéracilline%et%Pipéracilline%+Tazobactam%(Tazocilline°)%
Protocole(simple(• 4 g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 4 g x 4 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa.
Protocole(optimisé(• Dose de charge de 4 g en perfusion de 3 à 5 minutes, immédiatement suivie d’une administration
continue selon les modalités suivantes : • 4 g x 3 ivse en perfusions de 8 heures ; • Posologie augmentée à 8 g x 2 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, seringues changées
toutes les 12 heures.
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Version 1.2 du 22/01/13. Coordination : F. Bellenfant & D. Journois
4
Aztréonam%
Protocole(simple(• 1 g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 3 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa.
Protocole(optimisé(• Dose de charge de 2 g en perfusion de 3 à 5 minutes, immédiatement suivie d’une administration
continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 2 ivse en perfusions de 12 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 2 en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, seringues changées
toutes les 12 heures.
Amoxicilline,%Céfotaxime%
Protocole(simple(• 1g x 3 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée jusqu’à 2 g x 6 en cas d’infection sévère (fin de traitement de méningite par
exemple).
Protocole(optimisé(• Dose de charge de 2 g en perfusion de 3 à 5 minutes, immédiatement suivie d’une administration
continue selon les modalités suivantes : • 1 g x 4 ivse en perfusions de 6 heures ; • Posologie augmentée jusqu’à 3 g x 4 en cas d’infection à sévère (méningite par exemple), seringues
changées toutes les 6 heures.
Oxacilline%
Protocole(simple(• 2 g x 4 iv en perfusions de 3 à 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 6 en cas d’infection sévère.
Protocole(optimisé(• Dose de charge de 2 g en perfusion de 3 à 5 minutes, immédiatement suivie d’une administration
continue selon les modalités suivantes : • 2 g x 4 ivse en perfusions de 6 heures ; • Posologie augmentée à 3 g x 4 en cas d’infection à sévère, seringues changées toutes les 6 heures.
%Carbapénèmes%
Doripénème%• Un seul protocole : 500 mg x 3 ivse en perfusions de 4 heures. Pas de dose de charge.
Méropénem%
Protocole(simple(• 1g x 3 iv en perfusions de 5 minutes ; • Posologie augmentée à 2 g x 3 en perfusion de 10 minutes, en cas d’infection sévère ou chez l’obèse.
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Annexe 3 : protocole d’administration des antibiotiques dans le service
Version 1.2 du 22/01/13. Coordination : F. Bellenfant & D. Journois
6
Macrolides%
Rovamycine%%• 3 millions x 3 iv en perfusions de 30 minutes.
Colimycine%
Colimycine%%• 9 millions x 1 iv en perfusion de 60 minutes.
Fosfomycine%
Fosfomycine%• 4 g x 3 ivse en 4 heures.
Anti-anaérobies%
Métronidazole%• 500 mg x 3 iv en perfusions de 30 minutes.
Antifungiques%
Fluconazole%• Posologie adaptée aux candidoses systémiques ; • Le premier jour : 800 mg x 1 iv en perfusion de 30 minutes ; • Puis : 400 mg x 1 iv en perfusion de 30 minutes.
Voriconazole%• Le premier jour : 6 mg/kg x 2 iv en perfusions de 60 minutes ; • Puis : 4 mg/kg x 2 iv en perfusions de 60 minutes.
Caspofungine%• Le premier jour : 70 mg x 1 iv en perfusion de 60 minutes ; • Puis : 50 mg x 1 iv en perfusion de 60 minutes, si poids ≤ 80 kg ; • Maintenir la posologie de 70 mg x 1 iv en perfusion de 60 minutes, si poids > 80 kg.
Version 1.2 du 22/01/13. Coordination : F. Bellenfant & D. Journois
8
Antibiotiques%temps-dépendants%:%ß-lactamines,%Glycopeptides%Dosage du taux résiduel : évaluation de l’efficacité, recherche d’un surdosage.
Administration(discontinue(• Dosage juste avant une administration.
Administration(continue(sur(24(heures(• Dosage à n’importe quel moment au-delà de la 4ème heure d’administration ; • Vérifier que la dose de charge avant l’administration continue a bien été reçue par le patient.
Antibiotiques%concentration-dépendants%:%Aminosides,%Fluroquinolones%
Pic(sérique(• Dosage 30 minutes après la fin de la perfusion ; • A ne réaliser qu’en cas d’inflation hydrique importante (estimée supérieure à 5L) ou d’EER afin de
s’assurer de l’efficacité du traitement.
Concentration(résiduelle(• Dosage juste avant une nouvelle administration ; • Permet de déterminer le moment de ré-administration de l’antibiotique.
Épuration%extra-rénale%(EER)%• Administrer des doses normales de tous les antibiotiques dès que l’EER est continue (24h/24) et que la
clairance totale (rein + EER) est d’au moins 40 mL/min sauf pour le méropenem dont la dose est alors de 1 g IV puis 1 à 2 g/j (seringues changées toutes les 12 heures).
• Procéder à des dosages de résiduelles dès qu’un état stationnaire est obtenu, dans le niveau de clairance ou dans l’administration de l’antibiotique.
• Doser les concentrations de pic des aminosides sous EER du fait de l’adsorption membranaire (majeure sur Hospal-PAN). Administrer si possible les aminosides dans les périodes sans EER.
Obésité%
En cas de surpoids évident les traitements anti-infectieux sont administrés sur la base du poids ajusté (AjBW ou "dosing weight") qui représente le « poids pharmacocinétique ». Il est défini par la formule :
AjBW = IBW + 0.4( ABW - IBW)
où IBW est le poids idéal et ABW est le poids observé. Une calculatrice en ligne est disponible à l'adresse : http://www.globalrph.com/ibw_calc.htm Ce poids permet de déterminer la dose de charge et la dose d’entretien d’administration d’un médicament (antibiotique ou autre) lorsque une masse adipeuse, de pharmacocinétique différente de celle de la masse