memoire de fin d’etudes diplome d’etat de sage-femme
TRANSCRIPT
ECOLE DE SAGES-FEMMES
UFR de meacutedecine et des sciences de la santeacute
BREST
MEMOIRE DE FIN DrsquoETUDES
DIPLOME DrsquoETAT DE SAGE-FEMME
ANNEE 2017
Gestion des Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal
Et
Recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal
Eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Meacutemoire preacutesenteacute et soutenu par LE BOLCrsquoH Oceacuteane
Neacutee le 16 Mars 1994
Directeur de meacutemoire Monsieur Le Professeur MERVIEL Philippe
Remerciements
Merci agrave Monsieur le Professeur Philippe MERVIEL directeur de ce meacutemoire pour son aide
et sa disponibiliteacute tout au long de cette eacutetude
Merci agrave Madame Martine LOCHIN ndash LE GALLLAIS sage-femme enseignante et guidante
de ce meacutemoire pour ses preacutecieux conseils son soutien son eacutecoute et sa patience durant
lrsquoeacutelaboration de cette eacutetude
Merci au Docteur Jacob HANNIGSBERG (Gyneacutecologue-Obsteacutetricien) et agrave Madame Carole
LAMY (sage-femme) pour leur disponibiliteacute et pour leur participation agrave lrsquoeacutelaboration de cette
eacutetude
Merci agrave Madame Maelenn GOUILLOU statisticienne pour sa preacutecieuse aide
Un grand merci agrave mes parents agrave Jean-Pierre agrave Isabelle et agrave ma sœur Anastasia pour leur
soutien et accompagnement durant ces cinq anneacutees drsquoeacutetude
Je remercie tout particuliegraverement ma Maman sans qui ces cinq anneacutees drsquoeacutetude nrsquoauraient sans
doute pas eacuteteacute les mecircmes
Merci agrave mon copain pour sa patience son soutien et pour mrsquoavoir permis de relativiser agrave
certains moments
Merci agrave mes camarades de promotion et tout particuliegraverement agrave Maeumllys Maiumlna Alice et
Priscilla pour leur eacutecoute et pour tous ces moments passeacutes ensemble
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je soussigneacutee Melle LE BOLCrsquoH Oceacuteane assure avoir pris connaissance de la charte anti-
plagiat de lrsquouniversiteacute de Bretagne occidentale
Je deacuteclare ecirctre pleinement consciente que le plagiat total ou partiel de documents publieacutes sous
diffeacuterentes formes y compris sur internet constitue une violation des droits drsquoauteur ainsi
qursquoune fraude caracteacuteriseacutee
Je mrsquoengage agrave citer toutes les sources que jrsquoai utiliseacutees pour reacutediger ce travail
Signature
Glossaire
ARCF Anomalie(s) du Rythme Cardiaque Fœtal
ATCD Anteacuteceacutedents
BE Base Excess
CHRU Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire
CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais
DIM Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales
DPC Deacuteveloppement Professionnel Continu
ERCF Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal
IMC Indice de Masse Corporelle
LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3
cm et dilatation complegravete en salle de naissances
LAS - Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
RAM Rupture Artificielle des Membranes
RCF Rythme Cardiaque Fœtal
RSM Rupture Spontaneacutee des Membranes
SA Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees
Table des matiegraveres
I Introduction 1
II Mateacuteriel et meacutethode 3
1) Objectifs de lrsquoeacutetude 3
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude 3
3) La population 3
4) Mateacuteriel 5
5) Meacutethode 5
6) Saisie et analyse des donneacutees 6
III Reacutesultats 8
1) Flow chart 8
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et de lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance 8
a Les caracteacuteristiques maternelles 8
b Le deacuteroulement de la grossesse 9
c Les caracteacuteristiques du travail 10
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement 12
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance 15
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF 16
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de lrsquoARCF 16
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF 16
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN 18
d Analyse des RCF par les deux experts 19
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts 23
IV Discussion 25
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus 25
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 25
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF 25
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la mise en
place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical 27
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 29
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats 30
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique 31
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de recherche
suppleacutementaire 32
V Conclusion 33
VI Reacutefeacuterences bibliographiques 34
VII Annexes 38
1
I Introduction
Durant la peacuteriode du per-partum tout fœtus peut ecirctre confronteacute agrave lrsquohypoxie voire agrave
lrsquoasphyxie repreacutesentant un risque majeur pour lui Lrsquoacidose engendreacutee peut-ecirctre responsable
drsquoune atteinte potentielle des organes centraux geacuteneacuterant ainsi des seacutequelles agrave court et long
terme Drsquoapregraves une eacutetude drsquoAndres RL et al les acidoses meacutetaboliques sont seules
responsables drsquoenceacutephalopathies neacuteonatales [1] Lrsquoacidose meacutetabolique seacutevegravere se deacutefinit par
un pH arteacuteriel infeacuterieur agrave 700 et un deacuteficit de base supeacuterieur ou eacutegal agrave 12 mmolL [2]
La surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail est complexe et demeure
primordiale dans le but de deacutetecter une potentielle acidose ceci est de la responsabiliteacute de
toute sage-femme en salle de naissances
Lrsquointerpreacutetation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de premiegravere ligne
la plus couramment utiliseacutee au sein des materniteacutes de France drsquoapregraves la Haute Autoriteacute de
Santeacute en 2002 lrsquoenregistrement du RCF eacutetait utiliseacute dans 99 des cas lors du suivi du travail
[3] Cet outil preacutesente une bonne sensibiliteacute un RCF normal teacutemoigne du bien-ecirctre fœtal et
permet drsquoexclure toute acidose fœtale Sa speacutecificiteacute est moindre du fait drsquoun nombre de faux
positifs eacuteleveacutes [4]
En 2007 le Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais (CNGOF) a
publieacute des recommandations pour la pratique clinique abordant les modaliteacutes pour une
surveillance fœtale optimale durant le travail obsteacutetrical [4]
Ces recommandations ont eacuteteacute revues en 2016 [5] Il y est proposeacute une classification
des RCF selon les types drsquoAnomalies du RCF (ARCF) mises en eacutevidence [6][7] et qui se
preacutesente selon cinq cateacutegories correacuteleacutees agrave un niveau de risque de survenue drsquoune acidose
normal quasi-normal (agrave risque faible drsquoacidose) intermeacutediaire (agrave risque drsquoacidose)
pathologique (agrave risque important drsquoacidose) ou preacuteterminal (agrave risque majeur drsquoacidose) Cette
classification recommande une conduite agrave tenir pour chaque niveau drsquoacidose [5] [7] Selon le
CNGOF pour les RCF dits intermeacutediaires ou pathologiques les recommandations
preacuteconisent le recours agrave un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention dans le but drsquoeacutetablir
avec une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutee lrsquoexistence drsquoune acidose fœtale [7]
Parmi les moyens de surveillance de deuxiegraveme intention utiliseacutes le gold standard reste
actuellement la mesure du pH par un preacutelegravevement sanguin au scalp fœtal [4] Une autre
meacutethode consiste en la mesure des lactates au scalp Ces outils sont invasifs et discontinus
Le preacutelegravevement des lactates au scalp neacutecessite un volume moindre de sang fœtal Cette
meacutethode semble avoir une valeur diagnostique comparable agrave celle du pH au scalp [8] Drsquoapregraves
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
VI Reacutefeacuterences bibliographiques
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
Remerciements
Merci agrave Monsieur le Professeur Philippe MERVIEL directeur de ce meacutemoire pour son aide
et sa disponibiliteacute tout au long de cette eacutetude
Merci agrave Madame Martine LOCHIN ndash LE GALLLAIS sage-femme enseignante et guidante
de ce meacutemoire pour ses preacutecieux conseils son soutien son eacutecoute et sa patience durant
lrsquoeacutelaboration de cette eacutetude
Merci au Docteur Jacob HANNIGSBERG (Gyneacutecologue-Obsteacutetricien) et agrave Madame Carole
LAMY (sage-femme) pour leur disponibiliteacute et pour leur participation agrave lrsquoeacutelaboration de cette
eacutetude
Merci agrave Madame Maelenn GOUILLOU statisticienne pour sa preacutecieuse aide
Un grand merci agrave mes parents agrave Jean-Pierre agrave Isabelle et agrave ma sœur Anastasia pour leur
soutien et accompagnement durant ces cinq anneacutees drsquoeacutetude
Je remercie tout particuliegraverement ma Maman sans qui ces cinq anneacutees drsquoeacutetude nrsquoauraient sans
doute pas eacuteteacute les mecircmes
Merci agrave mon copain pour sa patience son soutien et pour mrsquoavoir permis de relativiser agrave
certains moments
Merci agrave mes camarades de promotion et tout particuliegraverement agrave Maeumllys Maiumlna Alice et
Priscilla pour leur eacutecoute et pour tous ces moments passeacutes ensemble
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je soussigneacutee Melle LE BOLCrsquoH Oceacuteane assure avoir pris connaissance de la charte anti-
plagiat de lrsquouniversiteacute de Bretagne occidentale
Je deacuteclare ecirctre pleinement consciente que le plagiat total ou partiel de documents publieacutes sous
diffeacuterentes formes y compris sur internet constitue une violation des droits drsquoauteur ainsi
qursquoune fraude caracteacuteriseacutee
Je mrsquoengage agrave citer toutes les sources que jrsquoai utiliseacutees pour reacutediger ce travail
Signature
Glossaire
ARCF Anomalie(s) du Rythme Cardiaque Fœtal
ATCD Anteacuteceacutedents
BE Base Excess
CHRU Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire
CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais
DIM Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales
DPC Deacuteveloppement Professionnel Continu
ERCF Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal
IMC Indice de Masse Corporelle
LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3
cm et dilatation complegravete en salle de naissances
LAS - Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
RAM Rupture Artificielle des Membranes
RCF Rythme Cardiaque Fœtal
RSM Rupture Spontaneacutee des Membranes
SA Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees
Table des matiegraveres
I Introduction 1
II Mateacuteriel et meacutethode 3
1) Objectifs de lrsquoeacutetude 3
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude 3
3) La population 3
4) Mateacuteriel 5
5) Meacutethode 5
6) Saisie et analyse des donneacutees 6
III Reacutesultats 8
1) Flow chart 8
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et de lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance 8
a Les caracteacuteristiques maternelles 8
b Le deacuteroulement de la grossesse 9
c Les caracteacuteristiques du travail 10
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement 12
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance 15
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF 16
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de lrsquoARCF 16
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF 16
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN 18
d Analyse des RCF par les deux experts 19
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts 23
IV Discussion 25
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus 25
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 25
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF 25
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la mise en
place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical 27
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 29
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats 30
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique 31
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de recherche
suppleacutementaire 32
V Conclusion 33
VI Reacutefeacuterences bibliographiques 34
VII Annexes 38
1
I Introduction
Durant la peacuteriode du per-partum tout fœtus peut ecirctre confronteacute agrave lrsquohypoxie voire agrave
lrsquoasphyxie repreacutesentant un risque majeur pour lui Lrsquoacidose engendreacutee peut-ecirctre responsable
drsquoune atteinte potentielle des organes centraux geacuteneacuterant ainsi des seacutequelles agrave court et long
terme Drsquoapregraves une eacutetude drsquoAndres RL et al les acidoses meacutetaboliques sont seules
responsables drsquoenceacutephalopathies neacuteonatales [1] Lrsquoacidose meacutetabolique seacutevegravere se deacutefinit par
un pH arteacuteriel infeacuterieur agrave 700 et un deacuteficit de base supeacuterieur ou eacutegal agrave 12 mmolL [2]
La surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail est complexe et demeure
primordiale dans le but de deacutetecter une potentielle acidose ceci est de la responsabiliteacute de
toute sage-femme en salle de naissances
Lrsquointerpreacutetation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de premiegravere ligne
la plus couramment utiliseacutee au sein des materniteacutes de France drsquoapregraves la Haute Autoriteacute de
Santeacute en 2002 lrsquoenregistrement du RCF eacutetait utiliseacute dans 99 des cas lors du suivi du travail
[3] Cet outil preacutesente une bonne sensibiliteacute un RCF normal teacutemoigne du bien-ecirctre fœtal et
permet drsquoexclure toute acidose fœtale Sa speacutecificiteacute est moindre du fait drsquoun nombre de faux
positifs eacuteleveacutes [4]
En 2007 le Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais (CNGOF) a
publieacute des recommandations pour la pratique clinique abordant les modaliteacutes pour une
surveillance fœtale optimale durant le travail obsteacutetrical [4]
Ces recommandations ont eacuteteacute revues en 2016 [5] Il y est proposeacute une classification
des RCF selon les types drsquoAnomalies du RCF (ARCF) mises en eacutevidence [6][7] et qui se
preacutesente selon cinq cateacutegories correacuteleacutees agrave un niveau de risque de survenue drsquoune acidose
normal quasi-normal (agrave risque faible drsquoacidose) intermeacutediaire (agrave risque drsquoacidose)
pathologique (agrave risque important drsquoacidose) ou preacuteterminal (agrave risque majeur drsquoacidose) Cette
classification recommande une conduite agrave tenir pour chaque niveau drsquoacidose [5] [7] Selon le
CNGOF pour les RCF dits intermeacutediaires ou pathologiques les recommandations
preacuteconisent le recours agrave un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention dans le but drsquoeacutetablir
avec une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutee lrsquoexistence drsquoune acidose fœtale [7]
Parmi les moyens de surveillance de deuxiegraveme intention utiliseacutes le gold standard reste
actuellement la mesure du pH par un preacutelegravevement sanguin au scalp fœtal [4] Une autre
meacutethode consiste en la mesure des lactates au scalp Ces outils sont invasifs et discontinus
Le preacutelegravevement des lactates au scalp neacutecessite un volume moindre de sang fœtal Cette
meacutethode semble avoir une valeur diagnostique comparable agrave celle du pH au scalp [8] Drsquoapregraves
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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lrsquoECG fœtal pendant le travail Extrait des Mises agrave jour en gyneacutecologie et Obsteacutetrique 2002
Nov tome XXVI 37-68 [En ligne]
httpwwwcngofassofrd_livres2002_GO_037_vayssierepdf Consulteacute le 01 mars 2017
38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je soussigneacutee Melle LE BOLCrsquoH Oceacuteane assure avoir pris connaissance de la charte anti-
plagiat de lrsquouniversiteacute de Bretagne occidentale
Je deacuteclare ecirctre pleinement consciente que le plagiat total ou partiel de documents publieacutes sous
diffeacuterentes formes y compris sur internet constitue une violation des droits drsquoauteur ainsi
qursquoune fraude caracteacuteriseacutee
Je mrsquoengage agrave citer toutes les sources que jrsquoai utiliseacutees pour reacutediger ce travail
Signature
Glossaire
ARCF Anomalie(s) du Rythme Cardiaque Fœtal
ATCD Anteacuteceacutedents
BE Base Excess
CHRU Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire
CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais
DIM Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales
DPC Deacuteveloppement Professionnel Continu
ERCF Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal
IMC Indice de Masse Corporelle
LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3
cm et dilatation complegravete en salle de naissances
LAS - Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
RAM Rupture Artificielle des Membranes
RCF Rythme Cardiaque Fœtal
RSM Rupture Spontaneacutee des Membranes
SA Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees
Table des matiegraveres
I Introduction 1
II Mateacuteriel et meacutethode 3
1) Objectifs de lrsquoeacutetude 3
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude 3
3) La population 3
4) Mateacuteriel 5
5) Meacutethode 5
6) Saisie et analyse des donneacutees 6
III Reacutesultats 8
1) Flow chart 8
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et de lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance 8
a Les caracteacuteristiques maternelles 8
b Le deacuteroulement de la grossesse 9
c Les caracteacuteristiques du travail 10
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement 12
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance 15
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF 16
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de lrsquoARCF 16
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF 16
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN 18
d Analyse des RCF par les deux experts 19
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts 23
IV Discussion 25
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus 25
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 25
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF 25
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la mise en
place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical 27
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 29
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats 30
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique 31
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de recherche
suppleacutementaire 32
V Conclusion 33
VI Reacutefeacuterences bibliographiques 34
VII Annexes 38
1
I Introduction
Durant la peacuteriode du per-partum tout fœtus peut ecirctre confronteacute agrave lrsquohypoxie voire agrave
lrsquoasphyxie repreacutesentant un risque majeur pour lui Lrsquoacidose engendreacutee peut-ecirctre responsable
drsquoune atteinte potentielle des organes centraux geacuteneacuterant ainsi des seacutequelles agrave court et long
terme Drsquoapregraves une eacutetude drsquoAndres RL et al les acidoses meacutetaboliques sont seules
responsables drsquoenceacutephalopathies neacuteonatales [1] Lrsquoacidose meacutetabolique seacutevegravere se deacutefinit par
un pH arteacuteriel infeacuterieur agrave 700 et un deacuteficit de base supeacuterieur ou eacutegal agrave 12 mmolL [2]
La surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail est complexe et demeure
primordiale dans le but de deacutetecter une potentielle acidose ceci est de la responsabiliteacute de
toute sage-femme en salle de naissances
Lrsquointerpreacutetation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de premiegravere ligne
la plus couramment utiliseacutee au sein des materniteacutes de France drsquoapregraves la Haute Autoriteacute de
Santeacute en 2002 lrsquoenregistrement du RCF eacutetait utiliseacute dans 99 des cas lors du suivi du travail
[3] Cet outil preacutesente une bonne sensibiliteacute un RCF normal teacutemoigne du bien-ecirctre fœtal et
permet drsquoexclure toute acidose fœtale Sa speacutecificiteacute est moindre du fait drsquoun nombre de faux
positifs eacuteleveacutes [4]
En 2007 le Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais (CNGOF) a
publieacute des recommandations pour la pratique clinique abordant les modaliteacutes pour une
surveillance fœtale optimale durant le travail obsteacutetrical [4]
Ces recommandations ont eacuteteacute revues en 2016 [5] Il y est proposeacute une classification
des RCF selon les types drsquoAnomalies du RCF (ARCF) mises en eacutevidence [6][7] et qui se
preacutesente selon cinq cateacutegories correacuteleacutees agrave un niveau de risque de survenue drsquoune acidose
normal quasi-normal (agrave risque faible drsquoacidose) intermeacutediaire (agrave risque drsquoacidose)
pathologique (agrave risque important drsquoacidose) ou preacuteterminal (agrave risque majeur drsquoacidose) Cette
classification recommande une conduite agrave tenir pour chaque niveau drsquoacidose [5] [7] Selon le
CNGOF pour les RCF dits intermeacutediaires ou pathologiques les recommandations
preacuteconisent le recours agrave un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention dans le but drsquoeacutetablir
avec une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutee lrsquoexistence drsquoune acidose fœtale [7]
Parmi les moyens de surveillance de deuxiegraveme intention utiliseacutes le gold standard reste
actuellement la mesure du pH par un preacutelegravevement sanguin au scalp fœtal [4] Une autre
meacutethode consiste en la mesure des lactates au scalp Ces outils sont invasifs et discontinus
Le preacutelegravevement des lactates au scalp neacutecessite un volume moindre de sang fœtal Cette
meacutethode semble avoir une valeur diagnostique comparable agrave celle du pH au scalp [8] Drsquoapregraves
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
Glossaire
ARCF Anomalie(s) du Rythme Cardiaque Fœtal
ATCD Anteacuteceacutedents
BE Base Excess
CHRU Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire
CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais
DIM Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales
DPC Deacuteveloppement Professionnel Continu
ERCF Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal
IMC Indice de Masse Corporelle
LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3
cm et dilatation complegravete en salle de naissances
LAS - Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
RAM Rupture Artificielle des Membranes
RCF Rythme Cardiaque Fœtal
RSM Rupture Spontaneacutee des Membranes
SA Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees
Table des matiegraveres
I Introduction 1
II Mateacuteriel et meacutethode 3
1) Objectifs de lrsquoeacutetude 3
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude 3
3) La population 3
4) Mateacuteriel 5
5) Meacutethode 5
6) Saisie et analyse des donneacutees 6
III Reacutesultats 8
1) Flow chart 8
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et de lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance 8
a Les caracteacuteristiques maternelles 8
b Le deacuteroulement de la grossesse 9
c Les caracteacuteristiques du travail 10
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement 12
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance 15
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF 16
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de lrsquoARCF 16
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF 16
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN 18
d Analyse des RCF par les deux experts 19
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts 23
IV Discussion 25
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus 25
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 25
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF 25
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la mise en
place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical 27
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 29
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats 30
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique 31
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de recherche
suppleacutementaire 32
V Conclusion 33
VI Reacutefeacuterences bibliographiques 34
VII Annexes 38
1
I Introduction
Durant la peacuteriode du per-partum tout fœtus peut ecirctre confronteacute agrave lrsquohypoxie voire agrave
lrsquoasphyxie repreacutesentant un risque majeur pour lui Lrsquoacidose engendreacutee peut-ecirctre responsable
drsquoune atteinte potentielle des organes centraux geacuteneacuterant ainsi des seacutequelles agrave court et long
terme Drsquoapregraves une eacutetude drsquoAndres RL et al les acidoses meacutetaboliques sont seules
responsables drsquoenceacutephalopathies neacuteonatales [1] Lrsquoacidose meacutetabolique seacutevegravere se deacutefinit par
un pH arteacuteriel infeacuterieur agrave 700 et un deacuteficit de base supeacuterieur ou eacutegal agrave 12 mmolL [2]
La surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail est complexe et demeure
primordiale dans le but de deacutetecter une potentielle acidose ceci est de la responsabiliteacute de
toute sage-femme en salle de naissances
Lrsquointerpreacutetation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de premiegravere ligne
la plus couramment utiliseacutee au sein des materniteacutes de France drsquoapregraves la Haute Autoriteacute de
Santeacute en 2002 lrsquoenregistrement du RCF eacutetait utiliseacute dans 99 des cas lors du suivi du travail
[3] Cet outil preacutesente une bonne sensibiliteacute un RCF normal teacutemoigne du bien-ecirctre fœtal et
permet drsquoexclure toute acidose fœtale Sa speacutecificiteacute est moindre du fait drsquoun nombre de faux
positifs eacuteleveacutes [4]
En 2007 le Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais (CNGOF) a
publieacute des recommandations pour la pratique clinique abordant les modaliteacutes pour une
surveillance fœtale optimale durant le travail obsteacutetrical [4]
Ces recommandations ont eacuteteacute revues en 2016 [5] Il y est proposeacute une classification
des RCF selon les types drsquoAnomalies du RCF (ARCF) mises en eacutevidence [6][7] et qui se
preacutesente selon cinq cateacutegories correacuteleacutees agrave un niveau de risque de survenue drsquoune acidose
normal quasi-normal (agrave risque faible drsquoacidose) intermeacutediaire (agrave risque drsquoacidose)
pathologique (agrave risque important drsquoacidose) ou preacuteterminal (agrave risque majeur drsquoacidose) Cette
classification recommande une conduite agrave tenir pour chaque niveau drsquoacidose [5] [7] Selon le
CNGOF pour les RCF dits intermeacutediaires ou pathologiques les recommandations
preacuteconisent le recours agrave un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention dans le but drsquoeacutetablir
avec une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutee lrsquoexistence drsquoune acidose fœtale [7]
Parmi les moyens de surveillance de deuxiegraveme intention utiliseacutes le gold standard reste
actuellement la mesure du pH par un preacutelegravevement sanguin au scalp fœtal [4] Une autre
meacutethode consiste en la mesure des lactates au scalp Ces outils sont invasifs et discontinus
Le preacutelegravevement des lactates au scalp neacutecessite un volume moindre de sang fœtal Cette
meacutethode semble avoir une valeur diagnostique comparable agrave celle du pH au scalp [8] Drsquoapregraves
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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[23] Conseil National de lrsquoOrdre des sages-Femmes La formation continue le DPC [En
ligne] httpwwwordre-sages-femmesfretre-sage-femmeformationcontinue Consulteacute le
01 feacutevrier 2017
[24] HAS Haute Autoriteacute de Santeacute DPC des sages-femmes ou maiumleutique [En ligne]
httpwwwhas-santefrportailjcmsc_437729frdpc-des-sages-femmes-ou-maieutique
Consulteacute le 01 feacutevrier 2017
37
[25] CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais Surveillance de
lrsquoECG fœtal pendant le travail Extrait des Mises agrave jour en gyneacutecologie et Obsteacutetrique 2002
Nov tome XXVI 37-68 [En ligne]
httpwwwcngofassofrd_livres2002_GO_037_vayssierepdf Consulteacute le 01 mars 2017
38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
Table des matiegraveres
I Introduction 1
II Mateacuteriel et meacutethode 3
1) Objectifs de lrsquoeacutetude 3
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude 3
3) La population 3
4) Mateacuteriel 5
5) Meacutethode 5
6) Saisie et analyse des donneacutees 6
III Reacutesultats 8
1) Flow chart 8
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et de lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance 8
a Les caracteacuteristiques maternelles 8
b Le deacuteroulement de la grossesse 9
c Les caracteacuteristiques du travail 10
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement 12
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance 15
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF 16
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de lrsquoARCF 16
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF 16
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN 18
d Analyse des RCF par les deux experts 19
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts 23
IV Discussion 25
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus 25
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 25
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF 25
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la mise en
place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical 27
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 29
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats 30
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique 31
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de recherche
suppleacutementaire 32
V Conclusion 33
VI Reacutefeacuterences bibliographiques 34
VII Annexes 38
1
I Introduction
Durant la peacuteriode du per-partum tout fœtus peut ecirctre confronteacute agrave lrsquohypoxie voire agrave
lrsquoasphyxie repreacutesentant un risque majeur pour lui Lrsquoacidose engendreacutee peut-ecirctre responsable
drsquoune atteinte potentielle des organes centraux geacuteneacuterant ainsi des seacutequelles agrave court et long
terme Drsquoapregraves une eacutetude drsquoAndres RL et al les acidoses meacutetaboliques sont seules
responsables drsquoenceacutephalopathies neacuteonatales [1] Lrsquoacidose meacutetabolique seacutevegravere se deacutefinit par
un pH arteacuteriel infeacuterieur agrave 700 et un deacuteficit de base supeacuterieur ou eacutegal agrave 12 mmolL [2]
La surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail est complexe et demeure
primordiale dans le but de deacutetecter une potentielle acidose ceci est de la responsabiliteacute de
toute sage-femme en salle de naissances
Lrsquointerpreacutetation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de premiegravere ligne
la plus couramment utiliseacutee au sein des materniteacutes de France drsquoapregraves la Haute Autoriteacute de
Santeacute en 2002 lrsquoenregistrement du RCF eacutetait utiliseacute dans 99 des cas lors du suivi du travail
[3] Cet outil preacutesente une bonne sensibiliteacute un RCF normal teacutemoigne du bien-ecirctre fœtal et
permet drsquoexclure toute acidose fœtale Sa speacutecificiteacute est moindre du fait drsquoun nombre de faux
positifs eacuteleveacutes [4]
En 2007 le Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais (CNGOF) a
publieacute des recommandations pour la pratique clinique abordant les modaliteacutes pour une
surveillance fœtale optimale durant le travail obsteacutetrical [4]
Ces recommandations ont eacuteteacute revues en 2016 [5] Il y est proposeacute une classification
des RCF selon les types drsquoAnomalies du RCF (ARCF) mises en eacutevidence [6][7] et qui se
preacutesente selon cinq cateacutegories correacuteleacutees agrave un niveau de risque de survenue drsquoune acidose
normal quasi-normal (agrave risque faible drsquoacidose) intermeacutediaire (agrave risque drsquoacidose)
pathologique (agrave risque important drsquoacidose) ou preacuteterminal (agrave risque majeur drsquoacidose) Cette
classification recommande une conduite agrave tenir pour chaque niveau drsquoacidose [5] [7] Selon le
CNGOF pour les RCF dits intermeacutediaires ou pathologiques les recommandations
preacuteconisent le recours agrave un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention dans le but drsquoeacutetablir
avec une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutee lrsquoexistence drsquoune acidose fœtale [7]
Parmi les moyens de surveillance de deuxiegraveme intention utiliseacutes le gold standard reste
actuellement la mesure du pH par un preacutelegravevement sanguin au scalp fœtal [4] Une autre
meacutethode consiste en la mesure des lactates au scalp Ces outils sont invasifs et discontinus
Le preacutelegravevement des lactates au scalp neacutecessite un volume moindre de sang fœtal Cette
meacutethode semble avoir une valeur diagnostique comparable agrave celle du pH au scalp [8] Drsquoapregraves
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts 23
IV Discussion 25
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus 25
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 25
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF 25
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la mise en
place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical 27
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude 29
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats 30
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique 31
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de recherche
suppleacutementaire 32
V Conclusion 33
VI Reacutefeacuterences bibliographiques 34
VII Annexes 38
1
I Introduction
Durant la peacuteriode du per-partum tout fœtus peut ecirctre confronteacute agrave lrsquohypoxie voire agrave
lrsquoasphyxie repreacutesentant un risque majeur pour lui Lrsquoacidose engendreacutee peut-ecirctre responsable
drsquoune atteinte potentielle des organes centraux geacuteneacuterant ainsi des seacutequelles agrave court et long
terme Drsquoapregraves une eacutetude drsquoAndres RL et al les acidoses meacutetaboliques sont seules
responsables drsquoenceacutephalopathies neacuteonatales [1] Lrsquoacidose meacutetabolique seacutevegravere se deacutefinit par
un pH arteacuteriel infeacuterieur agrave 700 et un deacuteficit de base supeacuterieur ou eacutegal agrave 12 mmolL [2]
La surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail est complexe et demeure
primordiale dans le but de deacutetecter une potentielle acidose ceci est de la responsabiliteacute de
toute sage-femme en salle de naissances
Lrsquointerpreacutetation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de premiegravere ligne
la plus couramment utiliseacutee au sein des materniteacutes de France drsquoapregraves la Haute Autoriteacute de
Santeacute en 2002 lrsquoenregistrement du RCF eacutetait utiliseacute dans 99 des cas lors du suivi du travail
[3] Cet outil preacutesente une bonne sensibiliteacute un RCF normal teacutemoigne du bien-ecirctre fœtal et
permet drsquoexclure toute acidose fœtale Sa speacutecificiteacute est moindre du fait drsquoun nombre de faux
positifs eacuteleveacutes [4]
En 2007 le Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais (CNGOF) a
publieacute des recommandations pour la pratique clinique abordant les modaliteacutes pour une
surveillance fœtale optimale durant le travail obsteacutetrical [4]
Ces recommandations ont eacuteteacute revues en 2016 [5] Il y est proposeacute une classification
des RCF selon les types drsquoAnomalies du RCF (ARCF) mises en eacutevidence [6][7] et qui se
preacutesente selon cinq cateacutegories correacuteleacutees agrave un niveau de risque de survenue drsquoune acidose
normal quasi-normal (agrave risque faible drsquoacidose) intermeacutediaire (agrave risque drsquoacidose)
pathologique (agrave risque important drsquoacidose) ou preacuteterminal (agrave risque majeur drsquoacidose) Cette
classification recommande une conduite agrave tenir pour chaque niveau drsquoacidose [5] [7] Selon le
CNGOF pour les RCF dits intermeacutediaires ou pathologiques les recommandations
preacuteconisent le recours agrave un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention dans le but drsquoeacutetablir
avec une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutee lrsquoexistence drsquoune acidose fœtale [7]
Parmi les moyens de surveillance de deuxiegraveme intention utiliseacutes le gold standard reste
actuellement la mesure du pH par un preacutelegravevement sanguin au scalp fœtal [4] Une autre
meacutethode consiste en la mesure des lactates au scalp Ces outils sont invasifs et discontinus
Le preacutelegravevement des lactates au scalp neacutecessite un volume moindre de sang fœtal Cette
meacutethode semble avoir une valeur diagnostique comparable agrave celle du pH au scalp [8] Drsquoapregraves
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
1
I Introduction
Durant la peacuteriode du per-partum tout fœtus peut ecirctre confronteacute agrave lrsquohypoxie voire agrave
lrsquoasphyxie repreacutesentant un risque majeur pour lui Lrsquoacidose engendreacutee peut-ecirctre responsable
drsquoune atteinte potentielle des organes centraux geacuteneacuterant ainsi des seacutequelles agrave court et long
terme Drsquoapregraves une eacutetude drsquoAndres RL et al les acidoses meacutetaboliques sont seules
responsables drsquoenceacutephalopathies neacuteonatales [1] Lrsquoacidose meacutetabolique seacutevegravere se deacutefinit par
un pH arteacuteriel infeacuterieur agrave 700 et un deacuteficit de base supeacuterieur ou eacutegal agrave 12 mmolL [2]
La surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail est complexe et demeure
primordiale dans le but de deacutetecter une potentielle acidose ceci est de la responsabiliteacute de
toute sage-femme en salle de naissances
Lrsquointerpreacutetation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de premiegravere ligne
la plus couramment utiliseacutee au sein des materniteacutes de France drsquoapregraves la Haute Autoriteacute de
Santeacute en 2002 lrsquoenregistrement du RCF eacutetait utiliseacute dans 99 des cas lors du suivi du travail
[3] Cet outil preacutesente une bonne sensibiliteacute un RCF normal teacutemoigne du bien-ecirctre fœtal et
permet drsquoexclure toute acidose fœtale Sa speacutecificiteacute est moindre du fait drsquoun nombre de faux
positifs eacuteleveacutes [4]
En 2007 le Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais (CNGOF) a
publieacute des recommandations pour la pratique clinique abordant les modaliteacutes pour une
surveillance fœtale optimale durant le travail obsteacutetrical [4]
Ces recommandations ont eacuteteacute revues en 2016 [5] Il y est proposeacute une classification
des RCF selon les types drsquoAnomalies du RCF (ARCF) mises en eacutevidence [6][7] et qui se
preacutesente selon cinq cateacutegories correacuteleacutees agrave un niveau de risque de survenue drsquoune acidose
normal quasi-normal (agrave risque faible drsquoacidose) intermeacutediaire (agrave risque drsquoacidose)
pathologique (agrave risque important drsquoacidose) ou preacuteterminal (agrave risque majeur drsquoacidose) Cette
classification recommande une conduite agrave tenir pour chaque niveau drsquoacidose [5] [7] Selon le
CNGOF pour les RCF dits intermeacutediaires ou pathologiques les recommandations
preacuteconisent le recours agrave un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention dans le but drsquoeacutetablir
avec une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutee lrsquoexistence drsquoune acidose fœtale [7]
Parmi les moyens de surveillance de deuxiegraveme intention utiliseacutes le gold standard reste
actuellement la mesure du pH par un preacutelegravevement sanguin au scalp fœtal [4] Une autre
meacutethode consiste en la mesure des lactates au scalp Ces outils sont invasifs et discontinus
Le preacutelegravevement des lactates au scalp neacutecessite un volume moindre de sang fœtal Cette
meacutethode semble avoir une valeur diagnostique comparable agrave celle du pH au scalp [8] Drsquoapregraves
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
VI Reacutefeacuterences bibliographiques
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
2
une eacutetude de Ramanah R et al laquo Le dosage des lactates au scalp apparaicirct comme un
compleacutement diagnostique important en preacutesence danomalies du RCF raquo [9] Il existe
diffeacuterentes valeurs seuils concernant les lactates au scalp selon Kruger et al un taux
pathologique de lactates au scalp fœtal supeacuterieur agrave 48 mmolL est le teacutemoin drsquoune acidose
meacutetabolique [10]
A la naissance de lrsquoenfant les sages-femmes utilisent lrsquoanalyse des gaz du sang
preacuteleveacutes au niveau de lrsquoartegravere et de la veine du cordon ombilical et le score drsquoApgar Ces
outils leur permettent de documenter un eacutetat drsquoacidose pernatal et de juger de la bonne
adaptation du nouveau-neacute agrave la vie extra-uteacuterine
Parmi ces divers moyens drsquoeacutevaluation du bien-ecirctre fœtal et neacuteonatal tous ne sont pas
correacuteleacutes entre eux Une eacutetude a montreacute que le preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
reacutealiseacute pendant le travail eacutetait correacuteleacute significativement au pH au scalp fœtal et aux pH et
lactates reacutealiseacutes agrave la naissance sur sang arteacuteriel de cordon ombilical [9]
La technique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal a eacuteteacute instaureacutee au sein
des salles de naissances au Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire (CHRU) de Brest
depuis novembre 2015 Lrsquoappareil utiliseacute pour permettre ce preacutelegravevement est le Lactate
Scout+reg Aucun protocole de service nrsquoa eacuteteacute retrouveacute au CHRU de Brest quant agrave la pratique et
lrsquointerpreacutetation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Il est convenu au sein de
lrsquoeacutequipe meacutedicale que les valeurs seuils pour lesquelles des lactates au scalp sont
pathologiques et la conduite agrave tenir en deacutecoulant se basent sur le taux retenu dans lrsquoeacutetude de
Kruger et al [10] Ces valeurs sont mises en reacutefeacuterence dans lrsquoAnnexe IV
Nous nous sommes interrogeacutes et nous avons reacutealiseacute une eacutetude sur la pertinence du
recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
Une premiegravere partie preacutesentera le mateacuteriel et la meacutethodologie employeacutee quant agrave
lrsquoeacutelaboration de notre eacutetude Une deuxiegraveme partie en exposera les reacutesultats alimentant la
discussion en troisiegraveme partie La conclusion abordera lrsquoapport de la pratique des lactates au
scalp dans la surveillance du bien-ecirctre fœtal au cours du travail obsteacutetrical
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
3
II Mateacuteriel et meacutethode
1) Objectifs de lrsquoeacutetude
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est drsquoeacutevaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal en cas drsquoARCF durant le travail entre 3 cm et
dilatation complegravete au CHRU de Brest et ainsi drsquoeacutevaluer le respect des recommandations du
CNGOF de 2007 revues en 2016 lors de la surveillance du travail obsteacutetrical par les
professionnels de santeacute (Annexe I)
Le critegravere de jugement principal concernant cette eacutetude est le taux de preacutelegravevements de
lactates au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute
2) Type drsquoeacutetude lieu de reacutealisation et dureacutee de lrsquoeacutetude
Cette eacutetude uni-centrique meneacutee au CHRU de Brest Materniteacute de niveau III est
reacutetrospective descriptive et analytique Elle a eacuteteacute eacutelaboreacutee agrave partir drsquoeacutetude de dossiers
meacutedicaux et une analyse des traceacutes de surveillance du RCF durant le travail obsteacutetrical a eacuteteacute
reacutealiseacutee La peacuteriode de recrutement des dossiers srsquoeacutetend du 27 feacutevrier 2016 jusqursquoau 30 juin
2016
3) La population
Afin drsquoavoir une eacutetude repreacutesentative et valide un nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute
calculeacute par le Centre drsquoInvestigation Clinique de Brest (Tableau I) Un effectif total de 126
RCF preacutesentant des ARCF a eacuteteacute retenu pour estimer la freacutequence de preacutelegravevements de lactates
au scalp qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes mais qui ne lrsquoont pas eacuteteacute avec une preacutecision (12 de
lrsquoamplitude de lrsquointervalle de confiance agrave 95) de lrsquoordre de 7 sous lrsquohypothegravese drsquoune
freacutequence attendue de lrsquoordre de 20
Tableau I - Calcul du nombre de sujets neacutecessaires
Preacutecision
5 7 10
Freacutequence 20 246 126 62
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
4
La population drsquoeacutetude a eacuteteacute seacutelectionneacutee suivant les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion
suivants
Les critegraveres drsquoinclusion eacutetaient
- Terme supeacuterieur ou eacutegal agrave 37 Semaines drsquoAmeacutenorrheacutees (SA)
- Grossesse mono-foetale
- Fœtus en preacutesentation ceacutephalique
- Fœtus eutrophe macrosome petit Poids pour lrsquoAge Gestationnel ou preacutesentant un
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin
- Anteacuteceacutedent drsquouteacuterus cicatriciel
- Deacuteclenchement du travail obsteacutetrical
- Toutes Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal durant le travail obsteacutetrical entre 3 cm
et dilatation complegravete
Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient
- Naissance preacutematureacutee avant 37 SA
- Grossesse multiple
- Fœtus en preacutesentation podalique transverse ou dystocique
- Ceacutesariennes programmeacutees
- Pathologies neacutecessitant une ceacutesarienne en urgence
- Ceacutesariennes reacutealiseacutees pour stagnation de la dilatation cervicale seule
- Megravere seacuteropositive pour le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine
- Megravere ayant une heacutepatite virale active
- Placenta praeligvia
- Primo-infection drsquoherpegraves geacutenital dans le dernier mois de la grossesse
- Megravere ayant une contre-indication aux efforts expulsifs
- Dilatation cervicale infeacuterieure agrave 3 cm
- RCF normaux (selon les critegraveres du CNGOF de 2007)
- ARCF correspondant agrave la peacuteriode drsquoexpulsion fœtale (type Melchior 0 agrave 4)
- ARCF isoleacutee durant le travail
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
5
4) Mateacuteriel
Une fiche de recueil de donneacutees srsquoapparentant agrave un dossier a eacuteteacute reacutealiseacutee (Annexe II) Ce
recueil de donneacutees reprend les caracteacuteristiques maternelles le deacuteroulement de la grossesse les
caracteacuteristiques du travail obsteacutetrical de lrsquoaccouchement lrsquoanalyse du RCF et lrsquoeacutevaluation de
lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance y compris les caracteacuteristiques des ceacutesariennes et des
extractions instrumentales
Une grille drsquointerpreacutetation a eacuteteacute eacutelaboreacutee pour analyser et reacuteinterpreacuteter les RCF (Annexe
III) Cette grille reprend la classification du CNGOF de 2007 permettant de classer un traceacute
dans une des cinq cateacutegories normal quasi-normal intermeacutediaire pathologique ou
preacuteterminal Cette grille comporte trois questions auxquelles les experts qui interpregravetent le
traceacute ont reacutepondu Ces questions consistent agrave classer le RCF dans une des quatre cateacutegories
(quasi-normal intermeacutediaire pathologique preacuteterminal) suivant les critegraveres du CNGOF puis
de proposer une conduite agrave tenir correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 en
se centrant sur le recours au preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal Cette grille a eacuteteacute
testeacutee preacutealablement et toutes les donneacutees issues des dossiers meacutedicaux sont resteacutees
anonymes
5) Meacutethode
La seacutelection des dossiers srsquoest faite selon deux meacutethodes la premiegravere liste nominative a
eacuteteacute eacutelaboreacutee en reacutepertoriant manuellement les dossiers preacutesentant des ARCF durant le travail agrave
partir des registres des naissances sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30 juin 2016 au sein
du CHRU de Brest
La deuxiegraveme liste nominative de dossiers a eacuteteacute fournie par le biais du Deacutepartement
drsquoInformations Meacutedicales (DIM) suivant les mecircmes critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et pour
lesquels les ARCF pendant le travail avaient eacuteteacute coteacutees La consultation de ces dossiers aux
archives a permis drsquoexclure ceux comprenant des ARCF isoleacutees ou correspondant agrave la peacuteriode
de lrsquoexpulsion fœtale
Apregraves la seacutelection et le recueil des donneacutees des 126 dossiers une reacuteinterpreacutetation des RCF
a eacuteteacute reacutealiseacutee par le Dr Hannigsberg J gyneacutecologue-obsteacutetricien (Expert 1) et par Mme Lamy
C sage-femme (Expert 2) Durant trois sessions de deux heures les deux Experts preacutesents
ont analyseacute les RCF sur une dureacutee de 20 agrave 60 minutes et ont eacutemis chacun leur avis sur
lrsquointerpreacutetation du RCF Lrsquoanalyse de deux traceacutes de 20 minutes correspondait agrave des RCF
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
6
pathologiques pour lesquels une extraction fœtale immeacutediate a eacuteteacute reacutealiseacutee Pour les autres le
RCF a eacuteteacute analyseacute sur une dureacutee minimale de 30 minutes
Certaines donneacutees pouvant influencer la conduite agrave tenir devant des ARCF telles que le
terme de lrsquoaccouchement le terme deacutepasseacute la gestiteacute la pariteacute un anteacuteceacutedent drsquouteacuterus
cicatriciel une pathologie maternelle le deacuteclenchement du travail une pathologie durant le
travail (hyperthermie rupture spontaneacutee des membranes supeacuterieure agrave 12 heures liquide
amniotique teinteacute ou meacuteconial) lrsquoutilisation drsquoOcytocine durant le travail un fœtus
preacutesentant un Retard de Croissance Intra-Uteacuterin un fœtus de petit Poids pour lrsquoAge
Gestationnel une suspicion de macrosomie la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne la
dilatation cervicale et la hauteur de la preacutesentation fœtale au moment de lrsquoARCF eacutetaient
connues des deux experts Ils ignoraient lrsquointerpreacutetation du traceacute faite par lrsquoeacutequipe preacutesente en
salle de naissances la mise en place eacuteventuelle drsquoun moyen de seconde ligne et lrsquoissue du
travail Les experts avaient uniquement connaissance de la peacuteriode correspondant aux ARCF
preacutealablement choisie lors du recueil de donneacutees
6) Saisie et analyse des donneacutees
La saisie des donneacutees et lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave lrsquoaide du logiciel laquo Microsoft
Excel 2010 raquo
Lrsquoanalyse statistique concerne la population eacutetudieacutee repreacutesenteacutee par les 126 dossiers de
patientes ayant preacutesenteacute des ARCF durant le travail deux groupes ont eacuteteacute constitueacutes agrave partir
de cette population le groupe LAS + concerne les patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal durant le travail et le groupe LAS ndash celui des patientes pour
lesquelles aucun preacutelegravevement nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
Dans une premiegravere partie toutes les caracteacuteristiques issues du recueil de donneacutees ont eacuteteacute
deacutecrites les donneacutees quantitatives sont repreacutesenteacutees par une moyenne et un eacutecart-type et les
donneacutees qualitatives sont repreacutesenteacutees par un effectif et un pourcentage Dans cette premiegravere
partie la population eacutetudieacutee a eacuteteacute deacutecrite et les deux groupes ont eacuteteacute compareacutes agrave lrsquoaide de tests
statistiques le Test de Student a eacuteteacute utiliseacute pour comparer les donneacutees quantitatives et les
tests de Khi2 et exact de Fisher pour comparer les donneacutees qualitatives Une diffeacuterence est
dite significative quand p est infeacuterieur agrave 005
Dans une seconde partie les ARCF durant le travail ont eacuteteacute analyseacutees dans la population
eacutetudieacutee et des comparaisons ont eacuteteacute effectueacutees entre les deux groupes afin de deacuteterminer le
taux de recours au preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
7
Lrsquointerpreacutetation des RCF des deux experts ont eacuteteacute prises en compte pour lrsquoanalyse des
reacutesultats La concordance entre lrsquoanalyse des deux Experts dans la population eacutetudieacutee a eacuteteacute
calculeacutee par des accords de pourcentages exacts en divisant le nombre daccords reacuteels entre
les deux Experts par le nombre daccords possibles et par le calcul du coefficient de Kappa de
Cohen non pondeacutereacute permettant de calculer la proportion daccords due au hasard Ce
coefficient mesure lrsquoaccord entre deux juges Il varie de un correspondant agrave un accord parfait
agrave zeacutero pour un accord qui ne fait pas mieux que le hasard Pour des valeurs infeacuterieures agrave 0
lrsquoaccord est consideacutereacute comme tregraves mauvais entre 0 et 020 comme mauvais entre 021 et 040
comme meacutediocre entre 041 et 060 comme modeacutereacute entre 061 et 080 comme bon et pour
des valeurs supeacuterieures agrave 081 laccord est consideacutereacute comme excellent [11][12] Les
estimations ponctuelles ont eacuteteacute encadreacutees par un intervalle de confiance agrave 95
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
8
III Reacutesultats
1) Flow chart
La Figure 1 repreacutesente la seacutelection des 126 dossiers sur la peacuteriode du 27 feacutevrier 2016 au 30
juin 2016 au CHRU de Brest
Figure 1 ndash Flow Chart
2) Les caracteacuteristiques maternelles de la grossesse du travail de lrsquoaccouchement et
de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
a Les caracteacuteristiques maternelles
Les caracteacuteristiques maternelles dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau II
Pour le critegravere ATCD Meacutedicaux la cateacutegorie Autre correspond agrave des pathologies
telles que lrsquohypothyroiumldie le diabegravete gestationnel et lrsquohypertension arteacuterielle anteacuterieure agrave la
grossesse
Pour la variable laquo ATCD obsteacutetricaux raquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne
sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
9
Dans la population eacutetudieacutee la moyenne drsquoacircge est de 29 plusmn 52 ans LrsquoIMC est normal pour
58 des patientes Pour 44 et pour 34 drsquoentre-elles aucun anteacuteceacutedent (ATCD) meacutedical
et obsteacutetrical ne sont retrouveacutes Un ATCD drsquouteacuterus cicatriciel est preacutesent pour 16 drsquoentre-elles
soit dans 13 des cas et parmi celles-ci 51 ont un ATCD drsquoaccouchement par voie basse
soit dans 40 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes nous observons qursquoil nrsquoy a pas de
diffeacuterence significative la population est donc homogegravene Nous observons que lrsquoATCD
obsteacutetrical le plus eacuteleveacute dans les deux groupes est celui drsquoaccouchement par voie basse qui est
de 36 dans le groupe LAS + (n = 8) et de 41 dans le groupe LAS ndash (n = 43)
b Le deacuteroulement de la grossesse
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement de la grossesse dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau III
Pour les variables laquo Pathologies maternelles fœtales et obsteacutetricales raquo une patiente peut
preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces
critegraveres
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
29 plusmn 52 304 plusmn 56 292 plusmn 52 04
Gestiteacute 1 43 (34) 8 (36 ) 35 ( 34 )
2 40 (32) 5 ( 23 ) 35 ( 34 )
3 24 (19) 5 (23 ) 19 ( 18 )
gt 3 19 (15) 4 (18 ) 15 (14 )
Primipare 66 (52) 11 ( 50 ) 55 (53 )
Multipare 60 (48) 11 (50 ) 49 (47 )
lt 185 7 (6) 1 (5) 6 (6) 1
185- 249 73 (58) 10 (45) 63 (61) 019
25-349 38 (30) 8 (36) 30 (29) 048
35-399 5 (4) 2 (9) 3 (3) 021
gt 40 3 (2) 1 (5) 2 (2) 044
Aucun 55 (44) 10 (45) 45 (43)
Autre 71 (56) 12 (55) 59 (57)
Aucun 43 8 35 081
Uteacuterus cicatriciel 16 5 11 015
Fausse Couche 31 7 24 042
Interruption Volontaire de Grossesse 18 3 15 1
Accouchement Voie Basse 51 8 43 066
Age
Pariteacute 081
IMC
ATCD meacutedicaux 085
ATCD obsteacutetricaux
075
Tableau II - Caracteacuteristiques maternelles
p
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
10
Dans la population eacutetudieacutee dans 71 des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique Pour plus
de la moitieacute des patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute
retrouveacutee
La comparaison entre les deux groupes montre qursquoil nrsquoy a aucune diffeacuterence significative
Dans les deux groupes la grossesse a eacuteteacute physiologique pour plus de la moitieacute des patientes
(68 dans le groupe LAS + versus 72 dans le groupe LAS -) Pour plus de la moitieacute des
patientes aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant
dans les deux groupes nous retrouvons le diabegravete gestationnel comme pathologie maternelle
la plus importante La pathologie fœtale la plus eacuteleveacutee dans les deux groupes est la grossesse
prolongeacutee
c Les caracteacuteristiques du travail
Les caracteacuteristiques du travail dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre les
groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IV
Pour les variables laquo Deacuteclenchement Couleur du liquide amniotique et Analgeacutesieraquo une
patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs
correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Oui 90 (71) 15 (68) 75 (72)
Non 36 (29) 7 (32) 29 (28)
Hypertension arteacuterielle gravidique 4 2 2 014
Preacute-Eclampsie 1 0 1 1
Diabegravete gestationnel 12 4 8 022
Hypothyroiumldie 4 2 2 014
Autre 10 1 9 1
Suspicion de macrosomie 9 1 8 1
Petit Poids pour lAge Gestationnel 11 2 9 1
Retard de Croissance Intra-Uteacuterin 2 0 2 1
Post-terme 25 4 21 1
Autre 11 3 8 04
RSM gt 12 H sans mise en travail spontaneacute 16 3 13 1
RSM gt 12 H avec mise en travail spontaneacute 10 2 8 069
Preacutelegravevement Vaginal + 9 1 8 1
Hyperthermie pendant le travail 4 0 4 1
Autre 18 3 15 1
Pathologies maternelles
Pathologies fœtales
Pathologies obsteacutetricales
Grossesse physiologique 071
Tableau III - Deacuteroulement de la grossesse
p
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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Reprod 2008 Fev 37(1S) 93-100 [En ligne] httpwwwem-
consultecomenarticle209772 Consulteacute le 01 feacutevrier 2017
[22] Legifrance Code de la santeacute publique - Article L4153-1 [En ligne]
httpswwwlegifrancegouvfraffichCodeArticledocidTexte=LEGITEXT000006072665ampi
dArticle=LEGIARTI000006688964ampdateTexte=ampcategorieLien=cid Consulteacute le 01 feacutevrier
2017
[23] Conseil National de lrsquoOrdre des sages-Femmes La formation continue le DPC [En
ligne] httpwwwordre-sages-femmesfretre-sage-femmeformationcontinue Consulteacute le
01 feacutevrier 2017
[24] HAS Haute Autoriteacute de Santeacute DPC des sages-femmes ou maiumleutique [En ligne]
httpwwwhas-santefrportailjcmsc_437729frdpc-des-sages-femmes-ou-maieutique
Consulteacute le 01 feacutevrier 2017
37
[25] CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais Surveillance de
lrsquoECG fœtal pendant le travail Extrait des Mises agrave jour en gyneacutecologie et Obsteacutetrique 2002
Nov tome XXVI 37-68 [En ligne]
httpwwwcngofassofrd_livres2002_GO_037_vayssierepdf Consulteacute le 01 mars 2017
38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
11
Dans la population eacutetudieacutee le terme moyen est de 40 plusmn 12 SA 63 des mises en
travail sont spontaneacutees 37 correspondent agrave des deacuteclenchements dont 59 effectueacutes par
Ocytocine (n = 27) La rupture des membranes est spontaneacutee dans 64 des cas avec un
liquide amniotique clair dans 83 des cas (n = 104) Pour 73 des patientes la dureacutee de
lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures La dureacutee moyenne du travail est de 5 heures et
30 minutes 91 des patientes ont beacuteneacuteficieacute de lrsquoanalgeacutesie peacuteridurale (n = 115) Une
tocomeacutetrie interne a eacuteteacute poseacutee dans 13 des cas
Concernant la comparaison entre les deux groupes une diffeacuterence significative est
retrouveacutee pour le terme de lrsquoaccouchement Le terme est de 40 plusmn 087 SA dans le groupe LAS
+ et de 395 plusmn 123 SA dans le groupe LAS - Nous retrouvons une diffeacuterence concernant la
mise en travail entre les deux groupes sans qursquoelle ne soit significative dans le groupe LAS
+ 45 des patientes se sont mises en travail spontaneacutement et dans le groupe LAS - 67 La
majoriteacute des femmes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine Dans les deux groupes la rupture des
membranes est spontaneacutee dans plus de la moitieacute des cas le liquide amniotique est clair pour
18 patientes dans le groupe LAS + et pour 86 drsquoentre-elles dans le groupe LAS - Nous
pouvons observer une diffeacuterence concernant les liquides amniotiques meacuteconiaux plus de
liquides amniotiques meacuteconiaux sont retrouveacutes dans le groupe LAS + (18 versus 6 dans
Tableau IV - Caracteacuteristiques du travail
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
40 plusmn 120 40 plusmn 087 395 plusmn 123 0009
Spontaneacutee 80 (63) 10 (45) 70 (67)
Deacuteclencheacutee 46 (37) 12 (55) 34 (33)
RAM 4 0 4 056
Ocytocine 27 8 19 073
Prostaglandines 19 5 14 1
Ballonnet 13 3 10 1
Spontaneacutee 81 (64) 11 (50) 70 (67)
Artificielle 45 (36) 11 (50) 34 (33)
Clair 104 18 86 1
Teinteacute 17 4 13 05
Meacuteconial 10 4 6 007
Sanglant 3 0 3 1
Autre 2 1 1 032
lt 12 H 92 (73) 16 (73) 76 (73)
gt 12 H 34 (27) 6 (27) 28 (27)
340 plusmn 184 360 plusmn 187 336 plusmn 184 059
Aucune 8 0 8 035
Analgeacutesie Peacuteridurale 115 22 (100) 93 021
Rachi-Anestheacutesie 2 0 2 1
Anestheacutesie Geacuteneacuterale 3 0 3 1
Autre 2 0 2 1
Oui 16 (13) 6 (27) 10 (96)
Non 110 (87) 16 (73) 94 (904)
p
Terme
Mise en travail 0053
Deacuteclenchement
Rupture des membranes 012
Tocomeacutetrie interne 003
Couleur Liquide amniotique
Dureacutee de lOuverture de lŒuf 097
Dureacutee du Travail (min)
Analgeacutesie
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
12
le groupe LAS -) La dureacutee de lrsquoouverture de lrsquoœuf est infeacuterieure agrave 12 heures dans 73 des
cas dans les deux groupes La dureacutee du travail est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + elle est
de 6 heures plusmn 187 minutes et de 5 heures 30 minutes plusmn 184 minutes dans le groupe LAS -
Dans le groupe LAS + 100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune analgeacutesie peacuteridurale durant le
travail Concernant la mise en place drsquoune tocomeacutetrie interne durant le travail la diffeacuterence
est significative sa mise en place est plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + (27 dans le groupe
LAS + versus 96 dans le groupe LAS -)
La direction du travail par Ocytocine
Les caracteacuteristiques des travails dirigeacutes par Ocytocine dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau V
Dans la population eacutetudieacutee 52 des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine agrave 5 plusmn
29 cm de dilatation cervicale en moyenne La dose maximale moyenne utiliseacutee est de 38 plusmn
176 mUIL
Dans les deux groupes la moitieacute ou plus des patientes ont eacuteteacute deacuteclencheacutees par Ocytocine
La diffeacuterence est significative pour la dilatation cervicale lors de la mise en place de
lrsquoOcytocine dans le groupe LAS - les patientes sont agrave 51 plusmn 294 cm de dilatation alors que
dans le groupe LAS + elles sont agrave 328 plusmn 230 cm
d Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement
Les caracteacuteristiques de lrsquoaccouchement dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VI
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
Oui 66 (52) 14 (64) 52 (50)
Non 60 (48) 8 (36) 52 (50)
5 plusmn 289 328 plusmn 230 51 plusmn 294 002
15 15 15 1
35 plusmn 14 36 plusmn 18 353 plusmn 138 09
38 plusmn 176 418 plusmn 213 371 plusmn 166 046
Dilatation lors du deacutebut (cm)
Dose initiale (mUIL)
Deacutelai augmentations
Dose maximale (mUIL)
Tableau V - Direction du travail
p
Utilisation dOcytocine 024
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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37
[25] CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais Surveillance de
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httpwwwcngofassofrd_livres2002_GO_037_vayssierepdf Consulteacute le 01 mars 2017
38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
13
Dans la population eacutetudieacutee 70 patientes ont accoucheacute par voie basse (soit 56 ) 21
ont eu une ceacutesarienne (soit 17 ) Deux patientes ont eu une extraction instrumentale puis une
ceacutesarienne Dans 54 des cas lrsquoaccouchement est reacutealiseacute par une sage-femme
En comparant les deux groupes nous observons une diffeacuterence significative concernant la
voie drsquoaccouchement dans le groupe LAS + le taux drsquoaccouchement par voie basse est plus
faible que dans le groupe LAS - A lrsquoinverse le taux de ceacutesarienne est plus eacuteleveacute dans le
groupe LAS + que dans le groupe LAS - 45 dans le groupe LAS + (n = 10) versus 11
dans le groupe LAS ndash (n = 11) Nous observons une diffeacuterence non significative concernant le
praticien ayant effectueacute lrsquoaccouchement cependant les pourcentages sont diffeacuterents dans le
groupe LAS + lrsquoaccouchement a eacuteteacute reacutealiseacute par un Gyneacutecologue-Obsteacutetricien pour 64 des
cas alors que dans le groupe LAS - il srsquoagit drsquoune sage-femme dans 58 des cas
Extraction instrumentale
Les caracteacuteristiques des accouchements par voie basse instrumentale dans la population
eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
VII
Pour la variable laquo Indicationsraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Tableau VI - Caracteacuteristiques de laccouchement
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Accouchement Voie Basse 70 8 62 0046
Ceacutesarienne 21 10 11 lt 0001
Extraction instrumentale 37 5 32 061
Sage-femme 68 (54) 8 (36) 60 (58)
Gyneacutecologue-Obsteacutetricien 58 (46) 14 (64) 44 (42)
p
Voie daccouchement
Praticien 0068
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n= 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
37 (29) 5 (23) 32 (31) 045
ARCF 27 4 23 078
Deacutefaut de progression 14 1 13 046
Efforts Expulsifs Insuffisants 1 0 1 1
89 plusmn 62 55 plusmn 84 91 plusmn 59 046
Engageacutee Partie Haute 22 (59) 4 (80) 18 (56) 1
Engageacutee Partie Moyenne 15 (41) 1 (20) 14 (44) 047
Tableau VII - Voie basse instrumentale
p
Extraction instrumentale
Indications
Dureacutee agrave Dilatation Complegravete (min)
Hauteur de la preacutesentation
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
VI Reacutefeacuterences bibliographiques
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
14
Dans la population eacutetudieacutee 29 des patientes ont accoucheacute par voie basse
instrumentale avec dans 73 des cas des ARCF comme indication principale (n = 27)
La comparaison entre les deux groupes ne montre aucune diffeacuterence significative
concernant les accouchements par voie basse instrumentale Nous observons cependant que
dans le groupe LAS - le nombre drsquoextractions instrumentales est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS + dans la majoriteacute des cas lrsquoindication principale drsquoextraction instrumentale
sont les ARCF avec une preacutesentation engageacutee partie haute Nous observons une diffeacuterence
entre les deux groupes concernant la dureacutee agrave dilatation complegravete avant lrsquoextraction bien
qursquoelle ne soit pas significative dans le groupe LAS + elle est infeacuterieure agrave 1 heure alors que
dans le groupe LAS - elle est supeacuterieure agrave 1 heure et 30 minutes
Ceacutesariennes
Les caracteacuteristiques des ceacutesariennes dans la population eacutetudieacutee et la comparaison entre
les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau VIII
Dans la population eacutetudieacutee 17 des patientes ont eu une ceacutesarienne avec dans 81
des cas des ARCF comme indication principale
Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative concernant le
taux de ceacutesariennes dans le groupe LAS + le taux de ceacutesariennes est plus eacuteleveacute que dans le
groupe LAS - (45 versus 106) Lrsquoindication de la ceacutesarienne est eacutegalement significative
entre les deux groupes dans le groupe LAS + pour 100 des cas les ceacutesariennes ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pour des ARCF alors que dans le groupe LAS - elles repreacutesentent 64 des cas
Concernant la dilatation cervicale agrave laquelle a eacuteteacute faite la ceacutesarienne nous observons que dans
les deux groupes elle est similaire avec une moyenne agrave 6 cm
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
21 (17) 10 (45) 11 (106) lt 001
ARCF 17 (81) 10 (100) 7 (64) lt 001
Autres 4 (19) 0 4 (36) 1
6 plusmn 24 67 plusmn 19 62 plusmn 28 065
31 plusmn 106 31 plusmn 78 32 plusmn 133 09
Ceacutesarienne
Indications
Dilatation (cm)
Deacutelai entre la deacutecision dextraction et lextraction (min)
p
Tableau VIII - Ceacutesariennes
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
15
e Lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance
Les caracteacuteristiques de lrsquoeacutetat de lrsquoenfant agrave la naissance dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau IX
Pour la variable laquo Reacuteanimationraquo un nouveau-neacute peut preacutesenter plusieurs critegraveres Ne sont
donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Dans la population eacutetudieacutee la majoriteacute des enfants sont de sexe masculin Le poids de
naissance moyen est de 3361 plusmn 472 grammes et le percentile au 47egraveme
plusmn 27 Dans 8 des cas
le score drsquoApgar est infeacuterieur agrave 5 agrave 1 minute de vie et dans 92 des cas il est supeacuterieur ou
eacutegal agrave 5 agrave 1 minute de vie Lrsquointerpreacutetation des gaz du sang nous montre que le pH Arteacuteriel
minimum est de 688 et Veineux de 697 Dans 79 des cas aucune reacuteanimation nrsquoa eacuteteacute
reacutealiseacutee (n = 99) 11 des enfants ont eacuteteacute ventileacutes (n = 14) Un enfant a eacuteteacute transfeacutereacute en
reacuteanimation neacuteonatale sur les 126 nouveau-neacutes
Entre les deux groupes nous observons une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit
significative pour les scores drsquoApgar dans le groupe LAS + le taux des scores drsquoApgar
infeacuterieurs agrave 5 agrave 1 minute de vie est de 18 alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 6
Aucune reacuteanimation neacuteonatale nrsquoa eacuteteacute pratiqueacutee pour 11 nouveau-neacutes dans le groupe LAS
+ et pour 88 drsquoentre-eux dans le groupe LAS - Cependant la diffeacuterence est significative avec
un taux de reacuteanimation plus eacuteleveacutee dans le groupe LAS + pour la pratique de la ventilation
Tableau IX - Etat de lenfant agrave la naissance
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
Masculin 74 (59) 16 (73) 58 (56)
Feacuteminin 52 (41) 6 (27) 46 (44)
3361 plusmn 472 3456 plusmn 424 3340 plusmn 481 027
47 plusmn 27 48 plusmn 28 47 plusmn 27 089
lt 5 agrave 1 minute de vie 10 (8) 4 (18) 6 (6 )
ge 5 agrave 1 minute de vie 116 (92) 18 (82) 98 (94 )
pH Arteacuteriel 721 plusmn 008 [688 -737] 719 plusmn 010 [688 - 727] 721 plusmn 008 [690 - 737] 034
pH Veineux 727 plusmn 008 [697 - 740] 725 plusmn 009 [7 - 736] 727 plusmn 007 [697 - 740] 031
Lactates Arteacuteriel 447 plusmn 21 [13 - 135] 51 plusmn 27 [19 -135] 433 plusmn 192 [13 - 125] 023
Lactates Veineux 403 plusmn 2 [13 - 148] 45 plusmn 280 [16 - 148] 392 plusmn 177 [13 - 113] 036
BE Arteacuteriel -642 -729 -622 026
BE Veineux -654 -73 -637 025
Aucune 99 11 88 lt 001
Stimulation 10 4 6 007
Seacutechage 11 3 8 04
Aspiration 16 5 11 015
Ventilation 14 8 6 002
Materniteacute 125 (99) 22 (100) 103 (99)
Reacuteanimation neacuteonatale 1 (1) 0 1 (1)
Poids de naissance (g)
Percentile
Apgar 007
Gaz du sang
Reacuteanimation
Transfert 1
p
Sexe 014
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
16
la diffeacuterence retrouveacutee est significative avec un taux plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + (36
dans le groupe LAS + (n = 8) versus 58 dans le groupe LAS ndash (n = 6)) Nous observons
eacutegalement une diffeacuterence sans qursquoelle ne soit significative concernant la stimulation des
nouveau-neacutes dans le groupe LAS + le taux est de 18 (n = 4) alors que dans le groupe LAS
- ce taux est de 58 (n = 6)
3) Eleacutements de contexte preacutesents lors des ARCF
a Caracteacuteristiques de lrsquoEnregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal au moment de
lrsquoARCF
Les caracteacuteristiques de la surveillance des traceacutes dans la population eacutetudieacutee et la
comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau X
Dans cette eacutetude nous observons que dans 100 des cas la surveillance du RCF a eacuteteacute
continue Nous observons que les diffeacuterences ne sont pas significatives dans les deux groupes
pour les critegraveres reacutesumeacutes dans le tableau
b Les caracteacuteristiques du travail durant les ARCF
Les caracteacuteristiques sur le deacuteroulement du travail des 126 patientes ayant preacutesenteacute des
ARCF et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le Tableau
XI
Pour la variable laquo Position de la parturienteraquo une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
Surveillance de lERCF Continue 126 (100) 22 (100) 104 (100) 1
Bonne 120 (95) 21 (95) 99 (95) 1
Perte de signal 6 (5) 1 (5) 5 (5) 1
Bonne 116 (92) 19 (86) 97 (93) 038
Perte de signal 10 (8) 3 (14) 7 (7) 038
Qualiteacute de lERCF
Qualiteacute de la tocographie
Tableau X - Analyse du RCF
p
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
17
Concernant la population eacutetudieacutee nous observons qursquoau moment de lrsquoARCF la
dilatation cervicale est de 64 plusmn 214 cm Dans 61 des cas la preacutesentation est fixeacutee les
membranes sont rompues dans 94 des cas 40 des patientes ont de lrsquoOcytocine et sont
sous analgeacutesie dans 93 des cas Des actions correctrices ont eacuteteacute mises en place dans 76
des cas 5 minutes apregraves lrsquoapparition de lrsquoARCF
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la dilatation cervicale au moment de lrsquoARCF dans le groupe LAS + elle est de 51 plusmn
169 cm et dans le groupe LAS ndash elle est de 67 plusmn 219 cm La preacutesentation est fixeacutee dans
plus de la moitieacute des cas dans les deux groupes Dans le groupe LAS + 100 des patientes
sont sous analgeacutesie au moment de lrsquoARCF Nous observons que la diffeacuterence est significative
pour la mise en place drsquoactions correctrices entre les deux groupes dans le groupe LAS +
100 des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoactions correctrices et dans le groupe LAS ndash 71 Le
deacutelai de la mise en place drsquoactions correctrices suite agrave lrsquoARCF est aussi significatif quand ce
deacutelai est supeacuterieur agrave 5 minutes suite agrave lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + dans 50
des cas une action correctrice a eacuteteacute mise en place plus de 5 minutes apregraves la survenue de
lrsquoARCF alors que dans le groupe LAS ndash ce taux est de 17
Population eacutetudieacutee
n = 126 LAS + LAS -
Effectif () n = 22 n = 104
Moyenne plusmn eacutecart-type
64 plusmn 214 51 plusmn 169 67 plusmn 219 lt 001
Amorceacutee 47 (37) 11 (50) 36 (35) 017
Fixeacutee 77 (61) 11 (50) 66 (635) 024
Engageacutee Partie Haute 1 (1) 0 1 (1) 1
Engageacutee Partie Moyenne 1 (1) 0 1 (1) 1
118 (94) 21 (95) 97 (93) 1
50 (40) 11 (50) 39 (38) 028
328 plusmn 161 375 plusmn 160 317 plusmn 162 038
117 (93) 22 (100) 95 (91) 036
Deacutecubitus Dorsal 35 10 25 004
Deacutecubitus Lateacuteral Gauche 31 6 25 075
Deacutecubitus Lateacuteral Droit 15 2 13 1
Assise 31 7 24 039
Autre 10 0 10 021
Oui 96 (76) 22 (100) 74 (71)
Non 30 (24) 0 30 (29)
lt 5 minutes 44 (76) 6 (50) 38 (83) 041
gt 5 minutes 14 (24) 6 (50) 8 (17) 0017
lt 001
Deacutelai ARCF
p
Dilatation au moment de lARCF
Engagement de la preacutesentation
Rupture des membranes
Utilisation dOcytocine
Tableau XI - Caracteacuteristiques preacutesentes au moment de lARCF
Deacutebit (mUIL)
Analgeacutesie
Position de la parturiente
Actions correctrices
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
18
c Actions correctrices mises en place lors drsquoARCF en SDN
Les types drsquoactions correctrices mises en place au moment des ARCF au sein de la
population eacutetudieacutee et la comparaison entre les groupes LAS + et LAS - sont preacutesenteacutees dans le
Tableau XII
Pour les types drsquoactions correctrices mises en place une patiente peut preacutesenter plusieurs
critegraveres Ne sont donc preacutesenteacutes que les effectifs correspondants agrave ces critegraveres
Ces actions correctrices ont eacuteteacute mises en place par lrsquoeacutequipe preacutesente en salles de naissances
Dans la population eacutetudieacutee nous observons que dans 24 des cas (n = 30) aucune
action correctrice nrsquoa eacuteteacute mise en place devant des ARCF De plus dans 60 des cas (n =
76) un changement de position maternelle a eacuteteacute effectueacute lors de lrsquoARCF Le meacutedecin de
garde a eacuteteacute appeleacute dans 43 des cas (n = 54) du fait de lrsquoARCF Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
maternelle a eacuteteacute mise en place dans 21 des cas (n = 27) Dans 2 des cas (n =2) une
extraction fœtale a eacuteteacute reacutealiseacutee en urgence du fait de lrsquoARCF
Dans 17 des cas (n = 22) un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute
devant des ARCF (correspond au groupe LAS +)
En comparant les deux groupes nous observons que la diffeacuterence est significative pour
quatre types drsquoactions correctrices dans le groupe LAS + il y a toujours eu une action
correctrice mise en place 5 (n= 1) des patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune oxygeacutenotheacuterapie
Tableau XII - Types dactions correctrices mise en place au moment de lARCF
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif
Aucune 30 0 30 lt 001
Changement de position maternelle 76 16 60 019
Oxygeacutenotheacuterapie maternelle 27 1 26 004
Dimution Ocytocine 4 2 2 014
Arrecirct Ocytocine 20 6 14 012
Tocomeacutetrie interne 5 2 3 021
Uteacutero-relaxants 10 1 9 1
Sonde agrave demeure 15 2 13 1
Appel Meacutedecin de garde 54 19 35 lt 001
Appel Interne de garde 51 14 37 001
Traitement hyperthermie maternelle 2 0 2 1
Preacutelegravevement sanguin maternel 1 0 1 1
Extraction en urgence 2 0 2 1
Types dactions correctricesp
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017
19
(versus 25 dans le groupe LAS ndash (n = 26)) le meacutedecin de garde a eacuteteacute appeleacute dans 86 des
cas (n = 19) et lrsquointerne de garde dans 64 des cas (n = 14)
Caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal
Les caracteacuteristiques des preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal reacutealiseacutes lors
drsquoARCF dans le groupe LAS + sont preacutesenteacutees dans le Tableau XIII
Dans les cas ougrave un preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute nous observons
que le deacutelai entre le deacutebut de lrsquoARCF et le preacutelegravevement est de 1 heure et 17 minutes plusmn 421
minutes La dilatation cervicale lors du premier preacutelegravevement est de 64 plusmn 2 cm En moyenne
plus de 37 plusmn 28 preacutelegravevements ont eacuteteacute effectueacutes La dureacutee entre le dernier preacutelegravevement et
lrsquoaccouchement est de 1 heure et 9 minutes plusmn 59 minutes La valeur moyenne du dernier
preacutelegravevement reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL avec des valeurs allant de 12 mmolL pour la
valeur la plus faible agrave 10 mmolL pour la valeur la plus eacuteleveacutee Dans 59 des cas apregraves le
premier preacutelegravevement la conduite agrave tenir est la surveillance du RCF avec reacuteiteacuteration du
preacutelegravevement au scalp dans les 30 minutes
d Analyse des RCF par les deux experts
Lrsquoeacutequipe en salle de naissances a classeacute un RCF parmi les 126 dans une des quatre
cateacutegories de la classification du CNGOF de 2007 Il srsquoagissait drsquoun RCF laquo Quasi-normal raquo
Classification des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
La Figure 2 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans la
population eacutetudieacutee
LAS +
n = 22
Effectif ()
Moyenne plusmn eacutecart-type [Range]
769 plusmn 421
76 plusmn 55
64 plusmn 2
37 plusmn 28
69 plusmn 59
39 plusmn 23 [12 -10]
Expectative sans moyen de surveillance de 2egraveme ligne 5 (23)
Surveillance avec reacuteiteacuteration du preacutelegravevement au scalp 13 (59)
Pose de tomeacutetrie interne 1 (5)
Extraction en urgence 4 (18)
Tableau XIII - Preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
Conduite agrave tenir
Deacutelai entre lARCF et la deacutecision (min)
Deacutelai entre la deacutecision et le preacutelegravevement (min)
Dilatation cervicale lors du 1er LAS (cm)
Nombre de preacutelegravevement effectueacute
Dureacutee entre le dernier LAS reacutealiseacute et laccouchement (min)
Valeur du dernier LAS (mmol L)
20
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que le RCF est quasi-normal dans
17 des cas intermeacutediaire dans 56 des cas et pathologique dans 27 des cas Un RCF a
eacuteteacute classeacute comme preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 1
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 17 des RCF sont quasi-
normaux 52 sont intermeacutediaires et 29 sont pathologiques Un RCF a eacuteteacute classeacute comme
preacuteterminal (1 ) par lrsquoExpert 2
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS +
La Figure 3 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS +
21
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 545 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF pathologiques pour 318 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF intermeacutediaires 136 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 455 des RCF ayant
beacuteneacuteficieacute de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 364 drsquoentre- eux il srsquoagit
de RCF pathologiques 182 de RCF quasi-normaux en ont beacuteneacuteficieacute
Classification des RCF par les deux Experts dans le groupe LAS -
La Figure 4 repreacutesente la classification des RCF selon les deux Experts dans le groupe
LAS -
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 1 nous observons que 606 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 212
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Selon lrsquointerpreacutetation de lrsquoExpert 2 nous observons que 538 des RCF nrsquoayant
beacuteneacuteficieacute drsquoaucun preacutelegravevement de lactates au scalp sont des RCF intermeacutediaires pour 279
drsquoentre- eux il srsquoagit de RCF pathologiques et 173 de RCF sont quasi-normaux
Les deux experts ont classeacutes un RCF comme preacuteterminal dans le groupe LAS -
Les Tableaux XIV XV XVI et XVII nous preacutesentent lrsquoanalyse des RCF faite par les deux
Experts dans la population eacutetudieacutee Ces tableaux nous permettent eacutegalement de comparer les
22
deux groupes Les reacutesultats exposeacutes dans ces tableaux reprennent ceux des graphiques
preacuteceacutedents
RCF Quasi-Normal
Dans la population eacutetudieacutee dans 17 des cas les deux Experts ont classeacute le RCF comme
quasi-normal Entre les deux groupes nous observons que la diffeacuterence nrsquoest pas significative
Nous observons que sur les 22 preacutelegravevements de lactates au scalp effectueacutes 3 RCF sont
classeacutes comme quasi-normaux par lrsquoExpert 1 et 4 par lrsquoExpert 2
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 21 RCF quasi-normaux dans 136 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 ce taux est de 182
RCF Intermeacutediaire
Dans la population eacutetudieacutee dans 56 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 52 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme intermeacutediaire La diffeacuterence est significative pour
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash nous observons que le
nombre de RCF intermeacutediaires est plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS + (606 versus
318)
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 70 RCF intermeacutediaires dans 318 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 606 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
recommandations du CNGOF 90 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 90 est un pourcentage maximal
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 66 RCF intermeacutediaires dans 455 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute effectueacutes dans 538 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute selon les
Population eacutetudieacutee LAS+ LAS -
n= 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 21 (17) 3 (136) 18 (173) 1
ERCF - Expert 2 22 (17) 4 (182) 18 (173) 1
p
Tableau XIV - RCF Quasi-normal
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 70 (56) 7 (318) 63 (606) 001
ERCF - Expert 2 66 (52) 10 (455) 56 (538) 047
Tableau XV - RCF Intermeacutediaire
p
23
recommandations du CNGOF 85 des preacutelegravevements de lactates au scalp qui auraient pu ecirctre
reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Ce chiffre de 85 est un pourcentage maximal
RCF Pathologique
Dans la population eacutetudieacutee dans 27 des cas pour lrsquoExpert 1 et dans 29 des cas pour
lrsquoExpert 2 le RCF est classeacute comme pathologique La diffeacuterence est significative concernant
lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 entre les deux groupes dans le groupe LAS ndash le taux de RCF
pathologiques est plus faible que dans le groupe LAS + (212 versus 545 )
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 1 parmi les 34 RCF pathologiques dans 545 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 212 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
Pour lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 parmi les 37 RCF pathologiques dans 364 des cas des
lactates au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes dans 279 des cas ils ne lrsquoont pas eacuteteacute
RCF Preacute-terminal
Les deux Experts ont classeacute un RCF comme preacuteterminal Nous observons que le RCF
preacuteterminal nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute de preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp durant le travail
e Variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux Experts
Cette eacutetude montre eacutegalement une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre les deux
Experts Ceci est reacutesumeacute dans le Tableau XVIII
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 34 (27) 12 (545) 22 (212) 0001
ERCF - Expert 2 37 (29) 8 (364) 29 (279) 043
p
Tableau XVI - RCF Pathologique
Population eacutetudieacutee LAS + LAS -
n = 126 n = 22 n = 104
Effectif ()
ERCF - Expert 1 et 2 1 (1) 0 1 (1) 1
p
Tableau XVII - RCF Preacute-terminal
24
La concordance entre les deux Experts pour le classement des RCF est de 70 et le
coefficient de Kappa de 050 (IC agrave 95 = 037- 062) soit un accord consideacutereacute comme laquo
modeacutereacute raquo
Expert 2 RCF Quasi-normal RCF Intermeacutediaire RCF Pathologique RCF Preacuteterminal Totaux
RCF Quasi-Normal 13 8 1 0 22
RCF Intermeacutediaire 7 51 8 0 66
RCF Pathologique 1 11 24 1 37
RCF Preacuteterminal 0 0 1 0 1
Totaux 21 70 34 1 126
Expert 1
Tableau XVIII - Classification globale des RCF par les deux Experts dans la population eacutetudieacutee
25
IV Discussion
1) Objectif de lrsquoeacutetude et rappel des principaux reacutesultats obtenus
Notre eacutetude a permis de mettre en eacutevidence trois principaux reacutesultats Le recours agrave
lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est correacuteleacute agrave des taux
significativement plus eacuteleveacutes de reacuteanimations neacuteonatales et de ceacutesariennes (p lt 005) avec
pour indication principale des ARCF (p lt 005)
Au sein de notre population eacutetudieacutee (n = 126) vingt-deux preacutelegravevements de lactates au
scalp fœtal ont eacuteteacute reacutealiseacutes soit un taux de 17 Lrsquoanalyse du type de RCF reacutealiseacutee par les
deux experts a montreacute qursquoau sein de la population eacutetudieacutee le RCF Intermeacutediaire eacutetait le plus
repreacutesenteacute Cette eacutetude met en eacutevidence un taux de recours agrave lrsquoutilisation des lactates au scalp
fœtal non conforme aux recommandations du CNGOF de 2007 notamment pour les RCF
intermeacutediaires
Une variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur a aussi pu ecirctre observeacutee lors de la
relecture des RCF avec une concordance quantifieacutee agrave 70 entre nos deux experts et un
coefficient de Kappa agrave 050 soit un accord modeacutereacute
2) Discussion des reacutesultats point positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
a Discussion des reacutesultats sur la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de
lactates au scalp fœtal devant des ARCF
Comme lrsquoa montreacute la litteacuterature la mesure des lactates au scalp fœtal pourrait se
substituer agrave celle du pH au scalp comme indicateur du lrsquoeacutequilibre acido-basique fœtal [13]
Cette meacutethode de surveillance de seconde ligne semble avoir une valeur diagnostique
comparable agrave celle du pH au scalp [4][9] Le CNGOF et lrsquoeacutetude de Paris A et al montrent
aussi que sa reacutealisation est plus simple avec des taux drsquoeacutechecs plus faibles qursquoavec le
preacutelegravevement du pH au scalp eacutetant actuellement le Gold-standard [4] [13]
Notre eacutetude nrsquoa pas retrouveacute de diffeacuterence significative concernant les caracteacuteristiques
maternelles et le deacuteroulement de la grossesse Dans les deux groupes dans plus de la moitieacute
des cas la grossesse a eacuteteacute physiologique aucune pathologie maternelle fœtale ou obsteacutetricale
nrsquoa montreacute de diffeacuterence significative Les deux groupes constitueacutes sont donc homogegravenes et
26
de ce fait comparables ce qui signifie qursquoaucun facteur autre nrsquoa pu influencer la pertinence
du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal
En revanche sur les caracteacuteristiques du travail nous retrouvons des diffeacuterences
significatives Pour les patientes du groupe LAS + le terme est plus tardif que pour celles du
groupe LAS ndash (p lt 0001)
Plus de tocomeacutetries internes ont eacuteteacute poseacutees dans le groupe LAS + Selon les
recommandations du CNGOF de 2007 [4] la tocomeacutetrie interne nrsquoa pas de place dans la
surveillance du travail normal Ces recommandations disent qursquo laquo en dehors de situations
particuliegraveres la tocomeacutetrie externe est suffisante pour appreacutecier la dynamique uteacuterine et pour
analyser la chronologie des anomalies eacuteventuelles du RCF par rapport aux CU raquo Notre eacutetude
met aussi en eacutevidence un taux plus important de travails deacuteclencheacutes dans le groupe LAS +
par Ocytocine dans la majoriteacute des cas Ceci peut expliquer la diffeacuterence significative pour la
mise en place de tocomeacutetrie interne dans le groupe LAS + La tocomeacutetrie interne est utile
dans la surveillance des travails dirigeacutes par Ocytocine cependant le pronostic maternel ou
fœtal nrsquoest pas pour autant ameacutelioreacute par rapport agrave la tocomeacutetrie externe [14] La diffeacuterence est
significative pour la dilatation lors du deacutebut de la mise en place drsquoOcytocine la dilatation
cervicale est moindre dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS -
Une diffeacuterence est eacutegalement retrouveacutee sans qursquoelle ne soit significative concernant la
couleur du liquide amniotique dans le groupe LAS + le taux de liquide amniotique meacuteconial
est plus important que dans le groupe LAS - Drsquoapregraves une revue de la litteacuterature de 2005 la
preacutesence de liquide amniotique meacuteconial implique que la surveillance du RCF soit renforceacutee
des moyens de surveillance de seconde ligne peuvent aussi ecirctre mis en place [15] Cependant
la pratique des lactates au scalp pour cette indication nrsquoest retrouveacutee dans aucune eacutetude
Nous observons un taux significativement plus important de ceacutesariennes faites pour
ARCF ce taux est plus eacuteleveacute dans le groupe LAS + que dans le groupe LAS - Dans la
litteacuterature nous retrouvons des taux similaires de ceacutesariennes lorsqursquoun preacutelegravevement sanguin
de lactates ou de pH au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute [8] La pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp
nrsquoa neacuteanmoins pas prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales [4]
Aucune diffeacuterence significative nrsquoest retrouveacutee concernant les extractions instrumentales en
cours de travail
27
Dans notre eacutetude nous avons eacutegalement pu observer lrsquoexistence de diffeacuterences
significatives concernant lrsquoeacutetat des enfants agrave la naissance pour les enfants du groupe LAS +
nous observons que le nombre drsquoenfants ventileacutes est significativement plus important que
dans le groupe LAS - Dans les deux groupes lrsquoanalyse des gaz du sang nous montre des
enfants en eacutetat drsquoacidose agrave la naissance Aucune eacutetude ne montre une ameacutelioration de lrsquoeacutetat
neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4] Plusieurs eacutetudes issues de la litteacuterature ont montreacute que le
preacutelegravevement de lactates au scalp a une fiabiliteacute similaire au preacutelegravevement de pH au scalp dans
la preacutediction des marqueurs de lrsquoasphyxie fœtale au cours du travail [9] [10] [13] or le
preacutelegravevement sanguin de pH au scalp fœtal reste agrave lrsquoheure actuelle la technique de reacutefeacuterence
pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9]
Cependant dans les deux groupes la majoriteacute des enfants nrsquoa eacuteteacute soumis agrave aucune
reacuteanimation neacuteonatale malgreacute la preacutesence drsquoARCF ceci teacutemoigne de la grande capaciteacute des
fœtus agrave srsquoadapter agrave une situation drsquohypoxie
b Discussion sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007 concernant la
mise en place drsquoun moyen de seconde ligne dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Concernant lrsquoanalyse de lrsquoERCF faite en SDN la surveillance a eacuteteacute continue dans 100
des cas dans les deux groupes Ceci est conforme agrave ce que preacuteconisent les recommandations
du CNGOF de 2007 ougrave la surveillance continue du RCF est recommandeacutee en phase active du
travail ce qui permettrait de deacutetecter les acidoses neacuteonatales [4]
Nous observons des diffeacuterences significatives sur les caracteacuteristiques du travail au
moment de lrsquoapparition de lrsquoARCF dans le groupe LAS + la dilatation au moment de
lrsquoARCF est moindre que dans le groupe LAS - La preacutesentation ceacutephalique est soit amorceacutee
soit fixeacutee Dans le groupe LAS + le recours agrave une action correctrice dans les 5 minutes
suivant lrsquoARCF montre un taux plus eacuteleveacute que dans le groupe LAS -
Nous observons des diffeacuterences significatives concernant les types drsquoactions correctrices
mises en place devant les ARCF dans le groupe LAS + lrsquooxygeacutenotheacuterapie maternelle a eacuteteacute
moins utiliseacutee lrsquoObsteacutetricien et lrsquoInterne de garde ont eacuteteacute plus souvent appeleacutes que dans le
groupe LAS -
Une eacutetude a eacuteteacute meneacutee au Centre Hospitalier Universitaire de Besanccedilon ougrave 129
preacutelegravevements fœtaux au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes en preacutesence drsquoARCF [9] Dans cette eacutetude
vingt-neuf preacutelegravevements sanguins de lactates et de pH au scalp ont eacuteteacute reacutealiseacutes et compareacutes
28
simultaneacutement Comme dans notre eacutetude le preacutelegravevement au scalp eacutetait reacutealiseacute agrave partir de 3 cm
de dilatation cervicale la dilatation moyenne agrave laquelle le preacutelegravevement a eacuteteacute reacutealiseacute eacutetait de
687 cm dans leur eacutetude et dans la nocirctre de 64 plusmn 2 cm Dans leur eacutetude la moyenne des
lactates au scalp eacutetait de 286 plusmn 192 mmolL dans la nocirctre la valeur moyenne du dernier
lactate au scalp reacutealiseacute est de 39 plusmn 23 mmolL Le deacutelai entre le dernier preacutelegravevement de
lactates au scalp reacutealiseacute et lrsquoaccouchement variait de 15 agrave 330 minutes dans notre eacutetude nous
retrouvons une moyenne de 69 plusmn 59 minutes La moyenne drsquoacircge des patientes y eacutetait de 28
ans similaire agrave celle retrouveacutee dans notre eacutetude (29 plusmn 52 ans) Dans notre eacutetude entre le
deacutebut de lrsquoARCF et la deacutecision de reacutealiser un preacutelegravevement de lactates au scalp le deacutelai
retrouveacute est de 1 heure et 17 minutes avec une moyenne de 37 plusmn 28 preacutelegravevements effectueacutes
par la suite
Concernant lrsquoanalyse des RCF notre eacutetude rapporte que sur les 126 dossiers eacutetudieacutes un
RCF a eacuteteacute classeacute dans une des cinq cateacutegories du CNGOF par lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de
Naissances Il srsquoagissait drsquoun RCF quasi-normal
Lrsquoanalyse des RCF reacutealiseacutees par les deux experts a permis de mettre en eacutevidence des non-
conformiteacutes quant au recours au preacutelegravevement de lactates au scalp Pour argumenter ces non-
conformiteacutes nous avons choisi de reprendre les recommandations du CNGOF de 2007 [4]
Dans notre eacutetude au sein de la population eacutetudieacutee lrsquoExpert 1 a classeacute 56 de traceacutes
comme intermeacutediaires et 27 comme pathologiques Pour lrsquoExpert 2 il y avait 52 de RCF
intermeacutediaires et 29 de RCF pathologiques
Pour lrsquoExpert 1 136 et 182 pour lrsquoExpert 2 de RCF quasi-normaux ont beacuteneacuteficieacute
drsquoun preacutelegravevement de lactates au scalp ce qui est non conforme aux recommandations du
CNGOF de 2007 En effet les recommandations preacuteconisent de maintenir une surveillance
cardiotocographique continue La mise en place drsquoun moyen de surveillance de seconde ligne
nrsquoest pas recommandeacutee
Concernant les RCF intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1 un taux maximum de 90 de
preacutelegravevements de lactates au scalp fœtal qui auraient pu ecirctre reacutealiseacutes ne lrsquoont pas eacuteteacute Pour
lrsquoExpert 2 ce taux par excegraves repreacutesente 85 Pour les RCF intermeacutediaires les
recommandations du Collegravege preacuteconisent de mettre en place une action correctrice et si les
ARCF persistent un moyen de surveillance de deuxiegraveme intention peut-ecirctre mis en place
29
Notre eacutetude ne nous permet pas de conclure sur le respect de ces recommandations pour
les RCF pathologiques Pour les RCF pathologiques les recommandations du CNGOF
preacuteconisent de mettre en place un moyen de surveillance de seconde ligne si lrsquoextraction
fœtale nrsquoest pas retardeacutee
Pour le RCF classeacute comme preacuteterminal par les deux experts lrsquoextraction fœtale a eacuteteacute
immeacutediate aucun preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute ce qui est en accord avec
les recommandations du CNGOF de 2007
Notre eacutetude a aussi pu mettre en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les deux
experts Une concordance drsquointerpreacutetation de 70 est retrouveacutee entre les deux experts avec
un coefficient de Kappa de Cohen agrave 050 ce qui correspond agrave un accord modeacutereacute [11]
Selon un rappel du CNGOF [16] il existe des variabiliteacutes drsquointerpreacutetations visuelles des
RCF entre diffeacuterents observateurs Des variabiliteacutes intra-observateur ont aussi eacuteteacute mises en
eacutevidence laquo les mecircmes observateurs agrave qui on a preacutesenteacute les mecircmes traceacutes agrave plusieurs
semaines de distance ont interpreacuteteacute 28 des traceacutes diffeacuteremment drsquoune fois agrave lrsquoautre raquo
Drsquoautres eacutetudes issues de la litteacuterature montrent lrsquoexistence de ces variations de lecture et
drsquoanalyse des traceacutes [17][18][19] Une de ces eacutetudes [18] eacutetudiant la concordance inter-
observateur dans lrsquointerpreacutetation des RCF selon la classification de la FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics) a retrouveacute un Kappa agrave 048 pour lrsquoaccord global sur
la classification des RCF Dans notre eacutetude les RCF eacutetaient interpreacuteteacutes selon la classification
du CNGOF
c Points positifs biais et originaliteacute de cette eacutetude
Une limite agrave notre eacutetude est sa reacutetrospectiviteacute Le deacuteroulement du travail en temps reacuteel la
correacutelation entre lrsquoapparition de lrsquoARCF et la clinique la charge de travail pour lrsquoeacutequipe
preacutesente en Salle de Naissances nrsquoont pas pu ecirctre eacutevalueacutes Hors ces eacuteleacutements peuvent avoir
un impact sur la conduite agrave adopter devant des ARCF La reacuteinterpreacutetation des traceacutes faite par
les deux experts agrave un moment preacutecis du travail et hors contexte de garde a donc pu poser
difficulteacute
Une autre limite de notre eacutetude est la courte peacuteriode drsquoinclusion de quatre mois
Cependant le nombre de sujets neacutecessaires a eacuteteacute requis et des diffeacuterences significatives ont pu
ecirctre observeacutees entre les deux groupes Un plus grand nombre de sujets au sein de lrsquoeacutechantillon
aurait eacuteteacute plus repreacutesentatif de la population geacuteneacuterale
30
Une autre difficulteacute a eacuteteacute rencontreacutee lors de la seacutelection des dossiers sur les registres des
naissances les types drsquoARCF lrsquointerpreacutetation du RCF selon la classification du CNGOF de
2007 le recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal ne sont pas souvent
renseigneacutes Nous avons donc eu recours au Deacutepartement drsquoInformations Meacutedicales pour
proceacuteder agrave une seacutelection manuelle des dossiers
Le recueil des donneacutees srsquoest deacuterouleacute aiseacutement car peu drsquoinformations manquaient dans les
dossiers Cependant sur les partogrammes la traccedilabiliteacute sur le type de RCF selon la
classification du CNGOF de 2007 nrsquoa eacuteteacute renseigneacute qursquoune seule fois par lrsquoeacutequipe preacutesente en
Salle de Naissances
3) Meacutecanismes pouvant expliquer les principaux reacutesultats
Le taux de mise en place de tocomeacutetries internes est hautement significatif plus de
travails ont eacuteteacute deacuteclencheacutes par Ocytocine dans le groupe LAS + avec une dilatation cervicale
lors de la direction du travail de 328 plusmn 230 contre 51 plusmn 294 dans le groupe LAS - Le
meacutecanisme qui pourrait expliquer ces reacutesultats est la reacutealiteacute drsquoun travail de deacuteroulement
disharmonieux voire pathologique Selon un rappel du CNGOF lrsquoadministration drsquoOcytocine
durant le travail permet de palier une eacuteventuelle dystocie dynamique se caracteacuterisant comme
un deacutefaut de progression du travail due agrave une insuffisance de la contractiliteacute uteacuterine [20] drsquoougrave
un taux plus eacuteleveacute de tocomeacutetrie interne dans ce mecircme groupe
La diffeacuterence hautement significative du taux de ceacutesariennes retrouveacutee dans le groupe
LAS + pourrait srsquoexpliquer par une plus grande freacutequence de RCF preacutesentant des ARCF En
effet dans le groupe LAS + plus de RCF pathologiques puis intermeacutediaires pour lrsquoExpert 1
ont eacuteteacute retrouveacutes Lrsquoanalyse de lrsquoExpert 2 retrouve plus de RCF intermeacutediaires puis
pathologiques Nous pouvons donc eacutemettre lrsquohypothegravese que la reacutealisation des lactates au scalp
fœtal devant des traceacutes dit agrave risque drsquoacidose ou agrave risque important drsquoacidose ont induit plus
drsquoextractions fœtales soit du fait de la persistance des ARCF soit par un taux de lactates au
scalp pathologique impliquant une naissance dans les trente minutes (Annexe IV)
Dans notre eacutetude nous avons aussi pu observer plus de nouveau-neacutes avec des difficulteacutes
drsquoadaptation agrave la vie extra-uteacuterine dans le groupe LAS + Le nombre drsquoenfants ventileacutes est
significativement plus important dans ce groupe Les donneacutees de la litteacuterature nous montrent
que la pratique du preacutelegravevement sanguin des lactates au scalp fœtal est aussi fiable que celle du
pH au scalp pour le diagnostic drsquoacidose fœtale [9] [10] [13]
31
Dans un deuxiegraveme temps cette eacutetude avait pour but drsquoeacutevaluer si les recommandations du
CNGOF de 2007 eacutetaient respecteacutees concernant la reacutealisation du preacutelegravevement de lactates au
scalp fœtal devant des ARCF durant le travail Nous avons pu observer qursquoil existait des
non-conformiteacutes quant au recours agrave lrsquoutilisation de cette meacutethode de surveillance de deuxiegraveme
intention Nous avons pu eacutemettre plusieurs hypothegraveses pour tenter de reacutepondre agrave ces non-
conformiteacutes de pratique
Les hypothegraveses pouvant expliquer le faible taux de recours aux moyens de surveillance de
deuxiegraveme intention sont le manque drsquoinformation et de formation des professionnels de santeacute
aux preacutelegravevements sanguins au scalp Tous les professionnels de santeacute nrsquoont pas une formation
eacutequivalente La pratique des preacutelegravevements sanguins au scalp fœtal durant la formation des
eacutetudes de Sages-Femmes nrsquoest abordeacutee qursquoen theacuteorie De plus lrsquoaspect invasif et agressif de
cette meacutethode peut expliquer la reacuteticence et le non recours agrave cette pratique La seconde
hypothegravese peut srsquoexpliquer par une meacuteconnaissance des recommandations du CNGOF de
2007 par les professionnels de santeacute
Dans notre eacutetude nous avons mis en eacutevidence une variabiliteacute drsquointerpreacutetation entre les
deux experts Cette variabiliteacute drsquointerpreacutetation inter-observateur des RCF est retrouveacutee dans la
litteacuterature [16] Elle explique les difficulteacutes pour les eacutequipes de srsquoaccorder sur lrsquointerpreacutetation
du RCF et drsquoy associer la conduite agrave tenir correspondant et ainsi drsquoavoir recours agrave lrsquoutilisation
du preacutelegravevement des lactates au scalp Comme le rappelle le CNGOF dans ces
recommandations laquo lrsquoapprentissage de lrsquoanalyse du RCF diminue les erreurs drsquointerpreacutetation
(grade A) Il est recommandeacute de promouvoir et de creacuteer des formations theacuteoriques et
pratiques sur lrsquoanalyse du rythme cardiaque fœtal (grade A) raquo [4] Drsquoougrave lrsquoimportance du
Deacuteveloppement Continue Professionnel (DPC) et de la formation pluridisciplinaire
De plus il pourrait-ecirctre fondamental drsquoeacutetablir une traccedilabiliteacute drsquointerpreacutetation et de classer
les RCF en fonction de leur risque de survenue drsquoacidose dans les dossiers meacutedicaux sur les
partogrammes
4) Implication des reacutesultats pour la pratique clinique
Notre eacutetude retrouve des taux significativement plus eacuteleveacutes de ceacutesariennes reacutealiseacutees pour
ARCF et de nouveau-neacutes ayant eu recours agrave la reacuteanimation neacuteonatale lorsqursquoun preacutelegravevement
de lactates au scalp a eacuteteacute reacutealiseacute Ces reacutesultats sont en accord avec les donneacutees retrouveacutees dans
la litteacuterature En effet la pratique du preacutelegravevement de lactates au scalp nrsquoa neacuteanmoins pas
32
prouveacute qursquoil existe une diminution des interventions obsteacutetricales et aucune eacutetude ne montre
une ameacutelioration de lrsquoeacutetat neacuteonatal gracircce agrave cette meacutethode [4]
La pratique des lactates au scalp agrave dilatation complegravete permet aussi de diagnostiquer une
eacuteventuelle acidose meacutetabolique et laquo cela permettrait de hacircter lrsquoexpulsion chez les fœtus agrave
risque et drsquoattendre la descente de la preacutesentation chez les fœtus en bonne santeacute (Niveau de
Preuve 4) raquo [21]
Cette eacutetude nous a eacutegalement fait observer une non-conformiteacute des recommandations du
CNGOF de 2007 quant au recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
Pour les RCF quasi-normaux cette meacutethode a eacuteteacute utiliseacutee alors qursquoelle nrsquoest pas
recommandeacutee Pour les RCF intermeacutediaires cette meacutethode de surveillance de seconde ligne
nrsquoa pas eacuteteacute assez pratiqueacutee Nous avons aussi pu observer une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des
RCF entre nos deux experts Pour pallier agrave cette non-conformiteacute des recommandations nous
pourrions nous demander si plus drsquoinformations et de formation aux meacutethodes de surveillance
de deuxiegraveme intention seraient neacutecessaires agrave la pratique clinique en salle de naissances
5) Points non reacutesolus nouvelles questions souleveacutees par notre eacutetude et type de
recherche suppleacutementaire
Dans ce meacutemoire nous ne pouvons pas affirmer que les recommandations du CNGOF de
2007 ne sont pas respecteacutees pour la mise en place du preacutelegravevement de lactates au scalp fœtal
pour les RCF pathologiques Notre eacutetude ne nous a pas permis drsquoaffirmer que le moment de
lrsquoextraction fœtale aurait pu ecirctre retardeacute et que des lactates au scalp auraient pu ecirctre reacutealiseacutes
Une eacutetude se centrant sur les RCF pathologiques et eacutetudiant le critegravere de lrsquoextraction fœtale
pourrait ecirctre entreprise
Lrsquoanalyse des deux experts et leur conduite agrave tenir concernant les RCF eacutetudieacutees ont eacuteteacute
recueillies lors de lrsquoeacutelaboration de ce meacutemoire Il semblerait donc pertinent dans une
prochaine eacutetude de srsquointeacuteresser aux types drsquoARCF conduisant agrave la reacutealisation drsquoun
preacutelegravevement de lactates et de comparer la conduite agrave tenir de lrsquoeacutequipe preacutesente en salle de
naissance et celle drsquoun ou plusieurs experts dans la mise en place de ce moyen de surveillance
de seconde ligne
Notre eacutetude eacutetait uni-centrique il semblerait donc pertinent de mener une Evaluation des
Pratiques Professionnelles dans plusieurs materniteacutes sur le recours aux preacutelegravevements de
lactates au scalp fœtal et sur le respect des recommandations du CNGOF de 2007
33
V Conclusion
Notre eacutetude meneacutee au CHRU de Brest a permis de mettre en eacutevidence que le recours agrave
la pratique des preacutelegravevements sanguins des lactates au scalp fœtal pourrait-ecirctre ameacutelioreacute
Dans cette eacutetude on observe aussi une variabiliteacute drsquointerpreacutetation des RCF entre
diffeacuterents professionnels de santeacute Plusieurs strateacutegies visant agrave ameacuteliorer lrsquointerpreacutetation et
lrsquoanalyse des RCF peuvent-ecirctre envisageacutees De ce fait il serait pertinent drsquoencourager la
formation interprofessionnelle notamment entre gyneacutecologues-obsteacutetriciens et sages-femmes
ainsi que le Deacuteveloppement Professionnel Continue constituant une obligation pour les
sages-femmes drsquoapregraves lrsquoarticle L 4153-1 du code de la santeacute publique Il a pour objectifs laquo
leacutevaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances
lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins raquo [22][23] Lrsquoeacutevaluation des pratiques
professionnelles est aussi un outil indispensable srsquoinscrivant dans le parcours du DPC [24]
Encourager la mise en place des Revues de Mortaliteacute et de Morbiditeacute dans le but de reacute-
analyser des RCF ayant poseacute questions pourrait aussi ecirctre une solution prometteuse afin
drsquoharmoniser les pratiques professionnelles et les variabiliteacutes drsquointerpreacutetation des RCF
Le recours agrave drsquoautres moyens de surveillance de seconde intention comme le STAN
pourraient aussi ecirctre utiliseacutes en compleacutementariteacute de lrsquoERCF et des lactates au scalp Cette
meacutethode consiste en la reacutealisation drsquoun ECG fœtal afin drsquoanalyser le segment ST et permet
drsquoeacutevaluer la souffrance fœtale durant le travail La deacutecision drsquoextraction fœtale se fait selon la
classification du RCF en intermeacutediaire ou pathologique laquo Le STAN pourrait apporter un
confort suppleacutementaire dans la surveillance du travail des patientes ayant une anomalie du
RCF raquo [25]
Cette eacutetude nous a aussi fait observer que parmi les 126 RCF eacutetudieacutes un seul avait eacuteteacute
clairement analyseacute et classeacute selon les critegraveres du CNGOF de 2007sur le partogramme par
lrsquoeacutequipe preacutesente en Salle de Naissances Ceci expose agrave la difficulteacute de traccedilabiliteacute des RCF
dans les dossiers meacutedicaux par les professionnels de santeacute
Une question eacutethique essentielle se pose si nous encourageons les professionnels de
santeacute agrave pratiquer plus de preacutelegravevements sanguins de lactates au scalp fœtal il srsquoagit du
consentement des parents Est-il eacutethiquement acceptable pour eux de voir leur futur enfant agrave
naitre ecirctre confronteacute agrave un geste pouvant paraitre agressif et intrusif agrave leur yeux
34
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01 feacutevrier 2017
[24] HAS Haute Autoriteacute de Santeacute DPC des sages-femmes ou maiumleutique [En ligne]
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37
[25] CNGOF Collegravege National des Gyneacutecologues et Obsteacutetriciens Franccedilais Surveillance de
lrsquoECG fœtal pendant le travail Extrait des Mises agrave jour en gyneacutecologie et Obsteacutetrique 2002
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38
VII Annexes
1 Annexe I
Reacutecapitulatif de la classification du rythme cardiaque fœtal selon les recommandations pour
la pratique clinique de 2007 du CNGOF
39
2 Annexe II
Fiche de recueil de donneacutees
40
41
3 Annexe III
Grille drsquointerpreacutetation des RCF
42
43
4 Annexe IV
Surveillance clinique et paraclinique du travail normal extrait du Manuel Traiteacute
drsquoObsteacutetrique coordonneacute par Marpeau L Chapitre Surveillance clinique et Paraclinique du
travail normal eacutecrit par Martin S p108
44
Reacutesumeacute
Objectif Evaluer la pertinence du recours agrave lrsquoutilisation du preacutelegravevement sanguin des lactates au
scalp fœtal en cas drsquoARCF entre 3 cm et dilatation complegravete et ainsi eacutevaluer le respect des
recommandations du CNGOF de 2007 dans la surveillance du travail obsteacutetrical
Mateacuteriel et meacutethode Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective au CHRU de Brest qui a deacutebuteacute
le 27 feacutevrier 2016 et srsquoest acheveacutee le 30 juin 2016 Cette eacutetude a permis de recueillir et drsquoanalyser
126 dossiers reacutepondant aux critegraveres drsquoinclusion Une reacuteinterpreacutetation des 126 RCF a ensuite eacuteteacute
effectueacutee par deux Experts Deux groupes ont eacuteteacute creacuteeacutes agrave partir de la population eacutetudieacutee
repreacutesenteacutee par les 126 dossiers un groupe LAS + Patientes ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement
sanguin de lactates au scalp fœtal entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances et un
groupe LAS- Patientes nrsquoayant pas beacuteneacuteficieacute drsquoun preacutelegravevement sanguin de lactates au scalp fœtal
entre 3 cm et dilatation complegravete en salle de naissances
Reacutesultats Lrsquoanalyse des reacutesultats a mis en eacutevidence la pratique des lactates au scalp fœtal
durant le travail est correacuteleacutee significativement (p lt005) agrave un taux plus eacuteleveacute de ceacutesariennes et de
reacuteanimation neacuteonatale Pour les RCF intermeacutediaires nos reacutesultats ont montreacute que cette meacutethode
de deuxiegraveme ligne pourrait ecirctre drsquoavantage utiliseacutee Cette eacutetude soulegraveve aussi une variabiliteacute
drsquointerpreacutetation des RCF entre deux observateurs avec une concordance drsquointerpreacutetation de 70
entre nos deux Experts
Discussion La pertinence des lactates au scalp fœtal durant le travail retrouve les mecircmes
donneacutees que la litteacuterature le taux drsquointerventions obsteacutetricales nrsquoest pas diminueacute et lrsquoeacutetat de
lrsquoenfant agrave la naissance nrsquoest pas ameacutelioreacute Pour tenter de reacutesoudre la probleacutematique du manque de
recours agrave cette technique il serait essentiel de pouvoir deacutevelopper des formations pratiques face agrave
cette meacutethode et drsquoencourager les formations interprofessionnelles quant agrave lrsquoanalyse des RCF au
sein des materniteacutes
Conclusion Encourager les professionnels de santeacute agrave pratiquer des preacutelegravevements sanguins de
lactates au scalp fœtal expose agrave une question eacutethique fondamentale celle du consentement des
parents devant ce preacutelegravevement pouvant paraitre invasif
Mots-cleacutes Lactates au scalp fœtal Surveillance du travail obsteacutetrical Moyen de surveillance
de deuxiegraveme intention Rythme cardiaque fœtal ARCF durant le travail Variabiliteacute inter-
observateurs
Titre Gestion des anomalies du rythme cardiaque fœtal et recours agrave lrsquoutilisation du
preacutelegravevement des lactates au scalp fœtal eacutetude reacutetrospective meneacutee au CHRU de Brest
Auteur Melle Le BolcrsquoH Oceacuteane
Diplocircme drsquoeacutetat de Sage-Femme Brest 2017