melhoria do cuidado em saúde
TRANSCRIPT
Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente
Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente
Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente
MELHORIA DO CUIDADO EM SAÚDE
Ademir J. Petenate e Camila Lajolo
A PRODUÇÃO VISTA COMO UM SISTEMA NA VISÃO DE DEMING: Langley, G. J., Moen,R. D., Nolan, K. M.,Nolan,T. W., Norman, C. L., Provost, L. P. Modelo de Melhoria . Mercado de Letras Edições e Livraria Ltda , Campinas, S.P, 2011
Organização como um Sistema
Um sistema é um grupo interdependente de itens, pessoas ou processos trabalhando em direção a um propósito comum
‘Todo sistema é perfeitamente projetado para
realizar os resultados que
produz’
Como aprendemos com os eventos?
Observações e teorias (visões do mundo)T1T2T3.
Rotina de coordenação intencional entre
O que você acha que vai acontecer (teoria)
O que realmente acontece (evidência)
produzindo aprendizado com base na diferença
observada.
O que esperamos que aconteça
O que realmente aconteceuAprendizado
Pensamento Científico
Como descrever a variação (VOP)?
Mês Resíduo infectante por
dia (kg)mai/08 7.19jun/08 7.58jul/08 7.48
ago/08 6.60set/08 6.97out/08 6.00nov/08 5.60dez/08 5.10jan/09 4.70fev/09 4.30
Mês Resíduo infectante por
dia (kg)mar/09 4.00abr/09 4.60mai/09 4.35jun/09 4.25jul/09 4.25
ago/09 4.75set/09 4.60out/09 4.40nov/09 3.95dez/09 4.10
Como descrever a variação ?
Visão EstáticaEstatísticas Descritivas
Média, Mediana, Quartis, Mínimo, MáximoAmplitude, Desvio Padrão
Histograma Estatísticas Descritivas: Resíduo infectante por dia (Kg)
Variável Média D.P. Mínimo Q1 Mediana Q3 MáximoRes infec (Kg) 5.239 1.258 3.950 4.263 4.650 6.450 7.580
7.57.06.56.05.55.04.54.0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Residuo infectante por dia (Kg)Fr
eque
ncy
Histograma: Residuo infectante por dia (Kg)
Como descrever a variação ?
Visão DinâmicaGráfico dos dados ao longo
do tempo
Rat
e pe
r 100
ED
Pat
ient
s
Unplanned Returns to Ed w/in 72 HoursM
41.7817
A43.89
26
M39.86
13
J40.03
16
J38.01
24
A43.43
27
S39.21
19
O41.90
14
N41.78
33
D43.00
20
J39.66
17
F40.03
22
M48.21
29
A43.89
17
M39.86
36
J36.21
19
J41.78
22
A43.89
24
S31.45
22
MonthED/100Returns
u chart
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
UCL = 0.88
Mean = 0.54
LCL = 0.19
dez/09out/09ago/09jun/09abr/09fev/09dez/08out/08ago/08jun/08
10
9
8
7
6
5
4
3
2
mês
Resid
uo in
fect
ante
por
dia
Kg)
Residuo infectante por dia (Kg)
Causas de variação (Shewhart)Um conceito fundamental para o estudo
e melhoria dos processos, de acordo com Walter Shewhart (1931), é o de
que a variação numa medida é provocada por um de dois tipos de
causas
Causas Comuns Causas Especiais
Causas de VariaçãoAs estratégias para gerenciar uma organização ou para melhorar processos dependem do tipo de variação presente
Reagir a causas comuns como se fossem especiais ou a causas especiais como se fossem comuns causam impacto negativo na organização ($, qualidade dos resultados, estresse nos colaboradores)
O Gráfico de Tendência é a ferramenta adequada para analisar a variação presente nos indicadores
O conhecimento sobre o lado humano da mudança ajuda:
• Compreender de que modo as pessoas, como indivíduos, interagem uns com os outros e com um sistema.
• Prever como as pessoas vão reagir a uma mudança específica e como conseguir que se comprometam com ela.
• Compreender as motivações das pessoas e seus comportamentos.
O lado humano da mudança
Sistema de Conhecimento Profundo
Entendimento de Variação
Visão Sistêmica
Teoria do Conhecimen
toPsicologi
a
W. E. Deming
Conhecimento para Melhoria
Conhecimento da Ciência da Melhoria
Conhecimento Específico do Assunto
Ciência da Melhoria: A interação das teorias de sistemas, variação, conhecimento e psicologia.
Conhecimento Específico do Assunto: Conhecimento básico das coisas que fazemos na vida. Conhecimento Professional.
Conhecimento para Melhoria
Melhoria ocorre quando aprendemos como
combinar de forma criativa o conhecimento específico
e a ciência da melhoria para desenvolver ideais efetivas de mudança.
Conhecimento da Ciência da Melhoria
Conhecimento Específico
Melhoria
Estruturação para a Melhoria
MétodoTempoFoco
As Três Disciplinas
O que é Melhoria?
Mudança e Melhoria
MelhoriaMudança
requer
nem sempre resulta em
≠
Conceito Fundamental
Estrutura para Melhoria Definir Objetivo
Precisamos saber o que queremos melhorar e porque;
Estabelecer Medidas (indicadores) É preciso estabelecer critérios para saber quando uma mudança é uma
melhoria para o objetivo declarado;
Identificar Mudanças Precisamos encontrar mudanças, desenvolvê-las, testá-las e
implementá-las.
Modelo de Melhoria
Três Questões Fundamentais
Questão 1: ObjetivosQ1. O que estamos tentando realizar?
• Estabelece objetivos para melhoria.
• Declarar de forma breve e concisa
• Motivação e compromisso
Aumentar o percentual de partos vaginais na população de primíparas de 4% para 42% até janeiro de 2014
O que Onde Quanto Quando
% de Partos Vaginais
Questão 2: Indicadores
• Define o indicador que queremos impactar.
• Estabelece um critério para verificar se a mudança impactou o indicador
• Envolve coleta e análise de dados sobre o indicador
Definição Operacional de Melhoria
Questão 3: MudançasQ3. Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria? Identificar, desenvolver, testar e implementar mudançasNo Mês de agosto a administração decidiu pelo fim do pagamento de produtividade, onde os obstetras recebiam por procedimento realizado. Início do pagamento de valor fixo paro os obstetras plantonistas. Observamos um aumento considerável na taxa de parto normal nos meses seguintes
% de Partos Vaginais
Modelo de Melhoria
Ciclo de Aprendizagem: PDSA
Rascunho de Deming do Ciclo de Shewhart - 1985
Walter Shewhart
(1891 – 1967)
W. Edwards Deming(1900 - 1993)
O Ciclo PDSA
Adaptado do livro “The Improvement Guide”
Plan•Objetivo•Questões e Predições•Plano para coletar dados (O que, Onde, Quando)
Do•Executar o Plano•Observar e anotar eventos não planejados•Iniciar a análise dos dados
Study•Completar a análise dos dados•Comparar resultados com as predições•Resumir o aprendizado
Act•Executar ações em função dos resultados•Outro ciclo?
Zona cinzenta
A Abordagem CientíficaExperimentos pequenos e
rápidos aceleram a aquisição de conhecimento
Situação desejada
Situação atual
A P
DS
Modelo de Melhoria
Adaptado de “Model for Improvement” Associates in Process Improvement - API
Modelo de Melhoria: Uma abordagem prática para melhorar o desempenho organizacional.Gerald J. Langley, Ronald D. Moen, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, Clifford L. Norman, Lloyd P. ProvostTradução: Ademir J. Petenate Mercado de Letras Edições e Livraria Ltda. www.mercado-de-letras.com.br/
Entendimento da situação atual
Desenvolvimento de mudanças
Teste de mudanças
Implementação de mudanças
Disseminação de mudanças
A Sequência de Melhoria
Teoria e Predição
Coletar dadosMapear processos
Testar sob diferentes condições
Tornar parte da rotina
PlanDoStudyAct
As habilidades para realizar melhoriasLidar com dadosCompreender a situação atualDesenvolver mudançasTestar mudanças Implementar mudançasTrabalhar em equipe
As três faces da medição
Julgamento
Melhoria
Pesquisa
Medição para MelhoriaObjetivo: aprendizado, não
julgamento!
Necessidade de um conjunto equilibrado para determinar se o processo melhorou, ficou o mesmo ou piorou.
Aplicações Práticas do Modelo de Melhoria
Contexto:
O Brasil tem uma das maiores porcentagens de Cesáreas no
mundo
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO
ADEQUADO
Promover a saúde de mães e bebes diminuindo a porcentagem global de cesáreas de 82% para 50% em 39 hospitais participantes da Colaborativa até setembro de 2016(PROJETO PARTO ADEQUADO)
O que estamos tentando realizar?
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO ADEQUADO
Inciativa conjunta Hospital Israelita Albert Einstein, Agência Nacional de Saúde Suplementar e Institute for Healthcare Improvement
Indicadores de Resultado:% partos vaginais na população piloto
Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO ADEQUADO
01/03/
2016
01/12/
2015
01/09/
2015
01/06/
2015
01/03/
2015
01/12/
2014
01/09/
2014
01/06/
2014
01/03/
2014
40
35
30
25
20
Mês
% p
art_v
ag_P
_P
22.1
32.7
% part_vag Pop Pilot, Hospitais Piloto
Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias?
NOVO
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO ADEQUADO
Diagrama Direcionador
Promover a saúde de mães e bebes diminuindo a porcentagem global de cesáreas de 82% para 50% em 39 hospitais participantes da Colaborativa até setembro de 2016
Nossa Teoria
Reduzir 70% das falhas nas dispensações de medicamentos (de 8,7% para 2,6% ) e zerar o índice de
falhas nas dispensações de medicamentos do tipo “troca de
principio ativos e dosagens” ( de 1,9% para 0%) na farmácia da UBS de junho
de 2015 a março de 2016.
O que estamos tentando realizar?
NOVO
Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção BásicaPROGRAMA SALUS VITAE
Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias?
NOVO
Alguns exemplos...Desenvolvimento de método de apuração das falhas Dupla checagem com o paciente Tabela geral de “cartelas” X posologia Visto no verso das receitas (prescriçõesUso de etiquetas de alerta em nas medicações com
maior incidência de falha (troca de P.A e dosagens) Identificação do bins com a informação de n°de cartelas
x posologia Distanciamento de bins de medicamentos trocados Formulação de POP e treinamento da equipe
Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção BásicaPROGRAMA SALUS VITAE
Indicadores Resultado:• % receitas com falha de dispensação
Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
17/mar01/mar11/fev19/jan29/dez08/dez12/nov06/out21/jul01/jul
40
30
20
10
0
Data
% re
ceita
s com
falh
a de
disp
ensa
ção
_P=8,48
_P=2,10 _
P=0,34
LSC=36,7
LSC=9,47
LSC=2,25
LIC=0 LIC=0 LIC=0
Fase A Fase B Fase C
11
1
% Receitas com falha de dispensação
Testes realizados com tamanhos amostrais desiguais
menor=melhor
96%Redução de
Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção Básica PROGRAMA SALUS VITAE
Indicadores Processo:• Taxa de falhas por dispensação
Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
NOVO
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE
Indicadores Equilíbrio:• Nº total receitas dispensadas
Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
NOVO
Nº receitas dispensadas/dia
Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção BásicaPROGRAMA SALUS VITAE
Reduzir em 50% as IRAS associadas a dispositivos
invasivos em 14 UTIs adultos da ACSC de Junho/15 a
Dez/16
O que estamos tentando realizar?
NOVO
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE
Indicadores Resultado:• Densidade de IRAS relacionadas a
dispositivos invasivos
Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
NOVO
mar/16dez/15set/15jun/15mar/15dez/14set/14jun/14mar/14
8
7
6
5
4
3
2
1
Mês
IPCS
-CVC
por
100
0 CV
C di
a
4.4
2.6
Infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central
menor=melhor
SAP1Início Salus Vitae
SAP 2
SAP 3
IPCS-CVC
41%Redução de
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE
Indicadores Processo :• % adesão aos bundles• % utilização dispositivo invasivo
Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
NOVO
mar/16dez/15set/15jun/15mar/15dez/14set/14jun/14mar/14
66
64
62
60
58
56
54
52
50
Mês
Porc
_util
_CVC
Porcentagem de utilização de cateter centralPorc_util_CVC
SAP 1Início Salus Vitae
SAP 2
SAP 3
menor = melhor
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE
Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias?
Alguns exemplos... Evitar uso desnecessário de dispositivos invasivos Bundle da ventilação mecânica Bundle de inserção e manutenção da SVD Bundle de inserção e manutenção do CVC Incluir pacientes e familiares nas visitas
multidisciplinares Instituir visitas multidisciplinares Padronizar comunicações nas passagens de
plantão Instituir briefings de segurança, huddles
NOVO
Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE