Mekanik Mekanik VentilatVentilatöördenrdenAyAyıırma ve rma ve TrakeotomiTrakeotomi

Dr. TDr. Tüülay YARKINlay YARKINTTD Merkezi Kursu; 5TTD Merkezi Kursu; 5--6 6 ŞŞubat 2009ubat 2009

SSüüreyyapareyyapaşşaa E. A. Hastanesi, E. A. Hastanesi, İİSTANBULSTANBUL

MekanikMekanik VentilaVentilattöördenrden AyAyıırmarma

►►HastanHastanıınn kendikendi kendinekendine solunumsolunum

yapabildiyapabildiğğii ddöönemnemden den ekstekstüübasyonabasyona kadarkadar

gegeççen sen süürede rede yapyapıılanlan mekanikmekanik ventilasyonventilasyon

destedesteğğinininin azaltazaltıılmaslmasıı iişşlemlerilemleri

►►Mekanik Mekanik ventilasyonunventilasyonun sonlandsonlandıırrıılmaslmasıı

MekanikMekanik VentilaVentilattöördenrden AyAyıırmarma

►►AyAyıırmarma ddööneminemi ventilatventilatöörderde gegeççirilenirilen toplamtoplamssüüreninrenin yaklayaklaşışık k % 40% 40’’ıınnıı oluoluşşturturuurr

►►MI sonrasMI sonrasıı MV uygulamasMV uygulamasıında bu oran %19 nda bu oran %19 iken iken KOAHKOAH’’dada %60%60’’a kadar a kadar ççııkabilirkabilir

►►AyAyıırmada barmada başşararııssıızlzlıık oranlark oranlarıı: :

KOAH %61KOAH %61

NNöörolojik hastalar %41rolojik hastalar %41

HipoksikHipoksik hastalar % 38hastalar % 38

MVMV’’denden AyAyıırma Evrelerirma Evreleri

Pre-weaning

ASY Tedavisi

Giriş Çıkış

3) Ayırma için değerlendirme

5)Ekstübasyon

Düşün ??

7)Re-entübasyon

6) NIV

Post-ekstübasyon

Tobin M. Principles & Practice of Mechanical Ventilation

4) SSD

Evre 1: Evre 1: PrePre--weaningweaning►►MVMV’’denden ayayıırma irma iççin herhangi bir giriin herhangi bir girişşimin imin

ddüüşşüünnüülmedilmediğği evrei evre

►►ASY tedavisi ve ASY tedavisi ve ventilatventilatöörr destedesteğği yoi yoğğun un olarak solarak süürdrdüürrüülmektelmekte

►►Bu evrede Bu evrede MVMV’’denden ayayıırma uygun olmadrma uygun olmadığıığıgibi ayngibi aynıı zamanda tehlikelizamanda tehlikeli

►►VentilatVentilatöörr hastalarhastalarıınnıın %13n %13--2626’’ssıı didiğğer er evrelere geevrelere geççilemeden kaybedilirilemeden kaybedilir

Evre 2: DEvre 2: Düüşşüünme nme ……►► ““HastanHastanıın n MVMV’’denden ayrayrıılma olaslma olasııllığıığı var mvar mıı????””

►► SolunumSolunum yetmezliyetmezliğğineine yolyol aaççanan sebeplersebepler ortadanortadankalkalkkmmışış yaya dada kalkmaktakalkmakta mmıı??

►► OksijenOksijen gereksinimigereksinimi azalmazalmışış mmıı? ? (PaO(PaO22/FiO/FiO22 > 150; FiO> 150; FiO22 ≤≤ 0.400.40--0.50; PEEP0.50; PEEP ≤≤ 55--8; 8; pH pH ≥≥ 7.25)7.25)

►► HemodinamiHemodinami stabilstabil mmii?? ((miyokardmiyokard iskemisininiskemisininolmamasolmamasıı, , ddüüşşüükk dozdoz pressorpressor....))

►► İİnspirasyonnspirasyon eforueforu iyi mi?iyi mi?

Chest 2001;120:375S.

MekanikMekanik VentilaVentilattöördenrden AyAyıırmarma

►► ErkenErken ayayıırmarma ►► GeGeçç ayayıırmarma

Mortalite 5 kez daha fazla Nozokomial pnömoniTrakeal iskemik hasarTıbbi masraflar

Evre 3: DeEvre 3: Değğerlendirmeerlendirme

►► Objektif kriterler:Objektif kriterler:

Yeterli Yeterli oksijenasyonoksijenasyon

KardiyovaskKardiyovasküülerler stabilitestabilite

AfebrilAfebril : Ate: Ateşş < 38< 38°°CC

RespiratuarRespiratuar asidozasidoz olmamasolmamasıı: : pHpH > 7.35> 7.35

Hemoglobin Hemoglobin ≥≥ 88--10g/10g/dldl

MentalMental durum: GKS durum: GKS ≥≥ 13 (n13 (nöörolojik hasta harirolojik hasta hariçç))

Stabil Stabil metabolikmetabolik durum (elektrolitlerdurum (elektrolitler…… vs)vs)

Yeterli Yeterli OksijenasyonOksijenasyon

►► FiOFiO22 ≤≤ 0.40 ile SaO0.40 ile SaO22 > %90> %90

►► veya PaOveya PaO22/FiO/FiO22 ≥≥ 150150

►► PEEP PEEP ≤≤ 8 cmH8 cmH22OO

KardiyovaskKardiyovasküülerler stabilitestabilite

►►Kalp HKalp Hıızzıı: : ≤≤140/140/dakdak, ,

►►SistolikSistolik AB: 90AB: 90--160mmHg,160mmHg,

►►VazopressVazopressöörr yok veya minimal dozla yok veya minimal dozla (<5(<5µµg/kg/g/kg/dakdak))

Yeterli Yeterli PulmonerPulmoner FonksiyonFonksiyon

►► Solunum saySolunum sayııssıı ((fRfR) ) ≤≤ 35/35/dakdak

►► MIP MIP ≤≤ --20 20 -- --25 cmH25 cmH22OO

►► VtVt > 5ml/kg> 5ml/kg

►► VC > 10ml/kgVC > 10ml/kg

►► YYüüzeyelzeyel solunum indeksi: solunum indeksi: fRfR//VtVt < 105< 105

►► Belirgin solunumsal Belirgin solunumsal asidozasidoz olmamasolmamasıı

MentalMental DurumDurum

►► SedasyonSedasyon yok veyayok veya

►► SedasyonSedasyon ile yeterli ile yeterli mentalmental durumdurum

►► veya stabil durumda nveya stabil durumda nööroloji hastasroloji hastasıı

Evre 3: DeEvre 3: Değğerlendirmeerlendirme

SubjektifSubjektif Klinik DeKlinik Değğerlendirme:erlendirme:

►►Yeterli Yeterli ööksksüürrüükk

►►SekresyonlarSekresyonlarıınn aaşışırrıı miktarda olmamasmiktarda olmamasıı::AspirasyonAspirasyon gereksiniminin 2 saat veya gereksiniminin 2 saat veya daha sdaha sıık olmamask olmamasıı

►►Solunum yetmezliSolunum yetmezliğğine yol aine yol aççan hastalan hastalığıığın n akut fazakut fazıınnıın n rezolrezolüüsyonusyonu

ÖÖksksüürrüük yeterli mi?k yeterli mi?

►►Beyaz kart testi:Beyaz kart testi: ETTETT’’denden 11--2 cm uza2 cm uzağğa a beyaz bir kart yerlebeyaz bir kart yerleşştirilip, hastantirilip, hastanıın 2n 2--3 kez 3 kez ööksksüürmesi istenir; kart rmesi istenir; kart üüzerinde bir zerinde bir ııslaklslaklıık k oluoluşşmasmasıı halinde test pozitifhalinde test pozitif Khamiees. Chest 2001;120

►►ÖÖksksüürrüük zirve akk zirve akıımmıı:: ETT ucuna bir ETT ucuna bir peakpeakflowmetreflowmetre adapte edilerek hasta adapte edilerek hasta ööksksüürtrtüüllüür. r. 3 kez tekrarlan3 kez tekrarlanıır. En iyi der. En iyi değğer er ≤≤ 60L/60L/dakdak ise ise ekstekstüübasyonbasyon babaşşararııssıızlzlığıığı riski 4 kat fazladriski 4 kat fazladıırr

SminaSmina et al. et al. ChestChest 2003;124:2622003;124:262

Evre 4: AyEvre 4: Ayıırma Denemelerirma Denemeleri

►► VentilatVentilatöörr destedesteğğinin azaltinin azaltıılmaslmasıı►► Destek birdenbire ve Destek birdenbire ve tamamiyletamamiyle kesilebilir kesilebilir

(T(T--ttüüp denemesi)p denemesi)►► ya da saatler veya gya da saatler veya güünler inler iççerisinde erisinde

tedricen azalttedricen azaltıılabilirlabilir►► NIVNIV’’lala yapyapıılan aylan ayıırma rma ççalalışışmalarmalarıı var, ancak var, ancak

henhenüüz standart bir yz standart bir yööntem olarak kabul ntem olarak kabul edilmemiedilmemişştirtir

SpontanSpontan Solunum DenemesiSolunum Denemesi(SSD)(SSD)

• 30 dakika?

• 120 dakika

SpontanSpontan Solunum Denemesi (SSD)Solunum Denemesi (SSD)

T-tüp denemesiDüşük basınç desteği < 8cmH2O (PEEP) ??

30 d (ya da 120 d)

Tolerans + Tolerans -

Testi geçenlerde re-entübasyon %13

SSD yapılmadan ekstübe edilen olgularda re-entübasyon %40

Ekstübasyon

Zeggvagh AA. Intensive Care Med 1999;25: 1077

5-10 cmH2O düzeyinde bir pozitif basınç desteğiyle hastayısolutmanın SSD olduğunu ileri sürmek bilimsel değildir.

M. TobinPrinciples&Practice of

Mechanical VentilationMV: 24 saat

SSDSSD’’ninnin ayayıırmarma sonucunasonucuna etkisietkisi: 30 : 30 dakikadakika ileile 2 2 saatinsaatin karkarşışılalaşşttıırrıılmaslmasıı

Esteban et al. Am J Esteban et al. Am J RespirRespir CritCrit Care Med 1999; 159:512Care Med 1999; 159:512--518.518.

0.960.9618181919HastaneHastane mortalitesimortalitesi (%)(%)

0.0050.00512121010YBYBÜÜ kalkalışış ssüüresiresi((medyanmedyan ggüünn))

0.020.0227272222HastanedeHastanede kalkalışış ssüüresiresi((medyanmedyan ggüünn))

0.180.18991313YBYBÜÜ mortalitesimortalitesi (%)(%)

NRNR13.413.413.513.5ReRe--ententüübasyonbasyon (%)(%)

0.430.4373.073.075.975.9BaBaşşararııllıı ekstekstüübasyonbasyon(%)(%)

pp2 2 saatsaat(n=256)(n=256)

30 30 dakikadakika(n=270)(n=270)SonuSonuçç

339339117 (25.6)117 (25.6)8 (3)8 (3)347347109 (24)109 (24)456456BrochardBrochard19941994

1710 1710 (%68.8)(%68.8)

776 776 (%31.2)(%31.2)

252 252 (%13)(%13)

1962 1962 (%79)(%79)

524 524 (%21)(%21)

24862486TOPLAMTOPLAM

17317384 (32.7)84 (32.7)28 (14)28 (14)20120156 (22)56 (22)257257FariasFarias 20012001

392392134 (25.5)134 (25.5)61 (13)61 (13)45345373 (14)73 (14)526526EstebanEsteban19991999

323323161 (33.3)161 (33.3)74 (19)74 (19)39739787 (18)87 (18)484484EstebanEsteban19971997

12512592 (42.4)92 (42.4)23 (16)23 (16)14814869 (32)69 (32)217217VallverduVallverdu19981998

358358188 (34.4)188 (34.4)58 (14)58 (14)416416130 (24)130 (24)546546EstebanEsteban19951995

BaBaşşararııllııweaningweaning

WeaningWeaningbabaşşararııssıızlzlığıığı

ReRe--ententüübb

İİlk SSD lk SSD babaşşararııllıı

İİlk SSD lk SSD babaşşararııssıızznnYazarYazar

HangiHangi ayayıırmarma modumodu kullankullanıılmallmalııddıırr??

►► HastalarHastalarıınn %70%70--8080’’i i TT--parparççasasııdenemesindendenemesinden sonrasonra ekstekstüübebe edilebiliredilebilir

►► İİlklk ayayıırmarma denemesinidenemesini babaşşaramayanaramayanhastalardahastalarda ggüünde bir kez Tnde bir kez T--parparççasasııdenemelerine devam edilmelidirdenemelerine devam edilmelidir

►► AralAralııklklıı zorunlu zorunlu ventilasyonventilasyon ((IMVIMV))’’uun n ayayıırmarma ssüüresiniresini uzattuzattıığığı ggöösterilmsterilmiişştirtir

SolunumSolunum iişş ggüüccüünnüünnaniidenaniiden hastayahastayayyüüklenmesiklenmesiET ET ttüüpp resistansresistansıı

DahaDaha azaz yanyanıılmalmaBirBir yaya dada birdenbirden fazlafazladenemelerdenemelerEndpoint 2 Endpoint 2 saatsaat

TT--ppararççasasıı

SolunumSolunum iişş yyüükküünnüünnanidenaniden hastayahastayayyüüklenmesiklenmesi

Tidal Tidal volvolüümlermlermonitmonitöörizerize edilebiliredilebilir

33--7 cm H20 7 cm H20 BirBir yaya dada birdenbirden fazlafazladenemelerdenemeler uygulanuygulanıırrEndpoint 2 Endpoint 2 saatsaat

CPAPCPAP

PS endpoint PS endpoint dedeğğiişşkenkenSenkronizasyonSenkronizasyonSolunumSolunum iişş yyüükküünnüünnhastayahastaya yavayavaşşyyüüklenmesiklenmesi

SolunumSolunum hhıızzıınnıı 2525--30 30 arasarasıındanda sasağğlayanlayan PS PS ileilebabaşşlala22--4 cmH4 cmH22O O azaltazaltPS 5PS 5--8 cm H8 cm H22OO’’ya ya ulaulaşışıncanca ekstekstüübebe etet

PSPS

DesenkronizasyonDesenkronizasyonGarantiliGarantili minimum minimum ventilasyonventilasyon

ACAC hhıızzıınnıın n %50%50--80 80 ileilebabaşşlalaHHıızzıı 22--44//dakdak kadarkadar azaltazalt44--66//dakdak’’yaya ulaulaşışıncancaekstekstüübebe etet

SIMVSIMV

DezavantajlarDezavantajlarAvantajlarAvantajlarMetodMetodModMod

SSD BaSSD Başşararııssıızlzlıık Kriterlerik Kriterleri►► TakipneTakipne ((SS SS >> 35/dakika; be35/dakika; beşş dakikadandakikadan uzunuzun ssüüre re ileile))►► HipoksemiHipoksemi (SaO(SaO22 < %90)< %90)►► TaTaşşikardiikardi (>140/dakika (>140/dakika veyaveya %20 art%20 artışış))►► BradikardiBradikardi (%20 (%20 azalmaazalma))►► HipertansiyonHipertansiyon ((sistoliksistolik kankan basbasııncncıı >180 mmHg)>180 mmHg)►► HipotansiyonHipotansiyon ((sistoliksistolik kankan basbasııncncıı <90mmHg)<90mmHg)►► AsidozAsidoz (pH<7.32)(pH<7.32)►► PaCOPaCO22’’de >10 mmHg de >10 mmHg ararttışış►► BilinBilinçç dedeğğiişşiklikleriiklikleri►► AjitasyonAjitasyon, , terlemeterleme veyaveya anksiyeteanksiyete belirtileribelirtileri

Çelikel ve Topeli, Yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205.

Evre 5: Evre 5: EkstEkstüübasyonbasyon EvresiEvresi

►► AyAyıırma denemelerini rma denemelerini toleretolere edebilen hastanedebilen hastanıın n ekstekstüübebe edilmesiedilmesi

►► ya da ayya da ayıırma rma ççalalışışmasmasıı babaşşararııssıız kalan bir hastanz kalan bir hastanıın n yeniden yeniden MVMV’’ee babağğlanmaslanmasıı

►► Yeniden Yeniden ventilatventilatöörere babağğlanan hastaya 24 saat lanan hastaya 24 saat destek verilmelidestek verilmeli

►► GGüünlnlüük k spontanspontan solunum denemeleri, 3. evreden solunum denemeleri, 3. evreden (de(değğerlendirme) baerlendirme) başşlayarak slayarak süürdrdüürrüülmelilmeli

EkstEkstüübasyonbasyon KriterleriKriterleri

►►YeterliYeterli ööksksüürrüükk►►SekresyonlarSekresyonlarıın n kontrolkontrol altaltıındanda olmasolmasıı►►KafKaf kakaççaağığı >110 ml>110 ml

Kaf kaçağı nasıl ölçülür?• İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın < 20mlolduğu teyit edilir

• Kaf indirilir• Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir• En düşük 3 volümün ortalaması alınır

Miller et al, Chest 1996:110:1035

Evre 6: PostEvre 6: Post--ekstekstüübasyonbasyon

EkstEkstüübasyonbasyon babaşşararııssıızlzlığıığı kriterleri:kriterleri:►►SS > 25/d , 2 saatten uzun sSS > 25/d , 2 saatten uzun süüreylereyle►►Kalp hKalp hıızzıı > 140/d; ya da %20> 140/d; ya da %20’’den fazla artden fazla artışış

veya azalveya azalışış►►Solunum kas yorgunluSolunum kas yorgunluğğu belirtileri, solunum u belirtileri, solunum

iişşinde artinde artışış: FiO: FiO22≥≥0.50 ile SaO0.50 ile SaO22<%90<%90►►HiperkapniHiperkapni, ya da %20, ya da %20’’den fazla artden fazla artışış►►pHpH< 7.33< 7.33

EkstEkstüübasyonbasyon BaBaşşararııssıızlzlığıığıNe yapmalNe yapmalıı??

►►ReRe--ententüübasyonbasyon, tam , tam ventilatventilatöörr destedesteğğii

►►NonNon--invazivinvaziv ventilasyonventilasyon

NIV grubu

P - değeri Kontrol grubu

Entübasyon gereken hastalar (%)

Eksitus (%)Sağ kalanların prognozu (günler)

Ventilatör destek süresi

YBÜ yatış süresi

►► ÇÇok merkezli bir ok merkezli bir ççalalışışma: 8 ma: 8 üülke, 37 merkezlke, 37 merkez►► Toplam 221 hasta Toplam 221 hasta randomizerandomize edilmiedilmişş►► NIV grubu: 114; Standart NIV grubu: 114; Standart tedted grubu: 107grubu: 107►► MortaliteMortalite NIV grubunda %25 NIV grubunda %25 …………..........………………

Standart Standart tedted grubunda %14 (P=0.048)grubunda %14 (P=0.048)►► ReRe--ententüübb oranoranıı,YB,YBÜÜ yatyatışış ssüüresinde fark yokresinde fark yok►► SY geliSY gelişşimi ile reimi ile re--ententüübasyonbasyon arasarasıında genda geççen sen süüre re

NIV grubunda daha uzunNIV grubunda daha uzun

VentilatVentilatöördenrden AyAyıırmadarmada NIVNIV’’inin YeriYeriNava et al., Ann Nava et al., Ann IntInt Med 1998;128:721Med 1998;128:721

KOAH alevlenmesi (n=68)•pH 7.18 +/- 0.06•pCO2 94.2+/- 24.2 mmHg

T parçası ile SSD(n=58)

Başarısız Başarılı (n=8)

Ekstübasyon +Noninvaziv MV

(n=25)

Invaziv MV devam(n=25)

18 hasta calışmaya alınmamış•8 başarılı t parçası•6 nörolojik problem•4 hemodinamik instabilite

<0.05<0.057700NozokomiyalNozokomiyal pnpnöömonimoni (n)(n)

0.0090.00972729292SaSağğkalkalıım (%)m (%)60. g60. güünn

0.0050.00524.024.0±±13.713.715.115.1±±5.45.4YBYBÜÜ’’dede kalkalışış (g(güün)n)

0.0210.02116.616.6±±11.811.810.210.2±±6.86.8MekanikMekanik ventilasyonventilasyonssüüresiresi (g(güün)n)

<0.05<0.0517 (68)17 (68)22 (88) 22 (88) BaBaşşararııllıı ayayıırmarma (n, %)(n, %)60 60 saatsaat sonrasonra

pp--dedeğğerieriInvazivInvaziv MVMV(n=25)(n=25)

NIVNIV(n=25)(n=25)

VentilatVentilatöördenrden AyAyıırmadarmada NIVNIV’’inin YeriYeriNava et al., Ann Nava et al., Ann IntInt Med 1998;128:721Med 1998;128:721

VentilatVentilatöördenrden AyAyıırmadarmada NIVNIV’’inin Yeri Yeri FerrerFerrer et al, Am J et al, Am J RespirRespir CritCrit Care Med 2003;168:70Care Med 2003;168:70

0.0450.0459.49.42.12.1SeptikSeptik şşok (%)ok (%)

0.0450.04513.613.619.919.9YBYBÜÜ sasağğkalkalıım (%)m (%)

0.0050.00525.025.0±±12.512.514.114.1±±9.29.2YBYBÜÜ’’de de kalkalışış (g(güün)n)

0.0420.04213.613.65.245.24NozokomiyalNozokomiyal pnpnöömonimoni (%)(%)

<0.001<0.00113.613.61.51.5TrakeostomiTrakeostomi ihtiyacihtiyacıı (%)(%)

0.0260.02640.840.8±± 21.421.427.827.8±±14.614.6HastanedeHastanede kalkalışış (g(güün)n)

0.0030.00320.120.1±±13.113.19.59.5±±8.38.3InvInvazivaziv MVMV ssüüresiresi (g(güün)n)

pp--dedeğğerieriInvazivInvaziv MVMV(n=22)(n=22)

NIVNIV(n=21)(n=21)

►► RandomizeRandomize--kontrollkontrollüü 5 5 ççalalışışmama►► Toplam 171 hasta (Toplam 171 hasta (ççooğğu u KOAHKOAH’’llıı))►► SonuSonuççlar:lar:

NIV ile ayNIV ile ayıırmada rmada mortalitemortalite, total MV s, total MV süüresi, Vresi, VİİP P oranoranıı ve hastanede yatve hastanede yatışış ssüüresi anlamlresi anlamlıı olarak olarak daha ddaha düüşşüükkWeaningWeaning ssüüresi ve bu sresi ve bu süürenin total MV srenin total MV süüresine resine oranoranıı üüzerine etkisiz zerine etkisiz

►► Yorum:Yorum: AyAyıırmada NIV rmada NIV üümit verici, ancak daha mit verici, ancak daha bbüüyyüük k ççapta apta randomizerandomize ççalalışışmalar gereklimalar gerekli

VentilatVentilatöördenrden AyAyıırmadarmada NIVNIV’’inin Yeri (MetaYeri (Meta--analiz) analiz) BurnsBurns et al, et al, Can J Can J AnesthAnesth 2006;53:2222006;53:222--55

≥3 kez başarısız SSD ve 7 günden uzun süren deneme

III.UzamIII.UzamışışWeaningWeaning (% 15)(% 15)

<3 kez SSD sonras<3 kez SSD sonrasıı 7 g7 güün in iççinde inde babaşşararıı ile ile ekstekstüübebe olan hastaolan hasta

II.Zor II.Zor WeaningWeaning

İİlk SSD de balk SSD de başşararıı ile ile ekstekstüübebeolan hastaolan hasta

I.Basit I.Basit WeaningWeaning

TanTanıımlamamlamaKategori Kategori

Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

WeaningdeWeaningde hasta shasta sıınnııflamasflamasıı

VentilatVentilatöördenrden AyAyıırmada Barmada Başşararııssıızlzlııkk

Kronik hastalKronik hastalııkkAnemiAnemi

ObeziteObezite, , malnutrisyonmalnutrisyon, , VentilatVentilatöörr iliilişşkili diyafram hasarkili diyafram hasarııNNüütrisyontrisyon

HipergisemiHipergisemi, , kortikosteroidlerinkortikosteroidlerin rolrolüü, , metabolikmetabolikbozukluklarbozukluklar

MetabolikMetabolik

DeliryumDeliryum, , aksiyeteaksiyete, depresyon, depresyonNNööropsikolojikropsikolojik

AzalmAzalmışış santral solunum dsantral solunum düürtrtüüssüü: (Beyin : (Beyin –– Kas +Kas +--))

alkalozalkaloz, MV, , MV, sedativsedativ ve ve hipnotiklerhipnotikler..

ArtmArtmışış santral solunum dsantral solunum düürtrtüüssüü: (Beyin ++ Kas : (Beyin ++ Kas --))

ÜÜst havayolu motor kas kontrolst havayolu motor kas kontrolüü

Kritik hastalKritik hastalıık k nnööromuskromusküülerler anormallianormalliğği (CINMA)i (CINMA)

NNööromromüüsksküülerler

MyokardMyokard fonkfonk.bozuklu.bozukluğğu, artmu, artmışış kardiyak ykardiyak yüükkKardiyak yKardiyak yüükk

AkciAkciğğer, havayolu, er, havayolu, ententüübasyonbasyon ttüüppüü, MV ayarlar, MV ayarlarııRespiratuarRespiratuar yyüükk

DeDeğğerlendirerlendirFizyopatolojiFizyopatoloji

AyAyıırmarma BaBaşşararııssıızlzlığıığındanda YaklasYaklasıımm

GGöözdenzden GeGeççirilmesiirilmesi GerekenGereken FaktFaktöörlerrler--11►► KasKas--sinirsinir sistesistemminininin etkinetkin fonksiyonununfonksiyonunun sasağğlanmaslanmasıı

Sepsis Sepsis tedavisitedavisiYeterliYeterli beslenmebeslenme (normal (normal prealbuminprealbumin))KK++, Mg, Mg2+2+, PO, PO44

33-- replasmanreplasmanııSolunum Solunum kaskas istirahatiistirahatiNNööromuskromusküülerler blokerbloker kullankullanıılmamaslmamasııAminoglikozidAminoglikozid tedavisinintedavisinin kesilmesikesilmesiEkarteEkarte edilmesiedilmesi gerekengereken durumlardurumlar►► NNöörolojikrolojik hastalhastalıık / k / sessizsessiz epilepsiepilepsi►► HipotiroidiHipotiroidi►► AAşışırrıı sedasyonsedasyon►► KritikKritik hastalhastalıık k miyopatisimiyopatisi / n/ nööropatisiropatisi►► Steroid Steroid miyopatisimiyopatisi

FaydalFaydalıı olduolduğğu u bilinmeyenbilinmeyen yaklayaklaşışımlarmlar►► AnabolikAnabolik steroidlersteroidler►► BBüüyyüüme me hormonuhormonu►► AminofilinAminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Solunum iSolunum işş yyüükküünnüünn azaltazaltıılmaslmasııRezistansRezistansıın n azaltazaltıılmaslmasıı:: BronkodilatBronkodilatöörlerrler, , KortikosteroidlerKortikosteroidler, , SekresyonlarSekresyonlarıın n tedavisitedavisi, , ÜÜstst solunumsolunumyoluyolu/ ET t/ ET tüüp tp tııkankanııklklığıığınnıınn tedavisitedavisiKompliyansKompliyansıın artn artıırrıılmaslmasıı:: PnPnöömonimoni tedavisitedavisi, , PulmonerPulmoneröödemdem tedavisitedavisi, , İİntrinsikntrinsik PEEPPEEP’’inin azaltazaltıılmaslmasıı, , BBüüyyüük k plevralplevral efuzyonlarefuzyonlarıın n drenajdrenajıı, , PnPnöömotoraksmotoraksıın n boboşşaltaltıılmaslmasıı, , İİleusleus veve abdominal abdominal distansiyonundistansiyonun tedavisitedavisiVE VE ihtiyacihtiyacıınnıın n azaltazaltıılmaslmasıı:: Sepsis Sepsis tedavisitedavisi, , AntipiretiklerAntipiretikler, , AAşışırrıı beslenmeninbeslenmenin öönlenmesinlenmesi, , MetabolikMetabolik asidozunasidozunddüüzeltilmesizeltilmesi, , İİntrinsikntrinsik PEEPPEEP’’inin azaltazaltıılmaslmasıı, , BronkodilatBronkodilatöör r tedavitedavi, , Minimum PEEP Minimum PEEP kullankullanıılmaslmasıı, , ŞŞok ok veve hipovolemihipovolemitedavisitedavisi, , PulmonerPulmoner emboli tanemboli tanııssıı veve tedavisitedavisi

Manthous et al, Chest 1998;114:886.

AyAyıırmarma BaBaşşararııssıızlzlığıığındanda YaklasYaklasıımmGGöözdenzden GeGeççirilmesiirilmesi GerekenGereken FaktFaktöörlerrler--22

►► GGüünlnlüük t park t parççasasıı denemelerinedenemelerine devamdevamedilmelidiredilmelidir

►► AralardaAralarda kullankullanıılanlan ventilatventilatöör r destedesteğğindeinde dikkatdikkatedilmesiedilmesi gerekengereken noktalarnoktalar::

SpontanSpontan solunumusolunumu destekleyendestekleyen modlarmodlarBasBasıınnçç tetiklemetetikleme ayarayarıı hastanhastanıın n ihtiyihtiyacacıınana ggööre re ayarlanmalayarlanmalııddıırrOtoOto--PEEP PEEP tedavitedavi edilmelidiredilmelidirAkAkıım m paternipaterni hastanhastanıın n ihtiyacihtiyacıınana ggööre re ayarlanmalayarlanmalııddıır r

Chest 2001;120:375S.

AyAyıırmarma BaBaşşararııssıızlzlığıığındanda YaklasYaklasıımm

VentilatVentilatöörr StratejisiStratejisi

TrakeotomiTrakeotomi//TrakeostomiTrakeostomi

tiroidkıkırdağı

krikoidkıkırdak

TrakeotomiTrakeotomi: : AvantajlarAvantajlar

►► Hasta konforuHasta konforu►► Havayolu Havayolu aspirasyonuaspirasyonu daha etkilidaha etkili►► Havayolu direncinde azalmaHavayolu direncinde azalma►► Hasta Hasta mobilitesimobilitesi, konu, konuşşma, oral beslenmema, oral beslenme►► Daha gDaha güüvenli bir havayoluvenli bir havayolu►► MVMV’’denden ayayıırmayrmayıı hhıızlandzlandıırmarma►► VentilatVentilatöörr komplikasyonlarkomplikasyonlarıında azalmanda azalma

TrakeotomiTrakeotomi:: DezavantajlarDezavantajlar

►► PerioperatifPerioperatif komplikasyonlar komplikasyonlar

►► Uzun dUzun döönemde havayolu hasarnemde havayolu hasarıı((öörn: rn: trakealtrakeal stenozstenoz))

►► MaliyetMaliyet

TrakeotomiTrakeotomi: : EndikasyonlarEndikasyonlar

►►Tekrarlayan Tekrarlayan ekstekstüübasyonbasyon babaşşararııssıızlzlığıığı►►ÜÜst havayolu obstrst havayolu obstrüüksiyonuksiyonu►►Havayolunu koruma, Havayolunu koruma, sekresyonlarsekresyonlarıınn

aspirasyonuaspirasyonu►►UzamUzamışış translaringealtranslaringeal ententüübasyonabasyona babağğllıı

havayolu travmalarhavayolu travmalarıından kandan kaççıınmanma►►Mekanik Mekanik ventilasyonventilasyon destedesteğğinin uzun inin uzun

ssüürecereceğği beklentisii beklentisi

►►Mutlak Mutlak kontrendikasyonlarkontrendikasyonlar: Boyunda : Boyunda yumuyumuşşak doku enfeksiyonu, yapak doku enfeksiyonu, yapıısal anomalisal anomali

►►RRöölatif latif kontrendikasyonlarkontrendikasyonlar::Hematolojik hastalHematolojik hastalııklarklarKoagKoagüülasyonlasyon anomalilerianomalileriCiddi Ciddi respiratuarrespiratuar distresdistres, , refrakterrefrakter hipoksemihipoksemihiperkapnihiperkapni (??)(??)

GrovesGroves andand DurbinDurbin. . CurrCurr Op Op CritCrit CareCare 2007;13:902007;13:90

TrakeotomiTrakeotomi: : KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

TrakeotomiTrakeotomi:: Ne zaman?Ne zaman?

►► ACCP 1989 ACCP 1989 konsensusukonsensusu: Yapay havayolu : Yapay havayolu gereksiniminin >21 ggereksiniminin >21 güün olacan olacağığı ööngngöörrüüssüü

►► Avrupa 1998 Avrupa 1998 konsensusukonsensusu: MV deste: MV desteğğinin 10inin 10--14 14 ggüünden uzun snden uzun süürecereceğği beklentisii beklentisi

►► ACCP 2001 ACCP 2001 konsensuskonsensus: : UzunUzun ssüüre (>10re (>10--14 g14 güün) n) ventilatventilatöörr gereksinimi gereksinimi olacaolacağığı beklenenbeklenen hastalarahastalarastabilstabil olduklarolduklarıındanda trakeotomitrakeotomi ddüüşşüünnüülmeli lmeli

Chest 2001;120:477S

17/1417/14----11/2111/219.6/18.79.6/18.7<7/>7<7/>729/10729/107ArabiArabi

24/1824/1849/5749/5720/2420/24----33--5/ 5/ 1010--1414

127/28127/28SugermanSugerman

22.2/32.522.2/32.5----6.8/12.76.8/12.74.7/14.74.7/14.7<6/>6<6/>6230/231230/231FlaattenFlaatten

6.9/16 6.9/16 (YB(YBÜÜ))

96/9096/9025/24.725/24.721.5/2121.5/21<8/>8<8/>829/3129/31BarquistBarquist

31.7/61.731.7/61.75/255/254.8/164.8/167.6/17.47.6/17.4<2/15<2/1560/6060/60RumbakRumbak

----27/4227/4216.7/2616.7/2612.2/2212.2/22<7/>7<7/>781/10481/104MollerMoller

44.5/54.744.5/54.743/6043/6010.8/1410.8/1419/4419/44<21/ <21/ >21>21

163163HsuHsu

Hastane Hastane MortalitesiMortalitesi% (E/G)% (E/G)

MorbiditeMorbidite % % (E/G)(E/G)

YBYBÜÜggüünn(E/G)(E/G)

MV sMV süüre re (E/G)(E/G)

GGüünn

E/GE/Gn (E/G)n (E/G)YazarYazar

TrakeotomiTrakeotomi:: Erken/GeErken/Geçç (E/G) (E/G) ÇÇalalışışmalarmalar

TrakeotomiTrakeotomi: : KomplikasyonlarKomplikasyonlar

Erken komplikasyonlar:Erken komplikasyonlar:►►HemorajiHemoraji < %5< %5►►Yara enfeksiyonuYara enfeksiyonu►►SubkutanSubkutan amfizemamfizem►►PnPnöömotoraksmotoraks►►TTüüp obstrp obstrüüksiyonuksiyonu►►TTüüppüün yerinden n yerinden ççııkmaskmasıı

LeynLeyn et al. et al. EurEur J J CardioCardio--ThoracThorac SurgSurg 2007;32:4122007;32:412

TrakeotomiTrakeotomi: : KomplikasyonlarKomplikasyonlar

GeGeçç komplikasyonlar:komplikasyonlar:►►Yutma sorunlarYutma sorunlarıı►►TrakeaTrakea stenozustenozu %1%1--2 2 ►►TrakeoTrakeo--innominateinnominate arter fistarter fistüüllüü < %0.7< %0.7►►TrakeoTrakeo--öözofagealzofageal fistfistüül <%1l <%1►►GranGranüülomlom oluoluşşumuumu►►PersistanPersistan stomastoma

LeynLeyn et al. et al. EurEur J J CardioCardio--ThoracThorac SurgSurg 2007;32:4122007;32:412

TrakeotomiTrakeotomi: : YYööntemlerntemlerPerkPerküütantan DilatasyonelDilatasyonel T. T.

((CiagliaCiaglia yyööntemi)ntemi)Cerrahi Cerrahi TrakeotomiTrakeotomi

TrakeotomiTrakeotomi: : YYööntemlerntemler

PerkPerküütantan DilatasyonelDilatasyonel T. T. ((CiagliaCiaglia yyööntemi)ntemi)

►► İşİşlem slem süüresi kresi kıısasa

►► Maliyet daha dMaliyet daha düüşşüükk

►► PeriopPeriop. komplikasyon . komplikasyon yyüüksek (%10 vs %3)ksek (%10 vs %3)

Cerrahi Cerrahi TrakeotomiTrakeotomi

►► İşİşlem slem süüresi uzunresi uzun

►► Maliyet yMaliyet yüüksekksek

►► PostopPostop komplikasyon komplikasyon yyüüksek (%10 vs %7)ksek (%10 vs %7)

TrakeotomiTrakeotomi: : DekanDekanüülasyonlasyon

EndikasyonlarEndikasyonlar::►►Arter kan gazlarArter kan gazlarıı stabil, PaCOstabil, PaCO22 < 60mmHg < 60mmHg ►►Solunum sSolunum sııkkııntntııssıı olmamasolmamasıı►►HemodinamikHemodinamik stabilitestabilite►►AteAteşş veya aktif enfeksiyon olmamasveya aktif enfeksiyon olmamasıı►►Endoskopik muayenenin normal olmasEndoskopik muayenenin normal olmasıı►►Yutma fonksiyonunun normal olmasYutma fonksiyonunun normal olmasıı►►Yeterli Yeterli ekspektorasyonekspektorasyon

MVMV’’denden AyAyıırmada rmada ÖÖnerilernerilerHastalar zorluk ve weaning süresine göre sınıflanmalı

Weaning’e mümkün olan en kısa sürede başlanmalı

SSD, başarılı bir ekstübasyon için en geçerli yöntem

Başlangıç SSD 30 dakika sürmeli

Başarısız SSD sonrasında PSV yada A/C modları tercih edilmeli

Seçilmiş hastalarda NIV, entübasyon süresini kısaltmasınedeniyle düşünülmeli rutin, her başarısız ekstübasyondatercih edilmemeli

Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033