medisch - bewegingenste extremiteit)

BewegingsleerDeel I De bovenste extremiteit

BewegingsleerDeel I De bovenste extremiteit

I.A. Kapandji

Bohn Stafleu van Loghum

Houten 2009

� 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer UitgeverijAlle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in eengeautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzijelektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zondervoorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.Voor zover het maken van kopieen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb.471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen tevoldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van(een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave teverzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andereonjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 6169 4NUR 874

Ontwerp omslag: Bottenheft, MarijekampenOntwerp binnenwerk: Studio Bassa, CulemborgAutomatische opmaak: Pre Press, Zeist

Eerste druk 1980

Bohn Stafleu van LoghumHet Spoor 2Postbus 2463990 GA Houten

www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord 7

1 De schouder 1 11.1 Bewegingsleer van de schouder 1 11.2 Bewegingen van de schoudergordel 431.3 Het mechanisme van de abductie 631.4 De drie fasen van de abductiebeweging 671.5 De drie fasen van de anteflexie 691.6 De rotatoren van de arm 7 11.7 De adductie 731.8 De retroflexie 73

2 De elleboog: flexie-extensie 752.1 De articulerende vlakken, naar Rouviere 772.2 Het distale uiteinde van de humerus 8 12.3 De ligamenten van het elleboogsgewricht 832.4 Het kopje van de radius 852.5 De trochlea humeri, anatomische variaties 872.6 Beperkingen in extensie en flexie 892.7 De flexiemusculatuur van het elleboogsgewricht 9 12.8 De extensiemusculatuur van het elleboogsgewricht 932.9 Mechanismen ter handhaving van de stabiliteit 952.10 De bewegingsuitslag van de elleboog 972.11 Orientatiepunten van de elleboog 972.12 Functionele stand en immobilisatiestand 992.13 De kracht van de flexoren en de extensoren 99

3 Pronatie en supinatie 1 0 13.1 Algemene opmerkingen 1 033.2 Algemene verhoudingen 1 053.3 Functionele anatomie van het proximale radio-ulnaire gewricht 1 073.4 Functionele anatomie van het distale radio-ulnaire gewricht 1 093.5 De bewegingen in het proximale radio-ulnaire gewricht 1 1 13.6 De bewegingen in het distale radio-ulnaire gewricht 1 1 33.7 De spieren voor de supinatie- en de pronatiebeweging 1 1 53.8 Mechanische verstoringen van de pronatieen supinatiebeweging 1 1 7

4 De pols 1 2 14.1 De bewegingen van de pols 1 234.2 Bewegingsuitslagen van de pols 1 254.3 De circumductiebeweging 1 274.4 Het gewrichtscomplex van de pols 1 294.5 Het radiocarpale gewricht 1 3 14.6 Het mediocarpale gewricht 1 334.7 Functionele anatomie van de adductie en de abductie 1 354.8 Functionele anatomie van de flexie en de extensie 1 374.9 De spieren die het polsgewricht bewegen 1 394.10 De werking van de spieren die de pols bewegen 1 4 1

5 De hand 1 475.1 De bouw van de hand 1 495.2 De handwortel 1 535.3 De kromming van de handpalm 1 555.4 De metacarpofalangeale gewrichten 1 575.5 De interfalangeale gewrichten 1 6 15.6 De fibreuze en synoviale peesscheden van de flexoren 1 655.7 De pezen van de lange buigers van de vingers 1 695.8 De pezen van de strekspieren van de vingers 1 7 15.9 De mm. interossei en mm. lumbricales 1 735.10 Extensie van de vingers 1 775.11 Abnormale stand van hand en vingers 1 855.12 De pinkmuis 1 875.13 Het CMC-gewricht van de duim 1 895.14 Bewegingen van het CMC-gewricht van de duim 1 9 15.15 Het MCP-gewricht van de duim 1 935.16 De spieren voor de duim 1 975.17 De functies van de extrinsieke spieren van de duim 20 15.18 De functies van de intrinsieke duimspieren 2035.19 De oppositie van de duim 2075.20 De grijpfuncties van de hand 2 1 15.21 De functionele stand van de hand 2 1 7

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit6

Voorwoord

Dit boek is de eerste van een serie van drie enheeft een nieuwe en zeer ongebruikelijke be-nadering: de schrijver stelt zich ten doel om delezer de werking van de gewrichten te latenbegrijpen door middel van figuren in plaatsvan door tekst.Het commentaar is kort; de kwaliteit, de dui-delijkheid en de eenvoud van de tekeningen ende schema’s zijn zodanig dat ze zonder enigeverbale verklaring begrepen kunnen worden.Hoewel dr. Kapandji ons eerst tekeningengeeft uit klassieke verhandelingen over deanatomie, voegt hij er tekeningen aan toe diegeheel van hemzelf zijn. Met zijn zeer groteanatomische kennis en zijn gave om te ver-eenvoudigen, waarbij de realiteit niet uit hetoog verloren wordt, is hij in staat door dezetekeningen de werking van de bestudeerdegewrichten te laten zien.Dr. Kapandji denkt met dit boek fysiothera-peuten te kunnen helpen; ook voor de ge-neeskundestudent zal dit boek echter een

nuttige en zeer bruikbare aanvulling zijn op deuniversitaire colleges over de bewegingsleer.Chirurgen zullen interessante ideeen op kun-nen doen voor operaties, die tot doel hebbende normale werking in beschadigde gewrich-ten te herstellen.De tekeningen zijn ongewoon duidelijk: alleswat moeilijkheden zou kunnen veroorzaken isvermeden. Men voelt dat de schrijver demoeilijkheden heeft voorzien die de studentzou kunnen tegenkomen. Steeds als er eenprobleem ontstaat, wordt het uitgelegd doormiddel van een tekening, die ondanks de ver-eenvoudiging toch uiterst duidelijk is.De begeleidende tekst, die er slechts voor be-schrijvende doeleinden aan toegevoegd is, isbeknopt en goed aangepast aan het doel vande schrijver: het visuele geheugen zoveel mo-gelijk gebruiken.

Professor Felix Poilleux

Voorwoord bij de tweede druk

In deze nieuwe editie van Bewegingsleer deel Iis veel aandacht besteed aan een nieuwe, aan-trekkelijke vormgeving. Hiervoor is de lay-outgeheel vernieuwd en zijn alle illustraties op-nieuw getekend. Met dank aan fysio- en ma-nueel therapeut Ruud Schuitemaker is ook eenaantal tekstuele wijzigingen doorgevoerd, zo-

dat de wisselwerking tussen beeld en tekstnog duidelijker is geworden. Met deze aan-passingen en een vernieuwde vormgeving pastdit boek prima in het moderne (para)medi-sche onderwijs.

De uitgever

jFiguur 1.1

1

2

3

4

jFiguur 1.2


1 De schouder

1.1 Bewegingsleer van de schouder

De schouder, het proximale gewricht van debovenste extremiteit, is het meest beweeglijkvan alle gewrichten in het menselijk lichaam(figuur 1.1).

De schouder heeft drie vrijheidsgraden, waar-door de bovenste extremiteiten ten opzichtevan de drie vlakken in de ruimte kunnen be-wegen (figuur 1.2).a De transversale as (1), gelegen in een frontaal

vlak. Om deze as zijn anteflexieen retro-flexiebewegingen mogelijk, uitgevoerd ineen sagittaal vlak (vergelijk figuur 1.3 en infiguur 1.13, vlak A).

b De sagittale as (2), gelegen in een sagittaal vlak.Om deze as zijn abductie- (de arm beweegtvan het lichaam af) en adductiebewegingenmogelijk (de arm beweegt naar het lichaamtoe), uitgevoerd in een frontaal vlak (ver-gelijk figuur 1.4 en 1.5 en in figuur 1.13,vlak B).

c De verticale as (3), die de snijlijn is van hetsagittale en het frontale vlak. Deze as corres-pondeert met de derde as in de ruimte. Omdeze frontosagittale as zijn anteflexie- enretroflexiebewegingen mogelijk, uitge-voerd in een horizontaal vlak, als de arm

908 geabduceerd is (zie ook figuur 1.8 enfiguur 1.13, vlak C).

d De longitudinale as (4) van de humerus. Hier-omheen zijn exorotatie- en endorotatiebe-wegingen van de arm mogelijk (zie ookfiguur 1.6). De rotatie om deze as is deresultante van bewegingen, uitgevoerd omtwee van de drie assen tegelijkertijd.

Als de arm 908 geabduceerd is (vergelijk fi-guur 1.8, a), is de rotatie van de humerus deresultante van de beweging om as 2 (abductie)en de beweging om as 1 (figuur 1.2). Bij dezestand van 908 abductie valt de longitudinale asvan de humerus (4) samen met as 1.

ReferentiestandDe referentiestand is als volgt bepaald:die stand waarbij de arm verticaal langsde romp hangt.In deze referentiestand valt as 4 (rota-tieas van de humerus) samen met deverticale as 3. Daarom heeft dit gewrichtmechanisch gezien slechts drie assen enniet vier; de vierde as is slechts de resul-tante van de drie reele assen.

50°

180°

90°

a b

jFiguur 1.3

30°

a b

jFiguur 1.4


anteflexie- enretroflexiebewegingen(figuur 1.3)De figuur toont retroflexie- en anteflexiebe-wegingen uitgevoerd in een sagittaal vlak(figuur 1.13, vlak A) om een transversale as(figuur 1.2, as 1):– retroflexie tot 458 a 508 (a);– anteflexie tot 1808 (b) (let op: de stand van1808 anteflexie kan ook gedefinieerd wor-den als 1808 abductie).

adductie (figuur 1.4)Adductie in het frontale vlak vanuit de refe-rentiestand (dat wil zeggen absolute adductie)is mechanisch onmogelijk vanwege de aan-wezigheid van de romp.

Vanuit de referentiestand is adductie slechtsmogelijk in combinatie met:– retroflexie (a); dit laat een geringe adductietoe;

– anteflexie (b); in dit geval is er 308 tot 458adductie mogelijk.

Vanuit iedere abductiestand is altijd adductiemogelijk, dan ‘relatieve adductie’ genoemd; inhet frontale vlak tot aan de referentiestand.

1 De schouder 13

a b

c d

60°

180°

120°

jFiguur 1.5


abductie (figuur 1.5)Abductie, de beweging van de bovenste extre-miteit van de romp af, vindt plaats in eenfrontaal vlak (figuur 1.13, vlak B) om een sa-gittale as (figuur 1.2, as 2). Bij 1808 abductiebevindt de arm zich verticaal boven de romp(d).

Het volgende dient opgemerkt te wor-den:– Vanaf 908 abductie wordt de armdichter bij het mediane vlak van hetlichaam gebracht.

– De uiterste abductiestand van 1808kan ook bereikt worden door 1808anteflexie.

Bij abductie vanuit de referentiestand (a)kunnen, vanuit het oogpunt van de werkingenvan de spieren en de bewegingen in de ge-wrichten, de volgende fasen onderscheidenworden:– abductie tot 608 (b);– abductie tot 1208 (c);– abductie tot 1808 (d) (vergelijk figuur 1.57t/m 1.59).

1 De schouder 15

a

b

80°

0°

95°

c

xx

jFiguur 1.6

a

b

c

jFiguur 1.7


rotatie van de arm (figuur 1.6)In dit bovenaanzicht is te zien hoe rotatie vande arm plaatsvindt om de longitudinale as vande humerus (figuur 1.2, as 4).De figuur toont:– de referentiestand (rotatie 08) (a): om deomvang van de rotatiebewegingen te me-ten, dient de elleboog 908 gebogen te zijn,zodat de onderarm zich in een sagittaalvlak bevindt; anders zou bij de omvang vande rotatiebewegingen eveneens die vanpronatie en supinatie van de onderarm ge-rekend worden;

– exorotatie: tot 808 (b) (dat wil zeggenminder dan 908);

– endorotatie: tot 958 (c) (dat wil zeggen ietsmeer dan 908).

Om deze omvang te bereiken, dient de on-derarm achter de romp langs te gaan, waar-door de rotatiebeweging samengaat met eenzekere mate van retroflexie.

bewegingen van deschoudergordel in hethorizontale vlak (figuur 1.7)Bij deze bewegingen zijn ook de bewegingenvan de scapula ten opzichte van de thorax be-trokken.De figuur toont:– de referentiestand (a);– de retractie van de schoudergordel (b);– de protractie van de schoudergordel (c).

De omvang van protractie is groter dan die vanretractie. De volgende spieren zijn bij dezebewegingen betrokken:– bij retractie: de musculus (m.) rhomboi-deus, m. trapezius (pars transversa) en dem. latissimus dorsi;

– bij protractie: de m. pectoralis major, m.pectoralis minor en de m. serratus anterior.

1 De schouder 17

140°

0°

30°

b

a

c

jFiguur 1.8


bewegingen van de arm in hethorizontale vlak (figuur 1.8)Bewegingen van de arm in het horizontalevlak vinden plaats om een verticale as. Hierbijzijn niet alleen de bewegingen in het schou-dergewricht betrokken (figuur 1.2, as 3), maarook de bewegingen van de scapula ten op-zichte van de thorax (vergelijk figuur 1.29). Defiguur toont:– de referentiestand (a): 908 abductie in hetfrontale vlak, met als betrokken spieren dem. deltoideus (pars acromialis), m. supra-spinatus en de m. trapezius (pars descen-dens en pars transversa);

– anteflexie en adductie naar voren (b): om-vang 1408, met als betrokken spieren de m.deltoideus (pars clavicularis), m. subsca-pularis, m. pectoralis major, m. pectoralisminor en de m. serratus anterior;

– retroflexie en adductie naar achteren (c):omvang 308, met als betrokken spieren dem. deltoideus (pars spinata), m. infraspi-natus, m. teres major, m. teres minor, m.rhomboideus, m. trapezius (pars transver-sa) en de m. latissimus dorsi (zijn adduc-tiecomponent wordt uitgeschakeld door dewerking van de m. deltoideus).

Zie ook figuur 1.13, vlak C.

1 De schouder 19

+180°

d

-180°

a b c

e

jFiguur 1.9


de paradox van codman(figuur 1.9)De figuur toont:– de uitgangshouding: de referentiestand (aen b) met de arm verticaal hangend langsde romp, met de handpalm naar mediaalgericht en de duim naar ventraal (a);

– 1808 abductie van de arm in een frontaalvlak (c) en vervolgens 1808 retroflexie ineen sagittaal vlak.

De arm hangt weer langs het lichaam, maarnu met de handpalm naar lateraal gericht ende duim naar dorsaal (e).

Het is goed te zien dat de handpalm van rich-ting verandert tijdens de abductie, en dat dearm roteert. In deze dubbele abductiebewe-ging, gevolgd door retroflexie, vindt automa-tisch 1808 endorotatie plaats.Gedurende opeenvolgende bewegingen omtwee assen van de schouder vindt er mecha-nisch eveneens beweging om de derde asplaats. Deze derde beweging is een zuivermechanische resultante, omdat deze ma-noeuvre niet in omgekeerde volgorde herhaaldkan worden.

Begin bijvoorbeeld met een arm inendorotatie met de handpalm naar late-raal gericht en probeer tot 1808 te abdu-ceren.Na 908 abductie is beweging onmoge-lijk, tenzij de arm geexoroteerd wordt,omdat in deze fase verdere endorotatieop anatomische gronden onmogelijk is.

1 De schouder 21

jFiguur 1.12

a b

jFiguur 1.10

jFiguur 1.11


totale beweeglijkheid van deschoudergordelBeweging I (figuur 1.10)Voor sommige bewegingen, die worden uit-gevoerd met gebogen elleboog, is tegelijker-tijd abductie (1208) en exorotatie (908) nodig.Denk aan:– het haar kammen (a);– de hand in de nek brengen (b).

Beweging II (figuur 1.11)Bij het aantrekken van een vest of jas is de armdie in de eerste mouw gaat (de linkerarm in defiguur) in anteflexieen abductiestand, terwijlde arm die in de tweede mouw gaat, in retro-flexie- en endorotatiestand is, zodat de handzich ter hoogte van het lumbale gebied be-vindt.

functionele stand van deschouder (figuur 1.12)In de functionele stand is de arm 458 in ante-flexie en 608 in abductie, zonder endorotatieof exorotatie.Deze stand correspondeert met het evenwichtvan de spieren die rond het schoudergewrichtlopen. Daarom wordt deze stand wel gebruiktbij het immobiliseren van breuken van de hu-merusschacht. In deze stand valt het onderstefragment, dat het enige is waarmee gemani-puleerd kan worden, in een lijn met het bo-venste fragment, dat beınvloed wordt door despiermanchet.

1 De schouder 23

VI

IV III

V

II

BA

I

C

jFiguur 1.13


de circumductiebeweging(figuur 1.13)Circumductie is een combinatie van de ele-mentaire bewegingen om de drie assen. Alscircumductie maximaal uitgevoerd wordt, be-schrijft de arm een onregelmatige kegel in deruimte, de circumductiekegel.

In deze figuur stelt de kromme de basis van decircumductiekegel voor (de baan van de vin-gertoppen), die de verschillende ruimtesecto-ren doorloopt, die op hun beurt bepaald wor-den door de referentievlakken van het ge-wricht:– het sagittale vlak (anteflexie en retroflexie)(A);

– het frontale vlak (adductie en abductie) (B);– het horizontale vlak (anteflexie en retro-flexie, als de arm 908 geabduceerd is) (C).

Vanuit de referentiestand, in de figuur aange-geven met een zwarte stip, doorloopt dekromme (voor de rechterarm) achtereenvol-gens de volgende sectoren:– onder, voor en links (III);– boven, voor en links (II);– boven, achter en rechts (VI);– onder, achter en rechts (V).

De pijl, die in het verlengde ligt van de as vande arm, stelt de as van de circumductiekegelvoor. Deze as komt ook overeen met de as vande functionele stand (vergelijk figuur 1.12),met als verschil dat de elleboog in dit gevalgestrekt is.

1 De schouder 25

4

2

5

3

1

jFiguur 1.14


het schouder-armcomplex(figuur 1.14)De schoudergordel bestaat uit vijf gewrichten,waarvan de bewegingen reeds beschrevenzijn, gezien vanuit de arm. De vijf gewrichtenzijn in twee groepen te verdelen.

De eerste groep bestaat uit twee gewrichten:– Het schoudergewricht of articulatio (art.)humeri (1). Dit is een echt anatomisch ge-wricht, wat wil zeggen dat de gewrichts-vlakken zijn bedekt met hyalien kraakbeen.Het is het belangrijkste gewricht van dezegroep.

– Het subdeltoideus-‘gewricht’ (2). Dit isgeen anatomisch gewricht, maar een ge-wricht in functioneel opzicht, omdat hetbestaat uit twee vlakken die ten opzichtevan elkaar bewegen. Het subdeltoideus-gewricht is mechanisch met het schouder-gewricht verbonden, omdat elke bewegingin de laatste een beweging in de eerste metzich meebrengt.

De tweede groep bestaat uit drie gewrichten:– Het scapulothoracale ‘gewricht’ (3). Ookdit is geen anatomisch, maar een fysiolo-gisch gewricht. Het is het belangrijkste‘gewricht’ van deze groep, hoewel het nietkan functioneren zonder de andere twee,die er mechanisch mee zijn verbonden.

– Het acromioclaviculaire gewricht (4). Dit iseen echt gewricht aan het acromiale uit-einde van de clavicula.

– Het sternoclaviculaire gewricht (5). Ook ditis een echt gewricht aan het sternale uit-einde van de clavicula.

Twee groepen gewrichtenOver het geheel genomen kan men degewrichten van de schoudergordel sche-matisch weergeven:– De eerste groep gewrichten bestaatuit een anatomisch hoofdgewricht,namelijk het schoudergewricht, eneen oneigenlijk (functioneel)gewricht, het subdeltoideus-‘gewricht’.

– De tweede groep gewrichtenbestaande uit een oneigenlijk (func-tioneel) hoofdgewricht, namelijk hetscapulothoracale ‘gewricht’, en tweeechte anatomische gewrichten,namelijk het acromioclaviculairegewricht en het sternoclaviculairegewricht.

1 De schouder 27

45°

135°

30 mm 1/3

ba

c

jFiguur 1.15


de gewrichtsvlakken van hetschoudergewricht (figuur 1.15)De gewrichtsvlakken zijn bolvormig, wat ka-rakteristiek is voor een art. spheroidea metdrie assen en drie vrijheidsgraden.

Caput humeri (a)Het caput humeri stelt een derde deel van eenbol voor met een diameter van 3 centimeter,die naar craniaal, mediaal en dorsaal gerichtis. De as ervan maakt een hoek van 1358 metde as van de schacht en een hoek van 308 methet frontale vlak. Het caput humeri wordt vande rest van de humerus gescheiden door hetcollum anatomicum, dat een hoek van 458maakt met het horizontale vlak.Het caput humeri heeft twee tubercula, die alsinsertie dienen voor de spieren die rond hetgewricht lopen:– het tuberculum majus, dat naar lateraalgericht is;

– het tuberculum minus, dat naar ventraalgericht is.

Tuberculum majus en minus worden geschei-den door de sulcus intertubercularis.

Cavitas glenoidalis van de scapula (b)De cavitas glenoidalis bevindt zich bij de an-gulus lateralis van de scapula en is gerichtnaar lateraal, ventraal en iets naar craniaal. Dekom is biconcaaf (verticaal en transversaal),maar wel onregelmatig concaaf en minderdiep dan het convexe caput humeri. De randervan staat iets op en heeft een groeve aan deventrale craniale kant. De cavitas glenoidalis isveel kleiner dan het caput humeri.

Labrum glenoidale (c)De labrum glenoidale is een ring van vezeligkraakbeen, die vastzit aan de rand van de ca-vitas glenoidalis, waarbij de groeve aan deventrale craniale kant overbrugd wordt. Dezemaakt de kom slechts iets wijder, maar welaanmerkelijk dieper, zodat de gewrichtsvlak-ken congruent worden. De labrum glenoidaleis in doorsnede driehoekig en heeft drie vlak-ken:– een basaal vlak, dat is vastgehecht aan derand van de cavitas glenoidalis;

– een buiten- (perifeer) vlak, waaraan liga-menten vastzitten;

– een binnenvlak, dat bedekt is met kraak-been, en dat verbonden is met het kraak-been van de cavitas glenoidalis. Dit vlakstaat in contact met het caput humeri.

1 De schouder 29

14

3

5

2

a b

1

4

11

8

2

7

9

56

3

10

1

jFiguur 1.16

4

5

8

6

7

10 13 11

14

2

9112

3

jFiguur 1.17


de gewrichtsvlakken en hetkapselmanchet (figuur 1.16),naar rouviereCaput humeri (mediaal gezien) (a)Het caput humeri is omgeven door een kapsel(1), waarbij men kan onderscheiden:– de plooien van de membrana synovialiscaudaal van het caput (2), die weer omhoogworden geleid door de vezels van het kap-sel die teruglopen;

– het ligamentum (lig.) glenohumerale su-perius (3), dat het kapsel versterkt.

Binnen het kapsel bevindt zich de pees (door-gesneden) van het caput longum van de m.biceps (4). Buiten het kapsel is de m. subsca-pularis (5) zichtbaar doorgesneden dicht bijzijn insertie.

Cavitas glenoidalis (lateraal gezien) (b)Het labrum glenoidale (1) overbrugt de groevein de rand van de cavitas glenoidalis (2). In hetcraniale deel bevindt zich de origo van hetcaput longum van de m. biceps, die dus in-tracapsulair ligt (3).

In de figuur zijn eveneens te zien:– het gewrichtskapsel (4);– de ligamenten die het kapsel versterken,namelijk het lig. coracohumerale (5) en deligg. glenohumeralia superius (6), medium(7) en inferius (8);

– de processus coracoideus (9);– de (doorgesneden) spina scapulae (10);– het tuberculum infraglenoidale (11) waarzich de origo van het caput longum van dem. triceps bevindt, die extracapsulair ligt.

de ligamenten van de schouder(figuur 1.17), naar rouviereIn dit ventraal aanzicht is te zien hoe het lig.coracohumerale (1) vanaf de processus cora-coideus (2) naar het tuberculum majus (3)loopt, waar de pees van de m. supraspinatus(4) insereert, en naar het tuberculum minus(5), waar de m. subscapularis (6) insereert.De twee delen van het ligament divergeren terhoogte van de sulcus intertubercularis, waarde pees van het caput longum van de m. bi-ceps uit het gewricht komt en door de sulcusgaat, die nu een tunnel (7) geworden is, omdathet lig. transversum humeri (8) eroverheenloopt.

Het lig. glenohumerale superius (9) looptvanaf de bovenrand van de cavitas glenoidaliscraniaal van het caput humeri; het lig. gleno-humerale medium (10) loopt vanaf de boven-rand van de cavitas glenoidalis ventraal vanhet caput humeri en het lig. glenohumeraleinferius (11) loopt over de voorrand van decavitas glenoidalis caudaal van het caput hu-meri.

Deze drie ligamenten vormen een Z aan devoorkant van het gewrichtskapsel. Tussendeze ligamenten liggen twee zwakke plekken:– het foramen van Weitbrecht (12), dat deopening vormt naar de fossa subscapularis;

– het foramen van Rouviere (13), waardoorde cavitas synovialis een verbinding kanhebben met de bursa subcoracoidea.

In de figuur is verder het caput longum van dem. triceps te zien (14).

1 De schouder 31

19

56

78

2

3 4

10

11

12

13

jFiguur 1.18

8 7 4 3

365 2

2

1 1

1

K

K

S

S

KSS

jFiguur 1.19


achteraanzicht van de schouder(figuur 1.18), naar rouviereHet dorsale deel van het kapsel is geopend enhet caput humeri is weggesneden (1).De gewrichtsvlakken kunnen, bij een geheelverslapt kapsel, zoals bij een kadaver het gevalis, 3 centimeter uit elkaar worden getrokken.

De figuur toont:– de diep gelegen ligg. glenohumeralia me-dium (2) en inferius (3);

– het lig. coracohumerale (4), waaraan hetlig. coracoglenoidale (5) gehecht is, datgeen mechanische betekenis heeft;

– het intra-articulaire deel van de pees vanhet caput longum van de m. biceps (6);

– de cavitas glenoidalis (7) en het labrumglenoidale (8);

– twee ligamenten zonder mechanische be-tekenis, namelijk het lig. transversum sca-pulae superius (9) en het lig. transversumscapulae inferius (10);

– de inserties van drie spieren die rond hetgewricht lopen: de m. supraspinatus (11),de m. infraspinatus (12) en de m. teresminor (13).

een frontale doorsnede door deschouder (figuur 1.19), naarrouviereDe onregelmatigheden van de benige cavitasglenoidalis worden vereffend door het ge-wrichtskraakbeen (1).Het labrum glenoidale (2) maakt de cavitasglenoidalis dieper. De gewrichtsvlakken vallenechter slechts in geringe mate over elkaarheen, waardoor luxaties frequent optreden.In het craniale deel (3) zit het labrum glenoi-dale niet geheel vast aan het bot en ligt debinnenrand vrij in de holte, als een meniscus.In de ‘referentiestand’ van het gewricht is hetcraniale deel van het kapsel (4) gespannen,terwijl het caudale deel slap is. Door dit slaphangende deel van het kapsel (5) en de plooi-en van de membrana synovialis (6) is abductiemogelijk.

De pees van het caput longum van de m. bi-ceps (7) heeft zijn origo aan het tuberculumsupraglenoidale en de craniale rand van hetlabrum glenoidale. De pees loopt onder hetkapsel door (4) en verlaat de gewrichtsholtevia de sulcus intertubercularis.

Relatie tussen de pees van de m. bicepsen de membrana synovialis (zie inzet)De doorsneden tonen de relaties tussende pees van de m. biceps en de mem-brana synovialis.

Binnen de gewrichtsholte is de pees vanhet caput longum van de m. biceps indrie verschillende posities in contact metde membrana synovialis:– De pees wordt tegen de diepe laag vanhet kapsel (K) gedrukt door de mem-brana synovialis (S) (1).

– De pees nestelt zich in de membranasynovialis, die een extra lus maaktonder het kapsel (2); dit wordt hetmesotendineum genoemd.

– De pees ligt vrij, maar is geheelomgeven door de membrana synovi-alis (3).

In het algemeen komen deze peesposi-ties achter elkaar voor.NB De pees blijft steeds extrasynoviaal,terwijl ze toch intracapsulair verloopt.

1 De schouder 33

60-90°

a b

jFiguur 1.20

0°0°

90°a

80°b

jFiguur 1.21

b

a

c

jFiguur 1.22


de spanning van de ligg.glenohumeralia gedurendeabductie (figuur 1.20)In de referentiestand geven de streepjes deligg. glenohumeralia medium en inferius aan(a). Gedurende abductie komen de ligg. gle-nohumeralia medium en inferius op spanning(b), terwijl het lig. glenohumerale superiusontspant (dit is in de figuur niet aangegeven).

Abductie wordt ook beperkt indien het tuber-culum majus in contact komt met het bo-venste deel van de cavitas glenoidalis en hetlabrum glenoidale.

de spanning van de ligg.glenohumeralia gedurenderotatie (figuur 1.21)Bij exorotatie worden de drie ligamentengespannen (a), bij endorotatie ontspannen ze(b).

spanning op het lig.coracohumerale gedurendeanteflexie en retroflexie(figuur 1.22)In dit laterale aanzicht zijn beide delen van hetlig. coracohumerale te zien in de referentie-stand (a); het achterste deel van dit ligamentheeft zijn aanhechting aan het tuberculummajus; het voorste deel aan het tuberculumminus.Bij retroflexie (b) komt voornamelijk hetvoorste deel van het lig. coracohumerale opspanning te staan. Bij anteflexie (c) voorna-melijk het achterste deel van dit ligament.

1 De schouder 35

4

a

4

5

c

b

3

1

1

2

2

3

1

5

jFiguur 1.23

a b

5 6

7 9

8'

8

7

8

5

jFiguur 1.24


het bij elkaar houden van degewrichtsvlakkenDoor de spieren rond het gewricht (figuur 1.23)De spieren die transversaal langs het gewrichtlopen, werken als actieve ligamenten en hou-den het caput humeri tegen de cavitas glenoi-dalis gedrukt.De figuur toont dit:– vanaf de achterzijde (a);– vanaf de voorzijde (b);– van bovenaf (c).

De volgende spieren zijn te zien:– de m. supraspinatus (1);– de m. subscapularis (2);– de m. infraspinatus (3);– de m. teres minor (4);– de pees van het caput longum van de m.biceps (5); als deze spier contraheert, druktde pees die vastzit aan het tuberculum su-praglenoidale, het caput humeri naar me-diaal.

Door de spieren van de arm (figuur 1.24)De lange spieren van de arm en van deschoudergordel hebben een verhoogde tonusen voorkomen dat er luxatie van het caputhumeri optreedt naar caudaal door een ge-wicht dat in de hand gedragen wordt of doorhet gewicht van de arm zelf. Deze luxatie naarcaudaal wordt gezien bij het syndroom van de‘hangende arm’, wanneer om een of anderereden de spieren van de schouder en van dearm verlamd zijn.Luxatie naar craniaal daarentegen, die veroor-zaakt kan worden door een uitzonderlijk ster-ke contractie van de lange spieren, wordtvoorkomen en beperkt door de coracoacro-miale boog en door contractie van de m. su-praspinatus.De figuur toont dit:– vanaf de achterzijde (a);– vanaf de voorzijde (b).

De volgende spieren zijn te zien:– het caput breve van de m. biceps (5);– de m. coracobrachialis (6);– het caput longum van de m. triceps (7);– de m. deltoideus pars clavicularis en depars spinata (8 en 8¢);

– de m. pectoralis major pars clavicularis (9).

(De zwarte pijl geeft tractie naar benedenaan.)

1 De schouder 37

1 1

7

2136

1211

14

3

4

5

9

8

1

9

10

jFiguur 1.25

1

1

22 3

345 6

7

a b

8

jFiguur 1.26


het geopende schoudergewricht(figuur 1.25), naar rouviereIn deze figuur is de m. deltoideus dwarsdoorgesneden en naar boven en beneden te-ruggeklapt (1), waardoor aangekeken wordttegen de diepste van de twee lagen, die in ditgebied ten opzichte van elkaar kunnen ver-schuiven.

Deze diepste laag bestaat uit:– de bovenzijde van de humerus (2);– het spiermanchet rond het schouderge-wricht, dat bestaat uit: de m. supraspinatus(3), de m. infraspinatus (4) en de m. teresminor (5).

De m. subscapularis is in de figuur niet zicht-baar. De pees van de lange kop van de m.biceps (6) is daarentegen juist goed waar-neembaar en wel vanaf het punt waarop hij degroeve tussen de beide tubercula verlaat.

Tussen deze laag en de onderzijde van de m.deltoideus bevindt zich, in het vethoudendeglijvlak, een sereuze bursa, de bursa subdel-toidea (7), in figuur 1.25 geopend getekend.Daarnaast zijn in de figuur nog zichtbaar: dem. teres major (8), de lange kop van de m.triceps (9), de m. brachialis (10), de m. cora-cobrachialis (11), de korte kop van de m. bi-ceps (12), de m. pectoralis minor (13) en de m.pectoralis major (14).

frontale doorsnede door deschoudergordel (figuur 1.26)In deze figuur hangt de arm langs het lichaamnaar beneden (a).De m. supraspinatus (1) loopt onder het acro-mioclaviculaire gewricht (2) door. De spierhecht aan op het tuberculum majus (3). Onderde m. deltoideus (4) bevindt zich de bursasubdeltoidea (5).Bij abductie van de arm (b) wordt het tuber-culum majus (3) naar boven en naar mediaalgetrokken door de m. supraspinatus (1), zodatde recessus superior van de bursa onder hetacromioclaviculaire gewricht (2) wordt ge-trokken en het diep gelegen blad van de bursaten opzichte van het oppervlakkig gelegenblad (6) naar mediaal glijdt. Het oppervlakkiggelegen blad plooit zich, zodat de humerus-kop tot diep onder het schoudergewelf kankomen. De recessus inferior van de schou-dergewrichtsholte (7) wordt strakgetrokken.In de figuur is eveneens het caput longum vande m. triceps (8) te zien.

Adhesie bij periarthritishumeroscapularis (zie inzet)De doorsnede toont de adhesie tussen detwee bladen van de bursa subdeltoidea ingeval van een periarthritis humerosca-pularis.Deze adhesie verhindert het glijden vande lagen ten opzichte van elkaar enreduceert de bewegingsuitslag bijabductie van de arm.

1 De schouder 39

60º

30º

12

6030

jFiguur 1.27

5-6

3e spin.

II

VII

7-8e spin.

cm

jFiguur 1.28


het scapulothoracale ‘gewricht’(figuur 1.27)In deze transversale doorsnede van de thoraxzijn de anatomische verhoudingen en defunctionele relaties in beeld gebracht.

Anatomische verhoudingenDe linkerzijde van de doorsnede laat de ana-tomische verhoudingen zien en toont de tweeruimten waar scapula en thoraxwand ten op-zichte van elkaar kunnen verschuiven:– de spleet tussen scapula en m. serratusanterior (1):. achter en lateraal begrensd door hetschouderblad (zwart), dat is bedekt doorde m. subscapularis;

. voor en mediaal begrensd door de spier-plaat van de m. serratus anterior, die isuitgespannen tussen de margo medialisvan het schouderblad en de ventrolatera-le zijde van de thoraxwand;

– de ruimte tussen thoraxwand en m. serra-tus anterior (2):. mediaal en voor begrensd door de tho-raxwand (ribben en mm. intercostales);

. achter en lateraal begrensd door de m.serratus anterior.

Functionele relatiesDe rechterzijde van de doorsnede laat defunctionele relaties van de schoudergordelzien:– Het schouderblad bevindt zich niet in eenfrontaal vlak, maar in een schuin mediaal-lateraal en voor-achterwaarts gericht vlak.Dit vlak vormt met het frontale vlak eennaar lateraal open hoek van 308.

– De clavicula is globaal gesproken schuinnaar lateraal en achteren gericht en vormtmet het schouderblad een naar mediaalopen hoek van 608.

de positie van het schouderbladten opzichte van de thoraxwand(figuur 1.28)De rustpositie van het schouderblad komtovereen met de niveaus van de tweede tot dezevende rib. Ten opzichte van de lijn van deprocessus (proc.) spinosi (de mediaanlijn)ligt:– de angulus superior ter hoogte van deeerste proc. spinosus;

– de angulus inferior ter hoogte van de ze-vende tot de achtste proc. spinosus;

– het mediale uiteinde van de spina scapulae(het craniale en caudale deel van de margomedialis vormen hier een hoek) ter hoogtevan de derde proc. spinosus.

De margo medialis (of vertebralis) van hetschouderblad ligt 5 a 6 centimeter verwijderdvan de mediaanlijn (de lijn van de procc. spi-nosi).

1 De schouder 41

60°

40-45°

70°

jFiguur 1.29

15cm

jFiguur 1.30

10-12 cm

10-12 cm

jFiguur 1.31

60°

jFiguur 1.32


1.2 Bewegingen van de schoudergordel

mediale en lateraleverplaatsing van hetschouderblad (figuur 1.29)Deze transversale doorsnede toont wat er ge-beurt bij verplaatsing van het schouderblad.

Rechts: verplaatsing van het schouderbladnaar mediaal, in de richting van de wervelko-lom:– Het schouderblad komt meer in het fron-tale vlak te staan.

– De cavitas glenoidalis wordt meer naarventraal gericht.

– De extremitas acromialis van de claviculakomt meer mediaal en dorsaal te liggen.

– De hoek tussen clavicula en schouderbladwordt groter.

Links: verplaatsing van het schouderblad naarlateraal, van de wervelkolom af.– Het schouderblad komt meer in het sagit-tale vlak te staan.

– De gewrichtskom ‘kijkt’ meer naar ven-traal.

– De extremitas acromialis van de claviculaverplaatst zich naar lateraal en naar ven-traal, waarmee de clavicula min of meerdwars gericht komt te staan: de links-rechtsafstand van de schouders is in dezestand het grootst.

– De hoek tussen clavicula en schouderbladwordt kleiner.

De vlakken van het schouderblad in deze tweeuiterste standen vormen met elkaar een hoekvan 408 a 508. Deze hoek komt ongeveerovereen met de amplitude van de richtings-verandering van de cavitas glenoidalis in hettransversale vlak, die dus om een (fictieve)verticale as draait.

mediale en lateraleverplaatsing van hetschouderblad (figuur 1.30)Deze figuur toont de beweging van figuur1.29, dorsaal gezien:– Rechts: de retractie van het schouderblad(let op de lichte kanteling).

– Links: de protractie van het schouderblad,met een totale verplaatsing van 15 centi-meter.

bovenen benedenwaartseverplaatsing van hetschouderblad (figuur 1.31)Rechts laat de detractie zien, links de elevatie.De totale verplaatsing bedraagt 10 a 12 centi-meter. Deze bewegingen houden een zekerekanteling in.

kanteling van het schouderblad(figuur 1.32)Kanteling van het schouderblad is de rotatievan het schouderblad om een as die loodrechtop het vlak van het schouderblad en iets onderde spina staat, vlak bij de angulus lateralis.

Rechts toont endorotatie (het rechter schou-derblad draait met de wijzers van de klokmee).Bij endorotatie:– komt de angulus inferior naar mediaal;– draait de angulus superior lateralis naarbeneden;

– gaat de cavitas glenoidalis naar benedenkijken.

Links toont exorotatie, de omgekeerde bewe-ging.Bij exorotatie:– richt de cavitas glenoidalis zich meer naarboven;

– richt de angulus lateralis zich op.

De totale uitslag is 608.De angulus inferior verplaatst zich 10 a 12centimeter; de angulus lateralis 5 a 6 centi-meter.

1 De schouder 43

2

1

jFiguur 1.33

12

jFiguur 1.34


de gewrichtsvlakken van hetsternoclaviculaire gewricht(figuur 1.33)Deze twee gewrichtsvlakken, in de figuur losvan elkaar getekend, hebben een zadelvorm(het oppervlak van een torus; zie de algemenegewrichtsleer), dat wil zeggen een dubbelekromming, waarvan een concaaf en een con-vex. De as van de concave kromming staat inde ruimte loodrecht op die van de convexe.Beide assen liggen ter weerszijden van hetzadelvormig gewrichtsvlak.

Het kleinste van de twee gewrichtsvlakken (1)is het claviculare vlak, het grootste (2) hetsternale.In werkelijkheid is het claviculare vlak (1)meer transversaal dan verticaal uitgerekt enoverhuift dit vlak het sternale vlak (2) ventraalen vooral dorsaal.

De gewrichtsvlakken van hetsternoclaviculaire gewricht zijn incontact met elkaar (figuur 1.34)Het claviculare vlak sluit goed aan op hetsternale: de concave kromming van hetene vlak correspondeert met de convexekromming van het andere en omge-keerd, zoals een ruiter aansluit op hetzadel van zijn paard en het zadel aansluitop de rug van het paard.

De twee assen van elk van de krommin-gen vallen twee aan twee samen, zodathet systeem op zich slechts twee lood-recht op elkaar staande assen bezit. Dezezijn in figuur 1.34 in perspectief aange-geven:– as 1 correspondeert met het concavedeel van het claviculare vlak en laatbewegingen van de clavicula in hettransversale vlak toe;

– as 2 heeft betrekking op het sternalevlak en laat bewegingen van de clavi-cula in het verticale vlak toe.

Het sternoclaviculaire gewricht heeft dusin theorie twee graden bewegingsvrij-heid.

1 De schouder 45

1 4 2 3 6 7 3 4

5

jFiguur 1.35

13

30°

10

45

X

3 cm

Y'

3

10 cm

Y

cm

cm2 1

jFiguur 1.36


het sternoclaviculairegewricht (figuur 1.35)De extremitas sternalis van de clavicula (1), defiguur toont de ventrale zijde van het ge-wrichtsvlak (2), is naar ventraal getrokken. Ditis alleen mogelijk als drie ligamenten zijndoorgesneden: het lig. interclaviculare (3); hetlig. sternoclaviculare anterius (4) en het lig.costoclaviculare (5), het sterkste ligament.Alleen het lig. sternoclaviculare posterius (6)is intact gebleven.

De figuur toont het sternale gewrichtsvlak (7)met zijn twee krommingen: concaaf in boven-benedenwaartse richting en convex in voor-achterwaartse richting.

het sternoclaviculairegewricht (figuur 1.36), naarrouviereDe rechterzijde van de figuur is een frontaledoorsnede. De linkerzijde van de figuur is eenvooraanzicht.

Rechts: frontale doorsnede– Het lig. costoclaviculare (1). Dit loopt vande bovenzijde van de eerste rib naar bovenen achteren, naar de onderzijde van declavicula.

– De discus tussen de gewrichtsvlakken (3).Zeer frequent hebben twee gewrichtsvlak-ken niet exact dezelfde kromtestraal; dediscus zorgt voor een goede aanpassing,zoals het zadel tussen ruiter en paard. Doorde discus wordt een verdeling in twee ge-wrichtskamers bewerkstelligd, al of nietmet elkaar communicerend, afhankelijkvan het al of niet geperforeerd zijn van dediscus.

– Het lig. sternoclaviculare superius (4). Ditwordt aan de bovenkant versterkt door hetlig. interclaviculare (5).

Links: vooraanzicht– Het lig. costoclaviculare (1) en de m. sub-clavius (2).

– De as X. Deze is transversaal en iets schuingepositioneerd in voor-achterwaartse rich-ting en komt overeen met de bewegingsasvan de clavicula in het verticale vlak.

– De as Y. Deze is in het verticale vlak gelegenen loopt schuin van beneden naar achteren,en gaat door het middendeel van het lig.costoclaviculare. De Y-as is de klassieke asvoor de bewegingen van de clavicula in hettransversale vlak.

Het sternoclaviculaire gewricht heeft drie be-wegingsmogelijkheden:– Beweging van de clavicula om de X-as. Deextremitas acromialis heeft een bewe-gingsuitslag van 10 centimeter elevatie en 3centimeter detractie.

– Beweging van de clavicula om de Y-as. Deextremitas acromialis van de clavicula heefteen bewegingsuitslag van 10 centimeterprotractie en 3 centimeter retractie. Striktmechanisch gezien ligt de echte as (Y¢) vandeze beweging parallel aan de Y-as diemediaal van het gewricht is gelegen (ver-gelijk figuur 1.34, as 1).

– Rotatie van de clavicula. Deze bewegings-mogelijkheid is aanwezig dankzij de spe-ling in het gewricht en vooral door de wei-nig gespannen ligamenten. De claviculakan 308 roteren.

1 De schouder 47

2

1

Y’

jFiguur 1.37

jFiguur 1.38


bewegingen van de claviculaIn het transversale vlak (figuur 1.37)In dit bovenaanzicht is met dikke lijnen demiddenstand van de clavicula getekend. Y¢komt overeen met de bewegingsas. Metkruisjes zijn de uiterste insertiepunten aange-geven van het lig. costoclaviculare aan de cla-vicula.

Beperking van de bewegingsuitslag (zieinzet)De doorsnede toont de spanning in hetlig. costoclaviculare in de eindstanden:– De protractie wordt beperkt door hetlig. costoclaviculare en het lig. ster-noclaviculare anterius (1).

– De retractie wordt beperkt door hetlig. sternoclaviculare posterius (2) enhet lig. costoclaviculare.

In het frontale vlak (figuur 1.38)In dit vooraanzicht geeft het kruisje de positievan de x-as aan.

Bij opwaartse beweging van de extremitasacromialis van de clavicula (dikke lijnen) ge-beurt het volgende:– De extremitas sternalis glijdt naar benedenen naar dorsaal (rechter witte pijl).

– De beweging wordt geremd door de span-ning die op het lig. costoclaviculare (ge-streepte band) komt te staan en door despanning in de m. subclavius (gestreeptepijl).

Bij neerwaartse beweging van de extremitasacromialis van de clavicula gebeurt het vol-gende:– De extremitas sternalis richt zich op.– De beweging wordt geremd door de span-ning die op het bovenste deel van het lig.sternoclaviculare komt te staan en door hetstuiten van de clavicula op de eerste rib.

1 De schouder 49

2

4

1

6

24 1115

P

8

6

5

3

7 8

7

10

9

jFiguur 1.39

T C

jFiguur 1.40


het acromioclaviculairegewricht (figuur 1.39)Het schouderblad en de clavicula zijn kunst-matig los van elkaar getekend.De figuur toont:– De spina scapulae (1). Deze loopt naar la-teraal uit in het acromion (2). Het acro-mion heeft mediaal en aan de voorzijde eenvlak of licht convex gewrichtsvlakje (3), datgericht is naar voren, naar mediaal en naarboven. Het acromioclaviculaire gewricht isweinig beweeglijk door zijn vlakke ge-wrichtsvlakken en de gewrichtsbanden.

– De clavicula (4). De extremitas acromialisvan de clavicula wordt dunner door zijnglooiend gewrichtsvlak aan de onderzijde(5). Dit vlak is vlak of licht gekromd, engericht naar onderen, achteren en lateraal.

– Er ontspringen aan de basis van de pro-cessus coracoideus twee sterke ligamenten:. het lig. conoideum (7), dat aanhecht aande onderzijde van de clavicula aan hettuberculum conoideum, vlak bij de ach-terrand;

. het lig. trapezoideum (8), dat schuinnaar boven en lateraal loopt, naar de tu-berositas trapezoidea op de onderzijdevan de clavicula, een ruw driehoekig ge-biedje dat het tuberculum conoideumnaar voren en naar lateraal verbreedt.

– De fossa supraspinata (9) en de cavitasglenoidalis (10).

Doorsnede in het verticale vlak (P) (zieinzet)Het verticale vlak P snijdt het acromio-claviculaire gewricht middendoor, watde hiervoor beschreven elementenzichtbaar maakt, namelijk:– het kapsel, aan de bovenzijde doorhet sterke lig. acromioclaviculare (15)versterkt;

– de intra-articulaire kraakbeenplaat, ineen derde van de gevallen aanwezig,die de incongruentie van degewrichtsvlakken opheft; zeer zeldenis er sprake van een volledige discus;

– de stand van de gewrichtsvlakken,schuin, waarbij de clavicula als hetware boven op het acromion isgeplaatst.

de processus coracoideus met decoracoclaviculare ligamenten(figuur 1.40)De figuur toont in vooraanzicht de twee cora-coclaviculare ligamenten: het lig. conoideum(C) en het lig. trapezoideum (T).– Het lig. conoideum, dat vastzit aan de topvan de bocht van de processus coracoideus,is waaiervormig met de top naar benedenen staat in een frontaal vlak.

– Het lig. trapezoideum, dat vastzit aan debinnenzijde van het horizontaal verlopendedeel van de processus, richt zich naar bo-ven en naar lateraal. Het rechthoekige ve-zelige blad is zodanig schuin gericht dat devoor- en mediale zijde ervan naar mediaal‘kijken’, maar ook naar voren en naar bo-ven, terwijl zijn dorsolaterale zijde naarachteren, lateraal en beneden is gericht.

De achterrand van het lig. trapezoideum raakthet lig. conoideum, meestal de laterale randervan.De twee ligamenten bevinden zich in tweevlakken die onderling een bijna loodrechtehoek vormen, die naar voren en naar mediaalopen is.

1 De schouder 51

2 13 11 6 8

14

7

jFiguur 1.42

11

8 7

126

13

10

2

jFiguur 1.41


het acromioclaviculairegewrichtBoven-lateraal aanzicht (figuur 1.41), naarRouviereIn deze figuur is de oppervlakkig gelegen laagvan het lig. acromioclaviculare (11) doorge-sneden, waardoor de diep gelegen laag te zienis, die het kapsel versterkt.Behalve de ligg. conoideum (7) en trapezoi-deum (8) is het lig. coracoclaviculare mediale(12) te zien, ook wel lig. bifurcatum van Cal-dani genoemd.Het lig. coracoacromiale (13), dat geen rolspeelt bij de bewegingen, formeert mede detunnel voor de m. supraspinatus (vergelijk fi-guur 1.49).

Onder-mediaal aanzicht (figuur 1.42), naarRouviereIn deze figuur wordt de clavicula gezien vanafzijn extremitas sternalis, waardoor de hiervoorbeschreven structuren zichtbaar zijn.Daarnaast toont de figuur het lig. transversumscapulae (14). Dit ligament overbrugt de inci-sura scapulae en is niet van betekenis voor hetmechanisme van de bewegingen.

1 De schouder 53

jFiguur 1.43 jFiguur 1.44

jFiguur 1.45


de functie van het lig.conoideum in hetacromioclaviculare gewricht(figuur 1.43)De figuur toont in een bovenaanzicht van hetschouderblad (gestippeld) dat naar bovenwijst. Met een stippellijn is de omtrek te zienvan de clavicula in zijn uitgangspositie. Dedoorgetrokken lijn geeft de eindstand van declavicula aan.Zichtbaar wordt hoe bij het groter worden vande hoek tussen clavicula en schouderblad hetlig. conoideum gespannen komt te staan,waarmee de beweging wordt beperkt: zie detwee gestreepte banden die de posities van hetligament aangeven in beide standen van declavicula.

de functie van het lig.trapezoideum in hetacromioclaviculare gewricht(figuur 1.44)In dit bovenaanzicht is te zien hoe bij hetkleiner worden van de hoek tussen claviculaen scapula het lig. trapezoideum op spanningkomt te staan, waardoor de beweging wordtgeremd.

de rotatie in hetacromioclaviculaire gewricht(figuur 1.45)In dit ventromediale aanzicht geeft het kruisjehet rotatiepunt van het gewricht aan.De doorgetrokken lijn is de uitgangspositievan het schouderblad (de onderste helft isverwijderd). Het gearceerde vlak is de eind-positie van het schouderblad als het schou-derblad ten opzichte van de clavicula wordtgedraaid, zoals een dorsvlegel ten opzichtevan de steel draait. In de figuur is duidelijk tezien hoe het lig. conoideum (gearceerde band)en lig. trapezoideum (gestreepte band) onderspanning komen te staan.De uitslag van deze rotatie (308) kan wordenopgeteld bij de rotatie van 308 in het sterno-claviculaire gewricht, wat een bewegingsom-vang van 608 mogelijk maakt (vergelijk figuur1.32).

1 De schouder 55

4'

2

1

3

6

5

1'

1''

jFiguur 1.46


de spieren van deschoudergordel (figuur 1.46)Rechts: achteraanzichtDe m. trapezius (1) bestaat uit drie delen:– het craniale deel (1) of pars descendens,met als functie het heffen van de schou-dergordel en tegengaan van het zakken vanhet schouderblad bij belasting, het strek-ken van de cervicale wervelkolom en hetheterolateraal roteren van het hoofd (bijgefixeerde schouder);

– het middelste deel (1’) of pars transversa,met als functie het bewegen van de margomedialis van het schouderblad in de rich-ting van de mediaanlijn (2 a 3 centimeter)en het tegen de rompwand aantrekken vanhet schouderblad; de schoudergordel naardorsaal brengen;

– het onderste deel (1’’); pars ascendens (devezels zijn schuin naar onderen en mediaalgericht), met als functie het schouderbladnaar onderen en naar mediaal trekken.

Gelijktijdige contractie van alle delenleidt tot de volgende bewegingen:– Het schouderblad beweegt naar me-diaal en naar achteren.

– Het schouderblad draait 208 naarboven (exorotatie); dit speelt slechtseen geringe rol bij abductie, maar isbelangrijk bij het dragen van eenzware last.

– Het zakken van de arm en het zichvan elkaar verwijderen van hetschouderblad en de rompwand wordttegengegaan.

De m. rhomboideus (2) loopt schuin naar bo-ven en naar mediaal en heeft als functie:– de angulus inferior naar boven en mediaaltrekken, met als gevolg elevatie van hetschouderblad, en rotatie van het schouder-blad naar beneden (endorotatie): de cavitasglenoidalis richt zich naar beneden;

– de angulus inferior fixeren ten opzichte vande ribben; een verlamming uit zich als eenafstaan van het schouderblad van de romp.

De m. levator scapulae (3) loopt schuin naarboven en mediaal en heeft als functie (onge-veer die van de m. rhomboideus):– de angulus superior naar boven en naarmediaal trekken over een afstand van 2 a 3centimeter (het ophalen van de schouders);de spier contraheert bij het dragen van eenlast; uitval veroorzaakt een te lage rust-stand van de schoudergordel;

– enige rotatie (endorotatie).

De m. serratus anterior (4). Zie figuur 1.47.

Links: vooraanzichtDe m. pectoralis minor (5) loopt schuin naarbeneden, naar voren en naar mediaal en heeftals functie:– de schoudergordel omlaag brengen, waar-door de cavitas glenoidalis zich naar bene-den gaat richten; de spier is actief bij bij-voorbeeld oefeningen aan de brug met ge-lijke leggers;

– het schouderblad naar lateraal en naar vo-ren laten glijden, waarbij de achterrandloskomt van de romp.

De m. subclavius (6) loopt schuin naar bene-den en mediaal, bijna parallel aan de claviculaen heeft als functie:– de clavicula, dus de schoudergordel, naarbeneden brengen;

– de extremitas sternalis en het manubriumsterni tegen elkaar drukken, waarmee hetbeide beenstukken in het sternoclaviculairegewricht houdt, in een goed onderlingcontact.

1 De schouder 57

1

4

5

jFiguur 1.48

4'

4

1

1'

3

jFiguur 1.47


de spieren van deschoudergordel (vervolg)Lateraal aanzicht van de thorax (figuur 1.47)Deze figuur toont de thorax in lateraal aan-zicht met de m. serratus anterior met zijnbeide delen:– Het bovenste deel, dat globaal horizontaalnaar voren loopt, heeft als functie hetschouderblad naar voren en naar lateraaltrekken over een afstand van 12 a 15 centi-meter. Dit deel van de spier verhindert hetnaar dorsaal komen van het schouderbladbij het naar voren wegdrukken van een ob-ject (bij een verlamming komt bij zo’nhandeling de margo medialis los van deromp).

– Het onderste deel, dat globaal naar vorenen naar onderen loopt, heeft als functie hetschouderblad naar boven kantelen, waarbijde cavitas glenoidalis naar boven gaat kij-ken. Deze activiteit treedt op bij anteflexieen abductie van de arm, bij het dragen vanlasten, maar alleen indien de abductie vande arm de 308 overschrijdt (het dragen vaneen emmer water).

Transversale doorsnede van de schoudergordel(figuur 1.48)In deze transversale doorsnede van de schou-dergordel toont de linkerhelft van de figuur deactiviteit van de m. trapezius (pars transversa),m. levator scapulae en m. rhomboideus alsadductoren van het schouderblad. Het schou-derblad wordt naar de mediaanlijn toe ge-bracht. Gezamenlijk brengen deze spieren(uitgezonderd de pars ascendens van de m.trapezius) het schouderblad in elevatie.

De rechterhelft van de figuur toont de activiteitvan de m. serratus anterior en de m. pectoralisminor, abductoren van het schouderblad.Deze spieren voeren het schouderblad van demediaanlijn af. Daarnaast trekken de m. pec-toralis minor en m. subclavius de schouder-gordel naar beneden.

1 De schouder 59


1

4

2

3

jFiguur 1.51


de tunnel van de m.supraspinatus (figuur 1.49)In dit lateraal aanzicht van het schouderblad iste zien hoe een tunnel de verbinding vormttussen de fossa supraspinata en de regio sub-deltoidea.De tunnel (*) wordt begrensd door:– de spina scapulae en het acromion (aan deachterzijde);

– de processus coracoideus (aan de voor-zijde);

– het lig. coracoacromiale (aan de boven-zijde).

Acromion, ligament en proc. coracoideusvormen een osteofibreus gewelf.Deze tunnel voor de m. supraspinatus is eenstijve, onbeweeglijke ringformatie. Bij dikkerworden van de spier, zoals bij verbindweefse-ling of bij een ontsteking, wordt het glijdendoor de ring bemoeilijkt en raakt de spier be-klemd.Verschijnsel van een dergelijke beklemmingkan schoksgewijze abductie zijn.

de m. supraspinatus (figuur 1.50)In dit voor- en bovenaanzicht is te zien hoe dem. supraspinatus, met zijn aanhechting aande fossa supraspinata en het tuberculum ma-jus, onder het lig. coracoacromiale door loopt.

de vier abductoren (figuur 1.51)In dit achteraanzicht van het schouderblad ende humerus is te zien hoe de m. deltoideus (1)en de m. supraspinatus (2) samenwerken bijde abductie van het schoudergewricht.De m. serratus anterior (3) en m. trapezius (4)werken samen bij de abductie van de scapula(protractie en exorotatie).

1 De schouder 61

III

III

jFiguur 1.52

VIIVI V

IV III

jFiguur 1.53

abductie + anteflexie 30°

30°

zuivere abductie

B'A'

B A

V

II

VIVII

III

I

IV

jFiguur 1.54


1.3 Het mechanisme van de abductie

Op het eerste gezicht lijkt het mechanisme vande abductie eenvoudig: abductie resulteert uitde activiteit van twee spieren, de m. deltoideusen de m. supraspinatus. Toch is de rol van elkvan deze spieren afzonderlijk en hun rol alsantagonist nog niet ondubbelzinnig vastge-steld. Elektromyografisch onderzoek werptlicht op deze vraagstelling.

De rol van de m. deltoideusVolgens Fick (1911) kan men op functionelegronden zeven delen aan de m. deltoideusonderscheiden (figuur 1.54, transversaledoorsnede, distaal gedeelte):– het voorste gedeelte, pars clavicularis, be-staat uit twee delen (I en II);

– het middelste gedeelte, pars acromialis be-staat uit een enkel deel (III);

– het achterste gedeelte, pars spinata, bestaatuit vier delen (IV, V, VI en VII).

Als men deze delen beziet in relatie tot de asAA¢, de as voor de zuivere abductie (figuur1.52, vooraanzicht; figuur 1.53, achteraan-zicht), kunnen in ieder geval als abductorworden aangewezen: deel III (de gehele parsacromialis), deel II (het meest laterale deel vande pars clavicularis) en deel IV (deel van hetpars spinata). Deze delen zijn lateraal van deas (figuur 1.54) gelegen.De delen I, V, VI en VII daarentegen zijn ad-ductoren, wanneer men althans uitgaat van depositie van de arm, afhangend langs hetlichaam.Beide groepen delen van de m. deltoideus zijnelkaars antagonisten. De delen IV en V wordenabductoren indien de abductie zover is voort-geschreden, dat ze de as gepasseerd zijn, duslateraal van de as komen te liggen. Hun func-tie is derhalve afhankelijk van de mate vanabductie van de arm. De delen VI en VII zijn,onafhankelijk van de uitgangspositie van dearm, altijd adductoren.Strasser (1917) onderschrijft grosso mododeze gegevens. Hij merkt er echter bij op dat,indien de abductie wordt uitgevoerd in het

vlak van het schouderblad (dat wil zeggen bij308 anteflexie, om de as BB¢ (figuur 1.54),loodrecht op het schouderblad), de gehelepars clavicularis als abductor actief is.

Elektromyografisch onderzoek heeft aange-toond dat bij toenemende abductie de ver-schillende delen achtereenvolgens actief wor-den. Hierbij verschuiven de delen des te meernaarmate ze bij het begin van de bewegingdoor hun positie meer als adductor werken.De als abductor actieve delen worden dus niettegengewerkt door de antagonistische delen.Dit verschijnsel is een voorbeeld van de reci-proque innervatie zoals door Sherrington ge-formuleerd.

Bij zuivere abductie worden achtereen-volgens actief:– deel III (pars acromialis);– delen IV en V praktisch onmiddellijkdaaropvolgend;

– ten slotte deel II vanaf 208 tot 308abductie.

Bij abductie met 308 anteflexie:– de delen III en II worden tegelijkertijdactief;

– de delen IV en V worden langzaammaar zeker actief, evenals deel I.

Bij abductie met geexoroteerde hume-rus:– deel II, van meet af aan actief; dedelen IV en V zijn zelfs in de abductie-eindstand niet actief.

Bij abductie van de geendoroteerdehumerus treedt dit op in omgekeerderichting.

De m. deltoideus is dus vanaf het begin van deabductie actief. De spier kan de arm tot totaleabductie brengen zonder andere spierendaarbij nodig te hebben. De grootste activiteitwordt ontplooid rond 908 abductie. VolgensInman komt de uitgeoefende kracht neer op8,2 maal het gewicht van de arm.

1 De schouder 63

jFiguur 1.55

Et

E

Er

DrD

56

Dt

Dt

D

Dr

R1Pr

R

Dr

Rc

Rm

P Pt

Pr

P

jFiguur 1.56


de functie van de rotatoren(figuur 1.55)Het synergisme tussen de m. deltoideus en dem. supraspinatus speelt een essentiele rol inde abductie van de arm. De rol van de overigetot de rotatorenmanchet te rekenen spierenmag vooral wat betreft hun ondersteunendebetekenis voor de m. deltoideus niet uit hetoog worden verloren (Inman).Bij abductie levert de ontbinding van de krachtD van de m. deltoideus een longitudinalecomponent Dr, die, verminderd met de lon-gitudinale component Pr, van het gewicht Pvan de arm (werkend op het zwaartepunt) alskracht R werkt op het middelpunt van de hu-meruskop. Deze kracht R kan op zijn beurtweer worden ontbonden in een kracht Rc, diekop en kom van het schoudergewricht tegenelkaar houdt, en een grotere kracht Rl, meteen richting die neigt tot luxatie naar boven enlateraal.Bij contractie van de rotatoren, de mm. in-fraspinatus, subscapularis en teres minor,weerstreeft hun kracht Rm de luxerende com-ponent Rl: de humeruskop kan niet luxerennaar boven en lateraal (zie de inzet).De benedenwaartse kracht Rm van de rotato-ren en de naar boven gerichte kracht Dt van dem. deltoideus vormen samen een rotatiekop-pel dat de abductie in gang zet. De kracht vande rotatoren is maximaal tot 608 abductie.Elektromyografische bevestiging hiervan voorde m. infraspinatus is gegeven door Inman.

de rol van de m. supraspinatus(figuur 1.56)De m. supraspinatus is van oudsher aange-wezen als de spier die de abductie in gang zouzetten. Experimenten van B. van Linge en J.D.Mulder waarbij de m. supraspinatus doorblokkade van de n. suprascapularis werd uit-geschakeld toonden aan dat deze spier nietonmisbaar is bij de abductie, zelfs niet in hetbegin: de m. deltoideus alleen is voldoendeom een volledige abductie te krijgen.Aan de andere kant is door de proeven vanDuchenne de Boulogne (elektrische stimula-tie) duidelijk aangetoond dat de m. supraspi-

natus op zich een even grote abductie kan ge-ven als de m. deltoideus. Dit wordt bevestigddoor de klinische waarnemingen van een geı-soleerde paralyse van de m. deltoideus. Elek-tromyografisch kan worden aangetoond datde m. supraspinatus gedurende de gehele ab-ductie actief is met een maximum aan activi-teit bij 908 abductie, zoals bij de m. deltoi-deus; bij het in gang zetten van de abductie(figuur 1.56), is tangentiele component Et vande m. supraspinatus verhoudingsgewijs groterdan die van de m. deltoideus (Dt); de mo-mentarm van Et is echter kleiner. De compo-nent E drukt de humeruskop stevig in de ge-wrichtskom en vormt een belangrijke factorvoor het tegengaan van een luxatie naar boventen gevolge van de component Dr van de m.deltoideus. De rol van deze spier is, net als dievan de overige rotatoren, het in stand houdenvan het contact tussen de gewrichtsvlakken.Daarnaast wordt, volgens Dautry en Gosset,een luxatieneiging van de humeruskop naarbeneden tegengegaan door het spannen enonder spanning houden van het craniale deelvan het kapsel.Er bestaat dus synergie tussen de m. supra-spinatus en de overige spieren van de rotato-renmanchet. De spier ondersteunt de activiteitvan de m. deltoideus in sterke mate. Activiteitvan alleen de m. deltoideus kan dus snel totvermoeidheidsverschijnselen leiden.Alles bij elkaar is de activiteit van de m. su-praspinatus enerzijds kwalitatief, namelijk tenaanzien van het contact tussen de gewrichts-vlakken, anderzijds kwantitatief, namelijk ophet punt van de duur van de abductie en dekracht waarmee geabduceerd kan worden. Deeenvoud van de functie van de m. supraspina-tus onderscheidt zich van de complexiteit vande functie van de m. deltoideus.

1 De schouder 65

12

jFiguur 1.57

5

3 1

4

jFiguur 1.58

6

4

3

1

5

jFiguur 1.59


1.4 De drie fasen van deabductiebeweging

eerste fase van de abductie (08tot 908) (figuur 1.57)In deze eerste fase zijn de volgende spierenvan belang:– de m. deltoideus (1);– de m. supraspinatus (2).

Deze twee spieren bewerkstelligen abductie inhet schoudergewricht, het gewricht waarin infeite de abductie wordt ingezet. Deze eerstefase van de abductie vindt zijn einde bij onge-veer 908, omdat dan het tuberculum majustegen de bovenrand van de cavitas glenoidalisaanstoot.Exorotatie verplaatst het tuberculum naardorsaal en heft deze mechanische blokkadeop. Hetzelfde kan worden bereikt door eenlichte anteflexie. Abductie gecombineerd met308 anteflexie, ofwel abductie in het vlak vanhet schouderblad, is dus de meest functionelewijze van abductie, een mening die ook doorSteindler wordt gedeeld.

tweede fase van de abductie (908tot 1508) (figuur 1.58)Is het schoudergewricht geblokkeerd, dan kande abductie slechts voortgang vinden als hetschouderblad gaat meebewegen: het schou-derblad kantelt, een rotatie (voor het rechterschouderblad) tegen de wijzers van de klok in;de uitslag van deze beweging bedraagt 608.Een hieraan gekoppelde beweging is een ro-tatie van 308 in zowel het sternoclaviculaire alshet acromioclaviculaire gewricht.Bij deze tweede fase zijn betrokken:– de m. trapezius (3 en 4);– de m. serratus anterior (5).

Deze spieren vormen het spierkoppel dat deabductie in de verbinding scapula-thoraxwandtot stand brengt. Bij 1508 (908 + 608 bewegingvan het schouderblad) wordt de abductie ge-remd door de adductoren: de m. latissimusdorsi en de m. pectoralis major.

derde fase van de abductie (1508tot 1808) (figuur 1.59)Om verticaal te komen, is het nodig dat dewervelkolom aan de beweging deelneemt. In-dien een arm wordt geabduceerd, is een zij-waartse buiging naar de tegenovergesteldekant voldoende. De heterolaterale m. erectorspinae (6) is hierbij actief. Als met beide ar-men wordt geabduceerd, is het niet mogelijkde armen evenwijdig te houden dan alleen inmaximale anteflexie.Om de verticale stand te bereiken, moet er eenversterkte lumbale lordose optreden, nu doorcontractie van zowel linker als rechter m.erector spinae.Het is duidelijk dat het onderscheiden van driefasen in de abductie een schematisering is. Infeite vormt de deelname van de verschillendespieren een verweven geheel; de activiteitengaan vloeiend in elkaar over. Het is gemakke-lijk vast te stellen dat het schouderblad al gaatbewegen voordat de bovenarm een abductievan 908 heeft bereikt. Evenzo begint de wer-velkolom reeds zijwaarts te buigen voor 1508abductie. Aan het eind van de abductie zijnalle bij de abductie betrokken spieren gecon-traheerd.

1 De schouder 67

1

2

3

jFiguur 1.60

5

6

4

jFiguur 1.61

6

5

7

jFiguur 1.62


1.5 De drie fasen van de anteflexie

eerste fase van de anteflexie (08tot 508 a 608) (figuur 1.60)Bij deze eerste fase zijn betrokken:– de pars clavicularis van de m. deltoideus(1);

– de m. coracobrachialis (2);– de pars clavicularis van de m. pectoralismajor (3).

De anteflexie in het schoudergewricht wordtdoor twee factoren beperkt:– de spanning in het lig. coracohumerale(vergelijk figuur 1.22, c);

– de weerstand die wordt uitgeoefend doorde m. teres minor, m. teres major en m.infraspinatus.

tweede fase van de anteflexie(608 tot 1208) (figuur 1.61)Het schouderblad beweegt mee:– het schouderblad exoroteert 608, waardoorde cavitas glenoidalis naar boven en naarvoren gaat kijken;

– het schouderblad roteert, evenals het ster-noclaviculaire en acromioclaviculaire ge-wricht (elk circa 308), omdat deze ge-wrichten mechanisch aan het schouderbladzijn gekoppeld.

De hierbij betrokken spieren zijn dezelfde alsdie welke de protractie en exorotatie van hetschouderblad bewerkstelligen:– de m. trapezius (4 en 5);– de m. serratus anterior.

Het aandeel in de bewegingen dat het schou-derblad levert wordt beperkt door de weer-stand die de m. latissimus dorsi en het on-derste deel van de m. pectoralis major gaanleveren.

derde fase van de anteflexie(1208 tot 1808) (figuur 1.62)Pas als de beweging in het schoudergewrichten die tussen scapula en thoraxwand tot eeneinde is gekomen, gaat de wervelkolom mee-bewegen.Wordt er eenzijdig anteflexie uitgevoerd, dankan de totale uitslag gecompleteerd wordendoor, met maximale protractie en exorotatievan het schouderblad, zijwaarts te buigen inde wervelkolom (vergelijk figuur 1.59).Is de anteflexie bilateraal, dan vindt de bewe-ging een einde zoals bij de abductie (vergelijkfiguur 1.59); er ontstaat een versterkte lordosedoor activiteit van de lumbale spieren (7).

1 De schouder 69

5

6

ca

4

3

6

5

2

1

4

3

2

1

b

jFiguur 1.63


1.6 De rotatoren van de arm

bovenaanzicht van hetschoudergewricht met derotatoren (figuur 1.63)De endorotatoren (b) van het schouderge-wricht zijn de:– m. latissimus dorsi (1);– m. teres major (2);– m. subscapularis (3);– m. pectoralis major (4).

De exorotatoren (c) van het schoudergewrichtzijn de:– m. infraspinatus (5);– m. teres minor (6).

Vergelijkt men het aantal en de kracht van deendorotatoren met de exorotatoren, dan zijnde laatste zwak te noemen: deze spieren zijnvooral van belang voor een goede sturing vande bovenste extremiteit. Ze kunnen de handvan de ventrale zijde van het lichaam afvoerenen naar voren en lateraal bewegen; de bewe-ging van de rechterhand naar voren en naarlateraal is onmisbaar bij het schrijven.Er dient opgemerkt te worden dat, hoeweldeze spieren een verschillende innervatiehebben (n. suprascapularis voor de m. infra-spinatus en de n. axillaris voor de m. teresminor), beide zenuwen komen uit hetzelfdesegment (c5) van de plexus brachialis: zekunnen dus tegelijkertijd zijn uitgevallen nabijvoorbeeld een val op de schoudergordel(motorongeval) waarbij letsel van de plexusontstaat.

De rotatie in het schoudergewricht bepaaltniet de gehele rotatie van de bovenste extre-miteit: eraan toegevoegd moeten worden deveranderingen in de stand van het schouder-blad (dus van de cavitas glenoidalis) bij late-rale translatie van het schouderblad (vergelijkfiguur 1.29). Deze standsverandering van on-geveer 408 a 458 voegt een even grote uitslag-mogelijkheid aan de rotatie toe.De hierbij betrokken spieren zijn:– voor de exorotatie (retractie van het schou-derblad): de m. rhomboidea en de m. tra-pezius;

– voor de endorotatie (protractie van hetschouderblad): de m. serratus anterior ende m. pectoralis minor.

1 De schouder 71

3

21

jFiguur 1.64

4 1

2

+

+

3

jFiguur 1.65

2

4

7

5

1

6

21

a

b

3

4

jFiguur 1.66


1.7 De adductie (figuur 1.64 en 1.65)

Figuur 1.64 is het vooraanzicht; figuur 1.65 hetachteraanzicht.De spieren die betrokken zijn bij adductie vande arm zijn de:– m. teres major (1);– m. latissimus dorsi (2);– m. pectoralis major (3);– mm. rhomboidei (4).

Functie van de twee spierparen die actiefzijn bij adductieHet paar mm. rhomboidei (1) – m. teres major(2) (a)De synergie tussen deze twee spieren isonmisbaar voor de adductie. Het is zelfszo dat indien alleen de m. teres majorcontraheert, bij adductie van de armtegen weerstand, het schouderblad naarboven draait om zijn as (kruisje).Contractie van de mm. rhomboidea ver-hindert deze rotatie en maakt de addu-cerende werking van de m. teres majormogelijk.

Het paar caput longum van de m. triceps (4) –m. latissimus dorsi (3) (b)Contractie van de m. latissimus dorsi,een zeer krachtige adductor, leidt totluxatieneiging van de humeruskop naarbeneden (zwarte pijl).Het caput longum van de m. triceps, eenzwakke adductor, gaat bij gelijktijdigecontractie deze luxatie tegen door hetomhoogtrekken van de humeruskop.

1.8 De retroflexie (figuur 1.66)

De spieren die betrokken zijn bij de retroflexievan de arm zijn te zien in figuur 1.66, eenachteraanzicht, namelijk:– de m. teres major (1);– de m. teres minor (5);– het pars spinata van de m. deltoideus (6);– de m. latissimus dorsi (2).

Bij retroflexie in het ‘gewricht’ tussen hetschouderblad en de thoraxwand, door retrac-tie van het schouderblad, zijn betrokken:– de mm. rhomboidei (4);– het pars transversa van de m. trapezius (7);– de m. latissimus dorsi (2).

1 De schouder 73

jFiguur 2.1


2 De elleboog: flexie-extensie

Het elleboogsgewricht brengt een mechanische verbinding tot stand tussen de bovenen deonderarm. Door deze verbinding kan de arm, zich positionerend in drie loodrecht op elkaarstaande vlakken (dankzij het schoudergewricht), zijn distale en actieve uiteinde, de hand, meerof minder ver van het lichaam af bewegen. Dankzij de flexiemogelijkheid in de elleboog kanmen voedsel naar de mond brengen!Anatomisch is het elleboogsgewricht een enkel gewricht: er is slechts sprake van eengewrichtsholte. Wat betreft functie is er echter sprake van twee gescheiden eenheden:– pronatie-supinatie in het proximale radio-ulnaire gewricht;– flexie-extensie, in twee gewrichten:

. het gewricht tussen humerus en ulna;

. het gewricht tussen humerus en radius.

In dit hoofdstuk zal alleen de flexie-extensiefunctie worden besproken.

2

8

1

2

7

3

4

10

14

15

16

12

1113

jFiguur 2.2

b

4a

3 2 1 2

10 11

jFiguur 2.3


2.1 De articulerende vlakken(figuur 2.2), naar Rouviere

Het distale gedeelte van de humerus heefttwee articulerende vlakken:– de trochlea (2), katrolvormig met een cen-trale groeve, die is gelegen in een sagittaalvlak en die wordt begrensd door twee con-vexe randen, en

– het capitulum, een bolvormig vlak, lateraalvan de trochlea gelegen.

Het door de trochlea en het capitulum ge-vormde geheel (figuur 2.3) is als een bal enklos gedraaid op dezelfde as. Deze as vormt,bij benadering, de as van flexie en extensie vande elleboog.

De volgende opmerkingen moeten hier-bij gemaakt worden.– Het capitulum humeri is niet hele-maal, maar half bolvormig (devoorste helft van de bol), als het waregeplaatst aan de voorzijde van hetdistale eind van de humerus. Daaromloopt het bolvormige gedeelte van hetcapitulum, in tegenstelling tot detrochlea, niet verder door naar ach-teren, maar eindigt het direct na hetlaagste gedeelte van de humerus.

– De groeve (4) tussen capitulum entrochlea humeri (figuur 2.2) heeft devorm van een kegelsegment met zijngrootste basis gelegen tegen de late-rale rand van de trochlea. Het nut vandeze groeve zal later blijken.

De proximale uiteinden van de twee botstuk-ken van de onderarm bestaan uit twee vlak-ken, die aansluiten op de vlakken van de hu-merus.– Het gewrichtsvlak van de ulna heeft de-zelfde vorm als het vlak van de humeruswaarmee het articuleert. Het bestaat uit eenlongitudinaal verlopende richel, die looptvan de top van het olecranon (11) naar detop van de processus coronoideus (12). Aanbeide zijden van deze richel, die in de tro-chlea past, ligt een concaaf vlak, dat aan-sluit op de randen van de trochlea. Hetarticulerende oppervlak ziet eruit als eenstukje golfplaat (witte pijl) met een richelen twee geulen (figuur 2.3, b).

– Het kelkvormige proximale uiteinde vanhet kopje van de radius heeft een concavi-teit die overeenkomt met de convexiteit vanhet capitulum humeri. Het gewrichtsvlakwordt begrensd door een rand die articu-leert met de groeve tussen capitulum entrochlea humeri. Deze twee gewrichtsvlak-ken functioneren als een articulerend vlakdankzij het lig. anulare radii.

2 De elleboog: flexie-extensie 77

6

5

7

28

3

1412

jFiguur 2.4

8

14

20

7

17

jFiguur 2.5

3

17

19

11

7

1718



De figuren 2.4 en 2.5 tonen beide articule-rende botstukken.Figuur 2.4, de rechter elleboog aan de voor-zijde, laat boven de trochlea de fossa coro-noidea (5) zien met verder de fossa radialis(6), de epicondylus medialis (7) en de epicon-dylus lateralis (8).Figuur 2.5, de linker elleboog aan de achter-zijde, laat onder meer de fossa olecrani zien(17) met de daarin passende top van het ole-cranon (11) tijdens het bereiken van de maxi-male extensie (close packed position = maxi-male vormsluiting).

Een frontale doorsnede door het hart van hetgewricht (figuur 2.6, naar Testut) laat zien dathet kapsel een gewrichtsholte omsluit mettwee functionele gewrichten (figuur 2.7, ge-tekende doorsnede), het werkelijke elle-boogsgewricht (verticale lijnen) en het proxi-male radio-ulnaire gewricht (horizontale lij-nen). Tevens is het topje van het olecranon tezien (figuur 2.6, 11), volledig passend in defossa olecrani (17) in de maximale extensie-positie, zoals wordt getoond in figuur 2.5.


jFiguur 2.8 jFiguur 2.9 jFiguur 2.10


45°

45°

a b c d e f g h

jFiguur 2.14


2.2 Het distale uiteinde van de humerus

Het distale uiteinde van de humerus heeft devorm van een schilderspalet (figuur 2.11 en2.12); het is vlak aan voor- en achterzijde. Hetdistale uiteinde heeft twee articulerende vlak-ken: de trochlea en het capitulum humeri.Voor begrip van de bewegingsleer van de el-leboog is het belangrijk om de structuur en devorm van dit gedeelte van de humerus te ken-nen. Het distale uiteinde van de humerus is alseen vork met twee tanden, waaraan evenwijdigde as van de articulerende vlakken is bevestigd(figuur 2.13).

Direct boven de articulerende vlakken liggentwee concave vlakken:– aan de voorzijde de fossa coronoidea,waarin de processus coronoideus van deulna tijdens flexie past (figuur 2.10);

– aan de achterzijde de fossa olecrani, waarinhet olecranon tijdens extensie past (figuur2.8).

Deze beide fossae vergroten de bewegingsuit-slag van flexie en extensie in het elleboogsge-wricht door het moment van vastlopen van deprocessus coronoideus en het olecranon tegende schacht van de humerus uit te stellen. Te-vens laten ze toe dat de incisura trochlearis,die een bewegingsuitslag van 1808 toelaat, eenbehoorlijke afstand over de trochlea kan glij-den naar beide zijden vanuit een neutrale po-sitie. Deze twee fossae zijn soms zo diep datde dunne beenplaat die ertussen ligt, wordtgeperforeerd, zodat beide fossae met elkaar inverbinding staan.De stevige gedeelten van het distale uiteindevan de humerus liggen aan beide zijden van

deze fossae en vormen twee divergerende pi-laren: de een eindigend in de epicondylusmedialis, de ander in de epicondylus lateralis;de articulerende vlakken, het capitulum en detrochlea, liggen hiertussenin. Deze op eenvork gelijkende structuur verklaart waaromfracturen van het distale gedeelte van de hu-merus zo moeilijk behandelbaar zijn (zettenen controle van het genezingsproces).

Het distale gedeelte van de humerus (figuur2.14, a), verloopt ten opzichte van de schachtnaar voren, onder een hoek van 458, zodat detrochlea voor de lengteas van de schacht ligt;dit is belangrijk voor de bewegingsanalyse vanhet gewricht. Dit geldt tevens voor de incisuratrochlearis, die een hoek van 458 maakt metde schacht van de ulna en voor de lengteas vande ulna ligt (a en b).Deze naar voren gelegen positie van de arti-culerende vlakken met hun 458 standsveran-dering bevordert de flexie op twee manieren.– Er ontstaat alleen contact tussen de pro-cessus coronoideus en de humerus wan-neer de twee botvlakken in een vrijwel pa-rallelle positie staan; met andere woorden,theoretisch geflecteerd tot 1808.

– Zelfs bij volledige flexie zijn de twee bot-stukken gescheiden (dubbele pijl) door despiermassa ertussen. Bij het ontbreken vandeze twee mechanische factoren zou hetvolgende te zien zijn (f ): flexie zou duide-lijk beperkt zijn tot 908 door het stoten vande processus coronoideus tegen de hume-rus; en bij volledige flexie zou er geenruimte voor de musculatuur overblijven (h),aannemende dat de botstukken met elkaarin contact kunnen komen door een imagi-naire opening in de fossa olecrani.


7

12

13 102

11

9

jFiguur 2.16

9

8

21 3

6

47

5

jFiguur 2.15

14

X

10

2

9

8

1

15X'


a

b

jFiguur 2.19


2.3 De ligamenten van hetelleboogsgewricht

De functie van de ligamenten van het elle-boogsgewricht is het op elkaar houden van dearticulerende vlakken. De ligamenten werkenals twee spandraden, gesitueerd aan beidezijden van het gewricht, het mediale ligament(figuur 2.15, naar Rouviere) en het lateraleligament (figuur 2.16, naar Rouviere).Deze waaiervormige ligamenten hebben hunproximale insertie op de epicondyli ter hoogtevan de transversale as XX¢ van het gewricht(figuur 2.17, naar Rouviere) en distaal, rond-om de rand van de incisura trochlearis.

Figuur 2.18 laat het mechanische model vande elleboog zien:– boven: de vork gevormd door het distaleuiteinde van de humerus, die de articule-rende katrol steunt;

– onder: een halve ring (de incisura tro-chlearis) verbonden met de schacht van deulna en passend in de katrol.

De ligamenten in de vorm van twee spandra-den zijn verbonden met de humerus aan detwee uiteinden van de as van de katrol. Dezetwee spandraden hebben een dubbele functie:de halve ring tegen de katrol houden (het incontact houden van de gewrichtsvlakken) enhet voorkomen van zijdelingse bewegingen.Als een van de ligamenten ruimte geeft (figuur2.19, b), bijvoorbeeld het mediale ligament(witte pijl), zal er een beweging plaatsvindennaar de tegenovergestelde zijde, met contact-verlies van de articulerende vlakken. Dit is hetmechanisme dat men bij habituele luxatiesvan de elleboog tegenkomt en dat in eersteinstantie op een ernstige ruptuur van het me-diale ligament berust.

Het mediale ligament bestaat uit drie delen(figuur 2.15):– de pars anterius (1), dat gedeeltelijk het lig.anulare radii versterkt (2);

– de pars intermedius, het sterkste gedeelte(3);

– de pars posterius (4) of het ligament vanBardinet, versterkt door transversaal verlo-pende vezels van het ligament van Cooper(5).

Figuur 2.15 toont tevens de epicondylus me-dialis (6), waarvandaan het waaiervormigemediale ligament ontspringt, het olecranon(7), de chorda obliqua (8) en de bicepspeesmet zijn insertie op de tuberositas radii (9).

Het laterale ligament bestaat eveneens uit driegedeelten (figuur 2.16):– de pars anterius (10), dat het lig. anulareradii aan de voorzijde versterkt;

– de pars intermedius (11), dat het lig. anu-lare radii aan de achterzijde versterkt;

– de pars posterius (12).

De epicondylus lateralis (13) is eveneens afge-beeld.

Het kapsel is aan de voorzijde (figuur 2.17)versterkt door het lig. anterius (14) en het lig.obliquum anterius (15) en aan de achterzijdedoor de vezels van het lig. posterius, dattransversaal over de humerus verloopt enschuin van de humerus naar het olecranon.


a

b

c

jFiguur 2.20

xx‚

jFiguur 2.21

x x‚

y

y‚

jFiguur 2.22

a b

jFiguur 2.23


2.4 Het kopje van de radius

De vorm van het kopje van de radius wordtgeheel bepaald door zijn articulerende functie.Ten behoeve van rotatie om de lengteas van deradius (hoofdstuk 3, rotatie) is het kopje ci-lindervormig.Om flexie en extensie van de elleboog om deintercondylaire as XX¢ mogelijk te maken,moet het kopje van de radius met name be-antwoorden aan de bolvorm van het capitulumhumeri (a). Vandaar dat het bovenste vlakconcaaf en komvormig is (b). Het lijkt alsof ereen halve bol van het bot is verwijderd, meteen kromtestraal die gelijk is aan die van hetcapitulum (c). Het capitulum echter heeft eenmediale rand (figuur 2.21) in de vorm van eenafgeknotte kegel (a) (de groeve tussen de tro-chlea en capitulum humeri), zodat om decongruentie te bewaren tijdens flexie en ex-tensie, een wig verwijderd moet worden (c)van het mediale gedeelte van het kopje van deradius. Dit kan bereikt worden door een wigvan het kopje van de radius te verwijderen ineen vlak dat tangentieel aan de schacht van dekegel (b) verloopt.Tot slot glijdt het kopje van de radius nietalleen over het capitulum en de groeve tussentrochlea en capitulum humeri terwijl hij omzijn as XX¢ beweegt, maar kan het ook tegelij-kertijd roteren om zijn verticale as YY¢ tijdenspronatie en supinatie (b). De licht in dikte toe-en afnemende sikkelvormige schijf zet zichvoort over een gedeelte van het kopje van deradius en het lijkt alsof tijdens rotatie eenspaander met een scheermes verwijderd is.

Bij maximale extensie heeft het kopje van deradius een ander articulerend vlak dan bijmaximale flexie (figuur 2.23):– In maximale extensie (a) articuleert slechtsde voorste helft van het proximale vlak methet capitulum; het gewrichtskraakbeenloopt dan ook niet door tot voorbij het dis-tale uiteinde van de humerus, dus niet ver-der achterwaarts.

– In maximale flexie (b) valt de rand van hetcaput radii over het capitulum humeri in defossa radialis; deze is veel minder diep dande fossa coronoidea (vergelijk met figuur2.4).


I

II

III

edca b

edca b

jFiguur 2.24



2.5 De trochlea humeri, anatomischevariaties

In een eerdere benadering werd gezegd dat degroeve van de trochlea in een sagittaal vlakverliep, maar in werkelijkheid is het verloopschuin en niet verticaal. Dit schuine verloopvertoont individuele variaties. Deze zijn bijelkaar gebracht in figuur 2.24, samen met hunfysiologische consequenties.

Type I, het meest voorkomend (figuur 2.24 I)Ventraal verloopt de groeve verticaal (a), maardorsaal verloopt hij schuin naar distaal late-raal (b). In zijn totaliteit verloopt de groeve alseen spiraal om de as van het bot (c). Dit heeftfunctionele consequenties.Tijdens extensie (d) (volgens Roud) maakt hetdorsale gedeelte van de groeve contact met deincisura trochlearis van de ulna, die een over-eenkomstig schuin verloop heeft aan de on-derarm als de groeve van de trochlea aan debovenarm. Hierdoor neigt de onderarm naardistaal licht in laterale richting en vormt de asvan de onderarm een stompe hoek met de asvan de bovenarm. Deze hoek is bij vrouwenvaak prominenter aanwezig dan bij mannen(figuur 2.25).Tijdens flexie is het ventrale gedeelte van degroeve verantwoordelijk voor de bewegings-richting van de onderarm. Aangezien dit ge-deelte in een verticaal vlak ligt, komt de on-derarm in maximale flexie in hetzelfde vlak teliggen als de bovenarm.

Type II, minder algemeen voorkomend(figuur 2.24 II)Ventraal verloopt de groeve schuin naarproximaal en lateraal (a); dorsaal is het ver-loop naar distaal en lateraal (b). In zijn totali-teit verloopt de groeve als een zuivere spiraalom de as van het bot (c).

Tijdens extensie (d) verplaatst het distale ge-deelte van de onderarm zich ten opzichte vande bovenarm naar lateraal met dezelfde hoek-vorming als bij type I.Tijdens flexie (e) beınvloedt het naar buitenschuin verlopende ventrale gedeelte van degroeve de bewegingsrichting van de onder-arm: de uiterste stand van de onderarm daar-van projecteert zich juist lateraal van de bo-venarm.

Type III, erg zeldzaam (figuur 2.24 III)De groeve van de trochlea verloopt ventraalnaar proximaal en mediaal (a); dorsaal is hetverloop naar distaal en lateraal (b).

In zijn totaliteit (c) vormt de groeve in deruimte een cirkel die in een distaal-lateraalverlopend vlak ligt of een samengedrukte spi-raal.Het functionele gevolg is dat:– tijdens extensie (d) dezelfde hoekvormingoptreedt als bij de hiervoor genoemde ty-pen;

– tijdens flexie (e) de onderarm in de uiterstestand mediaal van de bovenarm komt testaan.

Een ander gevolg van deze spiraalachtigeconfiguratie van de groeve van de trochlea isdat de groeve in feite twee assen heeft in plaatsvan een (figuur 2.26):– een as tijdens de flexie (ononderbrokenlijn), loodrecht op de geflecteerde onder-arm (getekend is de meest voorkomendesituatie, type I);

– een as tijdens extensie (onderbroken lijn),loodrecht op de onderarm in extensie.

Hoe groter de flexie of extensie, des te meer derichting van beide assen ten opzichte vanelkaar verandert (zie figuur 2.27).


1

2

3

jFiguur 2.28

1

2

jFiguur 2.29

1

3

2

jFiguur 2.30

1

2

34

jFiguur 2.32

1

2

3

jFiguur 2.31


2.6 Beperkingen in extensie en flexie

extensieExtensie wordt geremd door drie mechanis-men (figuur 2.28):– het stoten van het olecranon tegen de fossaolecrani (1);

– de rek van het lig. anterius van het gewricht(2);

– de weerstand van de buigmusculatuur: m.biceps, m. brachialis, m. brachioradialis(3).

Doorzetten van de extensie heeft een ruptuurtot gevolg van een van de volgende structuren:– fractuur van het olecranon (1) en scheuringvan het kapsel (2) (figuur 2.29);

– geen fractuur van het olecranon (1) (figuur2.30), maar wel scheuring van het kapsel(2) en de ligamenten, met dorsale disloca-tie van de elleboog; meestal is de muscula-tuur niet aangedaan; scheuring van de ar-teria brachialis is echter mogelijk.

flexieBeperking in flexierichting hangt af van hetfeit of de flexie actief of passief wordt uitge-voerd.

Actieve flexie (figuur 2.31)De eerste en belangrijkste beperkende factorvan actieve flexie is het tegen elkaar stoten vande ventrale bovenen onderarmspieren (1), diebovendien bij contractie dikker worden en dieactieve flexie verder dan 1458 onmogelijk ma-ken. Dit effect zal duidelijker zijn naarmate depersoon gespierder is. De andere belemme-rende factoren, zoals het tegen elkaar stotenvan benige punten (2) en rek van het ge-wrichtskapsel (3), hebben geen invloed vanbetekenis.

Passieve flexie (figuur 2.32)Bij passieve flexie wordt een kracht uitgeoe-fend van buitenaf (zwarte pijl), waardoor deeindstand van het gewricht bereikt wordt. Deontspannen musculatuur (1) kan tegen elkaargedrukt worden, waarbij een flexie bereikt kanworden tot 1608.Beperkende factoren die bij passieve flexie eenrol spelen zijn:– het stoten van het caput radii tegen de fossaradialis;

– het stoten van de processus coronoideustegen de fossa coronoidea (2);

– rek van het lig. posterius van het kapsel (3);– spanning die passief ontstaat in de m. tri-ceps (4).


1

2

jFiguur 2.33

3''

3'

3

jFiguur 2.34

T

C

jFiguur 2.35

T

C

R1

jFiguur 2.36


2.7 De flexiemusculatuur van hetelleboogsgewricht

Er zijn drie belangrijke buigspieren:– De m. brachialis (1) heeft zijn origo op hetventrale gedeelte van de onderste helft vande humerus en zijn insertie aan de tuber-ositas ulnae (figuur 2.33); de spier func-tioneert uitsluitend als flexor van het elle-boogsgewricht.

– De m. brachioradialis (2) komt van een vlakboven de condylus lateralis humeri gelegenrichel en loopt naar de processus styloideusradii; de spier heeft als belangrijkste func-tie flexie van het elleboogsgewricht en geeftuitsluitend supinatie vanuit maximale pro-natiestand.

– De m. biceps brachii (3) is de belangrijksteflexor van de elleboog (figuur 2.34). Despier insereert meestal aan de tuberositasradii en heeft zijn origo niet aan de hume-rus (en is daarom biarticulair), maar aan descapula: de lange kop (3¢) komt van hettuberculum supraglenoidale en passeerthet bovenste gedeelte van de schouder (zieook hoofdstuk 1); de korte kop (3@) komtvan de processus coracoideus. De origo vandeze spier aan de scapula zorgt ervoor datde articulerende vlakken van het schouder-gewricht op elkaar blijven, maar de hoofd-functie van de m. biceps blijft flexie van hetelleboogsgewricht. Een secundaire functievan de m. biceps brachii is supinatie. Bijgebogen elleboog kan de m. biceps dislo-catie van de radius veroorzaken (zie figuur2.47). De flexoren functioneren optimaalwanneer de elleboog 908 geflecteerd is.

In extensiestand (figuur 2.35) loopt de rich-ting van de ontwikkelde spierkracht (wittepijl) vrijwel parallel aan de arm van de hef-boom. De naar het middelpunt van het ge-wricht werkende kracht C is weliswaar desterkste, maar van weinig mechanisch belang.De zwakkere tangentiele component T is deenig effectief werkende kracht in flexierich-ting.Wanneer de elleboog in de middenstand staatdaarentegen (figuur 2.36) is de musculairetrek loodrecht op de hefboom (witte pijl: m.biceps; zwarte pijl: m. brachioradialis), zodatde centripetale component (middelpuntzoe-kende) nul is en de tangentiele (middelpunt-vliedende) kracht gelijk is aan die van demusculaire kracht, en zodoende ten volle be-nut wordt voor de flexie.De flexiehoek waarbij de m. biceps het meestefficient werkt, ligt tussen de 808 en 908. Dem. brachioradialis werkt het meest efficientonder een hoek van 1008 a 1108. Een groterehoek dus dan die van de m. biceps.

Spieren die in geringe mate meehelpen bij deflexie zijn:– de m. extensor carpi radialis longus (R1);deze spier ligt dieper dan de m. brachiora-dialis (figuur 2.36);

– de m. pronator teres, de spier die in gevalvan een Volkmannse ischemische contrac-tuur elleboogextensie tegengaat.


a b

11

3 3

22

jFiguur 2.37

C

T

jFiguur 2.38

T

jFiguur 2.39

T

C

jFiguur 2.40

C

T

jFiguur 2.41

2

2

1

1 020'

01

jFiguur 2.42


2.8 De extensiemusculatuur van hetelleboogsgewricht

Extensie van het elleboogsgewricht hangt afvan een spier, namelijk de m. triceps brachii(figuur 2.37), daar de m. anconeus een teverwaarlozen functie heeft. (Over dit laatsteheeft Duchenne de Boulogne een andere me-ning.)De m. triceps bestaat uit drie gescheidenspierbuiken, die bij elkaar komen in een ge-meenschappelijke pees, die insereert aan hetolecranon:– de mediale kop (1), die van het gehele dor-sale vlak van de humerus komt, beneden despiraalvormige sulcus n. radialis;

– de laterale kop (2), die voornamelijk van delaterale rand van de humerus komt, bovende sulcus n. radialis (deze koppen zijndaardoor monoarticulair);

– de lange kop (3), die van het tuberculuminfraglenoidale van de scapula komt en dusbiarticulair is.

De effectieve krachtsontwikkeling van de m.triceps varieert met de flexiestand van het el-leboogsgewricht.In maximale extensie (figuur 2.38) kan demusculaire kracht ontleed worden in tweecomponenten, namelijk een centrifugalecomponent (C), die de neiging heeft de ulnanaar dorsaal te dislokeren, en de krachtigetangentiele component (T), die de enig actieveis in extensie.Wanneer de elleboog licht geflecteerd is, inongeveer 208 a 308 (figuur 2.39), is de centri-fugale component nul en de effectieve tan-gentiele component T gelijk aan de musculairetrek. Vandaar dat de m. triceps in deze positiemaximaal werkzaam is. Bij verder flecterenvan de elleboog neemt de effectieve tangen-tiele component in werkzaamheid af, terwijlde centrifugale component toeneemt.

In maximale flexie loopt de tricepspees op hetbovenste vlak van het olecranon als het wareover een katrol. Dit verloop draagt bij tot hetverlies aan effectiviteit van deze spier. Despiervezels zijn echter maximaal gerekt, enhebben dus hun maximale contractiekracht;dit compenseert enigszins het verlies aan ef-fectiviteit.De effectiviteit van de lange kop van de m.triceps, en dus van de gehele spier, hangt ookaf van de positie van de schouder, aangeziende spier biarticulair is (figuur 2.42).Het zal duidelijk zijn dat de afstand tussenorigo en insertie groter is bij een 908 geflec-teerde schouder dan wanneer de arm verticaallangs het lichaam hangt (met de elleboog indezelfde stand). Dat komt doordat de boogvan de cirkel die de humerus (1) beschrijft endie van de lange kop van de m. triceps (2) nietovereenkomen. Als de lengte van de m. tricepsniet veranderde, zou zijn insertie O¢ bereiken,maar omdat het olecranon bij O2 ligt, moet despier passief gerekt worden van O¢ tot O2.Daarom is de m. triceps krachtiger wanneerde schouder in een flexiestand staat en ookwanneer zowel de schouder als de elleboogtegelijkertijd worden gestrekt (beginnend bijeen stand van 908 flexie van de schouder);vergelijk een houthakker die met een bijl hakt.De m. triceps ontwikkelt de minste krachtwanneer de elleboog wordt gestrekt bij ge-flecteerde schouder; vergelijk het geven vaneen voorwaartse stoot. De lange kop van de m.triceps is dan als het ware gevangen tussentwee antagonistische bewegingen, namelijkde rek die veroorzaakt wordt door schouder-flexie en de verkorting die veroorzaakt wordtdoor de extensie van de elleboog.


3

6

4

22

2

7

jFiguur 2.43

jFiguur 2.46

5

8

1

3

jFiguur 2.44

jFiguur 2.45

3

5

a

4

b

jFiguur 2.47


2.9 Mechanismen ter handhaving van destabiliteit

Het goed op elkaar passen van de articule-rende vlakken voorkomt dislocatie van hetgewricht, onverschillig of een dislokerendekracht naar beneden (figuur 2.43 en 2.44)(dragen van een emmer water) of naar bovenwordt uitgeoefend (figuur 2.45 en 2.46) (op dehanden vallen met volledige extensie van deellebogen).

Weerstand tegen longitudinale trekDe incisura trochlearis, die de trochlea van dehumerus bedekt, is net geen halve bol. Daar-om heeft deze incisura weinig houvast aan detrochlea.Het contact tussen de articulerende vlakkenwordt gezekerd door:– de mediale (1) en laterale (2) ligamenten;– de musculaire manchet bestaat uit spierenvan de bovenarm, namelijk m. triceps (3),m. biceps (4), m. brachialis (5) en tevensspieren van de onderarm, te weten m. bra-chioradialis (6) en de spieren komend vande epicondylus lateralis (7) en medialis (8).

Merk op dat de laterale helft van het elle-boogsgewricht wat de benige structuur betreftniet in staat is weerstand te bieden aan ex-treme trek en het radiuskopje de neiging heeftdoor het lig. anulare radii naar distaal teluxeren. Dit is de luxatie die optreedt bij hetzogeheten zondagsarmpje bij kinderen.

weerstand tegen comprimerendekrachtenComprimerende krachten worden uitsluitendopgevangen door de desbetreffende botstuk-ken. Bij de radius wordt de druk overgebrachtop het kopje, wat kan leiden tot een fractuur(figuur 2.45). Bij de ulna absorbeert de pro-cessus coronoideus de druk, waardoor dezeprocessus kan breken, wat kan leiden tot eenmoeilijk te reponeren dislocatie (figuur 2.46).

het gewrichtscontact tijdensflexie (figuur 2.47)Tot 908 flexie in het elleboogsgewricht is deulna uiterst stabiel (a), omdat de incisura tro-chlearis is omgeven door de sterke musculo-tendinogene inserties van de m. triceps (3) ende m. brachialis (5), wat een goede stabiliteitvan het gewricht waarborgt.De radius daarentegen heeft de neiging totdislocatie (b) naar proximaal en ventraal doorde activiteit van de m. biceps (4). Deze dislo-catie wordt uitsluitend tegengegaan door hetlig. anulare radii. Wanneer dit ligament ge-scheurd is, luxeert de radius naar proximaalen ventraal reeds bij een geringe actie op dearm door de m. biceps.



145°

jFiguur 2.50

1 2 31 2 3

jFiguur 2.51

a

2

1 3

b

21 3

jFiguur 2.52


2.10 De bewegingsuitslag van de elleboog

De referentiestand (figuur 2.48) wordt gede-finieerd als die positie waarbij de longitudi-nale assen van bovenen onderarm in eenrechte lijn staan.Extensie is het bewegen van de onderarm naardorsaal. Aangezien de referentiestand over-eenkomt met de volledige extensie, is de uit-slag vanuit de referentiestand in extensierich-ting per definitie nul, behalve bij diegenen(vrouwen en kinderen) bij wie slapte van deligamenten een hyperextensie van 58 tot 108toelaat. Gaat men daarentegen uit van welkeflexiestand van de elleboog dan ook, dan iseen relatieve extensie altijd mogelijk.

Flexie is het bewegen van de onderarm naarventraal (figuur 2.49), waarbij de onderarmtegen het ventrale gedeelte van de bovenarmaankomt.

– Actieve flexie is mogelijk tot 1458(figuur 2.50).

– Passieve flexie is mogelijk tot 1608,waarbij een opening van een vuist-breedte overblijft tussen pols enschouder, zodat de pols nooit deschouder raakt.

2.11 Orientatiepunten van de elleboog

De drie zichtbare en palpabele punten zijn:– het olecranon (2), gelegen in het middenvan het elleboogsgewricht;

– de epicondylus medialis (1), aan de bin-nenzijde;

– de epicondylus lateralis (3), aan de buiten-zijde.

In extensiestand (figuur 2.51) liggen deze ori-entatiepunten in een horizontale lijn.Tussen het olecranon (2) en de epicondylusmedialis (1) loopt de nervus ulnaris (gestip-pelde pijl), zodat iedere traumatische inwer-king op de zenuw op deze plaats als een elek-trische schok aanvoelt en in het verzorgings-gebied van de n. ulnaris (mediale zijde van dehand).Aan de laterale zijde, juist beneden de epi-condylus lateralis kan men het kopje van deradius palperen, roterend tijdens pronatie ensupinatie.

In flexiestand (figuur 2.52) vormen de drieorientatiepunten een gelijkbenige driehoek,gelegen in een frontaal vlak dat gelijk valt methet dorsale vlak van de bovenarm (a).Bij dislocatie treedt verstoring op van dezeverhoudingen:– in extensie reikt het olecranon tot boven deinterepicondylaire lijn (dorsale dislocatie);

– in flexie komt het olecranon in dorsalerichting buiten het frontale vlak van de armte liggen (dorsale dislocatie).


jFiguur 2.53

S

l

6

5

4

3

2

1420 N

810 N

360 N

650 N

510 N

500 N

A

jFiguur 2.54

jFiguur 2.55


2.12 Functionele stand enimmobilisatiestand

Zowel functionele als immobilisatiestandworden als volgt gedefinieerd (figuur 2.53):– 908 flexie;– middenstand tussen pronatie en supinatieop een zodanige manier dat de hand in eenverticaal vlak ligt (vergelijk paragraaf 3.1).

2.13 De kracht van de flexoren en deextensoren

In hun totaliteit zijn de flexoren enigszinssterker dan de extensoren, zodat wanneer dearm losjes en ontspannen langs het lichaamhangt, de elleboog licht geflecteerd is, waarbijde hoek evenredig is aan de mate van ge-spierdheid van het individu.De kracht van de flexoren varieert naargelangde onderarm min of meer in pro- en supina-tiestand staat en is groter wanneer de onder-arm geproneerd is. De m. biceps wordt meergerekt wanneer de onderarm in pronatiestandstaat; zijn flexieactiviteit is dan doelmatiger.De verhouding tussen de flexieactiviteit bijpronatie en die bij supinatie is namelijk 5:3.

De kracht van de spiergroepen varieert naar-gelang de stand van de schouder (figuur 2.54).– De bovenarm is verticaal gestrekt boven deschouder (S). De kracht die men kan ont-wikkelen tijdens extensie (bijvoorbeeld hettillen van halters) is gelijk aan 420 N(newton) (43 kgf) (pijl 1). De kracht dieontwikkeld kan worden tijdens flexie (bij-voorbeeld jezelf optrekken) is gelijk aan810 N (83 kgf) (pijl 2).

– De bovenarm wordt geflecteerd tot 908 (A).De kracht die men kan ontwikkelen tijdensextensie (bijvoorbeeld iets zwaars voor-waarts duwen) is gelijk aan 360 N (37 kgf)(pijl 3). De kracht die ontwikkeld kan wor-den tijdens flexie (bijvoorbeeld tijdens hetroeien) is gelijk aan 650 N (66 kgf) (pijl 4).

– De arm hangt langs het lichaam naar be-neden (1). De kracht die ontwikkeld kanworden tijdens flexie (bijvoorbeeld het til-len van een zwaar gewicht) is gelijk aan 510N (52 kgf) (pijl 5). De kracht die ontwik-keld kan worden tijdens extensie (bijvoor-beeld jezelf opduwen in de brug) is gelijkaan 500 N (51 kgf) (pijl 6).

Er zijn dus voorkeursuitgangshoudingen vanwaaruit deze spiergroepen een maximalekracht kunnen ontwikkelen:– voor extensie: wanneer de bovenarm naarbeneden hangt;

– voor flexie: wanneer de bovenarm boven deschouder staat (pijl 2); zo zijn de spierenvan de bovenste extremiteit goed aangepastaan het klimmen (figuur 2.55).


jFiguur 3.1


3 Pronatie en supinatie

Pronatie en supinatie zijn de bewegingen van de onderarm om een longitudinale as.Hierbij zijn twee gewrichten betrokken die mechanisch gezien met elkaar verbonden zijn(figuur 3.1):– het proximale radio-ulnaire gewricht, dat anatomisch behoort tot het elleboogsgewricht;– het distale radio-ulnaire gewricht, dat anatomisch los ligt van het polsgewricht.



S = 90°

jFiguur 3.6

P = 85°

jFiguur 3.7


3.1 Algemene opmerkingen

Pronatie en supinatie kunnen alleen goed be-keken worden met de elleboog tegen de rompen 908 geflecteerd. Als de elleboog gestrekt is,ligt de onderarm in een lijn met de bovenarmen kan rotatie van de elleboog samengesteldzijn uit pronatie of supinatie met rotatie in deschouder.Met de elleboog in 908 flexie wordt de supi-natiestand bereikt wanneer de handpalm naarboven en de duim naar lateraal wijst (figuur3.2). De pronatiestand wordt bereikt wanneerde handpalm naar beneden en de duim naarmediaal wijst (figuur 3.3). De middenpositieontstaat wanneer de handpalm naar mediaalen de duim naar boven wijst: er is pronatienoch supinatie (figuur 3.4). Het is de positievan waaruit de bewegingsuitslag van pronatieen supinatie gemeten wordt.

Wanneer men langs de longitudinale as van deonderarm kijkt, ligt de hand, wanneer deze inde middenpositie staat, in een verticaal vlakevenwijdig aan het sagittale vlak van hetlichaam (figuur 3.5).De hand in supinatie (figuur 3.6) ligt in hethorizontale vlak en dus is de bewegingsuitslagvan de supinatie 908. De hand in pronatie be-reikt net niet het horizontale vlak (figuur 3.7)en daarom is de bewegingsuitslag van prona-tie slechts 858.In zijn totaliteit is de uitslag van de rotatie vande onderarm zonder geassocieerde rotatie vande bovenarm ongeveer 1808.

Wanneer de rotaties van de schouder wel be-trokken worden bij de beweging waarbij deelleboog volledig gestrekt wordt, bereikt debewegingsuitslag van de rotatie de volgendewaarden:– 3608 wanneer de bovenste extremiteit ver-ticaal langs het lichaam naar benedenhangt;

– 3608 wanneer de bovenste extremiteit in908 abductie is;

– 2708 wanneer de schouder in 908 flexie ofextensie is;

– iets meer dan 1808 wanneer de bovensteextremiteit in 1808 abductie is; in dezestand is daarom rotatie in het schouderge-wricht te verwaarlozen.

3 Pronatie en supinatie 103

65

3

1

7

2

4

jFiguur 3.8

3

1

2

4



a b c d

jFiguur 3.14


3.2 Algemene verhoudingen

supinatieIn supinatie (figuur 3.8 t/m 3.10 en figuur 3.14a en b) liggen de radius en de ulna naastelkaar, met de ulna aan de mediale zijde. Hunassen lopen parallel (figuur 3.14, a).Dit is te zien in figuur 3.8 (vooraanzicht).Deze figuur toont ook:– de membrana interossea met ventrale ve-zels (1) die schuin naar distaal en mediaalverlopen en dorsale vezels (2) die naarproximaal en mediaal verlopen;

– de chorda obliqua (3);– het lig. anterius van het distale radio-ul-naire gewricht (4);

– het lig. anulare radii (5), dat versterktwordt door de ventrale vezels van het lig.collaterale radiale (6) en de ventrale vezelsvan het lig. collaterale ulnare (7).

De membrana interossea, de chorda obliquaen het lig. anterius van het distale radio-ul-naire gewricht spannen tijdens de supinatie enremmen deze beweging.

Van dorsaal: figuur 3.9 waarin te zien zijn:– de membrana interossea met zijn ventraleen dorsale vezels (1);

– het lig. posterius van het distale radio-ul-naire gewricht (2);

– het lig. anulare radii, dat wordt versterktdoor de middelste vezels van het lig. colla-terale radiale van de elleboog (4).

Van lateraal: figuur 3.10, waarin te zien is:– de radius die gedeeltelijk de ulna bedekt; delichte concaviteit van de radius naar ven-traal is duidelijk; dit is eveneens te zien infiguur 3.14, b (licht versterkt weergegeven).

pronatieIn pronatie (figuur 3.11 t/m 3.13 en figuur3.14, b en c) staan de radius en de ulna nietlanger parallel aan elkaar, maar kruisen zeelkaar, zoals te zien is van ventraal (figuur3.11) en dorsaal (figuur 3.12) en in figuur 3.14.In pronatie (figuur 3.14, d) ligt de radiusproximaal-lateraal van de ulna en distaal-me-diaal van de ulna.In figuur 3.13 (gezien van lateraal) is te zienhoe de radius ventraal ligt van de ulna. Deconcaviteit van de radius wijst naar dorsaal,waarmee een beweging over de ulna toegela-ten wordt (figuur 3.14, c).

Hieruit volgt dat pronatie mechanisch geremdwordt door het kruisen van de radius over deulna en het stoten van de radius tegen de ulna(tegen de spieren die de membrana interosseabedekken). Om deze reden kan de bewe-gingsuitslag in pronatierichting niet meer zijndan 858, vanwege de kromming van de radiusin het sagittale vlak.


56

jFiguur 3.15

5-6

1

jFiguur 3.16

8

6

5

5

4

2

3

1

7

jFiguur 3.175

4 6

2

5

1

jFiguur 3.18

8

76

4

3

5

32

5

jFiguur 3.19

1

5

4

2 6

8

jFiguur 3.20

1

9

2

55

10

10

10

10

jFiguur 3.21


3.3 Functionele anatomie van hetproximale radio-ulnaire gewricht

Het proximale radio-ulnaire gewricht is eenrolgewricht met cilindrische vlakken en eengraad bewegingsvrijheid, namelijk rotatie omde as van de met elkaar in contact zijnde ci-linders. Het kan daarom mechanisch vergele-ken worden met een kogellager (figuur 3.16).Het bestaat uit de volgende twee, met elkaararticulerende cilindrische vlakken:– Het kopje van de radius met zijn convexecilindrische rand die is bedekt met ge-wrichtskraakbeen (fig. 3.17). Vergelijk ditmet de binnenste ring van een kogellager(fig. 3.16). In figuur 3.17 is overigens hetconcave vlak (2) op het kopje van de radiusgoed te zien. Dit vlak articuleert binnen hethumeroradiaire gewricht met het convexecapitulum humeri (fig. 3.21, sagittaledoorsnede en zie ook: fig. 2.2 op p. 74).Aangezien het convexe gewrichtsoppervlakvan het capitulum zich niet verder uitstrektnaar dorsaal, is bij de eindstandige extensiealleen de voorste helft van het radiuskopjein contact met het capitulum binnen hethumeroradiaire gewricht. Ook het schuinegedeelte van het kopje van de radius (3) iste zien (zie ook: fig. 2.22).

– Een fibreuze ring die aan de binnenzijde isbedekt met gewrichtskraakbeen (fig. 3.15,met verwijderd radiuskopje), als de bui-tenste concave ring van een kogellager (fig.3.16, 5 en 6). Deze ring bestaat uit de vol-gende structuren:. De incisure radialis ulnae (6). Deze isbedekt met gewrichtskraakbeen en con-caaf in voor-achterwaartse richting. Deincisura radialis is van de incisura tro-chlearis gescheiden door een wat stomperichel (figuur 3.17, 8).

. Het lig. anulare radii (5) (fig. 3.15, in zijngeheel; fig. 3.17, in doorsnede). Dit ‘li-gament’ is onderdeel van het totale late-rale elleboogkapsel en is hier om didac-tische redenen als zelfstandige band af-gebeeld als een soort ‘halsband’ onderhet radiuskopje. Het lijkt op fig. 3.15,

alsof het lig. anulare fraai met een scal-pel aan de onderen bovenzijde is vrij-geprepareerd door een anatoom. Het ‘li-gament’ is van binnen bekleed met hya-lien gewrichtskraakbeen dat zich voort-zet in het gewrichtskraakbeen van deincisure radialis; het fixeert tijdens elle-boog- en onderarmbewegingen het ra-diuskopje tegen de incisure radialis ul-nae. Bij zeer jonge kinderen kan bij laxi-teit van dit kapseldeel soms een luxatievan de radius naar distaal optreden wan-neer er fors aan de radius wordt getrok-ken (‘zondagsarmpje’). De repositie(vanuit 908 elleboogflexie onder ap-proximatie 3 tot 4 keer eindstandig su-pineren via gedorsaalflecteerd polsje) iseen aan artsen voorbehouden techniek(cave: ‘greenstick’-fractuur).

Een ander ligament dat behoort tot het ge-wricht is het lig. quadratum (4), dat doorge-sneden te zien is in figuur 3.17, in zijn geheelin figuur 3.18 (met het lig. anulare radiidoorgesneden en de radius naar lateraal ge-kanteld) en in figuur 3.19 (van boven gezienmet het olecranon en het lig. anulare verwij-derd).Het bestaat uit een fibreuze band die vastzitaan het distale gedeelte van de incisura radi-alis en aan het collum radii (figuur 3.20,frontale doorsnede). De twee buitenranden(figuur 3.17 en 3.18) zijn versterkt door vezelsvan de bovenrand van het lig. anulare radii. Defunctie van het ligament is een verstevigingvan het kapsel. Het gewrichtskapsel omsluitalle gewrichten van de elleboog.


1

2

a

b

4

c

5

d

7

6

e

8

87

f

3

jFiguur 3.22

2

43

7

95

681

jFiguur 3.23

2

3

6

45

1

jFiguur 3.24

12

5

12

13

jFiguur 3.25

810

9

s

c9

p

b 11

958

5a

jFiguur 3.26


3.4 Functionele anatomie van het distaleradio-ulnaire gewricht

bouw en mechanische construc-tie van het distale uiteinde vande ulna (figuur 3.22)Het distale radio-ulnaire gewricht lijkt op hetproximale radio-ulnaire gewricht, omdat hetcilindrische gewrichtsvlakken bezit en slechtseen graad bewegingsvrijheid, namelijk rotatieom de assen van twee cilindrische oppervlak-ken.

Caput ulnae (figuur 3.22, f)Het eerste cilindrische oppervlak is het caputulnae. Het is mogelijk om dit distale einde vande ulna (a) te beschouwen als een cilinder (1)die in de top van een kegel (2) wordt gescho-ven, zodanig dat de as van de kegel niet in hetverlengde staat van de as van de cilinder.Snijd van deze samengestelde structuur (b)langs een horizontaal vlak (3) een conischsegment (c) af. Hierdoor wordt het distale vlakvan de ulna gevormd (4).Schaaf vervolgens (d) een stevig halvemaan-vormig stuk af (6), zodanig dat het caput ul-nae een cilindrische vorm (7) begint te krijgen(e). Het snijvlak voor deze handeling (5) ligtechter niet in hetzelfde vlak als de cilindrischediafyse (1) of de conische epifyse (2); hetmaakt een hoek met deze twee. Hierdoor lijktde vorm van het gewrichtsvlak op een halvecirkel die over een cilinder heen ligt, met eenvoorste en een achterste hoorn die grenzenaan de processus styloideus (8).

Incisura ulnaris van de radius (figuur 3.23 t/m 3.25)Het tweede cilindrische gewrichtsvlak is deincisura ulnaris van de radius (3) op het dis-tale uiteinde van dit botstuk (figuur 3.23 en3.24) tussen de twee uitlopers van de margointerosseus (2). Het gewrichtsvlak wijst naarmediaal (3); het is concaaf van voren naarachteren en vlak of heel licht concaaf van bo-ven naar onderen. Het articuleert met het ci-lindrische deel van het caput ulnae (4).Aan de distale rand zit de discus articularis (5)vast, die in een horizontaal vlak ligt (figuur

3.25, frontale doorsnede) en die is bevestigdvlak boven de basis (9) van de processus sty-loideus van de ulna (figuur 3.23). De voorsteen achterste rand van de discus articularis zijnverdikt, zodat de discus biconcaaf lijkt opdoorsnede (figuur 3.24). Het proximale op-pervlak van de discus, dat is bedekt met ge-wrichtskraakbeen, staat in contact met hetdistale vlak (7) van het caput ulnae (figuur3.23). Het distale vlak van de discus, dat ook isbedekt met kraakbeen, loopt uit vanaf hetcarpale vlak van de radius (8), dat naar lateraalwordt begrensd door de processus styloideusradii (1) en vormt mede het polsgewricht (13).Hieruit volgt dat de discus articularis driefuncties vervult:– De discus vormt een verbinding tussen deradius en de ulna.

– De discus vormt twee gewrichtsvlakken:proximaal voor het caput ulnae; distaalvoor de pols. (NB Het caput ulnae staat nietin contact met de ossa carpalia.)

– De discus scheidt het radio-ulnaire ge-wricht van het radiocarpale gewricht(figuur 3.25), zodat de gewrichtsholtenanatomisch gescheiden zijn, behalve alsde discus articularis in het midden eenperforatie vertoont of als de insertie van debasis van de driehoek (figuur 3.23 en 3.24)incompleet is en er een spleet aanwezig is(6).

Pronatie en supinatieTijdens pronatie (figuur 3.26, a) en supi-natie (figuur 3.26, b) schuift de discusarticularis over het distale vlak van hetcaput ulnae als de discus van positie snaar positie p (figuur 3.26, c) gaat.Tijdens supinatie (a) is het voorste liga-ment (10) van het radio-ulnaire gewricht(vergelijk figuur 3.8) gespannen; hetscheurt als er dislocaties in dit gewrichtontstaan. Het achterste ligament (11)wordt gespannen tijdens pronatie (b)(vergelijk figuur 3.9).


1x

2

a

x'

x'

x

b

jFiguur 3.27

1b

3

1

3a

jFiguur 3.28

2 a

2 b

jFiguur 3.29

1

1

a

b

e

jFiguur 3.30

1

2

jFiguur 3.31

d

a

y

bc

jFiguur 3.32


3.5 De bewegingen in het proximaleradio-ulnaire gewricht

In figuur 3.27 t/m 3.30 heeft de bovenste rij(a) steeds betrekking op de supinatie en deonderste rij (b) op de pronatie; de nummershebben steeds dezelfde betekenis.De belangrijkste beweging in het proximaleradio-ulnaire gewricht (figuur 3.27) is rotatievan het caput radii (1) om zijn eigen as xx¢binnen de osteofibreuze ring (2) die gevormdwordt door het ligamentum anulare radii ende incisura radialis van de ulna. Deze bewe-ging wordt beperkt (figuur 3.28) door despanning die ontstaat in het ligamentumquadratum (van Denuce) (3), dat daardoor alseen rem werkt.Het caput radii is niet precies cilindrisch,maar licht ovaalvormig: de grootste doorsnedeligt schuin van voren naar achteren (figuur3.29, a) en bedraagt ongeveer 28 mm; dekleinste doorsnede is ongeveer 24 mm. Datverklaart ook waarom de ringvormige banddie om het caput radii loopt, niet geheel benigen stijf kan zijn: het ligamentum anulare radii,dat ongeveer drie vierde van deze ring vormt,is flexibel en laat enige uitrekking toe, waar-door het caput radii perfect in positie wordtgehouden.

Er zijn vier nevenbewegingen met betrekkingtot het radio-ulnaire gewricht:– Het komvormige vlak van het caput radii (1)roteert ten opzichte van het capitulum hu-meri (figuur 3.31).

– De schuine rand van het caput radii (2)(vergelijk par. 2.4) glijdt langs de groevetussen de trochlea humeri en het capitulumhumeri (figuur 3.31).

– De as van het caput radii wordt naar late-raal verplaatst tijdens pronatie (figuur 3.30)door de ovale vorm van het caput. Tijdensde pronatie (b) komt de grootste doorsnededwars te staan, zodat de lengteas van deradius xx¢ naar lateraal wordt verplaatstover een afstand (e) die gelijk is aan de helftvan het verschil tussen de twee doorsnedenvan het caput radii, dus 2 mm. Deze ver-

plaatsing naar lateraal is mechanisch ge-zien erg belangrijk: er wordt dan plaatsge-maakt voor de beweging naar mediaal vande tuberositas radii, waaraan een supinatorvastzit. De witte pijl (figuur 3.27, b) toontdeze beweging van de tuberositas radii‘tussen’ de radius en de ulna.

– Het proximale vlak van het caput radiiwordt tijdens pronatie naar distaal en late-raal gekanteld (figuur 3.32) door rotatievan de radius om de ulna tijdens deze be-weging. Dat werkt als volgt. Bij het beginvan de pronatie, wanneer de onderarm nogin supinatiestand staat (a), ligt de lengteasvan de radius verticaal en evenwijdig aan deulna. Op het einde van de pronatie loopt delengteas schuin naar distaal en naar me-diaal, zodat het vlak van het caput radii, datloodrecht op de lengteas staat, nu naardistaal en naar lateraal gekanteld is in eenhoek y met het horizontale vlak.

Tijdens pronatie volgt de lengteas van de ra-dius de omtrek van een kegel, waarvan de aswordt gevormd door de gemeenschappelijkeas van de beide radio-ulnaire gewrichten.De valgusstand van de arm in de elleboog (zieook figuur 2.25), die het best te zien is insupinatie (c), verdwijnt tijdens pronatie (d),zoals valt af te leiden uit de verandering in derichting van de radiusas, waardoor de lengteasvan de onderarm in het verlengde komt teliggen van de lengteas van de bovenarm.


SP

jFiguur 3.33

S = 90°

jFiguur 3.34

P = 85°

jFiguur 3.35


y'

o'

o

X'X

E

L

y

jFiguur 3.39

S

P S

P

jFiguur 3.38


3.6 De bewegingen in het distale radio-ulnaire gewricht

Bij het beschrijven van deze bewegingenwordt eerst uitgegaan van de veronderstellingdat de ulna op zijn plaats blijft en dat alleen deradius beweegt. In dat geval (figuur 3.33)loopt de rotatieas (aangeduid met een zwartkruis) door de pink en de mediale rand van deulna. Dit is het geval als de onderarm gedu-rende de gehele rotatie in contact blijft met detafel. De belangrijkste beweging is dan eenrotatoire verplaatsing van het onderste deelvan de radius om de ulna. Door weglating vanpols en discus articularis, kan zowel supinatie(figuur 3.34) als pronatie (figuur 3.35) vanuitde middenpositie (gestippelde lijnen) in beeldworden gebracht. Merk op dat de processusstyloideus ulnae een hindernis vormt in deuiterste standen van beide bewegingen.De rotatoire verplaatsing van de radius wordtduidelijk als we de radius vergelijken met eenslinger (figuur 3.36 en 3.37). De weg die doorde ene arm van de slinger wordt afgelegd (deandere, met het handvat blijft op zijn plaats) iseen voorbeeld van een rotatoire verplaatsingin de ruimte. De verplaatsing van de radiuskan hier enigszins in worden herkend: de ra-dius beweegt langs een cirkelvormige baan endraait daarbij om zijn eigen as (figuur 3.36,gearceerde pijl, slinger in ‘supinatie’); de om-trek van de cirkel is de circumferentia articu-laris van het caput ulnae (de cilinder). In fi-guur 3.37 is de beweging een rotatie van deonderarm om zijn eigen as in pronatierich-ting, zoals wordt aangegeven door de veran-dering in de richting van de witte pijl. Merk opdat de processus styloideus radii tijdens supi-natie naar mediaal wijst en tijdens pronatienaar ulnair.Tijdens de gewone pro- en supinatiebewegin-gen van alledag (sleutel omdraaien, eenschroevendraaier hanteren, een dweil uit-wringen), komt de rotatieas gewoonlijk over-een met de as van de hand (figuur 3.38); dezeloopt door de middelvinger en het bijbeho-rende os metacarpale. De rotatoire verplaat-sing van de radius in de ruimte en om zijn

eigen as wordt dan als het ware gecompen-seerd door de secundaire tegengestelde be-weging van het caput ulnae (waarbij de ulnaniet om zijn eigen as roteert, fig. 3.39).

Terwijl de radius om de ulna roteert, draait deulna ook om de radius, maar op een geheelandere manier (figuur 3.39)– De boog die beschreven wordt door hetcaput ulnae (oo¢) is korter dan die welkedoor de processus styloideus radii wordtbeschreven.

– Terwijl de radius om zijn eigen as draait (deas oy van de supinatie vormt een stompehoek met de as o¢y¢ van de pronatie) blijftde ulna in dezelfde stand staan, zodat de asox (door het midden van het caput ulnae ende processus styloideus ulnae) in supinatieevenwijdig ligt aan de as o¢x¢ in pronatie.Dit wordt veroorzaakt door het feit dat deverplaatsing van de ulna het resultaat is vantwee principiele componenten:. Een longitudinale component E. Deze isin feite niet meer dan een lichte extensievan de ulna op het niveau van de elle-boog.

. Een dwarse component L. Deze is hetresultaat van een verplaatsing naar late-raal van de ulna in het elleboogsge-wricht. De vorm van het gewricht tussende humerus en de ulna laat geen enkelerotatie van de ulna om zijn lengteas toe,maar alleen een heel lichte zijdelingsebeweging, die mechanisch versterktwordt aan het distale uiteinde van deulna door de eigen lengte van de hef-boom, in dit geval de ulna.


x

1

2

x′

jFiguur 3.40

12

jFiguur 3.41

1

2

jFiguur 3.42

a

b

jFiguur 3.43

2

1

jFiguur 3.44

2

1

jFiguur 3.45


3.7 De spieren voor de supinatie- en depronatiebeweging

Om de werking van de spieren voor de supi-natie- en de pronatiebeweging te kunnen be-grijpen, moet men de vorm van de radius me-chanisch analyseren (figuur 3.40). De radiusbestaat uit drie segmenten, die het bot teza-men, ruwweg gesteld, de vorm van een krukgeven.Het collum (het bovenste segment dat schuinnaar distaal en naar ulnair loopt) vormt methet middelste segment (de bovenste helft vande schacht die schuin naar distaal en naarlateraal loopt) een stompe hoek, waarmee desupinatiebocht van de kruk, in dit geval deradius, gevormd wordt. Deze ‘bocht’ ligt terhoogte van de tuberositas radii (zwarte pijl),waaraan de m. biceps brachii insereert.Het middelste segment vormt ook met hetonderste segment (dat schuin naar distaal ennaar ulnair loopt) een stompe hoek die dezogeheten pronatiebocht van de kruk, de ra-dius, vormt. Deze ‘bocht’ ligt op het niveauvan de insertie van de m. pronator teres. Merkop dat de ‘radius-slinger’ is gekanteld ten op-zichte van zijn lengteas xx¢ (kleine tekening),die tevens de rotatieas is. Dat is dan ook dereden dat deze as door beide uiteinden van deslinger loopt, zonder door de armen hiervan telopen. Op deze manier liggen de toppen vande beide bochten elk aan een kant van dezerotatieas. De as xx¢ wordt gevormd door debeide radio-ulnaire gewrichten en deze ge-meenschappelijke as is essentieel voor dedraaibewegingen, op voorwaarde dat de bot-stukken niet gebroken zijn.Om deze ‘slinger’ te bewegen, zijn twee me-chanismen beschikbaar (figuur 3.41):– een touw dat om een van de armen van deslinger is gewikkeld, kan afgewikkeld wor-den (pijl 1);

– er kan getrokken worden aan de top vaneen van de bochten (pijl 2).

Deze twee mechanismen vormen de basis voorde werking van de vier spieren ten behoevevan deze rotaties. Deze spieren kunnen wor-

den verdeeld in twee groepen van twee.Voor elk van deze bewegingen is er:– een korte en platte spier die werkt doormiddel van ‘afwikkelen’ (vergelijk pijl 1);

– een lange spier die vastzit op de top van eenbocht (vergelijk pijl 2).

Spieren die betrokken zijn bij supinatie (figuur3.42 en 3.43, rechts, benedenaanzicht) zijn:– De m. supinator (1). Deze spier ligt om hetcollum radii geslagen en werkt door zich afte wikkelen (figuur 3.43, a).

– De m. biceps brachii (2). Deze spier zit vastaan de top van de supinatiebocht, de tu-berositas radii (figuur 3.43, b) en werktdoor middel van tractie. Hij bereikt zijngrootste effect als de elleboog 908 gebogenis. Deze spier is de krachtigste van de ro-tatiespieren (een schroef indraaien doe jedoor de onderarm te supineren bij 908 ge-bogen elleboog).

Spieren die betrokken zijn bij pronatie (figuur3.44 en 3.45) zijn:– De m. pronator quadratus (1). Deze spierligt om het distale uiteinde van de ulna ge-wikkeld en werkt door zich af te wikkelen,zodat de radius zich om de ulna beweegt.

– De m. pronator teres (2). Deze spier zit vastaan de ‘pronatiebocht’ van de radius enwerkt door middel van tractie (figuur 3.45;rechts, benedenaanzicht).

De pronatoren zijn minder krachtig dan desupinatoren, zodat de pronatiekracht wordtversterkt door gelijktijdige abductie van dearm in de schouder. Denk aan het losdraaienvan een vastzittende schroef.

InnervatieEr is slechts een zenuw voor de innerva-tie van de pronatoren, de n. medianus. Erzijn twee zenuwen voor de supinatoren:de n. radialis en de n. musculocutaneus(deze verzorgt de m. biceps brachii).


S

P

jFiguur 3.46

1/2S

1/2P


jFiguur 3.49


3.8 Mechanische verstoringen van depronatie- en supinatiebeweging

fracturen van de twee bottenvan de onderarm (figuur 3.46 en3.47, naar merle d’aubigne)De verplaatsing van de fragmenten varieertmet het niveau van de fractuur en wordt be-paald door de resultante van de spieren dieaan de fragmenten trekken.Als de fractuur zich bevindt in het bovensteeen derde deel van de radius (figuur 3.46),wordt elk fragment verplaatst door spierenmet het overeenkomstige effect; dat wil zeg-gen: de supinatoren werken op het bovenstefragment en de pronatoren werken op hetonderste. Daarom zal de relatieve verplaatsingvan de fragmenten (rotatie van het ene deelten opzichte van het andere) maximaal zijn,met het proximale fragment in extreme pro-natie en het distale in extreme supinatie.Als de fractuur zich in het midden van deradiusschacht bevindt (figuur 3.47), is de ver-plaatsing veel minder uitgesproken en wordtdeze tot de helft van de maximale uitslag ge-reduceerd, omdat pronatie van het distalebotstuk alleen maar wordt veroorzaakt doorde m. pronator quadratus, terwijl de supinatievan het proximale fragment wordt gecontro-leerd door de m. pronator teres.Om deze reden is het noodzakelijk dat er nietalleen correcties van de verplaatsingen wor-den uitgevoerd, maar dat er ook aandachtwordt besteed aan het herstel van de normale‘bochten’ van de botstukken, speciaal die vande radius:– de bocht in het sagittale vlak, naar vorentoe concaaf: als deze is afgevlakt, of zelfsomgekeerd, wordt de pronatie sterk be-perkt in de uitslag van beweging;

– de bochten in het frontale vlak, speciaal depronatiebocht: als hierin een distorsie op-treedt, wordt pronatie beperkt door het in-sufficient worden van de m. pronator teres.

dislocaties van de radio-ulnairegewrichten (figuur 3.48 en 3.49)Dislocatie van het distale radio-ulnaire gewrichtHet caput ulnae kan alleen geseponeerd envastgezet worden als een pseudo-artrose isgemaakt door segmentale resectie van de ulnaboven de fractuur (figuur 3.48). Dit is hetprincipe van de operatie van Kapandji enSauve, die erop gericht is de normale rotatie teherstellen.

Dislocatie van het caput radiiDeze dislocatie (figuur 3.49) gaat vaak verge-zeld van een ulnafractuur die veroorzaaktwordt door direct geweld (witte pijl); dezecombinatie vormt de Monteggia-fractuur. Devoorste en proximale dislocatie van het caputradii (zwarte pijl) wordt veroorzaakt doorcontractie van de m. biceps brachii (gear-ceerde pijl). Om deze door de biceps geındu-ceerde dislocatie tegen te werken, moet hetligamentum anulare radii chirurgisch gere-construeerd worden.




jFiguur 3.54


supinatie met de onderarm(figuur 3.50)Hoewel de arm gewoonlijk langs de romp af-hangt, kan de werkelijke supinatiebeweging infeite alleen uitgevoerd worden in de radio-ul-naire gewrichten. Dit is de beweging waarmeeeen deur met een sleutel wordt geopend.De schouder doet niet mee bij de supinatie endat verklaart waarom een verlamming van desupinatiebeweging niet gemakkelijk kan wor-den gecompenseerd. Er is toch enige opvangmogelijk, omdat de supinatie zelden volledigis verstoord, want de m. biceps heeft een an-dere zenuwvoorziening dan de m. supinator(n. radialis).

pronatie met behulp van deschouder (figuur 3.51)In tegenstelling tot bovenstaande kan gedu-rende pronatie de werking van de pronatorenversterkt of ondersteund worden door abduc-tie in de schouder, denk aan de beweging vande schouder bij het leeggieten van een steel-pan.

de functionele stand van deonderarmDe functionele stand van de onderarm is dietussen de middenpositie (figuur 3.52), zoalsbij het vasthouden van een hamer, en eenlichte pronatiestand (figuur 3.53 en 3.54),zoals bij het vasthouden van een lepel of bijschrijven.

De functionele stand komt overeen met eentoestand van natuurlijk evenwicht tussen deantagonistische spiergroepen, zodat hetspiergebruik tot een minimum wordt beperkt.De pronatieen supinatiebeweging is onont-beerlijk om het voedsel naar de mond tebrengen. Als men voedsel opneemt dat op eenhorizontaal vlak ligt (een tafel of zelfs degrond), grijpt de hand in pronatiestand naarhet object, terwijl de elleboog in extensie is.Om het voedsel naar de mond te brengen,moet de elleboog gebogen worden en de handkan het ‘aanbieden’ door een supinatiebewe-ging uit te voeren.

Ondersteuning buiging elleboog– De supinatie ‘verlicht’ de buiging inde elleboog: wanneer een voorwerpnaar de mond gebracht zou wordenmet de onderarm in pronatie, dan zoudeze beweging een veel sterkere flexievan de elleboog nodig hebben.

– De biceps is de best aangepaste spiervoor deze ondersteunende beweging,omdat hij gelijktijdig een flexor is vande elleboog en een supinator van deonderarm.


jFiguur 4.0


4 De pols

De pols, het distale gewricht van de bovenste extremiteit, kan de hand, als uitvoerend segment,in de meest optimale positie brengen om te grijpen. Het polsgewricht heeft twee graden vrijheidvan bewegen. Samen met de pronatie en supinatie, die een derde vrijheidsgraad vormen, kan dehand dan ook ten opzichte van de onderarm in elk vlak in de ruimte worden geplaatst.

A

12

34

B

A′B′

jFiguur 4.1


4.1 De bewegingen van de pols

De bewegingen van de pols (figuur 4.1) kun-nen om twee assen worden uitgevoerd:– een dwarse as AA¢ (transversaal), gelegenin een frontaal vlak (verticaal gearceerd);deze as laat flexie- en extensiebewegingentoe die uitgevoerd worden in het sagittalevlak (horizontaal gearceerd):. flexie (pijl 1): de handpalm (of palmairezijde van de hand) beweegt naar devoorzijde van de onderarm,

. extensie (pijl 2): de handrug (of dorsalezijde van de hand) beweegt naar de ach-terzijde van de onderarm;

– een voor-achterwaarts gerichte as BB¢ (an-teroposterieur), gelegen in een sagittaalvlak (horizontaal gearceerd); deze as laatadductie- en abductiebewegingen toe dieuitgevoerd worden in het frontale vlak(verticaal gearceerd):. adductie of ulnaire deviatie (pijl 3): dehand beweegt naar de lichaamsas toe ende mediale zijde, of de ulnaire zijde (dezijde van de pink) vormt met de medialezijde van de onderarm een stompe hoekdie open is naar mediaal,

. abductie of radiale deviatie (pijl 4): dehand beweegt van de lichaamsas af en delaterale zijde, of de radiale zijde (de zijdevan de duim) vormt met de laterale zijdevan de onderarm een stompe hoek dienaar lateraal toe open is.

4 De pols 123

a b

15°

c

30° 55°

40-45°

jFiguur 4.2

85°

a c

85°

b

jFiguur 4.3


4.2 Bewegingsuitslagen van de pols

de abductie- enadductiebeweging (figuur 4.2)De uitslag van deze bewegingen wordt geme-ten vanuit de middenpositie (referentiestand)(a). De as van de hand, die gevormd wordtdoor het derde os metacarpale en de derdevinger, ligt in het verlengde van de as van deonderarm.De uitslag van de abductiebeweging, of radialedeviatie (b), overschrijdt de 158 niet. De uitslagvan de adductiebeweging, of ulnaire deviatie(c), bedraagt 458 wanneer men de hoek meettussen de as van de onderarm door het mid-den van de pols en de lijn die het midden vande pols en het uiteinde van de derde vingerverbindt (de onderbroken lijn).Deze uitslag kan dus verschillend worden be-paald: uitgaande van de as van de hand is deuitslag 308; uitgaande van de as van de mid-delvinger, is de uitslag 558. Dit verschil wordtveroorzaakt doordat gelijktijdig met de ad-ductie van de hand een adductie van de vin-gers optreedt. Voor het gebruik in de praktijkkan men de uitslag voor de adductie op 458nemen.

Let op de volgende feiten:– De ulnaire deviatie is twee- tot drie-maal groter dan de radiale deviatie.

– De ulnaire deviatie is groter in supi-natie dan in pronatie (Sterling Bun-nel).

– In het algemeen geldt dat de uitslagvan de adductieen de abductiebe-wegingen minimaal is als de polssterk gebogen of gestrekt is, omdat indie positie de carpale ligamentenstrakgespannen zijn. De uitslag ismaximaal als de hand in de midden-positie verkeert of in een lichteflexiestand, omdat in die positie deligamenten ontspannen zijn.

de flexie- en deextensiebewegingen (figuur 4.3)De uitslag van de bewegingen wordt gemetenvanuit de middenpositie (referentiestand) (a):de pols recht, de dorsale zijde van de hand ligtin het verlengde van de dorsale zijde van deonderarm.De uitslag van de flexie (b), ook palmaireflexie genoemd, is 858, de flexiebewegingheeft de 908 uitslag dus niet bereikt.De uitslag van de extensie (c), ten onrechte‘dorsale flexie’ genoemd, is ook 858. Dezebewegingsuitslag bereikt de 908 evenmin.Zoals bij de adductie en abductie hangt deuitslag van de flexie- en extensiebeweging afvan de spanning van de carpale ligamenten:– de flexie- en extensiebewegingen zijnmaximaal als de hand noch in adductie-,noch in abductiepositie is;

– de flexie- en extensiebewegingen hebbende kleinste uitslag als de pols in pronatie is.

4 De pols 125

F

R

O‚

A

C

E

O

O

RR

a

Oʹ

Oʹ

Oʹ

b c

E

A

C

C

F

E

F

jFiguur 4.4a-b

a

b


4.3 De circumductiebeweging

De circumductiebeweging wordt gedefinieerdals de combinatie van flexie-, extensie-, ad-ductie- en abductiebewegingen.Het gaat dus om een beweging die gelijktijdiguitgevoerd wordt om de beide bewegingsas-sen van het polsgewricht. Wanneer de cir-cumductiebeweging met de maximaal moge-lijke uitslag wordt uitgevoerd, beschrijft de asvan de hand in de ruimte een kegel, bekendals de ‘circumductiekegel’ (figuur 4.4a).Deze kegel heeft zijn top O in het ‘centrum’van de pols en zijn basis, in de figuur weer-gegeven door de punten F, R, E, C, wordtvoorgesteld door de baan die de top van demiddelvinger maakt tijdens de maximale cir-cumductiebeweging.Deze kegel is niet regelmatig, de basis is geencirkel. Dit komt doordat de uitslag van deverschillende bewegingen die tezamen de cir-cumductie maken niet symmetrisch is als deas van bewegen wordt genomen in het ver-lengde van de as van de onderarm OO¢.Doordat de bewegingsuitslag het grootst is inhet sagittale vlak FOE en het kleinst in hetfrontale vlak ROC, is de kegel aan de zijkantenafgeplat en heeft de basis de vorm van eenellips (c) (figuur 4.4b), met de grootste as invoor-achterwaartse richting FE.

Deze ellips is ook weer vervormd aan de me-diale zijde C, omdat de bewegingsuitslag vande ulnaire deviatie groter is. Dit heeft tot ge-volg dat de as van de circumductiekegel OAniet overeenkomt met OO¢, maar zich op 158ulnaire deviatie hiervan bevindt. De positie vande hand in deze adductiestand van 158 komthet beste overeen met de evenwichtstoestandvan de spieren die de adductie en de abductieregelen. Dit is ook een van de posities voor defunctionele stand van de hand.

Figuur 4.4b toont met betrekking tot de basisvan de circumductiekegel (c):– een frontale doorsnede van de kegel (a),met een abductiestand R, een adductie-stand C en de as van de circumductiekegelOA;

– een sagittale doorsnede van de kegel (b),met de flexiestand F en de extensiestand E.

Omdat de bewegingsuitslagen van de polskleiner zijn in pronatie- dan in supinatiestandis de circumductiekegel in de eerste standminder open (steiler) dan in de tweede. Dezeafplatting van de circumductiekegel kan ech-ter, dankzij samenwerkende pronatieen su-pinatiebewegingen, gedeeltelijk worden ge-compenseerd. De as van de hand kan dan ookalle posities innemen die liggen binnen eenkegel met een openingshoek van 1608 tot 1708.

4 De pols 127

jFiguur 4.5

A′

B′

B

21

A

jFiguur 4.6

3

1

2

4

A′A

B

jFiguur 4.7


4.4 Het gewrichtscomplex van de pols

Het polsgewricht (figuur 4.5) bevat twee ver-bindingen:– het radiocarpale gewricht (1), tussen hetdistale uiteinde van de radius en de proxi-male rij ossa carpalia;

– het mediocarpale gewricht (2), tussen deproximale rij en de distale rij ossa carpalia.

het radiocarpale gewrichtHet radiocarpale gewricht is een ellipsoıdegewricht (figuur 4.6): het gewrichtsvlak van depols heeft twee convexe krommingen, name-lijk:– een dwarse kromming (pijl 1) met eenstraal R, waarvan de as BB¢ van voren naarachteren loopt; deze kromming wordt ge-volgd door de adductieen abductiebewe-gingen;

– een voor-achterwaartse kromming (pijl 2),met een straal r (die kleiner is dan R),waarvan de as AA¢ dwars loopt; dezekromming wordt gevolgd bij de flexie- enextensiebewegingen.

Op het skelet (figuur 4.7) ligt de flexie-exten-sieas AA¢ ter hoogte van de scheiding tussenhet os lunatum en het os capitatum; de ad-ductie-abductieas BB¢ ligt ter hoogte van hetcaput van het os capitatum, dicht bij het ge-wrichtsvlak.De radiocarpale ligamenten zijn in twee sys-temen verdeeld: de collaterale ligamenten ende palmaire en dorsale ligamenten.

De collaterale ligamentenDe collaterale ligamenten zijn:– het ligamentum collaterale radiale (1), datis bevestigd aan de processus styloideusradii en aan het os scaphoideum;

– het ligamentum collaterale ulnare (2), datis bevestigd aan de processus styloideusulnae, aan het os pisiforme en aan het ostriquetrum; merk op dat de distale insertievan de collaterale ligamenten dicht bij het‘uittredepunt’ van de as AA¢ ligt.

De palmaire en dorsale ligamentenDe palmaire en dorsale ligamenten zijn (fi-guur 4.7 toont ook de voorzijde met de tweebundels):– het ligamentum radiocarpeum palmare (3)(met een uitbreiding naar het os pisi-forme);

– het ligamentum ulnocarpeum palmare (4);merk op dat de distale insertie van dezetwee bundels elk aan een zijde van de uit-tredeplaats van de as BB¢ liggen, op devoorste hoorn van het os lunatum en op devoorzijde van het os capitatum.

4 De pols 129

12 3

4

8

76

5

jFiguur 4.8

109 11 15 12

14

16

321

13

jFiguur 4.9


jFiguur 4.13 jFiguur 4.15jFiguur 4.14


4.5 Het radiocarpale gewricht

De gewrichtsvlakken van het radiocarpale ge-wricht zijn (figuur 4.8 en 4.9):– de proximale rij ossa carpalia;– de distale zijde van de radius en de discusarticularis.

Op het anterolateraal aanzicht van het carpalevlak (figuur 4.8) is te zien dat dit gewrichts-uiteinde gevormd wordt door de naast elkaargeplaatste proximale zijden van de drie proxi-male botstukken; van lateraal naar mediaal:het os scaphoideum (1), het os lunatum (2) enhet os triquetrum (3).Merk op dat het os pisiforme (4) niet deel-neemt aan de vorming van het carpale ge-wrichtsvlak en dat ook de distale rij ossa car-palia, bestaande uit het os trapezium (5), hetos trapezoideum (6), het os capitatum (7) enhet os hamatum (8), niet tot het radiocarpalegewricht hoort.

De proximale vlakken van het os scaphoide-um, het os lunatum en het os triquetrum endie van de ligamenta interossea tussen dezebotstukken zijn bedekt met kraakbeen, zodatze een aaneengesloten vlak vormen. Het geo-pende gewricht (figuur 4.9) toont, behalve hetcarpale gewrichtsvlak met de gewrichtsvlakjesvan het os scaphoideum (1), het os lunatum(2) en het os triquetrum (3), de concave vlak-ken van het distale uiteinde van de onderarm,gevormd door:– het distale concave uiteinde van de radius(9). Dit gewrichtsvlak is bedekt met kraak-been en wordt door een stompe kam intwee facetten verdeeld, die bij benaderingovereenkomen met het os scaphoideum(10) en het os lunatum (11);

– het concave distale deel van de discus arti-cularis (12). Ook dit is bedekt met kraak-been. De apex insereert aan de processusstyloideus (13). Het caput ulnae (14) wordtaan de voor- en achterzijde niet door dediscus bedekt; de basis is bevestigd aan demediale zijde van het distale uiteinde vande radius, gewoonlijk onvolledig, zodat er

een verbinding bestaat tussen het radio-carpale gewricht en het distale radio-ul-naire gewricht.

Het concave vlak van het distale radiusuit-einde en de discus articularis als geheel wijzenin distale richting lichtelijk naar voren en naarmediaal. Het gewrichtskapsel (16), waarvanhet achterste deel in de figuur intact is gela-ten, verbindt de twee gewrichtsvlakken.

De werking van de ligamenten is afhankelijkvan de verschillende bewegingen. Bij adductieen abductie (figuur 4.10 t/m 4.12, vooraan-zicht) spelen de collaterale ligamenten eenrol. Bij beweging vanuit de ruststand (figuur4.11) gebeurt het volgende:– Bij adductie (figuur 4.10) komt het laterale(radiale) ligament gespannen en het me-diale (ulnaire) ligament slap te staan.

– Bij abductie (figuur 4.12) gebeurt het om-gekeerde.

Het voorste ligament, dat dicht bij het draai-punt insereert, speelt een verwaarloosbare rolbij adductie en abductie. Dit ligament speelteen rol bij flexie en extensie, evenals de ach-terste ligamenten (figuur 4.13 t/m 4.15, late-raal aanzicht). Bij beweging vanuit de rust-stand (figuur 4.14) gebeurt het volgende:– Bij flexie (figuur 4.13) komen de achtersteligamenten gespannen te staan.

– Bij extensie komen de voorste ligamenten(figuur 4.15) onder spanning te staan.

De collaterale ligamenten doen bij deze be-wegingen nauwelijks mee.

4 De pols 131

1 2 3 45 6

10

119

87

jFiguur 4.16

A B

jFiguur 4.17

��

�

�

��

jFiguur 4.18


4.6 Het mediocarpale gewricht

Zoals de naam reeds aangeeft, ligt het medi-ocarpale gewricht tussen de twee rijen ossacarpalia.In figuur 4.16 zijn de beide rijen ossa vanelkaar gescheiden om de binnenzijde van hetgewricht te laten zien.Het proximale gewrichtsvlak (voor- en onder-aanzicht), van lateraal naar mediaal bestaatuit:– het os scaphoideum met twee distale, na-genoeg vlakke facetten, een voor het ostrapezium (1), de andere, mediaal gelegen,voor het os trapezoideum (2) en een sterkconcaaf, mediaal facet (3) voor het os ca-pitatum;

– het os lunatum, met een naar beneden toeconcaaf, distaal facet (4) dat articuleert methet caput van het os capitatum;

– het os triquetrum, met een naar benedenen naar lateraal concaaf, distaal facet (5)dat articuleert met de proximale zijde vanhet os hamatum; het os pisiforme (6), datarticuleert met de voorzijde van het os tri-quetrum, neemt niet deel aan het medio-carpale gewricht.

Het distale oppervlak (voor- en bovenaan-zicht), van lateraal naar mediaal bestaat uit:– het proximale facet van het os trapezium(7) en van het os trapezoideum (8);

– het caput van het os capitatum (9), dat ar-ticuleert met het os scaphoideum en het oslunatum;

– het proximale vlak van het os hamatum(10), waarvan het grootste deel articuleertmet het os triquetrum en een klein deel (11)in contact komt met het os lunatum.

Het is mogelijk om elke rij ossa carpalia tebeschouwen als een enkele structuur (figuur4.17).In dat geval bestaat het mediocarpale gewrichtuit twee delen:– een lateraal deel (A), gevormd door vlakkefacetten (het os trapezium en het os trape-zoideum in contact met het os scaphoide-um), van het type articulatio plana;

– een mediaal deel (B), gevormd door een inalle richtingen convex vlak van het caputvan het os capitatum en van het os hama-tum, dat contact maakt met het concavevlak van de drie botstukjes van de distale rijcarpalia: dit is een articulatio condylaris.

De bewegingen in dit soort gewrichten zijngebonden aan het min of meer elastisch zijnvan de ligamenten, die een zeker mechanisch‘spel’ toelaten, namelijk: flexie, extensie, ad-ductie, abductie en rotatie om de lengteas. Deuitslag van deze bewegingen is echter zeerbeperkt.

Op een vooraanzicht van de handwortel (fi-guur 4.18) zijn de talrijke ligamenten te ziendie in twee groepen zijn te verdelen:– de ligamenten die de verschillende bot-stukken van de beide rijen met elkaar ver-binden ( .);

– de ligamenten die het mediocarpale ge-wricht overbruggen en de distale rij met deproximale rij verbinden (*).

Merk op dat de sterkste ligamentenconvergeren op de voorzijde van het oscapitatum (ligamentum carpi radiatum),dat het middelpunt van de handwortelvormt. In de figuur zijn ook de ligamen-ten van de CMC-gewrichten te zien.

4 De pols 133

15°

jFiguur 4.19

45°

jFiguur 4.20

15°

PF

SE

jFiguur 4.21

45°

SE

PF

jFiguur 4.22


4.7 Functionele anatomie van deadductie en de abductie

Tijdens de abductiebeweging (figuur 4.19)draait de handwortel om een as die van vorennaar achteren tussen het os lunatum en het oscapitatum doorloopt, zodat het os capitatumnaar radiaal beweegt en het os lunatum (ge-arceerd) naar mediaal verplaatst, zodanig dathet middelpunt van dit botstuk juist distaalkomt te liggen van het distale radio-ulnairegewricht.Rontgenopnamen laten zien dat de handwor-tel in zijn geheel naar radiaal beweegt en dathet os triquetrum naar distaal en naar mediaalwipt en een afstand van 1,5 centimeter tot deradius blijft houden. Het is duidelijk dat deabductie beperkter zal zijn dan de adductie,omdat bij de radiale deviatie het os scaphoi-deum op de processus styloideus radii zalstoten. Deze reikt veel verder naar distaal dande processus styloideus ulnae.

Tijdens de adductiebeweging (figuur 4.20)vinden de verplaatsingen in omgekeerde rich-ting plaats om dezelfde as: het os capitatumdraait naar mediaal en het os lunatum (gear-ceerd) naar lateraal, waarbij het geheel onderde radius komt te liggen. Het middelpunt vande handwortel blijft nog onder de radius lig-gen en het os triquetrum komt enigszins naarproximaal, totdat het bijna contact maakt metde radius, terwijl de vrije ruimte die ligt tussenhet caput ulnae en de handwortel aanzienlijkminder wordt.

Het mediocarpale gewricht neemt op de vol-gende wijze deel aan deze bewegingen.– Het mediocarpale gewricht is de zetel vande adductie en abductie: in de totale ab-ductie (158) vindt de beweging voor 88 indit gewricht plaats; in de totale adductie(458) is het aandeel in de beweging 158,zodat de bewegingsuitslag van de abductie-adductiebeweging ongeveer 238 zal zijn,zoals ook Sterling Bunnel vond. Dezelfdeauteur vindt dat de uitslagen van deze be-wegingen in het radiocarpale gewricht en

in het mediocarpale gewricht nagenoeggelijk zouden zijn.

– Bij een complexe torsiebeweging, dieplaatsvindt om de lengteas van de carpus,worden de twee rijen botstukken tengunste van elkaar enigszins verschoven.

Verschuiving bij complexetorsiebeweging– Tijdens de abductie (figuur 4.21)draait de proximale rij in de richtingvan een gecombineerde pronatie-flexiebeweging (pijl PF), terwijl dedistale rij een omgekeerde verplaat-sing ondergaat in de richting van eengecombineerde supinatie-extensiebe-weging (pijl SE), die de eerste bewe-ging weer opheft. Merk op dat dezebeweging van de proximale rij ossacarpalia het os scaphoideum iets naarvoren laat schuiven en dit botstukdaardoor aan het contact met de pro-cessus styloideus radii laat ontsnap-pen, althans dit contact later doetplaatsvinden; dit vergroot de uitslagvan de abductie enigszins.

– Tijdens de adductie (figuur 4.22)treedt het omgekeerde op: de proxi-male rij ‘draait’ in een supinatie-extensiebeweging (pijl SE) terwijl dedistale rij een pronatie-flexiebewe-ging (pijl PF) uitvoert die de verplaat-sing van de proximale rij weer teniet-doet. Deze bewegingen hebben eenkleine uitslag en kunnen slechts wor-den aangetoond na zorgvuldigebestudering van een serie rontgenop-namen die in de uiterste stand zijngemaakt.

4 De pols 135

1

2

3

4

jFiguur 4.23

35°

50°

jFiguur 4.24

35° 50°

jFiguur 4.25

1

2



4.8 Functionele anatomie van de flexie ende extensie

In de middenpositie (referentiestand) (figuur4.23) liggen de radius (1), het os lunatum (2),het os capitatum (3) en het os metacarpale III(4) op dezelfde as. Merk op dat de opstaanderand van het radiusuiteinde, of de ‘margoglenoidalis’ aan de achterzijde, meer naardistaal reikt dan aan de voorzijde.Tijdens de flexiebeweging (figuur 4.24) is deuitslag 508 in het radiocarpale gewricht en 358in het mediocarpale gewricht.Tijdens de extensiebeweging (figuur 4.25) zijndeze waarden omgekeerd: 358 in het radio-carpale gewricht en 508 in het mediocarpalegewricht.De totale uitslag in elk van de gewrichten isdus hetzelfde en gelijk aan 858, maar de rich-ting van het maximum van de uitslag is om-gekeerd: in het radiocarpale gewricht kanmeer gebogen (508) worden dan gestrekt(358), in het mediocarpale gewricht kan meergestrekt (508) worden dan gebogen (358).Om de betekenis van deze omkering te be-grijpen, moet bedacht worden dat de strek-king in het radiocarpale gewricht eerder wordtgeblokkeerd dan de buiging, omdat de ach-terrand van het distale uiteinde van de radiusverder naar distaal reikt dan de voorrand.

de theorie van henkeOm de bewegingen van de pols te verklaren,heeft Henke een andere theorie ontwikkelddan de hierboven beschreven. Volgens hemzouden de beide assen van het gewrichts-complex van de pols niet in een sagittaal eneen frontaal vlak liggen, maar zouden ze tenopzichte van die referentievlakken schuin ver-lopen.Scherper gesteld, elk van de gewrichten zouslechts een enkele as hebben (figuur 4.26):– de as van het radiocarpale gewricht looptschuin van achteren naar voren en van la-teraal naar mediaal (1);

– de as van het mediocarpale gewricht looptschuin van achteren naar voren en vanmediaal naar lateraal (2).

De bewegingen in elk van de gewrichten zul-len dus altijd twee componenten hebben,waarvan een van de twee wordt gecompen-seerd door de beweging in het andere ge-wricht.

Bijvoorbeeld– Tijdens de flexie (figuur 4.27) voert deproximale rij ossa carpalia een lichteabductie uit; maar deze abductiewordt gecompenseerd door deadductie die de distale rij ossa carpa-lia uitvoert.

– Tijdens de extensie (figuur 4.28)wordt de abductie in het mediocar-pale gewricht gecompenseerd doorde adductie in het radiocarpalegewricht.

– Tijdens de zuivere abductie (radialedeviatie) wordt de flexie in het radio-carpale gewricht tenietgedaan doorde extensie in het mediocarpalegewricht; dit geldt omgekeerd voor dezuivere adductie (ulnaire deviatie).

Het is erg moeilijk om deze theorie op haarwaarde te schatten; het lijkt er echter op dat deflexie- en extensiebewegingen om verschil-lende assen uitgevoerd kunnen worden; ront-genopnamen tonen aan dat in het mediocar-pale gewricht, en vooral in het radiocarpalegewricht, zuivere abductieen adductiebewe-gingen mogelijk zijn.

4 De pols 137

1

2 3

1

jFiguur 4.29

3

4

jFiguur 4.30

4

9

8

1

56

jFiguur 4.31

4

8

9

7 5

6

1

jFiguur 4.32


4.9 De spieren die het polsgewrichtbewegen

Het vooraanzicht van de pols (figuur 4.29)toont:– de m. flexor carpi radialis (1), die in eenapart kanaal onder het retinaculum flexo-rum doorloopt en insereert op de voorzijdevan de basis van het tweede os metacarpaleen bovendien op het os trapezium en op debasis van het derde os metacarpale;

– de m. palmaris longus (2) (een minderkrachtig ontwikkelde spier), die de verticalevezels van zijn pees vermengt met dedwarsverlopende vezels van het retinacu-lum flexorum en die met vier bandachtigestructuren is aangehecht aan het bind-weefsel van de diepe lagen van de huid vande handpalm (de aponeurosis palmaris);

– de m. flexor carpi ulnaris (3), die voor deprocessus styloideus ulnae langs loopt endan insereert aan het proximale uiteindevan het os pisiforme en bovendien uit-straalt in het retinaculum flexorum envasthecht aan het os hamatum, het vierdeen het vijfde os metacarpale.

Het achteraanzicht van de pols (figuur 4.31)toont:– de m. extensor carpi ulnaris (4), die, nadatde pees achter de processus styloideus ul-nae langs is gegaan, insereert aan de ach-terzijde van de basis van het vijfde os me-tacarpale;

– de m. extensor carpi radialis brevis (5);– de m. extensor carpi radialis longus (6).

Beide laatste spieren lopen aan de dorsalezijde door de tabatiere anatomique en insere-ren aan de basis van het derde os metacarpale(5) en aan de basis van het tweede os meta-carpale (6).

Het mediale aanzicht van de pols (figuur 4.30)laat de pezen zien van:– de m. flexor carpi ulnaris (3) (de insertievan deze spier wordt door het os pisiformenaar voren verplaatst, waardoor de effi-cientie van de contractie wordt vergroot);

– de m. extensor carpi ulnaris (4).

De beide pezen van deze spieren sluiten deprocessus styloideus ulnae in.

Op het laterale aanzicht van de pols (figuur4.32) treft men de pezen aan van:– de m. extensor carpi radialis longus (6) ende m. extensor carpi radialis brevis (5);

– de m. abductor pollicis longus (7), dieaanhecht op het laterale deel van de basisvan het os metacarpale I;

– de m. extensor pollicis brevis (8), die inse-reert op de dorsale zijde van de basis van deproximale falanx van de duim;

– de m. extensor pollicis longus (9), die ein-digt op de distale falanx van de duim.

De radiale spieren en de lange spieren van deduim sluiten de processus styloideus radii in.De pees van de m. extensor pollicis longusvormt de achterste begrenzing van de taba-tiere anatomique. De pezen van de m. adduc-tor pollicis longus en de m. extensor pollicisbrevis vormen de voorste begrenzing.

4 De pols 139

a

c

7 B’

A’

10

58B

A

1

32

9

d

b

64

jFiguur 4.33


4.10 De werking van de spieren die depols bewegen

Volgen we de klassieke indeling, dan zijn despieren die het polsgewricht kunnen bewe-gen, te verdelen in vier groepen.Figuur 4.33 toont deze verdeling ten opzichtevan de twee assen van het polsgewricht:– as AA¢: flexie-extensie;– as BB¢: adductie-abductie.

NB De figuur stelt een doorsnede door derechter pols voor: B¢ is de voorzijde, B deachterzijde, A¢ de radiale zijde en A de ulnairezijde. De gearceerde pezen werken op hetpolsgewricht, de witte bewegen ook de vin-gers.

Groep I – De m. flexor carpi ulnaris (1) is:– flexor van de pols (de spier ligt voor de asAA¢);

– flexor van het vijfde os metacarpale (doorzijn pezige uitbreiding in het carpale ge-wrichtscomplex);

– adductor van de hand (door zijn ulnaireligging ten opzichte van as BB¢; de spier isechter minder sterk dan de m. extensorcarpi ulnaris).

Flexie-adductiebewegingenZie de linkerhand van een violist vooreen voorbeeld van flexie-adductiebewe-gingen.

Groep II – De m. extensor carpi ulnaris (6) is:– extensor van de pols (ligging achter de asAA¢);

– adductor van de hand (ligging ulnair tenopzichte van de as BB¢).

Groep III – De m. flexor carpi radialis (2) ende m. palmaris longus (3) zijn:– flexoren van de pols (ligging voor de asAA¢);

– abductoren van de hand (ligging radiaalvan de as BB¢).

Groep IV – De m. extensor carpi radialislongus (4) en de m. extensor carpi radialisbrevis (5) zijn:– extensoren van de pols (ligging achter de asAA¢);

– abductoren van de hand (ligging radiaalvan de as BB¢).

Volgens deze theorie heeft geen van de spie-ren die de pols bewegen slechts een enkelefunctie; dit betekent dat voor het verkrijgenvan een ‘zuivere’ beweging altijd twee groepenspieren gelijktijdig moeten worden geacti-veerd om de tegengestelde componenten in dewerking van de spieren op te heffen.– Flexie (a) wordt bereikt met groep I (de m.flexor carpi ulnaris) en groep III (de m.flexor carpi radialis en de m. palmarislongus).

– Extensie (b) wordt bereikt met groep II(de m. extensor carpi ulnaris) en groep IV(de m. extensor carpi radialis longus en dem. extensor carpi radialis brevis).

– Adductie (c) wordt bereikt met groep I(de m. flexor carpi ulnaris) en groep II(de m. extensor carpi ulnaris).

– Abductie (d) wordt bereikt met groep II(de m. flexor carpi radialis en de m. pal-maris longus) en groep IV (de m. extensorcarpi radialis longus en de m. extensorcarpi radialis brevis).

4 De pols 141

In de praktijk blijken de bewegingen vandeze afzonderlijke spieren zeer fijnzin-nig op elkaar afgestemd te zijn. Deexperimenten van Duchenne de Boulog-ne (1867) met elektrische spierstimulatiehebben aangetoond dat alleen de m.extensor carpi radialis longus (4) werktbij de gecombineerde extensie-abductie-beweging. De m. extensor carpi radialisbrevis is alleen maar extensor, waardoordeze spier functioneel-anatomischbelangrijk is.De m. palmaris longus is alleen maarflexor, evenals de m. flexor carpi radia-lis. Deze laatste spier kan bovendien hetos metacarpale II in het CMC-gewrichtbuigen als de hand in pronatiepositiekomt. De m. flexor carpi radialis geeftgeen abductie wanneer hij elektrischwordt geprikkeld, en wanneer hij con-traheert tijdens de radiale deviatie is datalleen maar om als tegenwicht te dienenvoor de extensiecomponent van de m.extensor carpi radialis longus, die debelangrijkste abductor is.

De spieren die de vingers bewegen, kunnenslechts onder bepaalde voorwaarden ook depols bewegen: de flexoren van de vingerskunnen slechts flexoren van de pols zijn als debuiging van de vingers geblokkeerd is voordatde uitslag van de pezen maximaal is; als dehand een groot voorwerp vasthoudt, bijvoor-beeld een fles, dan zal de buiging in het pols-gewricht worden versterkt met de werking vande vingerflexoren. Op dezelfde manier zullende strekkers van de vingers (8) meedoen bij deextensie van de pols als de vuist wordt geslo-ten.

De m. abductor pollicis longus (9) en de m.extensor pollicis brevis (10) werken als ab-ductoren van het polsgewricht als hun activi-teit niet wordt geneutraliseerd door de con-tractie van de m. extensor carpi ulnaris. Als dem. extensor carpi ulnaris gelijktijdig werk-zaam is, wordt de geısoleerde abductie van deduim uitgevoerd door de m. abductor pollicislongus. De synergetische activiteit van de m.extensor carpi ulnaris is dus onmisbaar voorde abductie van de duim. Daarom is de m.extensor carpi ulnaris te beschouwen als eenstabilisator van het polsgewricht.De m. extensor pollicis longus, die een strek-king en een achteroverbuiging van de duimveroorzaakt, kan ook een abductie en een ex-tensie in het polsgewricht met zich meebren-gen als de m. flexor carpi ulnaris ontspannenis.Een andere stabilisator van de pols, de m.extensor carpi radialis longus (4), is tevensonmisbaar om de hand in de neutrale stand(middenpositie) te houden: een verlammingvan deze spier veroorzaakt een voortdurendeulnaire deviatie.

4 De pols 143

b

a



de synergetische enstabiliserende werking van despieren van de pols (figuur 4.34)De extensoren van de pols zijn synergisten vande flexoren van de vingers (a): wanneer mende pols strekt (dorsale flexie) buigen de vin-gers zich automatisch; om de vingers in dezepositie te strekken moet er een bewustestrekbeweging worden uitgevoerd. Bovendienbezitten de flexoren van de vingers in de ex-tensiepositie van de pols hun grootste effec-tieve werking, omdat de flexoren vanuitmaximaal verlengde positie hun grootstekracht kunnen leveren. Bij het meten van dekracht van de vingerflexoren met een dyna-mometer blijkt dat de knijpkracht bij gebogenpols – ten gevolge van actieve insufficientie –een vierde is van de kracht bij gestrekte pols.De flexoren van de pols zijn synergisten van devingerextensoren (b): wanneer men de polsbuigt, wordt de proximale falanx van de vin-gers vanzelf gestrekt; om een vuist te kunnenmaken, moeten de vingers bewust gebogenworden; toch is deze buiging weinig krachtig.Bovendien wordt door de spanning van devingerflexoren te verhogen de buiging van depols beperkt; door de vingers te strekken, wintde flexie in de pols ongeveer 108.

Dit subtiele samenspel van spieren kan ge-makkelijk worden verstoord: de afwijkendestand bij een niet-gereponeerde Colles-frac-tuur geeft niet alleen aanleiding tot een ver-anderde orientatie ten opzichte van het distaleuiteinde van de radius, maar veroorzaakt bo-vendien een relatieve verlenging van de pols-strekkers die interfereert met de effectievewerking van de vingerflexoren.

functionele werkstand van depols (figuur 4.35)De functionele stand (werkstand) van de polskomt overeen met de positie waarin de spierendie de vingers bewegen hun grootste krachtuitoefenen. Dit geldt vooral voor de flexoren.Deze werkstand is als volgt te beschrijven:– lichte extensie (dorsale flexie) van de polstot 40 a 458;

– lichte ulnaire deviatie (adductie) tot 158.

In deze stand van de pols is de hand het bestegeplaatst voor haar functie als grijporgaan.

4 De pols 145

jFiguur 5.0


5 De hand

De menselijke hand is een opmerkelijk instrument, dat in staat is om ontelbare handelingen uitte voeren die horen bij de belangrijkste functie: het grijpen.Dit vermogen om te grijpen wordt steeds teruggevonden: van de scharen van een kreeft tot dehand van de aap. Nergens wordt echter de graad van perfectie bereikt als bij de mens. Dezegrijpfunctie wordt in het bijzonder ontleend aan de duim, die kan opponeren, dat wil zeggentegenover de andere vingers worden geplaatst. Bij de mensapen is de duim ook opponeerbaar,maar de uitslag van deze oppositiebeweging bereikt nooit die van de menselijke duim.

Gezien vanuit de functieleer is de hand het effectororgaan van de bovenste extremiteit.De bovenste extremiteit biedt de hand de mogelijkheid om de beste positie in te nemen voor hetverrichten van een bepaalde activiteit. Bovendien is de hand niet alleen een uitvoerend orgaan,ze is ook een uiterst gevoelige en nauwkeurige sensorische receptor, die informatie teruggeeftdie nodig is voor haar eigen functioneren. Ten slotte geeft de hand aan de cortex cerebriinformatie over onder andere dikte en afstanden. Op die manier draagt de hand bij tot deontwikkeling van de visuele waarneming, namelijk door middel van het controleren van deinformatie: zonder de hand zou ons wereldbeeld vlak en contrastloos zijn.De hand vormt met de hersenen een onlosmakelijk functioneel geheel en dit hechte samenspelis verantwoordelijk voor de mogelijkheid van de mens om de natuur naar zijn hand te zetten enom te heersen over de andere species.

jFiguur 5.1

3

41

2

jFiguur 5.2

X

Z

D3

D1D5

Y

O

jFiguur 5.3

D1 D5

D1

O

D2

D5

jFiguur 5.4 en 5.5


5.1 De bouw van de hand

Om voorwerpen te kunnen pakken, moet dehand haar vorm kunnen aanpassen. Bij hetvlak neerleggen van de hand, bijvoorbeeld opeen glasplaat (figuur 5.1), spreiden de vingerszich en vlakt de hand af (figuur 5.2); ze maaktcontact met het glas via de duimmuis (thenar)(1), de pinkmuis (hypothenar) (2), de kopjesvan de ossa metacarpalia (3) en de palmaireoppervlakte van de vingers (4). Alleen hetproximale-laterale deel van de handpalm raaktde glasplaat niet.Bij het pakken van een groot voorwerp, vormtde hand een holte met bogen in drie richtin-gen:– In dwarse richting (figuur 5.3), de carpaleboog XOY: deze komt overeen met de holtevan de handwortel. De boog vormt naardistaal een geheel met de metacarpale boog(zie figuur 5.16), die gevormd wordt doorde rij kopjes van de middenhandsbeentjes.De lengteas van deze carpale goot looptover het os lunatum, het os capitatum enover het derde middenhandsbeentje.

– In de lengterichting (figuur 5.3 en 5.4), decarpometacarpofalangeale bogen. Deze lo-pen vanaf de handwortel aan de palmairekant concaaf naar distaal en worden vooriedere vinger gevormd door het midden-handsbeentje en de overeenkomstige fa-langen. De sluitsteen van iedere boog ligtter hoogte van het metacarpofalangeale(MCP) gewricht, zodat bij verstoring vanhet spierevenwicht op dit punt de concavi-teit van de boog het eerst wordt vervormd(zie figuur 5.81, f ).De belangrijkste twee longitudinale bogenzijn:. de boog van de middelvinger OD3 (figuur5.3), de boog van de as van de hand diecontinu is met de as van de carpale goot;

. de boog van de wijsvinger OD2 (figuur5.4), die het vaakst tegenover die van deduim wordt gebracht.

– In schuine richting (figuur 5.3, 5.4 en 5.5),de oppositiebogen van de duim tegenoverde andere vingers:. de belangrijkste hiervan is die tussen deduim en de wijsvinger: D1-D2 (figuur5.4),

. de meest extreme van deze bogen is dietussen de duim en de pink: D1-D5 (figuur5.3 en 5.5).

SamengevatAls de hand een holte vormt, ontstaateen gewelf of een goot die concaaf isnaar palmair en begrensd wordt door:– de duim (D1) aan de laterale kant,– de wijsvinger (D2) en– de pink (D5) aan de mediale kant.

Tussen de duim en de pink liggen de vieroppositiebogen.De schuine hoofdrichting van deze palmairegoot, voorgesteld door de pijl in de handpalm(figuur 5.4 en 5.5), loopt over de verschillendebogen die door de oppositie van de duim ont-staan: de goot strekt zich uit van de basis vande pinkmuis (hypothenar), X (figuur 5.3),waar het os pisiforme gepalpeerd kan worden,tot het kopje van het tweede middenhands-beentje, Z (figuur 5.3).Deze richting komt ongeveer overeen met dehuidplooi in het midden van de handpalm dieveroorzaakt wordt door de oppositie van deduim (‘de levenslijn’). Dit is ook de richtingwaarin een cilindrisch voorwerp wordt vast-gehouden als het volledig door de hand wordtomsloten (zie figuur 5.134), bijvoorbeeld hethandvat van een werktuig.

5 De hand 149

Wanneer men de vingers spreidt (figuur 5.6),convergeren de assen van de vijf vingers naarde basis van de duimmuis, waar het tubercu-lum van het os scaphoideum gepalpeerd kanworden.Bij de hand worden de bewegingen van devingers in het frontale vlak gewoonlijk nietgerelateerd aan het symmetrievlak van hetlichaam als geheel (zoals de adductieen ab-ductiebeweging), maar aan de as van de handdie loopt door het derde os metacarpale en demiddelvinger; men spreekt dan van het sprei-den en sluiten van de vingers (figuur 5.8).Gedurende deze bewegingen blijft de middel-vinger vrijwel op zijn plaats.Het is echter wel mogelijk met deze vingerabductie- en adductiebewegingen te maken.Wanneer men de vingers sluit (figuur 5.8) lo-pen de assen van de vingers niet evenwijdig,maar convergeren deze assen naar een puntdat vrij ver distaal van de hand ligt. Dit wordtveroorzaakt door het feit dat de vingers nietprecies cilindrisch zijn, maar distaal een klei-nere diameter hebben dan proximaal.

Wanneer men de vingers in een natuurlijkegestrekte positie houdt (figuur 5.7), een posi-tie waarin zowel sluiten als spreiden mogelijkis, staan ze iets uit elkaar, terwijl de assen nietin een enkel punt samenkomen. In de figuurlopen de assen van de laatste drie vingersevenwijdig, terwijl die van de eerste drie di-vergeren; de middelvinger vormt de as van dehand en fungeert als ‘overgangsgebied’.Wanneer men de vuist sluit, terwijl de distaleIP-gewrichten gestrekt blijven (figuur 5.9),convergeren de assen van de laatste tweekootjes van de vier vingers en de as van deduim, uitgezonderd de laatste falanx, naar eenpunt dat ligt ter hoogte van de plaats waar deradialispols wordt gevoeld. Opgemerkt kanworden dat de as van de wijsvinger evenwijdigloopt aan de as van de hand en dat de assenvan de laatste drie vingers schuiner lopennaarmate de vinger verder van de wijsvinger afligt. De oorzaak en de betekenis hiervan zalworden besproken aan de hand van figuur5.41 en 5.42.

5 De hand 151

X Y

42

jFiguur 5.12

4

31

2

jFiguur 5.10

1

3

jFiguur 5.11

1

2

A3

B4

jFiguur 5.13

a b c

jFiguur 5.14


5.2 De handwortel

De handwortel vormt een naar volair concavegoot, die tot een tunnel wordt gevormd doorhet retinaculum flexorum dat aan iedere kantvan deze goot vastzit. Deze gootvorm is goedte zien bij bestudering van het skelet van dehand met de pols in maximale dorsale flexie(figuur 5.10), precies kijkend in de lengte-richting van de carpale tunnel.De randen ervan worden gevormd door:– lateraal: het tuberculum van het os sca-phoideum (1) en het tuberculum van het ostrapezium (2);

– mediaal: het os pisiforme (3) en de hamu-lus van het os hamatum (4).

Dit is te zien in de volgende twee horizontaledoorsneden:– Door de proximale rij (figuur 5.11) van dehandwortelbeentjes (figuur 5.13, ter hoogtevan A), met van lateraal naar mediaal: hetos scaphoideum, het caput van het os ca-pitatum, begrensd door de twee hoorns vanhet os lunatum, het os triquetrum en het ospisiforme.

– Door de distale (figuur 5.12) rij van dehandwortelbeentjes (figuur 5.13, ter hoogtevan B), met van lateraal naar mediaal: hetos trapezium, het os trapezoideum, het oscapitatum en het os hamatum.

Het retinaculum flexorum wordt in beidedelen als een onderbroken lijn aangegeven.

Wanneer de palmaire holte wordt verdiept,verdiept de carpale tunnel zich eveneens tengevolge van de kleine bewegingen in de ver-schillende intercarpale gewrichten. Deze be-wegingen worden veroorzaakt door de spierenvan de thenar (pijl X) en de hypothenar (pijl Y),die ontspringen van het retinaculum flexorumen, door dit ligament te spannen, de twee zij-kanten van de tunnel naar elkaar toebrengen(gestippelde botcontouren).In de lengterichting kan de handwortel gezienworden als opgebouwd uit drie kolommen(figuur 5.13, 5.14):– De laterale kolom (a) (verticaal gearceerd),de belangrijkste, die overeenkomt met dekolom van de duim (Destot). Deze kolombestaat uit het os scaphoideum, het os tra-pezium en het eerste os metacarpale. Vanafhet os scaphoideum ontspringt ook de ko-lom van de wijsvinger die bestaat uit het ostrapezoideum en het tweede os metacarpa-le.

– De middelste kolom (b) (schuin gestreept),die overeenkomt met de as van de hand enbestaat uit het os lunatum, het os capita-tum en het derde os metacarpale.

– De mediale kolom (c) (horizontaal gear-ceerd), die de laatste twee vingers omvat enbestaat uit het os triquetrum en het os ha-matum, dat articuleert met het vierde envijfde os metacarpale. Het os pisiforme isoppervlakkig gelegen op het triquetrum enspeelt geen rol bij de krachtoverbrenging.

5 De hand 153

AA′

jFiguur 5.15

B

A'

A

jFiguur 5.16

X'

X

jFiguur 5.17

X'

X

A

O

jFiguur 5.18

P

OY

X

X'

Y'

A''

A

A'

jFiguur 5.19


5.3 De kromming van de handpalm

De kromming van de handpalm wordt voor-namelijk veroorzaakt door de bewegingen vande laatste vier ossa metacarpalia ten opzichtevan de pols (het eerste os metacarpale wordtop dit moment buiten beschouwing gelaten).De bewegingen die plaatsvinden in de CMC-gewrichten bestaan uit geringe buig- enstrekbewegingen, die kenmerkend zijn voorvlakke gewrichten (articulationes planae).Hier wordt de uitslag van de bewegingenechter groter van het tweede tot het vijfdemiddenhandsbeentje. Als de hand plat is, lig-gen de kopjes van de laatste vier ossa meta-carpalia op de rechte lijn AB (figuur 5.16). Indeze figuur is de hand gezien tegen de vin-gertoppen. Als de handpalm ‘zich kromt’, be-wegen de kopjes van de laatste drie ossa me-tacarpalia naar voren (figuur 5.15) en dit ge-beurt des te meer naarmate de pink dichternaar duim en pols komt. Dan liggen de capitavan de ossa metacarpalia op een gebogen lijnA¢B (figuur 5.16), die de dwarse metacarpaleboog wordt genoemd.Er zijn twee opmerkelijke punten:– Het tweede os metacarpale B beweegt bijnaniet en de buigen strekbewegingen in hetgewricht tussen os trapezoideum en hettweede os metacarpale zijn verwaarloos-baar.

– Het vijfde os metacarpale A, dat het be-weeglijkste is, beweegt niet alleen naar vo-ren, maar ook licht naar lateraal naar po-sitie A¢.

Dit brengt ons tot het analyseren van het vijfdeCMC-gewricht (tussen os hamatum en hetvijfde os metacarpale). Het is een zadelge-wricht (figuur 5.18) met licht cilindrische

vlakken. De as is schuin in twee vlakken en ditverklaart waarom het caput van dit os meta-carpale naar lateraal beweegt.Figuur 5.17 (distale vlak van de distale carpalerij) laat zien dat de as XX¢ van het mediale facetvan het os hamatum schuin staat in zowellateromediale als in voor-achterwaartse rich-ting. Daarom geeft elke beweging om deze aseen draaibeweging van het caput van het vijfdeos metacarpale naar voren en naar lateraal(witte pijl).De as XX¢ van dit gewricht staat niet preciesloodrecht op de lengteas OA van het os meta-carpale, maar vormt hiermee een scherpehoek (figuur 5.18), die ook verantwoordelijk isvoor de laterale beweging van het caput vanhet vijfde os metacarpale.De reden hiervan kan meetkundig als volgtworden geıllustreerd. Bij draaiing van eensegment OA (figuur 5.19) om een as YY¢, welkeeen rechte hoek maakt met de lijn OA, be-schrijft het punt A een cirkel, met als middel-punt O. Deze cirkel ligt in een vlak P datloodrecht op de as YY¢ staat. Na rotatie bereikthet punt A positie A¢¢.Als hetzelfde segment OA om een as XX¢draait die geen rechte hoek met de lijn OAmaakt, zal OA geen cirkel beschrijven, maareen kegel met top O, die raakt aan het vlak P.Na dezelfde rotatie als in het vorige voorbeeldzal het punt A nu in positie A¢ aankomen. Ditpunt ligt ten opzichte van het vlak P aan de-zelfde zijde als de scherpe hoek die gevormdwordt door de as XX¢ en het segment OA.Terugkijkend naar het schema van het ge-wricht (figuur 5.18) wordt het duidelijk waar-om het caput van het vijfde os metacarpale uithet sagittale vlak P komt en in lichte mate naarlateraal beweegt.

5 De hand 155

6

6

4

4

5

2

2

3

3

a

b5

jFiguur 5.21

a b

jFiguur 5.22

jFiguur 5.23

c

d

jFiguur 5.24

A X'

Y'Y1

5

X2

31 1

B

1

jFiguur 5.20

30°-40°



5.4 De metacarpofalangeale gewrichten

Deze gewrichten zijn van het condyloıde type(figuur 5.20), met bewegingen om twee assendie loodrecht op elkaar staan met twee gradenvan vrijheid:– flexie en extensie in het sagittale vlak om dedwarse as YY¢;

– adductie en abductie in het frontale vlakom de voor-achterwaartse as XX¢.

Het caput van het os metacarpale heeft eenbiconvex gewrichtsvlak, dat van voren brederis dan van achteren.De basis van de proximale falanx heeft eenbiconcaaf gewrichtsvlak (B) dat veel kleiner isdan het caput van het os metacarpale. Het osmetacarpale wordt vergroot door een kraak-benige bindweefselplaat (2), die vasthecht aande volaire rand van de basis van de falanx, meteen kleine inkeping (3) die functioneert alsscharnier.In feite (figuur 5.21) is tijdens extensie (a) debinnenzijde van de fibrocartilagineuze plaat incontact met het kopje van het os metacarpale.Tijdens flexie (b) beweegt de plaat scharnie-rend voorbij het caput van het os metacarpale,om daarmee verder langs het palmaire vlakvan het os metacarpale te glijden.Het is duidelijk dat, indien de fibrocartilagi-neuze plaat zou worden vervangen door eenbenige plaat die stevig aan de basis van defalanx vast zou zitten, de flexiebeweging reedsvroeg geremd zou worden door contact van detwee botstukken. Door de fibrocartilagineuzeplaat kan aan twee ogenschijnlijk tegenstrij-dige eisen tegemoet worden gekomen:– maximaal contact tussen twee botten en– afwezigheid van bewegingsbeperkendefactoren tussen de botten.

Er speelt echter ook iets anders mee bij debewegingsvrijheid: het kapsel en de membra-na synovialis zijn ruim. Die ruimte wordt ge-boden door de achterste (4) en voorste (5)recessus van het kapsel. De diepte van devoorste recessus is essentieel voor de glijbe-weging van de fibrocartilagineuze plaat tij-dens de buiging.Op het achterste vlak van de basis van de fa-lanx is de diepe insertie (6) gelegen van deextensorpees.

Aan elke kant van het gewricht zitten tweesoorten ligamenten:– een ligament dat het os metacarpale ver-bindt met de fibrocartilagineuze plaat endat de bewegingen van deze laatste struc-tuur onder controle houdt (vergelijk figuur5.100);

– de collaterale ligamenten, in doorsnede (1)te zien in figuur 5.20.

De collaterale ligamenten houden de ge-wrichtsvlakken op elkaar en beperken de be-wegingsmogelijkheden. Omdat de aanhech-ting aan het caput van het os metacarpale ietsachter het centrum van de kromming ligt,worden deze ligamenten ontspannen tijdensextensie en gespannen tijdens flexie. De af-stand (d) is een maat voor de spanning die ophet ligament komt staan. Om deze redenworden adductie en abductie moeilijk, zo nietonmogelijk, wanneer het MCP-gewricht wordtgebogen; daarentegen worden deze bewegin-gen gemakkelijker tijdens de extensie van hetMCP-gewricht (figuur 5.22: frontale door-snede); de uitslag is dan 208 tot 308 naar ie-dere kant. Een van de collaterale bandenwordt dan gespannen terwijl de andere ont-spant (b).

5 De hand 157

B A

jFiguur 5.27

B

C

D

A

jFiguur 5.28

jFiguur 5.29



De uitslag van de flexiebeweging (figuur 5.23)is bijna 908 voor de wijsvinger, maar neemtsteeds meer toe naar de vijfde vinger. Boven-dien is de buiging van een enkele vinger (hierde middelvinger) beperkt (figuur 5.24) doorde spanning die ontstaat in de diepe dwarseligamenten van de handpalm.De uitslag van de actieve extensie varieert vanpersoon tot persoon van 308 a 408. Passieveextensie kan bij mensen met erg slappe liga-menten (figuur 5.26) soms 908 bereiken.

Van alle vingers (met uitzondering van deduim) heeft de wijsvinger de grootste uitslagvoor zijwaartse bewegingen (308) (figuur5.27). Omdat deze vinger gemakkelijk alleenbewogen kan worden, passen de termen ab-ductie (A) en adductie (B) hier het beste.Deze grote beweeglijkheid geeft de wijsvingerook zijn naam: index, ofwel (aan) wijzer.

Door een opeenvolging van de enkelvoudigebewegingen (figuur 5.28) abductie (A), ad-

ductie (B), extensie (C) en flexie (D) voert dewijsvinger de circumductiebeweging uit dieplaatsvindt binnen de circumductiekegel.Deze wordt vastgelegd door zijn basis (ACBD)en zijn top (het MCP-gewricht). Deze kegel isin dwarse richting afgeplat, omdat de bewe-gingsuitslagen voor de flexie en de extensiegroter zijn dan voor de abductie en de adduc-tie. De as (witte pijl) komt overeen met demiddenpositie of functionele stand van hetMCP-gewricht van de wijsvinger.

Condyloıde gewrichten laten normaal geenrotatie zien en dit geldt ook voor de MCP-ge-wrichten van de laatste vier vingers. De slaptevan ligamenten maakt het echter mogelijk eenpassieve rotatie (figuur 5.29) te meten tot eenuitslag van ongeveer 608 (Roud).Merk op dat bij de wijsvinger de uitslag van deendorotatie (ook pronatie genoemd, figuur5.30) veel groter is (458) dan die van de exo-rotatie (ook wel supinatie genoemd, figuur5.31).

5 De hand 159

X X'

jFiguur 5.32

1 A1

23

11B

X X'

jFiguur 5.33

4 3

2

5

jFiguur 5.34

1

7

7

6

6

1

jFiguur 5.35


D P

jFiguur 5.38


5.5 De interfalangeale gewrichten

De interfalangeale (IP) gewrichten zijn schar-niergewrichten met slechts een bewegingsasen een graad bewegingsvrijheid.De kop van de falanx (figuur 5.32 en figuur5.33, A) heeft de vorm van een katrol en bezitalleen een transversale as XX¢, waaromheenflexie en extensie plaatsvinden in het sagittalevlak.De basis van de distaal ervan gelegen falanx(B) draagt twee concave gewrichtsvlakken,gescheiden door een richel in het midden. Degewrichtsvlakken articuleren met de katrol-vormige kop van de meer proximaal gelegenfalanx, terwijl de smalle richel die de tweeconcave gewrichtsvlakken van elkaar scheidt,in de groeve rust in het midden van de katrol.Ook hier is, net als bij de MCP-gewrichten, enom dezelfde mechanische reden, het articule-rende vlak verbreed door een vezelig kraak-beenplaat (2). Bij flexie (figuur 5.34) glijdt deplaat langs de volaire zijde van de proximalefalanx.

Figuur 5.35 (lateraal aanzicht) toont de colla-terale ligamenten (1), de uitbreidingen van hetextensorenapparaat (6) en de volaire capsu-laire ligamenten, die de proximale falanx ver-binden met de vezelig kraakbeenplaat (7).Op te merken valt dat de collaterale ligamen-ten bij flexie meer worden gespannen dan dievan de MCP-gewrichten. Het distale ge-wrichtsvlak van de falanx (figuur 5.33, A) ver-breedt zich naar volair, met als gevolg dat ermeer spanning op de ligamenten komt testaan en de kop van de proximale falanx eengroter articulerend oppervlak wordt geboden.In gebogen stand zijn er in het gewricht geenlaterale bewegingen mogelijk.

De bewegingsuitslag bij flexie in het proxi-male IP-gewricht (figuur 5.36) is groter dan908, zodat bij flexie de proximale falanx eenscherpe hoek vormt met de middenfalanx. (Infiguur 5.36 kijkt men schuin van opzij tegende falangen aan, waardoor de hoeken stomplijken.) Evenals bij de MCP-gewrichten neemtde flexie-uitslag van de tweede tot de vijfdevinger toe tot maximaal 1358.De flexie-uitslag in het distale interfalangeale(DIP) gewricht (figuur 5.37) is iets minder dan908, zodat de hoek tussen de middenfalanx ende distale falanx stomp blijft. Ook hier neemtde bewegingsuitslag van de tweede naar devijfde vinger toe tot maximaal 908.

Actieve extensie (figuur 5.38) in het proximaleinterfalangeale (PIP) gewricht bedraagt 08; inhet DIP-gewricht bedraagt deze hoogstens 58.

5 De hand 161

P

D


P

jFiguur 5.41

F 3

x xx′

x″x″

yy′ d

F 3

t3

F 2 F 2

F 1

MMM

z

z′

a b c

F 1 F 1

jFiguur 5.42


Passieve extensie (figuur 5.39) is onmogelijkin het PIP-gewricht. In het DIP-gewrichtdaarentegen is ze aanzienlijk (tot 308). Aan-gezien de interfalangeale gewrichten slechtseen vrijheidsgraad hebben is een lateraal-waartse beweging (figuur 5.40) slechts passiefuitvoerbaar en dan nog slechts in zeer geringemate. Dit geldt vooral voor het distale interfa-langeale gewricht.

Een belangrijk punt betreft het vlak waarin deflexie plaatsvindt bij de laatste vier vingers(figuur 5.41). De wijsvinger buigt precies ineen sagittaal vlak (P) in de richting van debasis van de thenar (grote witte pijl).Al eerder is erop gewezen dat bij flexie deassen van de vingers convergeren naar eenpunt dat ligt ter hoogte van de ‘radialispols’.Dit betekent dat de andere vingers niet, zoalsde wijsvinger, in een sagittaal vlak, maar ineen in toenemende mate schuinstaand vlakworden gebogen. Het flexievlak voor de pinkstaat het meest schuin (kleine witte pijl).Deze ‘schuine’ buiging betekent dat de meerulnair gelegen vingers, net als de wijsvingerten opzichte van de duim, in oppositiestandkunnen komen.

Totstandkoming van schuine flexie(figuur 5.42)Een smalle strook karton (a) represen-teert de hele vinger: het os metacarpale(M) en de drie falangen (F1, F2, F3).Indien de vouw in het karton, die deflexieas van een IP-gewricht voorstelt,loodrecht (xx¢¢) op de lengteas staat, zalde falanx in het sagittale vlak wordengebogen en precies de meer proximaalgelegen falanx bedekken (d).Indien daarentegen de vouw iets schuinwordt gemaakt (xx¢¢), zal de flexie niet inhet sagittale vlak plaatsvinden; de falanxzal gedeeltelijk naast de meer proximaalgelegen falanx komen (b).Het moge duidelijk zijn dat de flexieasslechts weinig scheef hoeft te staan,want het effect ervan wordt vermenig-vuldigd met een factor 3 (xx¢, yy¢, zz¢),zodat een volledig gebogen pink (c) incontact kan komen met de duim.Hetzelfde laat zich, zij het in minderemate, demonstreren aan ringen mid-delvinger.

5 De hand 163

141213

1

8

11

911

10

p.p.h

m.p.hd.p.h

jFiguur 5.43

5

1

jFiguur 5.44

5 1 4 6 7

2

3

jFiguur 5.45

89

10

jFiguur 5.46


5.6 De fibreuze en synoviale peesschedenvan de flexoren

In hun beloop door de concaviteiten van dehand worden de flexorpezen dicht tegen debeenstukken aan gehouden door fibreuzetunnels. Was dit niet het geval, dan zouden depezen onder spanning eerder een recht beloophebben dan de boogvorm van het skelet vol-gen. Dit zou een relatieve verlenging van depezen inhouden en de flexorfunctie nadeligbeınvloeden.De eerste osteofibreuze tunnel in de hand, decarpale tunnel (figuur 5.44), wordt gevormddoor de carpale goot, en wordt overbrugddoor het retinaculum flexorum.Een dwarse doorsnede door de carpale tunnel(figuur 5.45) toont de ligging van de flexorenin een tweetal lagen: die van de oppervlakkiggelegen (2) en die van de diep gelegen flexo-ren (3), waartoe ook de m. flexor pollicislongus (4) behoort. De pees van de m. flexorcarpi radialis (5) is in een apart compartimentgelegen dat uitloopt op de insertie aan debasis van het tweede os metacarpale (figuur5.44). De n. medianus (6) passeert de carpaletunnel eveneens. Een beknelling van deze ze-nuw behoort tot de mogelijkheden. De n. ul-naris (7) daarentegen passeert, samen met dearterie, een kanaal dat wordt gevormd dooreen oppervlakkig gelegen slip van het retina-culum flexorum. Dit kanaal wordt wel ‘kanaalvan Guyon’ genoemd.

Ter hoogte van de vingers zijn de pezen ver-ankerd aan het skelet door drie fibreuze ko-kers (figuur 5.43 en 5.46); de meest proximale(8) koker ligt juist proximaal van de kop vanhet os metacarpale, de middelste (9) ligt tegende palmaire zijde van de proximale falanx ende meest distale (10) tegen de palmaire zijdevan de middenfalanx. Het zijn osteofibreuzekokers die langs de licht gebogen palmairezijden van de falangen liggen (figuur 5.43,inzet). Tussen de kokers in wordt de veranke-ring van de pezen door ringvormige schuineen gekruiste vezelbundels (11) gerealiseerd.

Deze vezelbundels liggen juist ter hoogte vanhet MCP- en het PIP-gewricht.

In de handpalm liggen de pezen ingebed indrie synoviale scheden (figuur 5.43):– de radiale schede voor de m. flexor pollicislongus (13), die doorloopt tot in het falan-geale gebied van de duim;

– de schede voor de flexoren (14), die zichvoortzet aan de voorkant, aan de achterkanten tussen de oppervlakkige en diepe flexo-ren in (figuur 5.45) vaak doorlopend tot inde pink;

– de middelste schede (12) voor de m. flexorindicis proprius.

Anatomisch perspectiefAnatomisch gezien is het van belang hetvolgende vast te stellen.– De synoviale scheden beginnenproximaal van het retinaculum flexo-rum (figuur 5.43).

– De scheden voor de middelste drievingers reiken tot het midden van dehandpalm, overeenkomend met dedistale palmaire huidplooi (middel-en ringvinger) en de middelste pal-maire huidplooi (wijsvinger) (figuur5.43).

– De huidplooien (zwarte pijlen) aan deflexorzijde van de vingers, uitgezon-derd de proximale plooi, liggen directproximaal van de gewrichten; op ditniveau is de huid in direct contact metde synoviale schede, waardoor juisthier het risico op infectie aanwezig is(figuur 5.46). Ook de dorsaal gelegenhuidplooien (witte pijlen) bevindenzich proximaal van de gewrichten.

5 De hand 165

ab c

A

B

m

a

b

c

m

d

jFiguur 5.47


De synoviale scheden bevorderen een gemak-kelijk glijden van de pezen in de fibreuze ko-kers. Die van de middelste drie vingers hebbende eenvoudigste verhoudingen (figuur 5.47).De pees (voor de duidelijkheid is er slechts eengetekend) is omgeven door een synovialeplooi (waarvan hier een gedeelte werd wegge-dacht), die bestaat uit twee lagen: een visce-rale laag (a), die aan de pees is gehecht, en eenparietale laag, die in contact is met de bin-nenwand van de osteofibreuze koker. Tussendeze lagen bevindt zich een virtuele ruimte (c)doordat de twee lagen rondom de pees lopen;doorsnede A toont deze verhoudingen.Bij een verplaatsing van de pees in de fibreuzekoker verschuift de viscerale synoviale laag tenopzichte van de parietale laag; een kleine

hoeveelheid synoviale vloeistof verzorgt desmering. Adhesies tussen de lagen als gevolgvan ontstekingen beınvloeden het glijden vande pees in hoge mate.

Op sommige plaatsen (doorsnede B) is depees niet geheel door het synoviale dubbelbladomgeven. Hier wordt een ‘mesotendineum’(m) gevormd teneinde bloedtoevoer mogelijkte maken. Het gaat hierbij om een longitudi-nale weefselslip, die de pees in de synovialeschede (c) houdt.Het moge duidelijk zijn dat de hier gegevenbeschrijving zeer gesimplificeerd is, met namede beschrijving van de synoviale scheden. Vooreen verdere detaillering wordt verwezen naarde anatomische handboeken.

5 De hand 167

MC

F1

F2

F3

a b c


EDC

FDS

jFiguur 5.50

EDC

FDP

jFiguur 5.51

EDC

ECR

jFiguur 5.52


5.7 De pezen van de lange buigers van devingers

De spierbuiken van de buigers van de vingersliggen in het volaire compartiment van de on-derarm en kunnen met betrekking tot de handbeschouwd worden als extrinsieke spieren.Het beloop langs de pols en de palm van dehand is al bestudeerd; thans komen insertieen functie aan de orde.De meest oppervlakkig gelegen spier, de m.flexor digitorum superficialis (figuur 5.48, a,niet gearceerd) insereert proximaal (aan demiddenfalanx) ten opzichte van de diepebuigpees, de m. flexor digitorum profundus(in figuur 5.48, a, gearceerd). Deze twee pezenmoeten elkaar daarom in de ruimte kruisen,en wel symmetrisch, teneinde ongewenstekrachten, namelijk krachten die in lateralerichting worden uitgeoefend, te vermijden. Ditkan alleen als de ene pees de andere in hetmidden passeert; in dit geval is het de pro-fundus die de superficialis ‘perforeert’.Het klassieke schema in figuur 5.48 toont ditals volgt: de pees van de superficialis (b) ver-deelt zich ter hoogte van het MCP-gewricht intwee slippen. Deze slippen vouwen zich om depees van de profundus (c) en komen weersamen bij het PIP-gewricht, proximaal vanhun insertie aan de zijkanten van de schachtvan de middenfalanx.Een verdere illustratie hiervan wordt gegevenin figuur 5.49, een perspectivische projectie(naar Oberlin), waarin ook de mesotendineazijn aangegeven (zie ook figuur 5.47).

Theoretisch is ook een eenvoudiger oplossingmogelijk (waarbij de profunduspees insereertaan F2 (figuur 5.48) en de superficialis aan F3,zodat de noodzaak voor de gecompliceerdekruising van de pezen niet direct duidelijkwordt. Wel dient in dit verband bedacht teworden (figuur 5.50) dat de superficialispeesdoor zijn oppervlakkig verloop tot aan zijninsertie, een grotere contacthoek met het bot

maakt dan wanneer de pees vlak tegen hetbenige skelet van de hand aan zou hebbengelopen. De actuele situatie bevordert defunctie en verklaart waarom de pees van de m.superficialis door die van de profundus wordtgeperforeerd.De activiteit van deze twee spieren kan wordenafgeleid uit hun insertieplaatsen:– De m. flexor digitorum superficialis (figuur5.50, FDS) insereert aan F2 en buigt daar-door het PIP-gewricht. De pees heeft geeneffect op het DIP-gewricht en slechts ge-ringe activiteit met betrekking tot het MCP-gewricht, en dan nog slechts indien hetPIP-gewricht geheel is gebogen. De pees ishet meest effectief indien het MCP-ge-wricht wordt gestrekt door contractie vande m. extensor digitorum (synergetischeactiviteit). De contacthoek met F2 neemttoe naarmate het PIP-gewricht verder wordtgebogen, waarmee ook zijn effectiviteittoeneemt.

– De m. flexor digitorum profundus (figuur5.51, FDP) insereert aan de distale falanx(F3) en buigt vooral deze falanx. De buigingvan F3 wordt zeer snel gevolgd door eenbuiging van F2, omdat er geen selectieveextensor voor F2 bestaat die deze buigingzou kunnen tegengaan. Bij het onderzoekvan de buigkracht van de diepe flexor moetmen derhalve F2 passief in extensie fixeren.

Als het MCP- en het PIP-gewricht passief tot908 worden gebogen, kan de profundus hetDIP-gewricht niet buigen: de spier is ‘te lang’geworden om bij contractie effect te hebben.Het meest effectief werkt de spier bij een ge-strekt MCP-gewricht. Toch is de diepe flexoreen belangrijke spier (vergelijk figuur 5.129 en5.130).Er bestaat synergie tussen de mm. extensorescarpi radiales, de m. extensor carpi ulnaris ende m. extensor digitorum communis en deflexoren (figuur 5.52).

5 De hand 169

12 4

56

3


1

4

2

ba

3

jFiguur 5.55

C

A

B

jFiguur 5.56

EI

EDC

jFiguur 5.57


5.8 De pezen van de strekspieren van devingers

De strekspieren van de vingers zijn tevens‘extrinsieke’ spieren van de hand; ook dezespieren lopen door osteofibreuze kokers,maar omdat hun beloop in het algemeenconvex is, zijn er minder kokers dan bij deflexoren.Osteofibreuze kokers worden gevormd aanhet distale uiteinde van radius en ulna, door-dat het retinaculum extensorum met fibreuzeschotten tussen de pezen in, op de dorsalezijde van deze beenstukken aangehecht is.In totaal worden zes tunnels gevormd (figuur5.53), van ulnair naar radiaal voor:– de m. extensor carpi ulnaris (1);– de m. extensor digiti minimi (2), die meerdistaal de pees van de m. extensor digito-rum communis voor de pink ontmoet;

– de vier pezen van de m. extensor digitorumcommunis, samen met de dieper gelegenpees van de m. extensor indicis (3);

– de m. extensor pollicis longus (4);– de m. extensor carpi radialis brevis en dem. extensor carpi radialis longus (5);

– de m. extensor pollicis brevis en de m. ab-ductor pollicis longus (6).

In deze osteofibreuze kokers hebben de pezeneen synoviale bekleding. De synoviale bursaereiken tot proximaal en distaal van het retina-culum extensorum (figuur 5.54).Qua functie is de m. extensor digitorum com-munis in feite een extensor van het MCP-ge-wricht. Het is een krachtige extensor die actiefis in alle posities van de pols (figuur 5.56). Despier strekt het MCP-gewricht middels dediepe extensoruitbreiding (figuur 5.55). Dezeuitbreiding (1), 10 a 12 millimeter lang, vindtzijn oorsprong aan de diepe laag van de pees,steekt kruislings het kapsel over van het MCP-gewricht zonder eraan vast te hechten, en in-sereert aan de basis van F1; bij een dorsaalaanzicht (a) waarbij een deel van de pees isverwijderd, is deze uitbreiding zichtbaar (1).

De activiteit op de tweede falanx daarentegen,door middel van de mediane band (2) en op dedistale falanx door middel van de twee lateralebanden (3), hangt af van de mate van span-ning van de pees en dus van de positie van depols (figuur 5.56) en ook van de mate vanflexie in het MCP-gewricht (vergelijk figuur5.76).De activiteit is groot als de pols gebogen is(A), matig tot gering als de pols gestrekt is (B)en verwaarloosbaar bij dorsale flexie in depols (C).In feite hangt de activiteit van de m. extensordigitorum communis op de middelste en dedistale falanx af van de mate van spanning inde flexoren: indien de buigers strak staan alsgevolg van een dorsale flexie in het polsge-wricht of strekking van het MCP-gewricht,kan de m. extensor communis op zichzelf delaatste twee falangen niet strekken; indiendaarentegen de buigers ontspannen zijn doorpalmaire flexie in de pols of flexie in het MCP-gewricht (of na doorsnijding), kan de extensorde laatste twee falangen gemakkelijk strekken.De pees van de m. extensor indicis en van dem. extensor digiti minimi vertonen dezelfdeverschijnselen als de pezen van de m. extensordigitorum communis waarmee ze samen naarde vingers gaan. De dubbele peesvoorzieningvan de wijsvinger en de pink maken een indi-viduele extensie van deze vingers mogelijk.Bijkomstige bewegingen, die worden veroor-zaakt door de extensoren van de wijsvinger,zijn (volgens Duchenne de Boulogne) adduc-tie en abductie van de vinger (figuur 5.57):de pees van de m. extensor indicis (EI) geeftadductie en de pees van de m. extensor digi-torum communis (EDC) abductie, maar alleenwanneer de mm. interossei niet actief zijn, dusbij gebogen proximale en distale interfalan-geale gewrichten en bij een gestrekt MCP-gewricht.

5 De hand 171

1

23

I

II III IV

jFiguur 5.58

6

5

I II III IV

jFiguur 5.59

4 DI

4 PI

3 PI 3 DI 2 DI1 DI

1 PI

2 PI

jFiguur 5.60


5.9 De mm. interossei enmm. lumbricales

Omdat het hier slechts gaat om de invloed vande inserties op de activiteit van de mm. inter-ossei, zullen de aanhechtingen niet in detailworden behandeld (zie voor een schematischoverzicht figuur 5.58 t/m 5.60).

De activiteit van de mm. interossei houdt in:adductie en abductie, flexie en extensie. Demogelijkheid om te abduceren en te adduce-ren hangt samen met de aanhechting van eendeel van hun pees aan de laterale tuberositasvan de basis van F1 (1). Deze activiteit van demm. interossei is zelfs zo duidelijk, dat dezeinsertie correspondeert (in een aantal geval-len) met een afzonderlijke spierbuik (zoals bijde eerste dorsale m. interosseus). De richtingvan de spier bepaalt of de vinger wordt ge-abduceerd of geadduceerd: indien de spiernaar de as van de hand (de lengteas van demiddelvinger) toeloopt, zoals bij de dorsalemm. interossei het geval is (figuur 5.58 en

5.60, lengtestrepen), resulteert contractie ineen abductie van de vinger (figuur 5.58, wittepijlen).Het is duidelijk dat, indien de tweede en derdem. interosseus simultaan contraheren, er geenabductie of adductie van de middelvinger op-treedt.Abductie van de pink wordt veroorzaakt doorde m. abductor digiti minimi (5) (figuur 5.59),die zich voordoet als een dorsale m. interos-seus.Abductie van de duim, die wordt veroorzaaktdoor de m. abductor pollicis brevis (6), is vanweinig betekenis en wordt gecompenseerddoor de activiteit van de m. abductor pollicislongus, die het eerste CMC-gewricht beın-vloedt (vergelijk figuur 5.115).Indien de spieren van de as van de hand aflopen, de palmaire mm. interossei (figuur5.59 en 5.60, dwarsgestreept), adduceren zede vingers (figuur 5.59, witte pijlen).

NB De dorsale mm. interossei zijn groter enkrachtiger dan de palmaire mm. interossei.

5 De hand 173

2'4 7

3

jFiguur 5.63

13

I II III

13

IV

jFiguur 5.64

13

11

219242′3

78

10

11

12

13



strekaponeuroseVoor een goed begrip van de synergistischebetrokkenheid van de aponeurosis palmarisbij de extensie (en flexie) van de vingers, is eengedetailleerde beschrijving nodig van de ex-tensor aponeurose (figuur 5.61 t/m 5.63).Na vorming van de insertiepees (1), die zichhecht aan de laterale tuberositas aan de basisvan F1, splitst zich een fibreuze band af van depees van de m. interosseus. Deze band reikttot op de dorsale zijde van F1 en raakt verwe-ven met soortgelijke vezels vanuit de contra-laterale spier, de bijdrage van de m. interos-seus aan het extensorenapparaat (2).Vanaf de skeletzijde gezien (figuur 5.62, fa-langen zijn verwijderd) bestaat het extenso-renapparaat uit twee delen: een dik gedeelte(2) en een dun gedeelte (2¢). Het laatste, dat isopgebouwd uit schuine vezels, raakt verwevenmet de laterale banden van de pees van de m.extensor digitorum (7). Het eerste (2) glijdt opde dorsale zijde van F1 en van het MCP-ge-wricht, met daartussen een synoviale bursa(9); distaal hiervan ontspringt de diepe me-diane band van de m. extensor digitorum (4).Een derde uitbreiding van de m. interosseus-pees bestaat uit een dunne fibreuze band (3),opgedeeld in twee bundels vezels, die verwe-ven raken met de peesvezels van de m. exten-sor digitorum: een driehoekige band (10), metenige schuin verlopende vezels die naar demediane band van het extensorenapparaat lo-pen en overige vezels, die verweven raken metde laterale band van het extensorenapparaat,juist voor het distale interfalangeale gewricht.Hier vormen de vezels een kleine lateraleband, die aan F3 insereert en die samenlooptmet soortgelijke vezels komend van de con-tralaterale spier (12).

Capsulaire uitbreiding (figuur 5.61)De laterale band (12) heeft een dorsola-terale positie ten opzichte van het PIP-gewricht en is met de laterale zijde vanhet kapsel verbonden door enige trans-versaal lopende vezels, de zogehetencapsulaire uitbreiding (11).

De vier mm. lumbricales (figuur 5.64), dieworden genummerd van radiaal naar ulnair,ontspringen aan de radiale zijden van de pe-zen van de m. flexor digitorum profundus.Hun pezen (13) lopen aanvankelijk in distalerichting en buigen dan naar ulnair af. Eerstworden ze gescheiden van de pezen van demm. interossei door het lig. metacarpeumtransversum profundum; ze liggen dan dus inhet palmaire compartiment van de hand. Uit-eindelijk raken de pezen verweven met dederde uitbreiding van de m. interosseus enlopen ze door naar distaal in het extensoren-apparaat (figuur 5.61 en 5.62).

5 De hand 175

c

b

a3

flex. DIP

flex. PIP

7-8

jFiguur 5.66

flex.DIP

3 3

jFiguur 5.65

FDS

A

EDC

Be″ e′ e′+ f ′

f ′

f″

jFiguur 5.67

ext.PIP

ext.DIP

IO

EDCa

b

jFiguur 5.68


5.10 Extensie van de vingers

Extensie van de vingers wordt veroorzaaktdoor een gecombineerde activiteit van de m.extensor digitorum communis, de mm. inter-ossei, de mm. lumbricales en, tot op zekerehoogte, die van de m. flexor digitorum super-ficialis. Deze spieren functioneren als syner-gisten en antagonisten, afhankelijk van deposities van het MCP-gewricht en van hetpolsgewricht. Bij de extensie speelt het reti-naculum extensorum manus van de vinger eenvolstrekt passieve rol bij de bewegingen van demidden- en eindfalanx.

de m. extensor digitorumcommunisZoals eerder beschreven (figuur 5.57), is de m.extensor digitorum communis een echtestrekker van het MCP-gewricht die alleen opde interfalangeale gewrichten werkt als debuigers niet zijn aangespannen (bijvoorbeeldbij gebogen pols, gebogen MCP-gewricht ofchirurgische doorsnijding van de buigpezen).In het anatomisch preparaat geeft trekken aande m. extensor digitorum communis volledigestrekking van het MCP-gewricht en gedeelte-lijke strekking van de interfalangeale ge-wrichten (figuur 5.56, C).De hoeveelheid spanning die in de verschil-lende onderdelen van het extensorenapparaatoptreedt, hangt ten nauwste samen met demate waarin de falangen zijn gebogen. Flexievan het distale interfalangeale (DIP) gewrichtalleen (figuur 5.65) veroorzaakt een verlen-ging van de mediane band en van de diepeuitbreiding (3 mm) van de m. extensor digi-torum communis, zodat de pees geen enkeleffect meer heeft op het proximale interfalan-geale en het MCP-gewricht.

Buiging van het PIP-gewricht (figuur 5.66)heeft de twee volgende effecten.– Er ontstaat een verlenging van 3 millimetervan de laterale uitbreidingen (a), doordatde pezen onder de invloed van de tractievan de capsulaire uitstralingen in palmairerichting ‘schuiven’ (b) (figuur 5.61, 11). Bijstrekken van F2 komen de pezen weer naardorsaal ten gevolge van de elasticiteit vande driehoekige band (figuur 5.62, 10).

– Er ontstaat een verlenging van 7 a 8 milli-meter van de diepe peesuitbreiding van dem. extensor digitorum communis (c), diedan geen invloed heeft op het MCP-ge-wricht. De m. extensor digitorum commu-nis kan echter indirect het MCP-gewrichtstrekken door invloed uit te oefenen op hetproximale interfalangeale (PIP) gewricht,indien althans dit laatste gewricht in flexiewordt gehouden door de m. flexor digito-rum superficialis. Deze spier werkt dus sy-nergetisch met de m. extensor digitorumcommunis bij strekking van het MCP-ge-wricht (figuur 5.67). In het model (figuur5.67) heffen e@en f@ elkaar op, terwijl e¢ enf¢ worden opgeteld. De laatste twee kunnenvoorts worden ontbonden in een axialecomponent A en een component B (voorstrekking); volgens R. Tubiana en P. Valen-tin draagt een gedeelte van de kracht diewordt uitgeoefend door de m. flexor digi-torum superficialis bij aan component B.

de mm. interosseiDe mm. interossei buigen het MCP-gewrichten strekken de interfalangeale gewrichten. Deactiviteit op de falangen is echter afhankelijkvan de mate van buiging van het MCP-ge-wricht en de mate waarin de m. extensor di-gitorum communis is gecontraheerd.

5 De hand 177

EDC

c

d

IO

FDP

b

7m/m a

flex.MCF

jFiguur 5.69

flex.MCF Lx

IO35°

jFiguur 5.70

IO

L

71

ext.PIP

ext.DIP

jFiguur 5.71


Is het MCP-gewricht gestrekt (figuur 5.68)door contractie van de m. extensor digitorumcommunis, dan wordt de extensorpees (a)naar proximaal verplaatst, voorbij het MCP-gewricht naar de dorsale zijde van het os me-tacarpale (Bunnel), waardoor de laterale ban-den worden aangespannen (b) en beide inter-falangeale gewrichten worden gestrekt.Bij buiging van het MCP-gewricht (figuur5.69) door een verslapping van de m. extensordigitorum communis en een gelijktijdige con-tractie van de m. lumbricalis (niet in figuur),ontstaat het volgende:– de extensorpees wordt over de dorsale zijdevan F1 naar distaal verplaatst (b), en welover een afstand van 7 millimeter (Bunnel);

– de mm. interossei (c) buigen het MCP-ge-wricht krachtig door hun relatie tot de ex-tensorpees.

Dit laatste heeft als resultaat dat de lateralebanden, in bedwang gehouden door de ex-tensorpees, verslappen (d) en niet meer instaat zijn de interfalangeale gewrichten testrekken, een verschijnsel dat sterker wordtnaarmate het MCP-gewricht verder is gebo-gen. In deze situatie wordt de m. extensordigitorum communis een extensor bij uitstekvoor de interfalangeale gewrichten.Ten aanzien van de strekking van de interfa-langeale gewrichten (figuur 5.76) wijst Bunnelop het synergetisch evenwicht tussen de m.extensor digitorum communis en de mm. in-terossei.

908 gebogen MCP-gewricht– Geen strekactiviteit van de mm.interossei.

– Maximale activiteit van de m. exten-sor digitorum communis.

Gestrekt MCP-gewricht– Geen strekactiviteit van de m. exten-sor digitorum communis op hetinterfalangeale gewricht.

– Maximale activiteit van de mm. inter-ossei, die de laterale banden onderspanning brengen (figuur 5.68, b).

Middenstand MCP-gewricht– Activiteit van zowel de m. extensordigitorum communis als van de mm.interossei.

de mm. lumbricales (l)De mm. lumbricales buigen het MCP-gewrichten strekken de interfalangeale gewrichten. Integenstelling tot de activiteit van de mm. in-terossei is die van de mm. lumbricales echtervolstrekt onafhankelijk van de mate van bui-ging van het MCP-gewricht! Daardoor zijn demm. lumbricales bijzonder belangrijke spie-ren voor de vingerbewegingen.Twee anatomische eigenschappen zijn be-langrijk:– Met hun ligging palmair van de mm. in-terossei, insereren ze aan F1 onder eenhoek van 358 (figuur 5.70), zodat ze hetMCP-gewricht kunnen buigen, ook al staatdit gewricht in hyperextensie. Daardoorzijn de mm. lumbricales de initiele buigersvan het MCP-gewricht; de mm. interosseioefenen secundair hun invloed uit via derelatie met het extensorenapparaat.

– De mm. lumbricales insereren aan het la-terale deel van het extensorenapparaat,distaal van de pees van de m. extensor di-gitorum communis en worden hierdoordus niet vastgehouden. Dit geeft de moge-lijkheid de extensoruitbreidingen naar F2en F3 te spannen, onafhankelijk van demate waarin het MCP-gewricht is gebogen.Eyler, Marquee en Landsmeer hebben aan-getoond dat bij sommige mensen de mm.interossei een dubbele insertie hebben: aande extensorpees en aan de laterale band.

5 De hand 179

ba

jFiguur 5.72

c

b

a

jFiguur 5.73

ext.DIF 80°

40°

jFiguur 5.74

C O F1

F2

ext.PIF

B

AD

jFiguur 5.75


De mm. lumbricales bevorderen het strekkenvan de interfalangeale gewrichten (figuur5.72) door het distale deel van de pezen van dem. flexor digitorum profundus (a), waaraan zeontspringen (b), te laten verslappen.Contractie van de m. lumbricalis geeft een‘functionele’ verplaatsing door zijn schuinebeloop. De m. lumbricalis loopt namelijk vande insertie van de m. flexor digitorum pro-fundus van de palmaire naar de dorsale zijdevan F3, waarmee de m. flexor digitorum pro-fundus tot een strekker wordt gemaakt, zoalseen m. interosseus.De mm. lumbricales bevatten een groot aantalproprioceptieve receptoren, waardoor voor decoordinatie van extensoren en flexoren nood-zakelijke informatie wordt verkregen; tussenbeide groepen hebben ze een diagonaal be-loop.

het retinaculum extensorummanusDit door Landsmeer (1949) beschreven liga-ment bestaat uit vezels (figuur 5.73) die ont-springen aan de palmaire zijde van F1 (a) enzich vermengen met de laterale band van hetextensorenapparaat langs F2 en F3 (b). Echter,anders dan bij de laterale banden, lopen devezels hier palmair (c) ten opzichte van de asvan het proximale interfalangeale gewricht.Daardoor (figuur 5.74) zal strekken van ditgewricht het spannen van dit ligament ver-oorzaken, wat leidt tot een passieve strekking

van het DIP-gewricht van ongeveer de helftvan de totale uitslag. Met andere woorden: hetDIP-gewricht komt uit een flexiestand vanongeveer 808 tot een flexie van ongeveer 408.

Het spannen van het retinaculum extensorummanus door extensie van het PIP-gewricht kangemakkelijk worden gedemonstreerd (figuur5.75): Indien het ligament bij B wordt door-gesneden, zal strekken van het PIP-gewrichtniet vanzelf gevolgd worden door een strek-king van het DIP-gewricht en worden de snij-randen van het ligament uiteengetrokken overeen afstand CD (waarbij D de eindpositie re-presenteert die door B wordt ingenomen narotatie om A, en C de eindpositie door B diewordt ingenomen na rotatie om O). Bij eenintact ligament daarentegen, veroorzaakt pas-sieve buiging van het DIP-gewricht automa-tisch buigen van het proximale interfalangealegewricht.

Retractie van het retinaculum extensorum manusRetractie van het retinaculum extensorummanus (in pathologische situatie) veroorzaakteen abnormale stand van de vinger, bekendals de ‘buttonhole deformity’, (boorden-knoopdeformiteit), een gevolg van de ruptuurvan het extensorenapparaat. In voortgeschre-den stadia van de contractuur van Dupuytrenveroorzaakt de retractie hyperextensie van hetdistale interfalangeale gewricht.

5 De hand 181

A

B

C

jFiguur 5.76


jFiguur 5.80jFiguur 5.79


Strekkers en buigers van de vingersStrekken van de metacarpo- en interfalangealegewrichten:Synergisme van m. extensor digitorumcommunis, de mm. interossei en de mm.lumbricales.

Strekken van het MCP-gewrichtActiviteit van de m. extensor digitorumcommunis plus:– buigen van het PIP-gewricht met dem. flexor digitorum superficialis(agonist van m. extensor digitorumcommunis, wat leidt tot verslappingvan de mm. interossei;

– buigen van het DIP-gewricht met dem. flexor digitorum profundus;

– buigen van het PIP-gewricht met dem. flexor digitorum superficialis (alsboven);

– strekken van het DIP-gewricht met demm. lumbricales en de mm. interos-sei (deze beweging is moeilijk uit tevoeren).

Buigen van het CMC-gewrichtActiviteit van de mm. lumbricales(‘buigstarters’) plus:– activiteit van de mm. interossei(antagnisme tussen de m. extensordigitorum communis en de mm.interossei met verslapping van dem. extensor digitorum communis);

– strekken van de proximale en distaleinterfalangeale gewrichten met demm. lumbricales (strekkers in alleposities van het MCP-gewricht);

– synergetische werking van de m.extensor digitorum communis plusde mm. interossei;

– buigen van het PIP-gewricht met dem. flexor digitorum superficialis;

– strekken van het DIP-gewricht met demm. lumbricales (lastige beweging,omdat buiging van het DIP-gewrichtde laterale banden ontspant);

– buiging van het PIP-gewricht met dem. flexor digitorum superficiali0;

– buiging van het DIP-gewricht met dem. flexor digitorum profundus (zijnactiviteit wordt vergemakkelijkt doorhet ‘afglijden’ van de laterale bandenbij buiging van het proximale interfa-langeale gewricht).

CombinatiebewegingenDe gebruikelijke vingerbewegingen zijneen combinatie van deze activiteiten.

Schrijven (Duchenne de Boulogne)Bij naar voren bewegen van het potlood(figuur 5.77) buigt de m. interosseus F1,en strekt deze spier F2 en F3. Bij naarachteren bewegen van het potlood(figuur 5.78) strekt de m. extensor digi-torum communis F1 en buigt m. flexordigitorum superficialis F2.

Buigen tot haakstand ( figuur 5.79)Bij het buigen van de vingers tot eenhaak contraheren zowel de m. flexordigitorum superficialis als de m. flexordigitorum profundus, terwijl de mm.interossei verslappen.Deze beweging is onmisbaar voor dealpinist bij het beklimmen van een steilerotswand.

HamerstandBij hamerstand van de vingers (figuur5.80) strekt de m. extensor digitorumcommunis het MCP-gewricht, terwijl dem. flexor digitorum superficialis en dem. flexor digitorum profundus hetproximale en DIP-gewricht buigen.Dit is de uitgangsstand voor de pianist.De vingers raken de toetsen door con-tractie van de mm. interossei en van demm. lumbricales die het MCP-gewrichtbuigen op het moment dat de m. exten-sor digitorum communis zich ontspant.

5 De hand 183

a

b

d

f

c

e

jFiguur 5.81

jFiguur 5.82


a

b



5.11 Abnormale stand van hand en vingers

Een abnormale stand kan het gevolg zijn vanoveractiviteit of insufficientie van de hiervoorbeschreven spieren.Een aantal situaties leiden tot een abnormalestand van de vingers (figuur 5.81):– Een ruptuur van het extensorenapparaat terhoogte van de driehoekige band (a). Dezeelastische band is uitgespannen tussen detwee laterale banden. De driehoekige bandzorgt ervoor dat de laterale banden bij ex-tensie van het PIP-gewricht (figuur 5.75, A)hun dorsale positie kunnen hervinden. Bijeen ruptuur verplaatsen de laterale bandenzich naar de laterale zijden van het PIP-ge-wricht, waar ze vervolgens blijven, waar-door dit gewricht niet meer gestrekt kanworden. Bij een doorsnijding van de m.extensor digitorum communis bij het PIP-gewricht ontstaat hetzelfde fenomeen.

– Een ruptuur van de extensorpees juist voorzijn insertie aan F3 (b) veroorzaakt eenflexie van F3, die passief op te heffen is,maar niet actief. De flexie is een gevolg vande tonus van de m. flexor digitorum pro-fundus, die in dit geval niet door de exten-sor wordt gecompenseerd.

– Een ruptuur van de extensorpees juistproximaal van het MCP-gewricht (c) ver-oorzaakt flexie van het MCP-gewricht doorde overheersende activiteit van de mm. in-terossei.

– Een ruptuur of insufficientie van de m.flexor digitorum superficialis (d) geeft eenhyperextensie van het PIP-gewricht dooroverheersing van de activiteit van de mm.interossei. Deze ‘omgekeerde’ positie vanhet PIP-gewricht gaat samen met een lichteflexie van het DIP-gewricht als gevolg vaneen relatieve verkorting van de m. flexordigitorum profundus (een gevolg van dehyperextensie F1-F2).

– Uitval of doorsnijding van de pees van dem. flexor digitorum profundus (e) houdteen onmogelijkheid in tot actief buigen vande distale falanx.

– Insufficientie van de mm. interossei (f )toont zich door een hyperextensie van het

MCP-gewricht, door de activiteit van de m.extensor digitorum communis en door eenextra buiging van midden- en eindfalanxdoor de m. flexor digitorum superficialis ende m. flexor digitorum profundus. Uitvalvan de intrinsieke handspieren verstoort delengteboog van de hand ter hoogte van de‘sluitsteen’. Deze ‘klauwhand’ (figuur 5.83)wordt met name gezien bij een paralyse vande n. ulnaris, die de mm. interossei inner-veert. Hierbij komt dan ook nog een atrofievan de hypothenarspieren en van de inter-ossale ruimten.

Het verlies van extensoractiviteit in pols envingers, meestal als gevolg van uitval van de n.radialis, geeft een gebogen stand van de handten opzichte van de onderarm, bekend als de‘dropping hand’ (figuur 5.82). De pols isovermatig gebogen en er is buiging in hetMCP-gewricht. Onder invloed van de mm. in-terossei blijft het DIP-gewricht gestrekt.

contractuur van dupuytrenBij de zogeheten contractuur van Dupuytren(figuur 5.84) zijn de vingers, die gebogen zijndoor een schrompeling van de vezelbundels vande palmaire aponeurose, niet te reponeren.Hierdoor ontstaat flexie in het MCP-gewrichten in het PIP-gewricht en strekking in hetdistale interfalangeale gewricht. Meestal be-treft het pink en ringvinger, de middel- enwijsvinger in een laat stadium en slechts zel-den de duim.

volkmanns contractuurEen Volkmanns contractuur (figuur 5.85) be-rust op een ischemische contractuur van debuigspieren; de vingers vormen een haak,vooral bij dorsale flexie van de pols (a) enminder bij palmaire flexie van de pols (b).Dezelfde haakvorm van de vingers (figuur5.86) kan een gevolg zijn van een flegmone(ontsteking met ettervorming) van de synovi-ale peesscheden van de flexoren. Het ver-schijnsel is vooral aanwezig bij de ulnairevingers, het meest bij de pink. Een pogingdeze dwangstand van de vingers op te heffenis uiterst pijnlijk.

5 De hand 185

2

31

jFiguur 5.87

X3

X′

1

2

jFiguur 5.88

12

jFiguur 5.89


5.12 De pinkmuis

De pinkmuis bestaat uit drie spieren (figuur5.87):– De m. flexor digiti minimi (1). Deze inse-reert aan de ulnaire zijde van de basis vanF1 en verloopt schuin naar distaal en ulnairvanaf zijn oorsprong aan het retinaculumflexorum en de hamulus van het os hama-tum.

– De m. abductor digiti minimi (2). Dezevoert de pink van de hand af en insereertals een m. interosseus. Zijn platte peesheeft een dubbele aanhechting: aan de ul-naire zijde van de basis van F1 (samen metde m. flexor digiti minimi) en aan de ul-naire rand van de laterale band van hetextensorenapparaat van de pink. De origobevindt zich aan het retinaculum flexorumen aan de palmaire zijde van het os pisi-forme.

– De m. opponens digiti minimi (3). Deze isaangehecht aan de hele lengte van de ul-naire rand van het os metacarpale V; despier loopt op de palmaire zijde van het osmetacarpale (figuur 5.88, witte pijl) naardistaal en ulnair vanaf zijn origo aan dedistale rand van het retinaculum flexorumen de hamulus van het os hamatum.

Deze spieren hebben de volgende functies:– De m. opponens (figuur 5.88) buigt hetvijfde CMC-gewricht om een as XX¢, waarbijhet os metacarpale naar volair (pijl 1) enradiaal (pijl 2) wordt gebracht. Dezeschuine bewegingsrichting komt overeenmet die van de lengteas van de spierbuik(witte pijl). Op hetzelfde moment legt despier het vijfde os metacarpale een rotatieop om zijn lengteas (zie het kruisje) in derichting van pijl 3; deze supinatie is zoda-nig dat de volaire (palmaire) zijde van hetos metacarpale naar radiaal ‘kijkt’. Denaam ‘opponens’ is dus bepaald op zijnplaats.

– De m. flexor digiti minimi (1) en de m.abductor digiti minimi (2) hebben globaalgesproken gelijke activiteiten (figuur 5.89):. De m. flexor digiti minimi (1) buigt hetMCP-gewricht en abduceert de pink.

. Ook de m. abductor digiti minimi (2)abduceert de pink en kan als zodanigworden beschouwd als een dorsale m.interosseus: de spier buigt het MCP-ge-wricht en strekt de twee interfalangealegewrichten dankzij zijn relatie met hetextensorenapparaat en zijn verbindingmet de laterale band.

5 De hand 187


A

B

jFiguur 5.93

A

B

C

D

jFiguur 5.94

jFiguur 5.95


5.13 Het CMC-gewricht van de duim

Het CMC-gewricht speelt een onmisbare rolbij de bewegingen van de duim, doordat hetde duim elke stand ten opzichte van de handtoestaat.Het betreft een zadelgewricht met twee zadel-vormige gewrichtsvlakken, waarbij de convexeen concave delen van de gewrichtsvlakken opelkaar passen (figuur 5.90). De vlakken kun-nen worden beschouwd als het axiale gedeeltevan een ringvormig lichaam (in de ruimte-geometrie heet een ring een torus) (figuur5.93). Twee aan elkaar gekoppelde ringen ra-ken elkaar met hun axiale vlakken (A en B).Een segment uit dit contact kan alleen maarzadelvormig zijn. Als deze zadelvormige vlak-ken (figuur 5.94) aan elk vlak een handvathebben, kunnen deze bewegen om twee assen(niet aangegeven in figuur 5.94) in twee vlak-ken, met twee graden bewegingsvrijheid:– beweging van het bovenste vlak ten op-zichte van het onderste in de richting AB en

– beweging van het onderste vlak ten op-zichte van het bovenste in de richting CD.

Het is echter ook mogelijk dat alleen het on-derste vlak beweegt in twee loodrecht op

elkaar geplaatste vlakken, zoals hiervoor be-schreven.Het CMC-gewricht van de duim werkt onder‘axiale druk’, zo ongeveer op de manier vaneen spil (figuur 5.95), waardoor het os meta-carpale elke positie in de ruimte kan innemen,zoals een mast waarvan de richting veranderdkan worden door een van de stagen korter temaken. Bij dit gewricht zijn de stagen mus-culair en is de stand van het os metacarpalealleen afhankelijk van contractie van de spie-ren, dankzij de grote beweeglijkheid van hetgewricht. De gewrichtsvlakken blijven metelkaar in contact door de tonus van de spier‘stagen’ en door de capsulaire ligamenten (fi-guur 5.91 en 5.92).Een van deze ligamenten, het dorsomedialeligament, wikkelt zich als een spiraal om dedorsale en ulnaire zijde van het gewricht. On-danks de ligamenten is het kapsel relatiefslap; het laat enige rotatie toe (figuur 5.95,onderaan). Als de gewrichtsvlakken stevig opelkaar gehouden zouden worden zonder enigespeling, zou deze derde graad bewegingsvrij-heid niet mogelijk zijn. Deze speling in hetgewricht is van groot belang voor de opposi-tiemogelijkheid van de duim.

5 De hand 189

a

b

X

X'

c

B

O

C

jFiguur 5.96

Y

Y'B

O

C

ba

c

jFiguur 5.97


5.14 Bewegingen van het CMC-gewrichtvan de duim

Het CMC-gewricht vormt de basis waarop deduim zijn verschillende posities ten opzichtevan de hand kan innemen.

flexie en extensie (figuur 5.96)Flexie en extensie vinden plaats om de as XX¢die door het os trapezium gaat, dat wil zeggendoor de middelpunten van de krommingenvan het concave metacarpale gewrichtsvlak envan het convexe trapeziumgewrichtsvlak. Deas XX¢ loopt schuin van volair, radiaal enproximaal naar dorsaal, ulnair en iets distaal.De bewegingen, met een maximale uitslag van508 a 908, vinden plaats in een vlak loodrechtop deze as (figuur 5.96, schuine arcering),rond de neutrale stand O (figuur 5.96, a):– beweging van het os metacarpale naardorsaal (positie B) heet extensie (b);

– beweging van het os metacarpale naar vo-lair (positie C) heet flexie (c).

NB Flexie (c) brengt de duim volair vande handpalm, terwijl extensie (b) deduim in het vlak van de hand terug-brengt.

adductie en abductie(figuur 5.97)Adductie en abductie vinden plaats om de asYY¢, die gaat door de basis van het eerste osmetacarpale, dat wil zeggen door de middel-punten van de krommingen van het concavetrapeziumgewrichtsvlak en het convexe meta-carpale gewrichtsvlak. Deze as loop schuinvan dorsaal, radiaal en proximaal naar volair,ulnair en distaal. Hiermee staat de as lood-recht op de as XX¢.De bewegingen, met een totale bewegingsuit-slag van ongeveer 408 a 508, vinden plaats ineen vlak loodrecht op de as YY¢ (figuur 5.97,verticale arcering), in een vlak dat ruimtelijkdichtbij dat van de handpalm is gelegen, rondde uitgangsstand O (a):– beweging van het os metacarpale naar dis-taal (positie B) heet abductie (b): de duimbeweegt van de hand af;

– beweging van het os metacarpale naarproximaal (positie C) heet adductie (c): deduim beweegt naar de hand toe.

De uitgangspositie voor de flexie-extensie- enadductie-abductiebewegingen is de positiewaarin de spieren inactief zijn en waarin heteerste os metacarpale met het tweede eenhoek van 408 flexie en 208 abductie maakt.

5 De hand 191

1

5

6

3

23

6 6

3

8

3

6

4

5

9

X

Y

X'

jFiguur 5.99

103

8

456

9

a b

jFiguur 5.100

jFiguur 5.104

1

3

4

5

6

2

6

5

7

jFiguur 5.98


jFiguur 5.105


5.15 Het MCP-gewricht van de duim

Het MCP-gewricht van de duim is een condy-loıd gewricht: er zijn dus twee graden bewe-gingsvrijheid; maar zoals bij het CMC-ge-wricht van de duim laat de speling in het ge-wricht door de elasticiteit van de ligamentenbewegingen in een derde vrijheidsgraad toe.

De kop van het os metacarpale (2) (figuur5.99: gewricht is geopend via de dorsale sy-noviale recessus) is biconvex en correspon-deert met de basis van de eerste falanx, waar-op een ondiep-biconcaaf gewrichtsvlak zit (1).Het gewrichtsvlak op de falanx verbreedt zichnaar volair, zoals bij alle proximale falangen,door aanwezigheid van een vezelige kraak-beenplaat (4) die dezelfde rol speelt (zie figuur5.34). Bij de duim bevat deze plaat twee kleinesesambeenderen (5), die door rechte (6) engekruiste (7) vezels verbonden zijn (figuur5.98: volair aanzicht) met de falanx en het osmetacarpale. De collaterale ligamenten (3)verbinden beide beenstukken; figuur 5.100(gezien van opzij) laat zien dat een van dezeligamenten, dat relatief slap is bij extensie (a),gespannen is bij flexie (b), terwijl de vezeligekraakbeenplaat op de volaire zijde van het osmetacarpale glijdt. De figuur toont tevens datdaarbij de synoviale recessus dorsaal (8) enpalmair (9) gladgetrokken worden.

De flexie in het MCP-gewricht van de duim(figuur 5.101) bedraagt 758 a 808; de bewegingwordt uitgevoerd om een as XX¢ (figuur 5.99)die gaat door het middelpunt van de dorsovo-laire kromming van de kop van het os meta-carpale, loodrecht op zijn laterale zijden.Extensie (figuur 5.102) is onder normale om-standigheden noch actief, noch passief uit-voerbaar.Abductie en adductie, die plaats zouden moe-ten vinden om een volair-dorsale as Y (figuur5.99), zijn als beweging praktisch niet uit-voerbaar. Het afwezig zijn van deze bewe-gingsmogelijkheid wordt gecompenseerddoor de grote beweeglijkheid van het CMC-gewricht. Passief kan de duim in het MCP-ge-wricht in zijdelingse richting worden bewo-gen, maar slechts in zeer beperkte mate. Aande andere kant kan de falanx in het MCP-ge-wricht een rotatie uitvoeren. Deze voor eencondyloıd gewricht ongebruikelijke bewe-gingsmogelijkheid kan zowel actief (figuur5.103) als passief plaatsvinden: door de duimtegen de wijsvinger aan te drukken kan defalanx geroteerd worden in de zin van eensupinatie (een luciferstokje op de duim aan-gebracht kan als wijzer dienen, figuur 5.104)en in de zin van een pronatie (figuur 5.105).Het belang van deze beweeglijkheid bij geop-poneerde duim zal later duidelijk worden.

5 De hand 193



jFiguur 5.110


De stabiliteit van het MCP-gewricht van deduim hangt niet slechts af van de vorm van degewrichtsvlakken, maar ook van de spier-manchet eromheen. In de normale situatieworden bij oppositie van de duim (figuur5.106) de gewrichtsketens van wijsvinger enduim gestabiliseerd door het evenwichtsspelvan de antagonisten (aangegeven met zwartepijltjes). In bepaalde situaties (figuur 5.107,volgens Bunnel) kan er in het MCP-gewrichtextensie plaatsvinden (witte pijl); de bewegingis dan juist omgekeerd.Dit treedt op:– bij uitval van de m. abductor pollicis brevisen de m. flexor pollicis brevis (1), waardoorde falanx naar dorsaal kan kantelen;

– indien een verkorting van de spieren (2) inde eerste interossale ruimte het os meta-

carpale I dichter bij het os metacarpale IIbrengt;

– als abductie in het MCP-gewricht (3) on-mogelijk is door uitval van de m. abductorpollicis longus.

Het interfalangeale gewricht van de duim (deduim bezit er slechts een) is een scharnierge-wricht zoals alle interfalangeale gewrichten enheeft slechts een graad bewegingsvrijheid.Flexie (figuur 5.108) kan uitgevoerd wordentot 758 a 808 en haalt dus de 908 niet. Extensieals actieve beweging is zeer gering, namelijk58 a 108 (figuur 5.109), maar is als passievebewegingsmogelijkheid, in feite een passievehyperextensie (figuur 5.110), soms zeer ruimaanwezig, bijvoorbeeld bij beeldhouwers diehun duimen gebruiken om te boetseren.

5 De hand 195

1

75

9

8

64

jFiguur 5.111

1 11

10

98

57

32

jFiguur 5.112


5.16 De spieren voor de duim

De duim wordt bewogen door in totaal negenspieren en deze overvloed, vergeleken met deandere vingers, bepaalt de grotere beweeg-lijkheid en de specifieke functie van de duim.De spieren vallen uiteen in twee groepen:– vier extrinsieke spieren, de lange spieren;– vijf intrinsieke spieren, gelegen in de the-narloge en de eerste interossale ruimte.

extrinsieke spieren (figuur 5.111en 5.112)– De m. abductor pollicis longus (1) insereertaan de radiale zijde van de basis van het osmetacarpale I.

– De m. extensor pollicis brevis (2) loopt pa-rallel aan de vorige en insereert aan dedorsale zijde van de basis van de eerstefalanx.

– De m. extensor pollicis longus (3) insereertaan de basis van de distale falanx.

Anatomisch gezien begrenzen deze driepezen aan de dorsolaterale zijde terhoogte van de basis van het os metacar-pale I een driehoekige ruimte, de fossaradialis. De bodem daarvan wordtgevormd door de mm. extensores carpiradiales longus (10) en brevis (11).Functioneel gezien werkt elke spier opeen verschillend onderdeel van degewrichtsketen van de duim. Ze gevenalle drie extensie.

– De m. flexor pollicis longus (4), diedoor de carpale tunnel gaat, is gelegen inde diepte van de thenarloge tussen de tweekoppen van de m. flexor pollicis brevis inen hecht, na tussen de twee sesambeende-ren gekomen te zijn (figuur 5.111), aan devolaire zijde van de basis van de distalefalanx.

intrinsieke spieren (figuur 5.111en 5.112)De intrinsieke spieren worden onderverdeeldin een radiale en een ulnaire groep.De radiale groep bestaat (van diep naar op-pervlakkig gelegen) uit spieren die zijn aan-gehecht aan de radiale zijde van het os meta-carpale I en de proximale falanx.– De m. flexor pollicis brevis (5). Deze ont-springt met twee koppen. De een aan debodem van de carpale tunnel, de ander aande onderzijde van het retinaculum flexo-rum en het tuberculum van het os trapezi-um. De enkele eindpees insereert aan hetradiale sesambeen en aan de radiale zijdevan F1. Globaal is de richting van het be-loop naar distaal en radiaal.

– De m. opponens pollicis (6). Deze ont-springt aan het retinaculum flexorum enhet os trapezium. Hij loopt distaalwaarts ennaar dorsaal en insereert aan de radialerand van het os metacarpale I.

– De m. abductor pollicis brevis (7). Dezeontspringt eveneens aan het retinaculumflexorum en aan het tuberculum van het osscaphoideum. Hij ligt oppervlakkiger dande m. opponens en vormt de oppervlakkigespierlaag van de thenar. De insertie bevindtzich aan de basis van de proximale falanx,maar enkele van de laterale vezels bereikenhet extensorenapparaat van de duim samenmet de eerste palmaire m. interosseus (9).Functioneel gezien ligt de spier palmair enulnair ten opzichte van het os metacarpale.Hij loopt in dezelfde richting (distaal, ra-diaal en dorsaal) als de m. opponens.

5 De hand 197

1

I

II

jFiguur 5.113

1

5-76

IIIII

I

jFiguur 5.114


De ulnaire groep bestaat uit twee spieren,waarvan de pezen hechten aan de ulnaire zijdevan het MCP-gewricht:– De eerste palmaire m. interosseus (9). Depees ervan insereert aan de ulnaire zijdevan de basis van de eerste falanx. De spierdraagt bij aan de vorming van het extenso-renapparaat.

– De m. adductor pollicis (8). Deze heeft eencaput transversum en een caput obliquum,die zich met een gemeenschappelijke peeshechten aan het ulnaire sesambeen en aande ulnaire zijde van de basis van de eerstefalanx.

Functioneel gezien speelt het samenspelvan de m. abductor pollicis longus en despieren van de intrinsieke radiale groepeen essentiele rol bij het opponeren vande duim.Alvorens de oppositie van de duim kanworden ingezet, moet het eerste osmetacarpale boven het vlak van de palmvan de hand worden gebracht, zodat aande rand van de handpalm door de thenar

een conische massa wordt gevormd. Ditwordt gerealiseerd door de functionelekoppeling van spieren (figuur 5.113 en5.114, schematische voorstelling van hetos metacarpale I).

Fase I van de beweging ( figuur 5.113)De m. abductor pollicis longus (1)brengt het os metacarpale naar volair enradiaal van positie I naar positie II.

Fase II van de beweging ( figuur 5.114)Vanuit positie II kantelen de spieren vande radiale groep, de m. flexor pollicisbrevis en de m. abductor pollicis brevis(5 en 7), en de m. opponens (6) het osmetacarpale naar volair en ulnair (positieIII), waarbij enige rotatie optreedt.Het is louter voor de beschrijving dat debeweging in twee elkaar opvolgendefasen is verdeeld. In feite is positie III, deeindstand, de resultante van een syn-chrone activiteit van de twee onderdelenvan de functionele koppeling.

5 De hand 199

APL

jFiguur 5.115

EPL

jFiguur 5.117

EPB

FPL

jFiguur 5.118

EPB

jFiguur 5.116


5.17 De functies van de extrinsiekespieren van de duim

De m. abductor pollicis longus brengt het osmetacarpale I naar radiaal en volair (figuur5.115). De spier abduceert dus niet alleen,maar is ook een flexor van het os metacarpale(vergelijk figuur 5.96, c). De flexorcomponentin de activiteit is terug te voeren op het feit datde pees van de abductor volair loopt van depezen die de fossa radialis begrenzen (verge-lijk figuur 5.112).Zonder stabilisatie van de pols door de mm.extensores carpi radiales, vooral de longus,bewerkstelligt de m. abductor pollicis longusook palmaire flexie van de pols.

De m. extensor pollicis brevis heeft tweefuncties (figuur 5.116):– hij strekt het MCP-gewricht;– hij verplaatst het eerste os metacarpale, dusde duim naar radiaal.

De m. extensor pollicis brevis is dus dewerkelijke abductor van de duim. Wil ereen zuivere abductie plaatsvinden, danmoet een synergetische contractieplaatsvinden van de m. flexor carpiulnaris en vooral van de m. extensorcarpi ulnaris, anders wordt ook in hetpolsgewricht, naar radiaal, geabduceerd.

De m. extensor pollicis longus heeft driefuncties (figuur 5.117):– extensie van het proximale interfalangealegewricht;

– extensie van het MCP-gewricht;– een beweging van het os metacarpale naarulnair en naar dorsaal:. de beweging naar mediaal geeft ‘sluiten’van de interossale ruimte, dus adductievan het os metacarpale;

. de beweging naar dorsaal houdt een ex-tensie van het eerste CMC-gewricht in(vergelijk figuur 5.96) en dus een anta-gonistische activiteit met betrekking totdie van de opponerende spieren.

De m. extensor pollicis longus vormt met deradiale groep thenarspieren een functionelegroep synergisten en antagonisten. Het komterop neer dat, als het interfalangeale gewrichtwordt gestrekt zonder de duim als geheel testrekken, deze thenarspieren het MCP-ge-wricht moeten stabiliseren en extensie hiermoeten voorkomen. De laterale thenarspierenreduceren dus de actieradius van de m. ex-tensor pollicis longus; bij uitval ervan komt deduim geadduceerd en gestrekt te staan. De m.extensor pollicis longus veroorzaakt daarnaastdorsale flexie van de pols als althans dezeflexie niet door contractie van de m. flexorcarpi radialis wordt tegengegaan.De m. flexor pollicis longus buigt het interfa-langeale gewricht (figuur 5.118) en buigtdaarnaast het MCP-gewricht. Om alleen hetinterfalangeale gewricht te buigen, moet dem. extensor pollicis brevis contraheren en deflexie van het MCP-gewricht blokkeren (sy-nergetische activiteit). De onmisbare rol vande m. flexor pollicis longus bij het vormen vande greep zal verderop besproken worden(vergelijk figuur 5.129 en 5.130).

5 De hand 201

1

1

jFiguur 5.119

4

1

RA

2

3

jFiguur 5.120


5.18 De functies van de intrinsiekeduimspieren

de mediale groep thenarspierenDe m. adductor pollicis (figuur 5.119), mettwee oorsprongskoppen (1: caput transver-sum; 1 ¢: caput obliquum), heeft invloed op dedrie beenstukken van de gewrichtsketen vande duim.

Op het os metacarpale I (figuur 5.120)Contractie brengt het os metacarpale in eenevenwichtssituatie, een positie radiaal en vo-lair van het os metacarpale II (positie A).Volgens Duchenne de Boulogne hangt de be-wegingsrichting af van de gekozen uitgangs-positie van het os metacarpale I:– bij maximale abductie ervan (positie 1) is dem. adductor pollicis een effectieve adduc-tor;

– bij maximale adductie ervan (positie 2) isde m. adductor pollicis een abductor;

– als het os metacarpale I geheel gestrekt isdoor de m. extensor pollicis longus (positie3), is de m. adductor pollicis een flexor;

– als het CMC-gewricht geflecteerd is doorde m. abductor pollicis brevis (positie 4), isde m. extensor pollicis longus een exten-sor.

NB R geeft de rustpositie (uitgangsposi-tie) van het eerste os metacarpale aan.– Op de proximale falanx (figuur 5.119)is er een drievoudige activiteit: lichteflexie, ulnaire abductie en rotatie omde lengteas (zwarte pijl).

– Op de distale falanx werkt de m.adductor pollicis als een extensor,voor zover de insertie samengaat metdie van de eerste m. interosseus.

De eerste palmaire m. interosseus heeft vrijwelidentieke functies:– adductie (dat wil zeggen het os metacar-pale I wordt naar de hand toe bewogen);

– flexie van het MCP-gewricht door zijn in-sertie aan het extensorenapparaat;

– extensie van het interfalangeale gewrichtdoor de laterale band van het extensoren-apparaat.

Gezamenlijke activiteit van deze twee thenar-spieren brengt de volaire zijde van de duim incontact met de radiale zijde van de eerste fa-lanx van de wijsvinger (figuur 5.119).Deze spieren zijn nodig om een object stevigtussen duim en wijsvinger te kunnen vast-houden.

5 De hand 203

2

3

4

jFiguur 5.121

4

4

jFiguur 5.122


de radiale groep thenarspieren(figuur 5.121)De m. opponens pollicisDe m. opponens pollicis (2) heeft drie func-ties. Daaraan ontleent de spier terecht zijnnaam. Bovendien zijn er elektromyografischegegevens die erop wijzen dat de spier bij ab-ductie een stabiliserende werking op de ge-wrichtsketen van de duim heeft.De functies komen overeen met die van de m.opponens digiti minimi (vergelijk figuur5.88):– buiging van het eerste CMC-gewricht;– adductie, dat wil zeggen het eerste os me-tacarpale wordt naar het tweede toege-bracht;

– rotatie, in de zin van een pronatie.

De m. abductor pollicis brevisDe m. abductor pollicis brevis (3) heeft func-ties die door de naamgeving van de spier nietworden gedekt:– hij adduceert, evenals de m. opponens, heteerste os metacarpale; tegelijkertijd buigthij het CMC-gewricht;

– hij buigt het MCP-gewricht en veroorzaaktdaarbij een kanteling van F1 naar radiaal eneen rotatie van F1 (pronatie) volgens dezwarte pijl. Ten slotte strekt hij het interfa-langeale gewricht.

Bij geısoleerde contractie, bijvoorbeelddoor elektrische stimulatie, wordt devolaire zijde van de duim in oppositiegebracht ten opzichte van de wijs- enmiddelvinger (figuur 5.121). Het is duseen noodzakelijke spier bij het tot standkomen van de oppositie van de duim.Zoals eerder beschreven (vergelijk figuur5.113 en 5.114), heeft de spier met de m.abductor pollicis longus een functioneleband bij de oppositie.

De m. flexor pollicis brevisDe m. flexor pollicis brevis (4) draagt globaalgesproken bij aan alle bewegingen die door de

radiale groep spieren worden uitgevoerd (fi-guur 5.121). Elektrische stimulatie van dezespier (Duchenne de Boulogne) toont dezespier primair als een adductor (figuur 5.122).Er is wel flexoractiviteit op het CMC-gewricht,maar deze is veel minder groot dan de adduc-tieactiviteit, omdat het caput profundum (4¢)van deze spier het caput superficiale (4) bijdeze activiteit tegenwerkt. Wel is er een op-vallende rotatie-(pronatie)activiteit. De spierbuigt voorts het MCP-gewricht, maar wordthierbij geholpen door de m. abductor pollicisbrevis en de eerste palmaire m. interosseus,die bijdragen aan de vorming van het exten-sorenapparaat van F1. Een samengestelde ac-tiviteit van deze groep spieren, tezamen metdie van de APL geeft oppositie van de duim.

Extensie van het interfalangeale gewrichtkan veroorzaakt worden (Duchenne deBoulogne) door drie spieren of spier-groepen, die onder verschillende condi-ties actief zijn:– de m. extensor pollicis longus, dieextensie geeft van het IP-gewricht,met tegelijkertijd extensie van hetMCP-gewricht en afvlakking van dethenar, bewegingen die plaatsvindenbij openen en sluiten van de hand;

– de ulnaire groep thenarspieren (deeerste palmaire m. interosseus), dieextensie van het PIP-gewricht geeft,hier in het bijzonder met adductie vande duim in het eerste carpometacar-pale gewricht, bewegingen die optre-den als de volaire zijde van de duimtegenover de radiale zijde van deeerste falanx van de wijsvinger wordtgebracht (vergelijk figuur 5.133);

– de radiale groep thenarspieren (in hetbijzonder de m. abductor pollicisbrevis), die extensie geeft van hetinterfalangeale gewricht tijdensoppositie van de duim (vergelijkfiguur 5.132).

5 De hand 205

90-120°

jFiguur 5.123 en 125 jFiguur 5.124

180°

1

4

120°

60-90°

O

3

2

jFiguur 5.126

3

jFiguur 5.128

60°

3

jFiguur 5.127


5.19 De oppositie van de duim

Oppositie van de duim is het in contact bren-gen van de distale falanx van de duim met deandere vingers om een pincetgreep te vormen.Dit is een essentiele functie van de hand en hetverlies ervan leidt tot zodanig ernstige invali-diteit van de hand dat gecompliceerde heel-kundige interventies (bijvoorbeeld de pollici-satie van een vinger) zijn ontwikkeld om depincetfunctie te herstellen.Bij oppositie wordt de duim in contact ge-bracht met een andere vinger (vergelijk figuur5.129 en 5.132), meestal is dit de wijsvinger.Deze beweging bestaat uit drie elementairecomponenten:– flexie van het CMC-gewricht en daarbij vanhet MCP-gewricht;

– adductie van het os metacarpale I en ab-ductie van F1; deze twee bewegingen wor-den progressief groter naarmate de duimmet een verder ulnair gelegen vinger op-poneert, dus maximaal als de pink erbijwordt betrokken;

– rotatie van het os metacarpale en van F1 inpronatierichting.

De eerste twee bewegingen worden bepaalddoor de gecombineerde activiteit van de m.abductor pollicis longus en de radiale groepthenarspieren.

Toelichting op de rotatieDe experimenten van Bunnel (figuur5.123 t/m 125) laten het volgende zien.Breng enige merktekens aan op de drieonderdelen van de duim (bijvoorbeeldeen luciferstokje dwars op de nagel, eenstokje loodrecht op elke falanx en op hetos metacarpale) en plaats de hand in deuitgangspositie (figuur 5.123), dat wilzeggen de handpalm geheel open, dethenar afgevlakt en de duim maximaalgestrekt en geadduceerd.Beweeg vervolgens de duim naar demiddenpositie (figuur 5.124), dat wil

zeggen in oppositie met de wijsvinger enten slotte in volledige oppositie met bij-voorbeeld de pink (figuur 5.125).Bij het volgen van de duim van begin toteind van de beweging, valt een rotatievan het vlak van de nagel op ter groottevan 908 a 1208. Dit wil niet zeggen datdeze rotatie in het CMC-gewricht enMCP-gewricht heeft plaatsgevonden,zoals te zien in figuur 5.126. Hetgetoonde model van de duim articuleertmet de handpalm om een as O (abductieen adductie) en wordt op drie plaatsenloodrecht op de lengteas van het modelgevouwen (persoonlijk experiment).Het model wordt onderworpen aan tweebewegingen, achtereenvolgens: abductievan 1208 (1) om O en 1808 flexie (2) omde drie vouwen. Dit leidt tot oppositie,pijl 3 ‘kijkt’ naar de ringvinger en depink, zonder in het model ook maarenige axiale torsie te hebben moetenaanbrengen: de rotatie is de meetkundi-ge resultante van de gecombineerdeabductie en flexie.

Echter, in vivo is het op mechanischegronden niet mogelijk verder te abduce-ren dan tot ongeveer 608 a 908 (merk-teken 4). De resultante van de axialerotatie (figuur 5.127) is dus niet vol-doende om de eindfalanx in contact tebrengen met de ulnaire vingers (pijl 3);de eindfalanx ‘kijkt’ nu naar ulnair enproximaal.Dus om oppositie te bereiken, moetmen, omdat de abductie te gering is(figuur 5.128), het model naast deflexiemogelijkheid van de drie segmen-ten ook een axiale rotatiemogelijkheidgeven. Dit kan simpel worden gereali-seerd door het model scheve flexieassente geven (de punt-streeplijnen), zodat degezamenlijke flexie automatisch eenrotatie van het model inhoudt.In werkelijkheid wordt deze rotatie niet

5 De hand 207

gerealiseerd door scheve flexieassen,maar door de speling in het CMC-gewricht en het MCP-gewricht, een spe-ling die het gevolg is van de slapte van deligamenten.

Bij het tot stand komen van deze rotatiezijn actief:– de m. opponens pollicis voor hetCMC-gewricht;

– de m. flexor pollicis brevis en m.abductor pollicis longus voor hetMCP-gewricht.

Dit experiment toont aan dat de rotatiedie nodig is voor de oppositie, de som isvan twee componenten:– een ‘automatische’ rotatie, de resul-tante van de bewegingen om de tweeandere assen (abductie en flexie);deze component is van groot belangbij de oppositie;

– een actieve component ten gevolgevan pronatie in het CMC- en MCP-gewricht die door spieren wordt ver-oorzaakt; deze component vormt eennoodzakelijke aanvulling op de rota-tie zoals bij a genoemd en wordtbelangrijker naarmate de duim inoppositie komt met meer ulnair gele-gen vingers.

Experimenteel is de amplitude ervan tebepalen door de distale falanx van derechterduim tussen de duim en de wijs-vinger van de linkerhand passief tebewegen: de amplitude is 608 a 808 en isgroter in het MCP-gewricht dan in hetCMC-gewricht, zoals overigens verwachtkon worden gezien de vorm van degewrichtsvlakken.

5 De hand 209

5.20 De grijpfuncties van de hand

De anatomische en functionele organisatie-vorm van de hand heeft uiteindelijk tot doelhet vormen van de greep.Wel dient bedacht teworden dat er verschillende manieren zijnwaarop de greep tot stand komt: er zijn er tenminste zes, waarvan er vier zijn waarbij deduim een rol speelt.

maximale oppositieDe greep met de duim in maximale oppositie(figuur 5.129 en 5.130) is de fijnste en demeest precieze. Hiermee is men in staat eenklein voorwerp (figuur 5.129) vast te houdenof een klein en dun voorwerp, zoals een luci-ferstokje of een speld, op te rapen (figuur5.130). De duim en wijsvinger (of de middel-vinger) komen bij oppositie met de toppentegen elkaar of zelfs met de nagelranden, alsecht dunne voorwerpen (zoals een haar)moeten worden opgepakt. Hierbij is een ver-eiste dat de kussens van de vingers elastischzijn en voldoende door de nagels worden on-dersteund; dit is een allesoverheersende factorbij deze manier van grijpen.Dit grijppatroon kan vrij gemakkelijk bij eengroot aantal aandoeningen van de hand wor-den aangetast, omdat dit patroon vraagt omhet volstrekt intact zijn van de gewrichten (deflexie bereikt haar maximum) en vooral ookom het intact zijn van de spieren en pezen.Met name van:– de m. flexor digitorum profundus (voor dewijsvinger), die de gebogen falanx stabili-seert, vandaar het grote belang van hetherstellen van deze pees, en van

– de m. flexor pollicis longus, die een iden-tieke functie heeft ten aanzien van de duim.

submaximale oppositieDe greep met de duim in submaximale oppo-sitie (figuur 5.131 en 5.132) is de meest gang-bare. Hiermee kunnen relatief grote voorwer-pen zoals een potlood (figuur 5.131) of een velpapier (figuur 5.132) worden vastgehouden.De kracht van deze greep kan getest wordendoor te proberen een vel papier tussen duimen wijsvinger uit te trekken. De kracht isslechts voldoende indien dit niet lukt. Bij dezegreep zijn duim en wijsvinger (of elke anderevinger) in contact met de volaire zijden vanhun kussens.De toestand van de kussens is natuurlijk vanbelang, de positie van het DIP-gewricht echterniet. Dit kan gestrekt zijn of zelfs gefixeerd ineen halve flexiestand door een artrodese.De belangrijke spieren voor deze greep zijn:– de m. flexor digitorum superficialis (voorde wijsvinger), die het gebogen PIP-ge-wricht stabiliseert;

– de thenarspieren, die het MCP-gewrichtvan de duim buigen: m. flexor pollicis bre-vis, de m. interosseus palmaris I, de m.abductor pollicis brevis en vooral de m.adductor pollicis.

De hierboven beschreven test (het teken vanFroment genoemd) toetst vooral de kracht vande adductor en daarmee het intact zijn van den. ulnaris.

5 De hand 211


jFiguur 5.135


submaximale-radiale oppositieDe greep met een submaximale-radiale oppo-sitie (figuur 5.133), zoals bij het vasthoudenvan een muntstuk of een vel papier kan detwee eerdergenoemde typen vervangen in hetgeval dat de twee distale falangen van dewijsvinger geamputeerd zijn. Deze greep isminder fijn, maar wel krachtig. De palmairezijde van het duimkussen drukt op de radialezijde van de eerste falanx van de index (waar-van de naamgeving van deze greep is afge-leid).De volgende spieren zijn vereist:– de m. interosseus dorsalis I, die de wijs-vinger aan de radiale zijde moet stabilise-ren (de wijsvinger wordt daarenboven ookdoor de andere vingers gesteund);

– de m. flexor pollicis brevis, de m. interos-seus palmaris I en vooral de m. adductorpollicis. De activiteit van de laatste is doormiddel van elektromyografie vastgesteld.

palmaire greepDe palmaire greep (dat wil zeggen met de helehand: figuur 5.134 en 5.135) is de greepwaarmee zware en grotere voorwerpen, bij-voorbeeld cilindrische objecten (figuur 5.134),kunnen worden vastgehouden. De hand vouwtzich er als het ware omheen. De as van hetvoorwerp valt samen met de as van de pal-maire groeve, dat wil zeggen hij loopt schuinvan de hypothenar naar de basis van de wijs-vinger. Het schuin staan van deze as ten op-zichte van de as van de hand en van de on-derarm komt overeen met de stand van hethandvat van bepaald gereedschap (figuur5.135), waarbij een hoek gemaakt wordt van1008 a 1108.

Het is gemakkelijker te werken met een tegrote hoek (1208) dan met een te kleine (908).Dit hangt samen met de mogelijkheid de polsverder naar ulnair dan naar radiaal te abduce-ren. Het volume van het voorwerp bepaalt dekracht van de greep, die het grootst is als deduim nog net of bijna de wijsvinger raakt. Deduim is eigenlijk de enige steun tegen dekracht van de overige vier vingers en de func-tie is groter naarmate de duim meer gebogenis. Dit bepaalt de diameter van het handvat vangereedschap.De vorm van het voorwerp is eveneens be-langrijk en moderne handvatten zijn voorzienvan reliefs voor de vingers.De spieren voor deze greep van belang, zijn:– de vingerbuigers en vooral de mm. inter-ossei, teneinde de proximale falanx van devingers een krachtige buiging te geven en

– alle spieren van de thenar (in het bijzonderde m. adductor pollicis) en de m. flexorpollicis longus om de buiging van het in-terfalangeale gewricht van de duim te on-derhouden.

5 De hand 213

tussen vingers en handpalmDe greep tussen vingers en handpalm (figuur5.136) is een bijkomende manier van grijpen,een modificatie van greep 4. Deze wordt vaakgebruikt, bijvoorbeeld om een hendel ofstuurwiel vast te houden. Het voorwerp (3 a 4centimeter groot) wordt vastgehouden tussende gebogen vingers en de handpalm; de duimis hierbij niet betrokken. De greep is relatiefkrachtig, maar de kracht wordt slechts in eenrichting uitgeoefend. In de richting van depols kan het voorwerp gemakkelijk aan degreep ontsnappen. De ‘as van de greep’ isloodrecht op de as van de hand en onderarmgericht.

tussen twee elkaar opvolgendevingersDe greep tussen twee elkaar opvolgende vin-gers (figuur 5.137) is bijvoorbeeld die van hetvasthouden van een sigaret. Ook dit is eenbijkomende manier van grijpen, meestal tus-sen wijs- en middelvinger. Ook hier speelt deduim geen rol. Het betreft kleine voorwerpen.De hierbij betrokken spieren zijn de mm. in-terossei (de mm. interossei II, de dorsale enpalmaire).De greep is niet erg krachtig en kan met pre-cisie worden uitgevoerd. Mensen met een ge-amputeerde duim kunnen door oefening dezegreep echter op een bijzondere manier totontwikkeling brengen.

5 De hand 215

jFiguur 5.138


5.21 De functionele stand van de hand

Onder de functionele stand van de hand wordtverstaan ‘die positie van de hand die van na-ture wordt ingenomen bij het grijpen van eenvoorwerp’. Deze stand komt overeen met eenevenwichtstoestand van spieren en gewrichtenvan de hand, wat het grijpen bevordert met zomin mogelijk beweging en inspanning.

Deze functionele stand wordt anatomisch ge-definieerd (figuur 5.138) door de volgendecriteria:– de pols is licht gebogen naar dorsaal ennaar ulnair geabduceerd;

– de vingers zijn licht gebogen in alle ge-wrichten (aangevend dat de flexoren overde extensoren domineren); de mate vanflexie neemt naar ulnair regelmatig toe;

– de duim is half in oppositie (dat wil zeggenstaat volair van de handpalm), het MCP-gewricht is half gebogen en het interfalan-geale gewricht is zeer licht gebogen.

Elektromyografisch onderzoek (Hamo-net en Valentin) heeft uitgewezen dat deruststand van de thenarspieren eenstand is van het eerste os metacarpaleten opzichte van het tweede van 408

flexie en 208 abductie. Deze stand komtovereen met de hiervoor gedefinieerdefunctionele stand.

De hand mag onder geen voorwaarde geım-mobiliseerd worden in een stand anders dande functionele, wil men althans ernstigefunctionele consequenties vermijden. Menmag dus nooit een vinger in extensie fixeren,omdat bij ankylosering van de gewrichten eenbijdrage van die vinger in de oppositie is uit-gesloten.Een zeer goede wijze van immobiliseren vande hand als geheel kan geschieden door mid-del van een zwachtel, waarbij tijdens hetzwachtelen een grote pluk watten stevig in dehand wordt gehouden. Zonder goede redenmogen vooral de vingers niet worden geım-mobiliseerd. Bewegingsbeperking in een ofmeer gewrichten behoort echter toch tot demogelijke gevolgen van immobilisatie, ook alsdeze immobilisatie plaatsvindt in de functio-nele stand van de hand. Omdat de vinger danechter al een beetje in oppositie staat, is her-stel van de normale beweging relatief gemak-kelijk en is volledige oppositie te verkrijgendoor vergroten van de buiging in de overigeintacte gewrichten.

5 De hand 217

medisch - bewegingenste extremiteit)

Documents