medicinskifakultet split klini čke...

Doc. dr. sc. prim. Nenad Karanović

KBC SplitSveučilište u Splitu, Medicinski fakultet

Split, lipanj 2014.

Klini čke vje štineMEDICINSKIFAKULTETSPLIT

FACULTASMEDICASPALATUM

Karanović - Kliničke vještine 2


� Procijeniti kakvoću karotidnog i radijalnog pulsa

� Procijeniti intenzitet krvarenja

� Primjeniti mjere privremene hemostaze

� Ispravno uporabiti defibrilator

� Djelovati medikamentozno na poremećaje srčanog

ritma

3


� Sastaviti sustav za davanje infuzija

� Sastaviti sustav za davanje transfuzija

� Poznavati i znati upotrijebiti infuzijske pumpe

� Poznavati i znati upotrijebiti automatske štrcaljke

� Poznavati sastavne djelove sustava za monitoring

4


STUPANJ I STUPANJ II

STUPANJ III

STUPANJ IV

% gubitka krvi

< 15 15-30 30-40 >40

Puls o/min < 100 > 100 > 120 > 140

Arterijski tlak

normalan normalan,Ortostatsko

sniženje tlakaviše od 10

mm Hg

snižen snižen

Diureza normalna snižena značajno snižena

značajno snižena

Stanje svijesti

anksiozno agitirano konfuzno letargično

Strategija resuscitacije

Univerzalni cilj održati unos KISIKA u vitalneorgane - mozak

Prioritet je održati M.V. srca

Mozak

� 10,000,000,000 neurona

� pretpostavljenih 500,000,000,000,000 sinapsa

� 2% tjelesne mase

� 15% MV

� 20% tjelesnog kisika

Cerebralni krvni protok

� Normalan CBF 50mL/100g mozga/min

� 70 kg - 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = ~700mL/min

� EEG depresija počinje na 30-40 ml

� Anaerobni metabolizam na 20-30 ml

� ATP iscrpljen i pojava kome na 15-20 ml

Fiziološke promjene pri prestanku perfuzije mozga

� 15 sekundi – gubitak svijesti

� 1 minuta – prestanak funkcije moždanog

debla (agonalne respiracije, fiksirane zjenice)

� 4-5 minutes – anaerobni metabolizam

� 4-6 minutes – početak ireverzibilnog

oštećenja

Pristup životno ugroženom

� Primarni, neposredni orijentacijski pregled i procjena - identifikacija i neposredno zbrinjavanje životno ugrožavajućih ozljeda ili stanja

� Trijaža

� Sekundarni, naknadni pregledi i procjene –dobijanje širih podataka i šira dijagnostika

� Reevaluacija stanja - kontinuirana

Procjena stanja

� Početna procjena životno ugroženog, naročito ozlijeđenog s multiplim traumama je vrlo teška

� Vrijeme je bitno

� Gotovo svaka minuta može činiti razliku između života i smrti


� Vrijeme prve defibrilacije

Preživljenje vs. vrijeme defibrilacije

Minuta odgode, uspjeh opada

7-10%


� Pozicija lopatica ili naljepnica za defibrilaciju -značajna


� Faza ventilacije

� Snaga pritiska

� Hipoksija i acidoza povećavaju prag defibrilacije

Peri-arestne aritmije

� Ekscesivna tahikardija:- široki kompleks > 150 /min - uzak kompleks > 200 /min

� Ekscesivna bradikardija- < 40 /min- < 60 /min – u ljudi s niskim CO

� Paravenska infiltracija

� Hematom

� Preopterećenje cirkulacija

� Zračna embolija

� Alergija


� Paravensko davanje

� Hematomi

� Transfuzijske reakcije

� Volumno preopterećenje cirkulacije

� Zamjena krvi – “prava krv, pravom bolesniku”


Cilj izlaganja

� Ukupni pregled monitoringa

� Mogućnosti

� Najvažnije indikacije

� Ukazati na moguće komplikacije

Monitoring – uvodni dio

� Prve jedinice intenzivnog liječenja prije 40 god.� Vitalni znaci praćeni intermitentno� Kontinuirano mjerenje – brojni invazivni zahvati i

procedure

� Brzi razvoj tehnologije zadnjih desetljeća

� Najbolji monitoring u JIL-ovima i op. dvoranama

� Danas svi vitalni znaci mogu biti praćeni kontinuirano (invazivno i neinvazivno)

Monitoring - nadzor

� Proces kojim medicinsko osoblje,

prvenstveno liječnici prepoznaju i

procjenjuju patofiziološke probleme,

uočavajući trendove tijekom liječenja

Važnost monitoringa

� Efikasan monitoring smanjuje mogući loš

ishod liječenja

� Ukazuje na poremećaje prije nego

rezultiraju ozbiljnim i ireverzibilnim

promjenama

Svrha monitoringa

� Uočavanje patofizioloških zbivanja i

pogoršanja

� Spriječavanje daljnjih poremećaja –pravodobno i svrsishodno liječenje

� Procjena poboljšanja

Vrste nadzora

� Klinički

� Tehničko - tehnološki

� Laboratorijski

Klinički nadzor

� Uz pomoć vlastitih čula (vid, sluh, opip, miris, itd.)

� Uvijek dostupan� Često nije dovoljno objektivan

Npr.: stanje svijesti, boja kože i sluznica,preznojenost, toplina tijela, dubina i brzina disanja, palpacija pulsa, miris acetona, alkohola

Nadzor uz pomoć tehničko –tehnoloških sredstava i uređaja

Prednosti:� Precizniji� Više podataka� Kontinuiran� Lišen subjektiviteta� Određeni softverski programi omogućuju lakšu

dijagnostiku

Nedostaci:� Moguće pogreške uslijed kvara ili loše baždarenosti� Alarmi smanjuju tu mogućnost

Izbor monitoringa

� Ovisi o općem stanju bolesnika

� Ovisi o vrsti oboljenja ili ozljede

� Ovisi o vrsti liječenja i mogućim

intervencijama

P1020074.MOV

Osnovni, temeljni nadzor

� EKG

� Neinvazivno mjereni arterijski tlak

� Tjelesna temperatura

� Saturacija periferne krvi kisikom

� Stanje svijesti

� Invazivni

� Neinvazivni


Nadzor srčano-žilnog sustava

� Elektrokardiografija EKG

� Krvni tlak: invazivni i neinvazivni

� Središnji venski tlak

� Kateterizacija plućne arterije - tlak u plućnoj arteriji

� Izvedene vrijednosti

� Doppler ehokardiografija

� PiCCO

� Lidco

Elektrokardiografija - EKG

� Praćenje srčane električne aktivnosti

� Rutinski, neinvazivni, jednostavan

� Frekvencija, ishemija, aritmije, provođenje srčanog impulsa, funkcija stimulatora srca (pace-makera), elektrolitski poremećaji

� Indikacije: Srčani bolesnici, traumatizirani, dijabetičari, ostali kod kojih se mogu očekivati promjene srčanog rada.

Sinusna tahikardija i sinusna bradikardija

EKG - prikaz asistolije

Ventrikularna fibrilacija

Evolucija akutnog infarktadonjeg zida

Nadzor arterijskog tlaka

� Daje podatke “u grubo” o ukupnoj kardio-cirkulacijskojfunkciji

� Apsolutni standard za sve ugrožene bolesnike

� Neinvazivni

� Invazivni – potreba za stalnim praćenjem tlaka i varijacija pri različitim kliničkim stanjima i uporabi vazoaktivnih lijekova

� Arterije radialis, brachialis, axillaris, dorsalis pedis, femoralis

Neinvazivno mjerenje arterijskog tlaka

� Palpacija

� Auskultacija

� Oscilometrija

� Pletizmografija

� Ultrazvučna tehnika

� Tonometrija

Invazivno mjerenje arterijskog tlaka

� Najpreciznije mjerenje

� Postavljanje katetera u arteriju

� Tlačni transdjuseri – pretvaraju tlak u električne signale

� Voditi računa da u sustav ne dospije zrak

� Moguća vaskularna insuficijencija – tromboze i spazmi –žene manju mogućnost

� Infekcije moguće

� Pogodnost: mogućnost čestog uzimanja uzoraka krvi

Nadzor središnjeg venskog tlaka

� Informacije o tlaku punjenja desne klijetke i njezinom popuštanju

� Tlak u velikim venama prsnog koša i desnom atriju

� Kod zdravih osoba – tlak punjenja lijeve klijetke

� Procjena cirkulacijskog volumena

Plućni arterijski kateter

Pulsna oksimetrija - definicija

� Kontinuirani, neinvazivni nadzor arterijske zasićenosti kisikom putem senzora koji emitira crveno i infra crveno svjetlo

� Mjesto monitoriranja – prst, vršak nosa, uška

� Ne utječe pigmentacija kože, hiperbilirubinemija ili anemija (ne izrazita)

� Indikacije: široka uporaba u JIL-u. Kontrola oksigenacije na mehaničkoj ventilaciji, pri različitim postupcima i intervencijama

� Klinički – GCS, APVU metoda

� Tehnički


AVPU metoda

- Alert

- response to Vocal stimuli

- response to Painful stimli

- Unresponsive to all stimuli

Intrakranijski tlak

� Indikacije: ozljede glave, tumori, krvarenja

� Postavlja se subarahnoidalno i epiduralno

Evocirani potencijaliElektrični signali koji nastaju u živčanim putovimanakon periodičke, vanjske stimulacije1. Slušni2. Vidni3. Somatosenzorički

� Transkranijski doppler - UZ valovi (kardiokirurgija, neurokirurgija, neurologija, utvrđivanje moždane smrti)

� Radioizotopne pretrage, najčešće Xenon (više dijagnostički)

Moždani krvni protok

1. Saturacija venske krvi u bulbusu VJI

2. «Near-infra-red» spektroskopija (NIRS)

Nadzor moždane oksigenacije

Cerebralni oksimetar .

Budan

Laka/umjerenasedacija

Duboko hipnoti čko

stanje

Kortikalna tišina

100

80

60

40

20

Genitourinarni

� Diureza (vrlo često pokazuje i stanje

srčano-žilnog sustava)

Temperatura

Nadzor gastrointestinalnog sustava

� Peristaltika

� Retencija na sondu

� Intraabdominalni tlak

Laboratorijski nadzor

� Različite biokemijske pretrage: elektroliti, testovi bubrežne, jetrene funkcije

� Imunološki testovi

� Koagulacijski status

� Mikrobiološke i toksikološke pretrage

� Plinske analize krvi

� Biokemijski markeri srčane i moždane ozljede

medicinskifakultet split klini čke...

Documents