medicinsk behandling av endometrios · 2018-04-23 · matts olovsson. kvinnokliniken, akademiska...

Endometrios-en introduktion

Matts OlovssonKvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Sigtuna 24/4, 2018

Syften med ”endometriosblocket”Känna igen symtombilden vid endometriosKunna basal diagnostik/utredning vid

misstanke om endometriosKunna basal behandling av kvinnor med

endometriosrelaterad smärtaKunna basala principer för kirurgisk

behandling av endometriosrelaterad smärtaFörstå vinsten med multidiciplinärt

omhändertagande av kvinnor med avancerad och svårbehandlad endometrios

Vad är endometrios? • Körtlar och stroma av samma typ som i

endometriet men utanför livmodern.

• Omges av fibros och ev. metaplastisk glatt-muskelvävnad

Vad är endometrios?

• Ytlig endometrios – peritonealendometrios

• Djup endometrios


• Ovarialendometriom

• Endometrios utanför bukhålan (lunga, muskulatur etc)


• Adenomyos

Vanliga lokalisationer

Och varför är det här så himlabesvärligt då?

Endometrios ger upphov till Smärta!

• Inflammation– Genereras av endometrioslesioner– Genereras av mensblod - retrograd mens

• Smärtsensitisering• Nociceptiv smärta• Inflammatorisk smärta• Neuropatisk smärta

– förändrad fenotyp

• Fibros– Adherenser

Andra symtom associerade till endometrios?• Smärta• Subfertilitet eller infertilitet• Urinvägssymtom• Tarmsymtom• Menstruationsrubbning• Trötthet och depression• Flanksmärta pga uretärstas• Subileus pga tarmobstruktion• Bröstsmärta eller andnöd pga

pneumothorax• etc

Subfertilitet / InfertilitetMild och måttlig endometrios: 25 % chans att bli gravid inom 6 månader jmf med 35% per cykel för ”friska”

50% chans inom 18 månader

Resterande 50% blir inte gravida spontant 76% av de med endometrios får barn!

Sekundära effekter

Sekundära livsstilsförändringar

Utbildning och arbete

Familjebildning

Hur vanligt är endometrios?

Ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. ( jämför med RA 1%)

Ungefär 250 000 kvinnor i Sverige

Ungefär 125 000 behöver medicinsk och/eller kirurgisk behandling

Bland infertila par 30-40%

Tonåringar då?

Var 10:e tonåring!!

Studie på 4000 pat. visade att 70% hade symtom före 20 års ålder och 38% före 15 års ålder! (Sinaii 2002)

Ofta missad diagnos hos unga

Endometrios kostar….

ca 90 000 SEK/patient/år (Sjukvård och productivityloss)

Sverige ca 9 000 000 000 SEK/år

-1 % är -90 000 000 SEK/år

Endometrios kostar….• Simoens S, et al. The burden of endometriosis: costs and

quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod. 2012 May;27(5):1292-9.

– Ca 80 000 SEK/patient och år

• Levy AR, et al. Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2011 Aug;33(8):830-7.

– Ca 45 000 SEK/år och patient

• Egna siffror visar ungefär 90 000 SEK/patient och år

7-9 år innan diagnos!!

Stor vinst om diagnos inte dröjer……..

Hur uppkommer endometrios?

• Man vet inte helt säkert!!!!

• Sannolikt flera uppkomstmekanismer


Implantationsteorin (Sampson 1927)

Störningar i immunsystemetArvetMiljögifterMetastaseringsteorin (Halban’s theory)

Metaplasi av coelomceller (Iwanoffoch Meyer)

Ovarialendometriom


• Implantationsteorin (Sampson1927)– Retrograd mens

• Hyperperistaltik– Endometriefragment– Implantation och tillväxt


• Störningar i immunsystemet– ”clearing”-process– NK-celler och makrofager – Makrofager utsöndrar angiogena faktorer

• VEGF bla– kaskad av inflammationsmedierande subst.

• cytokiner• tillväxtfaktorer• prostaglandiner


• Arvet – Betydligt vanligare om endometrios hos

1:a-gradssläkting


• Miljögifter– Östrogenliknande effekter (endocrine

disrupters)– Bland annat dioxin, PCB, DDT, bromerade

flamskyddsmedel – Miljögifter ökar sannolikt risken för

endometrios


• Metastaseringsteorin (Halban’stheory)

• Spridning av celler eller fragment av endometrium via lymfbanor och vener

• Kliniskt och experimentellt stöd • Förklarar fynd av endometrios utanför

bukhålan.


• Embryonala rester (von Recklinghausen resp. Russel)– Förenlig med endometrios i buk- och

brösthåla.– Män som behandlas med östrogen


• Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) – Förenlig med endometrios i buk- och

brösthåla.– Ovarialendometrios– Möjligen även rektovaginal endometrios


• Ovarialendometriom– Progressiv invaginationendometrioscysta– Endometrios på ovariets laterala yta eller i

fossa ovarica gör att ovariet växer fast mot bäckenväggen.

– Metaplasi

Fibrosbildning

• Fibroblastinväxt– cytokiner, tillväxtfaktorer och komplementfaktorer

+++

• T-lymfocytaktivering– aktivering av cytokinkaskaden

• Kollagendisposition • Adherensbildning

• Inte hormonellt reglerad process!

Riskfaktorer

”Förutsätter ovulationer”. Yngsta konstaterade i Sverige 10,5 år

Om symtom från menarche – missbildning i uterus eller cervix?Ökad mängd retrograd menstruation

Ev ökar antalet pga sjunkande ålder för menarche , sena och få graviditeter (fler menstruationer)

Hur hjälpa de med endometrios-relaterade symtom?Vad är det vi vill uppnå?Minska risken för att endometriosen skadar

vitala organMinska risken för att endometriosen nedsätter

fertilitetenBättre livskvalitet

Mindre ontMå bra på insatt behandlingBli förälderetc

Hur skall vi nå dit?Bra omhändertagande

Optimerad behandlingMultidiciplinärt omhändertagande

Ni ska själva kunna handlägga ”enkla” fall med mild-måttlig

endometrios!

Då fördjupar vi oss lite i diagnostik av

endometrios…

Diagnostik

AnamnesKlinisk undersökning + ultraljudLaparoskopi + pxEndometriebiopsiMRSerummarkörer

Smärtanamnes♦ Relation till menscykeln?♦ Smärtsamma menstruationer?♦ Hur länge har besvären varat?♦ Upprepade perioder av besvär/besvärsfrihet?♦ Ont var någonstans?♦ Smärta vid samlag?♦ Smärta vid vattenkastning?♦ Smärta vid tarmtömning?♦ Hemma från skola /arbete under sämre perioder?♦ Vilka smärtstillande hjälper?♦ Trötthet? Kraftlöshet?♦ Depressiva symtom?

Undersökningsfynd ♦Bukpalpation

♦Spekulumundersökning

♦Gynekologisk palpation

Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - ovarialendometriom

Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios

http://radiographics.rsna.org/content/31/4/E77/F3.expansion.html

Laparoskopi

Different types of lesions and localisations

Tarmendometrios och blåsendometrios

Rektovaginal endometrios

Hormonbehandling av endometrios

Medicinsk behandling av endometriosrelaterade

symtom

Matts OlovssonInstitutionen för Kvinnors och Barns Hälsa Uppsala Universitet

Sigtuna 21/9, 2017

Vilka symtom kan behandlas medicinskt?Smärta InfertilitetMenstruationsrubbningUrinvägssymtomTarmsymtomTrötthet, kraftlöshet och depressionFlanksmärta pga uretärstasSubileusbesvär pga tarmobstruktionBröstsmärta/andnöd pga pneumothorax etc

Trycka ner endometriosaktiviteten

Amenorré &

annovulationP-piller

GestagenerGnRHa


P-piller– Monofasiska– Neovletta är mest gestagendominerad

• Yasmin• Zoely• Qlaira, kasta två första och fyra sista• Och andra….???

• Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad• Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat

– Icke monofasiska??• Qlaira?

– Tas som vanligt, dvs cykliska blödningar


Gestagener– Tabletter

• Medroxiprogesteron (MPA)– Provera 10-50 mg/dag

• Noretisteronacetat– Primolut-Nor 5-20 mg/dag

• Desogestrel– Cerazette 1-3 tabletter/dag, kontinuerligt

– Depo-Provera (MPA)• 150 mg var 3:e månad upp till

150 mg var 3:e vecka


Gestagener• Mirena

– Bättre än placebo och jämförbar med GnRH-analoger

• Peritonealendometrios

• Septum rectovaginale

• Jaydess och Kylena!!!


• Gestagener generellt

– Ofta lång behandlingstid

– Dosen behöver ofta, i alla fall initialt, vara högre än den som krävs för amenorre för att pat skall bli smärtfri (nedreglering av ER samt aromatasaktivitet)

Dienogest, Visanne®

• Registrerat för behandling av endometrios• Dienogest liknar inte de andra

gestagenerna– Väldigt specifik effekt på endometrium– Ingen glucocorticoid effekt– Svag antiandrogen effekt– Sänker inte östrogennivån– Hämmar ovulation till 100%– Påverkar inte bröstvävnad negativt

• 1-2 tabletter/dag

Dienogest, Visanne®

• När ska vi använda den då?– Tills vidare ligger den mellan övriga gestagener

och GnRHa.– Bör testas före GnRHa– Terapiresistens med allt annat– Biverkningar med andra gestagener, kan testas


GnRHa– Behandla 3-6 månader

• eller längre…

• Östrogennivån mycket låg– Osteoporosrisk

• Add back ges från två veckor efter behandlingsstart

Add-back terapi• Ges vid behandling med

– GnRHa

• Rent östrogenpreparat bör som regel inteanvändas vid GnRHa-behandling.– Plåster, gel eller tablett.

• Kombinationspreparat är att föredra vid mer än 3 månaders behandlingstid– tex Livial

• Dosen skall hållas på en låg nivå.Rice VM (2002) Ann N Y Acad Sci. Mar 955:343-52

• Lokal behandling vid lokala besvär

Utvärdering av behandling

• Tre månader efter nyinsatt eller ändrad behandling

• Man bör dock ha betydligt tätare kontakter än så med patienten – telefon eller mailförutom besök

Och hur skall man tänka då?

Börja med något enkeltHatta inte med olika behandlingsstrategier Individualisera

Om det inte fungerarRemiss till ett endometrioscentrum

Kombinationer-fritt tänkande under ansvar….

• P-piller med gestagentillägg• Mirena+p-piller• Mirena+p-piller+gestagener• Mirena +gestagener+ add back• Två Mirena…• Dubbel dos Neovletta• ……..

Catamenial pneumothorax• Härkki P, Jokinen JJ, Salo JA, Sihvo E. Acta Obstet

Gynecol Scand. 2010 Sep;89(9):1192-6. Menstruation-related spontaneous pneumothorax(MSP) and diaphragmatic endometriosis.

Previously MSP was considered rare, and to cause only 3-6% of all spontaneous pneumothoraces in otherwise healthy women. Current data suggest that the incidence is substantially higher and MSP might be the reason for spontaneous pneumothoracesin up to 25-33% of all cases in women of reproductive age.

Optimal management requires flexible collaboration between thoracic surgeons and gynecologists.

Although treatment is primarily surgical, long-lasting and successful management requires that amenorrhea is induced with hormonal therapy, either by continuous contraceptives, progestins, the levonorgestrel-releasing intrauterine device or GnRH-agonists.

ERT hos menopausala med tidigare endometrios

- Estrogen-based hormone therapy is required in women with premature or early menopauseuntil the average age of the natural menopause and should be considered in older womenwith severe climacteric symptoms.

- The data regarding hormone therapy regimens are limited.

However it may be safer to give either continuous combinedestrogen–progestogen therapies or tibolone in bothhysterectomised and nonhysterectomised women as the risk of recurrence and malignant transformation of residual endometriosis may be reduced.

- Alternative pharmacological treatment for climacteric symptoms or skeletal protection ifindicated should be considered inwomen not taking hormone therapy.

- Herbal preparations are not recommended as their efficacy is uncertain and some maycontain estrogenic compounds.

Moen MH, et al. Maturitas. 2010 Sep;67(1):94-7. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis.

Behandling av endometrios-relaterad smärta

Smärtlindrande preparatAnti-inflammatoriska preparatAndra smärtlindrande preparat

Reducera endometriosaktivitetHomonell behandlingKirurgi

Annat stödSjukgymnastiska åtgärderKuratorKBTEtc

Primära orsaker till endometrios-relateradesymtom?

• Inflammation– Genereras av endometrioslesioner– Genereras av mensblod - retrograd mens– Smärtsensitisering

• Fibros– Icke hormonberoende

Vi fokuserar på behandling av smärta

Smärtlindring - akut• Patienten skall smärtlindras så snabbt och

effektivt som möjligt• Konsultera vid behov smärtspecialist eller

narkosläkare• Ångest och oro lindras bäst om någon är

närvarande. Anxiolyticum.• NSAID samt ev Paracetamol i fulldos• Intravenös injektion av opioid• Öka/lägga till långverkande opioid• EDA, Narop-EDA möjliggör andra opioider

Har ni PM om detta på er hemmaklinik?

Smärtlindring - poliklinisk1. NSAID, kur om 2-3 veckor + v.b.,

cykliskt2. Paracetamol3. Eventuellt vid akuta smärtskov Kodeinpreparat (Citodon, Treo comp) Tramadol Tablett Morfin

4. Mer långvarigt bruk av opiaterRådgör med smärtspecialist

1. Norspanplåster + Temgesic vid behov2. Palexia Depot + Palexia3. Dolcontin + tablett Morfin vid behov

4. ? Plan för nedtrappning

Smärtlindring - poliklinisk

TilläggsbehandlingSSRISNRI (Venlafaxin)Cymbalta (Duloxetin)Tricyklica (tex Saroten)Gabapentin (Gabapentin, Neurontin)Pregabalin (Lyrica, neuropatisk smärta är en

indikation)

Anxiolytica (bra i akut skede) Insomningshjälp (Ej bensodiazepiner)Ev försöka med Circadin (melatonin)

Smärtlindring - poliklinisk• TENS

Mira TA, et al. Effectiveness of complementary pain treatment for women with deep endometriosis through ranscutaneousElectrical Nerve Stimulation (TENS): randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Nov;194:1-6.

• AkupunkturRubi-Klein K, et al. Is acupuncture in addition to conventional

medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial. Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2010 Nov;153(1):90-3.

Lund I, Lundeberg T. Is acupuncture effective in the treatment of pain in endometriosis? J Pain Res. 2016 Mar 24;9:157-65.

• Bra kost, vitaminer & mineraler• Avslappning (t.ex. andningsövningar)• Gruppaktiviteter• Fysisk aktivitet/sjukgymnastik

LÅNGVARIG SMÄRTAEfter 3-6 månUrsprunglig skada ofta mindre eller läktSmärtan inte längre varningssignalMedicin och vila mm hjälper inte Smärtans konsekvenser blir allt större del av besvärsbildenSENSITISERING på perifer nivå, på ryggmärgsnivå och i hjärnan

TID0

Skada

Akut smärta

Långvarig smärta

Faktorer som ökar smärtan

Faktorer som minskar smärtan

Smärtans konsekvenser Ökad muskelspänning Nedstämdhet/ direkt ökning genom hormonbehandling

både mot endometrios o ev fertilitetsbeh Sociala situationen/ sex/ påverkad parrelation/ ev

infertilitet Sömn Aktivitetsmönster Minne Stress Felaktigt hållnings och rörelsemönster Koncentration Humör

För vilka endometrios/ bäckensmärta patienter är rehabiliteringsinsatser aktuella??

Endometriossjukdomen under kontroll

Stora muskulära komponenter

Smärtan betydligt mer omfattande än fysiska fynden motiverar

Pat som inte längre sätter allt hopp till nya fysiska insatser

Samsjuklighet under kontroll

Smärtans konsekvenser dominerar bilden

Rehabiliteringsmål• Kunskap om smärta (personligt och

generellt)• Strategier för att öka/ upprätthålla fysisk

kapacitet (= någon form av specifik och någon generell träning)

• Strategier för återhämtning dagtid och sömn nattetid

• Arbets/ aktivitets situationen under kontroll

• Adekvata copingstrategier ur ett personligt perspektiv

• Kunskap om/ attitydförändring till läkemedel

Kirurgisk behandling♦Laparoskopi med i första hand excision av

ytliga eller djupa lesioner ger symtomlindring 6-12 månader

♦Medicinsk behandling efter förlänger besvärsfrihet

♦Hysterektomi och SOE bilateralt 85-90% bättre eller besvärsfria

SFOG Endometrioskurs 2012

Ovarialendometriomyngre kvinna--------äldre kvinna När ska ovarialendometriom tas bort?Hur ska ovarialendometriom tas bort?Vem ska ta bort ovarialendometriom?Vad händer med ovariet om endometriom

får sitta kvar?Vad händer med

ovariet om endometriom tas bort?

Ovarialendometriom

När ska ovarialendometriom tas bort?

När OPU inte kan göras pga endometriomsom är i vägen

När patienten har symtom som kräver kirurgisk åtgärd

Malignitetsmisstanke

Ruiz-Flores FJ, Garcia-Velasco JA. Is there a benefit for surgery in endometrioma-associatedinfertility? Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):136-40. Review.

Ovarialendometriom

Vad händer med ovariet om endometriomtas bort?

Ungefär -40% i AMH postoperativt

Nationellt endometrioscentrum

i Uppsala

Öppnat 5/10 2009

OrganisationFöreståndareSjuksköterska, 2 stGynekologer (minst 4)SjukgymnastKuratorSmärtcentrumReproduktionsmedicinareSexologisk kompetensGyntumörkirurgerKolorektalkirurgUrologBilddiagnostikerTarmterapeutUroterapeutDietist

Målbild

Nöjda patienter som på ett eller annat sätt får en bättre livskvalitet

Minska risken för att endometriosenförorsakar nedsatt fertilitet hos de yngre

Minska risken för att endometriosenförorsakar allvarliga konsekvenser

Framtiden…Endometriosteam på alla KKAlla kvinnoklinikerGynekologBarnmorskaSjukgymnastKuratorSmärtspecialist/smärtklinik/smärtrehabAndra….

Dessa samarbetar med endometrioscentra

SammanfattningEndometrios är vanligtSmärtor är ett stort bekymmerSubfertilitet är ett annat stort bekymmer

Känna igen symtombilden vid endometrios

Remiss till gynekolog vid misstanke

Påbörja behandling med Monofasiskt p-piller kontinuerligtNSAID +paracetamol

Nationella riktlinjer för vård vid endometrios - remissversion

2018-04-17

Elisabeth Eidem, Matts Olovsson och Anna GranathRegionalt seminarium Stockholm 17 april 2018

Vad är nationella riktlinjer?

• Underlag för prioriteringar och resursfördelninginom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

• Rekommendationer på gruppnivå om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd.

• Visar på nytta och risk utifrån bästa tillgängliga kunskap – en del av en evidensbaserad praktik.

• Indikatorer och målnivåer för att följa upp rekommendationer, jämföra resultat och initiera förbättringar.

2018-04-17

Prioritera

2018-04-17

Rekommendation

Åtgärdens effekt

Tillståndets svårighetsgrad

Kostnads-effektivitet

Vetenskaplig evidens

Prioritering görs på gruppnivå

Tre typer av rekommendationer

2018-04-17

Rangordning 1–10Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör (1-3), kan (4-7) eller i undantagsfall kan (8-10) erbjuda.

Icke-göraÅtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör erbjuda.

FoUÅtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten endast bör erbjuda inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.

Insatser vid svåra endometrios-relaterade symtom

2018-04-17

Insatser vid svåra

endometrios-relaterade

symtom

Multiprofessionell smärtrehabilitering

Konsultation av smärtspecialist för ställningstagande

till behandling

Behandling med starka opioider efter bedömning av en

smärtspecialist

Uroterapi

RekommendationHälso- och sjukvården bör• erbjuda multiprofessionell smärtrehabilitering till

personer med endometrios och långvarig svår smärta (prioritet 2).

RekommendationHälso- och sjukvården bör• erbjuda uroterapi till personer

med endometrios, otillräcklig effekt av optimerad behandling och persisterade blåsbesvär (prioritet 3).

RekommendationHälso- och sjukvården bör• erbjuda konsultation av

smärtspecialist till personer med endometrios som har svår daglig smärta trots optimerad hormonell behandling och optimerad smärtbehandling (prioritet 2).

RekommendationHälso- och sjukvården kan i undantagsfall• erbjuda behandling med starka

opioider efter bedömning av en smärtspecialist till personer med endometrios som har svår daglig smärta trots optimerad hormonell behandling samt otillräcklig effekt av paracetamol och COX-hämmare eller svaga opioider (prioritet 8).

Tack för uppmärksamheten!

medicinsk behandling av endometrios · 2018-04-23 · matts olovsson. kvinnokliniken, akademiska...

Documents