Diabetes MellitusEnfermedad que abarca un grupo de enfermedades que se caracterizan por:

Hiperglicemia crónica producida por Deficiencia Insulina Deficiencia en la acción de la insulina o ambas

Sin embargo en realidad es un “síndrome” que abarca muchas enfermedades.

El cuerpo mantiene un control de la glucosa muy estricto, la glucosa es un medio de energía. Puede ser utilizada inmediatamente o almacenada en forma de glucógeno o ácidos grasos.

El control de este ciclo lo tienen hormonas como la insulina, el glucagón y otras a nivel gastrointestinal. Los participantes son muchos, fundamental páncreas, hígado, musculo, tejido graso periférico. El SNA y SNP interviene para tener respuestas a la hipoglicemia y a la hiperglicemia para tener niveles de glucosa estable.

Los niveles normales de glucosa se encuentran entre 70-100, si se encentra debajo de estos son niveles anormales que suceden en algunas situaciones particulares pero son más frecuentes como efecto adverso del tratamiento. Los niveles altos generan una tolerancia en el organismo.

Las células β pancreáticas son productoras de insulina y dependiendo de los niveles de glucosa en sangre van a producir más o menos insulina y también las células α secretan glucagón según los niveles de glucosa (bajos).

La idea es que los niveles de glucosa se mantengan en un espacio muy controlado, a nivel de hipoglicemia el glucagón es capaz de generar glucogenolisis y gluconeogénesis.

La insulina es una hormona muy compleja, comparte muchas similitudes con la insulina de otros mamíferos fundamentalmente el cerdo. La insulina se almacena como proinsulina y se secreta en forma de insulina. La insulina es liberada en conjunto con el péptido c y más fácil la medición de este péptido.

La diabetes sucede por circunstancias donde el páncreas no produce insulina entonces la glucosa no puede ser internalizada a las células o bien porque el páncreas produce buenas cantidad (o a veces mas de la cuenta) ero el efecto sobre el receptor no es bueno

entonces la glucosa tampoco es internalizada. Estos dos ejemplos son de los dos tipos de diabetes más comunes. El más común de todos las DM 2.

Si la glucosa no se metaboliza entonces se va acumular, produciendo los signos uy los síntomas característicos de lo hallazgos de la diabetes. La hiperglucemia crónica se acompaña de lesiones características en vasos sanguíneos, ojos, riñones, nervios, corazón.

A nivel mundial la DM es una causa importante de morbimortalidad y de consulta. Uno de los grandes problemas de la DM es que un buen porcentaje se diagnostica tardíamente, esto se sabe porque muchos cuando consultan por primera vez ay tienen lesiones en algún órgano, esto quiere decir que ya ha pasado entre 5~10 años; esto particularmente cierto para la DM 2.

La DM es un síndrome que se asocia a otras cosas, frecuentemente asociado a hipertensión (incidencia A. latina 25-30%), síndrome metabólico (incidencia A. latina 25-45%, precursor de la DM).

En el mapa mundial de la IDF (federación internacional de la Diabetes) muestra el número de personas con diabetes que viven en el mundo entero, para le años 2013 se estimaba 382millones de personas.

Se esperaba que para el 2025 se tuviera 300 millones de personas con diabetes pero esto ya fue superado por más de 12 años, los países pobres son quienes tienen una menor taza de la enfermedad donde lo que rige es el hambre y no la obesidad.

Datos del CDC en estados unidos muestra un crecimiento desde 1994 en la prevalencia de obesidad y diabetes, siendo dos factores que van de la mano, teniendo gran influencia los estilos de vida.

Se estimaciones a nivel mundial muestran que la diabetes es altamente prevalente y sub-diagnosticada, así mismo genera una mortalidad muy alta y que significa grandes costos anuales en gastos para su tratamiento. Su crecimiento ha sido grande en los últimos años y uno de los países más incidente es china, india, USA, Brasil. Este es un fenómeno mundial y CR no es la excepción.

En el país no sabemos exactamente pero la prevalencia de la enfermedad es semejante a la de los estados unidos, alrededor de 450mil diabéticos; menor que la HTA (1 de cada 3 costarricenses) pero la diabetes es una enfermedad muy difícil de tratar.

Todas las federaciones de diabetes a partir del 2012 se pusieron de acuerdo y realizaron una clasificación de la Diabetes según su etiología y fisiopatología.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

I Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). II Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). III Otros tipos específicos de Diabetes. IV Diabetes Gestacional

La diabetes tipo 2, otros tipos y la diabetes gestacional tiene una secreción de insulina muy parecido pero la que sale completamente fuera del esquema es la DM1.

El diagnostico de diabetes es bastante fácil:

A1C ≥6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and

standardized to the DCCT assay.*OR

FPG (fasting plasma glucose) ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at

least 8 h.*OR

2-h PG ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT. The test should be performed as described by the

WHO(world health organization), using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose

dissolved in water.*OR

In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose

≥200 mg/dL (11.1 mmol/L).*In the absence of unequivocal hyperglycemia, results should be confirmed by repeat testing.

* Tomado de la ADA 2015

La HA1C es la hemoglobina glicosilada, la glucosa se une a la hemoglobina y el grado de unión depende de la concentración de glucosa, la unión dura lo que dura la vida del eritrocito 120 días, entonces esto nos revela que tan bien controlado o que niveles ha tenido en los últimos 3 meses.

PrediabetesEs todo lo que no es normal pero tampoco es diabetes. EL valor normal de la glucosa en sangre en ayuno es <100 y que después de la CTG sea <140. La glicemia anormal en ayuno 100-125 y todo lo que está en más de 140 y menor de 200 son intolerantes a la glucosa. El dr menciona que el dx de prediabetes no se puede hacer por HA1C y es un poco extraña la clasificación que da entre glucosa anormal e intolerante; por eso agrego los datos de la ADA 2015.

Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)*

FPG 100 mg/dL (5.6 mmol/L) to 125 mg/dL (6.9 mmol/L) (IFG)

OR2-h PG in the 75-g OGTT 140 mg/dL (7.8 mmol/L) to

199 mg/dL (11.0 mmol/L) (IGT)OR

A1C 5.7–6.4%

Diabetes gestacionalEsta se comporta como una diabetes tipo 2 en una mujer joven embarazada, es para fines prácticos una DM2 . Diagnostico con G ayuno>126 y CTG >140.

ADA La DMG ha sido definida por años como un grado de intolerancia a la glucosa que ha sido reconocido durante el embarazo sin importar si las condiciones estaban antes de este o prosigan después. El diagnostico se puede hacer con dos estrategias

1. “One-step” 75-g OGTT or

2. “Two-step” approach with a 50-g (nonfasting) screen followed by a 100-g OGTT for those who screen positive

Tamizaje Mayores de 45 años. Sobrepeso u obesidad. Familiares de diabéticos. Antecedente de DG o macrosomía fetal.(+9Lb) Glucemia anormal ayuno o Intolerancia. 24 y 28 semanas de gestación. HTA, dislipidemia. Síndrome metabólico

ADA

Síndrome Metabólico La obesidad abdominal según la definición:

Hombre ≥90 Mujer ≥80

Clasificación etiológicaDM tipo 1La DM-1 es un trastorno crónico resultante de la destrucción autoinmune de las células B pancreáticas. Este proceso sucede en personas genéticamente susceptibles, no es un fenómeno hereditario lo que se hereda es una predisposición, desencadenado prob. Por múltiples agentes externos.

Progresa en meses o años en estado de euglicemia. Está relacionado con el HLA:

Brazo corto cromosoma 6. 150 genes y 3.5 millones pares bases ADN. DR y DQ

Es muy poco frecuente, la población general es de 0.3% hay etnias con mayor incidencia los escandinavos y países del norte de Europa tienen una alta tasa. La posibilidad de desarrollar diabetes cuando un paciente lo es de 2-50%

Gemeloso Monocigotos 30-50%o Dicigoticos 6-10%

Hermanos 5% Descendencia

o Padre afectado 7%o Madre afectada 2%

Otros parientes 3%

InsulinitisEl fenómeno fisiopatológico es destrucción, inflamación y sucede en el tiempo; una persona genéticamente susceptible se dispone a un insulto que no se conoce del todo desarrolla una reacción inmunológica y que a largo

tiempo lleva a la destrucción de las células. Una vez que la masa de células β ha disminuido de manera importante aparece la hiperglicemia.

Esta evolución dependiente del tiempo es la que conlleva a la cetoacidosis diabética, donde le paciente llega con dolor abdominal, nauseas, vómitos el paciente llega acidotico con hiperglicemia.

Esta es de la diabetes tipo 1 latente donde durante el tiempo va manteniendo la hiperglicemia hasta que ya del todo no la puede controlar. En el tiempo va perdiendo durante un tiempo promedio de 10-15 años.

Durante este tiempo se puede medir anticuerpo como lo son:

Anticuerpos antiislotes (ICAs) AntiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) Anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß Anti-insulina

La presencia de estos caracteriza el diagnostico en dos grupos:

TIPO A autoainticuerpos.

TIPO B idiopáticao 5% y 10% de todos los casos de

Diabetes

Entonces si queremos saber si un paciente va a ser diabético le podemos hacer las pruebas de anticuerpos.

La autoinmunidad también se relaciona con el

SÍNDROME POLIENDÓCRINO AUTOIMUNE

TIPO 1 (APS1)

Donde los pacientes tienen DM, poliendocrinoptias (relacionadas con el eje adrenal), candidiasis mucocutánea y distrofia ectodérmica (vitíligo, alopecia, etc), es poco frecuente

TIPO 2 (APS2)

DM1, Addison, hiper o hipotiroidismo. Vitiligo, anemia perniciosa, alopecia, miastenia gravis

En la DM 1:

Incidencia 18.2/100.000 en población menor de 20 años.

Prevalencia 1/590 personas < 20 años. Incidencia disminuye después de los 20 años. No diferencia género. >Caucásicos Gemelo idéntico 25-50% posibilidad.

Diabetes mellitus tipo 2Es una enfermedad donde no hay infamación de las células β sino un trastorno de la insulina sobre su efecto en los órganos blancos. Caracterizado por una disminución en la sensibilidad a la acción insulínica en hígado, músculo y tejido adiposo. Asociada a una actividad anormal de la célula B pancreática.

En una enfermedad hereditaria que se da por un mosaico genético don de la penetrancia es muy variable, por lo que hay familias don dela incidencia es muy alta y en otras no. Puede ser heredada de uno o ambos padres.

Cuando ambos padres o gemelo monocigótico es diabético la probabilidad es de 80% (altísimo en comparación con la DM1). Un solo padre o hermano: 30%.

La fisiopatología de esta enfermedad tiene que ver con resistencia y producción de la insulina. Lo primero que

se manifiesta es la resistencia a la acción de la insulina en tejido graso, hígado y musculo.

Posteriormente el páncreas se defiende produciendo mayor cantidad de insulina y por un periodo se manifestará hiperinsulinemia. Con el tiempo el páncreas deja de producir insulina y aparece la diabetes como ente final.

Graficado en el tiempo se ve la relación de la obesidad y sobrepeso, intolerancia, la apareciendo de la diabetes y la actividad de la célula β. Donde estos factores elevan la liberación de insulina y los niveles de resistencia van aumentando conforme aumenta la obesidad y luego se mantiene estable donde un momento de aproximadamente ~10 años la masa de las células β no es suficiente y la producción de insulina comienza a decrecer.

Con forme la insulina comienza a decrecer se eleva la glucosa de sobremanera.

Otros tipos específicosMonogenic diabetes syndromes

Maturity-onset diabetes of the young [MODY]

characterized by impaired insulin secretion with minimal or no defects in insulin action. It is inherited in an autosomal dominant pattern.

Hay 5 tipos de MODY y la fisiopatología depende de su tipo (UpToDate dice que hay 6 tipos)

Drug- or chemical-induced diabetes (such as in the treatment of HIV/AIDS or after organ transplantation)

Puede ser asociada al uso de esteroides

Agrego la imagen porque el Dr da muchas vueltas y no dice nada!!!

Diabetes Mellitus Gestacional 1 al 14% de todos los embarazos, no es

infrecuente 90% de todos los embarazos complicados Es una causa de morbimortalidad,

malformaciones genéticas y mortalidad feto-natal.

No es lo mismo que la Diabetica 1 que se embaraza debemos tener presente que esto conlleva a mas malformaciones diabéticas y es importante tenerlo presente desde la planificación gestacional.

Complicaciones de la Diabetes El control de la glicemia a demostrado que disminuye la mortalidad y las complicaciones micro vasculares (principalmente demostrado en estudios como UKPDS y el DCCT)

El tratamiento entre mas euglicemico está el paciente menos complicaciones.

La diabetes es una enfermedad que va a afectar muchos órganos:

Retinopatía, glaucoma o cataratas Enfermedad vascular cerebral Nefropatía Enfermedad coronaria Neuropatía Enfermedad vascular periférica

Microangiopatia:

Retinopatía Nefropatía

Neuropatía: relacionada con lesión directa al axón

• Autonómica.• Sensitivo Motora• Mononeuropatías

Macroangiopatía: enfermedad arterioesclerótica, que puede ser acompañada de hta

Más temprana. Más severa. Multi vascular. Multi segmentaria (muchos vasos)

La indicación para un paciente diabético con enfermedad coronaria no es angioplastia sino cirugía porque no van a reparar el daño.

Estas complicaciones se producen fundamentalmente por la hiperglicemia crónica y sostenida, que lleva a la glicación de proteínas estructurales, la glucosa tiene la capacidad de unirse a todas las proteínas que conocemos y lo hace por un efecto no enzimático (reacción de Maillard). El problema es que una vez que se glicosilan las proteínas cambian de estructura y perjudica su función y la daño es en las proteínas de bajo recambio como el colágeno estructural.

Otras de las complicaciones crónicas

• La diabetes es una inflamación endotelial (ácidos grasos libres, PCR),

• Stress Oxidativo.• Estado Protombótico.• Hipertensión Arterial + del 80% • Dislipidemia, esencialmente hipertrigliceridemia

y bajos HDL

• Vía Polioles, importante en la microangiopatía

Nefropatía diabéticaLa forma de diagnosticarla es por la excreción de proteína porque los daños estructurales del glomérulo son muy tempranos.

Normalmente un paciente sano excreta una muy baja cantidad de proteínas y hay dos estadios de excreción la microalbuminuria y macroalbuminuria (aquí el daño ya está establecido)

PROTEINURIA 24 HORAS:

• Normal <30 mg/24hrs.• Microalbuminuria >30<300 mg/24hrs.• Macroalbuminuria >300 mg/24hrs.

ADA: The terms “microalbuminuria” (30–299 mg/24 h) and “macroalbuminuria” (≥300 mg/24 h) will no longer be used, since albuminuria occurs on a continuum. Albuminuria is defined as UACR ≥30 mg/g (Urinary albumin-to-creatinine ratio)

Lo que pasa es la característica lesión de esclerosis nodular focal y difusa que describe la lesión. Hay diferentes estadios de evolución histológica (diapositiva 73). El otro daño que se da es un engrosamiento de la membrana basal con hipertrofia del mensagio (diapositivas 77-79)

El glomérulo es como un filtro que cuando la sangre circula los solutos grandes y células no pueden pasar entre los podositos y todas las partículas depurables y agua pasan a la capsula de bowen; la sangre continua por la arteriola eferente.

Dentro de los cambio tempranos en la nefropatía diabética es que hay una vasodilatación de la arteriola aferente que permite que la presión intraglomerular aumente en conjunto con una disminución del calibre de la arteriola eferente esto está relacionado con niveles de angiotensina II.

En el tiempo esta alteración va a producir la insuficiencia renal que posee 5 estadios. En los primeros estadios fundamentalmente lo que hay son cambios muy sutiles que solamente van a ser diagnosticados por proteinuria una vez que aparece la macroproteinuria es un estadio 4, todos los demás son estadios subclínicos.

Del estadio 4 a disfunción renal avanzada (estadio 5) se necesita que pasen bastantes años

Más frecuente en los DM1 de 40-50% por una razón desconocida, con evolución >20 años. El 5-10% DM2 pero por la incidencia de DM2 se ven más. La DM es causa del 30-40% de nuevos casos de insuficiencia renal terminal.

Factores etiológicos predisponentes• Mal control (glicemias ayuno >140-160. HbA1c

>7.5-8%).• Factores genéticos.• Anomalías hemodinámicas (hipertensión

intraglomerular).• Permeabilidad vascular anormal.• Hipertensión Arterial.

Done los dos factores más importantes son mal control e HTA

NeuropatíaDe las más frecuentes de las complicaciones crónicas, generalmente no es relacionable con mortalidad pero si con disminución de la calidad de vida de los diabéticos.

Es una condición desmielinizante que se desarrolla por dos factores:

• Acúmulo anormal sorbitol, por alteración vía polioloes.

• Alteración microvascular en la vasanervorum

Se habló anteriormente que la neuropatía podía ser aautonómica, sensitivo motora y mononeuropatías. La autonómica puede compromenter muchos órganos y sistemas desde el ojo hasta el sistema genitourinario; los motivos de mayor consulta son las vejigas neurogenicas, la disfunción eréctil, la diarrea y a nivel cardiovascular hay 2 manifestaciones clínicas frecuentas que son la taquicardia en reposo y hipotensión postural.

La polineruopatia es la forma más frecuente de todas, es simétrica y distal. La neuropatía sensitivo motora es la causante del pie diabético, donde la perdida de

sensibilidad predispone a una lesión q no es detectada. La caracterisacta es que se vuelven zonas hipoestesicas pierden la sensibilidad a la temperatura, la vibración y el tacto fino; puede haber hiperestesia pero muy infrecuentemente.

Las mononeuropatías tienen relación con infartos interfasciculares; esta es la causa de la parálisis de bell.

RetinopatíaSegunda causa más frecuente de ceguera en el mundo occidental. Es causa de una ddisfunción progresiva de la vasculatura retiniana producida por hiperglicemia crónica.

La acumulación de sorbitol y radicales libres finalmente llevan a edema y oclusión microvascular.

Características:

• Microaneurismas• Hemorragias• Exudados lipídicos• Exudados algodonosos• Isquemia capilar• Edema Mácula• Neoformación vascular (es la peor forma de

neuropatía diabética es una emergencia)

Los capilares van cambiando en tamaño forma y distribución, con el tiempo se forman micraneurismas y estas se pueden trombosan y generar infartos. El vaso ocluido puede generar los exudados.

-imágenes de la diapositiva 95 a 100-

Los puntos que se ven en la imagen izquierda de la diapo 97 son los microaneurismas. Los infartos producen:

• Desprendimiento retina• Glaucoma neovascular• Cataratas prematuras• Parálisis de nervios craneanos

La liberación de sustancias pueden llevar a producir vasos nuevos; estos vasos se forman donde no deberían y no tienen el soporte estructural adecuado, estos vasos se rompen y producen hemorragia.

Las hemorragias se cicatrizan y producen tracción y producen desprendimientos de retina.

La retinopatía de base se caracteriza porque puede tener micro aneurismas, pequeñas hemorragias y exudados.

La retinopatía proliferativa es un estado proliferativo más grave de la retinopatía, tiene todo lo que tiene la retinopatía de base más la neo formación de vasos.

El tratamiento del edema de macula es tx farmacológico temprano o laser que oclusióna los vasos.

Los diabéticos tienen más cataratas, son más densas y se manifiesta de manera más temprana que el resto de la población, no tiene nada que ver con los vasos sino con el sorbitol

-ver imágenes de 102 a 107-

Macroangiopatía Se relaciona con la enfermedad arterioesclerótica que va a afectar todos los tejidos

• Coronaria• Cerebral• Renal• Miembros Inferiores

La causa más importante de mortalidad en el diabético es la enfermedad coronaria, los accidentes cerebro vasculares son frecuentes pero no tanto como el hipertenso.

La enfermedad es una enfermedad inflamatoria más grave, más severa y más temprana que en el no diabético. En el diabético la lesión genera muchas lesiones no solo una.

Posterior a esto el doctor menciona algunas metas de tratamiento no incluidas en la presentación y que comenta de manera muy dispersa

Agrega los datos de la ADA

A1C Testing Recommendations

-Perform the A1C test at least two times a year in patients who are meeting treatment goals (and who have stable glycemic control).-Perform the A1C test quarterly in patients whose therapy has changed or who are not meeting glycemic goals.

A1C goals

- Lowering A1C to approximately 7% or less has been shown to reduce microvascular complications of diabetes, and, if implemented soon after the diagnosis of diabetes, it is associated with longterm reduction in macrovascular disease. Therefore, a reasonable A1C goal for many nonpregnant adults is ,7%. - Providers might reasonably suggest more stringent A1C goals (such as ,6.5%) for selected individual patients if this can be achieved without significant hypoglycemia or other adverse effects of treatment. Appropriate patients might include those with short duration of diabetes, type 2 diabetes treated with lifestyle or metformin only, long life expectancy, or no significant cardiovascular disease (CVD). - Less stringent A1C goals (such as ,8%) may be appropriate for patients with a history of severe hypoglycemia, limited life expectancy, advanced microvascular or macrovascular complications, extensive comorbid conditions, or longstanding diabetes in whom the general goal is difficult to attain despite diabetes selfmanagement education, appropriate glucose monitoring, and effective doses of multiple glucoselowering agents including insulin.

HYPERTENSION/BLOOD PRESSURE CONTROL

Screening and Diagnosis - Blood pressure should be measured at every routine visit. Patients found to have elevated blood pressure should have blood pressure confirmed on a separate day. Goals - People with diabetes and hypertension should be treated to a systolic blood pressure (SBP) goal of <140 mmHg.- Lower systolic targets, such as <130 mmHg, may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if they can be achieved without undue treatment burden. - Individuals with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure (DBP) <90 mmHg. - Lower diastolic targets, such as <80 mmHg, may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if they can be achieved without undue treatment burden.

DYSLIPIDEMIA/LIPID MANAGEMENT

Goals -Lifestyle modification focusing on the reduction of saturated fat, trans fat, and cholesterol intake; increase of omega-3 fatty acids, viscous fiber, and plant stanols/sterols; weight loss (if indicated); and increased physical activity should be recommended to improve the lipid profile in patients with diabetes. - Intensify lifestyle therapy and optimize glycemic control for patients with elevated triglyceride levels (≥150 mg/dL [1.7 mmol/L]) and/or low HDL cholesterol (<40 mg/dL [1.0 mmol/L] for men, <50 mg/dL [1.3 mmol/L] for women). For patients with fasting triglyceride levels ≥500 mg/dL (5.7 mmol/L), evaluate for secondary causes and consider medical therapy to reduce risk of pancreatitis.- For patients of all ages with diabetes and overt CVD, high-intensity statin therapy should be added to lifestyle therapy. - For patients with diabetes aged <40 years with additional CVD risk factors, consider using moderator high-intensity statin and lifestyle therapy. - For patients with diabetes aged 40–75 years without additional CVD risk factors, consider using moderate- intensity statin and lifestyle therapy. - For patients with diabetes aged >75 years with additional CVD risk factors, consider using moderate- or high-intensity statin.