medicina patologia. enfermedad de gota

Dra. Emperatriz Molero de ConejoInternista

Dra. Emperatriz Molero de ConejoInternista

Universidad del ZuliaFacultad de Medicina

Escuela de Medicina Semiología y Patología Médica

Universidad del ZuliaFacultad de Medicina

Escuela de Medicina Semiología y Patología Médica

GGGG OOOO TTTT AAAA

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con hiperuricemia, asociada con hiperuricemia,

caracterizada por el depósito de caracterizada por el depósito de cristales de urato (urato monosódico cristales de urato (urato monosódico

monohidratado) en articulaciones, monohidratado) en articulaciones, provocando episodios de artritis provocando episodios de artritis

aguda o crónica, y la presencia de aguda o crónica, y la presencia de tofos en tejido conectivo y en riñóntofos en tejido conectivo y en riñón

Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con hiperuricemia, asociada con hiperuricemia,




Existe desorden en el metabolismo de Existe desorden en el metabolismo de las Purinas y Pirimidinaslas Purinas y Pirimidinas

Existe desorden en el metabolismo de Existe desorden en el metabolismo de las Purinas y Pirimidinaslas Purinas y Pirimidinas

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Afecta por lo menos el 1% de los hombres Afecta por lo menos el 1% de los hombres en países occidentalesen países occidentales

En la población general la prevalencia de En la población general la prevalencia de Gota está entre 1.3 y 3.7%Gota está entre 1.3 y 3.7%

Es más frecuente en hombres. Relación Es más frecuente en hombres. Relación hombre:mujer de 7:1 a 9:1hombre:mujer de 7:1 a 9:1

La prevalencia de gota puede elevarse en La prevalencia de gota puede elevarse en las mujeres post-menopáusicalas mujeres post-menopáusica

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con HIPERURICEMIA, asociada con HIPERURICEMIA,




Enfermedad Metabólica típicamente Enfermedad Metabólica típicamente asociada con HIPERURICEMIA, asociada con HIPERURICEMIA,




HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA

METABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOBiosíntesis de novo Ácidos Nucleicos

Nucleótidos

Nucleósidos

Bases

UratoUrato

Orina Intestino

Tofo Tofo

Vía de ReposiciónDieta

100% 0-2% 50% 8-12%

Glomérulo

Túbulo Proximal

ReabsorciónSecreción Reabsorción

Excreción

(2/3) (1/3)

Los niveles de ácido úrico en hombres es de 7 Los niveles de ácido úrico en hombres es de 7 mg/dl y en mujeres pre-menopáusicas es de 6 mg/dl y en mujeres pre-menopáusicas es de 6 mg/dl, los cuales son cercanos al límite de mg/dl, los cuales son cercanos al límite de solubilidad del urato (6.8 mg/dl a 37ºC), solubilidad del urato (6.8 mg/dl a 37ºC), imponiendo un delicado balance fisiológicoimponiendo un delicado balance fisiológico

La Hiperuricemia es la patología central de la La Hiperuricemia es la patología central de la gota, pero no causa inevitablemente la gota, pero no causa inevitablemente la enfermedadenfermedad

Las complicaciones de la gota se correlacionan Las complicaciones de la gota se correlacionan con la duración y la severidad de la hiperuricemiacon la duración y la severidad de la hiperuricemia

METABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICOMETABOLISMO DEL ÁCIDO URICO

Resulta de:Resulta de:

Producción de ácido úrico aumentadaProducción de ácido úrico aumentada

Excreción de ácido úrico disminuidaExcreción de ácido úrico disminuida

Combinación de los dos procesosCombinación de los dos procesos

HIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIA

Concentración plasmática de urato > 7.0 mg/dl

CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA


Idiopático primario Enfermedades Mieloproliferativas

Rabdomiolisis

Deficiencia de Hipoxantina fosforibosiltransferasa Policitemia Vera

Ejercicio

Sobreactividad de la sintetasa de fosforiboxilpirofosfato Psoriasis

Alcohol

Procesos Hemolíticos Enfermedad de Paget Obesidad

Enfermedades Linfoproliferativa

Glicogenosis III, V, VII Dieta rica en purina

Sobreproducción de UratoSobreproducción de Urato



Idiopático primario Cetosis por Desnutrición

Beriliosis

Ingestión de Drogas

Insuficiencia Renal

Enfermedad renal Poliquística

Sarcoidosis

Salicilatos (> 2 g/d)

Diabetes insípida

HipertensiónIntoxicación

Diuréticos

Acidosis Hiperparatiroidismo

Alcohol

Láctica

Diabética

Toxemia del Embarazo

Levodopa

Disminuida excreción de Ácido ÚricoDisminuida excreción de Ácido Úrico

Sindrome de Bartter

Etambutol

Pirazinamida

Ácido Nicotínico



Deficiencia de Glucosa-6-fosfatasa

Deficiencia de Fructosa-1-fosfatasa

Mecanismo CombinadoMecanismo Combinado

Alcohol

Shock

PATOGÉNESISPATOGÉNESISPATOGÉNESISPATOGÉNESIS

PMN

Enzimas Lisosomales

Radicales de O2

Leukotrienos

Prostaglandinas

Factor Quimiotáctico

FNT

IL-1, IL-6

SINOVITISSINOVITISAPO-B

Colagenasa

Proteasas

Macrófago

Ac

Ac

C

C

Cel. Sinoviales

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Incialmente el ataque toma una Incialmente el ataque toma una articulación, rara vez más articulacionesarticulación, rara vez más articulaciones

Factores PrecipitantesFactores Precipitantes

Alcohol

Cirugía

Trauma

Diuréticos

Ataque AgudoAtaque Agudo

““... El paciente se acuesta bien y ... El paciente se acuesta bien y a las 2 am se despierta con dolor a las 2 am se despierta con dolor severo en el dedo gordo del pié, severo en el dedo gordo del pié,

acompañado de signos de intensa acompañado de signos de intensa inflamación, el roce de la sábana inflamación, el roce de la sábana

produce dolor...”produce dolor...”

““... El paciente se acuesta bien y ... El paciente se acuesta bien y a las 2 am se despierta con dolor a las 2 am se despierta con dolor severo en el dedo gordo del pié, severo en el dedo gordo del pié,

acompañado de signos de intensa acompañado de signos de intensa inflamación, el roce de la sábana inflamación, el roce de la sábana

produce dolor...”produce dolor...”

Alcanza su máximo en 24 a 48 Alcanza su máximo en 24 a 48 horas después del inicio de los horas después del inicio de los

síntomas y cede a los 7 a 10 días, síntomas y cede a los 7 a 10 días, con descamación de la pielcon descamación de la piel

Alcanza su máximo en 24 a 48 Alcanza su máximo en 24 a 48 horas después del inicio de los horas después del inicio de los

síntomas y cede a los 7 a 10 días, síntomas y cede a los 7 a 10 días, con descamación de la pielcon descamación de la piel



En el hombre el ataque es en las En el hombre el ataque es en las extremidades inferiores, sobre extremidades inferiores, sobre

todo (50%) en la primera todo (50%) en la primera articulación metatarso falángica articulación metatarso falángica

(podagra)(podagra)

En el hombre el ataque es en las En el hombre el ataque es en las extremidades inferiores, sobre extremidades inferiores, sobre

todo (50%) en la primera todo (50%) en la primera articulación metatarso falángica articulación metatarso falángica

(podagra)(podagra)

En la mujer es más frecuente En la mujer es más frecuente un ataque poliarticular, un ataque poliarticular,

sobre todo en la extremidad sobre todo en la extremidad superiorsuperior

En la mujer es más frecuente En la mujer es más frecuente un ataque poliarticular, un ataque poliarticular,

sobre todo en la extremidad sobre todo en la extremidad superiorsuperior



Otras articulaciones afectadas Otras articulaciones afectadas tempranamente :tempranamente :Otras articulaciones afectadas Otras articulaciones afectadas tempranamente :tempranamente :


Tobillo

Talón

Art. Metatarsofalángica

Bursa del Olécranon

Rodilla

Período IntercríticoPeríodo Intercrítico

Es variable, con recurrencia en Es variable, con recurrencia en los años siguientes, con un los años siguientes, con un ataque de gota diferente.ataque de gota diferente.

Es variable, con recurrencia en Es variable, con recurrencia en los años siguientes, con un los años siguientes, con un ataque de gota diferente.ataque de gota diferente.

Puede tomar varias Puede tomar varias articulaciones e inclusive de articulaciones e inclusive de

extremidades superioresextremidades superiores

Puede tomar varias Puede tomar varias articulaciones e inclusive de articulaciones e inclusive de

extremidades superioresextremidades superiores


ARTRITIS CRÓNICAARTRITIS CRÓNICAARTRITIS CRÓNICAARTRITIS CRÓNICA

TOFOS

TOFOS

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS


Monoartritis o Poliartritis agudaMonoartritis o Poliartritis aguda

BursitisBursitis

TendinitisTendinitis

EntesitisEntesitis

Depósitos tofáceosDepósitos tofáceos

Tipo peculiar de osteoartritisTipo peculiar de osteoartritis

Osteocondromatosis sinovialOsteocondromatosis sinovial



Artropatías destructivasArtropatías destructivas

Pseudo artritis reumatoideaPseudo artritis reumatoidea

Pseudo espondilitis ankilosantePseudo espondilitis ankilosante

Estenosis espinalEstenosis espinal

Síndrome del tunel carpianoSíndrome del tunel carpiano

Ruptura de tendónRuptura de tendón

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ClínicoClínico

LaboratorioLaboratorio

Ácido úrico normal, aumentado o bajo

Cuenta blanca elevada

Proteínas de la fase aguda elevadas

Líquido sinovial con células entre 2.000 – 60.000/L


El diagnóstico definitivo requiere El diagnóstico definitivo requiere confirmar la presencia de cristales de confirmar la presencia de cristales de urato monosódico en la articulación urato monosódico en la articulación

afectadaafectada


RadiológicoRadiológico

Cambios quísticos Márgenes óseas sobresalientes


RadiológicoRadiológico

Erosiones Masas calcificadas (tofos)

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

OBJETIVOSOBJETIVOS

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Finalizar el ataque agudoFinalizar el ataque agudo

Prevenir la recurrenciaPrevenir la recurrencia

Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones

Reposo de la articulación afectadaReposo de la articulación afectada

Evitar consumo de AlcoholEvitar consumo de Alcohol

Disminución de pesoDisminución de peso

Evitar diuréticosEvitar diuréticos

Dieta libre de purinasDieta libre de purinas

Diuresis > 2 lts /dDiuresis > 2 lts /d


Anti-Inflamatorios No-Esteroideos (AINES)Anti-Inflamatorios No-Esteroideos (AINES)

Tipos de AINES

FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

MEDICACIÓNMEDICACIÓN DOSISDOSISNaproxen 500 – 1000 mg/d en 2 dosis

Ibuprofen 400 – 800 mg 3 ó 4 veces por día

Ketoprofen 50 - 75 mg 3 ó 4 veces por día

Diclofenac 50 mg 3 ó 4 veces por día ó 75 mg 2 ó 3 veces por día

Indometacina 25 mg 2 ó 3 veces por día

Etodolac 300 – 500 mg 2 ó 3 veces por día

Piroxican 20 – 40 mg una vez al día

Meloxican 7.5 – 15 mg una vez al día


ColchicinaColchicina


Dosis: 0.6 mg c/hora hasta un máximo de 6 mg en las primeras 24 horas o hasta resolver el ataque agudo o aparezcan efectos indeseables

Inhibe la reacción inflamatoria mediada por neutrófilos, interfiriendo en el ensamblaje de los microtúbulos celulares. No tiene efectos analgésicos

Efectos Colaterales: náuseas, vómitos, diarrea y deshidratación

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOFARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

CorticosteroidesCorticosteroides

Intraarticular, si solo una articulación está afectada

ACTH 40 U IM (única dosis)

Prednisona : 40 – 60 mg OD x 3 días; disminír a 10 – 15 mg c/3 días hasta descontinuar

Triamcinolona: 60 mg IM (dosis única)


Frecuentes ataques agudos (3 ó más por año)

Presencia de tofos

Nefropatía por uratos

Medición de niveles de ácido úrico urinario en 24 horas

Tratando la Hiperuricemia

< 600 mg/24 h > 800 mg/24 h (con dieta libre)

Sobreproducción

> 600 mg/24 h (con dieta libre en

purina)

Disminuída Excreción


Agentes UricosúricosAgentes Uricosúricos


Disminuyen la concentración de ácido úrico en la sangre, incrementando la excreción renal de esta molécula

Uso en pacientes:

Con disminución de la excreción

Con función renal normal

Sin cálculos renales

Probenecid: 250 mg BID hasta 500 – 2000 mg/d

Sulfinpirazona: 50 mg BID

Benzbromarone


AlopurinolAlopurinol

Sobreproducción de Uratos Insuficiencia Renal

Litiasis Renal Uso en pacientes:

Con gota tofácea

Inhibe a la Xantina Oxidasa

Rash vasculítico difuso Eosinofilia

Disfunción hepática con enzimas elevadas

Efectos Colaterales:

Muerte ocasional

Dosis: inicial de 50 – 300 mg/d

Intolerantes a uricosúricos

Sospecha de Artritis gotosa

Busque tofos y evidencia de hiperuricemia. Cuando sea posible, aspire la articulación afectada para un diagnóstico definitivo: analice el líquido sinovial por cristales de urato y descarte infecciones u otra causa de artritis

Diagnóstico de Artritis gotosa

Trate la inflamación con AINES, corticotropin, corticosteroides o colchicina oral

Evalúa la causa de hiperuricemia. Identifique y trate condiciones médicas asociadas con gota

Para pacientes con ataques frecuentes (≥3 por año), tofos, sobreproducción de ácido úrico o terapia contínua con ciclosporina

Luego de ceder la inflamación, inicie tratamiento con medicamentos que disminuyan el ácido úrico. Administre bajas dosis profilácticas diarias de colchicina

ENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICO

Estrategias para el manejoEstrategias para el manejoEstrategias para el manejoEstrategias para el manejoPaciente con gotaPaciente con gota


Reposo, Frío localReposo, Frío local

AINESAINES

Inicie a altas dosis Inicie a altas dosis hasta 24 horas hasta 24 horas después de la después de la resolución del resolución del

ataque, entonces ataque, entonces disminuir en dos a disminuir en dos a

tres díastres días

ColchicinaColchicina

Profilaxis del Ataque AgudoProfilaxis del Ataque Agudo

Colchicina hasta Colchicina hasta que remita el que remita el

dolor, aparezcan dolor, aparezcan efectos adversos efectos adversos o se llegue a la o se llegue a la máxima dosismáxima dosis

Administre Administre CorticosteroideCorticosteroide

TratamientoTratamiento de Hiperuricemiade Hiperuricemia

Colchicina Colchicina

Inicie colchicinaInicie colchicina Inicie AINES a Inicie AINES a bajas dosisbajas dosis

¿Bien tolerado?¿Bien tolerado?

¿Respuesta adecuada?¿Respuesta adecuada?

¿Niveles de urato ¿Niveles de urato sérico controlados sérico controlados

y el paciente no y el paciente no experimenta un experimenta un ataque agudo en ataque agudo en

1-3 meses?1-3 meses?

Descontinúe Descontinúe ColchicinaColchicina

Continúe ColchicinaContinúe Colchicina

Añada bajas dosis Añada bajas dosis de AINESde AINES

Inicie AlopurinolInicie Alopurinol

Agentes Uricosúrico (ej. Agentes Uricosúrico (ej. Probenecid, sulfinpirazona) Probenecid, sulfinpirazona) puede ser usado como una puede ser usado como una

alternativa en los pacientes:alternativa en los pacientes:

< 60 años

Función renal normal

Excreción de ácido úrico baja (< 700 mg/24 h)

Sin historia de nefrolitiasis

NONO SISI

NONO

SISI

NONO SISI

NONO

SISI

SISI

NONO

SISI

NONO

¿contraindicado?¿contraindicado?

¿contraindicada?¿contraindicada?

¿contraindicada?¿contraindicada?

Dra. Emperatriz Molero de Conejo Internísta

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