Escuela Profesional de DERECHO

Docente: Dr. Sergio José Aquino Márquez

Ciclo: X

INTEGRANTES DE EQUIPO:

Pimentel, mayo de 2014

BURGA DELGADO, Elvia Manuelita.

GUERRA SORALÚZ, Claudia Mariell.

LLEMPÉN CHÁVEZ, José Antonio.

SALAZAR BARRANTES, Jesús Armando.

YDROGO CIEZA, Segundo Héctor.

DEDICATORIA:

Con acendrado respeto y justo orgullo; a Dios y a nuestros padres, porque son el artífice de lo que somos y aún nos falta ser.

Al docente de este curso por sus enseñanzas en las aulas universitarias, su apoyo y oportunidades para que nuestro aprendizaje sea significativo.

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AGRADECIMIENTO:

Nos permitimos dirigirnos al respetado docente Sergio José Aquino Márquez, el merecido agradecimiento por la designación y confianza depositada a nuestro equipo de trabajo para la elaboración del tema.

Asimismo a nuestros compañeros de aula de quienes recibimos su cordial atención y apoyo.

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PRESENTACIÓN

Sin lugar a duda nos permitimos presentarle el desarrollo del siguiente tema esperando contar con su gran apoyo, puesto que con el siguiente trabajo no sólo pretendemos dar a conocer sólo información sino que además logremos en cada uno de nosotros como estudiantes el capacitarnos con educación, para un mejor desarrollo en nuestro campo profesional y gratificante transmisión de los conocimientos obtenidos.

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DOCUMENTOSMÉDICO LEGALES

INTRODUCCIÓN

Documento es un instrumento que transcribe un pensamiento por escrito en un medio durable o permanente, testimonio de un hecho determinado. La documentación médica es aquel medio en el que se demuestra la actuación médica.Revisten dicho carácter los certificados, historias clínicas, pedidos e informes de exámenes complementarios, recetas e informes periciales entre otros.Las sanciones relativas a los delitos cometidos en relación a la documentación, en general, se hallan contemplados en el Código Penal dentro del capítulo relativo a los “Delitos contra la fe pública” debiendo entenderse por tal a la confianza que terceros indeterminados ponen en un instrumento que tiene regladas sus formas y destino para establecer por su intermedio relaciones jurídicas con total abstracción del negocio o hecho original y de las partes intervinientes.Por su importancia médico-legal nos referimos a los Certificados Médicos y a la Historia Clínica.

1. CERTIFICADO MÉDICO

CONCEPTO

El certificado es un instrumento que tiene el propósito de afirmar la veracidad de cierto hecho o la existencia de determinado estado, ocurrencia u obligación. Es un

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documento destinado a reproducir, con idoneidad, una manifestación específica del pensamiento.

 El certificado médico, por su vez, es un relato escrito y simple de una deducción médica y sus complementos. Según Souza Lima, se resume en "la declaración, pura y simple, por escrito, de un hecho médico y sus consecuencias".

Importancia

El certificado nos permite sintetizar, de una forma objetiva y simple, el resultado del examen hecho en un paciente, sugiriendo un estado de sanidad o un estado mórbido, anterior o actual, para para fines de licencia, de dispensa o de justificativa de faltas al servicio, entre otros.

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2. NECROPSIA

CONCEPTO

Esta es un examen del cuerpo de una persona que ha muerto para determinar la causa de la muerte, o para verificar dicho diagnóstico. La autopsia es un procedimiento médico que emplea la disección, con el fin de obtener información anatómica sobre la causa, naturaleza, extensión y complicaciones de la enfermedad que sufrió en vida el sujeto autopsiado.

La Necropsia se clasifica en dos tipos que son:

1. Necropsia Clínica.- (realizada por un anatomopatólogo) es el examen realizado sobre el cadáver de una persona fallecida a causa de enfermedad y que tiene como objetivo final la confirmación de las causas de la muerte y el estudio clínico-patológico de la misma.

2. Autopsia médico forense.- (realizada por un médico-forense) es el estudio de un cadáver o restos humanos con el fin de informar a la autoridad judicial de las causas y circunstancias de su muerte.

OBJETIVOS DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL:

a) Establecer la causa de la muerte.b) Ayudar a establecer la manera de la muerte.c) Establecer la hora de la muerte.d) Ayudar a establecer la identidad del fallecido.e) Autopsia médico legalf) Ayudar a establecer la identidad del fallecido.

Casos de necropsia médico-legal obligatoria

a) Todas las muertes violentas: homicidios, suicidios, accidentes.b) Muertes súbitas.c) Muerte natural sin tratamiento médico reciente.d) Muerte natural con tratamiento médico, pero ocurrida en circunstancias

sospechosas.e) Muertes de madres con abortos sospechosos de ser provocados.f) Productos de aborto sospechoso.g) Víctima del infanticidio.h) Muerte de personas detenidas.i) Muerte de persona en que exista litigio por riesgo profesional.j) Cadáveres para ser inhumados en el extranjero.

ETAPAS PRELIMINARES DE LA MORGUE

A. Examen externo

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Tras retirar las vestimentas, se deben efectuar, entre otras, las siguientes actuaciones: tomar fotografías y hacer diagramas del cuerpo, así como de las heridas y anomalías congénitas o por enfermedad. Describir cada lesión, localización anatómica, tamaño, forma, color, trayectoria, características, etc. Recabar otras pruebas de interés criminalístico, pelos, bordes de las uñas, fibras, barro, polvo y fluidos corporales. Examinar y recoger muestras, si procede, de los orificios naturales.

B. Examen interno

La disección de los órganos se realiza básicamente mediante dos métodos: el de Virchow y el de Zenker. En el primero, el forense extrae las vísceras una a una y las examina por separado. Por el contrario, la técnica de Zenker consiste en sacar los órganos en masa y separarlos por sistemas orgánicos (aparato digestivo, respiratorio, genital...). Con independencia del método utilizado, cada autopsia incluye una serie de pasos que hay que seguir, según el tipo de muerte que se sospeche.

La extracción de órganos comienza con la retirada del cerebro, continúa por el cuello y el tórax, y finaliza en el abdomen. Las vísceras son pesadas y examinadas por dentro y por fuera. También se recogen muestras de ellas, para llevar a cabo estudios histológicos y toxicológicos que ayudan a esclarecer la causa de la muerte.

INFORME PERICIAL DE NECROPSIA.-

Antes llamado Protocolo de Necropsia, es un documento detallado donde se registra todos los exámenes realizados al cadáver, confeccionado por Peritos Forenses donde se realiza el procedimiento técnico-científico de disección anatómica que comprende el estudio morfológico y fisiopatológica del cadáver a fin de determinar cuál fue la causa de la muerte.

En caso de cadáveres No Identificados (NN) Todo Cadáver que se encuentre en condición de: no reclamado, no identificado (NN), con más de 36 horas de permanencia en servicio tanatologico Forense de la División o Sede departamental del Instituto de Medicina Legal, es susceptible de ser donado (ver Manual de Procedimientos Tanatológicos Forenses y Servicios Complementarios).

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EL CERTIFICADO DE NECROPSIA

Es una certificación sobre la práctica de necropsia médico legal realizado al fallecido a solicitud de las autoridades competentes.

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3.- CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

A) GENERALIDADES:

CONCEPTO.-El certificado de defunción es un documento médico de singular valor epidemiológico, médico-legal, jurídico y administrativo.

Los datos a consignar se detallan en un formulario pre-impreso que incluye un certificado médico (causas de muerte, estados mórbidos contribuyentes, descripciones operatorias, hallazgos de autopsia). Por ello, su expedición constituye por esto un acto médico. De hecho, sólo puede ser expedido por un médico habilitado para ejercer en el país.

Importancia epidemiológica

En cuanto a la importancia epidemiológica basta señalar que es la fuente de los datos nacionales de mortalidad. De ahí, la trascendencia de este acto médico, que tiene consecuencias para la salud pública, lo que determina la obligación ética de expedir certificados de defunción de calidad. Los registros de mortalidad en Uruguay son buenos en lo cuantitativo, ya que para la inhumación de todo cadáver en el país es necesaria la previa expedición por un médico del certificado de defunción. Ello posibilita que se conozcan adecuadamente datos como edad y sexo de los fallecidos, lugar de la defunción, etc., a la vez que permite cuantificar importantes indicadores sanitarios como mortalidad. Salvo algunas excepcionales circunstancias de grandes catástrofes con múltiples fallecidos, en que ha sido expedido por un Juez a los efectos administrativos y sin completar los datos correspondientes al certificado médico propiamente dicho infantil, esperanza de vida al nacer y años de vida potencialmente perdidos.

Pero en cuanto a las causas de muerte la información es bastante menos confiable. Esto se debe a que en un porcentaje apreciable de casos existe una deficiente actuación médica en la confección del certificado de defunción (ejemplo: atribuir la causa de muerte a síntomas, a “paro cardiorrespiratorio”, a entidades que por definición requieren autopsia sin haber sido esta practicada, etc.).

Importancia jurídica y manejo médico-legal

La trascendencia jurídica del certificado de defunción comprende las esferas civil, penal y administrativa. Ella está determinada por los múltiples problemas legales vinculados o derivados de la muerte de una persona.

Muerte por enfermedad aguda: cuando el médico asistió al paciente fallecido en las últimas veinticuatro horas.

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Muerte por enfermedad crónica: cuando el médico asistió al paciente fallecido en los últimos siete días. Si la muerte fue resultado de una enfermedad crónica (ejemplo: enfermedad neoplásica diseminada) y el médico tratante lo asistió por última vez hace ocho días, no tiene prohibida la firma del certificado. La situación escapa al plazo establecido en el Reglamento, por lo que el médico no está obligado a expedir ese certificado de defunción, pero razonablemente podría hacerlo, de no existir alguna sospecha de una situación ilícita o una causa violenta agregada a la enfermedad. En cuanto a las prohibiciones de expedir el certificado de defunción por el médico tratante, surgen de la reglamentación los siguientes casos: Muerte violenta, cualquiera fuera su etiología médico-legal (suicidio, homicidio, accidente). Muerte sospechosa. El Reglamento menciona expresamente: Muerte sin asistencia. Fallecidos asistidos por persona no autorizada (es decir quien no sea médico habilitado por el MSP). Sospecha de muerte violenta o existencia de algún delito. En cualquiera de estas situaciones médico tiene prohibido expedir el certificado de defunción aunque el paciente muera en un centro asistencial.

Ejemplo: un paciente poli traumatizado, que recibió asistencia de emergencia y fue derivado a un CTI, en la evolución instala neumonía, sepsis refractaria y fallece: existe impedimento para los médicos tratantes de firmar el certificado de defunción (muerte violenta).

Existen otros tipos de “muertes sospechosas”, aunque no estén específicamente mencionadas en la reglamentación: • Muerte súbita. Por definición muertes rápidas que acontecen en aparente buen estado de salud. Esto las puede convertir en muertes sospechosas de violencia, aunque no necesariamente. • Muerte en establecimientos de detención. En este caso la sospecha surge por el lugar en donde ocurre la muerte y su frecuente asociación con hechos circunstancias violentas. Se recomienda no firmar los certificados defunción en este tipo de muertes hasta después de efectuada una autopsia judicial. En todos aquellos casos en que el médico tratante no expida el certificado de defunción, el cadáver será objeto de una peritación médico-legal: la autopsia judicial. En este caso el certificado será completado y firmado por el médico forense, tras lo cual el cadáver podrá ser inhumado. Obviamente, la obligación de un médico respecto a la expedición de un certificado de defunción no existe en caso de que concomitantemente esté presente alguno de los supuestos que prohíben al médico extender el certificado (aún en el caso de que se cumplan los plazos entre la intervención médica y la muerte previstos en la reglamentación). Es decir, que si en un caso concreto existe un supuesto que obliga al médico a firmar y otro que lo impide, prevalece la prohibición. Por ejemplo: si un médico asistió a su paciente en las últimas veinticuatro horas (obligación de certificar) y la causa de la intervención fue una herida de bala auto

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provocada (muerte violenta, impedimento de firmar), el médico tratante tiene prohibido expedir el certificado de defunción. Resumen A modo de conclusión, resumiremos los criterios que deben guiar al médico enfrentado a la situación de expedir un certificado de defunción. Si el médico tiene prohibido extender un certificado de defunción en casos de muertes violentas o sospechosas, se deduce fácilmente que:

1. El médico que expide un certificado de defunción está certificando que se trata de una muerte natural. 2. El médico que opta por rehusarse a firmar el certificado de defunción debería estar dispuesto a concurrir a un Juzgado Penal a declarar a consecuencia de qué tipo de violencias le consta o sospecha que falleció el paciente. 3. El médico asistencial tiene el deber de certificar las muertes naturales de sus pacientes y el médico forense tiene el deber de certificar las violentas y las muertes sospechosas.Certificado deriva etimológicamente de la palabra latina “Certificatio” que significa seguro, indubitable, cierto.Resulta así un testimonio escrito realizado por alguien que ha comprobado el hecho que se describe.

Certificado de defunción: Es el que confecciona el médico para acreditar la muerte de una persona. Debe ser extendido solo cuando no existan dudas en cuanto a la causa de la muerte. Si existen dudas se estará ante una muerte de causa dudosa requiriéndose la intervención policial para la práctica de la autopsia médico legal. En esos casos el médico deberá abstenerse de firmar el certificado de defunción, limitando su actuación, solamente, al diagnóstico de muerte.En casos de muerte violenta se impone la intervención policial y la práctica de la autopsia médico legal siendo los médicos que la practiquen los que confeccionan el certificado respectivo.

En todos los casos, en el certificado deberá constar la identidad del fallecido; el día, hora y lugar de la muerte; la causa de la muerte y causas coadyuvantes dejando constancia que los datos que consignan son por haber asistido al paciente, por referencias de terceros o por haber reconocido el cadáver. (Para más detalles nos remitimos al Capítulo de Tanatología, específicamente al apartado sobre Tanatolegislación.)

Certificado de defunción fetal: En todos los casos de recién nacidos sin vida debe confeccionarse este certificado en donde constarán los datos de la madre, lugar, fecha y hora del hecho y las semanas de gestación.

Certificado de cremación: Se extiende a pedido de los deudos, cuando haya decisión de cremar (incinerar] el cadáver. Sólo debe extenderse cuando no quepa ninguna duda en cuanto a la causa del fallecimiento de la persona y ésta haya acaecido por causa natural. Bajo ningún concepto puede extenderse el certificado

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en casos de muerte de causa dudosa o violenta, salvo con autorización judicial y previa autopsia y fotografías.

En este certificado deben constar también los datos filiatorios del fallecido y diagnóstico de muerte.

Certificado de internación para pacientes que presentan trastornos psíquicos. Certificados requeridos para juicios de incapacidad por demencia e inhabilitación. Nos remitimos al capítulo de Psiquiatría médico-legal.

4.- HISTORIA CLÍNICA

B) GENERALIDADES:

CONCEPTO.-

La historia clínica es la prueba escrita de la actividad médica desarrollada en el paciente para procurar la recuperación de la salud. Contiene toda la información sobre lo hallado, lo pensado, lo hecho y las comprobaciones realizadas por lo que las anotaciones que los médicos hacen en la historia no son tareas administrativas sino por lo contrario, son tareas de índole profesional que deben ser efectuadas con rigor, precisión y minucia porque de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente y es la prueba de la atención prestada en ese caso.

Puede definirse a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte.

Constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas por lo que constituye en el único elemento con fuerza probatoria demostrativo del quehacer profesional.Una historia clínica imperfecta por su redacción, omisiones, poco legible o incompleta puede dificultar notoriamente cuando se trata de delimitar responsabilidades.Además la historia clínica, en otro aspecto, es un elemento de colaboración, orientación y comunicación entre otros profesionales que pueden participar simultáneamente o suceder en la atención del enfermo.

Es un documento, en el que se registran los antecedentes biológicos del individuo.

Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades.

Es fundamental en estudios epidemiológicos. Es útil para la planificación educativa de las comunidades. De gran importancia médico-legal.

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Es el punto de partida del razonamiento médico. Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de

nexo entre las diferentes disciplinas. Dependiendo de la disciplina involucrada o del área del equipo de salud que

se trate, la historia clínica podrá tener algunas características o matices especiales.

Por. Ej, la historia de una paciente tratada por un obstetra o la historia clínica de un pediatra, etc.

Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y su ESTRUCTURA Será siempre la misma.

MÉTODOS DE REGISTRO

Fichas:

De confección manual: Manuscritas

En computadora

Programas de computación: Son complejos Son completos Útiles en instituciones públicas o privadas Permiten centralizar la información Los integrantes del equipo de salud pueden acceder a la información

HISTORIA

HIPOCRATES dio una orientación única y decisiva en la Historia de la Medicina hasta nuestros días.

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Debe contener la información secuencial del acontecer en el enfermo debiendo contener como mínimo y con carácter enunciativo y no limitativo los siguientes ítems:— Datos filiáronos del paciente.— Fechas de ingreso y egreso.— Estado en que el paciente ingresa.— Antecedentes hereditarios.— Antecedentes personales.— Estado actual.— Exámenes complementarios.— Diagnósticos presuntivos y diferenciales.— Tratamiento y evolución diaria.— Epicrisis.

CONFECCIÓN Y REDACCIÓN

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Debe ser hecha por el propio médico con letra legible en forma prolija, sin abreviaturas, sin enmiendas ni tachaduras y si las hay, salvadas convenientemente.Todo ello por la trascendencia jurídica como elemento de defensa en un juicio de responsabilidad y recordando que el secuestro es una de las primeras medidas que dispone el juez ante una denuncia de esa naturaleza.Cada intervención médica debe ser firmada, sellada y fechada. Es también aconsejable la foliación o sea la numeración correlativa de todas las hojas con el nombre del paciente y el número de la historia clínica en cada hoja con el fin de evitar sustracciones o intercalaciones.

OBLIGATORIEDAD DE LA CONFECCIÓN, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO

La obligatoriedad de la confección y conservación de la historia clínica en establecimientos asistenciales públicos o privados.En efecto "Los establecimientos asistenciales deberán tener a su frente a un director médico u odontólogo según sea el caso, el que será responsable ante las autoridades del cumplimiento de las leyes, disposiciones y reglamentaciones vigentes en el ámbito de actuación del establecimiento bajo su dirección". La reglamentación fija los deberes de los Directores de los establecimientos asistenciales figurando entre las mismas la obligatoriedad de la confección y conservación de las historias clínicas en los incisos I) y m): "Inciso I) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionan historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias". "Inciso m) Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional".

No existe un modelo de historia clínica aprobado por el Ministerio de Salud en cuanto al tiempo que deben conservarse. Las disposiciones generales a tener en cuenta sobre el particular son las siguientes.

Dada la falta de legislación actualizada que establezca con precisión el tiempo de conservación de las historias clínicas y las posibilidades del entablamiento de acciones legales especialmente juicios de responsabilidad profesional, es aconsejable que las historias sean archivadas y conservadas convenientemente por un tiempo que no podrá ser inferior al de la prescripción legal de los posibles derechos invocados o ejercidos en cada caso, por lo que deberían conservarse por lo menos, por 10 años ya que ese es el plazo de prescripción para las acciones por responsabilidad contractual.

LA HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA No existe impedimento legal para realizar una historia clínica utilizando la informática. Tampoco hay en el momento actual disposiciones que regulen este tipo de método ni jurisprudencia sobre el particular.

EXHIBICIÓN OBLIGATORIA

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Los pacientes tienen derecho al acceso a su historia clínica disponiendo que "las historias clínicas pertenecientes a los pacientes de los establecimientos asistenciales dependientes del Gobierno, serán de exhibición obligatoria expresa y acreditada petición del interesado, su representante legal y / o apoderado o sus herederos, en caso de fallecimiento del mismo 'pudiendo las personas interesadas' extraer fotocopias a su costo, de las referidas historias clínicas quedando expresamente prohibido su otorgamiento en préstamo a los interesados para tales efectos".

Libros de las Leyes: El ejercicio de la Medicina (Alejar los sufrimientos)

El médico debe ser honesto, amable y tolerante; rostro tranquilo, sereno, sin mal humor.

El médico si es filósofo es semejante a los dioses. No hay gran diferencia entre filosofía y medicina.

Diagnóstico: Observación del enfermo (Ver, oír, sentir)

Examinar el cuerpo.

”Observación clínica y razonamiento crítico”

Famoso para la clínica: “El libro de los aforismos” Es la suma del saber médico.

“El cuerpo tiene en si los medios de curación.”

Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, baños de mar.

Paciente vertical - Paciente horizontal

Paciente vertical

Es el que se encuentra de pie Es el que concurre a la consulta a -Por sus medios b- Llevado.

El paciente va hacia el médico

Paciente horizontal

Es el internado, acostado. Está imposibilitado de concurrir a la consulta.

El médico va hacia el paciente

Componentes

Anamnesis. Examen físico. Emitir diagnóstico sindrómico. Plan de estudio. Plan terapéutico.

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Diagnóstico definitivo. Evolución. Epicrisis.

Interrogatorio o Anamnesis

Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente, Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes Psicópatas, niños, etc.) Anamnesis Indirecta ó a Terceros, sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos que pueden ser de interés para llegar a un diagnóstico (edad, sexo, profesión, etc.) y sobre antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados.

Es la parte más difícil de la historia clínica.

El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos.

Técnica:

Ambiente agradable. El paciente debe expresar libremente sus molestias. Los términos usados deberán tener el mismo significado para el médico y el

paciente. Las preguntas NO deben inducir respuestas. Serán sencillas y concretas. El médico deberá SABER ESCUCHAR. El médico debe aprender en que momento debe intervenir efectuado

preguntas.

Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lógico; de forma tal que quien los lea sepa:

de que quien se trata, cuál es la causa o motivo de su consulta, cuáles son los componentes de su enfermedad, cuáles son sus antecedentes, cuáles son sus costumbres y/o hábitos, etc.

Esto unido al examen físico, permitirá que sea formulado un diagnóstico sindrómico.

No necesariamente debe desarrollarse la entrevista siguiendo el orden predeterminado.

Pero los datos deben ser registrados ordenadamente.

Componentes

Datos de filiación e identificación. Motivo de consulta. Enfermedad actual. Antecedentes. Anamnesis sistémica.

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Datos de filiación e identificación

Nombre y apellido. Grupo étnico. Edad. Sexo. Estado civil. Lugar de Residencia - Actual – Anteriores. Vivienda. Situación socio-económica. Ocupación y Deportes.

Datos de filiación

Nombre, apellido y documento.

Nos dice de quien se trata. El Nº de documento lo individualiza aún mejor. es necesario en algunos

casos. (Ordenes de internación p.ej )

Etnia

Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej:

Hemocromatosis: prácticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de los suecos.

Intolerancia a la lactosa: común en los europeos del norte.

Hipertensión arterial: mayor incidencia entre los negros.

Edad

Deberemos consignar la edad real y la aparente Importante por la existencia de patologías prevalentes en diferentes edades p.ej:

ƒ Cardiopatías congénitas en los niños. ƒ Hipertensión arterial en adultos. ƒ Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes. Etc.

Sexo

Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. P.ej:

Lupus eritematoso sistémico en mujeres. Gota en hombres.

Enfermedades dependientes del sexo P.ej: Cáncer de próstata en hombres

Estado civil

Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de

preocupaciones propias del matrimonio.

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La viudez puede estar asociada a síndromes depresivos. La soltería s/t en mujeres propende a transtornos neuróticos. Etc.

Lugar de residencia

Actual y anteriores

Interesa por algunas patologías ligadas a ciertas zonas P.ej:

Chagas (S. Del Estero – Chaco – Ctes. Etc.)

Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As.

Leptospirosis.

Vivienda

Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee

Especialmente por las enfermedades trasmisibles

Tipo de paredes. Agua corriente. Luz eléctrica. Cloacas. Etc.

Situación socio económica

Está ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevención, tratamiento y rehabilitación.

Escolaridad

Relacionada a la comprensión de su estado mórbido y/o

La necesidad de controles periódicos.

Para observar la evolución de su enfermedad.

Para realizar estudios preventivos.P.ej. Papanicolau.

Profesiones y deportes

Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar enfermedades (Enfermedades Profesionales).

Algunas zoonosis en veterinarios. Patología respiratoria (Silicosis) en obreros de la construcción. Gases p. Ej. el monóxido de carbono en los que trabajan en lugares donde

existe combustión incompleta, etc...

Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de

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Ellas implica un riesgo para la vida o salud: policía p. ej.

Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente P.ej: bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respirador.

Profesiones y deportes

La práctica de algunos deportes predispone a la aparición de algunas patología P.ej. epicondilitis en los tenistas.

Motivo de consulta

Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el

Cual concurre, se preguntará:

Que le ocurre? Por qué viene? Cuál es su molestia? – etc.

La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta posible. Pueden seguirse dos métodos:

1- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras.

2- Se anotan los datos con lenguaje técnico (médico)

Ambos son correctos

Es el núcleo del interrogatorio. Aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos de los pacientes, de los tratamientos efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono, etc...

De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito.

Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia.

Se deberá dilucidad cual es en realidad la fecha inicio de su patología, ya que muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree.

A medida que el médico avanza irá formándose una idea del síndrome que puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas, pero

SIN orientar la respuesta

Antecedentes

Es una verdadera biografía médica del paciente.

Deben interrogarse desde la niñez todo aquello que haga a la salud

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Desarrollo psicomotor, indispensable en pediatría

Enfermedades padecidas, etc.

Estos datos serán consignados en distintos acápites que se tratarán seguidamente.

Antecedentes Patológicos

Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido el paciente.

Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma lógica, no tiene sentido indagar a un paciente de 85 años que concurre por dolores articulares si tuvo o no varicela en la infancia; hecho que puede ser de mucha importancia en caso de que sea un niño el que consulta.

En el caso de una historia clínica pediátrica tiene especial interés conocer su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el plan de vacunación. En algún caso es importante recabar también los antecedentes del embarazo y como asimismo los del parto.

Recordar que hay enfermedades que:

1- Dejan: a- inmunidad (permanente o transitoria), b- secuelas;

2- pueden repetirse o facilitar la aparición de otras

Es conveniente preguntar a cerca de

Tratamientos efectuados Si existe tratamiento que llevó más de 4 semanas Rechazos a trabajos Rechazos para ingresos a seguros Rechazo al ingreso al Servicio Militar Vacunaciones

Es bueno que el registro se realice siguiendo un orden:

Cronológico – Por tipo de patología Clínicas o Quirúrgicas, etc.

En caso de pacientes mujeres debe ser consignada la historia ginecológica y obstétrica

Antecedentes heredo-familiares

Deberán consignarse las patologías padecidas por sus ascendientes descendientes y colaterales, es conveniente agregar las de los convivientes s/t en caso de enfermedades transmisibles.

Este ítem adquiere especial importancia en el caso de patologías con una importante carga hereditaria p. Ej: diabetes, hipertensión arterial, alguna anemia, etc.

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En ésta como en cualquier parte de la Historia puede tener trascendencia el dato negativo, éstos deben ser consignados

Hábitos

Debe averiguarse a cerca de la

1- alimentación lo que en algunas ocasiones es primordial. No sólo el tipo de alimentos, sino la periodicidad de la alimentación; asimismo debe indagarse lo relativo a hábitos anteriores y a alteraciones patológicas alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej).

Consignar los cambios de conducta alimentaria

2- actividad física. Consignando el tipo de actividad y la periodicidad

3- catarsis

4- diuresis

5- apetito u orexia

DIA DEL PACIENTE: Además de sus tareas deberá anotarse, las horas de distracción y descanso

Hábitos tóxicos

Alcoholismo Tabaquismo Ingesta de mate Ingesta de medicamentos Drogas ilícitas Etc.

En todos los casos consignar tiempo de la adicción, cantidad o periodicidad

En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido

Anamnesis Sistémica

Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatorio por órganos, sistemas o aparatos, tratando de recoger síntomas y signos que tuvieran relación con la enfermedad actual y que hubieran sido pasados por alto.

Como así también recoger otros que pudieran indicarnos la posible existencia de un estado mórbido coexistente.

Es conveniente que este interrogatorio de efectúe en forma concisa, sin extenderse demasiado.

Anamnesis

Recordar que el interrogatorio constituye una parte fundamental del acto médico,

Que es imprescindible para logra un buen diagnóstico

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Que hay que saber escuchar

Que ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consulta

Que es difícil,

Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del paciente

Que en consecuencia una correcta relación médico-paciente es primordial

Que durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son de gran utilidad en la confección de la historia.

Que la Historia clínica es un documento y que por lo tanto debe ser escrito con letra clara y correcta redacción para que sea entendida por los que la requieran

Que los datos allí contenidos están amparados por el secreto médico

Examen físico

Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se obtienen mediante

Las maniobras semiológica básicas (los SIGNOS) a saber

Inspección Percusión Palpación y Auscultación

Examen físico

Los primeros datos a anotar serán los referidos a los Signos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc) y al Estado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.)

Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden Topográfico, por órganos o por aparato.

Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el torax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.) Diagnósticos

Una vez finalizado el examen físico tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico

Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico

Etiológico y Anatómico para concluir en el diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos diferenciales)

Evolución

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En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el transcurrir del día. La terapéutica instituida, los cambios en los signos vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o signos. En fin todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente

Alta

Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado de alta.

El paciente internado puede abandonar la institución

Por haber él decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria) Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con secuelas) Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) Tratamiento quimioterápico Por haber solucionado el brote agudo de una patología crónica

Crisis Hipertensiva

Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio Por fallecimiento (Consignar si se efectuó necropsia) Estos datos deberán ser adaptados al paciente ambulatorio según el caso

Epicrisis

Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma.

Constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exámenes que resulten relevantes

Como así también la posterior conducta a seguir

Este resumen, con el que se cierra la historia clínica es la EPICRISIS

PSICOLOGÍA FORENSE

1. Definición de psicología forense

Lugos et. al. (2003) Definen la psicología forense como una disciplina que conjuga los planteamientos y hallazgos teóricos-experimentales propios de la psicología con las exigencias del quehacer teórico-práctico de las ciencias jurídicas; es la integración de dos subsistemas: la psicología jurídica es un espacio interdisciplinario donde se utilizan y combinan conocimientos y metodología que le son propias (como se cita en Díazgrados et. al. 2010) (p.10)

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Para Hess (1999) la psicología forense puede definirse a partir de las siguientes funciones: proveedora de servicios psicológicos en los sistemas legislativos o judicial, desarrollando conocimiento especializado de aspectos legales en la medida que estos afectan la práctica psicológica, y conduciendo investigación en cuestiones legales que involucran procesos psicológicos. Psicología en la ley, psicología para la ley y psicología de la ley son los componentes de la psicología forense (como se cita en Díazgrados et. al. 2010) (p.12)

Para Finol (2006), la misión del psicólogo forense es la de ilustrar, asesorar y aportar conocimientos al juez o tribunal; por lo tanto, se convierte en auxiliar o colaborador de la administración de justicia. En consecuencia, el psicólogo forense realiza un peritaje psico-legal o informe psicológico, que recibe diferentes nombres, entre los cuales se destacan: prueba pericial, pericia, peritaje o peritación (como se cita en Díazgrados et. al. 2010) (p.12)

2. Aportes de la psicología al proceso de la administración de justicia

Según Ching, R. (2002) sostiene que: “Toda intervención forense significa una ayuda profesional y técnica especializada al servicio de la administración de justicia, concretamente al juzgador, supone además un proceso jurídico y, en consecuencia, un conflicto, factor común que determinará el análisis y abordaje de la intervención psicológica. En dicho conflicto intervienen la psicología de los jurídicos, psicología criminológica y psicología forense (p.26)

2.1.Psicología de los jurídicos

El mismo autor afirma que: Es la teoría que intenta aplicar la metodología, los conocimientos y los resultados de la psicología a la práctica del derecho, como lo señala J. Marco citado por: se pueden diferenciar tres matices diferentes, es este ámbito: una psicología del derecho; una psicología en el derecho y una psicología para el derecho (p.26)

a) La psicología del derecho

Continuando con mismo autor afirma que: La psicología del derecho tiene la finalidad de explicar la esencia jurídica, enfocando, primordialmente, el problema de la normativa y validez del derecho, es decir, pretende valorar la norma, en función de la operatividad social vigente o funcionalidad social del discurso jurídico. Las penas, por ejemplo, es su esencia se aplican para provocar un cambio en la conducta del ser humano o de prevenir una conducta que la sociedad considera inadecuada. Por

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ejemplo, por qué en una violación agravada las penas son de 12 a18 años, o porque en un caso de corrupción las penas son de 3 a 8 años. Esta aritmética tiene un fundamente en el daño psicológico y social que se produjo a la víctima y en el reproche que le puede hacer al ofensor (p.27)

b) La psicología en el derechoProsigue dicho autor afirmando que: la psicología en el

derecho se basa en que la mayoría de las normas jurídicas están impregnadas de conceptos de índole psicología, y constituyen estímulos que intentan evitar las conductas antisociales; y ambientales; en definitiva, la psicología se convierte en una herramienta imprescindible para la actuación de los mecanismos legales. Por ejemplo el concepto de peligrosidad para decidir sobre la aplicación de las medidas de seguridad (p.27)

c) La psicología para el derechoAñade que “es como una ciencia auxiliar interpretadora de hechos

concretos y sirve al derecho para esclarecer sus objetivos. Esta es, fundamentalmente, una psicología probatoria; por ejemplo, la psicología del testimonio prueba si hay un discurso creíble o no ante un testimonio” (p.27). a

2.2.Psicología criminológicaEl mismo autor afirma que: Es la teoría de las

manifestaciones del delito que estudia la dinámica del fenómeno criminal en su totalidad biopsicosocial. Esta psicología investiga “las motivaciones de determinados delitos y las causas de la delincuencia en general, es decir, sus factores endógenos y exógenos, como predisposición hereditaria, influencia del medio, enfermedades (especialmente psicosis, alcoholismo, entre otras), las influencias psicológicas, la relación con la edad y el sexo, la estación del año, la destrucción, el embarazo. En consecuencia, intenta buscar las leyes y relaciones que guardan ciertos fenómenos con respecto al crimen como conjunto psicosocial. Otra área de esta especialidad es el estudio de las características psíquicas del delincuente, su posición frente a la sociedad, etc.” (p.28)

2.3.Psicología forenseProsigue el autor afirmando que: La psicología forense es

más amplia que la psicología pericial forense. La primera, se circunscribe dentro de un marco de un proceso judicial, policial, victimológico y otros campos criminológicos. La segunda proporciona, fundamentalmente, peritajes psicológicos para que el juzgador puede tener una asesoría en cuanto a criterios técnicamente psicológicos. La psicología pericial forense a diferencia de la psicología criminológica, centra su análisis de forma más individual en lo que probablemente ha sido uno de sus mayores aportes para el derecho, la consecuencia de la ejecución del acto, (columna vertebral para el derecho) en cuanto a la

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imputabilidad y sus grados o a la inimputabilidad. La psicología forense, en general se nutre de la psicología de la personalidad, la experimental, la educación, la social, la clínica y la psicología del desarrollo y la pericial aplica estos conceptos al servicio de la administración de justicia (p.29)

Ejemplo de PERICIA PSICOLÓGICA Exposición Informativa de Menores en Cámara Gessell

El perito psicólogo forense, en el caso de los delitos contra la integridad sexual de niños en el fuero penal, constituye una prueba testimonial.

Ejemplos de algunas preguntas al niño en la toma de testimonial (Todo el Acto se video-filma, la conveniencia de la grabación en video, es para tener acceso a la entrevista cuantas veces sea necesario)

Presentación del Profesional y explicaciones necesarias

1-Preguntas filiatorias, luego se puede continuar con:

¿Sabes por qué estás aquí?

¿Alguien te dijo que tenías que contarnos algo importante? ¿Quién?

¿Alguna vez te pasó algo que no te guste?

¿Qué te pasó?

¿Con quién?

¿Alguna vez alguien tocó alguna parte de tu cuerpo? ¿Cuántas veces?

¿Recuerdas cuando fue? ¿Dónde fue? ¿Cómo fue?

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Cuéntame qué te pasó. Lo que más recuerdes.

¿Se lo contaste a alguien? ¿A quién?

Otras preguntas que consideren importante el Fiscal y las Partes.

Resulta muy importante tener en consideración lo manifestado por, Gutiérrez en “Delitos Sexuales sobre Menores,” ediciones “la Rocca”…”que en los interrogatorios a Menores, Primero se debe ir de lo General a lo Particular utilizando en su mayoría preguntas abiertas (¿Qué sucedió).

2) Verificar si existe sensación de prepotencia por parte del entrevistador (Evidencia a través del hecho de hablar la mayoría del tiempo, interrumpir, comenzar a hablar o preguntar antes de que el niño termine de hacerlo, hacer sonidos o proferir expresiones de aprobación o disgusto ante lo escuchado, efectuar cambios intempestivos de tema, etc.) Son demostrativos de conductas dominantes, apareciendo como una forma más o menos sutil y cercana de sugestión.

3) No debe haber valoración alguna de respuestas in situ, ni tampoco expresión alguna que señale ponerlas en duda. El entrevistador debe aparecer calmo y acrítico, sin perjuicio de su aporte ulterior, finalizada la entrevista y alejado ya del menor.

4) No repetir iguales preguntas, ya que ello podrá ser interpretado por el menor como una respuesta ante su error, y el consecuente pedido del mayor a que conteste algo distinto de lo ya dicho. Se podrá buscar mayor información sobre algo, pero evitando la insistencia que podrá interpretarse como una forma de inducir

5) El entrevistador deberá mantener un tono constante de voz, sin teatralizar ni dar tinte dramático alguno a sus preguntas. Tampoco deberá remarcarse la importancia de una pregunta sobre otra.

6) Resulta conveniente, al comienzo de la entrevista, e inclusive repetirlo durante la misma, decirle al niño que lo que se le pregunta no ha sido visto por el entrevistador, quien posee interés en saber lo ocurrido, explicando que se le consultará por ello y no porque se dude de su palabra.

7) Aparece como recomendable también que se verifique, a poco de iniciado el interrogatorio, la indicación al menor en forma de aviso, de que puede contestar simplemente no sé, ante alguna pregunta, cuando en realidad no lo sepa, indicándole asimismo, que en cuanto a lo que diga se limite a lo ocurrido-

8) Deberán ser evitadas las preguntas contaminantes, siendo una forma a veces imperceptible, el hecho de ir agregando en el paulatino interrogatorio,

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datos o escenarios que no han sido nombrados por la víctima. El interrogador guiara la entrevista, pero no corresponde que el material sea aportado por él.

PERICIA PSIQUIATRICA

1. DefiniciónDentro de la Psiquiatría forense o judicial, la pericia psiquiátrica es esencial para la determinación de la responsabilidad criminal de una persona. Debe determinarse según la letra de la ley penal si está loco o demente, si actuó o no en un intervalo lúcido o si se encuentra totalmente privado de razón.

Al respecto Marti y Pons (s.f.) puntualizan: Las funciones del psiquiatra legista, en cuanto al derecho penal, son, primordialmente, la elaboración de informe sobre el estado de salud mental de un acusado, lo que engloba dos cuestiones fundamentales: si conoce el valor de sus actos y si es capaz de actuar conforme a ese conocimiento; en ocasiones, valoración del potencial delictógeno. Como consecuencia de ello pude inferirse una anulación o una disminución de su imputabilidad, estableciéndose por los juristas la existencia de una eximente completa, incompleta o una atenuante de la responsabilidad criminal (como se cita en Silva, H.) (p.297).

2. Partes de la pericia Medico-Legal PsiquiátricoSegún Díaz, H. (1995), menciona que en el informe psiquiátrico,

debe contener lo siguiente:a) Finalidad de la pericia.b) Datos personales y familiaresc) Enfermedades que ha padecidod) Hechos relevantes de su vidae) Reconocimiento personal del sujeto desde el punto de vista orgánico y

funcionalf) Orientación en el espacio y tiempog) Funciones de la memoria, afectación, ideación, atención, concienciah) Con toda esta información se hace un diagnóstico y una apreciación

psiquiátrica, expresando la posible enfermedad mental y sus características.

i) Conclusiones. (p.306)

PERICIA ODONTOLÓGICA1. Definición:

Según Moya, V. et. al. (1994) define que: “Es el estudio de la odontología en sus relaciones con el derecho” (p.3).

2. Dominio de la odontología forenseEsta disciplina resuelve problemas de:

a. Identificacióni. Del sexo

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ii. De la edadiii. De la razaiv. Del grupo sanguíneov. De la profesiónvi. De la posición socioeconómicavii. Del origen geográficoviii. De la individualidad personal

b. Reconstrucción de los hechosi. Mordedurasii. Examen de materiales odontológicosiii. Prótesisiv. Grandes catástrofes

c. Lesiones odontológicasi. Determinación de causasii. Determinación de las concausasiii. Determinación del mecanismo lesivoiv. Determinación de las lesiones vitales o posmortalesv. Determinación de las consecuencias lesivas

d. Lesiones odontológicas como accidentes laboralese. Enfermedades profesionales en odontologíaf. Simulación y disimulación de enfermedades y lesiones odontológicas

(p.4)

Acto Medico

Acto médico: Acto Litúrgico

El acto médico NO es un acto litúrgico pero tiene semejanzas que ayudan a comprenderlo.Acto médico es un término añejo, acuñado por el ejercicio profesional de la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litúrgico porque sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural de una existencia avasallada por el padecimiento de una enfermedad, de un episodio generalmente impregnado de dolor y tras el cual acecha la muerte. En este acto los participantes se desprenden de la condición individual de su existencia como ciudadanos comunes y, sólo después de haber cumplido este requisito, el enfermo, aunque sea médico o juez asume su rol de paciente, y el profesional asume e interpreta su papel de médico tratante. Como los roles familiares de padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difícil instaurar la relación médico paciente dentro de los propios familiares del médico.El médico, premunido de sus ornamentos, invocando los principios de su ciencia, plantea un diagnóstico como fórmula sagrada para conjurar un padecimiento, y después de ello oficia con su tecnología todo lo necesario

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para evitar la fatalidad de un destino. El acto litúrgico es competencia del médico de almas, el acto médico, del físicoantes se nos llamó físicos porque atendemos y curamos los cuerpos y no los espíritus.

Acto médico: acto jurídico

El concepto de acto médico tiene también connotaciones de formalidad y trascendencia del acto jurídico. Se formaliza en una historia clínica, sigue procedimientos pre establecido y sólo puede ser ejecutado por personas competentes. El acto médico precisa un médico debidamente titulado y colegiado para no ser considerado como viciado

Los protagonistas del acto médico

Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era él y sus circunstancias, igualmente en salud hablamos de que es el hombre y su entorno. Cuando hablamos de acto médico nos imaginamos y aplicamos también la palabra de que es el acto en el que hay dos personas, el que provee el acto médico de salud y quien solicita el servicio, pero no sólo son estas dos personas que participan sino que estas dos personas tienen un escenario y este escenario es justamente el entorno. Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, médicos. Paciente, para que se configure totalmente el acto médico sino que hay estructuras y procesos que rodean a éste y que influyen en él.

Complejidad y Especificidad tras el concepto de acto médico.

Se ha planteado el acto médico como un concepto complejo y añejo. En realidad el .acto médico., a juzgar por lo que se puede encontrar al revisar las publicaciones y las páginas WEB, es un concepto más antiguo que actual. Por ello, ha sido apropiado catalogarlo analógicamente como un acto litúrgico, que tiene solemnidad religiosa que emana del sacerdote, del altar, de la fe y de la creencia; en tanto que el acto médico está revestido de solemnidad vital, del cirujano, del quirófano, de otra fe y otra creencia. El acto médico. Está gobernado por la ética, por la norma moral y por el deber que se expresan a través de la conciencia moral del facultativo.

Constancia Médica

La constancia o certificado médico es un documento expedido por un profesional de la salud con cedula profesional, en el cual, se registra el estado de salud de un paciente. El certificado médico puede estar basado

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en diferentes pruebas, prácticas o partes fisiológicas dependiendo el caso para el que sea requerido.

Ejemplo de constancia médica de incapacidad física:

El suscrito médico general Alicia Robirosa Sanchéz legalmente autorizado para ejercer la profesión de médico general, con cédula profesional 23456-90976. Certifica Que habiendo practicado un reconocimiento médico el día trece de Mayo del dos mil seis a las catorce horas, al Sr. Augusto Castañeda Riego, de treinta y dos años de edad, lo encontré: en excelente estado de salud física sin defectos ni anomalías en el aparato locomotor; presenta una integra capacidad y agudeza visual y auditiva; aparatos cardiovascular y respiratorio en óptimas condiciones; el examen neurológico reveló buena coordinación y reflejos. Por lo anterior se hace constar que el Sr. Augusto Castañeda Riego, no presenta ningún tipo de impedimento o discapacidad física. El presente certificado médico es expedido a petición del interesado, Sr. Augusto Castañeda Riego, para lo que a él convenga a los treinta días del mes de Junio del dos mil seis. Dra. Alicia Robirosa Sánchez Ced. Prof. 23456-90976

Ejemplo de constancia médica toxicológica:

El suscrito médico general Rodolfo Lagos Calles legalmente autorizado para ejercer la profesión de médico cirujano, con cédula profesional 78965-8324 Certifica Que habiendo practicado un reconocimiento médico el día dos de Agosto del dos mil ocho a las nueve horas, a Patricia Espinoza Tieso, de dieciocho años de edad, la encontré: en perfecto estado de salud física y mental, sin signos agudos ni crónicos que revelen consumo de algún tipo de droga, estupefaciente o psicotrópico. El examen de orina fue evaluado en el laboratorio y tuvo un resultado negativo ante la presencia de restos de cualquier tipo de droga. Por lo anterior se hace constar que Patricia Espinoza Tieso, no presenta evidencia de consumo de drogas, estupefacientes o psicotrópicos. El presente certificado médico es expedido a petición de la interesada, Patricia Espinoza Tieso, para lo que a ella convenga a los treinta días del mes de Agosto del dos mil ocho. Dr. Rodolfo Calles Lagos Ced. Prof: 78965-8324

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Receta Médica

DEFINICIÓN

La receta médica, es un documento legal, sellado y firmado por el médico, odontólogo, obstetra o médico veterinario, mediante el cual se dispone expender, en las farmacias o boticas, uno o más productos farmacéuticos, con las respectivas instrucciones para el paciente.

CLASES DE RECETA MÉDICA

1. Receta Médica Simple No Retenida:

Ej.: Receta para antibacterianos de uso ambulatorio.

2. Receta Médica Simple Retenida

Ej.: Receta para ansiolíticos

Receta para antidepresivos

3. Receta médica Especial

Ej.: Receta para narcóticos (Morfina, petidina, fentanilo, etc)

Receta para antibacterianos de uso restringido (Carbapenemos)

PARTES DE UNA RECETA

Antiguamente la receta constaba de las siguientes partes:

Inscripción: contenía los nombres de las sutancias medicamentosas

Superinscripción: consiste en el símbolo Rp, abreviatura de “recipe”, latino de “tómese” o “despáchese”

Suscripción: daba las instrucciones sobre el modo de preparar dichas sustancias

Instrucción: describía la forma en que debia administrarse el medicamento.

PARTES DE UNA RECETA

La receta médica actual suele constar de dos partes:

El cuerpo de la receta: destinado al farmacéutico|

El volante de instrucciones: para el paciente, que no puede separarse del anterior

INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA RECETA

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MEMBRETE

a) Nombre, dirección y numero de colegiatura del profesional que la extiende, o nombre del establecimiento de salud cuando se trate de recetas oficiales del establecimiento. Dichos datos deberán figurar en forma impresa, sellada o en letra legible

CUERPO

b) Nombre del producto objeto de la prescripción con su Denominación Común Internacional (DCI), si la hubiera.

c) Concentración del principio activo

d) Forma farmacéutica

e) Posología, indicando el número de unidades por toma y día, así como la duración del tratamiento.

f) Lugar, fechas de expedición y de expiración de las receta y firma habitual del facultativo que prescribe

g) Información dirigida al Químico – farmacéutico que el facultativo estime pertinente.

Parte Médico

Es un documento breve mediante el cual se comunica un hecho. En su forma más simple se puede redactar en un cuadernillo y en él se hace constar de forma clara y precisa el hecho que lo motiva, seguido de la fecha y la firma. Cuando va dirigido a una autoridad, se hace constar la dirección en la parte superior. En la práctica este documento, cuyo uso es tan frecuente en la práctica médica, es sustituido por oficios y se pueden clasificar en:

Parte de Lesiones.- El médico debe emitir este documento siempre que atienda a un individuo que presenta una lesión, para informa la existencia de la misma a la autoridad judicial. El mismo documento se utilizara para intoxicaciones, abortos o lesiones al feto.

Parte Médico-Forense.- Para el Forense el parte es un documento en el que se concreta gran parte de su actividad. Con él comunica al Juez todas las vicisitudes del curso de los lesionados.

Partes de Interés Sanitario.- El parte también es el documento adecuado para la notificación a las autoridades sanitarias de situaciones relativas a la salud pública. Los más importantes son los partes de comunicación de enfermedades infecto-contagiosas

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DETECCIÓN DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO (PSA O P30)

     El antígeno prostático (PSA ó P30) es una proteasa producida por la

próstata, y se puede hallar en el fluido seminal, fluido prostático, sangre

masculina y orina masculina. Como la PSA se encuentra en estos fluidos, es

utilizada como indicador de la presencia de semen en muestras de casos

penales.

Como ya sabemos es un elemento adicional del semen, por lo tanto útil para

evidenciar su presencia, es la proteína P30 la cual fue descrita por primera vez

en 1972 por Koyanagi y otros. Sin embargo fue Sensabaugh quien le dio la

aplicación forense en 1978. Entonces la P30 es una proteína que se encuentra

en el semen en altas concentraciones.

En la sección de bioquímica, la P30 es detectada mediante

inmunocromatografia, la cual es una técnica muy sensible y específica, que al

igual que la determinación de la fosfatasa acida, se ve afectada por el tiempo, ya

que su concentración en la cavidad vaginal disminuye hasta dar resultados

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negativos 24 horas posteyaculaculado, siendo el tiempo aún menor para las

cavidades anal u oral. Al igual que la fosfatasa acida, esta proteína que esté

secos y no hayan sido lavados.

PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO MEDICO FORENSE EN VICTIMAS DE DELITOS SEXUALES

No de dictamen ___________

Lugar y Fecha: ________________________________

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : _________________________________________________________ Edad : _______________________________________________

Sexo : _______________________________________________

Dirección : _______________________________________________

Ocupación :________________________________________________

Fecha y hora de la agresión: ________________________________________________

Fecha y hora del reconocimiento: ___________________________________________

Nombre del Médico Forense: _______________________________________________

Nombre y parentesco del acompañante: ______________________________________

A solicitud de: ____________________________________________________________

II. RELATO DE LOS HECHOS :(Describir todos los acontecimiento relatados por el (a) examinado (a) o su acompañante)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II a. Uso de medios violentos: Sí / No (describir si es arma blanca, arma de fuego u objeto contuso y donde reporta el (a) examinado (a) que se le colocó ________________________________________________________________________

II b. Uso de sustancias / tóxicos: Sí / No (describir que tipo _________________

II c. Existen testigos: Sí / No

III. TIPO DE AGRESIÓN

III. a. Penetración: Sí / No (Describir si fue completa o incompleta)

• Pene: ________. • Dedos: _______. • Objeto (s):________. • Vía vaginal: _______. • Vía anal: _________. • Vía oral: __________.

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III. b. Tocamientos impúdicos o lúbricos: Sí / No (describir si fue con los dedos o con el pene)

III. c. Sexo oral: Sí / No

III. d. Existió eyaculación: Sí / No/ no sabe. (Si existió describir donde eyaculó)

III. e. Uso de preservativos: Sí / No

RECONOCIMIENTO TOXICOLÓGICO FORENSE, DOSAJE ETÍLICO:

Reconocimiento toxicológico:

Con mucha frecuencia escuchamos que se utilizan los nombres de tóxicos y veneno, denominando como veneno a aquellas sustancias que ha sido suministrada con fines lesivos premeditados y dejando el nombre de tóxico a la sustancia que aunque puedaocasionar daño no se suministra con esta intención. Normalmente veneno es concebido como aquello que tiene naturaleza intrínsecamente peligrosa aun en pequeñas dosis, tales como el cianuro, el arsénico, plomo, etc... Y tóxico, a aquello que puede ocasionar daño pero no por la naturaleza misma de la sustancia, ejemplo de ello sería el agua, oxigeno, etc.

Cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido, es capaz por sus propiedades físicas o químicas, de provocar alteraciones orgánicas o funcionales y aun la muerte. La palabra tóxico viene del latín toxicum y del griego toxikón.

Por lo tanto la toxicología es:el estudio científico de estos elementos, su comportamiento, su metabolismo, sus mecanismos de acción, las lesiones que ellos ocasionan, su forma de acumulación, excreción y el tratamiento adecuado para proteger el organismo afectado"

Podemos clasificar estos elementos en tóxicos: químicos y físicos. Los tóxicos químicos pueden ser a su vez tóxicos de origen mineral, vegetal, animal. Podemos destacar un grupo que aun perteneciendo al mundo de los químicos, se destaca por su gran número y profusión y el cual podría independizarse, como es el grupo de los sintéticos, creados por el hombre y que inundan cada vez más todos los ambientes.

certificado de dosaje etílico (ebriedad):

Los dosajes etílicos son los procedimientos forenses que más se practican en apoyo a la justicia. La alcoholemia es la presencia de alcohol etílico en la sangre. El dosaje etílico es el procedimiento que determina su nivel, es decir, cuánto se ha consumido. Si se sobrepasa el nivel de alcoholemia, que en el

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Perú se ha fijado legalmente en 0,5 g/l (cinco decigramos de alcohol por litro de sangre), se infringe la Ley. 

 Ya las instituciones que realizan estos exámenes cuentan con equipos de última tecnología, como son los cromatografos de gases, los cuales son computarizados y pueden registrar e imprimir reportes que pueden sustentar los resultados suscritos en los dictámenes o certificados de dosaje etílicos, Pero es común que en ellos ni siquiera se describen las características y signos de embriaguez que puedan concordar con los resultados. Es conocido que los dictámenes y los certificados de dosaje etílico emiten resultados con solamente dos cifras decimales cuando en la modernidad de la teconología,  los equipos procesan  sus resultados con muchas cifras decimales, pero también es conocido que los procedimientos científicos y cálculos numéricos se procesan con 4 a 6 cifras decimales y que en este caso será necesario aplicar el criterio del redondeo con lo cual resultados ligeramente inferiores al 0,5 deberá ser redondeado a este valor. Se ha observado también que en dichos documentos legales no se hace mención de los niveles de alcohol endógeno. Adicionalmente tampoco se establece el nivel de alcoholemia al momento del incidente, siendo este, considero el  principal propósito del dosaje etílico es precisamente eso, sin embargo dichos Dictámenes  tienen esa deficiencia y ninguna autoridad judicial, creo,  ha reparado en ello, de modo que el  inculpado o procesado es valorado indebidamente.

MODELO DE SOLICITUD DE ANÁLISIS DE TOXICOLOGÍA

EN PERSONAS VIVAS

Fecha de solicitud____/____/______

D M A

A: Instituto de Medicina Legal

Atención: Toxicología Forense

Nombre y apellidos:______________________________________________________

Edad ______ Sexo ____ Ocupación ________________ No. de expediente __________

Resumen de los hechos y antecedentes de consumo de drogas o medicamentos:

ANÁLISIS SOLICITADO (indique la muestra, la cantidad y el análisis requerido)

Muestra remitida Análisis solicitado

Análisis solicitado:

____ Sangre _____________cc____ Orina ______________cc____ Otros:

Alcohol ___ Cocaína ____ Marihuana____Opiáceos ___ Anfetaminas ___ Barbitúricos _____Antidepresivos __Benzodiazepinas___ Plaguicidas_____Otros _____

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Nombre, cargo, firma y sello del solicitante:

Teléfono_________________ Fax _______________ Correo E. __________________

Total de muestras recibidas:

Condiciones en que se reciben las muestras:

Enviar el resultado a: _____________________________________________________

Persona que transporta las muestras: ________________________________________

Entregado por: __________________________________________________________

Recibido por: ___________________________________________________________

Fecha y hora de recibido: __________________________________________________

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RECONOCIMIENTO BIOLÓGICO:

Este tipo de información que se ha enseñado garantiza al médico forense un nivel de conocimiento suficiente para resolver, por sí mismo o con ayuda, los problemas médico- biológico que se plantean en la administración de justicia. Se ajusta tanto a las necesidades de la actividad real de médico forense como a los requisitos fijados Por la comisión nacional de la especialidad. Después de este periodo el médico forense se halla en la condición de obtener el título de la especialidad en” medicina legal”

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BIBLIOGRAFÍA

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URL del artículo: http://www.ejemplode.com/64-cartas/1750-ejemplo_de_constancia_medica.htmlNota completa: Ejemplo de Constancia médica

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