medicina febrero 2006

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año V • Volumen 1 • Febrero 2006

ISSN: 1659-1186

PP

-475

• En personaDr. Óscar Ricardo Fallas

• Medicina tradicional china

• Linfoma no Hodgkin

• Dolores de Crecimiento

El control del dolor y el cuidado paliativo en la

OncologíaOncología

Bombas humanasUn tiquete al Paraíso

DEL PRESIDENTE

6 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

Actualización un constante reto

Dr. José Federico Rojas Montero

Médico Cirujano especialista en OncologíaPresidente del Colegio de

Médicos y Cirujanos

La actividad médica ha sido y seguirásiendo evolución del conocimiento. Elgran avance que experimentan las

ciencias médicas, obliga al profesional ensalud a actualizarse constantemente para estarmejor preparado. Al momento de elegir sermédicos o médicas, asumimos uncompromiso con el servicio a la dignidad de lavida humana desde su concepción hasta sufinal natural, defendiéndola y protegiéndolade toda posibilidad de riesgo, es por ello quela formación profesional es un procesoilimitado.

La aplicación de procesos técnicos, laconducción a nuevos procedimientos y losresultados de nuevas investigaciones serán elreflejo de la futura posición científica ydeterminarán las potencialidades de cada unocomo profesional.

En este sentido, el esfuerzo dirigido alintercambio científico que todos losprofesionales debemos hacer, tiene quedesembocar en una mejor atención alpaciente.

Parte de las actividades que se llevan acabo en el Colegio de Médicos para elfortalecimiento de la pericia es la organizacióny ejecución del Congreso Médico, cuyosobjetivos son: la actualización delconocimiento en diferentes especialidades,propiciar y reforzar una mayor integración yconsolidar la imagen del gremio. Sin lugar adudas, estos alcances son de gran beneficiopara todos nosotros, es por ello que dentrodel quehacer del Colegio el Congreso esprioritario y se convierte en una inversiónnecesaria que nos permite participar másintensamente en la preparación académica yética del cuerpo médico.

Recientemente se realizó el LXVIICongreso Médico Nacional, en San Carlos,lugar de hermosos paisajes naturales, quealbergó a todos los médicos participantes,expositores y funcionarios del Colegio duranteuna semana. Es meritorio el trabajo efectuadopor trasladar a diferentes zonas del país este

foro, estar cerca de cada comunidad, de surealidad, palpar y dibujar su problemática ensalud, lo que implica para el grupoorganizador del Congreso escoger de formacuidadosa los temas ligados al contexto. Enesta oportunidad fue dedicado a la medicinadel migrante y la medicina tropical.

En este foro científico participarondistinguidos expositores nacionales yextranjeros, asociaciones médicas, a los queagradecemos toda su dedicación e interés porcolaborar a través de sus puntos de vista paraenriquecernos. Asimismo, los laboratorios,empresas que copatrocinaron la actividad, alos participantes en los Trabajos Libres por suespíritu investigativo, a todos ellos nuestroreconocimiento.

Por su parte, aunado a las actividadescientíficas se realizaron las de carácter socialque nos permitieron estrechar los lazos dehermandad entre todos los médicos, lo cualdemuestra que un gremio no es solo unacorporación de personas que comparten unmismo oficio o profesión, sino además sonaquellos profesionales que se unensolidariamente para cumplir un fincompartido, esta clase de relaciones que elColegio privilegia como la forma idónea en laque se debe interrelacionar el cuerpo médico.

El valor didáctico del Congreso esindudable. Para el Colegio de Médicos elconocimiento es el pilar fundamental denuestro ejercicio y el buen desempeño decada uno de ustedes corona cualquieresfuerzo que se haga para reforzarlo. A todoslos colegas dedico estas reflexiones no solopara informarles lo que hicimos, sino parainstarlos a sublevarse contra la apatía aproveerse del conocimiento necesario que losprepare para los retos profesionales. Lavinculación a los procesos didácticos favorecela existencia de profesionales con mayorclaridad y eficiencia para resolver situacionesespecíficas en salud. El desarrollo dehabilidades sólidas depende del poderintelectual que podamos adquirir.

La actividad médica ha sido y seguirá

siendo evolución delconocimiento.

CARTA DE LA DIRECTORA


Actualmente, persiste la baja participaciónde las mujeres en la toma de decisiones,tanto en el gobierno, Asamblea Legislati-

va y otros lugares del sector público como enempresas y sindicatos. Para 1995, sólo el 10%de las mujeres adultas ocupaban cargos de re-presentación parlamentaria. Por la presión in-ternacional de redes femeninas y de movimien-tos de mujeres, y por acuerdos en el plan de lasNaciones Unidas, resultado de la explícitaorientación de las Plataformas de Acción tantode Beijing como de El Cairo y Copenhague (delciclo de conferencias sociales del circuito ONUde finales de los años 80), muchos países e ins-tituciones en la sociedad civil, como partidos ysindicatos, están adoptando cuotas para garan-tizar la representación de por lo menos un 25%a 30% de las mujeres en los cargos más altos.

En la Región, la mujer conquistó el derechode votar durante el siglo XX, pero este logro hasido más bien complejo. Por ejemplo, en variospaíses muchas veces ha existido manipulaciónpor parte de los partidos con las propias cuotasconseguidas por las mujeres. Las candidatasmujeres generalmente no cuentan con igualapoyo o respaldo de las maquinarias de los par-tidos que los hombres candidatos, así comotampoco con la inversión para que socialicencon las prácticas de disputa del poder.

Los movimientos de mujeres en AméricaLatina afirman la importancia de las leyes queaseguran igualdad en la representación política,pero insisten en que tales leyes son letra muer-ta si no se hace efectivo un cambio de mentali-dad y de la cultura, sin una voluntad política

que permita crear las condiciones fundamenta-les para el ejercicio de estos derechos. En CostaRica, por ejemplo, la ley electoral establece unacuota fija del 40% para candidatas en las elec-ciones, pero la representación de mujeres en laAsamblea Legislativa es menor.

En términos históricos, el sistema de cuotasha significado un reconocimiento de las muje-res como sujetos y la aceptación de sus intere-ses y necesidades como parte de la agenda so-ciopolítica. Sin embargo, todavía en muchoscírculos los intereses de las mujeres son percibi-dos como asuntos particulares, como “cosas demujeres”.

Una característica central de la política, quepor lo demás señalaría la eficacia y la vocacióndemocrática de un sistema político, debería serprecisamente su capacidad para procesar la par-ticipación y la agenda de las mujeres dentro delespacio público, concebido como un encuentroentre actores institucionales y sociales. Se tratade un proceso largo, pues el espacio público esfrágil: se conserva mientras los actores socialese institucionales que lo originan son capaces demantenerlo. Ello sería posible con una movili-zación permanente pero también mediante lacreación de puentes y mecanismos instituciona-les orientados a generar acuerdos sobre temaspolémicos que, como el género, forman partedel interés colectivo pero al mismo tiempo pro-ducen conflicto.

La entrada de las latinoamericanas a este de-bate, en los noventa, no ha sido fácil; está mar-cada por una historia política regional caracteri-zada en la mayoría de los países por una graninestabilidad o por la acción de regímenes polí-ticos que aseguran el orden a costa de grandessacrificios. La contribución contemporánea delas latinoamericanas es haber reivindicado unaidentidad, haberse definido como sujetos de de-recho y como ciudadanas revirtiendo concep-ciones de la cultura política que parecían inmu-tables. La traducción de las demandas de lasmujeres latinoamericanas renueva el ejerciciode la política en el contenido mismo de lasagendas y del ejercicio de la política en nuestrospaíses. El discurso las trasciende como catego-ría al ampliar nociones centrales como las deciudadanía, democracia o desarrollo.

Según Amelia Valcárcel, en esto de caminarhacia las zonas de participación política, pare-cen haberse formado dos bandos que se mote-jan respectivamente de “mujeres florero” y “mu-jeres cuota”. Se llama “florero” a la mujer que escolocada por un partido con la finalidad de apa-rentar apertura hacia la población femenina. Yse llama “cuota” a la mujer que es colocada enun puesto público relevante, pero se suponeque con el apoyo de otras mujeres a quienes re-presenta.

“Floreros” acusan a “cuotas” de no tenervalía personal y haber recurrido a los númerosy privilegios para influenciar. “Cuotas” acusana “floreros” de estar de prestado y no significarnada para el conjunto del colectivo de las mu-jeres. Para poner las cosas en su sitio, hay quecomenzar por afirmar con contundencia que“floreros” se equivocan: el sistema de cuotasno es indicativo de que mujeres “poco capa-ces” serán escogidas. Lo esperable es que, pesea todo, aún estén un poco por encima del per-centil.

En segundo lugar, debe ponerse en claro loque “cuotas” parecen indicar con la apelación“floreros”. Casi ninguna metáfora es vana. Se-gún Valcárcel suelen querer decir, sin embargo,que esas mujeres son meros adornos. Las floresde un florero brillan, pero están muertas porqueno tienen raíces. Los floreros se cambian, lasflores se tiran. Y no parece que este sea el casode bastantes mujeres dentro de los partidosconservadores. A sus compañeros de partido noles ha resultado fácil dejar a casi ninguna deellas en la cuneta. Cierto que no buscan redesfemeninas de apoyo, quizá porque en sus parti-dos casi no existen.

Bueno sería que ambos grupos intentaranencontrar sus territorios coincidentes y evitaranser instrumentalizados en contiendas vanas. Y,si la contienda tiene que existir alguna vez, quese pongan a prueba las valías meritocráticas decada quien y se guarden entonces los respetos.Las mujeres de todos los partidos políticos nodeben permitir dañarse entre sí. Por lo contra-rio, urge analizar en forma conjunta accionescomunes, tenerse respeto mutuo y nunca pres-tarse al juego ajeno, en el que las mujeres nun-ca salimos ganando nada.

Mujeres en la políticaDra. Gioconda Batres MéndezMédico Cirujano especialista en PsiquiatríaDirectora y Editora General

MEDICINA, VIDA & SALUD


Bombas humanas

Un tiquete al Paraíso

Bombas humanas

Un tiquete al ParaísoLas teorías son numerosas, pero también lo son las preguntas alrededor del actuardel complejo perfil de quienes sacrifican sus vidas en ataques terroristas. Promesasdel paraíso religioso, una manera de escapar de la pobreza o de convertirse enmártires superestrellas. Otros los señalan como víctimas de “lavado de cerebro”.


María del Mar Cerdas R.

La primera señal de que un atacante bomba va camino ala muerte, es la llegada de dos consejeros. Ambos,hombres mayores, bien instruidos en el dogma islámi-

co, tienen la tarea de asegurarse de que el atacante no dudede su disposición a morir. Se concentran en la gloria que leespera en el Paraíso, de su próxima llegada a la presencia deAlá y en que podrá conocer al Profeta Mahoma.

La preparación del candidato para su muerte implica unadisminución de los contactos con su familia. La idea es re-ducir la duda causada por los lazos terrenales. Únicamenteuno o dos días antes de la operación se le permite un tiem-po final con los suyos; en parte, para probar si se debilita sudecisión.

El momento de la misión se acerca y se le lleva a un cuar-to especialmente preparado. Le rodean paredes inscritas conversos del Corán, con aves verdes volando sobre un cielomorado, como recordatorio de que llevan las almas de losmártires hasta Alá.

Constantemente se revisa que no haya señales de temory al tener certeza de ello, los consejeros le conceden el títu-lo de “al shaheed al hay”; el mártir viviente. Durante los úl-timos momentos, se ve al atacante bomba colocándose unacopia del Corán entre la ropa. En su mano derecha se pegaun cable, conectado con el botón del detonador.

Los consejeros le acompañan hasta las cercanías del sitioelegido, donde lo despiden con la promesa que escuchan to-dos los atacantes: “Alá está contigo; Alá te dará éxito parapoder recibirte en el Paraíso”. Cuando se activa el botón ensu mano, gritará “Alá akbar”: “Alá es grande”.

La estrategiaAunque el concepto de auto-sacrificio ha sido parte de la

guerra por mucho tiempo, los expertos aseguran que los ata-ques suicidas son comunes cuando una de las partes en unconflicto violento considera que le faltan los medios parallevar a cabo ataques efectivos y convencionales.

Desde los conflictos armados de la Antigüedad los solda-dos caídos se convertían en héroes, y quienes sacrifican susvidas por una ideología política, moral o cultural han sido yaún son vistos con una alta estima.

Esos ataques suicidas han tomado varias formas a lo lar-go de la historia, desde la destrucción suicida del templo fi-listino a manos de Sansón, hasta las acciones del legendariohéroe suizo, Arnold von Winkelried.

La enciclopedia electrónica Wikipedia, define un ataquebomba suicida como aquel donde se “usa una bomba quequien carga el material explosivo pretende y espera que lecausará la muerte al detonarse”.

Esta es una táctica planeada y organizada por grupos mi-litares y paramilitares extremistas. Durante la II GuerraMundial se dio a conocer ampliamente mediante los ataquesde pilotos japoneses llamados kamikazes, que atacaron bar-cos aliados en el Pacífico.

Desde la década de los ochenta del siglo pasado, la estra-tegia se convirtió en la favorita de grupos guerrilleros, insur-gentes y especialmente terroristas, sobre todo por su bajocosto y el alto grado de letalidad.

Durante la guerra civil en Líbano se vio el primer ataquemoderno con bomba suicida: el coche bomba del Partido Is-lámico Dawa, en la embajada iraquí en Beirut, en diciembredel 1981. Éste y el ataque bomba de la embajada de EstadosUnidos, efectuado por Hezbolá en abril de 1983, llamaron laatención de todo al mundo. Lo usaron las facciones de laguerra civil libanesa y, en especial, los Tigres de Tamil de SriLanka, y para el 2005 se perfeccionó la táctica y llegó a do-cenas de países.

Según Yoram Schweitzer, del Instituto de Contra-Terro-rismo en Israel, los Tigres de Tamil de Sri Lanka se convir-tieron, desde el año 2000, “inequívocamente en la organiza-ción terrorista más efectiva y brutal en jamás utilizar el te-rrorismo suicida”. No obstante, tras la firma de un alto alfuego en el 2001, los ataques suicidas en manos de militan-tes islámicos, sobre todo de la Intifada Al-Aqsa y de la insur-gencia iraquí, pasaron a ocupar el primer puesto en frecuen-cia y destrucción acumulativa.

El perfil¿Qué lleva a que un joven esté dispuesto a dar su vida en

un ataque con una bomba amarrada a su cuerpo? La crianzareligiosa en la que un acto así implica un viaje al Paraíso yser recordado como mártir; el apoyo de los padres hacia sus

Medicina Vida y Salud / Febrero 2006 29

Un ataque a mediados de2001, que mató a 20jóvenes israelíes en una

discoteca, estuvo en manos deSaeed Hotary, un jordano de 22años de edad. Tras el ataque, supadre le dijo a la “AssociatedPress” que estaba muy feliz y

orgulloso de lo que hizo su hijo y esperaba que todos los hombresde Palestina y Jordán hicieran lo mismo. De igual manera, lasfamilias de la mayoría de los atacantes bomba cuentan con el apoyoy admiración de sus familiares.

Y el respaldo viene de mucho más allá de la familia. Losexpertos aseguran que uno de los problemas en detener este tipode ataques es el fuerte apoyo con que cuentan. Según una encuestaentre adultos palestinos de la Franja de Gaza, realizada por el Dr.Nabil Kukali y el Centro Palestino para la Opinión Pública,encontraron que una “sustancial mayoría (76.1 por ciento) apoyanestos ataques, mientras que solo un 12.5 por ciento se opone y11.4 por ciento no expresa opinión alguna”.

Fuente: Ellis Shuman, “What Makes Suicide Bombers Tick?”. Israel Insider, 4 de junio, 2001.

Apoyo familiar



convicciones; y hasta el llamado “lavado de cerebro” o lamotivación de una sociedad que cree haber agotado otrosmedios para luchar contra la opresión, se presentan comoposibles respuestas. Sin embargo, el perfil del atacante sui-cida está lejos de ser una ciencia cierta.

Una reacción común hacia estos individuos, incluso delpresidente estadounidense George W. Bush y del Dalai La-ma, es asumir que probablemente estaban motivados por de-sesperación, y que vienen de sectores de la sociedad pobresy descuidados. Pero, según datos de Wikipedia, el antropó-logo Scott Atran realizó un estudio en el año 2003 que de-terminó que estas no son conclusiones justificables.

Por su parte, un documento publicado en octubre de2004, por Alberto Abadie, profesor de la Universidad deHarvard, cuestiona “la amplia creencia de que el terrorismoviene de la pobreza, al encontrar que más bien la violenciaterrorista está relacionada con el nivel de libertad política deuna nación. Durante períodos de transición política, a menu-do se experimentan niveles intermedios de libertad política,cuando los gobiernos son débiles y la inestabilidad políticaelevada, y así las condiciones son favorables para la apari-ción del terrorismo”.

Contrario a la imagen de que se trata de pobres analfabe-tos, la mayoría de estos suicidas cuentan con educación, in-cluso muchos con niveles universitarios, y provienen de fa-milias de clase media. En mayo de 2001, el periódico YediotAharonot presentó un perfil de lo que llamó el “típico ata-cante suicida”: 47 por ciento tienen educación académica yun 29 por ciento adicional tienen al menos educación secun-daria; 83 por ciento son solteros; 64 por ciento tienen eda-des entre los 18 y los 23 años y la mayoría del resto son me-nores de 30; 68 por ciento provienen de la Franja de Gaza.

Tampoco de se trata de locos, violentos en la vida diaria.Quienes reclutan para cometer estos ataques buscan a indi-viduos confiables para completar la misión; la mayoría nopresenta señales de psicopatologías, ya que las enfermeda-des mentales dejan espacio para dudas y errores. El Dr. ArielMerari, del Centro para la Violencia Política de la Universi-dad de Tel Aviv, dice que lo único anormal de un atacantesuicida es que, en cierto punto, tiene una total ausencia demiedo.

Un artículo del American Free Press, de octubre de 2003,habla de la posición religiosa como parte crítica en el proce-so de selección de un candidato potencial. Se consulta a susupervisor religioso, el imán, sobre el conocimiento que tie-ne el candidato sobre el Corán, y cuán regular es su asisten-cia a la mezquita. Además, existen otras precondiciones.Ningún atacante debe ser el único proveedor económico dela familia. Si dos hermanos (o hermanas) se ofrecen, solo seescogerá a uno.

En el artículo “Mind of the Suicide Bomber” (Mente deun atacante suicida), de CBS en mayo de 2003, el doctor mu-sulmán Eyad Sarraj, jefe de la única clínica psiquiátrica deGaza, explica que los atacantes no son especialmente violen-tos. “Por el contrario, al ver las historias personales, usual-mente eran muy tímidos, introvertidos, su problema siem-

Tras la muerte de la primera mujerpalestina como atacante suicida,una hoja circuló con su foto por laRibera Occidental. Decía: “Notenemos tanques ni cohetes. Perotenemos algo superior - nuestrasbombas humanas islámicas. Enlugar de un arsenal nuclear,estamos orgullosos de nuestroarsenal de creyentes”.

Tras la muerte de la primera mujerpalestina como atacante suicida,una hoja circuló con su foto por laRibera Occidental. Decía: “Notenemos tanques ni cohetes. Perotenemos algo superior - nuestrasbombas humanas islámicas. Enlugar de un arsenal nuclear,estamos orgullosos de nuestroarsenal de creyentes”.



pre fue la comunicación en público o comunicar sus senti-mientos, así que no eran para nada violentos”.

Hamd Abu Mailek, de 23 años y estudiante de adminis-tración de empresas, participó en un ataque suicida fallido.Al hablar con los medios después del incidente, afirmó que“naturalmente uno se siente triste porque la operación notuvo éxito y no murieron judíos". Pero aún a pesar de su fra-caso, el joven cree que cuenta con la gracia de su Dios. Enun sermón de la principal mezquita en Gaza, televisado envivo por un canal palestino, el mensaje decía: “cualquieraque se una a la guerra santa se considera un mártir y es dig-no de entrar al Paraíso, aún si no pudo lograr su objetivo”.

En manos femeninasLos ataques suicidas realizados por mujeres no son co-

munes, excepto entre los Tigres de Tamil, los rebeldes che-chenos y el Partido Laboral de Kurdistán. La primera mujerpalestina en morir como atacante suicida es Wafa'a Ali Idris.El artículo “Dressed to Kill: Inside the Mind of the VeryFirst Female Palestinian Suicide Bomber” (Vestida para mo-rir: Dentro de la mente de la primera mujer palestina atacan-te suicida), cuenta su historia. Cerca de cumplir los 32 años,fue miembro de la organización Al Fatá de Yasser Arafat des-de adolescente, cuando tiró sus primeras piedras a soldadosisraelíes. Después de un divorcio, se unió como paramédicaa la Media Luna Roja, equivalente islámico de la Cruz Roja.Al hablar de lo ocurrido, su madre describió que ella parti-cipaba en la mayoría de las batallas. “Le ayudaba a los heri-dos y a menudo cargaba a los mal heridos y a niños mori-bundos. Después de un largo día, ella lloraba en mis brazosal recordar las cosas terribles que había presenciado”.

Fue precisamente su ira en contra de Israel lo que se con-virtió en su apoyo durante su trabajo como paramédica. Du-rante el año antes de su muerte, había sido herida tres vecespor soldados israelíes mientras realizaba su trabajo en lascalles de Ramala. “En ese momento mi hija se poniía cadavez más enojada”, dijo la madre de Wafa'a.

Más adelante se relacionó con miembras de Hamás, ytambién de Hezbolá y del Jihad Islámico Palestino. Por últi-mo, conoció a un reclutador de la Brigada de Mártires Al-Aq-sa. Según su madre, “finalmente había encontrada lo quequería: una oportunidad para mostrar que era una verdade-ra hija de Palestina”. Cinco meses después de ingresar algrupo, estaba lista para morir por ellos.

La noche antes, una mujer mayor entregó un paquete encasa de Wafa'a. Contenía ropa interior nueva y un traje es-pecialmente elaborado para ella y diseñado para esconderhasta tres kilos de explosivos, clavos y fragmentos de nava-jilas; debía quedarle bien debajo de la ropa diaria. La mayo-ría de los explosivos se distribuirían alrededor de la partesuperior del torso, y las bolsas en la cintura eran para losclavos y navajillas.

Una vez que estuvo lista, su consejero espiritual, miem-bro masculino de los Mártires, se unió a ella. Rezaron juntosy recitaron pasajes del Corán. Él le hizo entrega de una co-

En marzo de 2004, la imagen de Hussam Abdo, un joven de 15años, llegó a miles por la televisión. Solo, en un puesto de se-guridad israelí, con explosivos amarrados a su pecho, se mos-

traba confundido intentando acatar las órdenes de los oficiales paradesarmar la bomba. Tras su arresto, permanece en una cárcel israelí.En una entrevista con la BBC, Abdo habló de su experiencia.

En la mañana antes de salir a su misión, rezó y besó a su madre, aquien le dijo que iba a la escuela. A las 6 a.m. fue a casa de un compa-ñero de escuela -de 16 años-, quien lo llevó donde otros que le toma-ron fotos y le colocaron la faja bomba. Su objetivo era el puesto de se-guridad, al que llegó a la una de la tarde, y donde fue atrapado por elejército media hora después. Los hombres le dieron instrucciones sobrecómo detonar el cinturón e incluso le mostraron un vídeo.

Al dirigirse a su objetivo, dice haber estado “un poco nervioso, pe-ro no al punto de estar asustado; estaba en un estado normal”. ¿Teníamiedo de morir? “No; no le temo a la muerte. Nadie vive para siempre;todos vamos a morir”.

La principal razón por la que se hizo atacante suicida fue la muer-te de un amigo. La segunda: no quería asistir a la escuela y sus pa-dres lo obligaban. Sin embargo, si pudiera devolver el reloj, dice queno lo haría otra vez, para evitar terminar en la cárcel. En su opinión,lo que planeaba hacer no es suicidio; es martirio. “Me convirtiría enmártir e iría a mi Dios. Es mejor que ser cantante o futbolista. Es me-jor que cualquier cosa”, aseguró.

Ante una pregunta del entrevistador sobre las consecuencias desus actos y el sufrimiento que causaría a madres y a padres, su respues-ta fue: “Sí. De la misma forma en que ellos vinieron y causaron triste-za y sufrimiento a nuestros padres, ellos también deben sentirlo”.

Fuente: James Reynolds, “Nobody is Going to Live Forever”. BBC News, 16 de julio, 2004.

“Doy gracias a Dios de que la operación no dio resultado; Dios no quiere que yo muera”

“Mi hermano me reclutó yme dio el cinturón conexplosivos. Le tomé lamano y se la besé porquequería darme algo precioso.”



pia del libro sagrado, la cual se colocó en el bolsillo traserode su mejor pantalón de mezclilla.

Como resultado del ataque, murió un hombre de 81 añosy más de 100 hombres, mujeres y niños resultaron heridos.La carga de explosivos que portaba Wafa'a le arrancó la cabe-za y un brazo, y dejó un agujero total en su abdomen. “Unahora después, las estaciones de radio de Ramala la proclama-ron como 'una verdadera heroína de su gente”, comenta el ar-tículo del American Free Press.

“Después de su muerte, el Comité Jihad en Ramala entre-gó su fotografía a los medios. Esa noche, la madre fue la in-vitada de honor en una celebración realizada en la calle don-de vivía Wafa'a. Cientos de personas llegaron a celebrar sumartirio. En la calle se sirvieron refrescos y queques y su ma-dre vibraba de alegría por el honor que Alá había concedidoa su familia”.

¿Engañados u obligados?Existe un debate sobre la motivación de los atacantes sui-

cidas. Algunos sostienen que muchos pudieron haber sidocoaccionados o hasta engañados acerca de la naturaleza de lamisión. Según Wikipedia, algunos especialistas en contra-in-teligencia, creen que un número de los secuestradores de losaviones del 11 de septiembre pueden no haber sabido que es-taban partiendo para una misión suicida.

Este punto adquiere fuerza, según la enciclopedia antescitada, con “casos de atacantes suicidas del Medio Oriente,encadenados o amarrados a la manivela de vehículos carga-dos cpn bombas; o en las detonaciones remotas de esos vehí-culos con los choferes adentro, así como cuando se viste conchalecos explosivos a individuos con ciertas discapacidades(sobre todo con Síndrome de Down).

Ellis Shuman, del periódico “Israel Insider” cita al colum-nista del “New York Times”, William Safire, describiendo alos atacantes suicidas como “con cerebro lavado” y hace re-ferencia a una serie de esfuerzos necesarios para lanzar esos“misiles”. En su columna de junio de 2001, Safire afirma que“Arafat sabe adónde se están programando y armando los mi-siles humanos. Ese tipo de indoctrinación fanática tomatiempo y aislamiento; toma maestros del terror versados eninvocar visiones de martirio y requiere reclutas de familiasenfurecidas. El lavado de cerebro se refuerza con exhibiciónde películas de un niño muerto llamando a otros potencialesatacantes suicidas a unírsele en el Paraíso”.

Otra información de diciembre de 2004, de Martha Rad-datz, habla sobre la posibilidad de que no todos los atacan-tes sean partícipes dispuestos. Se habla de casos en que losatacantes fueron obligados porque tenían a sus familias derehenes. Existe registro de “ciertos incidentes en que se se-cuestra a esposas e hijos, y los padres son obligados a mane-jar un vehículo, incluso con otro siguiéndolo con un detona-dor de control remoto”. Oficiales estadounidenses dicen ha-ber presenciado una nueva modalidad en la que se envía ados personas, en caso de que la primera se retire.

Shuman menciona un reporte de MSNBC, donde fuentes

secretas de Hamás admitieron que los suicidas pasaban porun proceso de adoctrinación que dura varios meses. “Los ata-cantes creen que Dios los envía a sus misiones, y cuando es-tán listos con sus explosivos, están ya en un estado hipnóti-co”.

Por el paraísoMuy posiblemente, la lógica que motiva a estas personas

es que se están constuyendo un camino al Cielo. El fervor re-ligioso, según reportes de la BBC, es su impulso. Los reclu-tas, a menudo, se seleccionan de mezquitas, escuelas e insti-tuciones religiosas. Pueden haber mostrado una dedicaciónespecial a los principios del Islam, ya que según esta tradi-ción, a aquel que da su vida por una causa islámica se le per-donan sus pecados y tiene un sitio reservado en el Paraíso.

Otra gran discusión, apoyada por Sheik Abdul Aziz binAbdullah al Sheik, líder religioso de Arabia Saudita, en unedicto religioso, iguala los ataques con bombas humanas conel suicidio, prohibido por el Islam.

Shuman cita la respuesta de Mohammed Sayed Tantawi,autoridad doctrinal en el mundo musulmán suní: “si una per-sona se hace explotar, como en las operaciones que realizanlos jóvenes palestinos en contra de quienes adversan, enton-ces es un mártir. Pero si se hace explotar entre bebés o mu-jeres o personas mayores que no están peleando en la guerra,no se considera un mártir”.

Pero no existe unanimidad al respecto. Shuman cita aSheik Yousef al Qaradawi, clérigo moderado egipcio: “estasno son operaciones suicidas. Son operaciones heroicas demartirio y los héroes que las llevan a cabo no parten en estasmisiones por falta de esperanza y desesperación; más bienson motivados por un deseo sobrecogedor de infundir terrory miedo en los corazones de los opresores”.

Más allá de la religiónMouin Rabbani, director del Centro Americano de Inves-

tigación Palestina en Ramala, explica que el fervor religiosoo ideológico ofrece solo una explicación parcial. Según él, elhilo que une a todos los atacantes suicidas es la “amarga ex-periencia de lo que ven como el terror del Estado israelí”. Ély otros analistas palestinos aseguran que quienes mueren deesta forma, han vivido dentro de lo que perciben como unsistema que atropella sus derechos y no les deja opción paraun futuro prometedor. Al combinar esto con la muerte de susallegados, la destrucción de sus pueblos, restricciones, acosoy humillación, llegarían a concluir que morir como una bom-ba humana es mejor que otro tipo de muerte en manos delenemigo, afirman. El psiquiatra palestino, Iyad Al-Sarraj, ha-bla de la religión y la humillación que produce una vida ba-jo la ocupación como motivos clave de los mártires que bus-can una mejor vida en el Paraíso. Y, aunque estén en sus úl-timos minutos, sienten un propósito y un control de la situa-

ción que hasta entonces ha estado fuera de su alcance, su-braya.

Por otra parte, muchos -incluyendo a Hamd y a Wafa'a-no eran especialmente fervientes en sus creencias religiosasantes de que decidieran convertirse en mártires. Hay otraexplicación que pesa: el culto a estos atacantes es un atrac-tivo importante. Es el acceso no solo al Paraíso sino a la glo-ria póstuma en esta tierra, convertidos en especie de supe-restrellas. Para muchos jóvenes, ellos se transforman en ído-los, los veneran y sus fotos están en paredes y ventanas.

“Hay afiches del 'Mártir del Mes' y son celebrados concanciones y versos. Se recuerdan en las oraciones de losviernes en cada mezquita de la Ribera Occidental y de la ciu-dad de Gaza”. Así describe el artículo del American FreePress el lugar de héroes de los atacantes en Ramala.

La motivación económica tampoco está ausente. Las fa-milias que han permitido que sus hijos sean sacrificados, re-ciben recompensas. El American Press habla de la cancela-ción por el Comité Jihad de las deudas de los familiares in-mediatos, así como una pensión de por vida que, aunque va-ría, se dice es de un mínimo del doble del ingreso que reci-bían antes de que su hijo o hi-ja murieran.

Para estos hombres, muje-res y niños que mueren comobombas humanas, solo existela gloria entre los suyos y sumuerte no deja de ser una ali-vio bien recibido. En Palestinay en el Islam se cree firme-mente que no mueren. Comomártires para su gente, tienenla certeza de que saldrán convida.

Desde afuera, lo que se vees la monstruosa ceguera delterrorismo, de cualquier signoque sea; la carnicería que nodistingue justos de pecadores;la incomprensible decisión deautoinmolarse en actos queconllevan destrucción y muer-te de inocentes.

Fuentes: Entrevista a Mike Boettch-ner, “Inside the Mind of a Suicide Bomber”, CNN, 28 de septiembre,

2001. Martha Raddatz, “Expert Says Persistent Death and DestructionRadicalizes Young Iraqis”. World News Tonight, ABC News. 14 de di-

ciembre, 2004. “Mind Of The Suicide Bomber”, CBS, 25 de mayo,2003. Paul Goldman, “Looking Inside the Mind of a Suicide Bomber”.

NBC News, 3 de diciembre, 2004. James Reynolds, “Nobody is Goingto Live Forever”. BBC News, 16 de julio, 2004. American Free Press,“Dressed to Kill: Inside the Mind of the Very First Female Palestinian

Suicide Bomber”, 18 de octubre, 2003. Alberto Abadie, “Poverty, Politi-cal Freedom, and the Roots of Terrorism”. Universidad de Harvard yNBER, octubre 2004. Ellis Shuman, “What Makes Suicide Bombers

Tick?”. Israel Insider, 4 de junio, 2001.



Según el diario“Jerusalem Post” dejunio de 2004, un 76 por ciento de lospalestinos apoyan losataques suicidas.

Según el diario“Jerusalem Post” dejunio de 2004, un 76 por ciento de lospalestinos apoyan losataques suicidas.

Los ataques del 11 deseptiembre de 2001, conaviones secuestrados,se convirtieron en losataques suicidasindividuales másgrandes y destructivos.

Los ataques del 11 deseptiembre de 2001, conaviones secuestrados,se convirtieron en losataques suicidasindividuales másgrandes y destructivos.


EN PERSONA

María del Mar Cerdas R.

El deseo de ser piloto era su principal in-terés. Aunque a su familia le disgustaba-después de todo, esa rama no se había

desarrollado mucho todavía-, para él era la op-ción más sensata. “En ese momento había mu-chas dificultades económicas, y había que es-tudiar medicina en el extranjero durante mu-cho tiempo”, recuerda. “Además, se pensabaque los médicos eran especiales. Ser piloto eramás fácil y podía ser la solución a mis proble-mas”.

Todo estaba preparado para partir a Ar-gentina a estudiar aviación, cuando un primosuyo lo invitó a estudiar medicina en la Uni-versidad Autónoma de México. Irse significa-ba un sacrificio económico y familiar muyfuerte.

Al terminar sus estudios en el país del nor-te, regresó y debió realizar exámenes que cali-

fica de “muy difíciles”.En total, tomó 21 exáma-nes prácticos y teóricospara incorporarse comomédico en Costa Rica.“Curiosamente, con muypocos médicos se poníantantas trabas. Además, setrataba de una universi-dad con muchos años yde gran renombre”, dice.

Fuera de la ciudad

El Servicio Social lollevó a la Unidad Móvilde Limón (equivalente alos EBAIS actuales). Dia-riamente se desplazabana distintas comunidades;en total debía cubrir 12 o15. Se trabajaba en equi-po y el chofer hacía lasveces de farmacéutico, yaque él era quien distri-buía las medicinas.

Más que un enfoquede salud, el programa eradesarrollista, como partede una iniciativa del Pre-sidente Kennedy de im-pulsar el desarrollo en las

comunidades. “El médico era la punta de lan-za”, explica. “Ya entonces la salud no solo setrataba de curar enfermedades; era trabajo,agua, letrinas”.

Más adelante pasó a sustituir a un médicoyugoeslavo de la Unidad Móvil de San Vito deJava. Allí era el único médico para una pobla-ción de aproximadamente 15,000 habitantes.Durante cerca de siete meses trabajó con enfer-meras voluntarias inglesas y estadounidenses,en una situación muy precaria, en una pobla-ción con grandes carencias. “La pobreza enque vivían les hacía tener muchas necesidadesmédicas. Debía tratar cosas que ahora son ra-rezas, como hepatitis, diarreas, parasitosis. Ha-bía que ser médico en todas las especialidades.Incluso, no había medicamentos y mucho de-bía tratarlo con placebos, para que la gentesintiera que el médico estaba haciendo algopor ellos”.

Años de experiencia endistintas áreas de lasalud, hacen que estemédico esté muy bienpreparado paraenfrentar los retos quepresenta la parteadministrativa delColegio de Médicos.

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Pilotear elpresentecon miradade futuro

Nombre: Óscar Ricardo Fallas CamachoEdad: 68 añosEstado civil: Casado: Catalina DomiánHija: Paula FallasEspecialidad:Salud pública, administración

hospitalariaDedicación: Gerencia de servicios públicosOtros: Coordinador de la Maestría de

Administración de Serviciosde Salud de la UniversidadEstatal a Distancia (UNED).

A CONOCER

Dr. Óscar Ricardo Fallas

EN PERSONA


¿Oncología o salud pública?

Dejando de lado una beca para estudiaroncología en Italia, la vida lo llevó a estudiarSalud Pública a Brasil. “Prefería el enfoquemás de población que de individuo. Además,con la experiencia de Limón y San Vito, meparecía que la gente tenía más necesidadesde desarrollo que de atención médica. Cuan-do regresé, trabajé en el Ministerio de Saluddurante cinco años. Se iniciaba la reformadel sector salud; no es cierto que sea recien-te”.

También para entonces se empezaban aasignar distritos sanitarios, que luego se con-virtieron en regiones. Había más distritos quemédicos para atenderlos y el Dr. Fallas atendíacinco como supervisor.

Trabajó en todos los programas masivos deinmunización, con la Asociación de Hermanosde Estados Unidos. Contribuyeron de formagrande al control de enfermedades como polio,sarampión, DPT y viruela.

En 1972, la Caja Costarricense de SeguroSocial (CCSS) se convirtió en su sitio de traba-jo, cuando junto con el Dr. Guido Mirando es-tablecieron los Programas de Salud Preventiva.“En la Caja no se vacunaba. Había cajas de DPTen la bodega. Empezamos con inmunizacionesy atención del niño sano, con el programa“Crecimiento y Desarrollo”, control prenatal yeducación de la madre. Esto lo hicimos bajo unesquema que solo tenía el Ministerio de Salud.Se entrenaban enfermeras para evaluar a los ni-ños porque no había suficientes pediatras; nohabía médicos, teníamos que hacer de todo. Apartir de ahí, la Caja comenzó una metamorfo-sis importante”.

De ser manejada solo por cuadros adminis-trativos, se pasó a dar capacitación a médicosen administración y gestión, para que fueranlos jefes de los dispensarios del Seguro. Tam-bién se les dio espacio para que organizaranprogramas de salud, en función médica y noadministrativa.

Más adelante

Como Jefe de Servicios de Salud de laCCSS tenía bajo su responsabilidad el manejode todos los dispensarios y clínicas del país.“Había una centralización muy fuerte y la leyno permitía dejar cosas en manos de la perife-

ria, a pesar de que tratábamos de darle más res-ponsabilidad a los médicos de esas zonas”, di-ce Fallas.

“Fui tentado a trabajar con la Organiza-ción Panamericana de la Salud (OPS). En pri-mera instancia dije que no, ya que sentía quehacía más labor aquí. No me emocionaba mu-cho, a pesar de que la perspectiva económicaera mejor. Solamente acepté algunas aseso-rías”.

Uno de los aspectos que le hacía dudar so-bre ese posible cambio, fue la influencia que te-nía la CCSS como institución pública, y cómose veía afectada con los cambios de gobierno.“Me parecía injusto que si la gente trabajabacon esfuerzo y cariño, todo se perdieracuandollegaba una nueva administración”.

No obstante, aceptó el puesto de GerenteMédico de la CCSS, el que recuerda como untrabajo realmente difícil, por lo demandante delos políticos y las ya mencionadas consecuen-cias del cambio de gobierno.

La situación lo hizo aceptar un puesto de laOPS en Panamá. Allí le tocó vivir la invasión aese país. “Nos asustó mucho”, dice. “Aunquefue corta, fue fuerte. De repente hay un Estadosin pies ni cabeza, una situación de anarquía.Lo primero que hace la gente por el miedo esarmarse y estar listos para defenderse. Porsuerte solo duró entre 24 y 36 horas”.

Después de cinco años pasó a las oficinascentrales en Washington, D.C., donde estuvo acargo de los Programas de Cooperación de Se-guro Social, desde Argentina hasta Canadá, in-cluyendo el Caribe. “Regresé por cariño al país ypor la familia; ya estaba jubilado de la OPS”.

El presente

En mayo de 2005 llegó a la Oficina deAsuntos Académicos del Colegio de Médicosy más recientemente asumió la Gerencia Ad-ministrativa-Médica. Explica que aunque lopensó a conciencia, tenía ciertas ventajas:contaba con el tiempo y la experiencia nece-saria, y la ventaja de su jubilación. “Al pensio-narse, uno se encuentra en un territorio que sibien no es un limbo, sí es una situación deinestabilidad emocional; eso también me ani-mó. Otros colegas también me impulsan, por-que aunque son mayores que yo, los veo muydinámicos trabajando. Pienso que hay quetrabajar mientras se pueda. Jubilarse tempra-

no me parece una locura, no solo para la per-sona, sino para su familia”.

Dice haber encontrado en el Colegio unambiente muy apropiado, donde se sintió mo-tivado para hacer las cosas. Para él, la idea esayudar, y sintió que podía hacerlo. Habla sobrecampos importantes qué abarcar en su fun-ción, como un cambio en la Ley Orgánica quele permita a la Junta de Gobierno plantearseproyectos a mediano y largo plazo, sin que sevean afectados por los cambios de junta. “Esta-mos buscando cómo el Colegio puede proyec-tarse en los próximos 10, 15, 20 años”, expli-ca.

Algunos de los temas a tratar son el estable-cimiento o reforzamiento de programas que seadelanten a las necesidades que presentarán losmédicos en el futuro; garantizar la respuesta anecesidades como medicamentos, asistencia deinternamiento en hospitales, fortalecer el apo-yo a los doctores que viven fuera de la GranÁrea Metropolitana, y mejorar la visión que tie-ne el médico del Colegio.

“Es un panorama bastante interesante ycreo que tengo tiempo y preparación para po-derlo hacer. Queremos dejar algunas basespara que en el futuro haya continuidad”, con-cluye.

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DIAGNÓSTICO


HistoriaLa medicina china tiene más de 5.000 años

de historia. En algunos huesos y caparazones detortuga se han encontrado grabados los nombresde algunas enfermedades, sus síntomas y su tra-tamiento. En el año 1000 a.C. ya existía en Chi-na un cuerpo de doctores que seguía unos mé-todos para el tratamiento de las enfermedades.En el siglo V a.C., se escribió el Canon de Medi-cina Interna, en el que se describían numerosasenfermedades, su diagnóstico y tratamiento.Durante los siglos siguientes su desarrollo fuerápido, y aparecieron numerosos médicos famo-sos por todo el país. Hay 14 tratados de medici-na de esa época que todavía se conservan.

En las centurias siguientes, se desarrollandos de las facetas más interesantes de esta cien-cia: el diagnóstico por el pulso y la acupuntura.Y a partir del siglo X d.C. se sistematiza comouna ciencia médica más avanzada y completa,valiéndose de diferentes herramientas terapéu-ticas como la acupuntura y moxibustión, masaje,fitoterapia y Qigong.

La medicina tradicional china considera alcuerpo como un todo, y atribuye la enfermedadal desequilibrio entre los diferentes elementosque lo componen, por lo que su tratamiento, másque destinado a la curación de un síntoma con-creto, se enfoca al restablecimiento del equilibriocorporal, enfatizando la necesidad de llevar unavida sana, adecuada nutrición, la relajación, losejercicios respiratorios y además otros métodos.

Acupuntura y moxibustión

De las numerosas técnicas médicas de Chi-na, la acupuntura es la más renombrada y la quemás seguidores ha encontrado en Occidente.

Consiste básicamente en la estimulacióncon unas finas agujas metálicas sobre diversospuntos que se ubican en los canales por los quecircula la energía del cuerpo. Dada la conexiónde estos canales con los órganos internos, seconsigue con ello la estimulación de estos y eltratamiento de las enfermedades que les afec-tan. En un comienzo se utilizaron piedras ca-lientes sobre los puntos, luego con la evoluciónde los metales se comenzaron a usar agujas dediferentes metales como: cobre, bronce, plata yoro. Hoy en día las agujas son hechas de acero

Medicina tradicional china

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Dr. Rafael Arias RojasMédico cirujano

Hospital Chacón Paut

inoxidable y por lo general son de un solo usopara prevenir cualquier tipo de contagio.

Desde sus comienzos y a través del tiempo,la acupuntura ha desarrollado una profundabase teórica y, hoy en día, las distintas universi-dades chinas continúan trabajando en estudios,en nuevas técnicas y la comprobación científicade las antiguas teorías.

La moxibustión es la técnica que utiliza la"moxa", una especie de lana hecha de artemisa,aunque comúnmente se mezcla con otras yer-bas para mejorar su efecto terapéutico; general-mente se emplea sobre las agujas aunque exis-ten otros métodos también muy usados.

Actualmente es usada en gran parte del mun-do; cada vez hay más personas que recurren a laacupuntura y moxibustión para el tratamiento dediferentes enfermedades. Se considera que es unaforma efectiva y natural y sin efectos secundarios.Además, en muchas ocasiones tanto la acupuntu-ra como la moxibustión se utilizan como métodopreventivo de algunas enfermedades.

Tuina (masaje tradicional chino)

El tuina es un importante componente de lamedicina tradicional china; es el estudio de unatécnica clínica que previene y trata enfermeda-des internas y externas manualmente. Literal-mente los términos tui y na significan 'empujar'y 'agarrar'. En tiempos antiguos, también fue

conocido como anquiao, anfu y anmo. Actual-mente es mejor conocido como tuina y anmo.

En la Antigüedad, la gente de China notóque palpando, presionando o golpeando laspartes afectadas del cuerpo, podían aliviar efec-tivamente el dolor y algunos síntomas; sobre es-ta base se hizo un esfuerzo para estudiar cons-cientemente estos efectos.

Durante algunos períodos de la historia deChina, el anmo, nombre con que se conocía elmasaje en períodos antiguos, se convirtió enuna técnica muy popular para prevenir y tratarenfermedades. Más adelante, el masaje ya cono-cido como tuina fue parte de tratados médicos,donde las técnicas e indicaciones fueron expli-cadas con mayor detalle y también fueron des-critos ungüentos medicinales para ser utiliza-dos en conjunto con el masaje. Hoy en día, seutilizan como complemento de este otras técni-cas como la acupuntura, las ventosas y diferen-tes tipos de aceites según el objetivo que sequiere lograr.

El tuina es un procedimiento muy completoque comprende el uso de manipulaciones paratratar los tejidos blandos (empujar, agarrar, pre-sionar, sobar circularmente, rodar, frotar, gol-pear, etc.), así como también las articulaciones(rotaciones, sacudimientos, tracciones, etc.), pa-ra estimular los puntos de los meridianos con lafinalidad de influenciar los órganos internos.Existen diferentes tipos de automasaje y masajepediátrico también conocido como tuina infantil.

Qigong

La palabra Chi Kung o Qigong (en el sistemade escritura Pinyin de la República Popular Chi-na), está compuesta por dos carácteres: Chi o Qisignifica respiración o energía; Kung o Gong sig-nifica trabajo, estudio o entrenamiento. Por lotanto, Chi Kung o Qigong significa cualquier es-tudio o trabajo que trate la energía. Existe otraforma de traducir el Qigong: una ciencia que es-tudia la energía de la Naturaleza. Para los chi-nos existe Qi en todas las cosas. En el cielo hayun Qi del cielo, en la Tierra existe un Qi de latierra y en los seres vivos existe un Qi vital.

El Qi del cielo es el que mantiene las estre-llas unidas, las que afectan nuestro destino, ha-ciendo que la Naturaleza sea como se nos pre-senta. Conocer el Qi del cielo es comprendertodo lo que origina los cambios naturales de lasestaciones, el clima, el tiempo, la lluvia, la nie-ve, etc; significa también, comprender todoacerca de nuestro destino.

Al estudio del Qi de la tierra le llamamosFeng Shui, que literalmente significa viento yagua. Su objetivo es hacer que todas las cosasen el entorno estén en perfecta armonía.

Parte de la materia del Qigong es el estudiodel Qi humano, considerando que el Qi es la

DIAGNÓSTICO


Moxibustión

La moxibustión se considera una forma efectiva y natural y sin efectos secundarios.

fuente de la vida. Si entendemos cómo funcio-na, sabremos regularlo adecuadamente y lleva-remos una vida más larga y saludable. Es im-portante saber que el Qi humano es influidopor el de la tierra y el del cielo, somos parte dela Naturaleza y estamos implicados en sus ci-clos. Si vamos en contra de los ciclos podemosenfermar; debido a esto debemos seguir el ca-mino de la Naturaleza para nuestro propio be-neficio. Los chinos llaman a este comporta-miento seguir el camino del Tao. Los orientalesestudiaron el Qi humano durante milenios, in-vestigaron muchos aspectos diferentes, inclu-yendo la acupuntura, el masaje, el tratamiento através de hierbas y ejercicios de meditación.

Los practicantes de artes marciales utilizanlos ejercicios de Qigong para aumentar su fuer-za y potencia. Los taoístas y los budistas utilizanlos ejercicios de Qigong para prevenir y comba-tir las enfermedades.

El Qigong tiene su origen en la más remotaantigüedad de China. Hay evidencias históricasque indican que durante mucho tiempo, hacemás de 4.000 años, las personas utilizaban unadanza para fortalecer el cuerpo, regular la respi-ración, activar la circulación sanguínea y a vecespara curar determinadas dolencias.

Aprovechando la fecunda cultura de su paísnatal, el Qigong fue enriqueciéndose por mediode la contribución de los grandes sabios filóso-fos chinos. El Taoísmo, el Budismo, el Confu-cionismo, la Medicina y las escuelas de Artes

Marciales contribuyeron en gran parte al desa-rrollo de este arte.

En el comienzo del siglo V a.C., aparece unade las obras médicas más famosa de China, elHuang Di Nei Jing (Canon interno de medicinadel Emperador Amarillo). Esta obra incluía re-latos sobre la teoría del Qigong y una descrip-ción pormenorizada de algunos de sus ejerci-cios. Durante la dinastía Sun, en el siglo VII, ungrupo de médicos chinos recopilaron una colec-ción de curas tradicionales en un libro clásicode medicina china, sobre la evolución y sínto-mas de las enfermedades, el cual incluía un to-tal de 260 métodos de Qigong empleados paratratar 110 tipos de desequilibrios. Más de milaños después, una enciclopedia médica recopi-lada en el siglo XVIII (Colección de Libros An-tiguos y Modernos), incluía el Qigong comouno de los principales métodos de tratamientodentro de la Medicina tradicional china. El Qi-gong se tornó popular como forma de ejerciciopara mantener la salud y la longevidad.

Desde 1949, el Qigong ha recibido una am-plia publicidad y promoción. A partir de estaépoca, surge en China la publicación de algunosejercicios de Qigong, comúnmente conocidoscomo Ba Duan Jing (Los Ocho Ejercicios de Se-da). En la actualidad, además de ser un arma degran importancia para combatir los desequili-brios físicos, también es utilizado para ayudar alos deportistas a mejorar su rendimiento, y enlas escuelas como un medio para mejorar laconcentración y la memoria de los estudiantes.

En conclusión, el Qigong aporta variosbeneficios tales como:• Activa el flujo de energía vital a lo largo de

los meridianos.• Fortalece los órganos internos• Aumenta la longevidad, manteniendo la sa-

lud y el vigor del cuerpo y la mente• Controlo el estrés, promoviendo una acti-

tud equilibrada y relajada.• Controla el flujo de la energía, regula y

equilibra su funcionamiento en el cuerpo.• La correcta práctica de Qigong ayuda a re-

gular el equilibrio del sistema nervioso.• Estimula la función normal de los órganos

internos• Ayuda al tratamiento de problemas respira-

torios, digestivos y reumatológicos.• Estimula la concentración• Produce un estado de meditación activa y

tranquilidad mental

Bibliografía recomendada:

1. Huang Di Nei Jing (Canon interno de medi-cina del Emperador Amarillo)

2. Schwarz, Mario. Medicina Tradicional Chi-na. Argentina. 2003.

3. Schwarz, Mario. Qi Gong. Argentina. 2004. 4. Marié, Eric. Compendio de Medicina Chi-

na, Fundamentos, Teoría y Práctica, Ma-drid, 1998.

5. Zeng, Xingshan y Yang, Mingde. Tratado deMoxibustión. Madrid. 1995.

DIAGNÓSTICO


Acupuntura

Desde sus comienzosy a través del tiempo,la acupuntura hadesarrollado unaprofunda base teórica.

Santa Cruz es el cantón tercero de la pro-vincia de Guanacaste. Está constituidopor 9 distritos. Posee una superficie de

1.325 kilómetros cuadrados; limita al nortecon el cantón de Carrillo, al noroeste con elcantón de Bagaces, al sur con Nicoya y al oes-te y suroeste con el Océano Pacífico. Sus cen-tros poblacionales de mayor altura sobre el ni-vel del mar no sobrepasan los 65 metros. San-ta Cruz fue colonizada a partir del año 1760por una primera familia española, la cual veníadesde el centro del país buscando tierras másbajas. En la actualidad, estamos sufriendo lacrueldad de otra colonización, la del Aedesaegypti, invasor no deseado que provoca gran-des disturbios en la salud pública del cantón.

Desde 1994, Santa Cruz se ha visto afecta-do en materia de salud debido a la enfermedaddel dengue. Dicha patología se comporta deforma cíclica con picos epidémicos cada 2años, de los que el 2001 y 2003 fueron los demayor impacto, sobrepasando los 2.000 casosen ambos periodos.

El dengue avanza a pasos agigantadosmientras nuestros esfuerzos parecen inútiles. Acontinuación veremos las repercusiones de es-te padecimiento en una comunidad específica,para hacer conciencia mediante números de lopeligroso que resulta para una población ex-ponerse al pequeño gran enemigo “Aedesaegypti” (zancudo transmisor del dengue).

Antes de referirnos al presente, haremosun recuento de los últimos 5 años en lo querespecta al ciclo epidémico (Gráf. 1.).

En el anterior gráfico podemos observar elcomportamiento bianual de la enfermedad,siendo los años 2002 y 2004 prácticamente noafectados; mientras, el año 2001 presentó2.111 casos con una tasa de ataque de aproxi-madamente 48 enfermos por mil habitantes; el2003 presentó 2.245 casos, con 52 enfermospor mil habitantes, y el 2005 hasta la fechapresenta 518 casos, con una tasa de ataque

DIAGNÓSTICO

Dengue en Santa Cruz,¿Quién es el culpable?

Dr. Danny ChavesHidalgoMédico cirujano

Dr. Luis MatarritaRodríguezMédico cirujanoÁrea de Salud Santa Cruz

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DIAGNÓSTICO

cercana a 12 enfermos por mil habitantes. Laaparición de la epidemia se ha dado sobre to-do a partir de la semana 28 o inicio de la épo-ca lluviosa en la zona, en los tres años citados.

Es de llamar la atención que, al igual queen periodos anteriores, este año el brote inicióen la zona costera del cantón, dada la distribu-ción poblacional muy particular de SantaCruz. Sus núcleos de mayor densidad de po-blación se encuentran en la costa, y sumado aeste hecho, la mayor parte de los habitantesdel distrito central se desplazan a diario hacialas playas ya que estas son la principal fuentede empleo, lo cual provoca que la expansiónde la enfermedad sea rápida y generalizada atoda la comunidad. Veamos lo anterior condatos de este año (Gráf. 2.).

La comunidad de Villarreal, distrito Tama-rindo, Cartagena, Cabo Velas, 27 de Abril, hansido las más afectadas, siendo esta la regióncostera.

En cuanto a la distribución etaria, pode-mos observar mediante el siguiente gráficoque la población más afectada es precisamen-te la fuerza laboral, provocando así un trastor-no y golpe importante en la economía de lapoblación, y genera aún más gastos para laCCSS en materia de incapacidades y atenciónde los enfermos (Gráf. 3.).

El gráfico 4 ilustra claramente cómo el ini-cio de la época lluviosa marca la alzada en laaparición de enfermos con dengue en el can-tón de Santa Cruz, situación que se ha repeti-do a lo largo de los años.

Conclusión

Pese a los esfuerzos realizados por las au-toridades de la Caja Costarricense del SeguroSocial, el Ministerio de Salud y demás organi-zaciones afines en la comunidad de SantaCruz, no se ha logrado erradicar al zancudotransmisor del dengue.

El comportamiento bianual deja claro quela población baja los brazos en la lucha contrael dengue, provocando el ambiente propiciopara su reproducción. En cuanto comienza laestación lluviosa, el zancudo encuentra aguaestancada en tapias, latas, llantas, piscinas yotros sitios, situación que se puede prever an-tes de que la lluvia aparezca pero no ha sidoasí y preferimos seguir expuestos al peligro.

Queda al descubierto que el Aedes aegyp-ti ha sido infalible y exitoso en su reproduc-ción masiva, mientras que los pobladores nohemos sido capaces de evitar la epidemia a pe-sar de tener la solución en nuestras manos.Ataca a la población trabajadora y diezma losingresos de las familias más necesitadas; a pe-sar de esto no tomamos las armas y el enemi-

GRAFICO 1. NOTIFICACIÓN DE DENGUE EN SANTA CRUZ

2001 - 2005 hasta la seman 35AREA DE SALUD SANTA CRUZ

GRAFICO 2. DISTRIBUCIÓN DENGUE POR EBAIS

Area de Salud Santa Cruz GTE 2005. A la Semana 35.

Fuente: Registros médicos Área de Salud Santa Cruz

Queda al descubierto que el Aedes aegypti ha sidoinfalible y exitoso en su reproducción masiva,mientras que los pobladores no hemos sido capacesde evitar la epidemia a pesar de tener la solución ennuestras manos.


go convive con nosotros durante sus 28 díasde vida, alimentándose de nuestra sangre y a lavez desangrando la economía del país.

Esto nos hace pensar si nos estamos resig-nando a vivir junto a la amenaza o de verdadpodremos cambiar nuestro destino y el delenemigo, si seguiremos dejando entrar al in-truso a nuestros hogares. La cuestión es clara:¿Cuándo cesará el ataque? ¿Hasta cuándo em-pezaremos a defendernos? La responsabilidad

y culpa es de todos porque ninguno está exen-to de padecer de este mal mortal.

Bibliografía Recomendada

1. Registros médicos Área de Salud SantaCruz. 2001 - 2005.

2. ASIS Área de Salud Santa Cruz. 2004.

DIAGNÓSTICO


GRAFICO 3. DENGUE POR EDAD

Area de Salud Santa Cruz GTE 2005.


GRAFICO 4. CASOS NOTIFICADOS

Según fecha de inicio de sintomas por semna epidemiológicaÁrea de salud santa cruz 2005


DIAGNÓSTICO


Linfoma se refiere a un grupo de neoplasiasque afectan a los linfocitos. Tienen muydiversas formas de presentación y com-

portamiento.Son enfermedades más frecuentes en hom-

bres y su incidencia tiende a aumentar progre-sivamente a nivel mundial. La causa de este au-mento no es del todo clara; sin embargo, algu-nos de los factores que contribuyen son la in-munosupresión (Ej. postrasplante) y la enfer-medad por el VIH.

Las alteraciones inmunológicas congénitas oadquiridas constituyen el principal factor predis-ponente. Además, algunos agentes infecciososhan sido claramente relacionados; tal es el ejemplo

del virus de Epstein-Barr en el linfoma de Burkitt,el virus linfotrópico T humano tipo I (HLTV-I) enel linfoma-leucemia de células T adultas o el Heli-cobacter pylori en el linfoma del tejido linfoide aso-ciado a la mucosa (MALT) gástrica.

Fisiopatología

La gran mayoría de las neoplasias linfoidesse originan de células B en sus distintos esta-dios de desarrollo.

Los tejidos linfoides se pueden dividir encentrales y periféricos. Las células proliferan ymaduran en los tejidos centrales (médula óseay timo). Luego migran a los tejidos periféricos

Linfoma no Hodgkin

Figura 1. Origen de los linfomas Bsegún el desarrollo de los linfocitos.

Dra. María Rodríguez SevillaMédico cirujano especialista en HematologíaServicio de Hemato-OncologíaHospital San Juan de Dios

Dra. María Rodríguez SevillaMédico cirujano especialista en HematologíaServicio de Hemato-OncologíaHospital San Juan de Dios

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Cuadro 2. Traslocaciones presentes en algunos linfomas

Linfoma Traslocación Proto Oncogen Función

Linfoma folicular t(14;18) BCL 2 Regulación de laapoptosis

Linfoma del manto t(11;14) BCL 1 Regulación del ciclocelular

Linfoma de Burkitt t(8;14) c-MYC Proliferación ycrecimiento celular

Linfoma anaplásico t(2;5) NPM/ALK Tirosin quinasade células grandes TLinfoma MALT t(11;18) API2-MLT Antiapoptosis

Ganglio LinfáticoLinfoma

linfocíticoL. difuso de c.grandes

Linfomafolicular

Linfoma de lazona marginal

Linfoma delmanto

Mielomamúltiple

Leucemia linfocítica aguda

Figura 2. Origen de los linfomas de células T según su sitio de desarrollo.

MédulaOsea

TimoSangre

PeriféricaGangliolinfático

Tejidos

Linfomalinfoblástico

Linfomalinfoblástico

Leucemiaprolinfocítica

Linfoma T periférico

Micosisfungoide

DIAGNÓSTICO


(ganglios, bazo, sangre, tejidos asociados a lamucosa), donde se terminan de diferenciar, en-tran en contacto con antígenos y sufren cam-bios que determinan su función definitiva.

Los linfocitos en cada uno de los estadios demaduración y diferenciación tienen un fenotipocaracterístico que es posible reconocer median-te anticuerpos marcados.

Las alteraciones genéticas que eventual-mente conducen a un linfoma implican activa-ción de proto-oncogenes o trastornos en los ge-nes supresores de tumores. Algunos otros casosse presentan más bien como resultado de genesde fusión que codifican para proteínas quiméri-cas. Alteraciones específicas conducen a tiposespecíficos de linfomas (cuadro 2).

Clasificación

En los años 90 se desarrolló la clasificaciónREAL (Revised European-American classifica-tion of Lymphoid neoplasms), la cual utilizafactores morfológicos, la inmunohistoquímica yla biología molecular. Posteriormente, fue ac-tualizada por la Organización Mundial de la Sa-lud en el 2001 y es la que se utiliza en la actua-lidad (cuadro 3). Esta clasificación parte de ladivisión de las neoplasias linfoides en aquellasde células B y células T. A su vez, los subdivi-de en las neoplasias de precursores y las neopla-sias de células maduras.

Clínica

La mayor parte de los pacientes con linfomaconsultan por adenopatías cervicales, inguina-les o axilares. Los ganglios afectados típicamen-te son de consistencia cauchosa, no dolorosos yno relacionados a una infección local. Algunasveces, los síntomas de presentación son causa-dos por la compresión de estructuras vecinas(disnea, síndrome de vena cava, dolor abdomi-nal, insuficiencia renal obstructiva) o por esple-nomegalia.

La sospecha clínica y un buen criterio mé-dico son fundamentales para orientar el diag-nóstico. En los linfomas que se presentan consíntomas B, la fiebre, pérdida de peso o sudora-ción nocturna pueden ser la causa de consulta.Otras veces, la queja principal deriva de altera-ciones inmunológicas secundarias al linfoma,como sucede en pacientes que se presentan coninfecciones repetidas o con anemia hemolíticaautoinmune. Todas estas son indicaciones parareferir con prontitud a un paciente para aten-ción especializada.

Al existir tejido linfoide prácticamente encualquier parte del organismo, es posible en-contrar enfermedad extraganglionar y la sin-tomatología dependerá del órgano afectado.Así, los linfomas intestinales pueden presen-tarse con diarrea u oclusión intestinal y lossíntomas neurológicos en los linfomas del sis-

Cuadro 3. Ordenación Propuesta por la Organización Mundial de laSalud para la Clasificación de las Neoplasias Linfoides

NEOPLASIAS DE CÉLULAS B

Neoplasias de precursores BLinfoma/leucemia linfoblástico de células BNeoplasias de células B madurasLeucemia linfocítica crónica/linfomalinfocítico de células pequeñasLeucemia prolinfocítica de células B Linfoma linfoplasmocelularLinfoma esplénico de la zona marginalLeucemia de células peludasMieloma múltiple Plasmocitoma solitario del huesoPlasmocitoma extranodalLinfoma B extranodal de la zona marginal deltejido asociado a la mucosa (Linfoma MALT)Linfoma B nodal de la zona marginalLinfoma folicularLinfoma de células del mantoLinfoma difuso de células grandesLinfoma B de células grandes del mediastino(tímico)Linfoma intravascular de células grandes BLinfoma de efusión primariaLinfoma/leucemia de Burkitt

NEOPLASIAS DE CÉLULAS T Y NK

Neoplasias de precursores T y NKLinfoma/leucemia linfoblástica de precursores T Linfoma blástico de células NK Neoplasias de células T y NK madurasLeucemia prolinfocítica de células TLeucemia linfocítica de células granulares TLeucemia agresiva de células NKLinfoma/leucemia de células T adultasLinfoma extranodal de células T/NK, tiponasalLinfoma de células T con enteropatíaLinfoma hepatoesplénico de células TLinfoma de células T similar a paniculitisMicosis fungoideSíndrome de SèzaryLinfoma cutáneo anaplásico de célulasgrandes T/nulas Linfoma T periférico sin otra especificaciónLinfoma angioinmunoblástico de células TLinfoma anaplásico de células grandes

DIAGNÓSTICO


tema nervioso central dependen de la estruc-tura involucrada.

Ante esta amplia gama de posibilidades, re-sultan de igual manera numerosos los posiblesdiagnósticos diferenciales, por lo que es indis-pensable una biopsia adecuada evaluada porun patólogo experimentado. La biopsia poraguja fina (FNA) no es un método de diagnós-tico adecuado puesto que no permite definir elsubtipo de linfoma.

Estadificación

Después de realizado el diagnóstico, los es-tudios de un paciente con un linfoma se orien-tan hacia:1. Determinar la extensión de la enfermedad y

los sitios de afectación.2. Determinar la condición clínica del pacien-

te, así como la presencia de otras enferme-dades de fondo.La clasificación clínica de Ann Arbor (Cua-

dro 5), establecida hace más de 30 años parapacientes con linfoma de Hodgkin, se utilizatambién para pacientes con linfoma no Hodg-kin. Su mayor utilidad reside en la distinciónde aquellos pacientes con enfermedad locali-zada (estadios I-II) de los que tienen enferme-dad extendida (estadios III-IV).

Numerosos estudios han intentado definirlos factores de pronóstico del linfoma. El Ín-dice Internacional de Riesgo es el más amplia-mente utilizado, el cual define como factoresde mal pronóstico la edad (mayores de 60años), estado funcional malo, enfermedad ex-tensa (estadio III o IV), deshidrogenasa lácticaelevada y enfermedad extranodal.

Tratamiento

El tratamiento del linfoma puede ser po-tencialmente curativo para prolongar la sobre-vida o paliativo según la condición del pacien-te y el tipo de enfermedad. Se basa en el usode quimioterapia con o sin radioterapia. Ade-más, recientemente se han incluido los anti-

cuerpos monoclonales y el trasplante de célu-las madre.

En general, el papel de la cirugía es limita-do. Es necesaria en situaciones como la oclu-sión o perforación intestinal o el sangrado di-gestivo. La esplenectomía puede ser útil enalgunos casos.

Linfomas indolentes

Las enfermedades indolentes como el linfo-ma folicular o el linfoma linfocítico suelen estarextendidas en el momento del diagnóstico. Tie-nen un curso crónico de años de evolución y secaracterizan por recaer después de tratamiento.Los pacientes con enfermedad no progresiva y nosintomática pueden ser simplemente observados.Aquellos con enfermedad localizada pueden sertratados con radioterapia como opción de cura-ción y los que tienen enfermedad extensa y re-quieren tratamiento, reciben quimioterapia.

Actualmente, el uso del anticuerpo mo-noclonal anti CD 20 (rituximab) en el linfo-ma folicular ha mejorado la posibilidad derespuesta y la sobrevida libre de enfermedad.

Un padecimiento indolente extraintestinales el linfoma MALT, el cual se presenta con ma-yor frecuencia en estómago, asociado al Helico-bacter pylori. La erradicación de la infecciónpuede llevar a remisión clínica de la enferme-dad en estadios tempranos. La enfermedad másavanzada sí requiere quimioterapia.

Linfomas agresivos

El tipo más frecuente es el linfoma difusode células grandes. Esta enfermedad puedepresentarse localizada o extendida y, en gene-ral, el tratamiento con quimioterapia combina-da con o sin radioterapia según el caso es laelección con una buena posibilidad de cura-ción. La adición de rituximab ha significado

una mejoría significativa en la sobrevida librede enfermedad.

Linfomas altamente agresivos

Son enfermedades de muy alta tasa de pro-liferación celular y, por lo tanto, de rápido cre-cimiento. Esto mismo los hace muy sensibles ala quimioterapia y por ende son padecimientospotencialmente curables con esquemas de qui-mioterapia más intensivos. Ejemplos de estegrupo de enfermedades son el linfoma linfo-blástico y el de Burkitt.

Trasplante de células madre

El trasplante autólogo de células madre resul-ta una forma de tratamiento para los pacientescon enfermedad quimiosensible no curable me-diante tratamiento convencional. Permite aplicarmuy altas dosis de quimioterapia y rescatar al pa-ciente de la toxicidad medular con sus propias cé-lulas madre, previamente extraídas y congeladas.

Algunas enfermedades de mal pronóstico yen las cuales se ha demostrado el efecto beneficio-so del injerto versus tumor, pueden ser tratadasmediante trasplante alogénico de células madre.

Bibliografía recomendada

1. Bierman P.J, Lee Harris N, Armitage J.O. Non-Hodgkin's Lymphomas, en: Cecil Textbook ofMedicine. Ed. Saunders, 22a edición. E.E.U.U. 2004.

2. Blay J, Gomez F, Sebban C, et al. The Interna-tional Prognostic Index correlate to survival in pa-tients with aggressive lymphoma in relapse:analysis of the PARMA trial. Parma Group.Blood; 92: 3562-8. 1998.

3. Evans LS, Hancook BW. Non Hodgkin's Lymp-homa. The Lancet; 362 (9378): 139-46. 2003.

1. Adenopatías mayores de 2 cm, deconsistencia cauchosa

2. Adenopatías de más de 2 cm quepersisten durante más de seis semanas

3. Fiebre, sudoración o pérdida de pesoasociadas

4. Adenopatías en el sitio de drenaje de unaneoplasia previa

Cuadro 4. Indicaciones parauna biopsia de ganglio:

Estadio I. Compromiso de una sola región ganglionar o estructura linfoide o de un solo sitioextralinfático.

Estadio II. Compromiso de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma.

Estadio III. Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma.

Estadio IV. Infiltración difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos extranodales cono sin afección linfoide asociada. Compromiso de órganos vitales.

Designaciones aplicables a cualquier estadioA. Sin síntomas.B. Fiebre (temperatura > 38º), sudoración nocturna, pérdida de peso > al 10% del peso no

explicable mediante otra causa y durante los seis meses previos.X. Enfermedad Bulky: ensanchamiento del mediastino mayor a un tercio del diámetro interno

transverso del tórax o tumoración de diámetro máximo > 10cmE. Infiltración de un sitio extranodal contiguo al sitio nodal.

Cuadro 5. Clasificación del linfoma no Hodgkin

DIAGNÓSTICO

Diariamente, especialistas y médicos ge-nerales son consultados por padres defamilia con respecto al crecimiento de

sus hijos, y en algunos casos, con la inquietudde por qué en algunas ocasiones estos se des-piertan en las noches con fuertes dolores enmiembros inferiores o superiores.

Actualmente, podemos definir “dolores decrecimiento” como un dolor crónico recurrenteen niños, de carácter benigno, origen descono-cido, de diagnóstico relativamente fácil con elmínimo de investigación y que cede con analgé-sicos.

La prevalencia de esta dolencia ha sido re-portada en nueve estudios diferentes desde1928, con resultados que varían desde 2,6%hasta 49,4% en edades que oscilan entre los 5 ylos 13 años. Esta discordancia no solo ha sidorelacionada a la diferencia de las poblacionesestudiadas, sino que se podría explicar por laausencia de un concepto claro de lo que repre-senta este fenómeno. En la actualidad, podemoshablar de una prevalencia cercana al 36,9% dela población pediátrica general que sufre de lasmolestias ocasionadas por este enigmático sín-drome.

La fisiopatología de este fenómeno no esclara; sin embargo, se ha descrito una serie deteorías que podrían explicar el origen de estacondición. El síndrome de fatiga (dolor por so-

Dolores de crecimiento

El concepto “dolores de crecimiento” es continuamente utilizado en laliteratura y en nuestro medio para explicar muchas de las molestias músculo-esqueléticas que con frecuencia aquejan a los niños.

Dr. Tobías Ramírez RojasMédico Cirujano especialista en Ortopediay Traumatología PediátricaJefe de Clínica Servicio de Ortopedia Hospital Nacional de NiñosCatedrático UCIMED

Dr. Juan Carlos FernándezSánchez

Médico cirujano

DIAGNÓSTICO


breuso en respuesta a la actividad del infante),factores anatómicos (pie plano severo, genus va-ros avanzados entre otros), psicológicos (comoparte de un círculo de dolor asociado a doloresabdominales y cefalea) y últimamente saltations& stasis (dolor asociado a picos nocturnos decrecimiento).

Los patrones de crecimiento longitudinaldel hueso son afectados por factores locales ysistémicos diferentes; no obstante, el crecimien-to no comprometido del hueso usualmente esconsiderado como continuo, con aceleracionesy desaceleraciones predecibles a lo largo deltiempo.

Noonan et al estudian el crecimiento longi-tudinal del hueso en un modelo de corderos,estableciendo que el 90% de ese crecimientoocurría en posiciones de descanso (sueño o de-cúbito), momento en el que no hay presión so-bre la fisis del hueso, y casi no hay crecimientoen posición erecta o locomoción. La hipótesisde los autores de que esta elongación ósea seadurante el sueño, apoya el concepto del creci-miento nocturno y tal vez su relación con losdolores de crecimiento. Lampl et al retan elconcepto de que el crecimiento es lineal, conti-nuo, y casi constante. Su estudio define que elcrecimiento es periódico, no episódico, caracte-rizado por rápidos picos de progresión (que sedenominan como saltations: 0,5-2,5 cm en 24horas) seguidos por importantes períodos de nocrecimiento (Stasis: 2-63 días).

Con frecuencia observamos la complejidadclínica de este problema; las variantes normalesdel crecimiento esquelético como el OsgoodSchlater son fácilmente diagnosticadas en com-paración con el oscuro y difuso “dolor noctur-no de muslos y piernas en la infancia”. Stanits-ki sugiere que el dolor esté posiblemente rela-cionado con el aumento de la tensión del pe-riostio en el momento del pico rápido de creci-miento; sin embargo, la falta de base en su con-cepto lo deja como una de las tantas teorías ehipótesis descritas al respecto.

En la práctica clínica, los “dolores de creci-miento” son un importante motivo de consultatanto en la atención primaria como en los servi-cios especializados. Un diagnóstico apresuradopuede hacer incurrir en el error al médico, al notomar en cuenta que este es un diagnóstico deexclusión, y que se debe pensar en una serie depatologías y de criterios antes de asumir que undolor crónico es debido al crecimiento.

Peterson proporciona una guía de criteriosde inclusión para el diagnóstico de los “doloresde crecimiento”, parámetros definidos comodolor intermitente en ambas piernas, no articu-lar y que por lo general se instaura al finalizar latarde o en la noche. Las principales áreas de lo-calización incluyen los muslos, pierna poste-rior, plantas de los pies y en menor proporciónmiembros superiores. Los criterios de exclusión

son contrarios a los previamente descritos, su-mando hallazgos al examen físico como infla-mación, eritema, trauma, renqueo, limitación ala movilidad y alteraciones en exámenes de la-boratorio o gabinete.

Si bien es cierto el 36,9% de la poblaciónpediátrica en general padece de este tipo de do-lor, solo el 3,27% de las consultas al médico ge-neral o especialista (médico familiar, pediatra,

reumatólogo u ortopedista) son relacionadas aeste fenómeno como queja principal, y un4,91% lo refiere como presente pero no es suprincipal inquietud. De Inocencio muestra quelos “dolores de crecimiento” son la quinta causade consulta por dolor músculo-esquelético,siendo el trauma la primera con un 29,5%.

Las categorías etiológicas de este dolor in-cluyen siete grupos: trauma (esguinces, contu-

Tabla I. Definición de “Dolores de crecimiento” modificadadespués de Peterson (1977, 1986).

Inclusión ExclusiónNaturaleza del dolor Intermitente Persistente:

aumento de intensidadUnilateral o bilateral Bilateral Unilateral**Localización Muslo anterior, pantorrilla, Dolor articular

rodilla posterior, plantas.Instauración Tarde o noche Dolor matutino persistenteExamen físico Normal Inflamación, eritema,

trauma, renqueo, masapalpable, dolor a la presión

Laboratorio Normal PCR-VES (+)

*Los primeros cuatro de estos criterios se adoptaron para asegurar que los niños con “dolores decrecimiento” sean identificados con equivalencia.

** La mayoría de casos de dolor atribuible al crecimiento se presenta de manera bilateral, aunque se describen algunoscasos en los que raramente el dolor es unilateral.

sión muscular, artritis traumática, fracturas);patología mecánica (condromalasia patelar, fas-ciitis plantar mecánica, tenosinovitis, dolormuscular); variantes normales del crecimientoesquelético (VNCE; Osgood-Schlatter, Síndro-me de Sever`s, hipermovilidad); dolor no espe-cífico (DNE; dolor autolimitado con examen fí-

sico normal); dolores de crecimiento (DC); ar-tralgias, y/o mialgias asociadas a infecciones vi-rales (VIR) y sinovitis (SV).

Cuando nos enfrentamos a un paciente pe-diátrico que consulta por dolor músculo-esque-lético crónico debemos tomar en cuenta una se-rie de patologías, las cuales deben ser descarta-das antes de pensar que el dolor está relaciona-do con el crecimiento. Fenómenos como displa-sia evolutiva de cadera, infecciones articulares,anormalidades estructurales (desviaciones an-gulares importantes, pie plano severo, genu varoavanzado, trastornos de tipo mecánico y mús-culo-esquelético), enfermedades neuromuscu-lares, tumores y dolor muscular secundario afiebre, pueden presentar una gama de síntomasque nos orienten erróneamente a clasificar eldolor como “normal”, dejando una patología defondo sin diagnóstico establecido llamándolasimplemente “dolor de crecimiento”.

Una vez descartadas estas patologías por clí-nica, examen físico y, en caso de ser necesario,exámenes de laboratorio y gabinete, estos dolo-res pueden ser tratados efectivamente con calorlocal (compresas calientes), analgésicos simplestipo acetaminofén o AINES, y tratar de reducirla actividad física del niño durante el día, dán-

dole explicaciones detalladas a la madre o el pa-dre de que estos dolores pueden seguirse pre-sentando por varios años e incluso despertarlosen las noches, haciendo énfasis en que, de pre-sentarse un síntoma como los descritos ante-riormente, acuda nuevamente donde el médicoporque podría tratarse de una patología de fon-do superpuesta a los “dolores de crecimiento”.

Bibliografía recomendada

1. Evans, A.M. Prevalence of “growing pains” inyoung children. The Journal ofPediatrics Vol 145, Issue 2 August 2004,pp. 255-258.

2. De Inocencio, J. Musculoskeletal pain in pri-mary pediatric care: Análisis of 1000 consecu-tive general pediatric visits. Pediatrics Vol.102 No.6 December 1998, p. 63.

3. Noonan et al. Growing pains: are they due toincreased growth during recumbency as docu-mented in a lamb model? J. Pediatr Orthop.2004; 24: 726-731.

4. Stanitski, C.L. Saltations & Stasis. J. PediatrOrthop. Vol. 25, No. 5, September/October2005: pp. 705-706.

Tabla II. Etiologías más frecuentesde dolor musculoesquelético (DME)

Etiología Primaria* Secundaria** Total %Trauma 17 1 29,5Mecánica 12 5 27,9VNCE 5 6 18DNE 5 2 11,5DC 2 3 8,2VIR 0 2 3,3SV 1 0 1,6

* Visitas para evaluación del DME.

** Visitas al médico por otras razones(generalmente chequeos) pero en las que padressolicitan evaluación del dolor durante la consulta.

De acuerdo a 1000 consultas realizadas al médico,de las cuales 61 correspondían a algún tipo de DME

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medicina febrero 2006

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