1. 1. Medicina en Odontologa. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistmicas Segunda edicin
2. 2. Segunda edicin Medicina en Odontologa. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistmicas Jos Luis Castellanos Surez Cirujano Dentista. Graduado con Mencin Honorfica. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Especialista en Epidemiologa Bucal, Universidad Federal de Ro Grande Do Sul, Brasil. Certificado en Medicina Bucal e Investigacin Clnica, University of Pennsylvania, USA. Centro de Apoyo Diagnstico Clnico Estomatolgico, S. C., Len, Guanajuato, Mxico. Prctica privada restringida a Medicina Bucal y Periodoncia, Len, Guanajuato, Mxico. Laura Mara Daz Guzmn Cirujano Dentista, Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Centro de Apoyo Diagnstico Clnico Estomatolgico, S. C., Len, Guanajuato, Mxico. Jefe del Departamento de Medicina Bucal, Universidad de La Salle, Bajo, Len, Guanajuato, Mxico. scar Gay Zrate Cirujano Dentista, Universidad del Bajo, Len, Guanajuato, Mxico. Maestro en Ciencias y Tcnicas de la Educacin, Universidad de La Salle, Bajo. Jefe de la Clnica de Urgencias y Profesor del Departamento de Medicina Bucal, Universidad de La Salle, Bajo, Len, Guanajuato, Mxico. Editor responsable: Dr. Martn Lazo de la Vega S.
3. 3. Medicina en Odontologa. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistmicas, 2a. ed. D.R. E 2002 ISBN 9684269625 Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Av. Sonora nm. 206 Col. Hipdromo Deleg. Cuauhtmoc 06100 Mxico, D. F. Tel. 52651100 Correo electrnico: info@manualmoderno.com Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio electrnico, mecnico, fotocopiador, registrador, etctera sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the Publisher. R es marca registrada de Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Castellanos Surez, Jos Luis. Medicina en odontologa : manejo dental de pacientes con enfermedades sistmicas / Jos Luis Castellanos, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate. 2a ed. Mxico : Editorial El Manual Moderno, 2002. 484 p. : il. ; 26 cm. Incluye ndice. ISBN 9684269625 1.DientesEnfermedades.I.DazGuzmn,LauraMara. II. Gay Zrate, scar. III. t. 617.63 CAS.m 2002 Biblioteca Nacional de Mxico Director Editorial: Dr. Jorge Aldrete Velasco Editor adjunto: Dr. Jos Luis Morales Saavedra ndice alfabtico: Sonia Diseo de portada: D. C. G. Sergio Garca Castillo LosautoresylaEditorialdeestaobrahantenidoelcuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin generaldelafechadelapublicacin.Sinembargo,esdifcil estarporcompletosegurosquetodalainformacinpropor- cionadaestotalmenteadecuadaentodaslascircunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente elmaterial de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utili- zanmedicamentosnuevosodeusopocofrecuente.LaEdi- torialnoseresponsabilizaporcualquieralteracin,prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta,porelusoyaplicacindecualquierpartedelcon- tenido de la presente obra. IMPORTANTE 978-607-448-126-6 Versin Electrnica
4. 4. 1 Colaboradores Laura Puig Sol Cirujano Dentista. Universidad Nacional Autno- ma de Mxico Prctica Restringida a Odontologa Preventiva. Len, Gto. Mxico. Captulo 17. Odontologa preventiva Luis Carbajal Bello Cirujano Dentista, Universidad Nacional Autno- ma de Mxico Certificado en Ciruga Maxilofacial. Secretara de Salubridad y Asistencia. Mxico. Centro de Apoyo Diagnstico Clnico Estomato- lgico, S.C. Len, Gto. Mxico. Jefe del Departamento de Ciruga Bucal y Maxi- lofacial. Universidad de La Salle, Bajo, Len. Prctica privada, Ciruga Maxilofacial e Implan- tologa, Len, Gto. Mxico. Captulo 18. Ciruga bucal y exodoncia Samuel Tacher Levy Cirujano Dentista, Universidad Intercontinental, Mxico, D. F. Residente, Ciruga Bucal y Maxilofacial, Uni- versidad de Texas en Houston, USA. Profesor Titular, Ciruga Oral y Maxilofacial en la Residencia de Prctica General y Ciruga or- togntica en el Posgrado de Ortodoncia, Univer- sidad Intercontinental. Mxico, D. F. Prctica privada, Ciruga Maxilofacial e Implan- tologa, Mxico, D. F. Captulo 19. Implantologa dental Mauricio Gonzlez del Castillo Silva Cirujano Dentista, Universidad del Bajo, Len, Gto., Mxico. Especialista en Endodoncia, Universidad Aut- noma de Nuevo Len, Mxico. Jefe del Departamento y Coordinador del Posgra- do en Endodoncia. Universidad de La Salle, Ba- jo. Len, Gto., Mxico. Prctica privada, Endodoncia. Len, Gto., Mxico. Captulo 20. Endodoncia Roberto Valencia Hitte Cirujano Dentista, Universidad Tecnolgica de Mxico. Especialista en Odontopediatra, Universidad de Texas, San Antonio, USA. Profesor en los Posgrados de Odontopediatra y Ortodoncia. Universidad Tecnolgica de Mxi- co. Mxico, D. F. Prctica privada. Odontopediatra. Mxico, D. F. Captulo 21. Manejo odontolgico del paciente peditrico. Alejandro Gonzlez Blanco Bernal Cirujano Dentista. Universidad Tecnolgica de Mxico. Especialista en Periodoncia, Columbia Univer- sity, New York, USA. Prctica privada, Periodoncia, Tecamachalco, Es- tado de Mxico. Mxico. Captulo 22. Periodoncia V
5. 5. VI (Colaboradores)S Medicina en odontologa Kenji Hosoya Suzuri Cirujano Dentista, Universidad Intercontinental, Mxico, D. F. Especialista en Periodoncia, Universidad Inter- continental, Mxico, D. F. Prctica privada, Periodoncia. Mxico, D. F. Adalberto Mosqueda Taylor Cirujano Dentista, Universidad Autnoma Metro- politana. Mxico. Maestro en Ciencia en Patologa Bucal, Univer- sidad de Londres. Especialista en Medicina Bucal, Universidad Ca- yetano Heredia, Lima, Per. Profesor Titular del Departamento de Atencin a la Salud y Coordinador del Curso de Especializa- cin en Diagnstico Integral y Patologa, Univer- sidad Autnoma Metropolitana. Mxico. Profesor Honorario en Patologa y Medicina Bu- cal. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F. Captulo 5. Enfermedades infecciosas: Seccin de VIH y SIDA Captulo 23. Manejo estomatolgico del pacien- te geritrico
6. 6. 1 Contenido Prefacio IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 1. Hipertensin arterial 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 2. Cardiopatas coronarias 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 3. Otros padecimientos cardiacos 29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 4. Profilaxis antimicrobiana 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 5. Enfermedades infecciosas 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate, Adalberto Mosqueda Taylor Captulo 6. Alteraciones hepticas 91. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 7. Alteraciones renales 103. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 8. Alteraciones endocrinas 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 9. Enfermedades hematolgicas 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 10. Trastornos de la hemostasia 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 11. Enfermedades inmunitarias 191. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate VII
7. 7. VIII (Contenido)S Medicina en odontologa Captulo 12. Enfermedades respiratorias 221. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 13. Enfermedades neuropsiquitricas 235. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 14. Alteraciones digestivas 261. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 15. Cncer en odontologa 275. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 16. Estados fisiolgicos especiales 291. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Captulo 17. Odontologa preventiva 305. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laura Puig Sol Jos Luis Castellanos Surez Captulo 18. Ciruga oral y exodoncia 319. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Carbajal Bello Captulo 19. Implantologa dental 339. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samuel Tacher Levy Captulo 20. Endodoncia 351. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mauricio Gonzlez del Castillo Silva Captulo 21. Principios generales del manejo odontolgico en el paciente peditrico 357 Roberto Valencia Hitte Captulo 22. Periodoncia 387. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Gonzlez Blanco Bernal Kenji Hosoya Suzuri Captulo 23. Manejo estomatolgico del paciente geritrico 399. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adalberto Mosqueda Taylor Apndice I. Historial mdico 413. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Apndice II. Pruebas de laboratorio para odontoestomatologa 427. . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Apndice III. Toma de decisiones en medicina estomatolgica 443. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate ndice alfabtico 455. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. 8. 1 Prefacio La prctica cotidiana de la odontologa contempornea exige al profesional tener el conocimiento para identificar y manejar enfermedades sistemticas frecuentes. Los avances en el campo de la salud permiten que la mayora de los pacientes, con una gran variedad de alteraciones sis- tmicas crnicas, agudas y en receso, se presenten de ma- nera ambulatoria a los consultorios odontoestomatolgicos en busca salud oral y mejora de su condicin de vida, provo- cando que el odontlogo comprenda mejor el impacto de estos padecimientos en sus diferentes tareas como diagns- tico, planificacin integral del tratamiento y manejo inter- disciplinario. El dominio de estos conocimientos permitir un ejercicio clnico ms seguro donde las complicaciones se puedan prevenir o aminorar y sea posible participar activa- mente en la preservacin y mejora de la condicin de salud global de los individuos. El clnico en odontologa al entender los mecanismos de accin, sintomatologa, mto- dos de diagnstico y manejo mdico de los padecimientos sistmicos, podr establecer racionalmente los niveles de riesgo y adaptar los esquemas tpicos de tratamiento dental a las necesidades particulares de cada paciente, cuando sea necesario. Este acervo cognitivo permitir un enriqueci- miento en la calidad y eficiencia de las relaciones multidis- ciplinarias e interdisciplinarias, permitiendo alcanzar excelencia en el servicio. El proceso para satisfacer las observaciones antes mencionadas es complejo; por ello es indispensable cono- cer primero el estado general de los pacientes, seguido de la identificacin de los problemas bucodentales para la adecuada toma de decisiones en el manejo odontolgico de los pacientes aparentemente sanos en general y de los m- dicamente comprometidos en particular. De tal manera, el primer paso consiste en hacer indagaciones sobre las enfer- medades generales pasadas o presentes de los pacientes o ambas. Las razones adicionales para el desarrollo en la intensidad de las relaciones mdicodentales son el gran nmero de pacientes que desconocen sus padecimientos por no ser evidentes o estar encubiertos, pudiendo detec- tarse en la clnica dental mediante el interrogatorio o el examen fsico y derivados para su confirmacin y manejo mdico. En la actualidad cada vez es ms clara la interde- pendencia que pueda existir entre las condiciones genera- les y la salud oral, en el manejo, la estabilidad de la enfer- medad sistmica y su pronstico. Algo que obligar el desarrollo de estrechas relaciones mdicodentales es que la nocin salud integral (Holstica) cada vez es ms amplia, en concepto y en la praxis, lo que debe involucrar cada vez ms a la condicin oral para lograr de manera integral salud fsica, mental y social, ya que la boca bajo conceptos funcionales, psicolgicos (ednicos) y de co- municacin fsica y afectiva, desempea una funcin importante en lo que se ha denominado calidad de vida. Los objetivos principales de esta obra son los siguientes: a. Ofrecer un material de consulta directo y prctico para los cirujanos dentistas sobre algunas enfer- medades generales con reconocida repercusin en la prctica dental. b. Destacar la importancia de identificar y canalizar con el mdico a los pacientes que desconozcan o lleven una atencin inadecuada de sus padeci- mientos sistmicos. c. Resaltar la necesidad del trabajo interdisciplinario entre profesionales de la salud. d. Ofrecer puntos de referencia para la toma de deci- siones de manera expedita y eficiente en el manejo dental, relacionndoles con las enfermedades ge- nerales presentes y pasadas de los pacientes. J. L. C. S. L. M. D. G. O. G. Z. IX
9. 9. X (Prefacio)S Medicina en odontologa
10. 10. Dedicatoria A: Laura Daniela Pina Enrique Claudia Rodrigo Bernardo ...A la ilusin y a la espera
11. 11. XII S Hipertensin arterial
12. 12. 1 Hipertensin arterial Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate La hipertensin arterial (HTA) es la enfermedad sistmica ms frecuente en la poblacin adulta. Se define como el au- mento sostenido de la presin arterial por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica, y superior a 90 mmHg para la diastlica. Para su diagnstico se requiere de tres o ms lecturas mayores a 140/90 mmHg. Aunque en sus inicios es asintomtica e inocua, la HTA con el tiempo va atenerrepercusiones entodoslosteji- dos y rganos dela economa y puede ser mortal.Es elfactor de riesgo ms importante para enfermedades coronarias y eventos cerebrovasculares. Las enfermedades cardiovasculares (incluyendo la HTA) son la principal causa de muerte en los adultos. Se calcula que 20% de la poblacin padece HTA, incremen- tndose las cifras con la edad de los pacientes (65% en ma- yores de 65 aos); la prevalencia puede ser mayor, ya que de 20 a 60% de los hipertensos ignoran su padecimiento. En vista de que algunas estadsticas demuestran que al me- nos 7.5% de la poblacin demandante de atencin dental, independientemente de la edad, padece HTA, su conoci- miento, prevencin y manejo mdico debe ser del dominio de los odontlogos. Dependiendo de su etiologa, la HTA puede clasificarse en primaria (ms de 90% de los casos) o secundaria. En la HTA primaria, idioptica o esencial no existe causa obvia identificable, pero tal vez es originada por factores genti- cos traducidos en defectos en la excrecin renal de sodio, o trastornos en el transporte de calcio o sodio en los mscu- los de los vasos sanguneos; sin embargo, tambin la in- fluencia ambiental, la hormonal y la psicognica van a de- sempear funciones muy importantes en su patogenia. Las causas que originan la HTA secundaria son diversas, pero una vez identificadas pueden corregirse, retornando el pa- ciente a cifras de presin arterial normales. Entre las causas ms importantes estn los trastornos renales que originan la secrecin de renina, retencin de sodio y agua; con me- nos frecuencia se debe a razones endocrinas como el hiper- aldosteronismo, hipertiroidismo, sndrome de Cushing, empleo de corticosteroides o anticonceptivos orales, feo- cromocitoma; los trastornos vasculares como coartacin de la aorta tambin provocan esta alteracin. Una segunda clasificacin permite distinguir entre hi- pertensin benigna, que suele cursar con buen pronstico cuando el paciente recibe tratamiento, e HTA maligna, que es mortal a corto plazo (menos de dos aos), ya que el paciente alcanza cifras superiores a 120 mmHg en la tensin dias- tlica, algunas veces a pesar del tratamiento farmacolgico. La HTA esencial es una enfermedad multifactorial, en la que la herencia y el medio ambiente van a influir en su de- sarrollo. Los antecedentes familiares son trascendentes a medida que la enfermedad puede ser el resultado del efecto aditivo de los genes que la codifican: entre ms genes se hereden, mayores posibilidades de sufrir HTA. El ambien- te ejerce su influencia a travs de la dieta, el estrs, la obesi- dad, el consumo de tabaco, la vida sedentaria y el consumo elevado de sal. Muchos son los factores que controlan y regulan el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica, las dos variables ms importantes que afectan a la tensin arterial. El gasto cardiaco est condicionado por el volumen san- guneo expulsado, como por la frecuencia y la fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo. Elementos como so- dio, mineralocorticoides y el pptido auricular natriur- tico, aumentan el volumen sanguneo, repercutiendo de 1 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ETIOLOGA Y PATOGENIA
13. 13. 2 (Captulo 1)S Medicina en odontologa manera directa en el gasto cardiaco y la presin arterial. Por otro lado, la resistencia vascular perifrica, que es la fuerza que oponen los vasos sanguneos a la circulacin, est representada especialmente por las arteriolas, las cua- les influyen directamente sobre la presin con que la san- gre es impulsada desde el ventrculo izquierdo, al contraer- se o dilatarse. A su vez, sobre la contractilidad y dilatacin de estos, influyen elementos constrictores como la angio- tensina II, las catecolaminas, tromboxanos, leucotrienos y endotelina; como elementos dilatadores predominan las prostaglandinas, las cininas y el xido ntrico, as como cambios en el pH sanguneo e hipoxia. La vasculatura cuenta adems con un mecanismo de autorregulacin, pro- tector de los tejidos ante el aumento brusco en el flujo san- guneo, provoca vasoconstriccin refleja que produce una sobrecarga cardiaca, una disminucin del gasto cardiaco y una baja correctiva en la perfusin. El sistema vascular renal va a influir de manera deci- siva sobre la regulacin de la presin arterial a travs de di- versos mecanismos como la activacin del sistema renina angiotensina, la secrecin de aldosterona y la homeostasis del sodio. La renina, sustancia elaborada y secretada por los riones ante situaciones de inadecuada perfusin renal, tiene la propiedad de convertir el angiotensingeno (sus- trato) en angiotensina I, y ste, por accin de la enzima convertidora de angiotensina, es transformado en angio- tensina II, potente vasoconstrictor que adems se transfor- ma en angiotensina III y estimula a la corteza suprarrenal para la secrecin de aldosterona, que retiene sodio y au- menta el volumen sanguneo. Para establecer un contrabalance homeosttico, tam- bin en el parnquima renal se producen sustancias con efectos contrarios, como las prostaglandinas, cininas, xi- do ntrico y factor activador de las plaquetas, con funcin vasodilatadora. Los mecanismos que se proponen para la patogenia de la HTA primaria o esencial son diversos, destacan el que sugiere la predisposicin gentica para una excrecin de- fectuosa de sodio, lo que provoca un incremento en el gasto cardiaco e induce una vasoconstriccin refleja; este meca- nismo de autorregulacin, como ya ha sido comentado, ini- cialmente es protector para los tejidos, pero al persistir se traduce en un aumento crnico de la resistencia perifrica, producindose hipertensin. Otra teora marca la partici- pacin destacada que tienen la liberacin de sustancias va- soconstrictoras, factores neurognicos o de conduccin i- nica, y la sensibilidad genticamente predispuesta del msculo para permitir el transporte de sodio y calcio, lo cual repercute en la contraccin sostenida de la musculatu- ra vascular lisa y genera hipertensin. HIPERTENSIN ESENCIAL. CLASIFICACIN POR ESTADIOS Y SEVERIDAD Como puede observarse en el cuadro 11, a partir de 1997 se modificaron los criterios de clasificacin y estadifica- cin de la hipertensin esencial en el adulto. Las cifras mostradas no aplican para adultos que estn bajo trata- miento con antihipertensivos. Si la cifras de presin sistli- ca o diastlica caen en diferentes categoras, se clasificar en la ms alta. Cuadro clnico La HTA es una enfermedad universal que se presenta gene- ralmente en personas mayores de 40 aos, en varones co- mo en mujeres, aunque se sugiere que las complicaciones tienden a presentarse ms en los primeros, y en personas de raza negra. La prevalencia aumenta con la edad de la po- blacin y sus efectos deletreos sobre los tejidos se darn al paso de los aos, siendo ms graves cuando la enferme- dad se presenta a edades tempranas. El desarrollo de HTA a edades avanzadas suele ser el resultado de la prdida de elasticidad de los vasos y tiende a manifestarse por eleva- cin de la presin arterial sistlica aislada. En su inicio esta enfermedad no suele presentar snto- mas, siendo posible diagnosticarla solamente por la lectura de la presin arterial. Cuando se observan manifestaciones clnicas generalmente es que ya tiene largo tiempo estable- cida de manera silenciosa. Tardamente se presentan cefa- lea, mareos, nuseas, vmito, acfenos, fosfenos o disnea. De acuerdo con su patogenia, las complicaciones orgnicas son ms frecuentemente observadas en corazn y riones, generando insuficiencia cardiaca congestiva (hipertrofia del ventrculo izquierdo), angina de pecho (por un incremento en la demanda de oxgeno por el miocardio) e insuficiencia renal. En otros rganos puede producir de igual manera, he- Cuadro 11. Clasificacin de la presin arterial en el adulto* Categora Presin sistlica (mmHg) Presin diastlica (mmHg) ptima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Presin normal alta 130 a 139 85 a 89 Hipertensin Etapa 1 (leve) 140 a 159 90 a 99 Etapa 2 (moderada) 160 a 179 100 a 109 Etapa 3 (grave) 180 a 209 110 a 119 Etapa 4 (muy grave) t 210 t 120 *Tomado de National High Blood Pressure Education Program. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat- ment of High Blood Pressure.
14. 14. 3SHipertensin arterial Cuadro 12. Medicamentos antihipertensivos Grupo farmacolgico Mecanismos de accin Diurticos Clortalidona Hidroclorotiacida Indapamine Metolazona Inhiben el transporte de sodio y cloro, disminuyendo el volumen plasmtico y extracelular, as como el gasto cardiaco Furosemida Torsemida Inhiben la reabsorcin de sodio y cloro, e incremen- tan la prdida de potasio Espironolactona Ahorrador de potasio y antagonista de la aldosterona Inhibidores adrenrgicos bloqueadores adrenrgicos Doxazosina Bloquean la activacin de receptores 1 posinpti- cos produciendo disminucin de la resistenciaPrazosina cos, produciendo disminucin de la resistencia vascular perifrica o vasodilatacin directa Terazosina vascular erifrica o vasodilatacin directa 3 bloqueadores adrenrgicos Cardioselectivos Bloquean B1 adrenorreceptores No cardioselectivos Bloquean a los receptores B1 y B2 adre- nrgicos Interfieren con la actividad nerviosa simptica vaso- constrictora. Reducen el gasto cardiaco Metoprolol Propranolol Labetalol Atenolol Nadolol Timolol Acebutolol Timolol Satolol Betaxolol Pindolol Alprenolol Oxprenolol Carteolol Penbutolol Agentes perifricos Guanetidina Bloquean el almacenamiento de noradrenalina. Dis- minuyen el tono y la resistencia vascular perifricaReserpina minuyen el tono y la resistencia vascular perifrica agonistas centrales Clonidina Guanfacina Metildopa Deprime la actividad simptica, baja las concentra- ciones plasmticas de renina Disminuye la resistencia perifrica Vasodilatadores Directos Hidralacina Disminuyen la resistencia vascular por relajacin de la musculatura lisa de las arteriolasMinoxidil la musculatura lisa de las arteriolas Bloqueadores de los canales de calcio Nifedipino Felodipino Isradipino Inhiben el ingreso de calcio hacia las clulas del mio- cardio y los vasos sanguneos reduciendo el conVerapamil Amlodipino Nicardipino cardio y los vasos sanguneos, reduciendo el con- sumo de O2 la contractibilidad y el tono muscular Diltiazem Nimodipino Nitrendipino sumo de O2, la contractibilidad y el tono muscular (vasodilatacin) Gallopamil Lacidipino (vasodilatacin) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Captopril Fosinopril Quinapril Inhiben el sistema reninaangiotensinaaldosterona, impidiendo la conversin de angiotensina I en IIEnalapril Moexipril Cilasapril impidiendo la conversin de angiotensina I en II, potente vasoconstrictor Lisinopril Trandolapril Perindopril otente vasoconstrictor Benazepril Ramipril Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II Losartn Valsartn Irbesartn Candesartn Telmisartn Reducen los niveles de aldosterona y de hormona antidiurtica, produciendo vasodilatacin. Inhiben la reabsorcin de sodio
15. 15. 4 (Captulo 1)S Medicina en odontologa morragias retinianas y trastornos cerebrales, caracterizados estos ltimos por mareos, acfenos, fosfenos y cefalea occi- pital matutina. La HTA no controlada es causante de muerte por in- farto del miocardio, hemorragia cerebral e insuficiencia renal, en especial cuando se asocia a otros factores de ries- go cardiovascular, como sexo masculino (o femenino des- pus de la menopausia), tabaquismo, dislipidemias, diabe- tes mellitus, e historia familiar de HTA. El mdico buscar como objetivo teraputico llevar al pa- ciente hipertenso a cifras cercanas a lo normal, para evitar el dao en los tejidos y sus complicaciones. Suele iniciar el tratamiento farmacolgico con un diurtico y un b blo- queador como primera eleccin, o bien inhibidores de la en- zima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los ca- nales de calcio, bloqueadores de los receptores a1 y bloqueadores a1b. Se van aadiendo gradualmente medicamentos al es- quemasinose observanreduccionesen las cifras de presin arterial. Cuando se tiene al paciente estabilizado el faculta- tivo reduce gradualmente el frmaco en tanto se conserve el control de las cifras tensionales. En los pacientes catalogados como con presin arte- rial normal alta hasta la etapa 2 de hipertensin (cuadro 11), se recomiendan modificaciones profundas en el esti- lo de vida para eliminar los factores contribuyentes, por lo que los obesos y personas con sobrepeso deben someterse a un rgimen de prdida de peso, con dieta y ejercicio; la limitacin en la ingesta de alcohol, de sodio y de lpidos, y eliminacin del uso del tabaco, son muy tiles para el control hipertensivo. Slo cuando ha fallado esta primera opcin se har uso de diversos frmacos, buscando reducir por lo menos en 10% las cifras de PA en los pacientes de la etapas 1 y 2, y porcentajes mayores para acercarse a cifras normales en los pacientes que cursan con etapas 3 y 4. Los medicamentos antihipertensivos incluyen una gama muy amplia de frma- cos cuya eficacia es muy similar, existiendo variaciones por las respuestas individuales a los frmacos. En el cuadro 12 se muestran los medicamentos antihipertensivos ms em- pleados, y su mecanismo de accin. Los esquemas teraputicos han sido modificados para individualizar y simplificar el manejo del paciente, basa- dos en las evidencias epidemiolgicas; se ha observado que el empleo de dosis bajas de diurticos combinados con bloqueadores de los receptores b adrenrgicos, pueden re- ducir la incidencia de complicaciones coronarias y cere- brovasculares; stos son ms efectivos en reducir la pre- sin de pacientes blancos menores de 40 aos, mientras que los bloqueadores de calcio tienen un mejor efecto en los afroamericanos. Tambin se recomienda incrementar la ingestin dia- ria de potasio y calcio en la dieta, ya que la deficiencia de ambos elementos puede incrementar la presin arterial. La ingesta de alcohol produce resistencia a las drogasantihiper- tensivas, en tanto que la reduccin de peso mejora la res- puesta del paciente a los medicamentos antihipertensivos. RECOMENDACIONES Y ADECUACIONES DURANTE LA CONSULTA Siendo la HTA una enfermedad prevalente en personas mayores de 40 aos, silenciosa, y una de las ms comunes entre personas que solicitan atencin dental, es muy im- portante que el personal odontolgico participe en su diag- nstico precoz. Tomar la presin arterial por lo menos una vez al ao a toda persona adulta, y en cada consulta, si es que el paciente es identificado como hipertenso, es una prctica de enorme valor preventivo. Ya que en sus inicios no presenta sintomatologa, la lectura de la presin arterial es el nico medio con el que se cuenta para el diagnstico temprano. Tener los valores base de la presin arterial de pacientes en reposo, tomados desde la primera cita, sirven como referencia para tomar decisiones ante situaciones de emergencia, as como para establecer la duracin y el grado de presin fsica y mental tolerables el da de la consulta. Todos los pacientes no diagnosticados como hiper- tensos, que cursen con cifras mayores a 140/90 mmHg de- ben ser remitidos al mdico para su confirmacin, diagns- tico y probable tratamiento. Tambin debern ser enviados quienes muestren signos de repercusin orgnica, como disnea, dificultad para subir escaleras, o bien manifiesten la necesidad de dormir con ms de dos almohadas, ya que todos pueden ser indicios de insuficiencia cardiaca secun- daria a HTA. El edema de miembros inferiores o facial ma- tutino, puede ser indicador de insuficiencia renal crnica, derivada tambin de HTA. El contacto con el mdico del paciente es de gran im- portancia, ya que el puede proporcionar informacin que permita conocer la evolucin de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo de HTA, la etapa que est clasifica- do, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que son de esperarse en la persona. Para efectos de manejo dental, los pacientes hiperten- sos pueden ser clasificados en relacin con el control mdi- co que se tenga sobre sus cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad, como muestra el cuadro 13. a. Control adecuado. Como paciente controlado ser considerado aquel que toma sus medicamen- tos, acude a sus citas con el mdico y tiene cifras cercanas a lo normal. b. Mal controlado. Quien a pesar del empleo de me- dicamentos, puede cursar con cifras superiores a lo esperado. MANEJO MDICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL MANEJO ODONTOLGICO
16. 16. 5SHipertensin arterial Cuadro 13. Clasificacin de los pacientes hipertensos con base en el control de la enfermedad Tipo Presin arterial Caractersticas control mdico Control adecuado Cifras normales o cercanas a lo normal Visitas peridicas al mdico y toma sus medicamentos Mal control Cifras superiores a lo normal Visitas peridicas al mdico y toma sus medicamentos Control errtico Cifras altas Visitas eventuales al mdico y no tiene apego a un rgimen teraputico Abandono del tratamiento Cifras altas No visita al mdico y ha suspendido tera- pia farmacolgica No controlado Cifras altas No ha sido identificado como hipertenso y no ha iniciado tratamiento c. Control errtico. Bajo esta categora entran quie- nes no han sido motivados lo suficiente como para ser metdicos en sus visitas al mdico y en la toma de los frmacos antihipertensivos. d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha aban- donado el tratamiento por diversas razones. e. Hipertenso no controlado. Los cuatro ltimos tipos de pacientes deben ser remitidos al facultativo. Una manera de hacer medicina preventiva es preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tra- tamiento. El paciente hipertenso debe ser informado sobre la necesidad de realizar algunas modificaciones en su trata- miento dental, buscando como objetivo principal evitar una crisis hipertensiva (cifra diastlica superior a 120 mmHg) derivada del tratamiento odontolgico. Los pa- cientes con HTA bien controlada generalmente no requie- ren de modificaciones importantes en su manejo. En general, el odontlogo no debe proveer tratamiento dental electivo a hipertensos que cursen con cifras superio- res en 20% a los valores considerados como base. En el cua- dro 14 se muestran las recomendaciones que se sugieren sobre la extensin en la atencin dental que debemos brin- dar a los pacientes, tomando en consideracin los valores obtenidos al tomar la presin arterial. Si es necesario algn procedimiento quirrgico emergente, ste deber llevarse a cabo en un ambiente hospitalario, con asistencia del mdico responsable y apoyo de los especialistas que ste determine. Dado que la ansiedad y el dolor estn ligados de ma- nera directa con aumento en la presin arterial, el dentista y su equipo de trabajo deben tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmsfera de relaja- cin en la consulta. Si fuera necesario, prescribir ansiolti- cos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita: diace- pam 2 mg por va oral. Se ha comprobado que existe un incremento en la presin arterial antes de despertar, con un mximo a media maana, por lo que parece ms sensato atender a los pacientes hipertensos por la tarde. En particu- lar debe procurarse optimizar al mximo el tiempo de la consulta, tratado de abarcar el mayor nmero de acciones y evitando sesiones prolongadas. Los hipertensos en eta- pas 2, 3 y 4 pudieran mostrar prolongado el tiempo de san- grado, por lo que debe tomarse esta observacin en consi- deracin al realizar procedimientos que impliquen sangrado, ya que podran sangrar de manera abundante. La programacin de cada cita estar estratgicamente deter- minada por el exceso de estrs fsico o mental a que el pa- ciente ser sometido, pudiendo influir el nmero y dura- cin de las citas o la eleccin del sitio de prestacin de los servicios (consultorio o ambiente hospitalario). EXMENES COMPLEMENTARIOS La toma de presin arterial, como ya ha sido comentado, es el procedimiento complementario ms importante en el manejo del paciente hipertenso, sin embargo existen otras pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad para que el cirujano dentista pueda tomar decisiones. Cuadro 14. Plan de tratamiento dental e hipertensin arterial Categora Tratamiento dental Etapa 1 (140 a 159/90 a 99) Sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al mdico o ambos Etapa 2 (160 a 179/100 a 109) Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirrgica, tratamiento endodn- tico no quirrgico. Referir al paciente con el mdico Etapa 3 (180 a 209/110 a 119) y Etapa 4 (= 0 > 210/=0 > 120) Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para infecciones, disfunciones masti- catorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el mdico
17. 17. 6 (Captulo 1)S Medicina en odontologa En quienes se sospeche de dao renal secundario a HTA puede solicitarse una biometra hemtica, urea, crea- tinina y examen general de orina. La biometra hemtica podra mostrar cambios en la cuenta eritrocitaria: anemia secundaria a la falta de produccin de eritropoyetina por dao al parnquima renal. Tambin pudieran presentarse ci- fras menores en la cuenta de leucocitos cuando el dao renal es serio, lo que implicara una tendencia a las infecciones que debiera compensarse en el manejo dental quirrgico. Los valores de urea y creatinina deben solicitarse siempre juntos, pues evaluada de manera aislada la urea brinda informacin relativa o sus cifras pueden distorsio- narse en pacientes con una ingestin alta de protenas ani- males o hemorragias del tubo digestivo. Valores superiores a lo normal (urea = o > a 46 y creatinina = o > a 1.2 mg) obligan a referir al paciente a la consulta mdica y a ser cautos con la administracin de medicamentos que se ex- creten por los riones. El examen general de orina permite identificar la prdida de protenas. Ante resultados anor- males de las pruebas de laboratorio, la referencia del pa- ciente a la consulta mdica es prioritaria. CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS Como puede verse en los cuadros 15, 16 y 17, los medi- camentos antihipertensivos pueden producir en los pacien- tes que los reciben una serie de reacciones secundarias o de interacciones medicamentosas con las drogas prescritas por el odontlogo, que pueden requerir modificaciones en el plan de tratamiento dental. El empleo de diurticos y anticolinrgicos o con sus efectos, debe alertar al mdico sobre la extensin y sofisti- cacin del tratamiento, ya que la falta de saliva incrementa el riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal. En estos pacientes deben extremarse las medidas de con- trol de placa bacteriana y de visitas de mantenimiento. El empleo de flor en la consulta es de enorme valor, y ms lo es cuando se incluye entre los cuidados caseros re- comendados. Para pacientes con problemas extremos de hi- posalivacin puede prescribirse el uso de enjuagues antisp- ticos potentes (sin alcohol) como la clorhexidina, y sustitutos de saliva como OraLube A. V.R Algunos medicamentos antihipertensivos tienen como reacciones secundarias hipotensin ortosttica (ver cuadro Cuadro 15. Manifestaciones bucales secundarias al uso de antihipertensivos Condicin Frmaco antihipertensivo Hiposalivacin Diurticos: Furosemida, clortalidona Inhibidores de ECA: Captopril, entre otros Agonistas a centrales: Metildopa Bloqueadores de los receptores b adrenrgicos: Metoprolol, Timolol, Nadolol, Atenolol Reacciones liquenoides Agonistas a centrales: Metildopa Hiperplasia gingival Bloqueadores de los canales de calcio: Nifedipino lceras aftosas Inhibidores de ECA: Captopril y otros Lengua negra Agonistas a centrales: Metildopa Pnfigo buloso, penfigoide y lesiones reversibles que semejan penfigoide Inhibidores de ECA: Captopril y otros Edema angioneurtico Inhibidores de ECA: Captopril y otros Eritema multiforme Diurticos: Furosemida Urticaria Diurticos: Clortalidona Sialadenitis Agonistas a centrales: Metildopa Alteraciones sensoriales Parestesias Agonistas a centrales: Metildopa Diurticos: Clortalidona Parlisis de Bell Agonistas a centrales: Metildopa Hipogeusia (disminucin del sabor) Bloqueador de los canales de calcio: Diltiazem Inhibidores de ECA: Captopril Disgeusia o cacogeusia (alteracin o mal sabor) Bloqueador de los canales de calcio: Nifedipino Inhibidores de ECA: Captopril, enalapril (sabor metlico, salado o dulce) Ageusia (falta de sabor) Diurtico: Espironolactona Inhibidores de ECA: Enalapril
18. 18. 7SHipertensin arterial Cuadro 16. Otras reacciones secundarias al uso de medicamentos antihipertensivos Hipotensin ortosttica Diurticos Bloqueadores de los canales de calcio Inhibidores de ECA Agentes perifricos Agonistas centrales Ditesis hemorrgica Agonistas centrales: Metildopa Inhibidores de ECA: Captopril Diurticos: Furosemida, hidroclorotiacida, espironolactona Bloqueadores 3: Nadolol, propranolol, atenolol 16), por lo que se deben evitar cambios bruscos de posi- cin del paciente en el silln dental, sobre todo al terminar la consulta y bajarlo, ya que pudiera presentarse una situa- cin de hipoperfusin cerebral y sncope o prdida de la conciencia. En estos casos es recomendable colocar al pa- ciente en posicin supina y mantenerlo as hasta que el flujo cerebral se regularice. El empleo de anestsicos locales con vasoconstrictor adrenrgico o de otro tipo no est contraindicado en los pa- cientes con HTA en etapas 1 y 2, siempre y cuando se em- pleen a dosis teraputicas y en las concentraciones adecua- das. Estos frmacos dan la seguridad de lograr una anestesia local profunda, durante el tiempo requerido para realizar cualquier procedimiento dental sin dolor, lo que favorece la reduccin de la ansiedad y una disminucin en la pro- duccin de adrenalina endgena liberada por el estrs y el dolor. El vasoconstrictor tambin reduce la toxicidad del anestsico local, por lo que siempre que sea necesario debe emplearse para mayor seguridad del paciente. La American Heart Association (AHA) y la American DentalAssociation (ADA) restringen la concentracin mxima de epinefrina a 0.2 mg y 1.0 de levonordepinefrina (vasoconstrictor adre- nrgico empleado con mepivacana) 0.2 mg de epinefrina es la cantidad que contienen 20 mL de anestsico a una dilucin de 1:100,000, lo que equivale a ms de 11 cartu- chos (1 cartucho = 1.8 mL), cantidad difcil de superar en procedimientos dentales rutinarios. Algunos autores reco- miendan el empleo de 0.054 mg de epinefrina (tres cartu- chos de anestsico con vasoconstrictor a una concentra- cin de 1:100,000) en pacientes en etapa 2. Cuadro 17. Interacciones farmacolgicas Medicamento antihipertensivo al interactuar con: Frmaco de uso en odontologa Reaccin Verapamil e isradipino Carbamacepina Hipotensin Verapamil e isradipino Rifampicina Reduce efecto hipotensor Felodipino y diltiazem Eritromicina Aumenta la concentracin plasmtica del hipotensor Fenitona y carbamacepina Disminuyen la concentracin plasm- tica del hipotensor Bloqueadores 3 no cardioselec- tivos Vasoconstrictores adrenrgenicos (epinefrina, levonordefrina) Hipertensinbradicardia Propranol, nadolol, timolol, meto- prolol y atenolol Indometacina y AINE Se atena efecto antihipertensivo Nadolol Anestesia general, fenotiacina Hipertensin Metoprolol Rifampicina Reduce efecto antihipertensor Furosemida Corticosteroides Hipopotasemia Indometacina, AINE, ASA y fenitona Disminuye el efecto del diurtico Kanaminicina, gentamicina, tobramicina Nefrotoxicidad y ototoxicidad cido acetilsaliclico Potencializa al analgsico Clortalidona Anfotericina, corticosteroides Incrementa el efecto hipopotasmico Indometacina, cido acetilsaliclico Atena el efecto diurtico de la clortali- dona Inhibidores de ECA Indometacina, cido acetilsaliclico, AINE Disminuye el efecto antihipertensivo
19. 19. 8 (Captulo 1)S Medicina en odontologa Las contraindicaciones en el empleo de los vasocons- trictores adrenrgicos son las siguientes: 1. Cuando el paciente no est bajo estricto control mdico (etapas 3 y 4). 2. Cuando sus cifras aun bajo tratamiento mdico, sean mayores a 160 mmHg en la presin sistlica y 100 mmHg en la diastlica. 3. Cuando su condicin actual se desconozca. 4. Cuando est recibiendo bloqueadores de los recep- tores b-adrenrgicos no cardioselectivos, como parte de la terapia antihipertensiva, como son pro- pranolol, atenolol, timolol. 5. Cuando sufra arritmia y no est bajo tratamiento o sea refractaria al mismo. 6. Los siguientes seis meses posteriores a un infarto del miocardio (por la inestabilidad elctrica del msculo cardiaco). 7. Angina de pecho inestable. 8. Pacientes que reciben antidepresivos tricclicos. 9. Paciente bajo la influencia de cocana. Si el paciente va a ser sometido a anestesia general, consul- tar con el anestesilogo sobre la posibilidad de interaccio- nes farmacolgicas, ya que es comn el empleo de anest- sicos locales para lograr un mejor control hemosttico. Es importante aspirar antes de depositar el anestsico local en los tejidos para evitar inyecciones intravasculares y reacciones de toxicidad; tampoco deben aplicarse estos frmacos de manera intraligamentaria o hacer inyecciones intraseas, ni hacer uso de hilo retractor de tejidos, para toma de impresiones, que contenga epinefrina, ya que no puede preverse cuanta cantidad del frmaco pudiera absor- berse a travs de surco gingival, del ligamento periodontal o del hueso, y sus efectos sobre el gasto y frecuencia car- diaca. En el cuadro 17 pueden verse las interacciones que deben evitarse entre los medicamentos antihipertensivos que reciben los pacientes y los frmacos de uso dental. Es de destacar el hecho de que el empleo a largo plazo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reduce el efec- to antihipertensivo de los diurticos, bloqueadores b, inhibi- dores de la (ECA), agonistas centrales, vasodilatadores y bloqueadores a. El uso prolongado de dichos frmacos ele- va 5 mmHg la presin arterial de los pacientes normo e hi- pertensos. Aun cuando la cifra pareciera inocua, este au- mento sostenido de la presin arterial es significativo ya que incrementa en 67% el riesgo de paro cardiaco y en 15% las posibilidades de desarrollar enfermedades coronarias. Al parecer el efecto nocivo en el uso por largo plazo de estos medicamentos radica en el incremento en la resistencia perifrica y la funcin cardiaca. Por ello, es prudente que el clnico prescriba regmenes a corto plazo de AINE y otros analgsicos, en pacientes que estn bajo terapia anti- hipertensiva con el grupo de medicamentos anteriormente sealado. La rifampicina es un medicamento que puede generar una disminucin de las propiedades antihipertensivas de drogas como verapamil, isradipino, metoprolol, por lo que debera evitarse este tipo de combinaciones farmacolgicas. Si el dentista prescribe cido acetilsaliclico, indome- tacina u otro AINE a las personas bajo tratamiento con fu- rosemida, pudiera producirse una disminucin en el efecto diurtico de este medicamento, y de manera indirecta con- tribuir a mantener las cifras de la presin arterial elevadas; al mismo tiempo se potencializa el efecto analgsico de la aspirina. Se debe ser muy cauto y evitar prescribrir kana- micina, gentamicina o tobramicina, ya que el empleo si- multneo de estos antibiticos con la furosemida incre- menta su toxicidad renal y auditiva. Tampoco deben emplearse corticosteroides al mismo tiempo que este diu- rtico o la clortalidona, porque se produce hipopotasemia. En el cuadro 18 aparece un resumen del manejo que debe darse al paciente hipertenso en la consulta dental. Cuadro 18. Manejo odontolgico del paciente hipertenso 1. Interconsulta mdica: Clasificacin de HTA Teraputica farmacolgica Evolucin y control de la HTA 2. Tomar la presin arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de 20% en las cifras base, obliga a posponer la consulta (cuadro 13) 3. Citas vespertinas. Optimizar tiempo de trabajo 4. Atmsfera relajada. De ser necesario, prescribir ansiolticos la noche anterior y la maana de la cita 5. Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestsicos locales con vasoconstrictor (tres cartuchos) 6. Evitar interacciones farmacolgicas: No emplear anestsicos locales con vasoconstrictor adrenrgico si el paciente recibe b bloqueadores 7. Evitar prescribir esquemas teraputicos prolongados de AINE 8. Definir la extensin y sofisticacin del plan de tratamiento dental tomando como base el grado de hiposalivacin y tendencia cariosa del paciente. Estricto control de PDB 9. Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental (hipotensin postural) 10. Identificar y tratar las lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento farmacolgico 11. En pacientes con hiposalivacin, el pronstico del tratamiento protsico puede ser bajo
20. 20. 9SHipertensin arterial La HTA no suele dar manifestaciones bucales por s mis- ma, con excepcin de hemorragias petequiales debidas a aumento sbito y severo de la presin arterial, que no son patognomnicas de la enfermedad; sin embargo, pueden identificarse lesiones y condiciones secundarias al empleo de medicamentos antihipertensivos, que pudieran poner al mdico y al cirujano dentista en problemas para establecer el diagnstico. Entre las manifestaciones secundarias al uso de frmacos destaca la hiposalivacin (ver cuadro 15), que se acenta en las personas que toman ms de un frmaco antihipertensivo (figura 11). La falta de saliva puede ser leve y repercutir en la sensacin de sequedad de la boca (xerostoma), pero en algunos pacientes puede cau- sar tendencia importante al desarrollo de caries y enferme- dad periodontal. Esto debe tomarse en cuenta al disear el plan de tratamiento dental, ya que la falta de saliva puede ser causa de recidivas cariosas, caries radicular y compro- miso en el pronstico a largo plazo de un tratamiento reha- bilitador protsico. Por otro lado, la hiposalivacin, y con ella la disminu- cin de inmunoglobulina A secretora disponible, puede fa- vorecer adems del desarrollo de caries, periodontopatas e infecciones micticas en la mucosa bucal se erosione y se torne susceptible a traumatismos ante estmulos meno- res; las prtesis removibles parciales y totales pueden vol- verse irritantes por esta razn, aun cuando sean perfectas Figura 11. Lesiones cariosas y gingivales observadas en un paciente con hiposalivacin secundaria al empleo de antihipertensivos. Figura 12. Hiperplasia gingival secundaria al empleo de nifedipino. desde el punto de vista de su diseo y elaboracin; la saliva sirve adems de interfase entre las placas y las mucosas, favoreciendo su adherencia por incremento de la tensin superficial, su carencia o ausencia puede provocar desa- daptacin protsica. Los agrandamientos gingivales son alteraciones fre- cuentes secundarias al empleo de los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino), particularmente en hom- bres. Se presentan como crecimiento lobulados y fibrosos de la enca bucal y lingual, especialmente en la regin ante- rior inferior, y son similares a los que se presentan por el uso de anticonvulsivos (figura 12). Pudiera discutirse con el mdico la importancia de seleccionar un antihipertensi- vo diferente, complementando su manejo quirrgicamente e implantando medidas rgidas de higiene oral. Otras lesiones que pueden presentarse son las reac- ciones liquenoides, alteraciones de la mucosa oral que se- mejan liquen plano (enfermedad dermatolgica de piel y mucosas, de etiologa probablemente inmunitaria, que se caracteriza por lesiones blancas queratsicas que adoptan un patrn de lneas, red o encaje), pero las cuales son debi- das, en estos casos, a la administracin de medicamentos antihipertensivos, tales como tiacidas o agonistas centra- les como metildopa. Se han reportado pacientes que des- arrollaron eritema multiforme secundario al uso de blo- queadores de los canales de calcio o furosemida. Tambin han sido descritos trastorno en la percepcin de los sabores (disgeusia y cacogeusia) por el empleo de inhibidores de la ECA (captopril, enalapril) y bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem), entre otros. En los cuadros 15 y 16 se muestran algunas otras alteraciones reportadas, secundarias al empleo de frma- cos antihipertensivos. BIBLIOGRAFA Bacsik CJ, Swift JQ, Hargreaves KM: Toxic systemic reactions of bupivacaine and etidocaine. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1995;79:1823. Blanchaert R: Ischemic heart disease. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1999;87:281283. Brown RS, Sein P, Corio R, Bottomley WK: Nitrendipineindu- ced gingival hyperplasia. First case report. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol 1990;70:593596. Brown RS, Krakow M, Douglas T, Choksi SK: Scalded mouth syndrome caused by angiotensin converting enzyme in- MANIFESTACIONES BUCALES DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
21. 21. 10 (Captulo 1)S Medicina en odontologa hibitors. Two case reports. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1997;83:665667. Bullon P, Machuca, G, MSahuquillo A, Rojas J, Lacalle J, Rios JV et al.: Clinical assessment of gingival size among patients treated with diltiazem. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1995;79:300304. Campbell RL and Langfston WG: A comparison of cardiac ratepressure product and pressurerate quotient in healthy and medically compromised patients. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1995;80:145152. Candelaria LM, Huttula CS: Angiedema associated with angio- tenzinconverting enzyme inhibitors. J Oral Maxillofacial Surg 1991;49:12371239. Castellanos JL, DazGuzmn L: Farmacia y multifarmacia en odontologa. Primera parte. Aspectos generales. Rev Asoc Dent Mex 1997;54:297301. Castellanos JL, DazGuzmn L, Gay ZO: Medicina en odon- tologa. Manejo dental de pacientes con enfermedades sis- tmicas. El Manual Moderno. Mxico, 1996:1960. Castellanos JL: Xerostoma e hiposalivacin: aspectos clnicos. Pract Odontol 1989;10:2940. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL: Patologa estructural y fun- cional. 6a ed. Madrid, McGrawHill Interamericana, 1999: 536542. Cowpwe TR, Y Terezhalm, GT: Farmacoterapia de la hiperten- sin. En: Terezhalm MA y Hatch CL. Clnica Odontolgica de Norteamrica 1996:547569. DazGuzmn L, Castellanos JL: Farmacia y multifarmacia en odontologa. Segunda parte. Reguladores cardiovasculares. Revista de la Asociacin Dental Mexicana 1997;54: 359367. DazGuzmn L, Castellanos JL: Radio internacional normali- zado (RIN). Manejo dental de pacientes que reciben anti- coagulantes orales. Rev Asoc Den Mex 1998;55:242246. DazGuzmn L, Castellanos JL: Farmacia y multifarmacia en odontologa. Tercera parte. Psico y neurorreguladores. Rev Asoc Dent Mex 1998;54:102113. DazGuzmn L, Castellanos JL: Farmacia y Multifarmacia en Odontologa. Cuarta Parte. Analgsicos y Antiinflamato- rios. Rev Asoc Dent Mex 1998;55:161172. DazGuzmn L, Castellanos JL: Trastornos de la hemostasia inducidos por el empleo de medicamentos. Rev Med Oral 1999;4:552563. Firth NA, Reade PcC: Angiotensinconverting enzyme inhibi- tors implicated in oral mucosal lichenoid reactions. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol 1989;67:4144. Frontera Y, Piecuch JF: A case report. Multiple episodes of angioedema associated with lisinopril, an ACE inhibitor. JADA 1995;126:217220. Gay, ZO: Manejo odontolgico de pacientes con problemas car- diovasculares diversos. Rev Asoc Dent Mex 1992;1:1014. Glick M: New Guidelines for Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JADA 1998;129: 15881594. Gortzak RA Th, Oosting, J, AbrahamInpijin L: Blood pres- sure response to routine restorative dental treatment with and without local anesthesia. Continuous noninvasive blood pressure registration with a finger manometer. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1992;73:677681. Goulet JP, Prusse R, Turcotte JY: Contraindications to vasocon- strictors in dentistry: Part III. Pharmacologic interactions. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1992;74:692697. Grag AK, Malo M: Manifestations and tretment of xerostomia and associated oral effects secondary to head and neck radi- ation therapy. JADA 1997;128:11281133. Haas D: Adverse drug interactions in dental practice: Interactions associated with analgesics. Part III of a series. JADA 1999;130:397407. Hardman JG: Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9a ed. McGrawHill Interamericana, 1996:735778, 835886. Informational paper. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 1996;67:627635. Knapp JF, Fiory T: Oral hemorrhage associated with periodontal surgery and hypertensive crisis. JADA 1984;108:4951. Lamey PJ et al.: Grinspans syndrome: A druginduced phenom- enon. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol 1990;70:184185. Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg, MS: Medicina Bucal de Burket. Diagnstico y tratamiento. 9a ed. McGrawHill Interamericana, 1996:468471. Malamed SF: Local anesthetics: Dentistrys most important drugs. JADA 1994;125:15711576. Malamed SF: Urgencias mdicas en la consulta odontolgica. 4a ed. Madrid; Mosby/Doyma: 1994:381392. Matthews G: Medication side effects of dental interest. J Pros- thetic Dent 1990;64:219226. Mito RS, Yagiela JA: Hypertensive response to levonordefrin in a patient receiving propranolol: report of case. JADA 1988;116:5557. Moore PA: Adverse drug interactions in dental practice: Interac- tions associated with local anesthetics, sedatives and anxio- lytics. Part IV of a series. JADA 1999;130:541554. Muzyka BC, Glick M: The hipertensive dental patient. JADA 1997;128:11091120. National High Blood Pressure Education Program. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment on High Blood Pressure, Be- thesda, Md: National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. NHI publication 984080. Nichols CH: Dentistry and hypertension. JADA 1997;128:1557. Persson RE et al.: Differences in salivary flow rates in elderly subjects using xerostomic medications. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol 1991;72:4246. Prusse R, Goulet JP, Turcotte JY: Contraindications to vaso- constrictors in dentistry: Part I. Cardiovascular diseases. Oral Surg, Oral Med and Oral Pathol 1992;74:679686. Pyle M, Faddoul FF, Terezhalmy GT: Repercusiones clnicas de los tratamientos farmacolgicos. En: DAmbrosio JA, Fotos PG. Clnicas Odontolgicas de Norteamrica. Diag- nstico Bucal II 1993;Vol. 1:6783. Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J, Meyers W: Cardiovascular effects of intraosseous injections of 2 per- cent lidocaine with 1:100000 epinephrine and 3 percent mepivacaine. JADA 1999;130:649657. Robertson WD, Weay D: Ingestion of medication among patients with oral keratosis including lichen planus. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1992;74:183185. Rosenstein S: Diccionario de especialidades farmacuticas. 44a ed. Mxico; Ediciones PLM. 1998. Sapp JP, Eversol LR, Wysocki GP: Patologa oral y maxilofa- cial contemporanea. Madrid; HarcourtBrace: 1998: 253254,375,407. Schroeder SA, Krupp MA, Tierney LM, McPhee SJ: Diagns- tico clnico y tratamiento. 27a ed. Mxico; El Manual Moderno, 1992:241253. Secrest BG: Detecting, evaluating and treating hypertension. JADA 1994; 125:104106. Smith CM, Reybardm AM: Farmacologa Mxico. Editorial Mdica Panamericana; 1997:564594. Streckfus Ch: Salivary function and hypertension: A review of the literature and a case report. JADA 1995;126: 10121017. Streckfus ChF, Welsh S, Strahl RC: Diminution of parotid IgA secretion in an elderly black population taking antihyper- tension medications. Oral Surg. Oral Med and Oral Pathol 1991;71:5054.
22. 22. 2 Cardiopatas coronarias Jos Luis Castellanos Surez, Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Las cardiopatas coronarias son un grupo de trastornos que tienen una etiologa y patogenia comunes:la obstruccin del flujo sanguneo coronario, que produce diversos grados de isquemia en el msculo cardiaco. Las complicaciones que derivan de la falta de riego sanguneo al miocardio tambin son diversas, y pueden ocasionar la muerte. Este grupo de alteraciones son la causa principal de muerte en la poblacin de los pases desarrollados, y en Latinoamrica tambin ocupan lugares prominentes dentro de las causas ms nota- bles de morbilidad y mortalidad. Su relacin con la edad (tiende a presentarse despus de los 40 aos) y los avances para su deteccin temprana, tratamiento y vigilancia, hace que cada vez sea ms frecuente ver pacientes con cardiopa- tas coronarias que acuden a la consulta dental solicitando atencin, por lo que el cirujano dentista debe valorar el es- tado fsico y psicolgico del paciente, y la capacidad para re- sistir el estrs generado por el tratamiento, as como tambin propiciar las mejores condiciones de trabajo clnico, para evitar que se presenten ataques de isquemia miocrdica. Las cardiopata coronarias frecuentemente derivan de la ate- rosclerosis, enfermedadqueaquejaatodoslosgruposde po- blacin, y que se caracteriza por el depsito de lpidos en la capa ntima de la pared de las arterias de gran y mediano ca- libre. A la aterosclerosis siguen fenmenos desfavorables como trombosis, embolia, hemorragia, aneurismas. No slo los antecedentes familiares determinan su desarrollo, sino que intervienen otros elementos biolgicos y sociales como edad, y sexo (es ms comn en el sexo masculino y en las mujeres despus de la menopausia). Padecer diabetes melli- tus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hipertrofia del ventrculo izquierdo, as como mantener concentracio- nes elevadas de fibringeno en la sangre, tabaquismo, obesi- dad y una vida sedentaria, son factores conocidos de riesgo para la formacin de ateromas. Otros elementos considera- dos como menores de riesgo aterognico son el consumo de alcohol, caf y anticonceptivos orales. Como puede verse en el cuadro 21, algunos de los factores de riesgo antes seala- dos pueden ser corregidos, lo que ha permitido disminuir la prevalencia de cardiopata coronaria. Cuadro 21. Factores de riesgo coronario Factores mayores Factores menores Modificables Hipertensin arterial Aumento del LDL* colesterol Disminucin del HDL** colesterol Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Uso de anticon- ceptivos ora- les Alcohol*** Caf*** No modificables Diabetes mellitus Edad Sexo masculino Menopausia Herencia Hipertrofia de ventrculo izquierdo Resistencia a la insulina Incremento de fi- bringeno *Lpidos de baja densidad **Lpidos de alta densidad ***Factores coadyuvantes o contribuyentes 11 ETIOLOGA Y PATOGENIA
23. 23. 12 (Captulo 2)S Medicina en odontologa A2, Serotonina Isquemia coronaria A E R O M A T Hemorragia Calcificacin Fragmentacin Ulceracin Fibrosis Aneurisma Trombosis Embolia Liberacin de Tromboxano ADP Espasmo coronario Cocana Angina de pecho (< 20 minutos) Infarto del miocardio (> 20 minutos) Arritmia Insuficiencia Posibilidad de muerte Figura 21. Patogenia de las cardiopatias coronarias. cardiaca Los depsitos de lpidos en las arterias o placas atero- matosas son sitios propicios para el desarrollo de trombos que tienden a ocluir parcial o totalmente el flujo sanguneo. El desprendimiento de un fragmento de la placa ateroma- tosa y su embolizacin pueden causar isquemia obstructi- va del miocardio. Algunas de las sustancias vasoconstrictoras produci- das y liberadas por las plaquetas durante el desarrollo de un trombo, como el tromboxano A2, pueden provocar un es- pasmo prolongado que comprometa la perfusin y nutricin de los tejidos, sobre todo cuando ya existe una obstruccin arterial previa. Tambin los ateromas pueden complicarse al presentarse hemorragia en suinterior, porexposicin deteji- do conectivo, deterioro en la pared vascular o disminucin en la luz de las arterias coronarias. Cuando ocurre una oclusin coronaria por un trombo desprendido (mbolo) causa trastornos en el metabolismo de las clulas afectadas por anoxia, las cuales consumen el glucgeno almacenado a travs de mecanismos de respira- cin anaerobia, que llevan a la generacin y acumulacin de cido lctico y a una baja en el pH. Si la oclusin es me- nor a 20 minutos, las clulas pueden recuperarse (angina de pecho), pero si es mayor (20 a 30 minutos), la falta de energa generar acidosis en el medio y la activacin de en- zimas que originan la autodestruccin de las clulas, pre- sentndose un cuadro de necrosis conocido como infarto al miocardio figura 21. Es el resultado de una discrepancia entre las demandas de oxgeno del miocardio y la incapacidad de las arterias co- ronarias para satisfacerlas, debido a la disminucin en el lumen arterial, al espasmo de la arteria coronaria, o menos frecuentemente al desprendimiento y embolizacin de un fragmento de la placa ateromatosa. Se caracteriza por dolor opresivo y abrumador en el pecho, que se irradia hacia el hombro y brazo izquierdos, hasta la punta del cuarto y quinto dedos, y en ocasiones cuello, mandbula y cara del mismo lado. Se acompaa adems de la sensacin de muerte inminente. Un cuadro de angina tiene la particularidad de durar segundos o minutos (< 20) y curar con el reposo. El paciente durante el ataque adopta una posicin fija y suele llevarse el puo al pecho (signo de Levine). Cualquier situacin fsica o psicolgica que incremente la demanda miocrdica de oxgeno ms all de la capacidad de las arterias coronarias para prover- sela, pueden desencadenar este cuadro. La angina de pecho representa 25% de todas las for- mas de cardiopatas. Suele presentarse entre los 45 y 65 aos de edad, especialmente en varones cuya profesin suele considerarse como altamente estresante. Las mujeres se ven afectadas en menor proporcin, siendo la relacin ANGINA DE PECHO
24. 24. 13SCardiopatas coronarias hombremujer de 4:1. Durante el ataque inicial o alguno subsecuente, el paciente puede morir de infarto o arritmia debido a la incapacidad de las arterias colaterales de abrirse a la circulacin y suplir el aporte sanguneo de la arteria obstruida. La mortalidad ante esa primera manifes- tacin de cardiopata coronaria es muy alta. Una vez que las arterias colaterales se acondicionan para dilatarse ante ataques isqumicos, el riesgo de mortalidad disminuye. Todo ataque anginoso mayor de 20 minutos debe conside- rarse como infarto del miocardio. Diversos factores pueden precipitar un ataque de angi- na, entre los que destacan ejercicio, estrs, fro, calor, comi- das abundantes. Trastornos emocionales como el miedo y la ansiedad, pueden originarlaliberacin de catecolaminas en- dgenas que dan como resultado la elevacin del gasto car- diaco, la presin arterial y la demanda de oxgeno por el miocardio, generndose un crculo vicioso, ya que la isque- mia miocrdica causar mayor liberacin de catecolaminas y mayor demanda de oxgeno. Existen diferentes tipos de angina de pecho estable, inestable y variante. Recientemen- te se ha incluido la categora de sndrome X. Diferenciar es- tos cuadros es de gran importancia para el dentista en la toma de decisiones y en el manejo en la consulta dental. ANGINA DE PECHO ESTABLE Se caracteriza por presentarse slo cuando el paciente in- crementa su actividad; el dolor cesa con el reposo en menos de 10 minutos, o con la administracin de vasodilatadores coronarios. Cuando el paciente no ha presentado ataques de angina de pecho en los ltimos 60 das entra en la cate- gora de angina estable. El desencadenante ms importante de este sndrome es el esfuerzo, pero las emociones tambin pueden iniciar- lo. Aun cuando el umbral para que se presente este sndro- me suele ser fijo, las alteraciones en la vida cotidiana pue- den bajar dicho umbral, en especial durante las primeras horas de la maana, en el periodo posprandial y en pocas de fro. La causa ms comn de la angina estable es la ate- rosclerosis coronaria significativa, con estenosis (dismi- nucin de la luz de la arteria). ANGINA DE PECHO INESTABLE El patrn de presentacin del dolor muestra cambios progre- sivos (in crescendo) en frecuencia, severidad y duracin del dolor. En general es debido a la ruptura de un ateroma y trombosis superficial. Este cuadro representa una etapa in- termedia entre la angina estable y el infarto del miocardio, ya que puede presentarse en descanso o ante ejercicio mni- mo y es resistente al uso de vasodilatadores coronarios. Una angina de nueva presentacin es considerada inestable. ANGINA VARIANTE (PRINZMETAL) Es el ataque anginoso menos comn, al parecer se precipita por un espasmo arterial con o sin compromiso de la arteria coronaria. Suele presentarse en reposo o durante el sueo, con frecuencia a la misma hora, y acompaarse de arritmia; se alivia con la administracin de vasodilatadores corona- rios. El espasmo de la arteria coronaria ha sido asociado con el consumo de cocana. SNDROME X Se caracteriza por dolor en el pecho al realizar ejercicio o ante pruebas de esfuerzo, con evidencia de la produccin de lactatos, pero sin que las arteriografas muestren dao ni espasmo arterial. Este sndrome, cuya patogenia no es muy clara, se atribuye a disfuncin de la microcirculacin coronaria. Se presenta a menudo en mujeres y responde mal a los vasodilatadores coronarios. Algunos autores dudan de su existencia. La Sociedad Cardiovascular Canadiense ha propues- to una clasificacin de angina de pecho que fue diseada con fines prcticos y que se emplea mundialmente (cuadro 22). Divide en cuatro clases la severidad del cuadro clni- co, correspondiendo a las clases 1 y 2 a la angina estable, en tanto que las clases 3 y 4 equivalen a angina inestable y variante. Esta clasificacin es de gran utilidad para valorar en el paciente anginoso la capacidad de soportar el estrs que genera la consulta dental. Se recomienda familiari- zarse con ella. Diagnstico El diagnstico de angina de pecho se establece por losante- cedentes del paciente (historia clnica) y por el cuadro cl- nico propiamente dicho. Si se tuviera la posibilidad de hacer un ECG durante el ataque de dolor sera de gran valor; sin embargo, en 50% de los casos los ECG en angina de pecho Cuadro 22. Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense de la angina de pecho Clase 1 Angina causada slo por ejercicio extenuante o prolongado. Las actividades cotidianas no lo provocan Clase 2 El dolor anginoso aparece al hacer ejercicio moderado, como subir ms de un un piso o andar dos o ms cuadras con limitacin ligera de la actividad fsica Clase 3 Limitacin importante de la actividad fsica. El dolor aparece ante el ejercicio leve. Incapacidad de andar dos o ms cuadras o subir un piso a ritmo normal Clase 4 Incapacidadpara llevar a cabo ejercicio alguno. El dolor aparece ante cualquier actividad fsica y puede presentarse en el reposo
25. 25. 14 (Captulo 2)S Medicina en odontologa son normales. La arteriografa es un recurso invasivo de diagnstico de gran utilidad para la identificacin de las obstrucciones coronarias. Algunos estudios como las pruebas de esfuerzo, pueden identificar pacientes con obs- trucciones coronarias silentes. Tambin pueden descubrir- se lesiones coronarias fijas por medio de centelleografa y el uso de istopos radioactivos. El cateterismo cardiaco es un medio de diagnstico que tiene la enorme ventaja de permitir identificar la topografa de las obstrucciones y brindar un pronstico para seleccionar la mejor terapia a largo plazo. Tratamiento mdico de angina de pecho El tratamiento mdico integral incluye la identificacin y reduccin de los factores de riesgo. Es frecuente que se pres- criba un rgimen de reduccin de peso, con ejercicio y die- ta, disminuyendo el uso del tabaco y bajando las concentra- ciones sricas de colesterol y triglicridos. El manejo global debe controlar su eventual relacin con hiperten- sin, diabetes y estrs. En cuanto al empleo de medicamentos, para la angina de pecho se utilizan dos tipos de frmacos los de larga dura- cin y los de accin corta. En los episodios agudos se hace uso de los de accin inmediata, como son los nitratos: ni- troglicerina (sublingual o en aerosol translingual), dini- trato de isosorbide (sublingual), nitrato de amilo (inha- lado) o tetranitrato de pentraeritrilo (sublingual o tabletas masticables). Estos frmacos producen vasodilatacin co- ronaria casi inmediata, entre 1 y 5 minutos y su efecto se extiende de 30 a 180 minutos en promedio. Aunque se cuenta con estos frmacos de accin rpi- da, el objetivo principal de la terapia farmacolgica es evi- tar que se presente un ataque anginoso. Para ello, se em- plean frmacos que actan produciendo vasodilatacin coronaria constante y reducen las demandas de oxgenodel miocardio; en este grupo de medicamentos estn los blo- queadores 3 adrenrgicos, los nitratos de larga duracin, los bloqueadores de los canales de calcio, tetraeritrato de pentaeritrilo en tabletas deglutibles o masticables. Otra va de administracin comunmente utilizada es la piel, a la cual se adhieren parches de nitroglicerina. A menudo los bloqueadores 3, cardioselectivos o no, son las primeras drogas de eleccin, ya que al ocupar re- ceptores destinados a la adrenalina, compiten con esta hor- mona que inicia o perpeta la isquemia miocrdica. Estos frmacos disminuyen el gasto cardiaco y los requerimientos de oxgeno del corazn. Los bloqueadores de los canales de calcio son el segundo grupo de frmacos de eleccin, ya que impiden el desplazamiento del calcio en la membrana celu- lar disminuyendo la contraccin del msculo cardiaco y el msculo liso de la vasculatura. El efecto, ser adems de disminucin de la presin y de la resistencia vascular peri- frica. Los nitratos constituyen otra lnea de manejo farma- colgico, o bien se emplean en terapia combinada de tres medicamentos; producen relajacin de la musculatura lisa. En el manejo de la angina de pecho es comn el em- pleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios como la aspirina o el dipiridamol. La aspirina ha demostrado una alta efectividad en la reduccin de ataques coronarios fata- les y de infartos del miocardicos no mortales. Las obstrucciones coronarias pueden ser tratadas tam- bin quirrgicamente de manera muy exitosa en los pacien- tes con angina inestable y en aquellos que ya no responden ala terapiaformacolgico. Entrelos procedimientosinvaso- res empleados estn: 1. La angioplastia percutnea coronaria translumi- nal, que consiste en introducir un catter con globo al sitio de la obstruccin, para inflarlo y dilatar la estenosis. 2. Los injertos para la desviacin o puente coronario (by pass), en los que se emplean segmentos de ve- nas o arterias para reemplazar los vasos daados por placas ateromatosas. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON ANGINA DE PECHO Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta dental En la primera visita al consultorio, debe identificarse al paciente con angina de pecho, valorar el diagnstico mdi- co exacto, asi como el tipo y nmero de medicamentos que recibe diariamente, de manera profilctica como para si- tuaciones de emergencia. Preguntar sobre la frecuencia del ataque anginoso, la fecha del ltimo evento doloroso, cam- bios en la frecuencia de los ataques, la forma como se ob- tiene alivio, si el dolor se ha presentado en reposo o en el sueo, son algunas de las preguntas cuyas respuestas pue- den ayudar a determinar la categora en la que el paciente puede ser clasificado (cuadro 22) para as valorar su capa- cidad de resistencia ante el estrs. Angina estable El definir la extensin del Plan de Tratamiento Odontol- gico debe hacerse preferentemente en comunicacin con el mdico tratante. Toda persona con angina de pecho esta- ble: clase 1 y 2 (cuadro 22), que est bajo control del m- dico y recibe puntualmente sus medicamentos, puede ser tratada dentro de la consulta sin ms restricciones que las de limitar en lo posible los eventos estresantes o extenuantes. El odontlogo debe tomar una serie de medidas preventivas y precauciones, siendo la ms importante de ellas tomar y registrar los signos vitales en cada cita. Cuando se observen lecturas de presin arterial superiores a 20% en las cifras de presin arterial base, o superiores a 180/100, debe suspen- derse la cita y hacer la referencia con el mdico tratante. Es importante solicitar al paciente los vasodilatadores de accin corta que le hayan sido prescritos por el especia- lista, para tenerlos disponibles en caso de emergencia. Por lo regular en los pacientes con angina de pecho estable no se presentan crisis anginosas, pero contar en el consultorio con el frmaco indicado puede ser de gran utilidad. El equi- po de emergencia del consultorio debe contar connitroglice- rina. Reducir el estrs que los procedimientos operatorios
26. 26. 15SCardiopatas coronarias dentales ejercen sobre la persona, es una de las medidas pre- ventivas ms trascendentes; puede ser til prescribir la no- che anterior y el da de la consulta, tranquilizantes menores como diacepam 2 o 5 mg por va oral. Para situaciones de trabajo extenuante o de mucha tensin, como son el llevar a cabo procedimientos quirrgicos o tallados protsicos, puede emplearse como profilctico un vasodilatador coro- nario de accin corta, antes de iniciar el procedimiento operatorio. Hasta hace algunos aos se recomendaba citar a estos pacientes por la maana, para evitarles el estrs acumulado durante el da y tenerlos relajados; sin embargo, se ha de- mostrado que la frecuencia de eventos cardiacos como an- gina de pecho, infartos del miocardio, de arritmia ventricu- lar, paro cardiaco y muerte sbita, son mayores en las primeras horas del da. Al parecer las variaciones circadia- nas (alteraciones del biorritmo) matutinas son debidas a un incremento en la actividad nerviosa simptica o a un au- mento en la actividad fsica, considerndose preferible tra- tar al paciente con cardiopata coronaria en las primeras horas de la tarde. El control del dolor es de mayor importancia en estos pacientes, para ello debe buscarse lograr una anestesia lo- cal profunda y duradera. Los pacientes con angina estable pueden recibir anestsicos locales con vasoconstrictores adrenrgicos, sin rebasar la dosis recomendada por la American Heart Association (de 0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). A pesar del amplio margen de seguridad en el empleo de estos frmacos, el clnico debe ser cauto, procurando no utilizar ms de 0.04 a 0.054 mg de epinefrina por consulta, equivalente a tres cartuchos. No es recomendable emplear concentraciones de epinefrina mayores a 1:100,000 o de levonordefrina superiores a 1:20,000. Los anestsicos sin vasoconstrictor no estn in- dicados, ya que la duracin y profundidad anestsica sern menores, y se incrementa el riesgo de toxicidad, por la rpida liberacin del anestsico local. La administracin de los anestsicos locales no es diferente del protocolo usual, hacindose de manera lenta, con aspiracin previa, para evitar una inyeccin intravascular del medicamento. Angina inestable o variante Los individuos que sufren de angina inestable o variante (clase 3 y 4) slo deben ser tratados odontolgicamente bajo situaciones de emergencia, habiendo consultado con el mdico tratante, pues mientras no se estabilice el problema coronario, estn en riesgo de infarto del miocardio. En casos de verdadera emergencia deber proveerse el tratamiento bajo las siguientes condiciones: a. terapia antianginosa con premedicacin de nitro- glicerina, b. terapia antiestrs: sedacin y la administracin de oxgeno y c. observacin del paciente bajo un entorno hospita- lario. Los pacientes con angina de pecho inestable o variante tie- nen contraindicado el empleo de anestsicos locales con va- soconstrictor adrenrgico, por lo que debe seleccionarse un anestsico con otro tipo de vasoconstrictor, como la felipre- sina, que es el vasoconstrictor usado con prilocana. En la rara presentacin de una crisis de dolor torcico paroxstico Cuadro 23. Enfermedades orgnicas que producen dolor torcico Enfermedad Duracin Localizacin/ cualidad Factor desencadenante Factor de alivio Dolor psicognico Segundos a semanas Torcico opresivo Emocional Tranquilizante Angina de Prinzmetal Segundos Torcico paraxstico opresivo Ninguno/cocana Vasodilatadores Angina (todas sus variantes) < 20 minutos Torcico paroxstico opresivo Ejercicio, estrs, emo- ciones, tabaco, ali- mentos abundantes Vasodilatadores, reposo Infarto del miocardio > 20 minutos/horas Torcico paroxstico opresivo Ejercicio, estrs emo- cional, tabaco, alimen- tos abundantes Analgsicos lcera pptica Minutos a horas/das Ardor epigstrico Alimentos cidos Anticidos, alimentos Enfermedad biliar Horas a das Clico epigstrico irra- diado Espontneo/alimentos Analgsicos Hiperventilacin Minutos Taquipnea parestesia/ opresin subesternal Estrs emocional Estmulo/respirar aire exhalado (CO2) Dolor muscular Horas/semanas Es superficial Traumatismos, con el movimiento, la palpa- cin o la respiracin se agrava Analgsicos reposo/ tiempo Pulmonar (asma/bron- quitis) 30 minutos/das Subesternal opresivo, disneico Espontneo, infec- cin, alergenos Broncodilatadores descanso, antibitico
27. 27. 16 (Captulo 2)S Medicina en odontologa Cuadro 24. Dolor torcico paroxstico de origen coronario. Posibilidades de diagnstico Antecedentes Posibilidades Manejo Ninguno 1. Ataque de angina 2. Infarto del miocardio Tratar como infarto Angina de pecho 1. Ataque de angina 2. Infarto del miocardio Tratar como angina de pecho. Si no cede el dolor en 10 minutos con vaso- dilatadores coronarios, llamar a una ambulancia y trasladar al paciente a un hospital. Infarto del miocardio 1. Ataque de angina 2. Infarto del miocardio Tratar como angina de pecho. Si no cede el dolor en 10 minutos con vaso- dilatadores coronarios de accin inmediata, considere la posibilidad de un infarto y manjese como tal. enla consulta dental, el clnico debe identificar certeramente el problema para dar el mejor tratamiento a su paciente. En muchas ocasiones el enfermo pudiera confundir los snto- mas y el dolor tener un origen diferente al coronario. Las causas ms frecuentes de dolor en el pecho pueden verse en el cuadro 23. Las posibilidades de diagnstico y manejo por dolor retroesternal de origen coronario se describen en el cuadro 24. Ante un cuadro de dolor anginoso durante el trata- miento dental, el manejo que debe darse al paciente es el siguiente (figura 22): 1. Suspender el tratamiento dental. 2. Colocar al enfermo en una posicin que le sea c- moda (45_), ya que tiende a sentarse y no es reco- mendable obligarlo a mantenerse en posicin su- pina. 3. Administrar un vasodilatador coronario de accin corta (nitroglicerina, isosorbide, aerosol de nitro- glicerina) y esperar que acte entre 2 y 5 minutos. 4. Tomar signos vitales. 5. Si se dispone de oxgeno, administrarlo por medio de una cnula nasal a una dosis de seis litros por minuto. 6. Dar una segunda dosis del vasodilatador corona- rio si no se obtiene respuesta en cinco minutos. 7. Si no se logra el alivio del dolor a los 10 minutos dar una tercera dosis y buscar ayuda mdica. Acompaar al paciente en la ambulancia hasta el hospital. El hecho de que se presente un ataque de dolor torcico pa- roxstico en las personas que no tienen historia de cardio- patia coronaria obliga a buscar ayuda mdica, pues las po- sibilidades de que se presente un infarto del miocardio son altas. El manejo global de un paciente con antecedentes de AP se resumen en el cuadro 25. Exmenes complementarios Las personas que sufren angina de pecho frecuentemente estn recibiendo frmacos que reducen el riesgo de eventos tromboemblicos, entre los que destacan la aspirina y los anticoagulantes orales. Ambos frmacos, por diferentes mecanismos predisponen a hemorragia durante procedi- mientos quirrgicos. En el caso del uso de aspirina debe solicitarse un tiem- po de sangrado (tcnica de Ivy), el cual permite evaluar la capacidad de las plaquetas para agregarse entre ellas y for- mar un tapn primario. Los valores normales estn en el rango de 2 a 6 minutos, por lo que cifras superiores obligan a pedir al paciente que suspenda el medicamento por lome- nos durante seis das antes del procedimiento. Es impor- tante cerciorarse que la prueba para la valoracin del tiem- po de sangrado sea la de Ivy, ya que los exmenes en los que se hacen punciones en el dedo o en el lbulo de la oreja, carecen de confiabilidad. En cuanto a los pacientes que reciben anticoagulantes orales, debe solicitrseles un examen denominado INR (del ingls International Normalized Ratio) el cual permita ajus- tar el tiempo de protrombina, independientemente del tipo de reactivo que se emple, y su sensibilidad. El valor princi- pal del INR radica en que permite comparar resultados de un tiempo a otro y entre distintos laboratorios. Como puede verse en el cuadro 25 est contraindicado cualquier proce- dimiento quirrgico o maniobras que impliquen sangrado, si esta cifra es 3. Para este tipo de actividades el paciente debe tener un INR de 2.5 o menor (ver cuadro 26). En tanto que el suspender el empleo profilctico del cido acetilsaliclico no implica complicacin alguna para el paciente, en lo referente a la terapia anticoagulante su eliminacin se traduce en alto riesgo de tromboembolis- mo. El odontlogo debe pedir al cardilogo que ajuste la dosis del anticoagulante oral, solicitando dos das despus de que el medicamento sea disminuido, un nuevo INR. Si las cifras se mantienen fuera de los lmites de seguridad, ser necesario esperar hasta que estas sean ajustadas dentro de mrgenes convenientes, siempre dependiendo de un examen de INR reciente. Para mayor informacin respecto a terapia anticoagulante e INR vase el Captulo 10 de Trastornos de la hemostasia. Algunos medicamentos cardiorreguladores empleados en pacientes con cardiopata coronaria pueden producir trombocitopenia en quienes muestran susceptibilidad. No todos los pacientes que reciben nadolol, propranolol, ateno- lol, metildopa, captopril, furosemida, hidroclorotiacida o espironolactona mostrarn ditesis hemorrgicas como reac- cin secundaria del frmaco, aunque cabra descartar esta posibilidad si existen manifestaciones cutneas o bucales. De haber manifestaciones de petequias o equimosis, solicitar una cuenta de plaquetas y tiempo de sangrado. Es
28. 28. 17SCardiopatas coronarias Tomar signos vitales, administrar O2 cmoda (45_) Figura 22. Manejo del paciente ante un cuadro de dolor coronario. Dolor torcico paroxstico Suspender tratamiento Colocar al paciente en una posicin Administrar Arritmia? vasodilatador coronario esperar de 2 a 5 minutos Traslado al hospital alivioS No Continuar tratamiento Posponer tratamiento S alivio Administrar segunda No hay alivioTercera dosis de vasodilatador coronario en 10 minutos dosis de vasodilatador coronario esperar de 2 a 5 minutos S riesgoso llevar a cabo procedimientos quirrgicos con cifras plaquetarias menores de 50,000/mm3 en sangre y tiempo de sangrado mayor a seis minutos. En estos casos puede pedir- se al mdico sustituir el medicamento por otro de diferente tipo. Ante situaciones de urgencia extrema debe tratarse al paciente en un medio hospitalario, previa administracin de concentrado plaquetario. CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS Muchos de los medicamentos que se emplean en el control del paciente con angina de pecho suelen ser de los mismos grupos farmacolgicos utilizados para el manejo de angina de pecho e hipertensin arterial.
29. 29. 18 (Captulo 2)S Medicina en odontologa Cuadro 25. Manejo odontolgico del paciente con angina de pecho 1. Interconsulta mdica para definir: a. El tipo de angina que sufre el paciente: S Estable S Inestable S Variante b. Resistencia al estrs. Etapas de la clasificacin canadiense de angina de pecho c. Teraputica farmacolgica: S Vasodilatadores coronarios de accin corta S Vasodilatadores coronarios de accin prolongada d. Evolucin y control de la enfermedad. Pronstico 2. Tomar la presin arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores en 20% de los valores basales (o arriba de 180/100 mmHg), posponer la consulta, remitir al mdico o ambos 3. Los pacientes con angina estable (etapas 1 y 2), bajo control mdico y farmacolgico, pueden recibir cualquier tipo de trata- miento dental, bajo las siguientes condiciones: a. Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Si fuera necesario, prescribir un ansioltico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmsfera de trabajo relajada b. Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo c. Tener a la mano en cada cita el vasodilatador coronario que habitualmente recibe el paciente ante ataques de angina de pecho. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profilctica, antes de la consulta d. Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestsicos locales con vasoconstrictor, con aspiracin previa (tres cartuchos) e. Evitar interacciones farmacolgicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenrgicos si el paciente recibe bloqueado- res b adrenrgicos. Evitar AINEs en quienes reciben anticoagulantes orales. f. Evitar prescribir AINEs por tiempo prolongado. 4. Pacientes con angina de pecho inestable o variante (etapas 3 y 4) debern ser tratados solamente ante situaciones de emergencia, en un medio hospitalario y bajo las siguientes condiciones: a. Administracin previa de un vasodilatador coronario, oxgeno, terapia antiestrs o ambos b. Est contraindicado el empleo de vasoconstrictores adrenrgicos. Seleccionar un vasoconstrictor como la felipresina. 5. Antes de realizar maniobras quirrgicas, solicitar: a. Tiempo de sangrado de Ivy y cuenta de plaquetas en pacientes bajo tratamiento con aspirina. Con cifras superiores a seis minutos, pedirle al paciente que suspenda el medicamento por lo menos seis das antes. No intervenir con cifras menores a 70,000 plaquetas. Consultar con el mdico b. INR a quienes estn bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a 2.5, pedir al mdico ajuste la dosis 6. Definir el Plan de Tratamiento Odontolgico sobre la base de la reserva salival. El pronstico a largo plazo del tratamiento protsico pudiera ser bajo. Hacer uso de geles y soluciones fluoradas y tener al paciente bajo estricto control de placa bacteriana 7. Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental (hipotensin postural) 8. Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento farmacolgico Como puede verse en el cuadro 27, algunas de estos frmacos pudieran producir efectos nocivos al interactuar con las prescritas por el dentista, destacando de manera im- portante los efectos indeseables que se producen (hiperten- sin y arritmia) con el uso simultneo de los vasoconstricto- res adrenrgicos incluidos en algunos de los anestsicos locales y los bloqueadores. En las personas que emplean es- tos medicamentos se recomienda seleccionar algn otro anestsico que c