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A medicina busca o bem estar do paciente aliando-se à ciência para procurar a razão exata das doenças e a melhor forma de enfrentá-las. Mas, entre a enfermidade e o médico, há um ser humano, que precisa ser ouvido e respeitado. O avanço da tecnologia está tornando os médicos propensos aesquecer o ser humano que há entre a doença e seu possível antídoto? Paradesafi ar essa tendência, a médica norteamericana Rita Charon propôs a metodologia Narrativas Médicas, em que os profi ssionais de saúde são instados a ler obras literárias, escrever o que sentem e buscar conhecer as histórias de seus pacientes. Afi nal, como a arte pode atuarcomo um instrumento de humanização e fortalecimento de vínculos?

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“O Senhor ECS era diabético e hiper-tenso. Sofreu um AVCI e teve uma excelente evolução. Não apresentou depressão e retornava sempre muito animado, querendo continuar com as sessões de fi sioterapia. No entanto, não aderia ao tratamento de diabetes. Após algumas consultas e percebendo minha disposição em ajudá-lo, confes-sou: ‘prefi ro morrer a parar de tomar cerveja diariamente com meus amigos do dominó.’ Sem criticar sua crença, negociei com o paciente afi rmando que ele até poderia continuar com sua cerveja, desde que não deixasse de tomar a metformina. Assim, ele acabou aderindo ao tratamento e teve sua glicemia regularizada”.

Essa é uma das várias histórias con-tadas pela médica Maria Auxiliadora de Benedetto, no artigo “Entre dois continentes: literatura e narrativas humanizando médicos e pacientes”, em que ela relata experiências vivi-das por ela ou pelos participantes do estágio supervisionado oferecido pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Com seus exemplos, ela mostra que ouvir o paciente é o melhor cami-nho a ser usado pelo médico na sua missão de cuidar. Assim como vários profi ssionais, Dora Benedetto defende a humanização da prática médica, a medicina centrada na pessoa e uma relação mais próxima entre médico e paciente.

O CURSO QUE DESUMANIZA

Pesquisa do professor da universidade americana Thomas Jefferson Mo-hammadreza Hojat mostra que o nível de empatia dos estudantes de medicina decai no decorrer no curso. No artigo The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school, publicado, em 2009, na revista Academic Medicine, o psicólogo afi rma que o terceiro ano se confi gura como o período em que os níveis de empatia dos estudantes começam a decrescer. Para chegar a essa conclusão, o pesquisador norte--americano usou a Escala Jefferson de Empatia Médica, que ele ajudou a formatar nos anos 1990.

A vivência de sala de aula do conselheiro do CFM, Henrique Silva, confi rma o que os americanos mensuraram em números. “Os estudantes entram no curso com uma visão humanitária e holística do paciente, a qual vai sendo suplantada pelas aulas em que predominam o racionalismo cartesiano e o avanço tecnológico. No início predomina a vontade de ajudar quem está sofrendo, sendo a medicina uma vocação e uma espécie de sacerdócio.”

Nas aulas de anatomia há o primeiro impacto pois o homem passa a ser visto unicamente como corpo, com seus músculos, tendões, vasos e sangue. Em fi siopatologia, o deslumbramento com o belo intrincado das funções corporais muda de tom. É quando o estudante aprende que esse corpo tem partes doentes a serem tratadas e passa a perder a visão holística, dando lugar a outra, fragmentada e biométrica.

“Começa aí o fascínio pela tecnologia. Ele [o estudante] descobre que pode curar um corpo doente usando os equipamentos e a farmacopeia correta. Ele passa a se afastar dos dogmas que tinha até então, inclusive os éticos e religiosos. É um poder muito forte e o estudante passa a confi ar mais nos aparelhos e exames diagnósticos do que na anamnese”, conta Henrique Silva, que enfatiza: “O racionalismo cartesiano se sobrepõe à concepção humanitária e holística inicial”.

Para a presidente da Associação Brasileira de Educação Médica (Abem), Jadete Lampert, um dos problemas dos currículos das escolas médicas é a pouca carga horária dedicada à semiologia, disciplina na qual o aluno aprende a interagir com o paciente, a fazer o diagnóstico e o encaminhamento. “Há um excesso de carga horária, por exemplo, em cirurgia, quando a semiologia médica é vista uma vez, no meio do curso, e depois é quase abandonada”, critica.

Jadete defende uma mudança nos currículos de medicina, que seriam mais centrados na construção do conhecimento e não na memorização. O excesso de cursos de medicina, que passaram de 83, em 1990, para 202, em 2013, é um empecilho para que haja essa mudança. “Temos um problema de capacitação, pois não há como formar tantos professores dentro dessa perspectiva mais contemporânea, de humanização e construção do saber”, argumenta.

Dora Benedetto também concorda que há uma desumanização do estudante de medicina no decorrer do curso. “Pesquisas mostram que os estudantes da área de saúde começam o curso com um nível de empatia bom, mas no último ano, esse nível é menor”, explica.

Ela defende que os formandos sejam incentivados a expressarem seus sentimentos, mas destaca que o distanciamento em relação ao paciente tem sido preponderante no decorrer do curso. “Soube de alunos do terceiro ano que faziam apostas para ver quem atendia os pacientes com menos palavras”, critica. Na avaliação da médica, os jovens médicos, como forma de proteção, tentam se distanciar dos pacientes. “Mas a nossa profi ssão trata com emoções e não podemos fugir delas”, avalia.

Foto: Shutterstock.com

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A mesma defesa é feita por Rita Cha-ron, no artigo “Medicina Narrativa: um modelo de empatia, refl exão, profi ssionalismo e confi ança”. “Apesar do progresso tecnológico, os médicos não têm a capacidade de reconhecer os males de seus pacientes”, critica a médica norte-americana. Ela defende que junto com o conhecimento cientí-fi co, os médicos precisam desenvolver a capacidade de ouvir e entender os pacientes.

O coordenador do Laboratório de Humanidades (LabHum) e diretor do Centro de História e Filosofi a das Ciên-cias da Saúde (CeHFi) da Universidade Federal de São Paulo, Dante Gallian, também defende que os médicos voltem a ouvir seus pacientes. “O médico não consegue tirar uma his-tória do paciente. O resultado é uma medicina hiperespecializada, cada vez mais cara, baseada em exames complementares, quando 80% dos problemas poderiam ser resolvidos com uma boa anamnese e um bom exame físico”, argumenta.

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EXPERIÊNCIAS BRASILEIRAS

No Brasil, algumas universidades têm oferecido disciplinas eletivas com o objetivo de debater textos literários e o contexto em que eles se inserem na relação médico-paciente. Na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), o Laboratório de Humanidades (LabHum), do Centro de História e Filosofi a das Ciências da Saúde (CeHFi), oferece há nove anos uma disciplina em que essa discussão é feita. São duas turmas, elas se tornaram uma de graduação e outra, de pós. No segundo semestre de 2013, um dos livros debatidos foi Os irmãos Karamazov, de Fiodor Dostoiésvski, que deu a linha para a discussão do tema Mergulhando nas profundezas do humano.

Outro autor russo que é muito usado nesses cursos é Leon Tolstoi, prin-cipalmente o texto A morte de Ivan Ilitch, que relata o sofrimento de um juiz russo à beira da morte. “Esses são dois autores que trabalham bem as histórias de caos, de desespero; elas se tornam histórias de busca, em que os sofrimentos ou doenças podem ser uma oportunidade de aprendizado, daí porque são muito usados nos cursos”, resume Dora Benedetto.

Para o diretor do CeHFi e coordenador do LabHum, Dante Gallian, só é possível humanizar a partir da experiência estética, que pode ser literária ou outra forma de arte. “Não será um treinamento que tornará o médico mais humano, só a partir da arrebentação provocada pela arte é que alguém, anestesiado por uma formação tecnicista e desumana, pode começar a se sentir no lugar do outro”, argumenta Gallian.

Além de lerem e debaterem os textos, os participantes dos cursos são levados a escrever sobre o que sentiram. “Através de contos que aparentemente não têm nada a ver conosco, descobrimos a nós mesmos por entre as linhas, letras e páginas”, avalia Miriam Xavier, que participou do LabHum no primeiro semestre de 2012.

A atividade do LabHum foi tema de pesquisa realizada por Yuri Bittar e rendeu o artigo “A experiência estética da literatura como meio de humanização em saúde: o laboratório de Humanidades da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo”. Nele, são relatados depoimentos de participantes que se sentiram transformados com a experiência.

“A ciência te dá muitas informações, mas te consome, exige uma dedicação quase exclusiva, e há uma supervalorização desse lado técnico-científi co, mas foram as humanidades que me salvaram de um naufrágio”, admitiu um dos entrevistados citados na pesquisa de Bittar.

“O médico está inserido em um trabalho perverso, desumanizador, no qual ele tem de atender centenas de pacientes em pouco tempo, com consultas cronometradas, mas a melhoria das condições de trabalho, por si só, não vai torná-lo mais humano, é preciso investir na formação humanística desse profi ssional”, argumenta Gallian.

Aluno do LabHum, o estudante Thiago Gomes, que no dia 20 de dezembro recebeu o diploma de médico formado pela Unifesp, é um entusiasta da metodologia aplicada. “A maior discussão que é feita hoje na nossa profi ssão é que fi camos reféns das habilidades técnicas. É possível sair dessa armadilha a partir do momento em que estabelecemos uma relação mais humana com nossos pacientes”, raciocina.

As Narrativas Médicas também são incluídas no ementário de disciplinas como História da Medicina, ou oferecidas de forma eletiva. Faculdades de medicina do Espírito Santo e de alguns estados do Nordeste têm provocado essa discussão. A Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio) também está buscando introduzir no currículo a disciplina Literatura e Medicina (saiba mais na página 24).

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“O ideal é que o médico use os avanços científi cos, sem esquecer os valores humanos do paciente. Una a tecnologia com uma ação humanitária e humanista”, ensina o conselheiro do CFM de Ser-gipe, Henrique Batista e Silva, que foi professor da Universidade Federal de Sergipe de 1972 a 2004. Nesses mais de 30 anos em sala de aula, ele percebeu uma mudança no perfi l dos formandos. “Hoje os alunos estão mais interessados em diagnósticos baseados em evidências científi cas, deixando em segundo plano o exame físico, as narrativas e as histórias do paciente”, constata.

Henrique Silva reconhece que a atração exercida pela tecnologia é arrebatado-ra. “É como se fosse algo impactante, grandioso e belo, pelo qual você fi ca fascinado. Eu mesmo passei a ter uma preocupação mais humanista quando comecei a dar disciplinas de conteúdo humanístico, como história e ética da medicina e tive de me debruçar sobre os valores estruturantes do ser humano, culminando com a dignidade médica” exemplifi ca.

Mas, como promover essa humanização? A empatia pode ser ensinada? Diversos médicos já se concentraram nessa ques-tão e dão algumas pistas. O Programa de Medicinas Narrativas, na Universidade de Columbia, criado por Rita Charon em 2000, leva os participantes a refl etirem sobre textos previamente defi nidos. O curso também estimula estudantes a escreverem sobre o que sentem nos momentos de atendimento. Rita Charon admite que o profi ssional de medicina procura se proteger das dores daqueles que são tratados. O antídoto, no entanto, é o contrário da fuga e da frieza.

“O pouco envolvimento dos médicos com seus pacientes é uma estratégia defensiva. Pensam: se eu for frio, obje-tivo e distante não terei de sofrer. Isso é verdade, mas o que eles não sabem é que não recebem nenhuma alegria e é por isso que sentem burnout (caracterizado por exaustão emocional, esvaziamento afetivo, despersonalização etc.) e um vazio por dentro. Isto porque não têm a ligação necessária para saber que a sua presença tem signifi cado na vida de um doente e que são uma presença estável e muscular”, argumentou Rita Charon, em entrevista ao jornal português Notícias Médicas.

ESCREVER SOBRE OS SENTIMENTOS

O curso prático oferecido pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa) procura aplicar a metodologia denominada Medicina Baseada em Narrativas, na qual os estudantes são levados a escrever sobre o que sentiram durante os atendimentos e incentivados a ler obras lite-rárias, cujos enredos sejam de alguma forma relacionados a temas médicos.

Nesses cursos, os estudantes acompanham profi ssionais de medicina da família em ambulatórios, visitas domiciliares, locais de cuidados paliativos e abrigos de idosos. Após o atendimento, são realizadas discussões em grupos, em que tanto o médico experiente, quanto os formados, falam sobre as histórias contadas pelos pacientes e suas próprias impressões. É realizada uma correlação entre os temas abordados nas obras literárias indicadas e os estudantes são incentivados a escrever o que sentiram.

Ao levar os estudantes a escreverem o que sentem, Dora Benedetto, que é a tutora de muitos dos cursos da Sobramfa, revela que há uma ojeriza inicial por parte deles. "Isto de ouvir os pacientes parece ser mais adequado a psicólogos e psiquiatras do que a médicos generalistas", dizem alguns alunos. "Com o escasso tempo para a realização das atividades requeridas para o aprendizado da prática da medicina, a orientação para se prestar atenção aos pacientes e ouvi-los com atenção e empatia não seria uma perda de tempo e uma tarefa a mais a nos sobrecarregar? Como as narrativas podem contribuir com a prática clínica?", questionam outros.

Esse receio inicial vai sendo diluído no decorrer do curso. "As histórias dos pacientes me permitem tratar, de forma especial, cada diabético ou hipertenso e não simplesmente tratar diabetes ou hipertensão", escreveu um dos parti-cipantes do curso no encerramento do módulo. "Aplicar as narrativas como metodologia nos faz refl etir sempre. Com refl exão, cada encontro com o paciente se transforma em um aprendizado. Compartilhar histórias nos ajuda a construir nossa profi ssão e nossas próprias vidas", afi rmam outros.

Há até quem sugira que o curso se torne obrigatório. Nas escolas médicas se começou a falar bastante sobre o humanismo, mas ainda não se estabeleceu uma conexão com a prática. "A utilização das narrativas e dos recursos literários pode fazer tal conexão", recomendou um dos participantes do curso da Sociedade.

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HUMANIZAR A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

O pneumologista escocês Archie Cochrane atuou em hospitais de campanha na Guerra Civil Espanhola e na Segunda Guerra Mundial. A sua experiência no campo de batalha o levou a concluir que muitos dos tratamentos utilizados no tratamento de doenças respiratórias não tinham comprovação científi ca. A partir dessa constatação, Archie Cochrane passou a mobilizar a comunidade médica a adotar métodos científi cos para o tratamento de doenças, lançando os fundamentos para a Medicina Baseada em Evidências (MEB). Os principais difusores dos preceitos do médico são os The Cochrane Collaboration, existentes em todo o mundo, inclusive no Brasil.

A MEB defende que o médico, ao prescrever um trata-mento, tome a decisão baseado no maior número de informações disponíveis em artigos científi cos sobre a doença. Também propõe linhas de condutas clínicas, o que resulta em uma padronização dos tratamen-tos. Para Dora Benedetto, é importante que além do conhecimento científi co, o médico interprete o que o paciente tem a dizer. Ela destaca que é certo que a MEB oferece incontáveis vantagens e foi a responsável pela supressão de grande parte do sofrimento humano decorrente de enfermidades e traumatismos. Mas não podemos nos esquecer – diz – que as dimensões sutis e imponderáveis do ser humano infl uenciam a forma como ele adoece e interfere nos processos de cura.

“É preciso contemplar não apenas a doença (que seria algo igual para todos os pacientes), mas também a enfermidade (que é a forma como o indivíduo vivencia a doença),” defende Dora. Ela deixa claro não existir uma contestação ao MEB, mas sim a reafi rmação da necessidade de se adequar as evidências científi cas “ao paciente único que o médico tem diante de si”.

A presidente da Associação Brasileira de Educação Médica (Abem), Jadete Lampert, tem o mesmo raciocínio. “É possível uma complementaridade entre a MEB e uma medicina centrada no paciente. O médico pode usar todo o conhecimento científi co disponível no processo de diagnóstico da doença e, observando e respeitando as peculiaridades do paciente, prescrever o melhor tratamento”, argumenta.

O MÉDICO COMO MEDICAMENTOA preocupação com a humanização da medicina não é um tema novo. Em 1957, o médico inglês Michael Balint defendeu, no livro “O médico, seu paciente e a doença”, o conceito “médico como medicamento” e defendeu a medicina centrada na pessoa. Para o inglês, o médico às vezes é apenas um placebo, alguém a quem o doente narra sua história, o que já auxilia no processo de cura. A presença do médico, a sua dedicação sobre o enfermo, funciona como bálsamo, que alivia dores reais e imaginárias.

Na França e na Inglaterra, no fi nal da Idade Média, os súditos acreditavam que o toque das mãos reais os deixa-riam curados, o que de fato era percebido. Na análise de alguns estudiosos, essas curas talvez ocorressem princi-palmente nos casos menos graves. “Era bem provável que a excitação causada pela visita à corte e pela cerimônia do toque afetasse o organismo, fazendo o sangue correr mais depressa e favorecendo uma cura”, analisou em 1732 o médico William Beckett, citado por Moacyr Scliar no livro “A paixão transformada: história da medicina na literatura”. Para Scliar, o toque transmite calor e afeto, e exerce por si só um efeito terapêutico não desprezível.

“É preciso contemplar não apenas a doença (que seria algo

igual para todos os pacientes), mas também a enfermidade

(que é a forma como o indivíduo vivencia a doença).”

Foto: Márcio Arruda

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O caminho do cuidado por Molière, Tolstói e Nava

“A literatura permite uma visão mais geral do contexto social,além de dar acesso a diversos perfi s psicológicos do paciente.

O profi ssional passa a conhecer melhor o doente.”

Você já parou para pensar como uma peça parisiense levada ao palco em 1673, um livro russo de 1886 e uma obra brasileira da década de 70 podem enriquecer o trabalho médico? Cresce o número de docentes brasileiros que desafi am essa indagação, defendendo o poder da interface entre literatura e medicina. Para eles, sim, Molière, Leon Tolstói e Pedro Nava – e muitos outros autores – podem ensinar muito sobre a prática médica. A leitura de bons livros e a aproximação de outros discursos não-científi cos pode ser um caminho transformador.

“A literatura permite uma visão mais geral do contexto social, além de dar acesso a diversos perfi s psicológicos do paciente. O profi ssional passa a conhecer melhor o doente”, argumenta o professor emérito de clínica médica Mário Barreto, que defende a inclusão da disciplina Medicina e Literatura no currículo das faculdades de medicina. “Os estudantes ganharão, pois terão uma formação mais humana e, principalmente, o paciente, que terá um atendimento mais humano”, enfatiza.

Uma iniciativa com esse objetivo vem da faculdade de medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), que promoveu seminários nos quais usou as obras desses autores. A experiência deu origem ao livro “Disciplina Literatura e Medicina: a pesquisa do contexto médico em textos literários: uma leitura transdiscursiva”, de autoria de Mário Barreto e do professor de literatura Paulo César dos Santos Leal. Confi ra a seguir:

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A PAIXÃO TRANSFORMADA A interface entre literatura e medicina também era defendida pelo médico e escritor Moacyr Scliar. “São duas atividades que têm em comum o interesse pela condição humana. A experiência médica pode dar muito para a atividade literária e esta, por sua vez, desenvolve uma sensibilidade que a medicina tende a perder por seu aspecto tecnológico”, afi rma Scliar no livro “A paixão transformada”.

O principal desafi o, cada vez mais urgente em uma época onde os usos que se faz da tecnologia podem acentuar ainda mais a assimetria entre o médico e o paciente, é contrapor ao ensino meramente tecnicista, inserindo, no currículo do ensino médico e de carreiras afi ns o que se convencionou chamar “humanidades médicas”, que se-riam capazes de forjar no aluno um perfi l de profi ssional e de ser humano habilitado no trato com os outros.

“Os alunos das escolas médicas e dos demais centros de saúde são saturados de ensinamentos técnico-científi cos, até mesmo de boa qualidade, mas a formação de caráter humanístico, importantíssima para todos os profi ssionais que lidarão com o ser humano, fi ca muito a dever e, pode-se dizer, é negligenciada. É exatamente este saber que proporcionará ao futuro médico a compreensão e o respeito pelo outro”, argumentam Barreto e Santos Leal. //RM

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O DOENTE IMAGINÁRIO

Composto em forma de farsa burlesca, “O doente imaginário”, de Molière, es-crito no século XVII, retrata a situação de Argan que, achando-se enfermo, usava quase toda a sua renda para pagar o médico e o farmacêutico e, como forma de economizar, pretendia casar a fi lha com o fi lho do primeiro. Molière, por meio de Beralde, irmão de Argan, aponta as mazelas da medicina da época, como o caráter mercantilista e a pouca efetividade.

“Eles (os médicos) sabem falar em belo latim, sabem nomear em grego todas as doenças, defi ni-las; mas quanto a curar, eles não sabem mesmo é nada”, critica Beralde. Por fi m, o irmão convence o do-ente imaginário a ser ele próprio o médico, sem que para isso tenha de fazer o curso. É a carnavalização da medicina devido à falta de ética do médico e do farmacêutico, que até então se aproveitavam da fragili-dade do paciente.

No fi nal da análise, Barreto e Santos Leal propõem diversas linhas de lei-tura e debate, como a hipocondria, a história da medicina, a psicanálise, a prática médica, a ética médica e a mercantilização da medicina.

A MORTE DE IVAN ILITCH

“A morte de Ivan Ilitch”, de Leon Tolstói, também permite refl exões produtivas. Relata os momentos fi nais de um juiz russo, em que ele faz um balanço da sua vida e pon-dera sobre o tratamento recebido da família e dos médicos, os quais não entenderam a sua dor. O único que o compreendia e que procurava ame-nizar seu sofrimento era um criado, Guerássim. A evolução da morte de Ivan foi delineada pelo autor com enorme intensidade humana através de um crescendo de imagens. Des-creve os sintomas iniciais, além de seus próprios sentimentos íntimos e o pavor pela morte.

Entre as linhas de leitura propostas ao fi nal do texto, estimula-se os alunos a refl etir sobre a busca da boa reciprocidade, abordando o pa-ciente e não a doença como centro de estudo. O tema da morte também é abordado. Esta é encarada como fracasso, desafi ando a pretensão da medicina de tudo controlar através dos progressos científi cos e técni-cos. O próprio Ivan Ilitch, no início de sua doença, se coloca como um ser imortal. Aos poucos, no entanto, compreende que “veio do nada e, dentro em breve, voltará ao nada”.

BAÚ DE OSSOS

O escritor mineiro Pedro Nava viu a morte chegar muito cedo em sua vida, quando seu pai, com pouco mais de 30 anos, morreu em de-corrência de broncopneumonia, adquirida em uma visita médica domiciliar que fi zera em uma casa do subúrbio carioca. A saúde fragi-lizada do pai foi um dispositivo que transferiu ao fi lho a solidariedade pelo doente.

A obra “Baú de ossos” se trata de um denso texto autobiográfi co, sendo o próprio Nava o narrador em primeira pessoa. Aborda temas como o tempo, a memória, a expe-riência existencial do autor como médico e escritor, o erro médico, e a vocação médica.

O autor tinha uma memória pro-digiosa. Essa memória – uma das qualidades de um bom médico, segundo Mário Barreto – pode ser cultivada com a leitura de bons livros e a aproximação de outros discursos não-científi cos. Para Barreto, os bons médicos, em geral, são apreciadores de outros saberes aparentemente dissociados do discurso científi co. Isso permite que experimentem “várias sensa-ções humanas que enriquecem e estimulam a sua memória social e coletiva. Fortalecem os laços com os outros seres humanos e ajudam a compreendê-los melhor”.

*A apresentação das obras teve como base o livro “Disciplina Literatura e Medicina: a pesquisa do contexto médico em textos literários: uma leitura transdiscursiva”, de Mário Barreto e Paulo César dos Santos Leal.

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