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Medicina basada en la evidencia 1
OSCAR URREJOLA ORTIZ
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Cambio de escenario
Toma de decisiones basada en opiniones
Toma de decisiones basada en la evidencia
Mayor presión (Competencia, costos)
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•Pero no toda la información es de público acceso…
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•Además no toda la información que es publicada tiene puesto su interés primario en la validez
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Necesidad de la MBE
• Según un estudio, el médico, después de atender 8 ó 9 pacientes ambulatorios en jornada de mañana, presentaba 16 dudas promedio.
• Sólo el 30% de las dudas podían resolverse en el momento de la consulta, siempre que existiera otro médico o profesional más experimentado.
• Las interrogantes permanecían sin resolver por la mala organización de los artículos de las revistas; la antigüedad de los libros -como promedio con más de 10 años de editados-; la inadecuada indexación de los libros, temas y fuentes de datos; el desconocimiento de un sitio apropiado para buscar y la falta del tiempo, para encontrar en la biblioteca toda la información.
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"Síndrome de obsolescencia progresiva“
• Escasez de tiempo para leer,
• Gran cantidad de información,
• Dificultad para discriminar la información que es válida,
• Incremento tecnología diagnóstica y terapéutica,
• Desarrollo de diseños de investigación cada vez más complejos para evaluar la evidencia.
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Necesidad de la MBE
• Evitar variabilidad que signifique riesgo para el paciente
• Previsibilidad del daño
• Evitabilidad del daño
• Mejorar la calidad de la atención en salud
• Brindar una atención segura
• Brindar una atención actualizada
• Evitar costos innecesarios
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¿Qué es la MBE?
• La definición de Sackett de 1996 la señala como “el uso juicioso, explícito y concienzudo de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas acerca del cuidado de los pacientes”
• Se basa en 3 principios
• El uso del juicio clínico relevante como base de la medicina de alta calidad
• El uso de la mejor evidencia disponible, con jerarquía
• Esta evidencia científica se debe acompañar de la atención a la opinión y percepción de los pacientes
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Causalidad
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Tipos de estudio y su capacidad para “demostrar” una relación causal
Ensayo Clínico
Ensayo de campo
Ensayo comunitario
Estudios de Cohorte
Estudios de Caso y Control
Estudios Transversales (de prevalencia)
Estudios Ecológicos
Series de casos
Experimentales
ObservacionalesAnalíticos
Descriptivos
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La MBE se utiliza para responder preguntas clínicas
• ¿Cuál es el diagnóstico y cómo lo obtengo?
• ¿Cuál es el tratamiento y sus efectos?
• ¿Cómo evolucionará la enfermedad en el tiempo?
• ¿Estos estudios se pueden aplicar a mis pacientes?
• ¿Existen ensayos clínicos en curso en los que mi paciente pudiera participar?
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¿Cómo se puede realizar el uso juicioso de la evidencia?
• Obviamente que el lector de literatura experto puede hacer ese uso juicioso
• Para ser experto se debe haber realizado una gran cantidad de cursos y programas, haber practicado bastante y, además, sentirse seguro de realizar esta acción
• ¿Es lo usual?
• Debido a que no es posible pensar que todos tenemos esa capacidad es que se hacen necesaria la utilización de herramientas
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Critical Appraisal Tools
• Es la evaluación sistemática de artículos de investigación clínica con el objeto de establecer:
• Si el estudio aborda una pregunta claramente enfocada
• Si el estudio utiliza métodos válidos para abordar esta pregunta
• Son los resultados válidos de este estudio importantes
• Son todos los resultados válidos e importantes aplicables a mis pacientes
• Estrategia para establecer una pregunta: PICO, PICR, etc.
• Métodos de estudio: diseños, sesgo, etc.
• Validez, validez interna, validez externa, etc.
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CATs más utilizados
• CasPe son en español, tienen usos específicos dependiendo del diseño
• Strobe, utilizados para estudios observacionales
• RoB, diseñado por la colaboración Cochrane
• Veamos cada uno en general
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Estrategias de búsqueda
• Establecer una pregunta clínica adecuada
• Las preguntas clínicas son: terapia, diagnóstico, pronóstico y etiología o daño
• En cada caso establecer estrategia PICO
• Definir muy bien el outcome
• Definir la estrategia de búsqueda específica
• Dirigirse a un motor de búsqueda (pubmed, scielo, Cochrane, etc.)
• Filtrar, términos MEsH, incluir operadores booleanos (and, or, not), comillas, truncadores
• Utilizar un gestor de referencias(Mendeley, Zotero, etc.)
• Ingresar texto en un documento de word y agregar la referencia con el gestor
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