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Medicina Basada en Evidencias
MBE
Carlos A. Salazar Ordoñez Medicina Interna
Mg. Epidemiología Clínica
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Lima - Perú
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
(MBE)
Es la integración de la mejor evidencia
lograda por la investigación, con la
experiencia del clínico y los valores del
paciente individual para la mejor atención
de salud, reflejada en la correcta toma de
decisiones.
Sackett DL et al. How to practice and teach EBM.
2ndEd. Churchill Livingstone, 2000
¿Qué es evidencia?
• Es la información derivada de la investigación clínicamente relevante.
• Metodológicamente impecable.
• Usualmente viene de las investigaciones clínicas centradas en pacientes.
• a
La MBE propugna que el soporte para cada una
de las decisiones esté demostrado por un estudio
(constituye la evidencia)
MBE ¿teoría moderna?
• Las raíces de la MBE son inciertas.
• Puede ser que se remonte a la antigua Grecia o China.
• Desde 1980 en la Universidad de McMaster, David Sackett y Gordon Guyatt acuñan el termino Evidence Based Medicine (EBM).
• Se difunde ampliamente mediante la publicación de un artículo en la revista JAMA: – Evidence-based medicine. A new approach to teaching the
practice of medicine. JAMA .1992 Nov 4;268(17):2420-5.
El Proceso de la MBE
• Comienza con el paciente
• Reconocer la necesidades de información o conocimiento
• Saber como acceder a las fuentes de información
• Saber como evaluar la calidad de la información científica
• Saber aplicarla al paciente
Cómo se practica la MBE
• Convertir el problema clínico del paciente en una
pregunta que pueda ser respondida
• Buscar la mejor evidencia en la literatura
• Valoración crítica: Apreciación crítica de la evidencia, en lo concerniente a su Validez (cercanía a la verdad), Impacto (tamaño del efecto) y su Aplicabilidad (utilidad para nuestra práctica clínica usual)
• Integración de la apreciación crítica, la pericia del médico y valores del paciente
MBE: Enfoque moderno del aprendizaje en Medicina
Pregunta
Búsqueda de
la Evidencia
Apreciación crítica
de los Resultados
Aplicación
1 médico en 25 consultas genera al menos 15 preguntas
Solo 1/3 de las preguntas se responden.
Fuentes: textos, colegas y revisiones narrativas.
DG Covell, et al. Information needs in office practice: are they being met?
Ann Intern Med 1985;103:596-9
El 48% de las búsquedas improductivas
se deben a problemas en su formulación
Walker JC et al. Bull Med Libr Assoc 1991; 79: 67-9
Menos del 25% de los médicos comprende
términos como NNT o RR y es capaz de
explicarlo a otros.
BMJ 2002;324:929–30
PREGUNTA CLINICA
PICO
1. Paciente
2. Intervención
3. Comparación
4. Resultado
Búsqueda bibliográfica
Preguntas y Tipo de Diseño
tratamiento (eficacia, seguridad)
o prevención
causalidad, fx de riesgo
prevalencia
pronostico o incidencia
Preguntas sobre:
Ensayo Clínico
Cohortes
Cohortes , Caso / control
Transversal
Tipo de Estudio
Tipos de Sesgo
Población de Estudio
Asignación
GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL
Expuestos a
la intervención
No expuestos a
la intervención
Seguimiento Seguimiento
Resultados Resultados
Sesgo de Selección Diferencias sistemáticas entre los
grupos a comparar
Sesgo de Realización Diferencias sistemáticas en la
atención recibida, ademas de la
intervención evaluada
Sesgo de Desgaste Diferencias sistemáticas en las
pérdidas de pacientes
Sesgo de Detección Diferencias sistemáticas en la
evaluación de los resultados
Asignación ALEATORIA
CEGAMIENTO
ANÁLISIS POR
INTENCIÓN A TRATAR
¿QUÉ evaluar de la Evidencia?
• Validez interna
• Resultados (Impacto)
• Aplicabilidad (Validez externa)
• a
Evaluación Crítica de Artículos Científicos
Users’ Guides to the Medical Literature (cche.net version of JAMA articles) http://www.cche.net/usersguides/main.asp
1. ¿Son válidos los resultados del estudio?
VALIDEZ INTERNA: SESGOS
2. ¿Cuáles son los resultados del estudio?
IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS
3. ¿Pueden aplicarse los resultados en la
asistencia a mis pacientes?
VALIDEZ EXTERNA
Guías para la selección de artículos con mayores
probabilidades de proporcionar resultados válidos
Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.
1. ¿Son válidos los resultados del estudio? VALIDEZ INTERNA: SESGOS
• ¿Se ha planteado una pregunta claramente definida?
• ¿La asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento y control fue aleatoria?
• ¿Se han tenido en cuenta todos los pacientes incluidos en los diferentes grupos?
• ¿Es ciego el estudio?
• ¿Son parecidos entre sí los grupos al inicio del estudio?
• ¿A parte de la intervención todos reciben igual tratamiento (co-intervenciones)?
• z
Sesgo de Selección
Sesgo de Realización
Sesgo de Desgaste
Sesgo de Detección
Sesgo de Selección
Guías para la selección de artículos con mayores
probabilidades de proporcionar resultados válidos
Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.
Tratamiento
1. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento?
2. ¿En el momento de su conclusión se tuvieron en cuenta y atribuyeron adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo?
Diagnóstico
1. ¿Se llevó a cabo una comparación ciega, independiente con un estándar de referencia?
2. ¿Fueron incluidos en la muestra de pacientes un espectro apropiado del tipo de pacientes a los que en la práctica clínica se aplicará el examen diagnóstico?
Efectos Nocivos
1. ¿Se identificaron con claridad los grupos de comparación que fueron similares por lo que respecta a determinantes importantes de los resultados, diferentes del parámetro de interés?
2. ¿Se determinaron los resultados y exposiciones de la misma forma en los grupos comparados?
Pronóstico
1. ¿Existió una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad?
2. ¿Fue suficientemente prolongado y completo el seguimiento?
Guías para la selección de artículos con mayores
probabilidades de proporcionar resultados válidos
Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.
2. ¿Cuáles son los resultados del estudio?
• ¿Cuál es el resultado global del estudio?
(sentido y magnitud)
• ¿cómo está expresado?
(OR, RR, NNT)
• ¿Hasta qué punto es preciso?
Intervalos de confianza (IC)
a
Guías para la selección de artículos con mayores
probabilidades de proporcionar resultados válidos
Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.
3. ¿Pueden aplicarse los resultados en la asistencia a mis pacientes?
VALIDEZ EXTERNA • ¿Hasta qué punto mis pacientes difieren de los del
estudio?
• ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes?
• ¿Los beneficios compensan los inconvenientes y costes?
• a
• Utilidad de las pruebas diagnósticas
• Valor de los factores pronósticos
• Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los tratamientos
• A
Sackett DL et al. How to practice and teach EBM.
2ndEd. Churchill Livingstone, 2000
MBE: Aplicaciones prácticas
¿PARA QUÉ la valoración crítica de Evidencia?
• Para detectar estudios con deficiencias metodológicas.
• Evaluando la posibilidad de riesgo de sesgos (errores sistemáticos).
• a
“Lo más difícil es establecer la
verdad en tiempos en que todo
puede ser verdad”.
S.J. Lec
“El exceso de información puede generar
fácilmente una falta de información”
Umberto Eco
Necesitamos saber BUSCAR EVIDENCIA
Necesitamos saber ANALIZAR EVIDENCIA
Sir William Osler
(1849 – 1919)
“No hay arte más difícil de
adquirir que el arte de la
observación.”
“La medicina es la ciencia de la
incertidumbre y el arte de la
probabilidad.”
La Epidemiología Clínica
La aplicación metodológica de la Epidemiología hizo que:
... la ciencia haya dejado de ser determinista para convertirse en “probabilística”…
y el arte … se le ha sumado “el arte de manejar la incertidumbre …
Marcelo García Dieguez
NECESITAMOS UNA HERRAMIENTA
PARA LA TOMA DE DECISIONES
Una herramienta para hacer correctamente
las cosas correctas
El Enfoque Actual de la Práctica en Salud
• La experiencia es crucial, pero debe obtenerse
de modo sistemático y reproducible: Generando
evidencia.
• La práctica debe ser en base a la mejor
evidencia disponible al momento.
• a
• Es preferible no utilizar escalas.
• Evaluar Riesgo de sesgos es preferible a evaluar la calidad de un estudio basado en escalas – Debido a que los resultados de un estudio pueden no estar sesgados a
pesar de existir fallas metodológicas, es más apropiado considerar “riesgo de sesgo”.
– Estudios con los estándares metodológicos más altos posibles no están exentos de riesgo de sesgos.
• Evaluación de Riesgo de Sesgo es diferente a evaluar la calidad del reporte de un estudio – Calidad de reporte es diferente a calidad metodológica.
– Muchas escalas de calidad metodológica confunden calidad de reporte con calidad metodológica: Enfatizan en definir si algo esta reportado en la publicación más que si estuvo realizado apropiadamente en el estudio.
Evaluación de la Calidad de ECA
Higgins JPT, Altman DG (editors). Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S
(editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.0.1 [updated September 2008].
The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.
Limitaciones de la Evaluación Crítica de los Estudios
• Publicaciones con información deficientes. – Estándares para la elaboración de los informes de ensayos
(CONSORT).
– Estándares para la elaboración de los informes de RS (PRISMA).
• Limitada evidencia empírica de una relación entre los parámetros que supuestamente miden la validez y los resultados reales de los ensayos.
• Cautela en el uso de “scores” de calidad.
Publicaciones con información deficientes
“parecería que no hubiera un estudio demasiado
fragmentado, una hipótesis demasiado trivial, una cita
demasiado sesgada, un diseño demasiado
distorsionado, una metodología demasiado egoísta, un
diseño demasiado flojo, una presentación de resultados
demasiado imprecisa o contradictoria, un análisis
demasiado auto-justificado, ni expresión gramatical o
sintáctica demasiado ofensiva que impida que un
artículo salga impreso”
Drummond Rennie. JAMA 1996; 246: 1876-7
Cómo reportar las publicaciones de
ensayos clínicos: Propuesta CONSORT
The CONSORT statement. JAMA. 1996 Dec 18;276(23):1877.
Altman DG, Shulz KF, Moher D. et al. The Revised CONSORT Statement for Reporting Randomized
Trials: Explanation and Elaboration. Ann Intern Med. 2001;134:663-694
Cómo reportar las publicaciones de
Revisiones Sistemáticas: Propuesta PRISMA
Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, et al. (2009) The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med 6(7): e1000100. doi:10.1371/journal.pmed.1000100