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Pôle PHARMACIE
LH. KM Anticoagulants 2012-2013 1
MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE
ANTICOAGULANTS (2h)
Hôpital Pasteur Pôle Pharmacie – CHU Nice
Ly-Hor HENG
PO
Inj
Pôle PHARMACIE
LH. KM 2Anticoagulants 2012-2013
Objectifs de l’UE S3
I. Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d’action et leurs indications
II. Connaitre les risques et dangers des interactions médicamenteuses
I. Connaitre les précautions de la médication pour des populations spécifiques
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LH. KM 3
Plan
I. Représentants
II. Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques III. Indications
IV. Voies et modalités d’administration
V. EI et surveillance
VI. Interactions médicamenteuses et CI
VII. Points essentiels
Anticoagulants 2012-2013
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ANTICOAGULANTS
I Représentants
PO
Inj
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HBPM ou héparines de bas poids moléculairesEnoxaparine
LOVENOX 2000UI anti-Xa/0,2ml sol injLOVENOX 4000UIanti-Xa/0,4ml sol inj * LOVENOX 6000 UIanti-Xa/0,6ml sol inj* LOVENOX 8000 UIanti-Xa/0,8ml sol inj* LOVENOX 10000UI anti-Xa/1ml sol inj
Daltéparine * FRAGMINE 2500UI anti-Xa/0,2ml sol inj* FRAGMINE 5000UI anti-Xa/0,2ml sol inj
Tinzaparine INNOHEP®Nadroparine FRAXIPARINE, FRAXODI®
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ANTICOAGULANTS
I Représentants1/Héparines
!!!! Les seringues 2000UI et 4000 UI ne sont pas graduées si adaptation posologique seringue à 6000UI
5 000 UI ≈ 50mgNb ceci est une erreur car l’activité spécifique varie entre150 et 200 UI/mg
* disponibles au CHU
HNF ou héparine non fractionnée * Héparine sodique® 5000UI/1ml sol inj et 25000UI/5ml sol inj* Calciparine® ou H calcique® CALCIPARINE 12500UI/0,5ml sol inj
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ANTICOAGULANTS
I Représentants
2/ Fondaparinux* ARIXTRA 2,5mg/0,5ml sol inj * ARIXTRA 5mg/0,4ml sol inj * ARIXTRA 7,5mg/0,6ml sol inj* ARIXTRA 10mg/0,8ml sol inj
3/ DANAPAROÏDE sodique * ORGARAN®
* disponibles au CHU
4/ Lepirudine Refludan®Désirudine Revasc® Bivalirudine Angiox®
Utilisés de façon spécialisée.Avec des indications spécifiques.
Réservées à des niches thérapeutiques.Non référencées.
Ne seront pas traités dans le cours.
ARGATROBAN ARGANOVA 100mg/ml sol inj
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Rappel La coagulation est un mécanisme protecteur qui permet d’arrêter les hémorragies par le biais de la formation d’un caillot au point du saignement
ANTICOAGULANTS
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
Buts (activateurs/Inhibiteurs)•prévention des saignements spontanés en situation normale•arrêt des hémorragies en cas de lésions vasculaires
Activation endogène (contact avec collagène)
Activation exogène (blessure)
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(-)
(-)
(-)
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II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiquesHéparines
Les héparines rendent le sang moins coagulable en bloquant indirectement les facteurs - notamment Xa et IIa (thrombine) par activant de l'antithrombine III
Effets immédiat constitue le traitement initial (NAO également)
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HNF : activité anti Xa/anti IIa = 1 Surveillance TCA Voir plus loin HBPM ++ activité anti Xa (activité Anti Xa/anti IIa > 1,8 …infini pour Arixtra) Surveillance activité antiXa. Voir plus loin
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiquesHéparines
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II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiquesHéparines
Effet anticoagulant dose-dépendant non linéaire
½ vie variableCourte durée d’actionSAP +++
Fractionnement HBPM
plus petite et plus homogène
½ vie indépendante de la dose – prolongéeMeilleure BD que l’HNFInjections moins frequentes SC +++
Mais incidence des TIH en milieu médical non différente de celle sous HNF
HNF HBPM
Prandoni P et al. Blood 2005
Monitoring obligatoire
Réponse inter-patient très variable
Risque de Thrombopénie Immuno-allergique à l’Héparine (Liaison au PF4)
Réponse reproductivePas de monitoring
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II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
HNFExtraction animale - boyaux de porc
Fondaparinux
Seule cible : facteur Xa
Fondaparinux
2-3 fois de suite
++++
HBPM Fractionnement HNF plus petite et plus homogène
Produit de synthèse encore plus petit : Fondaparinux Arixtra®
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LH. HENG 12
II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques« Héparinoïde »
Orgaran®Danaparoïde sodiqueHéparinoïde de synthèse, proche des HBPMLe ratio d'activité anti Xa/anti IIa élevée (de l'ordre de 20)
Contrôle de l’activité par mesure de l’activité anti-Xa (0.4 à 0.8)
Danaparoïde
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++++
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II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques« Héparinoïde »
ARGANOVA®Argatroban
Mécanisme différent de la Danaparoïde
Inhibe directement la thrombine
Exerce son activité indépendamment de l’antithrombine
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CommeLepirudine Refludan® Désirudine Revasc® Bivalirudine Angiox®
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NB Lorsque le caillot de sang se forme dans une veine proche de la surface de la peau, on parle de thrombose veineuse superficielle (traitement compressif par bandages plutôt que par chaussette ou bas + Héparines)
III Indications
ANTICOAGULANTS
MTEV maladie thromboembolique veineuse
EP l'embolie pulmonaire = complication grave qu'il faut soigner en urgence (mortalité non traitée : 25-30 % environ)
Anticoagulants 2012-2013
TVP thrombose veineuse profonde , = la formation d'un caillot de sang au sein d'une veine, entravant la circulation sanguine.
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Chaque héparine a des indications qui lui sont propres en relation à leur AMM En traitement initial – Relayés par les AVK si besoin
Les domaines sont :• Comme AVK : Traitement préventif et curatif de la MTEV
• Syndromes coronariens aigüs et angioplastie
•Autres •Circulations extra corporelles•Thromboses artérielles •Pendant la grossesse : AVK peuvent causer des embryopathies essentiellement entre les 6 eme et 12eme semaines. Les HBPM n'ont pas d'AMM, bien qu'aucun effet tératogène n'ai été rapporté. Utilisation selon accord professionnel •Allaitement : AVK CI sauf pour la Warfarine car ne passe pas dans le lait maternel.
III IndicationsHéparines
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AMM•En chirurgie orthopédique et chirurgie abdominale•En médecine : patient alité pour une affection médicale aiguë
Autres•Angor instable ou IDM sans sus-décalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive (intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indiquée•IDM avec sus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement d'aucune autre technique de reperfusion•TVS spontanée aigue symptomatique des MI
III Indications
2.5mg
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Arixtra®Indication retenue au CHUN
• Prévention TVP après chirurgie orthopédique sur fracture de hanche• Chez des sujets ayant ATCD thromboemboliques• D’un poids >50kg - Et une clairance de créatinine > 50ml/mn
• TVP et EP pour les autres dosagesHors AMM autorisée selon accords professionnels : TIH
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III IndicationsOrgaran®
AMM plus restreint par rapport aux héparines.Indiqués en traitement• préventif en chirurgie oncologique et orthopédique• curatif et préventif en cas de TIH
TIH : seule indication retenue par le COMEDIMS du CHU S’il y a une prescription en chir onco ou orthopédique pas de délivrance - prescription à revoir
En établissement de santé, tous les médicaments commercialisés ne sont pas forcément disponibles
Ceux référencés (=disponibles) peuvent avoir été référencés pour seulement une partie des indications de leur AMM
ARGANOVA® (argatroban)
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Ordonnance spécifique
Orgaran®
1 amp ± 22 eurosLovenox : 0.02 euros
Médecins référents pouvant être contactés
PHARMACIE : délivrancepour 3j maxi
Dr Rocher, Dr Spreux, Dr Baldin, Pharmacovigilance (34708 _ 25774)Pr Ferrari, Cardiologie (37854)Dr Vinti, Hématologie clinique (35441, 35432)
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SC+++ possibilité IV. Ne pas utiliser la voie IM. Ne pas purger la bulle d’air dans les seringues préremplies. NE PAS MASSER après injection
Repères posologiques des HBPM disponibles au CHUN en 2012•Traitement préventif - FRAGMINEToujours 1 inj/j En CHIRURGIE : selon risque modéré/élevé : FRAGMINE 2500UI ou 5000UI 1inj/jEn milieu médical/ FRAGMINE 5000UI 1inj/j
IV Voies et modalités d’administrationHéparines
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HBPM
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20Anticoagulants 2012-2013LH. KM
La FRAGMINE 2500 UI remplace le LOVENOX 2000 UILa FRAGMINE 5000 UI remplace le LOVENOX 4000 UI
Les dosages 6000 UI, 8000 UI et 10 000 UI de LOVENOX restent référencés pour les traitements curatifs.
NB pour patient en surpoids possibilité LOVENOX 6000UI 1inj/j Si commande/prescription 6000UI/j pour patient en surpoids signaler le poids
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• Traitement curatif - LOVENOXToujours 2 inj/j Posologie adapté en fonction du poids (100 UI/KG)
soit 6000UIX2 si 60kg 8000UIX2 si 80kg
Si commande/prescription 4000UI X2/j pour patient très menu signaler le poids
IV Voies et modalités d’administrationHéparines
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HBPM
!!!! Graduation des seringues : les seringues à 2000UI et 4000UI ne sont pas graduées – trt préventif +++
Le volume excédentaire doit être éliminé avant injection en orientant la seringue vers le bas (afin de garder la bulle d’air dans la seringue)
L’apparition d’une goutte à l’extrémité de l’aiguille est possible. Dans ce cas, éliminer la goutte avant l’injection en tapotant sur le corps de la seringue (aiguille vers le bas)
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Indications Posologie
CURATIFTVP et EP à la phase aiguë IDM avec ou sans onde Q et de l'angor instable, à la phase aigue Embolies artérielles extracérébrales
Bolus 50 à 100UI/kg IVD +Dose initiale de 500 UI/kg par 24 h par voie sous-cutanée, répartie en 2 inj (toutes les 12 h) ou 3 inj (toutes les 8 h) / jour, en fonction du volume à injecter. Adaptation des doses ultérieures selon TCA
CALCIPARINE® SC +++
2222LH. KM Anticoagulants 2012-2013
IV Voies et modalités d’administrationHéparines HNF
PREVENTIFChirurgie et chez les patients alités avec une affection médicale aiguë (notamment en post IDMen cas d'insuffisance cardiaque, après un AVC ischémique avec paralysie des membres inférieurs) en cas d’Insuffisance rénale sévère
5000 UI en SC 2 h avant l'intervention, puis 5000 UI toutes les 12 h
TCA non indispensable
IV. Ne pas utiliser la voie IM
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Indications posologieCURATIFTVP et EP à la phase aiguë IDM avec ou sans onde Q et de l'angor instable, à la phase aigue Embolies artérielles extra cérébrales
PREVENTIF :Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle.Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d’épuration rénale
Bolus 50 UI/kg en IVDDose initiale de 20 UI/kg/hAdaptation des doses ultérieures selon TCA
Poso à adapter en fonction de la clinique
HEPARINE sodique IV uniquement
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IV Voies et modalités d’administrationHéparines HNF
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PRÉVENTIF : 2,5 mg une fois par jour6 HEURES : délai d’administration après l’intervention à respecter pour
!!! Si SA >75 anset/ou Poids < 50kget si IR entre 20 et 50 ml/mn
CONTRE INDICATION si clairance de la créatinine < 20 ml/min
24
CURATIF: adaptation par rapport au poids• 50 à 100 kg : 7,5 mg une fois par jour• < 50 kg : 5 mg une fois par jour• > 100 kg : 10 mg une fois par jour
CONTRE-INDICATION si clairance de la créatinine < 30 ml/mn)
24LH. HENG Anticoagulants 2012-2013
IV Voies et modalités d’administrationArixtra®
SC UNIQUEMENT
LH. KM
DIMINUER à 1,5 mg
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IV et SCPosologie sur
ordonnance spécifique
Idem :Ne pas utiliser la voie IM.
Ne pas purger labulle d’air dans les seringues préremplies.
NE PAS MASSERaprès injection
LH. KM Anticoagulants 2012-2013 25
IV Voies et modalités d’administrationOrgaran®
Arganova® IV perf
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V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
1/ Risque hémorragiqueElles surviennent essentiellement en présence de :- facteurs de risque associés : lésions organiques susceptibles de saigner, certaines associations médicamenteuses, âge, IR, poids <40kg- non-respect des modalités thérapeutiques, notamment durée de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids
Surveillance biologique : TCA et /ou activité anti Xa
Antidote Protamine® IV lente100UAH neutralise environ 100UI d’HNF - quantité adaptée à l’héparinémie mesuréeNeutralisation instantanée de l'action anticoagulante de l'héparine !!!!!Neutralisation partielle des HBPMMesure du Temps de Thrombine qui doit être normalisé (20 sec) s'il n'existe plus d’héparine en circulation !!! Si surdosage en protamine syndrome hémorragique carla protamine possède elle-même un effet anticoagulant!!!
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Pour quel traitement?
En traitement préventif si Clairance de la créatinine < 30 ml/mn
En traitement curatif si clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn
En préventif ET En curatif : Poids extrême: < 40 kg ou obésité
Quand prélever? Mesurer au pic maximal d’activité - À J2 d’administration, puis tous les 2 à 3 jours à discuter au cas par cas
- 3 à 4 heures après l’injection si 2 injections/jour- 4 à 6 heures après l’injection si 1 injection/jour
Valeurs pour les traitements curatifs :LOVENOX® Act anti Xa : 1,2 +/- 0,17 UI/ml (rapport Xa/IIa = 3,6)FRAGMINE Act anti Xa : 0,59 +/- 0,25 UI/ml (rapport Xa/IIa = 2,5)
2727LH. KM Anticoagulants 2012-2013
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines - HBPM
*Activité anti Xa variables selon les molécules (augmente avec le rapport anti Xa/ anti IIa)
SURVEILLANCE de l’ACTIVITE ANTI Xa*
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En traitement préventif Pas de surveillance systématique sauf si haut risque thromboembolique et posologie élevée (risque élevée) TCA pour adaptation dose quotidienne (1,2 à 1,3 fois le temps du témoin). Schéma trop complexe donc plus utilisé
En traitement curatif Surveillance nécessaire – adaptation quotidienne des doses
Posologie Activité anti Xa(Rtce héparine, déficit en facteur…
TCA
HEPARINE CALCIQUE
500 UI/kg/24h (curatif)
0.3 à 0.6 2 à 3 x le témoinSi réactif moins sensible :1,5 à 2,5 fois le témoin
HEPARINE SODIQUE
20 UI/kg/heure
2828LH. KM Anticoagulants 2012-2013
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines - HNF
SURVEILLANCE de la TCA*Pour quel traitement ?
*Allongement TCA directement lié à l’action anti IIa. Pb de discordance : TCA trop long / dose faible : déficit en facteur XII ou ACCTCA trop court / dose forte : élévation facteur VIII, syndrome inflammatoire Activité anti Xa = référence (test cher p/r TCA – réalisation difficile pour petits labo)
Heure du prélèvement
Mi chemin entre 2 injections
6h > le début puis 4 à 6h après chaque modification
Quand ?
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Pour éviter une neutralisation partielle de l’héparine - 2 possibilités :- séparer dans les meilleurs délais le plasma des plaquettes par centrifugation, ce qui implique le transport immédiat, en moins d’une heure, des prélèvements au laboratoire - utiliser des tubes de prélèvement contenant un mélange d’inhibiteurs des fonctions plaquettaires permettant une meilleure conservation de l’activité de l’héparine
2929LH. KM Anticoagulants 2012-2013
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
Modalités de prélèvement
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LH. HENG 30
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
2/ THROMBOPENIE INDUITE PAR L’HEPARINE ou TIHLes plaquettes contiennent dans leurs granules α du facteur 4 plaquettaire (PF4)
Quand la PLT est activée, le PF4 est libéré et une partie se lie en surface Complexe héparine-PF4
Certains patients développent des Ac dirigé contre ce complexe Activation de la cascade de coagulation avec génération de
thrombine et diffusion du phénomène thrombotique thrombopénie par consommation
Importance de Numération plaquettaire et de sa surveillanceAvant traitement et au plus tard dans 24h Puis 2 fois par semaine pendant 3 sem pour les HNF. Arrêter le traitement immédiatement si suspicion TIH (baisse valeur des plaquettes de 50% ou < 150 000/mm3
TIH mortelle : 20 à 30% TIH mortelle : 20 à 30% Levine 2005LH. KM Anticoagulants 2012-2013 30
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LH. HENG 31
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
TIH : atteinte cutanéeAng KL International Journal of Cardiology 2003;91:239-240
TIH : nécrose digitaleBush RL Arch Surg 2002;137:221-222
LH. KM Anticoagulants 2012-2013 31
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LH. KM Anticoagulants 2012-2013 32
Conduite à tenir
V Effets Indésirables – SurveillanceTIH
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LH. KM Anticoagulants 2012-2013 33
Rappel : Même si on arrête l’héparinothérapie, la génération de thrombine continue! La mise en place d’une anticoagulation efficace est donc nécessaire : pour lutter contre cette génération de thrombine mais aussi parce que l’état des patients nécessite primitivement une anticoagulation : Orgaran®, Arganova®, Arixtra® (pas AMM)
Selon probabilité TIH : délivrance jusqu’à 72h (ordonnance spécifique) + avis auprès des référents pour la poursuite du traitement
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
Pôle PHARMACIE
LH. KM Anticoagulants 2012-2013 34
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
L’Afssaps a élaboré ces Recommandations de Bonne Pratique à partir des évaluations d’un groupe multidisciplinaire d’experts présidé par le Professeur Patrick MISMETTI, pharmacologue (Saint-Etienne) et composé de : Jean-Michel BAUD, médecine vasculaire (Le Chesnay), François BECKER, médecine vasculaire (Genève), Fadila BELMAHDI (Afssaps), Philippe BLANCHARD (HAS), Joël CONSTANS, médecine vasculaire (Bordeaux), Francis COUTURAUD, pneumologue (Brest), Philippe DEBOURDEAU, oncologue (Lyon), Ludovic DROUET, hématologue (Paris), Nathalie DUMARCET (Afssaps), Emile FERRARI, cardiologue (Nice), J-Philippe GALANAUD, médecine vasculaire (Montpellier), Philippe GIRARD, pneumologue (Paris), Bénédicte HAY (Afssaps), Silvy LAPORTE, pharmacologue (Saint-Etienne), Jean-Pierre LAROCHE, angiologue (Avignon), Alain LEIZOROVICZ, pharmacologue (Lyon), François LIARD, généraliste (Saint-Epain), Isabelle MAHE, interniste (Colombes), Guy MEYER, pneumologue (Paris), Emmanuel OGER, interniste (Brest), Florence PARENT, pneumologue (Clamart), Isabelle QUERE, médecine vasculaire (Montpellier), Vincent RENARD, généraliste (Saint-Maur-Les-Fosses), Michel SAMAMA, hématologue (Paris).
Importance de la surveillance des plaquettesDernière mise à jour : oct 2009
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LH. HENG 35LH. KM Anticoagulants 2012-2013 35
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
Dans la mesure où ces RBP s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM (Accord professionnel) ou encore plus rare comme avec fondaparinux (Grade B).
Il ne s’agit pas ici de remettre en cause l’existence des TIH mais de discuter la rentabilité d’une surveillance biologique régulière face à un événement rare.
Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d’une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 Giga/L ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable d’obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux ou le plus tôt possible après l’instauration du traitement (Grade A).
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LH. KM Anticoagulants 2012-2013 36
!!!!!!possibilité dès les 1ères heures I
avant J4 si traitement antérieur
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
Pôle PHARMACIE
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d’une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic (Accord professionnel).Une surveillance de la num plaquettaire n’est pas recommandée en cas :o de traitement par HBPM à dose prophylactique ou traitement en dehors d’un contexte postopératoire (Accord professionnel) ;o de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose traitement (Grade B).
LH. HENG 37LH. KM Anticoagulants 2012-2013 37
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
Une surveillance de la numération plaquettaire est recommandée :•en cas de traitement par HNF SC ou IV : 2 fois /sem pendant 21 jours •en cas de traitement par HBPM en cas d‘administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d’une MTEV post-op avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois (Grade C)
Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1er mois (Accord professionnel).
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LH. KM Anticoagulants 2012-2013 38
V Effets Indésirables – SurveillanceHéparines
Des cas d'hyperkaliémie surveillance de la kaliémieElévation des transaminasesHypo-aldostéronismeOstéoporose, alopécie
Erythème induréErythème induré
Plaque érythémateuse, douloureuse Plaque érythémateuse, douloureuse bien délimitéebien délimitée
Pr P Hainaut 31/1/2002 www.md.ucl.ac.bePr P Hainaut 31/1/2002 www.md.ucl.ac.be
3/Autres EI :
HBPM : Médicaments d’élimination rénale (augmente avec le rapport Xa/IIa) surveillance de la fonction rénaleCONTRE INDICATION si
clairance de la créatinine < 30 ml/min
Intolérance locale / injections s/cAllergies vraies (?) arrêt immédiat du traitement
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LH. KM Anticoagulants 2012-2013 39
V Effets Indésirables – Surveillance
Ce qui diffère des héparines
•Origine synthétique limitation des risques biologiques et absence de problème de disponibilité et de variabilité interlots
•Grande spécificité de cible antithrombinique, absence d'activité sur le facteur plaquettaire 4, pas de réaction croisée immune avec les anticorps générés en cas d'hypersensibilité, donc pas de risque de thrombopénie induite
•Utilisation simple sans surveillance biologique, ni numération plaquettaire. A ce jour la TIH a été rapportée (à une seule reprise) par Warkentin en 2007
•Mais si surdosage : AUCUN ANTIDOTE DISPONIBLE !!!!!
Fondaparinux®
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LH. HENG 40
V Effets Indésirables – Surveillance
Ce qui NE diffère PAS des héparines
•Eliminé par le rein Adaptation posologique à contre indication selon la clairance rénale
•Risque hémorragique -même plus important selon le moment de la première injection
En absence d’antidote : un surdosage associé à des complications hémorragiques doit conduire à l'arrêt du traitement et à la recherche de l'origine du saignement. L'instauration d'un traitement approprié, tel que l'hémostase chirurgicale, la transfusion de sang ou de plasma frais, ou la plasmaphérèse, doit être envisagée
LH. KM Anticoagulants 2012-2013 40
Préventif :CONTRE INDICATION si clairance de la créatinine < 20 ml/min
Curatif : CONTRE-INDICATION Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn)
Fondaparinux®
Pôle PHARMACIE
LH. HENG 41
V Effets Indésirables – Surveillance
Arganova®Risque hémorragique comme pour tousIssu des essais : coagulopathies, diarrhées, douleur, rash cutanés, hémorragies, dyspnée et fièvre
LH. KM Anticoagulants 2012-2013 41
-Si surdosage : PAS ANTIDOTE DISPO !!!!!
Orgaran®Risque hémorragique comme pour tousThrombopénie chez des patients déjà sensibilisés aux HNF ou HBPM
-Si surdosage : PAS ANTIDOTE DISPO !!!!!-Transfusion, plasma frais voir plasmaphérèse
Pôle PHARMACIE
LH. KM 42Anticoagulants 2012-2013
VI Interactions médicamenteuses et CI
Pôle PHARMACIE
LH. KM 43Anticoagulants 2012-2013
VI Interactions médicamenteuses et CI
Pôle PHARMACIE
LH. KM 44Anticoagulants 2012-2013
VI Interactions médicamenteuses et CI
Pôle PHARMACIE
LH. KM 45Anticoagulants 2012-2013
VI Interactions médicamenteuses et CI
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LH. KM Anticoagulants 2012-2013 46
HéparinesFonction rénale : si insuffisance rénale sous HBPM passage HNF
Surveillance des plaquettes pour le risque de TIH – allègement de la surveillance pour les HBPM
Selon indication et type d’héparines : TCA ou activité antiXa
!!! Ne pas purger les seringues préremplies : risque hématome au point d’administration
Action immédiate constituent le traitement anticoagulant initial, pendant une durée généralement < 10 jours, et si nécessaire relais ensuite par les AVK - sauf certaines indications, par exemple après chirurgie de la hanche : traitement > un mois
VII POINTS ESSENTIELS ANTICOAGULANTS
Pôle PHARMACIE
LH. KM Anticoagulants 2012-2013 47
Arixtra®Schéma d’utilisation simplePas de surveillance biologiqueEn cas de surdosage : pas d’antidoteImportance de la surveillance de la fonction rénale : CI selon valeur/molécule!!! Patient âgé > 75 ans!!! Faible poids corporel
TIH Importance de Numération plaquettaire et de sa surveillance
Avant traitement et au plus tard dans 24h Puis 2 fois par semaine pendant 3 sem pour les HNF. Allègement HBPMArrêter le traitement immédiatement si suspicion TIH (baisse valeur des plaquettes de 50% ou < 150 000/mm3
Même si on arrête l’héparinothérapie, la génération de thrombine continue! La mise en place d’une anticoagulation efficace est donc nécessaire : Orgaran®, Arganova®, Arixtra® (pas AMM mais autorisé)
VI POINTS ESSENTIELS ANTICOAGULANTS