medical complications following strokea.matsuo/pdf/a17.pdf3 17．medical complications following...
TRANSCRIPT
1
17．Medical Complications Following Stroke
脳卒中後の医学的合併症
Robert Teasell MD，Norine Foley MSc，Katherine Salter BA，Sanjit Bhogal MSc
Key Points
尿失禁
脳卒中後に生じる尿失禁，便失禁の治療介入については十分な研究がなされていない．留置カテー
テルは，難治性の尿閉・継続的な加湿あるいはモニタリングが必要な場合に使用されるべきである．
週に一回の自宅訪問による行動治療，バイオフィードバックを用いた骨盤帯のトレーニングは，排
尿を促通し失禁頻度の減尐につながる．脳卒中後の尿失禁のための機能指向型アプローチ対ボバー
スアプローチでは，比較研究が十分になされていない．
深部静脈血栓症
深部静脈血栓症の発生率はリハビリテーションを行う中で 10%未満である．抗凝固薬は，深部静脈
血栓症の発生率を軽減する．低分子量ヘパリンは非分画ヘパリンより有効である．自然科学的方法
の使用はどうも深部静脈血栓症を防ぐのに有効ではないようだ．
痙攣・発作
脳卒中患者のおよそ 10%は発作を経験している．脳卒中後の痙攣・発作についてはあまり研究され
てない．
骨粗鬆症
Ipiflavone，カルシウム追加，日光治療，ビタミン B12 の併用および葉酸に加えたビタミン D およ
びビスフォスフォネートはすべて，脳卒中後の骨粗鬆症の危険を減らすために使用することができ
る．
中枢性疼痛
脳卒中後の中枢性疼痛は珍しいが，けしてレアケースではない．大多数の疼痛においては治療介入
に対して良好な結果が得られていないにも関わらず，広範囲の薬物療法が現状では選択されている．
2
Table of Contents
Key Points ........................................................................................................................... 1
17.1 Type and Frequency of Medical Complications Post Stroke .............................................. 3
17.2 Urinary Dysfunction Following Stroke................................................................................... 4
17.2.1 Disorders of Voiding ............................................................................................................................... 4
17.2.2 Prevalence of Urinary Incontinence ....................................................................................................... 4
17.2.3 Treatment of Urinary Incontinence Post Stroke ..................................................................................... 9
17.2.4 Urinary Bladder Catheterization Post Stroke ....................................................................................... 14
17.3 Fecal Incontinence/Constipation Following Stroke ............................................................ 14
17.3.1 Treatment of Fecal Incontinence and Constipation Post Stroke .......................................................... 15
17.4 Venous Thromboembolism Post Stroke .............................................................................. 16
17.4.1 Incidence of Venous Thromboembolism Post Stroke ........................................................................... 16
17.4.2 Diagnosis of Venous Thromboembolism Post Stroke ........................................................................... 20
17.4.3 Prophylaxis of Venous Thromboembolism Post Stroke ........................................................................ 22
17.4.4 Prevention of DVT through Mechanical Methods................................................................................... 33
17.5 Seizures Post Stroke............................................................................................................... 35
17.5.1 Incidence of Post Stroke Seizures ........................................................................................................ 35
17.5.2 Seizures Following Hemorrhagic Stroke ............................................................................................... 40
17.5.3 Seizures in Cortical vs. Subcortical Strokes .......................................................................................... 41
17.5.4 Seizure Type Post Stroke ...................................................................................................................... 41
17.5.5 Treatment of Post- Stroke Seizures ...................................................................................................... 41
17.6 Osteoporosis Post Stroke ..................................................................................................... 44
17.6.1 Hip Fractures ......................................................................................................................................... 44
17.6.2 Pathophysiology of Osteoporosis Following Stroke .............................................................................. 44
17.6.3 Treatment of Osteoporosis Post Stroke ................................................................................................ 45
17.7 Central Pain States Post Stroke ............................................................................................ 51
17.7.1 The Incidence of Central Pain Post Stroke ............................................................................................ 52
17.7.2 Pathophysiology of Central Pain Post Stroke ........................................................................................ 53
17.7.3 Clinical Symptoms of Central Pain Post Stroke ..................................................................................... 54
17.7.4 Treatment of Central Pain Post Stroke................................................................................................... 56
17.8 Summary.................................................................................................................................. 63
References......................................................................................................................... 66
3
17．Medical Complications Following Stroke 脳卒中後の医学的合併症
17.1 Type and Frequency of Medical Complications Post Stroke
脳卒中の医学的後合併症の種類および発生頻度
脳卒中後の医学的問題において，脳卒中の再発予防とは関係せずそれらの障害と医学あるいは看護の領域に
て関連する．とはいえ，医学的合併症の種類は多岐に渡っている．今回のレビューでは最も一般的な臨床と関
係の強い短期的・長期的それぞれの５つの合併症に焦点をあてる．それぞれ尿失禁，深部静脈血栓症，痙攣，
骨粗鬆症，そして中枢性の疼痛である．
これらの合併症は自然発生的に高い頻度では起こらないが，それらは不良な転機の一因となる(Doshi et al．
2003)．合併症はより高齢の患者にて発生しやすく，また重度の脳卒中に悩まされている(Davenport et al．1996)．
一人の患者が１つあるいは複数の医学的合併症に罹患するパーセンテージを示した報告は，幅広く変動が見ら
れる(44-95%)(McLean 2004)．Table17-1 では，脳卒中後のリハビリテーション中においての合併症の発生頻
度をまとめている．
4
Roth(2001)の報告によると，脳卒中後の障害によって入院しており，リハビリテーションに取り組んでいる
患者の中で 75％以上が最低一種類の医学的合併症を経験している．中でも尿路感染，軟部組織痛，うつ病，
転倒や高血圧がもっとも一般的な医学的合併症とされ，実に全体の 19％が急性期でのケアを再度受け直す機
会があった．より重度な脳卒中であり，低アルブミン血症や高血圧を既往に持つ患者は，大抵の場合医学的合
併症を経験している．
17.2 Urinary Dysfunction Following Stroke 脳卒中後の排尿機能障害
17.2.1 Disorders of Voiding 排尿障害
脳卒中と関連して最も頻繁に見られる排尿異常としては，頻尿や切迫性尿失禁・尿閉などが挙げられる．
(Marinkovic and Badlani 2001)．
Gelber(1993)によると，3 種類のメカニズムが脳卒中後の尿失禁の原因として挙げられると提言している．
(van Kuijk et al．2001)．以下の内容が含まれる．
• 排尿神経連絡路の途絶から生じる，切迫性尿失禁や膀胱の自律神経過緊張．
• 脳卒中由来の尿失禁は，正常な膀胱機能を除くと運動機能，認知機能および失語と関連する．
・ ニューロパシーあるいは薬剤由来の溢流性尿失禁や膀胱の自律神経過緊張は，急性期の脳卒中と関連
しない．
Urinary Retention 尿閉
尿閉は急性期脳卒中患者の中でも 21～47％に発生しており，普遍的に報告されていた(Doshi et al．2003，
Burney et al．1996)．脳卒中それ自体が尿閉の原因となる可能性もあるが，脳卒中後のコミュニケーション不
全により排尿の訴えが行えない，また意識レベルあるいは運動性そのものの低下も一因となっている可能性は
含んでいる(Marinkovic and Badlani 2001)．補足となるが，尿閉は脳卒中後のリハビリテーション中に時折見
かけられているが，それが主題として記述されている事は驚くほど尐ない．
17.2.2 Prevalence of Urinary Incontinence 尿失禁の有病率
尿失禁は成人において割と良く見られ，とりわけ女性に多いとされる(Brooks et al．2004)推定だが，尿失禁
は女性の方が男性の 1．3~4．5 倍多く見られるとされる(Jorgensen et al．2005)．成人女性の 10％～40％を
対象とした諸症状をもつ尿失禁の有病率は，それぞれ一定しない定義に基づいた調査方法によるものである．
5
一方，重度の尿失禁の有病率は非常に低い(4~8％)．女性の間では，脳卒中が緊張性尿失禁を悪化させている
のかもしれない(Brooks 2004)．
尿失禁は脳卒中後患者において 37～79％の発生頻度を持つ，普遍的な問題である(van Kuijk et al．2001，
Forster and Young 2002，Brittain et al．1985)．報告の違いは異なって使われている尿失禁のそれぞれの定義
から起こりうるものであり，多くの人が現在検討中である．
脳卒中後の尿失禁は，大抵治療を行わなくとも 8 週ほどで改善に向かう(Borrie et al．1986，Brocklehurst et
al．1985)． Borrie(1998)は脳卒中に見舞われた患者の44～66％は尿失禁を有病していると言及している(Borrie
et al．1986，Brocklehurst et al．1985，Nakayama et al．1997)そしてその中でも 17~22％の患者は発病前か
ら尿失禁を有病しており(Benbow et al．1991，Borrie et al．1986)．14~19％は 6 ヶ月間の持続的な尿失禁を
有している(Barer 1989，Nakayama et al．1997)重度の脳卒中を経験した患者は，それに伴う非常に難治性の
尿失禁を有病している(Nazarko 2003)． Brittain(1999)らは発病前より有している尿失禁あるいは脳卒中によ
る運動障害，意識レベルの低下，認知機能障害，失調及び感覚障害といった非神経学的要因による正常な機能
を有していない膀胱の存在が尿失禁の増加と関連しうる可能性について言及した．
正常な加齢と共に変化する膀胱機能は改善効果とは無関係かもしれない(Marinkovic and Badlani 2001)．
Jorgensen(2005)らは欝，下肢運動機能及び認知機能の低下を失禁のリスクファクターとした．
Gariballa(2003)は尿失禁患者には栄養不良と水分不足による入院がより多く見られ，更に深刻な事に，複合的
な感染症に罹患するリスクも尿失禁を有病していない患者よりも高く見られると報告した．
935 例の急性期脳卒中患者によって，脳卒中後の尿失禁の重要なリスクファクターが検討された．年齢，脳
卒中の重症度，糖尿病，既往にある病気と結びついた併存疾患を含むとする(Nakayama et al．1997)．
Brocklehurst(1985)らは膀胱のコントロールと尿失禁は，脳卒中後に共通した問題であるが，大多数の脳卒中
患者ではそれらは自然治癒に依拠しており，脳卒中後の尿失禁の改善は，持続性尿失禁以上により僅かな機能
障害やより低い入院期間と関連していると言及した (Patel et al．2001)．Bean(2003)らによると，脳卒中後の
尿失禁患者とコントロールできている患者の間を比較すると，大体が約２倍の能力障害の程度の違いがあり
(p<0．001)．ある研究では，尿失禁に苦しむ患者達は脳卒中後の３ヶ月の入院期間中にて死亡率が有意に高い
ことを発見した(Gariballa 2003)．よりシビアな調査員の言及によると(Jongbloed 1986，Reding et al．1987，
Jawad and Ward 1999)，尿失禁の再発は長期的な機能回復の予後不良因子となりうるとし．更に Forster and
Young (2002)らは，“脳卒中に対する具体的な治療法のエビデンスは限定的である”としている．
Kolominsky，Rabas(2003)らは，地域住民を対象に脳卒中後の尿失禁の発生頻度および予後や施設入居とい
った長期的な影響を調査した．急性期においては 41％が完全な尿失禁をもち，12％が部分的な尿失禁をもち，
47％が尿失禁を持っていなかった．(16％，16％，68％とそれぞれ 12 ヶ月のフォローアップを行った)．合計
で，12 ヶ月間施設入居され経過観察を行った患者には 45％の尿失禁を持つ患者と 5％の尿失禁を持たない患
者とが含められた．著者は脳卒中後の 1 年間の施設入居の危険性は，急性期の段階にて脳卒中リハビリテーシ
ョンを受けている時期の"4 倍高い"と結論づけた．
6
複数の調査員の報告により，急性期・亜急性期における脳卒中患者の尿失禁の有病率は検討されていた．脳
卒中を発症してからの時間経過がはっきりと示されていないとはいえ，Brittain(2000)らは地域社会に暮らす脳
卒中を経験した患者の多くは，脳卒中を経験していない患者と比較してより高い割合にて排尿障害に罹患して
いる（それぞれ 64％対 32％）異なる点としては，統計学的に重要な年齢や性別といったグループ間の差を修
正したにも関わらず，脳卒中後遺症者はそうでない人と比べて 1．77 倍も排尿障害に罹患している比率が高い
点にあった．より多くの脳卒中患者において，脳卒中に罹患していない方以上に排尿障害がライフスタイルに
重大な影響を及ぼしているとの報告があった．排尿障害の抑制に困難をきたした報告は，脳卒中後遺症者がそ
うではない方の 2 倍多く見られた．Jorgensen(2005)らによると，242 例の脳卒中後遺症を患う地域住民を対
象にサンプルを取った結果，脳卒中に罹患していないグループを含めたその地域全体の有病率を 7％とする中
で脳卒中患者の中では 17％が尿失禁に罹患していた．
この研究は脳卒中後 9 年間の平均値より導きだされたものである．尿失禁はうつや下肢運動機能の低下，認
知機能障害などと関連しうる．
Urinary Tract Infection 尿路感染症
尿路感染症は脳卒中後のリハビリテーションにおいて最も頻繁に遭遇する医学的合併症である(Roth et al．
2001)．65 歳以上，男性，脳卒中あるいは卒中症候群の既往がある，β ブロッカーや抗欝薬を服用しているあ
るいは 150ｍｌ以上の残尿の見られる方は尿路感染症の進行リスク要因となると言われているが，Dromerick
と Edwards(2003)によると，β ブロッカーの使用と 150ml 以上の排尿残尿量のみが，尿路感染症のリスク要因
となりうると，120 例のリハビリテーションを受けている患者の調査に基づいて主張した．
7
Normal Bladder Function 正常膀胱機能
膀胱や排尿筋の機能は，尿の貯蔵および排泄によって調節される．(Borrie 1998)．これは以下のような中枢
神経機構や多様な末梢神経機構を含む領域が挙げられる:
• 亣感神経由来の α アドレナリン受容体の保持によって，亣感神経系は尿道括約筋の調整を介して排尿筋を
リラックスさせる ．
• 副亣感神経由来のアセチルコリン受容体が排尿筋の痙縮に介在する．
• 体性神経系が尿道括約筋などの外在筋を含んだ骨盤底筋群に神経支配を置いている．
• 一定レベルまで膀胱が充満した際には，排尿中枢である脳幹（橋）が膀胱が充満している事と仙骨神経
の調整についての指令を与える．
• 前頭葉にある排尿中枢は，橋排尿中枢に対する入力によって尿意の気付きを与え，自発的な排泄行為を行
えるまで尿意の抑制を行う余地を与える．
• 一般的に，我々は約 300cc に達するまで膀胱の充満には気付かない．排尿の必要性は，前頭葉によって抑
制あるいは排泄かを決められている．
Pathophysiology of Incontinence Post Stroke 脳卒中後の尿失禁の病態生理
脳卒中は，前頭葉或いは橋排尿中枢の影響により，尿失禁の原因となりうる．そこで２つの問題が浮上する．
最も一般的な例として，排尿筋反射亢進を有する脳卒中後遺症者は排尿の必要性に気が付いているが，膀胱の
収縮の抑制を満足に実行できない(Nazarko 2003)．この調査結果は切迫性尿失禁の緊急性や可能性の変化を示
している(Nazarko 2003，Fader & Craggs 2003)．２番目の問題が、膀胱を空にしていない不完全な排尿であ
る(Fader & Craggs 2003)．
Detrusor Hyperreflexia 排尿筋反射亢進
皮質あるいは皮質下の脳卒中は，一般的に排尿筋の過敏性や不安定性をもたらす結果となる(Borrie 1998)．
Borrie(1998)は不安定な持続的排尿筋活動は切迫性尿失禁などの症状を前兆とした結果発生すると報告した．
膀胱の容量について，これは可変的になりうるが，一般的には標準的な膀胱機能を有する人よりも切迫性尿失
禁を有する人のほうが，より乏しい容量になるであろう．また排尿筋反射亢進は 脳卒中後に起こりうるもの
であると記述している．尿失禁は，より一般的な非常に多くの数の合併症や腸失禁，嚥下障害，そして全体的
な機能レベルの低下や全ての重度脳卒中患者の検査指標と密接に関わりあう．
Urinary Retention 尿閉
脳卒中の初期段階において，急性尿閉は良く見られる．にも関わらず，尿閉は 患者がリハビリテーション
に参加する時には殆ど見られない．排尿筋括約筋筋失調(DSD)は，膀胱の収縮による尿道括約筋への中継が失
敗した脊髄損傷患者にて観察される問題であり，残尿という結果を招く(Nazarko 2003，Fader and Craggs
2003)．大量の排尿後の残尿は，尿路感染症をきたす大きなリスク要因となりうる．
Bladder Residual Urine 残尿
Borrie(1998)は“ 正確な排尿後残尿テストは，もし膀胱が完全に空になっている場合にカテーテルを抜去する
か否かを臨床において批判的に検証するための代表的な方法であると記述している．排尿後残尿量の決定には、
8
携帯型の超音波装置が実際的且つ非侵襲的であり，経済的でもある(Chan 1993)． カテーテル法を導入してい
る人による無菌培養は，尿路感染症を駆除するだろう．150mL 以上の排尿後残尿は，重度の排尿不全を疑い，
身体的な要因となる膀胱閉塞を除き膀胱鏡検査と共に泌尿器科の判断を仰ぐはずだろう．残尿量の異常値の判
定には，まだコンセンサスを得られていない(Grosshans et al．1993)．一般的には 150ｍL 以上を異常と見な
す傾向にあるが，カテーテル導入前の尿量にもある程度左右される．
Other Factors その他の要因
脳卒中をきたした結果として，様々な要因が排泄機構に影響を及ぼすが，それらは度々見落とされてしまう:
• コミュニケーションを取ること，とりわけ排泄の欲求を伝える事が出来無い．
• 片麻痺によっていくらかの患者は，社会的に適切なマナーにもどついた介助による排尿に依存するように
なるといった運動機能の問題．そのような患者は介助者のサポートがなくなれば，脳卒中患者はトイレを
行うことが中々難しい．
• 脳卒中後の欝やせん妄によって，上手くコミュニケーションがとれず介助の必要性の訴えを十分に行えな
くなるかもしれない．
• 利尿剤のような薬物は排尿頻度を増加させ，また混乱も増悪させる．降圧剤の自律神経系に対する影響
で，尿閉をきたすかもしれないという人もいる．
Nazarko(2003)は脳卒中後の排尿の問題は 結果論として神経系のコントロール損傷による反作用がもたら
す不活動性および介護依存が原因であると提唱している．(Fader and Craggs 2003)
9
17.2.3 Treatment of Urinary Incontinence Post Stroke 脳卒中後の尿失禁に関する治療
尿失禁の管理についていくつかの RCT 研究が存在し，脳卒中後の尿失禁治療における膀胱管理の効果を評
価しているが，その研究の争点はそれ以外の疾患患者群に対しての研究であった．介入方法の選択は，脳卒中
患者の尿失禁のタイプによって左右されるであろう．正確なエビデンスは存在しておらず，Borrie(1998)は段
階的アプローチが最適であると述べ治療を開始するにたっては，必要な時のみ薬物を使用し，どうしようもな
い最終手段として外科的介入を行う事を推奨している．
最近のコクランレビューにて(Thomas et al．2008)成人の脳卒中後尿失禁に対する最適な治療・改善をもた
らす方法について，724 人を対象とした 12 のトライアル結果が調査された．行動療法も含めた幅広い介入（排
泄時に骨盤周囲筋群の訓練を行う），専門家の治療介入（失禁ケア認定看護師による実践），代替医療による治
療介入（鍼治療，灸療法），薬物療法（エストロゲン，オキシブチニン，メクロフェノキサート）そして理学
療法（排泄時に用いられる運動感覚フィードバック）などが見られた．すべての介入結果を統合して解析した
結果は示されていない．2 つのトライアルにて専門家が系統だった方法を評価・管理の補助に用いる事によっ
て，尿失禁合併症患者において改善のアウトカムを示し，いくつかのエビデンスを支持する結果を示している
(Wikander 1998，Britain 2000b)．一つのトライアルにて(Brittain 2000b)尿失禁の短期，長期的な改善でさえも，
個々人のケアを通して達成されうる可能性が示唆された．代替医療は，プラセボ条件も含めて効果的に見える
一方でサンプルサイズが小さく，細部に渡る方法論的な報告に制限があるため，一般化への展開はされにくい．
エストロゲン療法は一週間における失禁の回数を減らす上で効果的である一方，脳卒中後患者に対しては一般
的に禁忌となっている．尿失禁において亜急性期からのリハビリテーションは大きな影響を与えるという限定
的なエビデンスがある．しかし，脳卒中患者を対象に行われた研究からはエビデンスが不足気味であり，直接
的には特殊診療ガイドラインが手助けをしている 著者は更なる調査が必要であると結論づけている．
Dumoulin(2005)らによると，尿失禁に対する行動療法の効果を，システマティックレビューにおいて調査し
た結果を導いた．その研究は４つの RCT，１つのコホート研究も含み，更に３つの臨床ガイドラインを参考
にしている．この研究では，排尿反射に抑制をかける膀胱機能再訓練や，骨盤周囲筋のエクササイズなどを組
み合わせて実施することによって，男性脳卒中患者の尿失禁の減尐が確認された．著者は高頻度で起こる脳卒
中患者の尿失禁に対して，行動療法を活用する事で治療効果の増大が認められるとしているにも関わらず，そ
の尿失禁を伴う脳卒中後遺症者に対しての治療法としてそのエビデンスは依然として限定的であると結論づ
けている．
Fluid Intake 水分摂取量
24 時間の総水分摂取量は，1500～1800mL に収めるべきである． 点滴による補水あるいは栄養チューブの
使用は一日に２L 以上の水分摂取を招く上に，巡り巡って膀胱による排尿の妥協に繋がるかもしれない(Borrie
1998)．
Bladder Training 排尿訓練
脳卒中後の膀胱充満感に対する気付きは度々減尐する事から，排尿スケジュールプログラムは，毎 2~4 時間
10
ごとに患者自身の「行きたい」といった要望に関係なくスケジュールを設定される(Borrie 1998)．排尿感の訴
えによりトイレに行き始めたら，随意的な排尿を進め，特に運動性に制限がある時は大抵は排尿に十分な時間
はかけない．膀胱訓練は，患者が常に乾燥した状態になりながら，排尿の間隔を延長する効果をもたらす
(Burgio and Paurgio 1986，Borrie 1998)．一方で，Duncan(2005)らは排尿スケジュールプログラムについては
反対する根拠も，十分なエビデンスも持たないと提言している．これらの著者達は，脳卒中患者における尿失
禁に対しては，膀胱訓練プログラムや排尿の促しを個々に推奨している．
Pharmacological Treatments 薬理学的治療
Borrie(1998)は薬物療法は適正な行動介入の試行後に実行すされるべきであり，特に高齢者に対する薬物の
使用は重大な副作用をもたらすと記述している．Borrie(1998)は脳卒中後の排尿筋過緊張反射には，様々な程
度の抗コリン薬によって治療される．これらの薬物は塩酸フラボキセイト，オキシブチニン，プロパンテリン，
そしてイミプラミンなどを含む．これらの薬物は数週簡とはいわないまでも，せめて数日かけて尐量から始め
て徐々に増やしていくべきである．Borrie(1998)はフラボキサイトは良く初期投与に用いられる，何故なら直
接的に筋活動を滑らかにし，コリン作用性の影響を制限することにより意に沿わない副作用を軽減するからで
ある．オキシブチニンは最もよく使われる抗コリン作動薬である．プロパンテリンは混乱に導きうるあらゆる
ドラッグよりも，理論的には有利に血液脳関門の通過を妨げるとされる．トルテロジンはもう一つの抗コリン
作動薬であり，唾液腺機能に対する影響が尐なく，それゆえに口内感染症などの合併症につながりやすいと言
われている．
Borrie(1998)はまた，低下した排尿筋拘縮に対しては，ベタニコールが比較的排尿筋を改善しうるかもしれ
ないと記述している(Sondra et al．1979)．それは間欠的カテーテル法の補助に役に立つ．ベタニコルは残尿
量が減尐しない，発汗亢進，喘息発作，鬱血性心不全，腹痛などの症状が出現した場合は使用を中止する．
脳卒中後の尿失禁に対して吟味されたトライアルは尐ない．Brittain(1999)らは，尿失禁や尿閉といったそれ
ぞれの病態の特徴を踏まえた上で管理していく事の重要性を強調した．
11
12
13
脳卒中後の尿失禁の管理においては，多岐に渡る治療法が利用可能である．だが，脳卒中前の排尿の調整能
力，サンプルサイズが小さな点や不均質な治療法，そして一般化可能性の限界調査のアウトカムが厳しい評価
を受けている．ある肯定的な内容の RCT 論文では，灸療法，排尿を誘導する治療プログラム，バイオフィー
ドバックによる補助を受けた骨盤周囲筋トレーニングや FIM に焦点を当てたリハビリユニットなどの４種類
の異なる治療法が発見された．
Conclusions Regarding the Treatment of Urinary Incontinence 尿失禁に関する治療についての結論
排尿の誘導は尿失禁の合計エピソード数を大いに減らすというエビデンス(Level 1b)がある
バイオフィードバックの補助を受けた骨盤トレーニングや，訪問看護ステーションなどによる毎週自宅を訪問
しての行動療法は，排尿によるアクシデントや尿失禁を大いに減らすというエビデンス(Level 1b)がある．
機能指向型リハビリテーションアプローチは伝統的なボバースアプローチと比べて，より尿失禁を軽減させう
るというエビデンス(Level 1b)がある．
灸療法は排尿経路の問題に伴う症状を改善させるエビデンス(Level 1b)がある．
排尿の促し，バイオフィードバックの補助を受けた骨盤トレーニング，加えて週一回の自宅訪問によ
る行動療法は尿失禁のエピソードを軽減しうる．脳卒中後の尿失禁に対する治療法としての，機能指
向型リハビリテーションアプローチ対ボバースアプローチについてはまだ十分に検証されていない．
14
17.2.4 Urinary Bladder Catheterization Post Stroke 脳卒中後の膀胱カテーテル挿入
Gresham(1995)らは"尿閉による尿失禁をきたしている患者に対する膀胱留置カテーテルの使用は制限を設
けられるべきであり，そうでなければ取り扱うことはできない，また重度の皮膚損傷がある患者に対して度々
ベッドや衣服の変更は困難あるいは痛みを伴うであろう，そして水分量や電解質のバランスのモニタリングす
ることによって，尿失禁の妨げになる" と記述している．Brocklehurst(1985)らは４０％の患者が最初の２週
間で排尿の調節能力を取り戻すと記述している．カテーテルの使用はその過程の妨げになる．カテーテルの再
留置は特別な状況を覗いて控えるべきであると記述している(Nazarko 2003)．
Bjork(1984)，Sabanthan(1985)そして Wareen(1982)らによると，膀胱留置カテーテルを使用した維持期脳
卒中患者において，バクテリアや尿路感染症のリスクの増加が観察された．さらに，カテーテル留置を行った
患者の４分の３以上おいて３ヶ月あるいはそれ以上経過後に，膀胱壁の炎症の増大が確認された．尿培養によ
って菌血が確認されることがあっても，抗生物質による治療は症候性尿路感染症患者に対しては控えるべきで
ある．厳格な調査員達(Bennet and Diokno 1984，Maynard and Diokno 1984，Webb 1984)は尿閉は清潔な間
欠的カテーテル法によって安全に管理されうると記述した．間欠的カテーテル法は脳卒中後遺症者において排
尿を終えることができない，或いは膀胱内に十分な残尿量があった際に利用されうる．院内での尿路感染症を
減尐するために，銀合金によってコーテイングされた尿カテーテルの使用が推奨されている(Duncan et al．
2005)．これらのカテーテルにかかるコストは膨大だが，バクテリアや尿路感染症の治療にかかるコストを削
減できるかもしれない．ただしこの提案の根拠となる論文は，脳卒中患者を明確なベースとはしていない．
Conclusions Regarding the Use of Indwelling Urinary Catheters 留置カテーテルの使用についての結論
脳卒中患者に対する留置カテーテルの使用については，十分な検討が為されていない．留置カテーテルは，
難治性の尿閉や皮膚損傷，持続的な湿潤や排尿モニタリングの必要性のある患者に対しては使用を制限される
べきであるとして一定のコンセンサス(Level 3)は得られている．
17.3 Fecal Incontinence/Constipation Following Stroke 便失禁/脳卒中後の便秘
脳卒中患者において，便失禁も便秘もどちらも既に報告されている．報告では，脳卒中後に便失禁を経験し
た事のある患者の割合は 7％から 56％と幅が広い(Table 17．6)，とはいえ，通常脳卒中発症後 2 週間以内にて
便の問題は解決される．結果解析では，便秘についての研究も，多岐に渡る報告された便失禁発生率の一部に
寄与する可能性がある．Kovindha(2009)らによると，腸/膀胱 2 種類の尿失禁の割合は入院時に 33％ であり，
リハビリテーションユニット退院時には 15．1％であったと報告した．Brittain(2006)らは重度の便失禁の場合，
脳卒中患者は脳卒中に罹患していないコントロール群と比べて，4．5 倍程広く流行していると報告した．
留置尿カテーテルは難治性の尿閉，持続的な湿潤，モニタリングの必要性のあるケースにおいては使
用されるべきではない．
15
便失禁のリスク要因は多岐に渡るものと判明しており，すべての前大脳動脈閉塞を含む(Barrett et al．2002)．
Harari(2003)らは，脳卒中後にトイレへの動線や便秘薬によって生じる問題が修正可能なリスク要因として判
明させたが，一方で脳卒中発症後最初の数日の便失禁の最も大きな要因は意識レベルであるように見える．
脳卒中後の便秘については，十分な議論はなされていないにも関わらず高い便秘の有病率が報告されている
が，脳卒中と便秘の間で直接的なメカニズムによる因果関係は見られない．水分摂取の不足，便秘の作用を引
き起こす薬物，食物繊維の不足や不活動性及び依存性の増加は全て寄与するかもしれない．そのため，便秘は
回避可能な脳卒中後合併症であると見られており，軽症例の場合は便軟化剤や消化管運動改善薬の使用によっ
て改善可能であるとされる．Harari(2004)らは治療研究のために検査を受けた患者の６６％が便秘に苦しんで
いると報告した．Robain(2002)らにより 152 人のリハビリテーションを実施している脳卒中患者を対象に同様
の比率(66％)の発症患者の報告が見られた．
17.3.1 Treatment of Fecal Incontinence and Constipation Post Stroke 脳卒中後の便失禁と便秘の治療
一般的に，脳卒中後の便失禁や便秘の管理についてはどちらも十分な検討はなされていない．便秘について
は，病気の診断及び治療介入するための統合的な研究を進めるべきである．効果的な介入方略として食物繊維
と水分摂取，排便習慣や薬物の使用が認知されている(Winge et al．2003)．膨張性下剤，ビサコジル（坐薬），
便軟化剤，浸透圧性薬剤や，あるいは刺激の強い下剤が望ましいかどうかは，個々の患者のニーズに依存する
かもしれない．もしもある患者が宿便を有していたら浣腸や用手排便による治療を必要とするかもしれない
(Winge et al．2003)．２つの RCT 論文のみが，便失禁あるいは便秘に対する治療法略の評価を行なっている
(Table 17．8)．
16
Conclusions Regarding the Treatmentof Fecal Incontinence/Constipation
便失禁/便秘に関する治療の結論
長期に渡る脳卒中患者に対しては，ナースによる評価/治療介入が効果的であるエビデンス(Level 1b)がある．
起床時の浣腸使用の反復は，夕方に浣腸をするよりもより効果的であるというエビデンス(Level 1b)がある．
17.4 Venous Thromboembolism Post Stroke 脳卒中後の静脈血栓症
17.4.1 Incidence of Venous Thromboembolism Post Stroke 脳卒中後の静脈血栓症の発症
深部静脈血栓症(DVT)と，その後発症する肺塞栓症(PE)は，リハビリテーション期にある脳卒中患者の発病
及び死亡率の重要な原因である(Desmukh et al． 1991)．脳卒中患者における DVT 発症数は 22％-73％とかな
りの差がある(Izzo and Aquino 1986, Landi et al． 1992, Miyamoto and Miller 1980)．予防しないと，重度の片
麻痺では 60％以上が DVT を，9-15％が肺塞栓症を発症し，死亡率は 1-2%となる(Sioson et al． 1988)．実際
に，肺塞栓症は脳卒中発症後 30 日以内の死亡原因の第 4 位にあげられており，さらに血栓症の発症リスクは
その後も残存する(Bounds et al． 1981)．下肢の麻痺がある人，自覚症状が尐ない人，肥満の人，DVT の既往
がある人は発症リスクが高いことが確認されている(Imberti & Prisco 2005)．リハビリテーション期の患者の
17
DVT 有病率は低く(12-40%)，抗凝固薬や流動性状態，使用されている検出方法に依存している(Wilson et al
2005．)．
DVT や PE の臨床所見は患者の半分以下でしか見られない(Brandstater et al． 1992)．DVT の発症ピークは
脳卒中発症第 2 から第 7 病日の間である(Brandstater et al． 1992)．リハビリテーション中に発症したと診断
された DVT は 5-11％である(Harvey et al 2004)．脳卒中後の PE 発症率は，2 週間で 0．8％という報告
(International Stroke Trial, 1997)から，出血性脳卒中発症後，10 日間で 39％という報告(Dickman et al． 1988)
までかなりの差がある．深刻な PE は近位の DVT に起因する．Kelly(2001)らによると，DVT の 1/3 は近位で
発症し，ほとんどは自覚症状がないため，脳卒中後における未治療の潜在的な近位の DVT に関連する死亡率
は 15％にもなる．
静脈血栓症は通常，ふくらはぎの DVT から発症する(Nicolaides et al． 1971, Philbrick et al． 1988, Cogo et
al． 1988)．DVT の内 20％は近位静脈に及ぶ(Brandstater et al． 1992, Kakka et al． 1969, Lagestedt et al．
1985)．DVT の兆候が現れた時，80％以上が膝窩静脈やそれ以上に近位の静脈に及んでいる(Kearon et al．
1998)．近位に及んでいない，抹消（ふくらはぎ）の DVT はめったに PE の原因とはならず，それ自体は厄介
なものではない(Kakka et al． 1969)．近位（膝や上肢）の DVT はしばしば悩みの種となる(Kakka et al． 1969)．
脳卒中後の肺動脈塞栓は珍しいものではない．ほとんどは無症候性で認識されない．症候性肺塞栓症は巨大で
ある．ほとんどの巨大な肺塞栓症は，数分間以内で致命的となる．
Brandstater ら(1992)は，出血性脳卒中以外の脳卒中患者と出血性脳卒中患者からそれぞれ無作為に選ばれ
た脳卒中患者について調査された 12 の研究について検討した．DVT の発症率は 23-75％に及んだが，ほとん
どの研究は 50％前後であった(Denham et al． 1973, Gibbend et al． 1976, Melbring et al． 1986, Prasad et al．
1982, Warlow et al． 1976, Bornstein and Norris 1988, Turpie et al． 1987, Czechanowski and Heinrich 1981,
Prins et al． 1989, McCarthry et al． 1986, Dickman et al． 1988)．
Brandsater ら(1992)は，DVT と PE のリスクは 2 週間以上続き，積極的なリハビリテーションが可能な時期
にまで及ぶとされるいくつかの研究を引用している．118 名の患者を対象とした 2 つの研究は，インピーダン
ス・プレチスモグラフィーにより，リハビリテーションを実施している患者の 31％が DVT を持つことが分か
ったと報告した(Izzo and Aquina 1986, Sioson et al． 1988)．脳卒中発症からインピーダンス・プレチスモグ
ラフィーを実施するまでの平均期間は約 45 日である．Miyamoto と Miller(1980)によると，リハビリテーショ
ン開始から平均 9 日間の脳卒中患者に 125I-fibrinogen スキャンニングを実施ししたところ，DVT の有病率は
29％であった．Cope ら(1973)は，静脈造影方により，リハビリテーションセンター入院患者の 31％に DVT
が見つかったと報告している．
Brandstater ら(1992)もまた，診断検査が陽性であっても DVT の臨床所見（疼痛，主張，紅斑）が見られな
いことがある，と報告した．6 の研究の総括によると，125I-fibrinogen スキャンニングで陽性となった 138 症
例の内 52 症例でのみ臨床所見がみられた(Siosan et al． 1988, Denham et al． 1973, Gibbend et al． 1976,
Warlow et al． 1976, Bornstein and Norris 1988, Elias et al． 1990)．このレビューを引用している他の研究
18
は，臨床的に無症状な DVT は，亜急性期に診断検査により診断されると明らかにした．リハビリテーション
センターに入院する時点で，診断検査により DVT が発見された患者の 5-10％にしか DVT の臨床的特徴は見ら
れなかった(Izzo and Aquino 1986, Miyamoto and Miller 1980, Sioson et al． 1988)．
Kelly ら(2004)は，虚血性脳卒中患者 102 症例を含む多変数回帰モデルを用いて，脳卒中発症後 2 日で DVT
を発症する重要なリスクファクターは，高齢でバーセルインデックスの点数が 9 以下であること，だと特定し
た．
Gregory and Kuhlemeire(2003)は，急性期病院に入院している，出血性脳卒中と血栓性脳卒中患者の DVT
発症率について調査した．彼らは，出血性脳卒中が DVT の独立性危険因子である(p<0．0007)であることを発
見した．入院期間の延長も DVT のさらなる危険因子である(p>0．00001)．また，Skaf ら(2005)は，虚血性脳
卒中患者に比べ，出血性脳卒中患者は PE と DVT，VTE の発症率が驚くほど高かったと報告している．しか
し，彼らは，虚血性脳卒中患者はより多く抗血栓予防を使用しており，これが出血性脳卒中患者との差を生じ
ている可能性がある，と指摘している．
19
20
深部静脈血栓症の発症に関する結論
脳卒中後の DVT 発症についての報告は大きなばらつきがある．臨床所見の有無に関わらず，DVT 発症は急
性期では 45％と高いだろう．リハビリテーションを受けている亜急性期の患者においては，10％以下まで発
症率は低下するだろう．
17.4.2 Diagnosis of Venous Thromboembolism Post Stroke 脳卒中後静脈血栓症の診断
PE の症状や兆候は非特異的で，“突然の胸痛，息切れ，呼吸困難または呼吸切迫，喀血，意識消失（失神）”
を起こすが、診断は困難である．身体や認知機能の障害が原因で，症状を訴えることが困難となる．脳卒中後
に比較的よく見られる肺炎は，しばしば PE と間違われる(Kelly et al． 2001)．現在，いくつかの方法や技術
により診断が下っている．
Venous Ultrasound 静脈超音波検査
静脈超音波検査は DVT の診断にしばしば用いられる．症候性の近位の DVT 患者における検査の感度は 95％
である．抹消の DVT での感度は 73％まで低下する．しかし，抹消の DVT は通常，肺塞栓の非常に高いリス
クであるような，近位に拡がらない限り危険ではない．そのような DVT の大多数が 1 週間以内に拡がり，連
続的検査は，症状を認めるが検査が陰性の場合用いられるが，検査は凝血塊が拡がった時に陽性となることが
多い．
Venography 静脈造影法
静脈造影法は DVT の最も確実な検査といえ，造影剤を下肢静脈に注入する侵襲的検査である．管腔内フィ
リングが欠陥していた場合 DVT の診断がされる．
D-dimer assay D-ダイマーの検査
D-ダイマーの検査は迅速で非侵襲的かつ安価な検査である(Gill and Nahum 2000)．フィブリンは血栓形成の
主要な組成であり，d-ダイマーを含む分解産物である(Gill and Nahum 2000)．D-ダイマーの陽性検査は非常に
DVT 発症率はリハビリテーション期には 10%以下である．
21
感度が高いが，d-ダイマーは癌や鬱血性心不全，炎症性疾患を含む他の病態でも発見されるため特異性に欠け
る(Raimondi et al． 1993)．D-ダイマーの検査は陰性適中率が高い，つまり，陰性であった場合に DVT があ
ることはほとんどない．しかし，陽性適中率は低いため，陽性であった場合も他の疾患であったり，実際には
DVTが臨床像を示しているが，それに気づかなかったりする可能性もある．説明するために， Akmanら(2004)
は d-ダイマーの検査における感度と陰性適中率は高く，68 のリハビリテーションを受けている症例（脳卒中，
脊髄損傷，人工股関節置換術施工例もしくは外傷性脳損傷）において，それぞれ 95．2％と 96．2％と報告し
た．特異性と要請適中率は低く，それぞれ 55．3％と 48．7％だった．
Diagnosis of DVT DVT の診断
DVT に陽性診断は静脈造影図で陽性となるか，静脈超音波検査において近位の静脈で 2 つ以上の陽性部位
があるかで判断される．DVT の陰性診断は静脈造影法が陰性か，d-ダイマーの検査で陽性となるか，静脈超音
波検査が正常で以下の所見のいずれかが見られた場合にくだされる（1）DVT の臨床上の疑いが低いこと，2）
d-ダイマーの検査が基準内であること，3）1 週間後に連続検査を実施し，正常であること）．
Clinical Presentation of Pulmonary Embolus 肺塞栓症の臨床所見
肺塞栓症の臨床診断は感度も低く，特異性もないためあまり頼りにならない．多くの症例は無症候性であり，
DVT の臨床兆候がみられるのは 30％のみで，静脈造影法で DVT が確認されているのは 70％のみである．重
度の肺塞栓症があり，肺循環が 60％以上落ちている患者は危篤状態にある．右心不全は血圧上昇と共に心血
管虚脱，昏睡，死へと進行する．中程度の肺塞栓症は頻脈，頻呼吸，そして硬化，ラ音，喀血，胸膜性胸痛，
胸膜摩擦音，胸水，熱発という肺梗塞の兆候を示す．多くの症例で，臨床所見は尐なく非特異的であり，臨床
的な訴えの大部分は，不快感や熱発である．
Ventilation/Perfusion Scanning 換気/血流スキャン
換気/血流核スキャンはしばしば PE の診断に用いられる．通常の血流スキャンは PE を含まないが，PE を
持つ患者の一部において使われる．血流障害は非特異的であり，血流障害のある人の約 1/3 に実際，PE があ
る．血流障害が PE である可能性は通常の換気スキャンと同様，その大きさ，形，血流障害の数とともに増加
する．断片のサイズや大きさが不一致な血流障害（通常の換気スキャン）は，“高い確率で”障害されており，
PE の罹患率は約 80％であると考えられる．3 つ以上の障害の不一致は，およそ 90％の有病率となる．もし患
者が V/Q スキャンで陽性であり，PE の臨床上の疑いが高い場合，治療されるべきである．PIOPED は，肺塞
栓症の臨床上の疑いが低い場合の，低確率もしくは通常の換気血流スキャンは本来，肺塞栓症の診断には用い
られないと明らかにした（陰性適中率はそれぞれ 96％と 98％）(Gill and Nahum 2000, PIOPED Investigators
1990)．臨床上の疑いが高く，スキャンが肺塞栓症の可能性を示している時，陽性適中率は 96％である(Gill and
Nahum 2000, PIOPED Investigators 1990)．
22
Pulmonary Angiography 肺血管造影法
肺血管造影法は肺塞栓症の最も確実な診断法であり，経皮的カテーテル法と肺動脈分岐への造影剤注入を含
む(Gill and Nahum 2000)．V/Q スキャンでは診断が不十分な場合に用いられるが，臨床上の疑いは依然高い．
肺血管造影法は高価であり，重大な合併症のリスクにつながる．相対的禁忌には出血のリスク，造影剤に対す
るアレルギー，腎不全が含まれる(Gill and Nahum 2000)．合併症は，死亡率を 0．5％引き上げることになる
(Newman 1989, Stein et al． 1992)．肺血管造影法は，換気スキャンでは診断が不十分だが臨床的な疑いが高
い場合に最も一般的に使われる(Tapson et al． 1999)．肺血管造影法が陰性であることは，肺塞栓症との臨床
的な関連はない(Gill and Nahum 2000, Tapson et al． 1999)．
Spiral CT Scan スパイラル CT スキャン
スパイラル CT スキャンは，一度息を止めるだけで胸部全体を撮影できるほど早い CT スキャンである．感
度は 64-93%で特異度は 89-100%であり，これは塞栓症が大きい場合は最も正確であり，凝血塊が小さい時の
精度は低い．実際，凝血塊が可視化され，鑑別診断で他の病態を診断できるという利点がある．また，この検
査は安価である．換気血流スキャンの多くは，診断できずさらなる検査を要する(PIOPED Investigators, 1990)．
17.4.3 Prophylaxis of Venous Thromboembolism Post Stroke 脳卒中後静脈血栓症の予防
抗凝固剤は，剥がれて肺にとび，肺塞栓症を引き起こす（これは DVT における最重要の臨床的結果である）
ような下肢の深部静脈での血栓形成を予防可能であり．しかし，抗凝固剤は脳内出血のような重篤な合併症を
引き起こす可能性がある．そのリスクとメリットは最近 Adams(2004)や標準的治療としての使用賛成者，ハイ
リスク患者のような特別な症例のために確保しておくべきである抗凝固剤の常用的な経口投与に異を唱えて
いる Dennis(2004)により議論されている．ガイドラインは変化している．例えば，Stroke Council of the
American Stroke Association(Adams et al． 2003)が出した科学的声明である，虚血性脳卒中患者の早期管理
におけるガイドラインは，“抗凝固剤の皮下投与や間欠的弾性ストッキングの使用，抗凝固剤が使用できない
患者に対するアスピリン”を，動けない患者における DVT 予防のために強く推奨している．しかし，イギリス
では，ヘパリンの常用はもはや標準的治療にアスピリンや弾性ストッキングが含まれている虚血性脳卒中後の
DVT 予防には勧められていない(Royal College of Physicians document 2004)．
23
Pharmacological Agents for DVT Prophylaxis DVT 予防の薬理的手段
Unfractionated Heparin (UFH) 非分画ヘパリン(UFH)
アンチトロンビンと複合体を形成することにより抗凝固剤として作用する，低分子量ヘパリン(LMWH)は、
化学薬品，もしくは解重合酵素により標準ヘパリンから抽出される．標準ヘパリンの分子量は 30,000 ダルト
ンだが，RMWH は 1,000 から 10,000 ダルトンである．LMWH は尐ないタンパク質で強固に結びつき，生体
利用効率を高め，尐ない血小板と結びつき，予測可能な用量反応が得られる．LMWH の臨床的利点は，予測
可能であること，血漿中濃度が用量依存性であること，半減期が長いこと，特定の抗血栓作用による出血が尐
ないことが含まれる．血小板減尐症は低分子量ヘパリンの短期使用に関連はない．LMWH は DVT 予防が推奨
されるハイリスク期と DVT の治療効果をあげるための経口抗凝血の待機期間に，1～2 回/日投与される．活性
化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)は測定剃る必要はなく，投薬量も調整する必要がない(Rydberg et
al． 1999)．
Heparin Analogues ヘパリン類似体
danaparoid sodium(Orgaran)は，ヘパリン治療によるヘパリン起因性血小板減尐症の患者における代替的
抗凝固剤であり，danaparoid は低分子量のヘパリン類似物質である．有効成分はヘパラン硫酸，デルマタン硫
酸，コンドロイチン硫酸を含んでいる．Danaparoid と他の LMWH の大きな違いは，danaparoid はヘパリンや
ヘパリン分画がないことである．しかし，他の LMWH と類似した効果はある．Danaparoid の働きは不活性ト
ロンビンによるものである．
Wargarin(Coumadin) ワーファリン(クマディン)
ワーファリン（クマディン）は最も広く処方されている経口抗凝固剤である．ビタミン K 作用薬として，ワ
ーファリンは凝固因子の合成を抑制する．ワーファリンの治療量は機能的ビタミン K 依存性凝固因子の
産生を 30-50％減尐させる．ビタミン K の拮抗作用はこれらの因子やタンパク質が産生される割合を減尐させ
る(Horton and Bushwick, 1999)．臨床的証拠は International Normalized Ratio(INR)が 2．0-3．0 であれば，高
い静脈血栓症の予防と治療には十分である一方で，INR に関連付けられている出血リスクを最小限に抑えるこ
とができると明示している．
ワーファリンの抗凝固作用や血塊を拡大させたり形成させない作用は治療約 5 日目まで表れない．そのため，
通常，ヘパリンは治療中に併用される．抗凝血を持続させるために，全用量のヘパリン治療を続けることが望
ましく，そのためにクマディンは PT/INR により決定される望ましい治療反応が出現する，4～5 病日まで併用
24
される必要がある．クマディンが望ましい PT/INR やプロトロンビンの作用を引き起こすと，ヘパリンは中止
される．INR がわずかに減尐すると，一度中止した非分画ヘパリン治療を再び行う可能性が高い．プロトロン
ビンの治療阻害が長引くので，治療的 INR は，ワーファリン治療の最初の数日間における血塊形成や拡大を阻
止する(Horton and Bushwick, 1999)．
Previous Reviews 先行レビュー
Bath ら(2000)は，ダナパリン，ダナパロイド，メソグリカン，ナドロパリン，チンザパリンを含む LMWH
の安全性と有効性を評価したシステマティックレビューを作成した．分析には 11 の研究と 3,048 人の被験者
から得られた結果を用いている．処理堆肥の評価は LMWH をプラセボと比較した．治療は DVT 発生の有意な
減尐と関連している(OR:0．27，95% CI 0．08 to 0．96)が，頭蓋外出血のリスク有意な増加が付随して起こ
った(OR:2．17， 95% CI 1．10 to 4．28)．筆者は LMW が虚血性脳卒中後に常用するべきではない，と結論
づけている．
Counsell and Sandercock(2001)は，急性期虚血性脳卒中後における低分子量ヘパリン(LMWH)と非分画ヘパ
リンの効果を比較した．LMWHで治療を受けた患者の13％は，非分画ヘパリンによる治療を受けた患者の 22％
に比べて DVT を経験した．予防効果は統計的に有意であった(OR=0．52，95% CI 0．56-0．79)が，有害事象
の数はリスク・ベネフィットの信頼性のある判断をするには小さすぎた．UFH は広く臨床で用いられている
が，内外の頭蓋内出血リスクの増加といまだ関連している．LMWH とヘパリンの類似物質は作用の特異的部
位がより多くあり，低い出血率と関係しているだろう．これは UFH と内外の頭蓋内出血における用量依存性
のリスクが関連付けられる以前に指摘されていた．LMW ヘパリンと，そのより特異的な作用が出血の合併症
の発症率を下げるだろうと推測された．
Van Dongen ら(2004)は，固定用量，皮下 LMWH と調整用量，静脈内または皮下での非分画ヘパリンの，種々
の疾患を持つ患者における急性深部静脈血栓症または肺塞栓症の初期治療効果を比較したコクランレビュー
を実施した．そこには，22 の研究(n=8867)が含まれている．血栓の合併症は非分画ヘパリン治療受けている
人の 5．4％に，LMWH の治療を受けている患者の 3．6％に起こった(OR=0．68; 95% CI; 0．55 to 0．84)．
深刻な出血は UHFの治療を受けている人の 2．0％に，LMWHの治療を受けている人の 1．2％に起こった(OR=0．
57， 95% CI; 0．39 to 0．83，19 trials)．死亡率は UHF の治療を受けている患者でより高かった．サブグル
ープ解析では，LMWH は血栓性合併症と深刻な出血が統計的に有意な低下があった．筆者は，LMWH は初期
治療と追跡調査での全体的な死亡率において，DVT の初期治療において UFH と同様の効果があり，深刻な出
血の発生が有意に低くいことを結論づけている．
システマティックレビューにおいて，Gubitz ら(2004)は虚血性脳卒中後のすべての抗凝固療法について調べ
ている．この研究の目的の 1 つは，I-125 scan，下肢の超音波，プレスチモグラフや X 線造影静脈造影によっ
て識別される DVT の発症を減尐における抗凝固療法の有効性を評価することであった．抗凝固療法には非分
画ヘパリン，低分子量ヘパリン，ヘパリン類似物質や経口抗凝固剤が含まれている．個々の RCT における患
者のわずか 3．9%を含んでいるが，プラセボ対照条件と比較して，いずれかの抗凝固療法に関連した DVT の
減尐率が劇的だった(OR=0．21，95% CI 0．15-0．29)．筆者は陽性と考えられていた検査は，DVT の診断評
25
価に陰性であった臨床検査とは異なり 3 つの陰性である検査は I-125 フィブリノーゲンスキャンを使用してい
なかった，と示唆した．陰性検査の 1 つは脳卒中発症 14 日位以内の患者を無作為に抽出したが，残りの検査
において，7 日以内の 7 日以内の患者が無作為に抽出された．しかし，レビューで同定された DVT のほとん
どは無症候性であった．全ての抗凝固療法と関連している肺塞栓症のオッズもまた 79％まで減尐した(OR=0．
60，95% CI 0．44-0．81)．しかし，深刻な外頭蓋内出血のリスクは増加した(治療を受けた患者 1000 人中 9
人)．抗凝固療法は DVT 発症のオッズを減尐させるが，フォローアップ終了時点での死亡または依存状態の減
尐とは関連がなかった．
Kamphuisen and Agnellu(2006)は，急性期の虚血性脳卒中患者において静脈血栓症の薬理学的予防における
利点とリスクの比を調査したレビューを実施した．これには 16 のランダム化比較試験が含まれている
(n=23,043)．この研究は事象の尐数が含まれており，抗凝固剤治療の用量で変化した．高用量非分画ヘパリン
は肺塞栓症の減尐と関連していたが，頭蓋内出血(ICH)ち頭蓋外出血(ECH)がコントロール群に比べ増加してい
た．低用量非分画ヘパリンは血栓のリスクを低下させるが，PE に関しては効果が見られない．また，ICH と
WCH のリスクの有意な増加はない．高用量低分子量ヘパリンは DVT と PE の発生を減尐させるが，ICH もし
くは ECH のリスクを増加させる．低用量低分子量ヘパリンは DVT と PE を減尐させるが，ICH と ECH のリ
スクは変わらない．筆者らは，急性期虚血性脳卒中患者におけるリスク・ベネフィット比を考えると，低用量
LMWH が最も効果的であると結論づけた．
Laoirte ら(2011)は，DVT 予防において UHF(5000 IU s．q 2-3 回/日）とエノキサパリン(4000 IU s．q 1 回/日)
の使用を比較した 4 つの RCT から得られた患者レベルのデータを分析した．分析は，2 つの急性期脳卒中患
者に限定した試験の結果を含んでいる(Hillbom et al． 2002, Sherman et al． 2007)．UFH と比べると，エノ
キサパリンは DVT と PE を含む静脈血栓症予防において非常に優れていた．エノキサパリンの使用は，発症
15 日における全ての VTE 発症リスクを 37％，症候性 VTE 発症リスクを 62％低下させた．脳卒中患者でのエ
ノキサパリン使用と関連している相対危険度は 0．59(95% CI 0．47-0．74)であった．重篤な出血症状の発生
は 2 つのグループで変わりはなかった．UFH と比べ，エノキサパリンを使用している患者の死亡リスクが減
尐している傾向にあった（RR 0．83, 95% CI 0．64-1．08）．
26
27
28
29
Discussion 結論
7 つの RCT により，プラセボ群との比較による DVT 発症リスクの低減における抗凝固療法の効果が研究さ
れた．McCarthy ら(1977)と McCarthy and Turner(1986)は，コントロール群に比べ，ヘパリンの皮下注が DVT
の進行を大幅に減尐させる可能性があることを発見した．４つの研究が低分子量ヘパリンとプラセボ群との比
較を行った．DVT発症は3つの研究において，介入群が低かった(Sandset et al． 1990, Key et a;． 1995, TOAST
1998)が，TOAST の研究者らは，LMWH 群の患者は重篤な出血を起こした数が明らかに多かったと報告した．
30
2 つの同等試験では，Hillbom ら(2002)と Diener ら(2006)により，LMWH と非分画ヘパリン(UFH)が比較さ
れた．3 ヶ月後，DVT 発症はエノキサパリンによる治療群で低値を示した(Hillbom et al． 2002)が，一方で
PROTECT 試験では，グループ間で差はなかった．PROTECT 試験の筆者らは，研究結果 Hillbom の研究にお
ける患者はより障害があったため，比較できないと言った．大規模な国際研究である PEVAIL による，2 回/
日の LMWH エノキサパリンと UFH の処方を比較する研究が完了した．筆者らは，DVT 予防においてエノキ
サパリンが UFH に比べ優れていると結論づけた．1 個の静脈血栓を防ぐために必要な NNT は 13 であった．
臨床的に重大な出血の結果，障害をきたす必要数は 173 だった．LMWH と UFH の効果を最近のメタアナリシ
スを評価している，最近のメタアナリシスにはこれらの 3 つの試験が含まれている(Shorr et al． 2008)．LMWH
の使用は DVT と PE の有意な低下に関連している(OR:0．54; 95% CI, 0．41 to 0,70; p<0．001)．LMWH 治療
もまた近位の DVT(OR:0．53; 95%CI, 0．37 to 0．75; p<0．001)と PE(OR: 0．26; 95% CI, 0．07 to 0．95; p=0．
042)の発症を低下させる．用いた薬剤に基づいた一般的な出血や頭蓋内出血，死亡率に差はなかった．
フォンダパリヌクスは LMWH と関連する新しい化学薬品であり，Factor Xa を阻害する合成五糖類である．
エノキサパリンと効果は類似しているが，副作用プロフィール（重篤な出血症状）は優れていると考えられて
おり，死亡率低下に関連しているとされている．脳卒中患者への処方は，単一の後ろ向き研究で評価されてい
る(Mukland & Mukland 2010)．
2 つの研究は治療群としてアスピリンを用いていた(HAEST 2000, TAIST 2000)．どちらの研究も LMWH と
比べ，DVT 発症に差はなかったと報告している．TAIST の研究者らは LMWH 群において ICH のリスクが高か
ったと述べている．
Pambianco ら(1995)と Muir ら(2000)は，電気筋肉刺激，空気圧迫法や男性ストッキングを含む様々な治療
法を受けている患者における DVT 発症率の減尐を報告しなかった．様々な薬物療法の効果を評価した研究結
果は表 17．12 と 17．13 に示している．
31
急性期に行われたすべての研究で，リハビリテーション期の脳卒中患者における予防法の研究はない．しか
し，ハイリスク，または寝たきりである，車椅子を使用している，麻痺をわずらっている患者に対し予防的ヘ
パリンが使用されている．臨床上，症候性 DVT は亜急性期（リハビリテーション期）においてはまれである
が，それでもなお，脳卒中後平均 60 病日のリハビリテーションユニットへ入ることが許可された患者のレビ
ューにおいて，Ozkowski(1993)は 11％が IPG スクリーニングで DVT が発見されるとしている．DVT 発症の
オッズは，患者が寝たきりもしくは車椅子に束縛されている場合 17．6 倍になる．現在のところ，患者が外来
になるか，リハビリユニットから出るまでは，一般的に薬や予防を終了させない．
ヘパリン治療や LMWH に関連した DVT 発症についての変量効果モデルを用いた複合オッズ比は 0．22 であ
る(95% CI 0．08 to 0．55)(図 17．1)．
32
様々な治療アプローチにより脳卒中後に DVT を発症するケースを予防するために，Andre ら(2007)は治療
が必要な数(NNT)を算出した．結果を表 17．14 に示す．
Conclusions Regarding the Prevention of Deep Venous Thromboembolism
深部静脈血栓症の予防に関する結論
プラセボ群に比べ，抗血栓剤は明らかに深部静脈血栓症の発症を減尐させることに関して高いエビデンス
(Level 1a)がある．低容量ヘパリンの比較的無害な性質を考えると，尐なくとも発症後 14 日間，入院中に下
肢不全麻痺となった脳卒中患者に対するヘパリンの推奨は賢明だろう．
抗血栓療法に関連する出血性の合併症が低いという点と，静脈血栓症の頻度が低下するという点において，
低分子量ヘパリンは非分画ヘパリンよりも良いということに関して高いエビデンス(Level 1a)がある．
ヘパリンは DVT のリスクを減尐させるという点において，空気圧迫法と電気刺激に相当することに関して
中等度のエビデンス(Level 1b)がある．
33
17.4.4 Prevention of DVT through Mechanical Methods 機械的方式による DVT 予防
段階的弾性ストッキング(GCS)や TEDS のような物理的予防法の使用は，脳卒中患者に対する治療のリスク
と効果について疑問視され議論され続けてきた．TED ストッキングが DVT のリスクを減尐させるメカニズム
はよく知られていない(Amaragiri and Lee 2000)．段階的弾性ストッキングは表面の静脈を圧迫し，内径を小
さくし，深部静脈系に血液を流す．GCS は深部静脈を流れる血液の速度を速めることができ，それにより静
脈不全に関連する症候を軽減させる．比較的無害な介入とみられているが，それらの使用は皮膚の潰瘍や壊死
などのような重篤な副作用と関連している．Amaragiri と Lee(2000)による Cochrane レビューは，外科手術後
にストッキングを着用した患者における DVT のリスクが明らかに減尐した，と報告しているが，脳卒中患者
を含む RCT はこのレビューには含まれていなかった(Muir et al． 2000)．
Naccarato ら(2010)により作られた Cochrane レビューは，特に脳卒中患者について研究している RCT にお
いて，弾性ストッキングと間欠的空気圧迫装置の使用効果について調査した．レビューには RCT が 5 つ含ま
れており，内 2 つが間欠的空気圧迫法(IPC)を評価し，3 つは段階的弾性ストッキングについて評価している．
どちらの方法も DVT や死亡のリスクを著しく低下させてはいない．筆者らは， DVT 予防に対する日常的な物
理的方法の使用を推奨する十分なエビデンスがない，と結論づけた．
34
Muir ら(2000)や Prasad ら(1992)は，2 つの異なる治療法を受けた群で DVT の進行に差がない、と発表した．
最大かつ最も方法論的に厳格な検査の結果によると，CLOTS(1)は，大腿部まである段階的弾性ストッキング
を使用している発症 30 日以内の脳卒中において，DVT が進行するリスクが低下していないことが示唆された．
実際に，ストッキングの使用による有害事象の報告数が増加している．しかし，CLOTS2 試験の結果によると，
ランダムに大腿部までのストッキング着用群と膝丈の GCS 着用群とに分けたところ，膝丈の GCS 着用群の
ほうに DVT 発症が多かった．これらの研究結果は明白でわかりやすいが，合わせて解釈することは難しい．
筆者らは膝丈のストッキングの使用は実際に DVT のリスクを増加させ，また，大腿部までのストッキングの
予防効果は CLOTS1 試験において過小評価されている可能性がある，と示唆した．
頭蓋内出血を患っている患者における DVT 予防は，従来の抗凝血剤はすでに出血性合併症のリスクが増加
している患者にとって危険である，として問題になる可能性がある．VICTORIAh の研究者らは，無症候性 DVT
の予防に対して，TED ストッキングと IPC の併用は TED ストッキングの単独使用に比べより効果的であるこ
とを発見した．実験期間中，どちらの群においても症候性 DVT を発症した患者はいなかった．しかし，かな
りの割合(19%)が IPC による治療に耐えられず，5 日以内に使用をやめていた．
非薬理学的手段による深部静脈血栓症予防に関する結論
段階的弾性ストッキングは近位の DVT のリスクを減尐させるといった相反するエビデンス(Level 4)がある．
35
下腿の間欠的空気圧迫装置は DVT の発症リスクを低下させるといった相反するエビデンス(Level 4)がある．
大腿部までの段階的弾性ストッキングは膝丈のストッキングと比べ，近位の DVT のリスクを減尐させるとい
った中等度のエビデンス(Level 1b)がある．
17.5 Seizures Post Stroke 脳卒中後の発作
脳卒中後の発作は脳卒中発症直後か，遅れてくることがあるが，病因は異なっている．多くの発作は部分的，
または一般的な単発のものである(Ferro and Pinto 2004)．転帰を悪化させる発作は不明であろうとなかろうと，
Wiebe and Butler(1998)は”発作は過度な臨床的発現であり，大脳皮質におけるニューロンの過剰同期性放電で
ある．”としている．Vernino ら(2003)は，虚血性脳卒中患者における初発の発作は死亡率の独立危険因子であ
る，と報告した(相対リスク 1．811;95%CI 1．16-2．83)．Bladin ら(2000)もまた，30 日後，そして，1 年後
において，発作を起こした患者は発作のない患者と比べて死亡率が高かったと報告した(25% vs． 7%，38% vs．
16%)．しかし，筆者らは脳卒中の重度や併存疾患の亣絡因子を制御できておらず，他の研究結果によると死
亡率のリスク増加は裏付けられなかった(Labovitz et al． 2001, Reith et al． 1997)．
17.5.1 Incidence of Post Stroke Seizures 脳卒中後の発作の発症率
Wiebe and Butler(1998)は，先行研究において虚血性，もしくは出血性脳卒中後の発作の発症率が 7．7％か
ら 42．8％とかなりの差があることを述べた．この変動性は研究デザイン，患者数，診断方法，フォローアッ
プなどの因子に影響される傾向がある(Black 1983, DeRueck et al． 1980, Dodge et al． 1954, Holmes 1980,
Louis and McDowell 1967, Meyer et al． 1971)．Weibe and Butler は CT や MRI などの高分解能撮像により，
脳卒中を特定し，分類できるようになった結果，治療方針や治療結果の判断がより良くなった，と提言した．
先行研究を比較すると，最近の報告では脳卒中後の発作(PSS)リスクに差がなくなってきている．脳卒中発
症後 9－10 年以内における発作の平均リスクは 10%であり(Table 17．10)，うまく運用された前向き研究は，
5 年間の累積発症率は 11．5%である，と発表している(Norn et al． 1997)．尐なくとも 2 つの研究がリハビ
リテーションユニットでの高い PSS 発症率(15-17%)を示した(Kotila and Waltimo 1992, Paolucci et al． 1997)．
これが発作を確認バイアスと反映している（例；発作は厳重に監視された患者ではおきにくい）か，この母集
団では発作リスクが上がった（例；より広域の脳障害がある）のか，両方なのかが定かではない．また，
Cordonnier ら(2005)は認知症が脳卒中発症後一週間以上後に起こると定義されている，遅発発作のリスクを増
加させていると報告した．
Black ら(1983)は全ての脳卒中患者の 10%が発作を発症すると報告した．発作の 39%が脳卒中発症 24 時間
以内に，57％が 1 週間以内に，88％が 1 年以内に起こった．Sung and Chu(1986)は頭蓋内出血の患者では，
発作の発症時間が他の脳卒中患者での報告と非常に類似（30％が 24 時間以内に，60％が 2 週間以内に，90％
が 1 年以内に発症）していることを示した．Sundaram and Chow(1986)はくも膜下出血(SAH)患者では，PSS
の 84％が脳卒中発症後 2 週間以内に起こったことを報告した．
36
37
38
39
Discussion 考察
脳卒中後の発作の発生は 5～43%とばらつきがあり，平均では 10%である．発作は通常脳卒中発症後 1～2
週間以内に起こる．その結果，患者がリハビリテーションユニットに入る前に，発作イベントの大部分がすで
に起こるだろう．
40
Early vs, Late Seizures 初期発作対遅発発作
初期発作と遅発発作において，発作のタイミングの違いを述べている研究には一貫性が欠如している．初置
き発作は脳卒中発症後 24 時間以内に起こったもの，と定義されている一方で，遅発発作は多くが脳卒中を発
症してから 2 週間以上後に起こったもの，とされている．脳卒中発症後の時間によって分類された発作の発症
は，表 17．18 に示している．
Risk Factors Associated with Seizures 発作の危険因子
2 つの研究結果によると，若い男性患者は脳卒中後の発作リスクが高いと考えられている(Arboix et al． 1997,
Giround et al． 1994)．意識消失した錯乱状態の不全麻痺は脳卒中後の発作と関係があるとされている(Arboix
et al． 1997, Giroud et al． 1994, Reith et al． 1997)．Lamy ら(2003)は，初期急性期の発作，皮質信号，広
範な梗塞の 3 つが遅発発作の独立危険因子だと特定した．これらの危険因子は，遅発発作のリスクを 4．5 倍
から 10 倍増加させると考えられていた．Bladin ら(2000)は，虚血性脳卒中患者と比べて出血性脳卒中の患者
は，脳卒中後の発作のリスクが約 2 倍になる，と述べた．出血性脳卒中患者における発作の危険因子として特
定されたのは，皮質位置のみである．虚血性脳卒中患者では，身体障害と皮質位置はどちらも危険因子として
特定されている．Copenhagen Stroke Study において，Reith ら(1997)はまた，初期発作のたった 1 つの最大
危険因子として脳卒中重症度を特定した．2 つの地域住民を対象とした大規模研究により，年齢の若さと脳卒
中重症度の増加は，脳卒中発症後 24時間以内におこる発作の予測因子であることが判明した(Szaflarski et al．
2008, Krakow et al． 2010)．
脳卒中後の発作に関する結論
脳卒中後の発作の発症率は研究によって様々である．約 10％の患者が脳卒中発症 2 年以内に発作を経験して
いる．
17.5.2 Seizures Following Hemorrhagic Stroke 出血性脳卒中後の発作
出血性脳卒中患者は脳梗塞患者に比べ発作の発症率が高いかどうかに対するコンセンサスはない．この考え
を立証するエビデンスはいくつかの研究により示されている(Kilpatrick et al． 1990, Vespa et al． 2003)が，
脳卒中患者の約 10％が発作の経験がある．
41
他の研究では，出血性脳卒中がより多くの PSS と関係しているという考えに意義を唱えている(Black et al．
1983, Olsen et al． 1987, Shinton et al． 1988, Alberti et al． 2008)．Reith ら(1997)は，脳梗塞患者と比べ，
頭蓋内出血患者では初期発作（発症後 14 日以内）が高頻度で起こることを発見した．しかし，多変量解析に
よると，初期の脳卒中重症度は初期 PSS の唯一の判断材料であり，頭蓋内出血患者の群において初期脳卒中
の重症度を反映した PSS の頻度を明らかに増加させた．くも膜下出血患者の発作は 24％と高いことが分かっ
た(Sundaram and Chow 1986)．
17.5.3 Seizures in Cortical vs． Subcortical Strokes 皮質出血と皮質下出血における発作
いくつかの研究結果は皮質出血患者でのみ PSS が起こったことを示した(Lancman et al． 1993, Kilipatrick
et al． 1990)が，他の研究では見られなかった(Gupta et a;． 1988, Shinton et al． 1988)．Olsen ら(1987)は
大きさに関わらず，大脳皮質を含む損傷はてんかんの必須条件であることを発見した．Kilpatrick ら(1990)は，
皮質下血管の脳卒中患者 1000 名での発作の非存在を報告することでこの考えに同意した．出血性脳卒中患者
では，皮質出血が発作の発症に関連があると思われたが，深部の出血はめったに発作を引き起こさない
(Kiripatrick et al． 1990, Olsen et al． 1987, Sung and Chu 1986)．Alberti ら(2008)は多変量解析により，初
期発作は皮質出血患者においてより多く起こる(58．1% vs． 33．2%, p=0．01)と報告したが，他の変数の解
析では，関連性はみられなかった．
17.5.4 Seizure Type Post Stroke 脳卒中後の発作の種類
Wiebe-Velazquez and Blume(1993)は 7 つの研究から，脳卒中後の様々な発作型の頻度を総計した．231 人
の患者を比較すると，局所けいれんが全体の 50％，全身発作が 32％，二次性全身性発作を伴う局所けいれん
が 15％，複雑部分発作が 2．5％だった．
17.5.5 Treatment of Post Stroke Seizures 脳卒中後の発作の治療
脳卒中後の発作の治療に関する研究はほとんどされておらず，他よりも推奨されている治療法の明確なエビ
デンスはない．最初に行うべき治療は，通常カルバマゼピン，バルプロ酸やフェニトインナトリウムである．
しかし，フェニトインは心原性脳塞栓症患者に対する一般的な処方薬であるワーファリンと相互に作用するこ
とが知られている．抗てんかん薬の使用は脳卒中の回復を阻害する可能性がある，という報告がいくつかある
(Camilo & Goldstein 2004)．これらの報告は，発作の単独治療を行うかどうか決定する根拠となるべきである．
ラモトリジンのような新しい抗てんかん薬はより耐性が高く，他の薬よりも副作用プロフィールが優れている．
発作が，薬の鎮静効果によりコントロール出来ていない場合を除き，継続的治療のようなベンゾジアゼピンは
避けられるべきである．
Stroke Council of the American Heart Association と European Stroke Initiative の最新の脳卒中ガイドライン
もまた脳卒中後の発作に対する治療のエビデンスが不十分であることを認めている．また，Standard4 と経口
の抗てんかん薬は一般に使用されているが，予防のための抗けいれん治療が有益であるというエビデンスはな
く，発作の既往がある脳卒中患者の治療において，抗けいれんの作用に有効であるというデータは殆ど無い
(Adams et al． 2003, Broderick et al． 1999)．
42
我々の脳卒中リハビリテーションユニットにおいて，ベンゾジアゼピンは発作抑制率が 79％であるため，
てんかん重積症に急性に対処するための最善薬だと考えられている．静脈内に投与されるロラゼパムとジアゼ
パムは，緊急治療法として容認されているが，ロラゼパムはてんかんの週末段階において，より効果的である
可能性がある(59-89% vs． 43-76%)．静脈内のロラゼパムは特性である長い抗けいれん作用により，発作制
御望ましい第一治療法である．ロラゼパムは 12 時間効果が持続するが，対してジアゼパムは 20 分であり，長
期作用する薬が投与されていない限り，発作の再発リスクを患者に負わせる (A． Bluvol, personal
communication)．
静脈注射によるアプローチは侵襲的であり，常にリハビリテーションユニットにおいて好まれるわけではな
い．発作制御のための細心のベンゾジアゼピンは筋肉注射鼻腔内注入，口腔投与により処方されるミダゾラム
である．残存効果が蓄積されたり続いたりするようなこともなく，5～10 分以内に急速な作用が生じる．代謝
は 2 時間の半減期と肝酵素系を介して行われる．小児発作患者におけるミダゾラムの研究は，発作の治療にお
いて，口腔や鼻腔を経由して投与されたミダゾラムが直腸投与のジアゼパムと同等，もしくはそれ以上の効果
があり，筋肉注射のベンゾジアゼピンがもっとも確実に吸収されることを示した．我々のユニットにおいて，
計 1ml(5mg/ml)，口の両側から歯と頬の内側に注入した 10mg のミダゾラムは医学的指示の一環であり，看護
師が行うことができる．しかし，さらなる研究により，この治療アプローチの有効性の確認が必要とされてい
る．
脳卒中後発作の予防や治療に用いられる抗てんかん薬の有効性を検証している Cochrane レビュー(Kwan et
al． 2010)は，そのような治療法を立証，あるいは否定するエビデンスが不十分であると結論づけた．
43
健康回復が低下していることやロジスティック問題により，ETLAS (Early Treatment with Levetiracetam
After Stroke for the prevention of seizures) trial が完全に終了していないことは，脳卒中予防に薬を用いるか調
べるための，今後行われる試験が開始される見込みがないことを示している．
唯一の RCT は，ある治療法と別の治療法とを比較し，抗てんかん治療の有効性を評価するという実験を実
施した．結果は統計的に有意ではなかったが，サンプルサイズが小さいことで，ラモトリジンの実際の効果を
検証できていなかった．ラモトリジンは比較的副作用が尐なく，薬物との相互作用もほとんどなく，また，単
剤治療において血中モニタリングが必要ないため，おそらくカルバマゼピンに比べ良い治療選択肢となるだろ
う．
44
脳卒中後発作の治療に関する結論
脳卒中後の再発性発作の治療において，ラモトリジンはカルバマゼピンより優れているという，中等度のエビ
デンス(Level 1b)がある．
脳卒中後発作を経験した患者は，発作の再発予防に抗てんかん薬を投与されるべきである，というコンセンサ
スエビデンス(level 3)がある．
17. 6 Osteoporosis Post Stroke 脳卒中後の骨粗鬆症
17.6.1 Hip Fractures 大腿骨頸部骨折
"骨粗鬆症は脳卒中の重要な合併症であり, 脳卒中後の大腿骨頸部骨折は頻繁に起こる問題である(Saverino
et al．2006)．" 脳卒中の晩期合併症である大腿骨頸部骨折は, 骨密度の低下, 転倒の結果によって生じ, その
発生率は 4-15％であると報告されている． また, その大半の骨折は麻痺側で発生する (Chiu et al． 1992,
Mulley et al． 1979, Peszcynski 1957, Poplinger and Pillar 1985)． さらに渡辺 (2004) は, リハビリテーショ
ンのために入院した脳卒中患者の 40％は, 既に骨粗鬆症を有していたことを報告した． Ramnemark ら
(1998) は, 1139 人の患者を平均 2．9 年追跡し, 全体の母集団と比較して脳卒中生存者は, 大腿骨頸部骨折の
リスクが 2-4 倍高くなることを報告した． ほとんどの脳卒中後の骨折は, 偶発的な転倒によって引き起こされ
る (Poole et al,2002)． 骨折のより高いリスクは, 股関節の骨密度, 同側の手を伸ばす能力, 転倒の緩衝材に
関連しているように思われる． より高齢で, 女性で, 脳卒中前の依存度, 精神テストの低さと糖尿病もまた,
両側の骨折と脳卒中の独立したリスクファクターであることが知られている (Ishida et al．1985, Kanis et al．
2001, Dennis et al．2002)． 補足した危険因子には, うつ病, バランス能力の低下, 尿失禁, そして薬剤が含ま
れる (Eng et al． 2008)． 半側空間無視と注意障害も, さらに脳卒中後の転倒リスクを高める可能性がある．
Kanis ら (2001) は, 脳卒中発症後 1 年目の大腿骨頸部骨折の 7 倍の増加を報告した． このリスクの増加は,
脳卒中後の廃用性骨粗鬆症の進行や, 患者が転倒しやすくなるような知覚障害, バランス障害に起因している
(Peszcynski 1956)． 加えて Beaupre と Lew (2006) は, 大腿骨頸部骨折の患者が脳卒中後の罹患率と死亡率
のリスクが大幅に増加していたことを指摘した．
17.6.2 Pathophysiology of Osteoporosis Following Stroke 脳卒中後の骨粗鬆症の病態生理
長期臥床に関連している骨密度の低下は, 以前に脊髄損傷患者の文献で報告されている (Claus-Walker et al．
1975,Naftchi et al．1980)． 脳卒中発症後の1年間, 被験者は14%～17%骨密度が低下する (Carda et al． 2009)．
二次性副甲状腺機能亢進症と同様, 不十分な食事摂取と日光の遮断によって誘発されるビタミンD欠乏症も寄
与する (Sato et al． 1999)． 非麻痺側に対して麻痺側では, 骨密度の低下が著しいことを示す大量のエビデ
ンスがある (Sato et al． 1996, Beaupre and Lew 2006, Demirbag et al． 2005, Hamdy et al． 1993, Jørgensen
et al． 2000, Yavuzer et al． 2002, Ramnemark et al． 1999, Lui et al． 1999)． Beaupre と Lew (2006) は,
脳卒中後発作の治療の研究はあまり進んでいない．
45
脳卒中発症後 1 年以内の麻痺側の骨密度の低下が, 同年代の健常高齢者が 20 年以上かけて骨密度が低下した
値に等しい一部の患者を報告した． Hamdy ら (1993) は, 脳卒中患者の非麻痺側上肢 7．95％ (p<0．0003) に
比べて麻痺側上肢 13．8％ (p<0．00001), 非麻痺側下肢 3．42％ (p=0．0028) に比べて麻痺側下肢 4．5％ (p=0．
0012) で, 骨密度と骨塩量の割合に有意差があることを報告した． 加えてLuiら (1999) らは, “年齢, 性別, 脳
卒中発症期間, 身体計測測定, 運動麻痺, 筋力また活動レベルは, 測定の位置とタイミングによる骨喪失とは
異なって影響する” と述べた．
不動化は, 高カルシウム血症につながる骨吸収の増加に至る． 骨から放出されたカルシウムは尿によって
排泄される (高カルシウム尿症)． それゆえ, 1,25 digydroxycolcalciferol (calcitriol) の腎での合成は抑制され,
減尐した副甲状腺ホルモンに媒介され, 腸からのカルシウム吸収が減尐する (Massagli and Cardenas 1999)．
これらは, 骨の構造の全ての利益の減尐のプロセスである． Sato ら (1998) は, 骨喪失は, 脳卒中片麻痺発症
後の一年間続き, 二年後に正常範囲に戻ったと報告した． 彼らはまた, 麻痺側上肢の中手骨の骨量が減尐して
いたことを報告した (Sato et al． 1998)． 骨喪失の決定要因は, 不動期間, 片麻痺の程度や重症度, そして女
性の閉経からの期間を含む (Poole et al, 2002)． Levendoglu ら (2004) もまた, 80 名の脳卒中患者と 20 名の
年齢を調整したコントロール群を評価し, 活動性の減尐, ビタミン D の状態, そして骨代謝の変数が, どのよ
うに麻痺下肢の大きな骨喪失の減尐に関与しているかを述べた． Hamdy ら (1993) は, 腕に対して足 (12．
4 vs． 4．3%) の変動において有意な左右の変動を報告した．
デオキシピリジノリンの血清中濃度, 健肢の副甲状腺ホルモン, および平均血清イオン化カルシウムレベル
は, コントロール群よりも脳卒中患者で有意に高かった． 患者の平均血清 25-ヒドロキシビタミン D および
1,25-ジヒドロキシビタミン D 濃度は, コントロール群より有意に低かった． 下肢の麻痺を伴う患者における
大腿骨近位部の骨密度検査は, コントロール群と比較して有意に減尐した．
17.6.3 Treatment of Osteoporosis Post Stroke 脳卒中後の骨粗鬆症の治療
治療的介入の大半は, 骨密度の維持, 骨粗鬆症のリスクの減尐, および以降の大腿骨頚部骨折のリスクの評
価を目的としていた． これらは以下を含めている:ビスホスホネート, イソフラボン, ビタミン D と K．
46
47
48
上記の表の結果の概要は表 17．21 に示されている．
49
脳卒中患者は４つの異なったメカニズムによって脳卒中後の骨喪失を引き起こす可能性がある(麻痺側が優
先的に)ことが確認されている (Sato et al． 1997)． これらは麻痺による廃用, ビタミン D 欠乏症, 高カルシ
ウム血症を誘発する不動, 日照不足や栄養不足, 代償性副甲状腺機能亢進症とビタミン K 欠乏症が含まれてい
る．
ビタミン D 欠乏症は股関節骨折の増加したリスクに逐次関連があるような, 骨軟化症に関連している．
Sato ら (2001) は, 不十分な, あるいは通常のビタミン D 血清濃度を伴う患者と比較し, より高い股関節骨折
の発生率を有するようなビタミン D 欠乏を示唆する血清レベルを伴う片麻痺脳卒中患者を報告した (7 対 1 対
0)．
Sato ら (1997) は 1α-ヒドロキシビタミン D3 と補足するカルシウムで治療した脳卒中患者は, 補足するカ
ルシウムと偽薬で治療した患者と比較して, 麻痺側または健側の双方の骨密度の喪失が有意に尐ないことを
経験したことを報告した． ビタミン D で治療された患者が股関節骨折を発症しなかったことと比較して, コ
ントロール群の患者では 4 名が発症した． ビタミン D による治療は腸からのカルシウムの吸収を刺激し, 骨
の代謝回転を抑制する可能性がある． 彼らの 2005 b) の論文結果は, これら以前の知見を確証した． ビタミ
50
ン D を 2 年以上毎日服薬した患者は, 転倒と大腿骨頸部骨折の発生率が低かった (4 対 0)． 筋力および II 型
筋線維の質も向上した．
1999 年の研究はまた, 脳卒中以降の骨密度の維持に関するイソフラボン (フラバノメイド化合物)と, 1α-ヒ
ドロキシビタミン D3 の効果を評価した． 彼らは, イソフラボンは, 脳卒中以降の骨密度の予防において, ビ
タミン D よりも有意に効果的であったことを報告した． イソフラボンを伴う治療は, 骨芽細胞の骨形成を活
性化しながら, 骨形成を阻害する破骨細胞の骨吸収によって血清カルシウム濃度を減尐するように見える．著
者の同グループは最近, ビタミン D欠乏症の脳卒中患者のグループの間で, 日光への暴露に関連した BMDの
増加を報告した (Sato et al． 2003)．
リセドロネート, エチドロネート, アレンドロネートを含むビスホスホネート (または diphoshoanatesと呼
ばれることもある) による治療は, 破骨細胞を抑制することによって脳卒中後の骨喪失を減らすのに有益であ
るように見える． リセドロネートは, 他のビスホスホネートと比べて胃腸に対する副作用の可能性が減尐す
ると考えられているという点で有利かもしれない． リセドロネートはまた, エチドロネートとアレンドロネ
ートより骨の溶解を阻止する効能を持つ． 4 つの RCT を含む近年のメタ分析は (Iwamoto et al． 2008), 全
体の推定値に関係する精密な信頼区間のために部分的に選択し, 3 つの神経学的疾患 (脳卒中, アルツハイマ
ー病やパーキンソン病) のうち, 一つを有する患者における治療に関係する股関節骨折の有意なリスクの
75％の減尐を報告した (RR: 0．25, 95%CI 0．13-0．48, p<0．0001)． 4 つの試験のうち 2 つが脳卒中患者
で実施され, 1 つは女性のみ(Sato et al． 2005a), 1 つは男性のみが含まれていた (Sato et al． 2005c)．これ
らの 2 つの研究では, 治療効果が女性と比較して男性の方がより優れていた．
6 つの研究は, ビスホスホネートの有効性を評価した． 全ての研究は利点があり, 骨密度が増加し, 転倒の
発生率が減尐したと報告した． Sato らは, リセドロネートは女性 (2005a) と男性 (2005c) 両方に有効であ
ったと報告した． 大腿骨頸部骨折を防ぐための NNT は, 女性が 28, 男性が 16 であった． 筆者らは,閉経後
骨粗鬆症などの他の要因によって女性の高い数値が作り出されたと説明した． Sato ら (2000) は以前に, 脳
卒中急性期片麻痺患者の断続的で周期的なエチドロネート療法の有効性を評価するため, 56 週間の無作為化
試験を実施した． 無治療のコントロール群または偽薬の投与を受けた患者の双方と比較して, エチドロネー
ト群に無作為に割り振られた患者は血清イオン化カルシウムと麻痺側で有意に低い BMD 損失の大幅な減尐を
経験した． エチドロネートは骨吸収の阻害を介して血清カルシウムを減尐させることによって脳卒中片麻痺
患者における骨密度の低下を防ぐように見え, またそれ以降の血清 1,25 (OH) 2D 濃度の増加を引き起こす．
Poole ら (2007) は, 有意な骨喪失は, 脳卒中後の早い段階で発生し, 多くの患者は嚥下障害であることを指
摘し, 静脈内ビスホスホネートは錠剤と比較して治療を提供する有効な手段であろうという仮説を立てた．
治療は骨量を維持する上で有効であったが, 股関節骨折を減尐させる上での効果は, 双方のグループで, それ
が発生していないことは知られていない．
カナダ医師会 (CMA) は, 骨粗鬆症の診断と対応のために診療ガイドラインを発表した (2002)． 一方でガ
イドラインは, 脳卒中に特化した治療法が含まれていないが, それらは適切あるいは付加的で, その疾患の予
め存在している危険因子, あるいは根拠が与えられている． ビスホスホネートとエストロゲン療法のような
51
薬理学的介入 (女性用) は, 治療オプションであると考えられており, 脳卒中後の骨喪失の予防に役立つこと
がある． それらは, レビューされた研究の二つの良い影響を調査して明らかにしたが, しかしながら 1 つの研
究は RCT でなかった． 残念なことに, 経口ビスホスホネートはあまり腸から吸収されていないため嚥下障害
を呈している患者や, 座位保持や立位保持が困難な患者に不適切かもしれない． 静脈内へのパミドロネート
注入は, 脳卒中患者の骨喪失の減尐を助けるが, しかしながら現在まで, 脊髄損傷患者に対して有用であるこ
とも判明している．
製品化されたヒッププロテクターはまた, 転倒による股関節骨折の発生率を減らすためによく使用されて
いるが, これらの製品のコンプライアンスは悪い (Kannus et al． 2000)． ビスホスホネートは, 脳卒中患者
の股関節骨折に対する最善の保護となるかもしれない．
Conclusions Regarding the Treatment of Post- Stroke Osteoporosis
脳卒中後の骨粗鬆症の治療に関する結論
ビタミン D と K そして日光療法は, 脳卒中片麻痺患者における骨粗鬆症を減尐させるという中等度 (レベル
1b) のエビデンスがある．
イソフラボンは, 脳卒中片麻痺患者における骨粗鬆症を減尐させる中等度 (レベル 1b) のエビデンスがあり
ビタミン D よりも効果的である．
ビスホスホネート (リセドロネートとエチドロネート) による治療は, 脳卒中後の骨密度を維持することがで
きるという強力 (レベル 1a) なエビデンスもある．
リセドロネート, 葉酸, ビタミン B 12 の組み合わせは脳卒中後の高齢女性の股関節骨折を防ぐことができる
という中等度 (レベル 1b) のエビデンスがある．
17.7 Central Pain States Post Stroke 脳卒中後中枢性疼痛
約100年前，数名のフランスの神経学者は，脳卒中後に起こる異常な疼痛障害について説明した(Segatore
1996)．中枢性脳卒中後疼痛(CPSP)は，感覚障害と神経因性疼痛により特徴づけられる症候群である．それは，
近年大きな注目を受けている(Boivie et al． 1989, Boivie 1992, 1994, Leijon et al． 1989a, Leijon and Boivie
1989b, 1989c, Jensen and Lenz 1995, Andersen et al． 1995, Vestergaard et al． 1995)．ある研究では，全
脳卒中患者の8%がCPSPを有することを報告した．しかしながら，脳卒中患者が受ける多くの臨床的機能障害
／能力低下により，疼痛は無視されたり，優先度が低くなることは珍しいことではない(Jensen and Lenx 1995)．
CPSP患者の40－60%において，中枢性疼痛の発症は，脳卒中後1ヶ月以上経過し起こる．そして，プライマ
イソフラボン, ビタミン D と K, 日光療法, ビスホスホネートによる治療は, 脳卒中後の骨粗鬆症のリス
クを軽減する．
52
リケア従事者（一次医療従事者）が，この時点で患者のケアに積極的に関与しない場合，診断や治療の遅れが
生じる可能性がある(Hansson 2004)．
17.7. 1 The Incidence of Central Pain Post Stroke 脳卒中後中枢性疼痛における発生率
中枢性脳卒中後疼痛(CPSP)は，脳卒中の2%未満に起こり，一般的に稀であるとみなされる(Pagni 1984, Mucke
and Miaciewicz 1987, Tasker 1990)，しかしながら，近年の研究において，中等度から重度の疼痛を報告する
5%の任意抽出した脳卒中患者で8%の発生率が報告された(Andersen et al． 1995)（Table 17． 22参照）．大
部分の研究が選択した症例に基づいているため，CPSPの正確な発生率の決定は困難である(Hansson 2004)．
脳卒中と疼痛発現との時間的隔たりはまた，診断の妨げになる（を遅延させる）可能性がある．
脳卒中後中枢性疼痛の発生率に関する結論
脳卒中後中枢性疼痛の発生率は8%と高い可能性がある．しかしながら，一般的にはより低いと思われる．
脳卒中後中枢性疼痛は珍しいが，稀ではない．
53
17.7.2 Pathophysiology of Central Pain Post Stroke 脳卒中後中枢性疼痛の病態生理学
CPSPを有する多くの患者において，脳血管病変が視床を含まないという事実に関わらず，脳卒中による中
枢性疼痛は，しばしば“視床痛”と呼ばれる(Leijon et al． 1989a, Fields and Adams 1974, Loh et al． 1981,
Agnew et al． 1983, Bowsher and Laheuerta 1985, Garcia and Lapresle 1969)．Leijon ら(1989a)は，中枢性
疼痛は脳幹下部や視床，視床上部の脳血管病変後に起こることを指摘した．CPSPは，温度覚と痛覚における
障害を伴う脊髄-視床-皮質経路を含む病変と常に関連する(Andersen et al． 1995)．
54
現在，CPSPの病態生理学は分かっていない．脊髄視床皮質経路に損傷のあるすべての患者が痛みを経験す
るわけではないが(Andersen et al． 1995)，この経路の損傷がCPSPと関連することが次第に明らかになって
きた(Bovie et al． 1989, Jensen and Lenz 1995, Andersen et al． 1995, Vestergaard 1995, Dejerine and
Roussy 1906)．CPSPは常に，寒冷や温熱刺激，ピンで刺すことに関する知覚障害を伴う．これらの体性感覚
機能は，脊髄視床路が介在し行われる(Bovie et al． 1989, Boivie 1992, Vestergaard et al． 1995)．しかしな
がら，触覚や2点識別覚，振動覚は一般にCNSにおける毛帯路が介在するため，しばしばCPSPに関与するが，
障害を受けない可能性がある(Boivie et al． 1989, Vestergaard et al． 1995)．Vestergaardら(1995)は，毛帯
系の病変は，CPSPの発現に必ずしも必要というわけではないことを報告した．
すべてのCPSP症例ではないが，その大部分は知覚過敏とアロデニアの両方あるいはいずれかを伴う．脳卒
中により求心路が遮断された身体部位における知覚過敏とともに，感覚障害の矛盾した存在は脊髄－視床（あ
るいは視床-皮質）入力の減尐による，3次，4次のCNSニューロンの中枢性感作を示唆する(Vestergaard et al．
1995)．視床または皮質ニューロンの過剰興奮は，疼痛の知覚を引き起こす．Vestergaardら(1995)は，この仮
説は，求心性入力が欠如した脊髄神経が，中枢性の過剰興奮に発展する末梢神経損傷と関連した他の神経因性
疼痛に特徴的と考えられる多くの特徴を共有する(Bennett and Laird 1992, Duibner 1991, Wall 1991)．
脳卒中後中枢性疼痛の病態生理学に関する結論．
脊髄視床皮質経路の損傷は，疼痛のもっとも有力な仮説である皮質や視床のニューロンの過剰興奮性脱神経に
必要である可能性がある．自発的あるいは誘発される感覚異常，アロデニア／痛覚過敏は，中枢性脳卒中後疼
痛の兆候である．
17.7.3 Clinical Symptoms of Central Pain Post Stroke 脳卒中後中枢性疼痛の臨床症状
中枢性疼痛はしばしば，チクチク感やしびれによるピリピリ感，無感覚のような不快感に関連して付随する
“灼熱”感として述べられる(Tasker 1990)．それはしばしば，引き裂く，かきむしる，押す，ねじる，疼く，
刺すなどのような言葉で述べられる(Boivie et al． 1989, Leijon et al． 1989a, Andersen et al． 1995, Tasker
1990)．異常感覚は，自発的または誘発される不快感として定義される．しばしばアロデニアは，局在性が乏
しく，異常で不快な体性感覚の経験と言われる．そして，アロデニアは正常な非侵害刺激により明らかにされ
た（アロデニア）(Andersen et al． 1995)．痛覚過敏は，正常な疼痛刺激に対する疼痛反応の増加として定義
される(Andersen et al． 1995)．Leijon et al． (1989a)は，脳血管障害からの2次的なCPSPを有する23名の患
者を対象とした研究において，一般的に灼熱痛は，脳幹と視床上部の病変を伴うと述べられる．一方，“引き
裂くような疼痛lacerating pain”は，視床病変でより認められる．これらのことを除いて，病変の部位に関し
て，痛みの特徴の違いをほとんど認めなかったことを指摘した．Andersonら(1995)は，CPSPを有する16名の
患者を対象に，脳卒中の大きさや部位とCPSPの有無の間に関連がないことを示した．疼痛は通常，感覚障害
よりも小さな領域で起こり，一般的に持続し，しばしば疼痛の自発的な発作と関連する(Boivie et al． 1989,
Leijon et al． 1989a, Tasker 1990, Frese et al． 2006)．それはまた，身体的運動や情動的ストレス，大
きな物音や声，天候の変化，寒冷や軽い接触により悪化させる(Boivie et al． 1989, Leijon et al． 1989a,
55
Tasker 1990)．
事実上，CPSPを有するすべての患者は，自発的または誘発的な異常知覚や感覚異常を報告する(Leijon et al．
1989, Andersen et al． 1995)．自発的な感覚異常は多くのCPSP患者に生ずる．一方，大部分の患者は，
外的な身体刺激に対し過敏性を示す(Leijon et al． 1989a)．従って，中枢性疼痛に認められる自発的な疼痛
は，痛覚過敏やアロデニア，感覚異常として知られる体性感覚刺激により誘発される不快な影響によってさら
に関連して起こる可能性がある．感覚刺激に対する過敏性は，上肢における反射性亣感神経英ジストロフィー
のような他の疼痛病理からの区別を困難にする可能性がある．Andersonら(1995)は，16名のCPSP患者のうち，
9名(56%)が寒冷刺激に対しアロデニアを報告し，一方，別の9名(56%)は触覚刺激に対しアロデニアを報告し
たことを示した．CPSPを有するすべての患者は，一般的に障害側における数種類の感覚異常を有する(Boivie
et al． 1989a)．pinprick（針でさされた感覚）低下と温度検出に対する異常な閾値は常に存在する．しかしな
がら，触覚，振動そして2点識別は，より可変的に関与する．アロデニアと痛覚過敏は議論されてきた．麻痺
はCPSP患者の特徴に必ずしも必要ない．Leijonら(1989a)は，CPSPを有する52%(14/27)の患者に麻痺はなく，
37%(10/27)の患者は中等度の麻痺があり，11%(4/37)のみ重度の麻痺が認められた．DejerineとRoussy (1906)
により述べられた当初の視床痛症候群は，視床病変に付随した．そして，視床痛症候群は軽度の片麻痺，異常
感覚，一側運動失調と一側立体感覚失認，耐えられない疼痛と舞踏病アテトーシス様運動に特徴づけられた
(Andersen et al． 1995で述べたように)．視床や脳卒中後中枢性疼痛は一般的に，焼ける，突き刺す，ナイフ
のような疼痛，感覚異常により特徴づけられる．一方，アロデニアと痛覚過敏はしばしば存在する．CPSPに
関連した異常感覚の頻度は，表17．23に要約する．
CPSPは脳卒中直後に起こるというわけではない．Andersenら(1995)による16名のCPSP患者におけるレビ
ューでは，10名(63%)の患者が，脳卒中後1ヶ月以内，3名(19%)が1-６ヶ月以内，3名(19%)が6ヶ月以上で疼痛
の発生を報告した．
56
脳卒中後中枢性疼痛の臨床所見の結論
中枢性疼痛は，脳幹，視床，脊髄上部の病変において認められる．CPSPは，灼熱痛や引き裂くような疼痛と
説明され，一般的に疼痛の発作とともに持続的である．自発的な感覚異常は，大部分の症例において認められ
る．痛覚過敏とアロデニアはまた頻繁に認められる．
17.7.4 Treatment of Central Pain Post Stroke 脳卒中後中枢性疼痛の治療
“脳卒中後の疼痛は，ケアにおいて大きな問題であると報告されるが，しばしば忘れられ，注目されない症
状である”(Widar and Ahlström 2002)．大部分の神経因性疼痛は，NSAIDSとオピオイドに対し反応性が乏し
い．結果として，治療の主力は主に三環系抗うつ薬(TCA’s)，抗けいれん薬，抗不整脈薬，オピオイド，抗て
んかん薬，全身性局所麻酔薬，N-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA)拮抗薬である．近年，脳卒中後疼痛は，様々
な原因で起こる神経因性疼痛の軽減のため，様々な試行の中で運動皮質刺激を実施してきた(Nandi et al．
2002, Canavero and Bonicalzi 1999, Katayama 1998, Yamamoto et al． 1997, Katayama et al． 2001)．これ
らいずれかの治療の効果を評価した試験は尐なく，症状に基づいて管理される傾向がある．
Freseら(2006)は，脳卒中後中枢性疼痛に対する薬物治療を検証した研究のシステマティックレビューを実
施した．そのレビューは7つの小規模RCT，6つの非対照試験，1つの症例シリーズが含まれた．その研究はCPSP
治療における効果的な経口薬物は，アミトリプチンとラモトリジンであると報告した．リドカイン，プロポフ
ォール，ケタミンのようなⅣ型薬剤はCPSPの短期間のコントロールに効果的であった．長期間の治療のため
には，これらの応用的使用は，副作用のため不適切である．ガバペンチンはまた，数人の患者に対しCPSPの
コントロールにおいて有用と報告された．
急性痛および慢性痛の有効性を評価したコクランレビュー(Wiffen & Ress, 2007)では，single RCTの結果の
みに基づいて，ラモトリジンは脳卒中後疼痛への効果的な治療ではないことを結論付けた．一方，Kumarら
(2009)は，アミトリプチンとラモトリジンは近年の文献レビューにより，CPSPのための第一選択薬と考える
べきであると結論付けた．
57
58
59
60
中枢性疼痛は，一般的に多くの治療的介入に対し難治性である．麻薬性鎮痛薬や非麻薬性鎮痛薬は，一貫し
て適切な鎮痛を与えることができない(Nuzzo and Warfield 1985)．三環系抗うつ薬は，中枢性疼痛において有
61
益な効果を持つことが示されてきた(Koppel 1986, Tourian 1987)．ある比較試験(PEDOro= 6)では，アミトリ
プチリンはCPSP患者において疼痛改善効果を持つことが示され(Leijon and Boivie 1989b)（表17．13参照），
著者らは疼痛軽減が抗うつ作用に起因しないということを示唆した．フェノチアジン（クロルプロマジン）
(Margolis 1956)，抗けいれん薬[フェニトイン(Mlandinich 1974, Cantor 1972)とカルバマゼピン(Leijon 1989b)]
は，疼痛軽減効果が尐ないことが報告されている(Bowsher and Laheurerta 1985)．アポモルヒネは効果的であ
ることが報告されているが，重大な副作用と関連し，時間とともにその効果が減尐する傾向がある(Miley et al．
1978)．
経皮的神経電気刺激は，CPSP患者において効果的であると報告された(Leijon and Boivie 1989c)．星状神経
節における亣感神経ブロックと腰部亣感神経節ブロック，局所静脈グアネチジンブロックは，疼痛を一時的に
軽減させる可能性がある(Loh et al． 1981)．様々な手術的治療は，中枢性疼痛に対し実施され，神経外科的脳
破壊(Davis and Stokes 1966, Mark et al． 1961, Nashold et al． 1969, White and Sweet 1969)，脳刺激
(Meyerson 1979, Sweet 1982)，定位科学的下垂体節切除(Levin et al． 1983)さえ含まれた．全般的に，脳神
経外科的切除術は，中枢性疼痛の永久的軽減において，25%の有効率を持つことが非対照研究において報告さ
れる．しかし，脳損傷の重大な危険性と関連する(Pagni 1977)．Gonzales (1994)は，CPSPの治療への抵抗性
は，重度のうつを引き起こし，この段階で自殺の危険性を引き起こす．
62
脳卒中後中枢性疼痛の治療に関する結論
大部分の症例は，治療に対し主として難治性を示す．
2つのRCTの結果に基づくと，アミトリプチリンを使用した治療は，脳卒中後疼痛を減尐させるという不確か
な(Level 4)エビデンスが存在する．Single RCT結果に基づくと，リドカイン治療は，短期間(45分)の疼痛軽
減を示す中等度(Level 1b)のエビデンスがある．しかしながら，その効果は，治療後6時間まで持続しない．
モルヒネの静脈内投与は，中枢性の神経因性疼痛症候群のいくつかの要素において鎮痛効果がある中等度
(Level 1b)のエビデンスがある．しかしながら，尐数の患者に対してのみオピオイド治療での長期効果の可能
性がある．
ラモトリジンは，CPSPの治療において三環系抗うつ薬に変わる薬剤の可能性を示す中等度(Level 1b)のエビ
デンスがある．
運動皮質への刺激は，長期間効果的な鎮痛効果をもたらすことが可能なfair(Level 2)エビデンスがある．
選択的セロトニン再取り込み阻害薬であるフルボキサミンは，脳卒中後の比較的早期のCPSPの管理に有効で
あるという限定的な(Level 2)エビデンスがある．高強度のミューオピオイド作動薬であるレボルファノールは，
脳卒中後の患者における痛みの軽減に効果的であるという中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
脳卒中後の中枢性疼痛の大部分は，治療に対し十分な反応を示さない．しかしながら，広範囲の薬物治療は
有効である．
63
17.8 Summary
1. 排尿の促しは，失禁発症の全体の数を有意に減尐させる中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
2. バイオフィードバック補助装置付き骨盤トレーニングとナース・プラクティショナーによる在宅での毎
週の行動療法は，泌尿器のアクシデントと失禁を有意に減尐させる中等度(Level 1b)のエビデンスがあ
る．
3. 機能的な目標指向的リハビリテーションアプローチは，従来のボバースアプローチより，失禁を有意に
減尐させる中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
4. 灸療法が尿路症状を改善することができる中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
5. 脳卒中患者における留置カテーテルの使用は，十分研究されていない．しかしながら，留置カテーテル
は，難治性の尿閉，皮膚損傷，持続的な湿気，尿の監視が必要な患者へは制限されるべきであるという
合意がある(Level 3)．
6. 看護評価・介入プログラムは，脳卒中後の便秘減尐に効果的である中等度(Level 1b)のエビデンスがあ
る．
7. 朝の排便習慣は，午後の排便習慣より効果的であるという中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
8. 臨床的症状の有無を合わせた深部静脈血栓塞栓症は，急性の脳卒中後の45%と高い割合で認められる可
能性がある．この割合は，リハビリテーションを受けている脳卒中の亜急性期における患者において，
10%またはさらに下回る可能性がある．
9. 抗凝血剤は，プラセボと比較し，深部静脈血栓塞栓症の発生を有意に減尐させる強い(Level 1a)エビデ
ンスがある．低分子量へパリンは，深部静脈血栓塞栓症の減尐において，非分画ヘパリンより良いとい
う強い(Level 1a)エビデンスがある．へパリンは，深部静脈血栓塞栓症の防止において，空気圧迫法と
同等であるという中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
10. 段階的な弾性ストッキングは，近位の深部静脈血栓塞栓症の危険性を減尐させる不確かな(Level 4)エビ
デンスが存在する．
11. 下腿部の間欠的空気圧迫装置は，深部静脈血栓塞栓症の進行の危険性を減尐させる不確かな(Level 4)
エビデンスが存在する．
64
12. 大腿部までの段階的な弾性ストッキングは，膝までのストッキングと比較し，近位の深部静脈血栓塞栓
症の危険性を減尐させる中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
13. 脳卒中後の発作の危険性・有病率の範囲は広く，患者の10%は脳卒中後最初の2年以内に発作を経験す
る．
14. ラモトリジンは，脳卒中後反復発作の治療において，カルバマゼピンより優れているという中等度
(Level 1b)のエビデンスがある．脳卒中後，発作を経験した患者は，発作の再発を防ぐため，予防的抗
けいれん薬治療が行われるべきであるという合意(Level 3)がある．
15. ビタミンD，ビタミンKそして太陽光治療は，脳卒中片麻痺患者における骨粗鬆症を縮小させる中等度
(Level 1b)のエビデンスがある．イプリフラボンは，脳卒中片麻痺患者における骨粗鬆症の縮小におい
て，ビタミンDと比較し，より効果的であるという中等度(Level 1b)のエビデンスもまた存在する．ビ
スフォスフォネート（リセドロネートとエチドロネート）は，脳卒中後の骨ミネラル濃度を保つことが
できる．リセドロネートと葉酸またはビタミンB12の併用は，脳卒中後の高齢女性において，股関節の骨
折を防止することができる中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
16. 中枢性脳卒中後疼痛(CPSP)は，脳卒中後において稀である．中枢性疼痛は，脳幹，視床，視床上部の病変に
おいて認められる．CPSPは，一般的に疼痛の発作が持続し，灼熱痛や引き裂くような疼痛が報告される．
自発的な感覚異常は大部分の症例で認められ，痛覚過敏やアロデニアもまた頻繁に存在する．
17. 2つのRCTの結果に基づくと，アミトリプチリンを使用した治療は，脳卒中後疼痛を減尐させる不確か
な(Level 4)エビデンスが存在する．
18. single RCT結果に基づくと，リドカイン治療は短期間(45分)の疼痛軽減効果がある中等度(Level 1b)の
エビデンスがある．しかしながら，その効果は治療後6時間まで持続しない．
19. モルヒネⅣは，中枢性の神経因性疼痛症候群のいくつかの要素において鎮痛効果を認める中等度(Level
1b)のエビデンスがある．しかしながら，尐数の患者に対してのみオピオイド治療での長期効果の可能
性がある．
20. ラモトリジンは，CPSPの治療において三環系抗うつ薬に変わる薬剤の可能性を示す中等度(Level 1b)
のエビデンスがある．
21. 運動皮質への刺激は，長期間効果的な鎮痛効果をもたらすことが可能な限定的(Level 2)エビデンスがあ
る．
65
22. 選択的セロトニン再取り込み阻害薬であるフルボキサミンは，脳卒中後の比較的早期のCPSPの管理に
有効であるという限定的(Level 2)エビデンスがある．
23. 高強度のミューオピオイド作動薬であるレボルファノールは，脳卒中後の患者における痛みの軽減に効
果的であるという中等度(Level 1b)のエビデンスがある．
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80