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1

Mediastino enfoque

diagnóstico, de la

radiografía al PET/CT

S.M.R.I

Mediastino Objetivo didáctico

• Describir la utilidad de los métodos

de imagen en la patología del

mediastino

• Lesiones sólidas no vasculares

• Describir e ilustrar lo masfrecuente

con énfasis en Rx, RM y PET-CT

Mediastino:

“ Espacio extrapleural entre los dos pulmones”

Mediastino - Generalidades

• 2/3 de las lesiones son benignas

• La mayoría hallazgo casual

• Asintomáticos = Benignos

• Sintomáticos = Malignidad 54%

• Por el alto porcentaje de

benignidad, comparar con estudios

previos

Patología Mediastinal

Lesiones ocupativas

• Patología vascular

Patología del Mediastino

Dr.Patricio Santillán Doherty

INCMNSZ

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Mediastino - Diagnóstico 1. Establecer el origen mediastinal

2. Lo más útil es conocer la característica

tisular: sólida, líquida o grasa

3. TC el método de elección, US niños

4. Combinar la densidad con la

localización o con el órgano de origen

potencial

5. Duda: RM, PET/CT

Rx Simple – Signos de lesión mediastinal

Mediastino Compartimientos

Localización RX

Mediastino Lesiones ocupativas

TCMD- Mediastino Densidades

Lesiones sólidas

• Lesiones quísticas

• Densidad de grasa

TC / TCMD 4,16,64… Ventajas

• Disponible

• Relativamente económico

• Densidad U.H.

• Vascularidad

• Relación con vasos y organos

• Resuelve la mayoría de los casos

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RM Difusión (DWI) • Movimiento Browniano de protones de agua en los tejidos

• Deriva de: difusión de protones de agua extracelular,

transporte por las membranas y difusión de protones

intracelulares

• Los protones del agua extracelular son los principales

contribuyentes del coeficiente de difusión aparente (ADC)

• Tumores malignos tienen menor difusión por la alta

celularidad que restringe el movimiento Browniano en el

espacio extracelular

• El ADC refleja la celularidad de los tumores.

• ADC de carcinoma poco diferenciado < que bien

diferenciado

MEDIASTINO RM

Protocolo Difusión (DWI)

Takahikop Nakazono y cols.

Saga University, JAPON RSNA 2008

Intensidad de la señal de varias lesiones en DWI ADC – valores de diversas lesiones

Factor b=1000 s/mm2

PET y PET/CT Imagen Molecular

Incremento del metabolismo de la glucosa en

las células malignas utilizando un radiotrazador:

18-Fluorodeoxiglucosa(FDG)

PET/CT - Interpretación Valor de captación estandarizado SUV

actividad del radiotrazador en el tejido (mCi/gr)

Dosis inyectada del radiotrazador (mCi)/ peso del paciente (kgs)

2.5 a 3.0 umbral para diferenciar

benignas de malignas en tejido

blando

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Mediastino – Lesiones sólidas

1. Bocio retroesternal

2. Timoma – Hiperplasia

tímica

3. Tumores germinales

4. Linfoma – Adenomegalia

5. Bocio retrotraqueal

6. Tumores neurogénicos

7. Patología esofágica

Mediastino – Lesiones sólidas

1. Bocio retroesternal

2. Timoma – Hiperplasia

tímica

3. Tumores germinales

4. Linfoma – Adenomegalia

5. Bocio retrotraqueal

6. Tumores neurogénicos

7. Patología esofágica

Bocio retroesternal

• Extensión del cuello al Mediastino

• Anterior 75%

• Lesión para o retrotraqueal

• Desplaza a la traquea

• Densidad heterogénea, denso

desde simple, nódulos, calcio Tiroides: signo cervicotorácico positivo

Bocio

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PET/CT Tiroides

FX Sundram. Biomed Imaging Interv J 2006; 2(4):e56

• Incidencia baja; el mas frecuente

papilar

• PET/CT rol limitado en el diagnóstico

inicial (Gamma, US, BAAF)

Mas util en evaluación post-quirúrgica

Elevación tiroglobulina sérica y

gammagrama con yodo negativo

PET/CT - Tiroides

Tiroglobulina :

Tiroides normal < ó = 59.4 ng/ml

Tiroidectomia < 5 ng/ml

Hemitiroidectomia parcial por neoplasia

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Mediastino – Lesiones sólidas

1. Bocio retroesternal

2. Timoma – Hiperplasia

tímica

3. Tumores germinales

4. Linfoma – Adenomegalia

5. Bocio retrotraqueal

6. Tumores neurogénicos

7. Patología esofágica

Timo Normal – Anatomía

• Mediastino Anterior

• Espacio tiropericárdico

• Medir el grosor perpendicular al arco

aórtico:

< 18 mm, antes de 20 años

< 13 mm, después

Hiperplasia tímica

• Hiperplasia folicular linfoide

• Hiperplasia de centros germinales

con o sin aumento de la glándula

• Es la anomalía tímica más

frecuentemente asociada a

Miastenia Gravis (65%)

• Se asocia con hipertiroidismo

Hiperplasia Tímica

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Timoma • El tumor mas común del timo y del

mediastino anterior

• 15% de las masas del mediastino

• 40 a 60 años

• 40% Sindrome Paratímico: Miastenia

Gravis, aplasia de células rojas,

hipergammaglobulinemia

Timoma – Rx Simple • PA y Lateral, pueden ser

normales

• Opacidad redonda, lobulada

• Generalmente unilateral

• A veces calcio

Timoma - Rx Simple Timoma TC

• Método de elección

• Masa densidad de tejido blando

• 45-75 U.H.

• Homogénea, redonda, oval,

calcio

• Encapsulado / Invasor

Timoma • 30% con Timoma tienen Miastenia Gravis

• 10 a 15% con Miastenia Gravis tienen

Timoma

• La mayoría detección incidental

• 25% síntomas: tos, disnea, disfonía

• No invasivo (encapsulado), Invasivo

• Clasificación OMS

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Timoma - OMS • 1999 Consenso, 6 subtipos

• Morfología

• radio: cels. Epiteliales / Linfocitos

• A, AB, B1, B2, B3, C

• A, AB, y B1 encapsulado

• B2, B3 y C, invasor

Using the World Health Organization Classification of Thymic Epithelial

Neoplasms to Describe CT Findings. Noriyuki Tomiyama et als. AJR 2002;

179:881-886

Timoma - Tipo A

Timoma - Tipo AB Timoma - Tipo B1

Timoma - Tipo B3 Timoma - Tipo C

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Timoma - RM • Ventaja multiplanar

• Intensidad de señal baja

• Isointenso al músculo en T1

• Incremento de la señal en T2

• Señal heterogénea sugiere

invasor

DWI / ADC Información adicional

Timoma AB

Gadolinio

Timoma maligno

Gadolinio

Timoma Invasor

Vías de diseminación

Timoma Invasor Timoma Invasor

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Timoma B2, invasivo, diseminación pleural

Gadolinio

Carcinoma tímico

Carcinoma tímico (sarcomatoide)

Gadolinio

PET/CT Timo

Radiographics 1999;19:61–77

Radiol Clin N Am 2004;42:1063–1081

Radiographics 2004;24:1419

• Actividad metabólica normal (SUVmax mayor de 2.2)

• Forma de “V”

• Niños, adultos jovenes

• Incremento de actividad metabólica en hiperplasia de rebote (post-QT, RT o uso de esteroides)

• La distinción entre timo normal e hperplasia se hace en base a la forma y tamaño de la glándula

Captación de 18FDG debido a

hiperplasia de rebote, un año

después de QT

J Nucl Med 2006; 47:1628–1634

• 33 pacientes

• SUV / patrones de captación

• Clasificación según OMS

• Simplificada:

• - Bajo riesgo = A, AB, B1

• - Alto riesgo = B2 y B3

• - Carcinoma tímico

• PET/CT: Útil para diferenciar subgrupos y para etapificar

PET/CT - Timoma

Grupo 1 – timoma bajo riesgo SUVmax = 4.0 +/- 0.42

Grupo 2 – timoma alto riesgo SUVmax = 5.6 +/- 1.90

Grupo 3 – carcinoma tímico SUVmax = 10.5 +/- 4.68

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Timoma A

SUVmax 3.1

PET – CT Timoma AB

SUVmax 3.2

PET/CT Timoma

• La invasión vascular, pulmonar o pleural se puede

demostrar con TC.

• Timoma puede diferenciarse de carcinoma en base al

SUVmax.

• Un SUVmax de 5: Sens 84.6%, Espec 92. y P 88.5%; en

seguimiento post QT

• PET-CT > CT en detección de enfermedad metástasica

intra y extratorácica

• TC mejor en detección de metástasis pulmonares

Hematology/Oncology Clin N Am 2008: 22;409-431.

J Nuc Med 1999;40:1595-1601.

Timoma no

invasor

Timoma

invasor

Carcinoma

Tímico

3 ± 1 3.8 ±1.3 7.2 ± 2.9

.

PET/CT Carcinoma Tímico

SUVmax 2.9

Mediastino – Lesiones sólidas

1. Bocio retroesternal

2. Timoma – Hiperplasia

tímica

3. Tumores germinales

4. Linfoma – Adenomegalia

5. Bocio retrotraqueal

6. Tumores neurogénicos

7. Patología esofágica

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Tumores Germinales

• Mas frecuentes en las gónadas

• Los extragonadales solo 3%, mas

comunes en el mediastino anterior

• 10% de los tumores del Mediastino

anterior

• Células primitivas mal depositadas

• Tejidos de una o mas capas

Tumores Germinales

• Teratoma:

Maduro

• Seminoma

• No Seminomatosos:

De celulas embrionarias, del seno

endodérmico, coriocarcinoma y

germinal mixto

Teratoma Maduro

• 75 % de los tumores germinales

• Adultos jóvenes (>40), niños

• M = F

• Generalmente asintomáticos

• Areas focales sólidas: grasa,

dientes, pelos

• Componente quístico multilocular

US - Teratoma mediastino anterior

Lesion de ecogenicidad heterogénea

Teratoma Maduro

• Unilateral, bien definido, heterogéneo

• Quistico, multilocular 85%

• Líquido 88%, Grasa 76%, Calcio 53%

• Tej. blando+liquido+grasa+calcio = 39%

• Tej. blando+líquido+grasa = 24%

• Tej. blando + líquido = 15%

Moeller y cols, AJR 1997; 169: 985- 990

Tumores germinales – Teratoma Maduro

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Tumores germinales – Teratoma Maduro

Seminoma

• 25 a 40% de los germinales malignos

• 90% en varones

• 2ª, 3era, 4ta décadas

• Primario, no metástasis de testicular

• 18% seminoma puro, elevación

gonadotropina corionica humana

• Si eleva alpha feto proteína no

seminoma

Seminoma

Tumores germinales no

seminomatosos

• Ca embrionario, Tumor del seno

endodérmico, coriocarcinoma o mixtos

• Sintomáticos 90 – 100%

• Dolor torácico, disnea, tos, pérdida de

peso, fiebre, síndrome de VCS

• Metástasis

• Asociación con S. de Klinefelter

Tumores germinales no

seminomatosos

• Grandes, lobulados, heterogéneos

• Zona central hipodensa >50%

• Reforzamiento periférico

• Calcio

• Derrame pleural o pericárdico

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Tumor maligno de células

germinales (no seminomatoso)

Mediastino – Tumores germinales

Tumor del Seno endodérmico

No seminomatosos: Mas del 50% area central de baja

atenuación

Tumores germinales - RM

• Mejor para caracterización tisular

• > TC para demostrar extensión

• Mas útil para infiltración a otras

estructuras

• Mejor para demostración de afección

vascular, VCS y otras

• Útil para diferenciar actividad tumoral

vs fibrosis después de tratamiento

(seminoma)

• Difusión

Seminoma

Tumor germinal – Control post-quirúrgico Mediastino – Lesiones sólidas

1. Bocio retroesternal

2. Timoma – Hiperplasia

tímica

3. Tumores germinales

4. Linfoma – Adenomegalia

5. Bocio retrotraqueal

6. Tumores neurogénicos

7. Patología esofágica

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LINFOMA Ventajas PET/CT

• Método muy preciso para demostrar

actividad en pacientes con EH y LNH

• Demostración de afección en ganglios

independiente de tamaño y localización

• Captación mayor en lesiones de alto grado

• El método mas sensible para demostrar

infiltración linfomatosa de hígado y bazo

• Actividad residual, S:88%, E:83%

Linfoma - Grado Histológico 18-FDG PET/CT

• EH y LNH acumulan 18 FDG

• Alto grado > Bajo grado

• Bajo grado: MALT, linfoma zona

marginal, linfocítico pequeño

• SUV max > 10 mas agresividad

• Especificidad 81%

• Mismo paciente elevación SUV,

signo transformación

Determinar el grado

Histológico

• SUVmax > 10

• mayor agresividad

• Especificidad 81%

LNH – Alto grado

SUV max 26.1

Linfoma - Etapificación 18-FDG PET/CT

• PET/CT > Galio-67

• PET/CT > CT

• PET/CT actividad en ganglios

de tamaño normal en CT

• PET/CT mas afección

extranodal que CT

• PET/CT biopsia médula ósea

concordancia 80%

Linfoma etapificación – Ann Arbor

I. Una o dos regiones anatómicas contiguas a un lado del diafragma IE. Un órgano o sitio extranodal

II. Dos o mas grupos ganglionares a un solo lado del diafragma IIE. Órgano o sitio extranodal

III. Afección de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma IIIE. Órgano o sitio extranodal

IV. Enfermedad diseminada con afección extranodal así como ósea

HD Cotswolds

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Afección extranodal – Ann Arbor

Nodes, Lymph

Hepatic

Lung

Marrow, bone

Spleen

Pleura

OBone

Dermis

Sintomatología: A= Sin síntomas

B= Pérdida de peso > 10% en 10 meses, fiebre, sudoración

nocturna

Linfoma - Ganglios

• Generalmente isodensos al

músculo en CT

• Necrosis 20%

• Calcio Post-Tx

• Hiperintensos T2 RM

PET/CT tamaño normal pero

actividad metabólica

Linfoma – Ganglios -Tórax

• HD (85%) > NHL (50%)

• Mediastino anterior, paratraqueales

(2,4), hiliares (10), subcarinales (7),

axilares, periesofágicos (8),

paracardiacos, diafragmáticos,

mamaria interna..

• Limitado al mediastino:

HD 25%

LNH 10 %

• Afección de un solo grupo ganglionar:

LNH > HD

Enfermedad de Hodgkin

Grandes conglomerados ganglionares,

afectan el mediastino anterior

SUVmax 14

Enfermedad de Hodgkin Linfoma - Bazo

• HD y LNH

• Compromiso bazo 70%

• Esplenomegalia: infiltración difusa, masa solitaria focal, multifocal, miliar

• Ganglios hilio esplénico LNH

PET/CT, el mejor para demostrar infiltración linfomatosa del parenquima esplénico

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LNH – Infiltración parénquima esplénico Linfoma PET/CT Evaluación a mitad de la terapia

• Evaluación después de 1 a 5 ciclos

post Quimioterapia

• Estudios a mitad de la terapia dan

buena información acerca del

pronóstico del tratamiento

• VPP: 61% VPN: 100%

• PET/CTpositivo a mitad de terapia

dato temprano de falla del tratamiento

• Desición manejo pacientes

individuales

Linfoma PET/CT Evaluación post-tratamiento

• Masa residual no siempre indica

malignidad

• PET/CT distingue linfoma, de

fibrosis y necrosis

• PETpositivo, baja sobrevida

libre de enfermedad a 2 años (0-

54%)

• PETnegativo post tratamiento,

mayor sobrevida (95%) Masculino 16 años Hodgkin, Enero 2005, Etapificación

Masculino 16 años Hodgkin, Agosto 2005, Control post-tratamiento

Mediastino – Lesiones sólidas

1. Bocio retroesternal

2. Timoma – Hiperplasia

tímica

3. Tumores germinales

4. Linfoma – Adenomegalia

5. Bocio retrotraqueal

6. Tumores neurogénicos

7. Patología esofágica

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Lesiones neurogénicas

• Las mas comunes del mediastino

posterior

• Originan de nervios periféricos o

de ganglios simpáticos

• Región paravertebral

• Anomalías costales o vertebrales

Schwannoma

• Origen células de Schwann (vaina

mielina)

• Usualmente esporádicos

• 5 – 20 % , NF tipo 2

• Histo: Antoni 1 + Antoni 2

• Vainas radiculares: cervical, torácica

Schwannoma Neurofibromatosis Tipo 1

Tumores de ganglios

simpáticos

En relación con la edad:

• Neuroblastoma : < 3 años

• Ganglioneuroblastoma: 3 a 10

años

• Ganglioneuroma: > 10 años

Neuroblastoma (NB)

• 3er tumor mas frecuente en la infancia

• Deriva de la cresta neural

• Cualquier sitio de cadena simpática:

adrenal (36%), mediastino posterior

(14%).

• Heterogéneos, hemorragia, necrosis,

calcio.

• Extensión foraminal y al canal raquídeo

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Neuroblastoma (NB)

• Metástasis a Hígado y Hueso

• < 1 año mejor pronóstico (mets. hígado

y piel)

• > 1 año mal pronóstico ( mets a hueso)

• 95% elevación de catecolaminas

Ganglioneuroblastoma (GNB)

• Maduración celular intermedia entre NB

y GN, potencial metástasico

• Menos común

• Mediastino posterior, abdomen

Ganglioneuroma (GN)

• Benigno, de ganglios S N autónomo

• Estado final de maduración de NB

• 2da y tercera década

• 60% < 20 años

• Mediastino posterior 25 - 43%

• Adrenal 20%

• RM: iso en T1, Hiper T2; relación al músculo

Ganglioneuroma (GN)

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• Neurofibromas benignos

• Captación FDG

• SUV max 1.8 a 5.3

Mediastino – Lesiones sólidas

1. Bocio retroesternal

2. Timoma – Hiperplasia

tímica

3. Tumores germinales

4. Linfoma – Adenomegalia

5. Bocio retrotraqueal

6. Tumores neurogénicos

7. Patología esofágica

Si la densidad cruza la linea media: pensar

en patología dependiente del esófago

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Cáncer de esófago

• Diagnóstico por endoscopia y

biopsia

• PET: Etapificación – Estadio “M”

Reetapificación

Fibrosis vs Recurrencia

• Eficacia: Sensibilidad: 57%

Especificidad 90%

• El método de imagen mas preciso para

la detección de recurrencia post a QT

Precisión ( post QT )

US 67%

CT 71%

PET/CT 89%

• Falsos Positivos en Recurrencia

Local

Ca de esófago Ca de esófago - Reetapificación

Ca de esófago - Reetapificación

Ganglio, grupo 2D

Mediastino - Conclusiones

1. RX: Confirmar que la lesión está localizada en el mediastino y situar por compartimientos

2. En lesiones no vasculares combinar: localización/densidad

3. US niños, TC adultos.

4. RM: DWI-ADC muy útil

5. PET/CT actividad tumoral: Linfoma, tiroides recurrencias

17/01/2012

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En su estada de tres años se produjo la fascinación mutua de Neruda por

México y de México por Neruda.

Neruda en México 1940-1943

México, has abierto las puertas y las manos

al errante, al herido,

al desterrado, al héroe.

Aquí termino, México,

aquí te dejo esta caligrafía

sobre las sienes para que la edad

vaya borrando este nuevo discurso

de quien te amó por libre y por profundo.

Adiós te digo, pero no me voy.

Me voy, pero no puedo

decirte adiós.

Porque en mi vida, México, vives como una pequeña

águila equivocada que circula en mis venas,

y sólo al fin la muerte le doblará las alas

sobre mi corazón de soldado dormido