_ GO~~ 11 ~~l.ll V""' U"" " .. " ~

~lj...i LA, \jU.WI ._,.,,.b -·~ ~~, \:.,-- ;,r; ~ • ... u-""' •

s:~I ci.o~ ~li ,Denti-Cal

:;,.i.,JI J&, Denti-Cal ~ ~->:.o·;,,,oll

1-800-322-6384

" " . I .... ,-~, ..... I - Q -~ ~l.ll j t,JAJ:.,-:w \)Al:,- ":r' v--::-- " ~-ll ~~ ... ,_(' __ . ci.abli.o

•. ij ~~

\jU.W~I ~~ iib::;. ~ ~~,o

~ J~~I ~~ ,leoe9 ~~Ji Department of Managed Health

:;,.i.,JI J&, Care

1-888-466-2219

Department of ~~ Health Care Services ~ ~

2014/11 <k,!,..)I t,_;t

-~ 0...i ..) 0L;...,\JI u~ 1-½'.i 01 ~ •

<1:!l.9j11 ~ -~ J.91 J~ ~ 1-½'.i 01 ~ ~ !~)k 1).0 I~ J.6...,10L;...,\JI u0!>-ol 0.o

~ I.Ai lib ,,c.9J ________ :# ~l=.11 0L;...,\JI

______ :~l=.11 0L;...,\JI ~ 01~

o..l.:>l.9 ~ J! ~~ ~ ~ ~o~~,~~

J!~~~~ o..l.:>l.9~

( .. -~ .. ..

0,o d..:l.9.9 J ,J.si.b.11 J..ll.9 ~ ,~W 01 ~ J.c ~!.># .:~ ~ 01 ~ 0,o ..,_J.bl -v-1~1

8\;:.!,)11 ~W ~ .ol..o~I o!.,4.J J ~ 0L:....,\

.cili.wl 1?1 LP ~ .:1.:1y:i )I .0L:....,")11 ot..:.~ ..,ol~I J • ..!.1:i~L....o !Jll> 0L:....,":iJI ~.9 ~~I ~I J.9~

:0-1,0011 ,.jlv:.;11 .-~ -lJ ~ .. '-- ~ .. .,--J.si.b.11 .:~! ~ .4:,uaJI o~I ~ pl ~

l?.:1.93 ~ <Lo~I o~~) ~~)lll o~I at~I .91 ¼)JI .91 (0l.:....,")ll .:~ JSl:i ul!

0L:....,":iJI J.c 04µ1 8y:i ~) (msJI ~) .(d.iJAL... ul • :.I & · L.c . ::t'"' !>""" (>-W .

..,o~~I .,po 1?.:1.9:! 01 ~ .~I obl.sl.11 ~ ~ 0L:....,":iJI i:1¥1 o~ ul! 0zok p-~ 04l&)Jl.9

• .,cw:uill ~ o~ .91 ~\.,:i .91

.d ... ..JI ~ ~L:....,\ µ J.c Jliw:ill Jliili)ll ~L, ~ Ojp .:1bji ~ 0L:....,")ll J.....sJ G.9.9 .,o.Q>I !Jll> 1-49

.0L:....,":iJI ob:!~ JSl:i.9 v-1~4 ~L.o~I

,,o.AJ4 ~L:sJI ~1 J.si.b.11 ~ ~.,h J.a910! ~ .I~ \Jl!..o.9 0.9..l.9 &.Ji.i G.il 0~ 01 1./b 0L:....,":iJl.9

.i;,o.9:! o>° ~I ¥-JI ..,o~l.9

.. .. ,.hii.9 ~lo a.bdg ,..,0.9.,ll G.9.9 ~Lb)I J.si.b.11 ~I I~!

• o~ 049~ 91 1~ 91 41....o G~i 91 ~ <1.bsii )1.9 · J91 .1;. • . :b ·w ~ _;;a 1.:.1... 11 ci!l 1 V"' ~ v-- I.>-' • -.:r-'Y. ~ ~

.<1..c.dj 0L:....,\ ol..:...>9 ..,o~I ,0L:....,":iJI .>&b:i loJ....C.9 -

~•_.-..·: ... JI;;. ~ ~· JASUI ZZUAUWW .........., .. ,:

~o~~l.!I~~ .. .. 0-o J#! ..,o~I ~.9 L~I ~ J.si.hll 0L:....,\ J..,1:1

0-C <i.9~ ~I -~!.>~I J.c 15~ 15.iJI 0L:....,":iJI 0,9=?=0 0-o y)il4 0l.:....,")ll J,c Jhl..c) µ1 v-1~ <1..c)k 151

01 ~ 0,o ..,_J.bl .(½f!.9 ':?~~ ~I ~~ ~I .ol..o~I ~ ~ 0L:....,I J.c ~!.>~ '°~ ~

.~Lb)I 0,o ~.9 ,y~ 0,o $)II ~ Yfa. 01 ~ ..,o..l.9.9 ,.hii.9 ..,olsilill G.9.9 ~I .91 ~I <1.1 ..,o..l.9

.04~1 ~ d.c.11 <1.1

ul~4J!3~ ~()~~,~~~ .. . .

..,o~I ~.9 L~ JS~ J.si.hll 0L:....,I J..,.t ~ ~I I?~ l?JJI 0L:....,":iJI 0,9=?=0 0,o .:)lj~I c4> ~ JI~

ul~ 8 .91 7 0,o Jg)ll Jliili)ll ~ )I .~\.)~I J.c ~I~ ,..!.1:i~L....o 0.9.:1 I~ ~l.:....,11~ 01

lo Jl.lli.c .)J.> .8J.9~ G.il ..,o#i 01 ~ ~4 0~J~ ~l o)b.c.1104.9~19 15µ1 0,o i;o.9:! J.si.b.11 <1.19~

.(<lS'l~I )l..a.c.9 o~I ul~ 01/)ll.9 ~jliJI 04.9~1

0L:....,")ll ~ dlil.hl ilJ4j J.9)11.l.c.9" .:1-b,j 01 ~ ,J.9)11 0.:1~-¥ J~ .91 djl.:....,I J.91 J~ .)~

~ o~L,,JJ J~l l.i.J2. .>&.lb fol ·&.-wl ~I .<ib;;JI ~ 8~ 0L:....,I ~ 0-C ~I

~1-llo.J 0,o .!.l.Jjj !0,w J.91 J~ .)~ v-1~1 I-½:! 01 ~

y->91 ~ 0L:....,":iJI ~ 0)4.y ~ ~.i:i 01 ~I J..,.t ~ 0-C 0)4.yl o.i.J2. J ~I JLl.9 .G.9.9

~\.)~I 0-C 0L:....,")ll ~ ~ 6-b,j.9 ,~ 0L:....,I

-v-1~1 0,o ~l9~1 ~ ~.9

~ui=,o .J.si.hll 0l.:....,I ~ Y'°.9:! Lc,5 .91 ~I~ JS

~1-llo.J 15J..l 0~ ,Jliib":ill ua4J ell>>° ul! Jliib":ill J>~ loJ....C ~w 01~ -~40l.:....,")11 ~ o~ ~ %SO

~oJ4j ..,oU:w4 0L:....,":iJI

1..9 l..:.;51 J.c v-1~ olo)k

l~0L:....,":iJI

~l9~1.9

I.>-'~ 0,o

.1591 0L:....,I