mechanism of reflux clearance, no medication€¦ · caso clinico •paciente masculino de 38 años...

ESOFAGITIS EOSINOFILICA

Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG

Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine

Caso Clinico

• Paciente masculino de 38 años

• Se presenta a sala de urgencias por impacto de bolo alimenticio

• Episodio similar hace aprox. 1 año, reporte de endoscopía describe rasgadura Mallory-Weiss luego de empujar bolo hacia estómago

• Disfagia intermitente para sólidos, 2-3 veces / mes

• Antecedentes médicos:

– Rinitis alérgica

• Antecedentes quirúrgicos

– Ninguno

• Hábitos

– No fuma

– Alcohol ocasionalmente

Caso Clinico

• Endoscopía:

- Bolo alimenticio en esófago medio, seccionado con un asa, luego empujado hacia el estómago con leve resistencia

Caso Clinico

• Histología:

Caso Clinico

> 15 eos/CAP

• EVOLUCION

– Tratamiento con IBP x 2 meses

– Paciente describe leve mejoría pero disfagia intermitente persiste

– Endoscopía

Caso Clinico

Biopsias esófago proximal y distal: > 15 eos/CAP

• EVOLUCION

– Tratamiento con fluticasona por 8 semanas

– Disfagia resuelve

Caso Clinico


Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG

Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine

Nueva Epidemia


• Definición

• Epidemiología

• Patogénesis

• Presentación clínica

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Prognosis a largo plazo

ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DEFINICION

Consenso Sobre Esofagitis Eosinofilica 2007

• Enfermedad clínico-patológica definida por síntomas esofágicos

• eosinofilia grave y aislada en el esofago

• ausencia de reflujo gastroesofágico patológico (pH-metría normal o mala

respuesta a IBPs).”

Gastroenterology 2007: 133: 1342

ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DEFINICION

Consenso Sobre Esofagitis Eosinofilica 2011

• Enfermedad esofágica crónica mediada por repuesta inmune-antigénica

• Caracterizada clínicamente por síntomas relacionados a disfunción esofágica

• Caracterizada histológicamente por inflamación predominantemente eosinofílica

J Allergy Clin Immunol 2011:128:3

ESOFAGITIS EOSINOFILICA: EPIDEMIOLOGIA

• Aumento en incidencia /prevalencia en los últimos 15 años

• Prevalencia en Hamilton County, Ohio

• 2000: 1 / 10,000

• 2007: 10.4 / 10,000

• Búsqueda en PubMed:

• Antes del 2000: 38 artículos

• 2000 - 2010: 592 artículos

EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS: EPIDEMIOLOGY

Nuevos casos de Esofagitis Eosinofílica en la Universidad de Pensilvania

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1994 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003

Liacouras, Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198

Aumento real en incidencia

+ Mayor conciencia /

esfuerzo diagnóstico

ESOFAGITIS EOSINOFILICA: PATOGENESIS

Alergenos

Respuesta inflamatoria eosinofílica

Fibrosis

Disminución distensibilidad Anillos concéntricos


Ferguson DD, Fox-Orenstein AE. Diseases of the Esophagus 2007:20;2-8

Mastocito

Aeroalergenos

Alergenos en Alimentos

Células epiteliales, de M.liso, fibroblastos

Linfocito T

Eosinófilo

Médula Osea

Epitelio esofágico

IL-4 IL-13

IL-4 IL-13

IL-5

Eotaxinas 1,2,3

Infiltración por Eosinófilos

Producción de Eosinófilos

• Estudios se han enfocado en la respuesta alérgica/inmune/inflamatoria del epitelio esofágico

• Carecíamos de un método para medir objetivamente las consecuencias de la respuesta alérgica o inflamatoria

RIGIDEZ O FALTA DE DISTENSIBIIDAD

• Este parámetro ahora es medible a través de la sonda EndoFLIP (Functional Luminal Imaging Probe - Sonda de imágen luminal funcional)


Propiedades Mecánicas del Esófago en la Esofagitis Eosinofílica: Evaluación con la Sonda “EndoFLIP”

Kwiatek, Gastroenterology 2011

Transductor de presion

Sonda Ø 3mm

Bolsa cilindrica de distensibilidad infinita (hasta volumen de 40 ml ) llenada con solucion ionica

Electrodos para planimetria por impedancia

(Area transversal)


GEOMETRIA ESOFAGICA:

Controles vs. Esofagitis Eosinofílica

Control subject

10 ml 20 ml 30 ml 40 ml

Dis

tal

esop

hag

us

Proximal

Distal

4.1 mmHg 3.7 mmHg 17.8 mmHg 34.2 mmHg

EoE patient with a Distal Esophageal Stricture

40 ml 30 ml

Dis

tal

esop

hag

us

25.7 mmHg

Dominant stricture

33.2 mmHg

Dominant stricture

EoE patient with Narrowed Distal Esophagus

10 ml

Dis

tal

esop

hag

us

Distal

Proximal

20 ml

13.4 mmHg 87.2 mmHg

CSA 79 mm2 CSA 154 mm2 CSA 254 mm2 CSA 314 mm2

CSA 79 mm2 CSA 79 mm2 CSA 30 mm2 CSA 45 mm2


ESOFAGITIS EOSINOFILICA: RELACION CON LA ERGE

• ERGE es muy común

• ERGE y EEo coexisten pero no están relacionadas

• ERGE contribuye a la EEo

• EEo contribuye a la ERGE


Alergenos

Respuesta inflamatoria eosinofilica

Fibrosis

Disminucion distensibilidad Anillos concentricos

ERGE • ERGE es muy común

• ERGE y EEo coexisten pero no están relacionadas

• ERGE contribuye a la EEo

• EEo contribuye a la ERGE


– Consenso 2011: algunos pacientes responden a IBPs

• ERGE

• ERGE concomitante (ERGE y EoE)

• Eosinofilia sensible a IBPs


ESOFAGITIS EOSINOFILICA: SINTOMAS

• Preponderancia en hombres 3:1

• Pico en 3a y 4a decadas



• Pico en 3a y 4a decadas

• Síntomas – Disfagia >90%

– Impacto Alimentario 50-60%

– Pirosis 20-30%

– Dolor torácico 20%



• Pico en 3a y 4a decades

• Sintomas – Disfagia >90%

– Impacto Alimentario 50-60%

– Pirosis 20-30%

– Dolor toracico 20%

• Condiciones asociadas – Historia de alergia (asma, rinitis, eczema)

ESOFAGITIS EOSINOFILICA: DIAGNOSTICO

Endoscopía Histopatología Bario

8% normal



>15 Eo/CAP Capa superficial de Eo Microabscesos de Eo

*


Endoscopía Histopatologia Bario Pruebas sangre


Pruebas sangre

• Eo periféricos, IgE total: Apoyan pero no son diagnósticos • No siempre elevados • Elevación puede ser por otro proceso alérgico

• Marcadores en estudio que prometen ser útiles: • Eotaxina 3, neurotoxina derivada de Eosinofilos • IL-13, IL-5??

Pruebas de Alergia

• Papel en adultos no esta claro • Recomendado por la alta frecuencia de asma, eczema, etc

• Supresion del acido con IBPs

• Dieta (Elemental, de Eliminación)

• Modulación de la respuesta immune

– Corticoesteroides (tópicos o sistémicos) – Montelukast (inhibidor de leucotrienos) – Mepolizumab (Ac mononclonal humanizado anti-IL5)

• Dilatación esofágica

ESOFAGITIS EOSINOFILICA: TRATAMIENTO

• Supresión del ácido con IBPs – Algunos pacientes responden

– Consenso 2011: IBPs utiles para

• Descartar ERGE • Tratar ERGE concomitante • Eosinofilia sensible a IBPs

• IBP QD-BID x 8-12 semanas



• Dieta Elemental – dificíl de implementar (fórmula), buenos resultados en

estudios pediátricos


• Dieta de Eliminación – 6 alimentos asociados a alergia (leche, soya, trigo, huevo,

maní y mariscos) es efectiva en adultos

– Reintroducción paulatina identifica el alimento causal

– Examen de alérgeno en piel NO identifica alimento causal

• Modulación de la respuesta immune – Corticoesteroides tópicos

• Fluticasona • Budesonida viscosa


– Corticoesteroides sistémicos • metilprednisolona

– Montelukast (inhibidor de leucotrienos) – Mepolizumab (Ac mononclonal humanizado anti-IL5)

Estudio aleatorizado, doble-ciego: budesonida vs. placebo


• 36 adolescentes o adultos con esofagitis eosinofílica activa • Budesonida 1mg BID (n=18) • Placebo (n=18)

• Luego de 15 días de tratamiento

• Síntomas • Hallazgos endoscópicos • Hallazgos histologicós

Straumann A, Gastroenterology 2010

Puntaje disfagia: 5.6 vs 2.2 (p<0.0001)

Budesonida vs Placebo: Hallazgos Endoscópicos


Microabscesos

Surcos Longitudinales

Anillos Concéntricos

Budesonida vs Placebo: Hallazgos Histologicos


Eosinófilos

Mastocitos

Células T

TNF-a

Estudio aleatorizado, doble-ciego: budesonida vs. placebo

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

• 28 pacientes >14 años, en remisión luego de budesonida x 15 días

• Asignados a tratamiento por 50 semanas • Budesonida 1mg BID (n=14) • Placebo (n=14)

• Endoscopía y biopsias

• Al final del estudio (50 semanas) • Antes en presencia de recaída sintomática


Recaída (definida histológicamente)

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO


• Dilatación esofágica – Reservada para pacientes que no responden a otros

tratamientos


– Riesgo de rasgadura de la mucosa • Perforación es poco frecuente • Dolor torácico / odinofagia • Balón preferible a Savary??

ESOFAGITIS EOSINOFILICA: PROGNOSIS

• Recurrencia de síntomas es frecuente

• Poca información de consecuencias a largo

plazo

• Nada que indique riesgo de malignidad


• Definición

• Epidemiología

• Patogénesis


• Diagnóstico

• Tratamiento

• Prognosis a largo plazo


• Definición

• Epidemiología

• Patogénesis


• Diagnóstico

• Tratamiento

• Prognosis a largo plazo GRACIAS

mechanism of reflux clearance, no medication€¦ · caso clinico •paciente masculino de 38 años...

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