mdr istc kudus
TRANSCRIPT
MULTI DRUGS RESISTANT MULTI DRUGS RESISTANT (MDR ) (MDR ) &&INTERNATIONAL STANDART OF INTERNATIONAL STANDART OF TUBERCULOCIS CARE TUBERCULOCIS CARE (ISTC)(ISTC)
Hasto Nugroho
KUDUS 3 NOVEMBER 2012
ABAD 16
ABAD 21
HARI INI ...................?
Nugroho H. 2012
Nugroho H. 2012
HARI INI ...................?
Nugroho H. 2012
Nugroho H. 2012
HARI INI ...................?
Nugroho H. 2012
Nugroho H. 2012
TB as global emergency (WHO, 1993)
A major global health problem (WHO,2011)
8,8 juta kasus baru / tahun ( 2010 )
1,1 juta kematian ( 2010 )
10 juta anak yatim krn orang tua nya
meninggal krn TB ( 2009 )
TB di Dunia(WHO Report, 2010)
Setiap hari 3.014 orang meninggal akibat TB
Setiap jam 125 orang meninggal akibat TB
Setiap menit 2 orang meninggal akibat TB
Setiap 30 detik 1 orang meninggal akibat TB
3,2 juta kasus TB pada perempuan,
0,32 juta meninggal krn TB ( 2010 )
13 % Kasus TB pada orang dengan HIV
Seluruh negara telah terlibat
85% kasus berada di Afrika (30%) & Asia
(55%)
Indonesia Kelima 22 High Burden CountriesIndonesia Kelima 22 High Burden Countries
1. India2. China3. South Africa4. Nigeria5. Indonesia6. Bangladesh7. Ethiopia 8. Pakistan9. Philippines10. DR Congo11. Russia12. Viet Nam13. Kenya14. UR Tanzania15. Uganda16. Brazil17. Mozambique18. Thailand19. Myanmar20. Zimbabwe21. Cambodia22. Afghanistan
Indonesia 5.8%Indonesia 5.8%Indonesia 5.8%Indonesia 5.8%
South Africa 4.9%
China14.3%China14.3%
India21.1%India21.1%
Other15.9%
Bangladesh 3.8%
Nigeria 4.9%
Ethiopia 3.3%
Pakistan 3.2%
Philippines 2.7%
TB di Indonesia(WHO Report, 2008)
Setiap hari 811 orang kasus baru TB
Setiap jam 33 orang kasus baru TB
Setiap 2 menit sekitar 1 orang kasus baru TB
TB di Indonesia(WHO Report, 2010)
Setiap hari 175 orang meninggal akibat TB
Setiap jam sekitar 7 orang meninggal akibat TB di Indonesia
Setiap sekitar 10 menit ada 1 orang meninggal akibat TB
Indonesia 10%Indonesia 10%Banglade
sh 4%China15%
China15%
India30%
Other28%
Philippines 3%
Pakistan 4%Nigeria 3%
South Africa 2%Russia 1%
Kelima terbanyak setelah India , Cina, Afrika Selatan dan
Nigeria
Penyebab kematian utama setelah penyakit jantung & saluran
pernapasan
296.272 kasus baru/tahun, 64.000 kematian/thn
Dari survei Prevalensi Tb 2004, perkiraan Insidens TB: 110/100.000
75% penderita usia produktif (15 – 49)
Situasi TB Di Jawa Tengah
PERMASALAHAN TH 2009: PREDIKSI PASIEN TB 34.910
HANYA DITEMUKAN 6.906 (48,5%) 49,8% USIA PRODUKTIF 3,7% KELOMPOK ANAK-ANAK HIV MENINGKAT RESISTEN OBAT TB MENINGKAT BELUM SEMUA SARANA
MENERAPKAN STRATEGI DOTS
do+s ( directly observed treatment short course
)
merupakan strategi yang cost efective, untuk penanggulangan TB dunia, dikembangkan WHO tahun 1993, untuk diterapkan global
terdiri atas 5 komponen kunci dalam pelaksanaannya
diperkuat ISTC ( international standar of tuberculosis care )
ISTC terdiri atas : 6 standar diagnosis, 7 standar terapi, 4 standar koinfeksi HIV dan komorbid dan 4 standar fungsi tanggung jawab kesehatan masyarakat
pelaksanaannya di Indonesia didukung oleh seluruh organisasi profesi
Standard Internasional untuk Pelayanan Tuberkulosis International Standards for Tuberculosis Care (ISTC )
Edisi - 1 (2007) (17 standard) •Standard untuk diagnosis (1-6)
* Standard untuk pengobatan termasuk HIV & resistensi (7-15) * Standard untuk tanggungjawab kesehatan masyarakat (2)
Edisi – 2 (2009) (21 standar) •Standar diagnosis (1-6) • •Standar pengobatan (7-13)
•Standar untuk infeksi HIV dan Komorbid (14-17)
* Standar tanggung jawab Kesehatan masyarakat (18-21)
ISTC, endorsed by Profesional
Organizations
TujuanTujuan ISTC ISTC
Memberi gambaran penanganan TB yang diterima luas di setiap tingkat pelayanan.
semua praktisi (pemerintah dan swasta)
harus menggunakannya dalam menangani pasien yang diduga atau menderita
STRATEGI DOTS Directly Observed Treatment Short-course
STANDARD UTK DIAGNOSIS (STANDARD 1- 6)
Standard 4. Pemeriksaan mikroskopik dahak bagi pasien dgn foto toraks diduga TB
Standard 5.Diagnosis TB paru sediaan apus dahak negatifStandard 6.Diagnosis TB intratorakspada anak dengan gejala, tapisediaan apus dahak negatif
Standard 1.
Evaluasi utk TB bagi pasien
dgn batuk 2-3 mgg atau lebih
Standard 2.Pemeriksaan
mikroskopik dahak
bagi pasien diduga TB paru
Standard 3.Pemeriksaan mikroskopik
bahan dari lokasi TB
TB Paru BTA(+)2, kasus baruTB Paru BTA(+)2, kasus baru
By.Nugroho H. May ,2009
TB Paru BTA(+) TB Paru BTA(+) 1,kasus baru1,kasus baru
By. Nugroho H..June. 2009
Standard utk Pengobatan (standard 7- 13)
Standard 7. Tanggungjawab kesehatan masyarakat praktisi dlm menilai kepatuh-an kepada pengobatan
Standard 8. Paduan obat lini pertama bagi pasien yg belum pernah diobati
Standard 9.
Pengawasan/ dukungan pengobatan yang berpu- sat kepada pasien
Standard 10. Monitor respon pengobatan pada pasien TB paru /ekstra
paru
PADUAN OATPADUAN OAT KATEGORI I - 2RHZE/4R3H3*KATEGORI I - 2RHZE/4R3H3* 2(RHZE)/4(RH)3*2(RHZE)/4(RH)3* KATEGORI II - 2RHZES/RHZE/5R3H3E3*KATEGORI II - 2RHZES/RHZE/5R3H3E3*
2(RHZE)S/(RHZE)/5(RH)3E3*2(RHZE)S/(RHZE)/5(RH)3E3*
KATEGORI ANAK - 2RHZ/4RH KATEGORI ANAK - 2RHZ/4RH
KATEGORI
Kategori I : - TB Paru BTA (+) kasus baru - TB Paru BTA (-), RÖ (+)
- TB ekstra paru
Kategori II : - TB Paru kambuh - TB Paru gagal - TB Paru lalai (D.O)
Kategori Anak : - TB Anak
Standar utk infeksi hiv & komorbid (standar 14 - 17)
Standard 14.
Konseling dan uji HIV bagi pasi en TB Standard 15.
Obat antiretrovirus bagi pasien TB-HIV Standard 16.
Pemberian INH pada infeksi laten TB Standard 17.
Penilaian pengaruh kondisi komorbid terhadap hasil pengobatan OAT
Standard utk Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat (standard 18 - 21)
Standard 18. Penatalaksanaan orang berkontak dengan pasien TB
Standard 19. Pemberian INH pada anak < 5 th dan orang dgn infeksi HIV yang kontak dengan pasien TB
Standard 20. Setiap UPK yang merawat pasien TB
harus mengembangkan dan mengimplementasikan rencana pencegahan infeksi TB
Standar 21Semua provider harus
melaporkan semua kasus TB dan hasil pengobatannya kepada dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku
PENATALAKSANAAN PASIEN TB Skrining Suspek
Diagnosis TB DIAGNOSIS TB PADA ORANG DEWASA DIAGNOSIS TB PADA ANAK DIAGNOSIS TB PADA ODHA
Pengobatan TB PADUAN REJIMEN YG ADEKUAT PMO JEJARING
MENCEGAH TERJADINYA MDR / XDR
DOTS CENTRE
Mengkoordinasikan seluruh kegiatan yg berhubungan dg penatalaksanaan pasien TB
1 SS+ve1 SS+ve
InfectInfectss
toto____________________________________________________________________________________
10 to 15 Infected10 to 15 Infected
10% will develop the 10% will develop the disease.disease.
One One+ve -ve
SS +veSS +ve
SS +veSS +ve
TB transmission cycleTB transmission cycle
in 1 yrin 1 yr
Transmission rateTransmission rate (Shaw (Shaw ’54)’54)
adultTB patient
AFB(+) AFB(-)culture(+)
culture(-)CXR (+)
65% 26% 17%
Determinan definisi kasus
HIV/NON HIV
klasifikasi dan tipe pasien
TB EKSTRA PARU
DIAGNOSTIK TB
EVALUASI KLINIS
MIKROBIOLOGI
RADIOLOGI
Nugroho H. 2009
Nugroho H. 2009
DIAGNOSTIK TB
UJI TUBERKULIN
PATOLOGI ANATOMI
NON CONVENTIONAL & NEW METHODE
DIAGNOSTIK TB
NON CONVENTIONAL & NEW METHODE
PHENOTYPIC TECHNIQUES
GENETIC TECHNIQUES
DIAGNOSTIK TB
NON CONVENTIONAL & NEW METHODEPHENOTYPIC TECHNIQUES:NON COMMERCIAL RAPID TESTS BASED ON
GROWTH DALAM MEDIA/REAGEN 7-10 HARI LANGSUNG/3-4 MGG TDK LANGSUNG BANYAK PILIHAN
COLOMETRIC ASSAY NRA (NITRATE REDUCTION ASSAY) MURAH DAN MUDAH AMAN
DIAGNOSTIK TBNON CONVENTIONAL & NEW METHODE
GENETIC TECHNIQUES:A. Line Probe Assay
1. Inno Lipa Test & validated in culture
2. GenoType-MDR TB-Assay (HAIN Test)Test & validated in cultureGood reproducibility in direct sputum (1 day)
DIAGNOSTIK TB
NON CONVENTIONAL & NEW METHODEGENETIC TECHNIQUES:B.GeneXpert System (CHEPEID)
Real time PCR
Tested & validated in Direct Sputum (2 hours)
MTB/Rif-resistance test
GeneXpert Sistem module
CHEPEIDM TB/Rif Test
M D R
FALL AND RISE PHENOMENA
Bila pada populasi hanya diberi 1 jenis obat maka kuman sensitif turun kuman resisten naik beberapa waktu akan menjadi kuman yang resisten saja
Merupakan dasar harus memberikan obat sekaligus
Smear +Culture +
Smear -Culture +
Smear -Culture -
108
107
106
105
104
103
102
101
100
Start of treatment(isoniazid alone)
Weeks of treatment0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Sensitive organisms Resistant organisms
Nu
mb
er o
f b
acil
li p
er m
l o
f sp
utu
m
Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
The ‘fall and rise’ phenomenon
Isoniazid (H) Rifampin (R) Ethambutol (E) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Capreomycin (Cm) Ofloxacin (Ofx) Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Mfx) Protionamide (Pto) Cycloserine(Cs) Para-aminosalicylic Acid (PAS)
Isoniazid (H) Rifampin (R) Ethambutol (E) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Capreomycin (Cm) Ofloxacin (Ofx) Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Mfx) Protionamide (Pto) Cycloserine(Cs) Para-aminosalicylic Acid (PAS)
MDR -TB
Isoniazid (H) Rifampin (R) Ethambutol (E) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Kanamycin (Km) Amikacin (Am) Capreomycin (Cm) Ofloxacin (Ofx) Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Lfx) Protionamide (Pto) Cycloserine(Cs) Para-aminosalicylic Acid (PAS)
XDR-TB
BAGAIMANA RESISTENSI
DAPAT TERJADI?
>108 Kuman TB didlm kavitas
1 resisten R100 resisten H100 resisten S100 resisten E0 resisten H+R
0 resisten H+R+E
PADA PASIEN TB BARU
Z
H
R
Drug Mutation Rate
Rifampin 10-8
Isoniazid 10-6
Pyrazinamide 10-6
Mutasi spontan terjadi ketika kuman berkembang >108
H
H + R + Z
H
Populasi kuman mutan dalam jumlah besar
Pengobatan TB dg paduan adekuat: Tidak ada kuman yg resisten thd ketiga OAT
Monotherapy dg H: terjadi kuman resisten thd H
Z
H
R
H
H
H
H
H
H + R
H
Mutasi spontan terjadi ketika kuman berkembang >108
H mono-resist. mutant terbunuh, R-resist. mutant berkembang MDR TB
Kuman resisten thd H berkembang
H H
H
HH
HH
H
H
H
HH
H
H
H
H
H
H
= HR = MDR
Prinsip dasar diagnosis TB MDR
•Diagnosis berdasar hasil uji kepekaan OAT (Drug Sensitivity Test/DST) •DST dilaksanakan di laboratorium yang tersertifikasi oleh Lab. Supra national•DST dilaksanakan pada pasien tersangka TB MDR.•Pelaksanaan pengendalian infeksi di Lab
Kriteria suspek TB MDR
1. Kasus kronik (kasus gagal kategori 2/ pengobatan ulang)
2. Pasien TB tidak konversi pengobatan ulang (kategori 2) dibuktikan dengan informasi dari register TB atau rekam medik
3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin (dengan pengobatan tidak dengan strategi DOTS)
4. Pasien TB gagal pengobatan dengan kategori 1
Kriteria suspek TB MDR
1. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah pemberian OAT sisipan pengobatan dengan OAT kategori 1
2. Pasien TB kambuh
3. Pasien TB yang kembali setelah lalai atau default (setelah pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2)
4. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR, termasuk petugas kesehatan yang merawat pasien TB-MDR
Prinsip dasar pengobatan TB MDR
Total lama pengobatan sekitar: 19 – 24 bulan
Obat suntik diberikan sbg dosis harian, minimal 6 bln Tahap awal
Pemberian obat sbg dosis harian.
Prinsip dasar pengobatan TB MDR
Harus dengan pengawasan langsung oleh petugas kesehatan saat pasien minum obat minum obat di depan petugas kesehatan
Untuk memantau kemajuan pengobatan (follow up) Kultur/ Biakan
Memperhatikan pengendalian infeksi.
WASSALAMU’ALAIKUM WR WB