KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan referat ini dengan judul Movement Disorder. Referat ini disusun sebagai sarana diskusi dan pembelajaran, serta memenuhi persyaratan dalam penilaian di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Bhakti Yudha, Depok.Diharapkan makalah ini memberikan informasi yang bermanfaat bagi para mahasiswa fakultas kedokteran, dokter dan masyarakat Indonesia. Serta semoga dapat menambah pengetahuan dalam bidang kedokteran dan dapat menjadi bekal dalam profesi kami kelak.Kami menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan baik mengenai isi, susunan bahasa maupun kadar ilmiahnya. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca referat ini. Atas perhatian yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, Disember 2013

Penulis.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR1DAFTAR ISI..2BAB I. PENDAHULUAN..3BAB II. PEMBAHASAN..4i. Sistem motorik ekstrapiramidal4-6ii. Lesi pada ekstrapiramidalis..6-7iii. Movement disordera. Tremor .7-12b. Korea12-20c. Tic.20-23d. Athetosis..23-26e. Choreoathetosis..26f. Distonia.26-30g. Diskinesia.30-31h. Penyakit Huntington.....31-33i. Penyakit Parkinson33-39BAB III. KESIMPULAN40DAFTAR PUSTAKA..41

BAB IPENDAHULUAN

Movement Disorder merupakan sekelompok penyakit sistem saraf pusat atau sindrom neurologis yang menyebabkan adanya kelebihan atau kekurangan gerakan yang tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Gerakan yang dianggap orang awam sebagai gerakan abnormal, ialah derakan yang timbul tidak sesuai dengan kemauan, tidak dikehendaki dan tidak bertujuan. Oleh karena itu gerakan tersebut dikenal juga sebagai gerakan involuntar. Contoh gangguan gerak adalah penyakit Parkinson, tremor esensial, ataksia, dan distonia. 1Gangguan gerak sebagian besar terkait dengan perubahan patologis di basal ganglia atau koneksi mereka.Basal ganglia adalah kelompok inti materi abu-abu tergeletak jauh di dalam belahan otak (inti berekor, putamen dan globus pallidus), encephalon (inti subthalamic), dan mesencephalon (substantia nigra).Patologi otak kecil atau jalur yang biasanya menyebabkan gangguan koordinasi (asynergy, ataksia), salah pikiran jarak (dysmetria), dan tremor niat.Myoclonus dan banyak bentuk tremor tidak tampaknya terkait terutama untuk patologi ganglia basal dan sering muncul di tempat lain di sistem saraf pusat, termasuk korteks serebral (myoclonus refleks kortikal), batang otak (retikuler refleks mioklonus, hipereflexia dan gangguan mioklonus ritmis batang otak seperti mioklonus palatal dan okular mioklonus), dan sumsum tulang belakang (mioklonus segmental ritmis dan propriospinal nonrhythmic mioklonus).Sebuah bukti yang semakin kuat mendukung gagasan bahwa beberapa gangguan gerak adalah induksi di perifer.2Meskipun gangguan gerak kebanyakan tidak mengancam nyawa, mereka tentu menjadi ancaman bagi pasien kualitas hidup.Dampaknya bisa sangat besar, dengan kehilangan pekerjaan, ketidakmampuan untuk menggerakkan sebuah mobil, dan penurunan aktivitas hidup sehari-hari termasuk kebersihan pribadi. Karena sebagian besar gangguan gerak lain selain penyakit Parkinson mempengaruhi orang di bawah usia lima puluh, kondisi ini bertanggung jawab atas beban biaya besar bagi masyarakat.Selain itu, dokter dan pasien sering menghadapi tantangan dalam mendapatkan cakupan asuransi untuk pengobatan kondisi ini, karena modalitas pengobatan, baik farmakologis dan bedah, adalah relatif baru.3BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Sistem motorik ekstrapiramidal

Istilah sistem motorik ekstrapiramidal secara sederhana mewakili semua jaras motorik yang tidak berjalan melewati piramida medulla spinalis, dan penting karena mempengaruhi sirkuit umpan balik motorik regulatoris dalam medulla spinalis, pusat otak, serebellum, dan korteks serebri. Sebagai contoh, traktus kortikopontoserebralis, yang menghubungkan korteks serebri dengan serebelum. Selain itu juga yang merupakan bagian dari sistem ini adalah berkas serabut yang menghubungkan korteks serebri dengan grisea piramidal seperti misalnya striatum, nukleus ruber, dan substansia nigra dan dengan formasio retikularis dan beberapa nuklei tegmental lainnya dari pusat otak. Dalam struktur ini, impuls dikirim ke neuron tambahan melalui saraf interkalasi, berjalan turun sebagai traktus tektospinalis, rubrospinalis, retikulospinales, vestibulospinalis, dan traktus lainnya ke motor neuron kornu anterior.4Serebelum juga menerima informasi tentang semua aktivitas motorik yang berlangsung di perifer. Serebelum ada dalam posisi mengontrol dan menyeimbangkan pengaruh pada gerakan volunter melalui sistem ekstrapiramidalis. Sistem ekstrapiramidal menambah sistem kortikal dari kerja volunter motorik, meningkatkan fungsinya ke tingkat yang lebih tinggi, di mana setiap gerakan volunter penampilannya halus dan lembut.4

Gambar 1: sistem ekstrapiramidal

Gambar 2: bagian yang terlibat dalam sistem ekstrapiramidal

Traktus ekstrapiramidal adalah jaras yang melibatkan ganglia basalis dan untuk mengatur gerakan kasar dan tidak terampil seperti mengatur posisi berdiri, gerakan tangan sewaktu berjalan, lambaian lengan dan tungkai.5 Kerusakan pada basal ganglia dapat menimbulkan gangguan gerak seperti pada penyakit Parkinson, hemibalismus, chorea dan atetosis.

Traktus ekstrapiramidalTractus reticolospinalis medialis di dorso lateral dari tractus corticospinalis ventralis fasilitasi extensor tungkai & fleksor lengan, inhibisi postur & tonus otot Tractus reticolospinalis lateralis di depan cornu anterior mptahankan tonus otot dalam aktivitas refleks Tractus vestibulospinalis medial di pinggir depan setentang tractus reticolospinalislateralis pengendalian otot kepala & leher Tractus rubrospinalis di sebelah ventral tractus corticospinalis lateralis, tractus tektospinalis di dekat pinggir di depan tractus corticospinalis ventralis dan traktus olivospinalis postur & tonus otot

2.2 Lesi pada ekstrapiramidalis

Tanda-tanda utama dari lesi ekstrapiramidalis adalah gangguan tonus otot (distonia) dan gangguan gerakan involunter (hiperkinesia, hipokinesia, akinesia) tidak ada selama tidur. Dua sindrom klinis dapat dibedakan. Salah satu ditandai oleh kombinasi dari hiperkinesia dan hipotonia dan disebabkan oleh penyakit dari neostriatum. Yang lainnya timbul sebagai kombinasi dari hipokinesia dan hipertonia atau rigiditas dan berasal dari penyakit substansia nigra.

Sindrom Hiperkinesia- HipotoniaSindrom ini berkembang jika neostriatum mengalami kerusakan. Kadang-kadang lesi seperti itu disertai oleh lesi lainnyadalam globus pallidus, talamus, atau korteks serebri, dalam kasus seperti ini, hiperkinesia mungkin disebabkan oleh hilangnya neuron inhibisi dari neostriatum yang berdesenden ke palidum dan substansia nigra.6 Athetosis :Gerakan involuntermenjadi lambat seperti cacing, dengan kecendrungan untuk ekstensi berlebihan dari ekstremitas bagian perifer. Sehingga akibatnya sikap dan gerakan tubuh menjadi aneh. Korea : Ditandai oleh sentakan involunter yang pendek dan cepat yang terjadi pada otot tunggal secara acak dan menghasilkan berbagai pola gerakan, beberapa membentuk gerakan volunter. Sentakan involunter dari wajah mengakibatkan wajah yang menyeringai. Totikolis spasmodik dan distonia torsi : Penyakit ini merupakan yang paling penting dari sindrom distonia. Pada kedua penyakit ini, biasanya terdapat perubahan dalam putamen dan nukleus sentromedian dari talamus dan dalam nuklei ekstrapiramidalis lainnya. Sindrom Balistik : biasanya terjadi sebagai hemibalismus, gerakan ini di tandai secara khas oleh gerakan melempar dan menjangkau keluar yang kasar, terutama otot-otot bahu dan pelvis.

Sindrom Hipokinesia-HipertoniaSindrom ini secara klasik ditemukan pada paralisis agitans atau penyakit Parkinson. Kerusakan jaringan dalam penyakit ini adalah degeneratif dan menyebabkan hilangnyaneuron yang mengandung melanin dari substansia nigra dan neuron dopaminergik yang berhubungan dengan striatum.6Sindrom ini ditandai dengan tiga tanda utama : Tremor : Kebanyakan pasien memperlihatkan tremor pasif. Tremor pasif mempunyai frekuensi yang lambat empat sampai delapan gerakan per detik, sifatnya ritmik dan timbul di antara gerakan antara agonis dan antagonis. Gerakan seperti menggulung pil atau menghitung uang merupakan karakteristikdari tremor Parkinson bradikinesia : mobilitas dari pasien secara lambat akan menurun. Semua gerakan mimik dan ekspresif dan semua gerkana yang berkaitan secara bertahap akan hilang. Misalnya untuk berjalan pasien akan menjadi sangat sulit untuk melakukannya, pasien pertama-tama harus mengambil langkah yang pendek-pendek dan tersandung-sangdung. Rigiditas : Rigiditas dapat dirasakan pada ekstensor sebagai retensi seperti lilin, otot tidak dapat direlaksasikan. Dalam gerakan pasif, seseorang dapat merasakan bahwa tonus dari otot antagonis menurun secara bertahap dan tidak sama., terus (cogwheel phenomenon ).6

2.3 Movement disorder

A. Tremor

Tremor adalah gerakan osilatorik (repetitif dalam suatu ekuilibrium) ritmis yang involunter, dihasilkan oleh otot-otot yang kerjanya berlawanan satu sama lain (resiprokal). Keterlibatan otot agonis dan antagonis membedakan tremor dari klonus (klonik). Secara umum tremor dibagi menjadi tremor normal (fisiologis) dan tremor abnormal (patologis).Tremor fisiologis merupakan fenomena normal yang dapat terjadi dalam keadaan terjaga atau selama fase tertentu selama tidur. Frekuensinya berkisar 8-13 Hz (10 Hz), dan lebih rendah pada orang tua dan anak-anak. Tremor ini dihasilkan oleh getaran pasif akibat aktivitas mekanik jantung (balistocardiogram). Sifat tremor sangat halus dan tidak dapat dilihat secara kasat mata. Tremor fisiologis dapat ditingkatkan oleh kondisi emosi (takut, cemas) dan latihan fisik.7Sedangkan tremor patologis (secara klinis kadang disebuttremorsaja) memiliki ciri: disebabkan oleh hal-hal yang bersifat patologis, paling sering melibatkan otot-otot distal ekstremitas (khususnya jari dan telapak tangan), lalu otot-otot proksimal, kepala, lidah, rahang dan korda vokalis. Frekuensiya 4-7 Hz. Dengan bantuan EMG, tremor patologis dapat diklasifikasikan berdasarkan kekerapannya, hubungan dengan postur dan gerakan volunter, pola bacaan EMG pada otot yang bekerja berlawanan, serta respons terhadap pemberian obat tertentu.7

Tremor Postural dan Aksi (Postural and Action tremor)

Tremor Postural dan Aksi (kedua istilah ini sering dipertukarkan) terjadiketika tubuh dan ekstremitas dipelihara (dipertahankan) dalam posisi tertentuterutama untuk menjaga postural dan melawan gravitasi (misal: merentangkan kedua lengan di depan dada). Karena untuk mempertahankan posisi tsb dibutuhkan kerja sejumlah otot ekstensor. Tremor ini dapat muncul pada gerakan aktif dan meningkat apabila kebutuhan gerakan semakin tinggi. Tremor menghilang apabila ekstremitas direlaksasi namun muncul kembali bila otot yang bekerja diaktifkan. Karakteristik tremor postural/aksi yakni adanya ledakan ritmis pada neuron motorik yang terjadi tidak secara sinkron dan simultan pada otot yang berlawanan, tidak seimbang dalam hal kekuatan dan periodenya.

Tremor postural/aksi ini terbagi lagi menjadi beberapa tipe: Tremor fisiologis yang meningkat (enhanced physiological tremor). Frekuensi sama dengan tremor fisiologis (10 Hz) dengan amplitudo lebih besar. Timbul apabila dalam keadaan takut, cemas (ansietas), gangguan metabolik (hipertiroid, hiperkortisol, hipoglikemik), feokromositoma, latihan fisik berlebih, penarikan alkohol/sedatif lainnya, efek toksik lithium, asam nikotinat, xantin (kopi, teh, aminofilin, cola), dan kortikosteroid. Bersifat transien dan dapat dipicul oleh injeksi epinefrin atau obat -adrenergik (isoproterenol). Diduga akibat aktifitas reseptor -adrenergik tremorgenik Tremor pada alkoholik. Tremor ini terjadi pada penarikan alkohol dan obat sedatif (benzodiazepin, barbiturat) setelah penggunaan yg cukup lama. Tremor esensial/familial. Ini adalah tremor tersering, frekuensi 4-8 Hz dengan amplitudo bervariasi dan tidak berhubungan dengan masalah neurologis (esensial). Tremor ini sering muncul pada anggota keluarga tertentu, mengisyaratkan adanya karakteristik familial. Muncul pada usia akhir dekade kedua (walaupun juga dapat muncul sejak anak-anak). Seiring bertambahnya usia, frekuensi tremor berkurang namun amplitudo meningkat. Tremor terjadi pada lengan secara simetris, kepala, dan (jarang) rahang, bibir, lidah dan laring. Seperti yang lainnya, tremor ini dipengaruhi oleh emosi, aktifitas fisik dan kelelahan. Penyebab tremor esensial belum diketahui, diduga cerebelum berperan melalui jaras kortiko-talamo-cerebellar. Tremor polineuropatik, tremor ini terjadi pada pasien dengan kelainan demielinisasi dan polineuropati paraproteinemik. Karakteristik berupa tremor esensial kasar dan memburuk jika pasien diminta memegang dengan jarinya. Namun tidak seperti tremor organik lainnya, tremor ini berkurang jika diberikan beban pada ekstremitas yang terkena.

Tremor Parkinson ( resting tremor)

Merupakan tremor kasar dengan frekuensi 3-5 Hz, pada EMG terlihat ledakan aktifitas yang berganti-gantian (alternating) otot-otot yang bekerja berlawanan.Tremor pada awalnya hanya mengenai otot-otot distal asimetris. Pada penyakit Parkinson, tremor mungkin hanya satu-satunya gejala (tanpa disertai akinesia, rigiditas, danmask-like facies), walaupun tremor dapat juga muncul belakangan setelah gejala lainnya. Ciri khas tremor terjadi pada salah satu/kedua lengan bawah dan sangat jarang pada kaki, rahang, bibir dan lidah, terjadi jika lengan dalam sikap istirahat(resting tremors)dan menghilang sejenak pada saat pindah sikap atau lengan ditopang dengan mantap.4,7Bentuk dari tremor Parkinson ini adalah fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi jari tangan, pronasi-supinasi lengan bawah. Pada kaki terjadi gerakan fleksi-ekstensi lutut, pada rahang berupa gerakan membuka-menutup, pada kelopak terjadi gerakan berkedip-kedip dan pada lidah berupa gerakan keluar-masuk.7 Dalam keadaan fisiologis, untuk menghasilkan gerakan motorik impuls dari korteks harus melewati sejumlah sirkuit di ganglia basal. Proyeksi kortikal memasuki ganglia basal melalui striatum dan keluar melalui Globus Pallidus internus (GPi) dan Substansia Nigra pars reticularis (SNr). Sedang Globus Palidus eksternus (GPe) dan Nukleus Subtalamik (STN) memiliki efek eksitatorik terhadap GPi dan SNr. Dengan adanya proyeksi dopaminergik, maka efek eksitatorik terhadap GPi dan SNr ini dihambat melalui reseptor D1 di striata, sehingga memfasilitasi terbentuknya gerakan motorik kortikal yang sempurna dan inhibisi gerakan-gerakan yang tidak perlu. Pada keadaan patofisiologis kekurangan dopamin inhibitorik menyebabkan disinhibisi efek eksitatorik STN terhadap GPi dan SNr, akibatnya terjadi gangguan gerakan motorik dan munculnya gerakan-gerakan yang tidak perlu (tremor).4,7Tremor Intention (Ataxic)

Tremor Intention merupakan tremor yang timbul ketika pasien melakukan gerakan aktif, tertuju, dan presisi/fine (misalnya, menyentuh ujung hidung dengan jari telunjuk). Ciri khas tremor intention adalah tremor semakin jelas pada saat mendekati target yang dituju. Disebut ataxic karena disertai oleh ataxia cerebellar. Tremor menghilang pada saat tungkai tidak bekerja atau pada saat fase inisiasi memulai gerakan (Frekuensi 2-4 Hz). Penyebab tremor ini adalah kelainan pada cerebelum (lesi di nukleus interpositus, nukleus dentatus) dan koneksinya, terutama pada pedunkulus cerebelar superior.7

Gambar 3: Jenis-jenis tremor. A. tremor fisiologis; tidak terdapat sinkronisasi dengan aktivitas elektromiografi (EMG). B. tremor Essential-familial; gerakan EMG yang sangat teratur dan terjadi secara simultan di kelompok otot antagonis. C. Tremor neuropatik; gerakan EMG tidak bervariasi dalam waktu antara dua kelompok. D. tremor Parkinsonian (rest tremor), EMG semburan bergantian antara kelompok otot antagonis.7

TABLE 1Jenis-jenis tremor

Jenis tremorFrekuensi (Hz)Lokasi predominanAgen yang meningkatkanAgen yang menurunkan

Tremor fisiologis8-13TanganEpinephrine, beta adrenergicsAlkohol, beta adrenergic antagonis

Tremor Parkinson (rest)3-5Tangan dan lengan bawah, jari, kaki, bibir, lidahEmosi stressL-dopa, antikolinergik

Tremor intention (ataxic)

2-4

Kepala, kaki tangan, badan

Ansietas, ketakutan, beta adrenergic, withdrawal alcohol, lithium, olahraga, kecapekanBeta adrenergic antagonis

Tremor ortostatik4-8KakiBerdiri diamBerubah posisi, berjalan, klorazepam, valproat

Tremor esensial/familial

4-8

Kaki tangan, kepala, plica vokalis

Sama seperti di atas

Alkohol, propanolol, primidone

B. Korea"Chorea" adalah kata Latin yang berasal dari khoreia (Yunani), yaitu tarianpaduan suara. Kata Yunani dasar untuk tari (ditulis dengan alfabet Romawi)adalah khoros. Korea adalah istilah untuk gerakan involuntary yang menyerupai gerakan lengan-lengan seorang penari. Gerakan itu tidak berirama, sifatnya kuat, cepat dan tersentak-sentak dan arah gerakannya cepat berubah.8 Gerakan koreatik yang melanda tangan-lengan yang sedang melakukan gerakan voluntary membuat gerakan voluntary itu berlebihan dan canggung. Gerakan koreatik ditangan-lengan seringkali disertai gerakan meringis-ringis pada wajah dan suara mengeram atau suara-suara lain yang tidak mengandung arti. Kalau timbulnya sekali-sekali maka sifat yang terlukis diatas tampak dengan jelas, tetapi apabila timbulnya gencar, maka gerakan koreatiknya menyerupai atetosis. Korea dalam bentuk yang khas ditemukan pada korea syndenham dan korea gravidarum. Pada korea Huntington ia timbul dengan gencar sehingga lebih tepat dinamakan koreatetosis Huntington.8 Korea dapat bangkit juga secara iatrogenic yakni akibat penggunaan obat-obat anti psikosis (seperti haloperidol, dan phenothiazine)

Gambar 4: Pasien dengan penyakit korea.

Korea dapat melibatkan sesisi tubuh saja, sehinggga disebut hemikorea. Bila hemikorea bangkit secara keras sehingga seperti membanting-banting diri, maka istilahnya ialah hemibalisme. Secara pasti telah diketahui bahwa kerusakan di nucleus substalamikus kontralateral mendasari hemibalisme.Etiologi korea8-11:Gangguan neurodegenerativeHerediter Autosomal dominan Penyakit Huntington Neuroacanthocytosis Ataksia spinoserebelar Penyakit Fahr

Autosomal resesif Neuroacanthocytosis Penyakit Wilson Degenerasi neuronal dengan besi di otak Akumulasi tipe I Ataxia-telengiectasia Ataksia Friedreiech Tuberous sclerosis

X-linked recessive Mc Leod syndrome

Sporadis atau penurunan yang tidak diketahui Atrofi olivopontocerebellar Korea familial benigna Korea fisiologis infancy Korea senilis Infeksi primer Infeksi oportunistik Gangguan neurometabolik Sindrom Lesch-Nyhan Gangguan lysosomal storage Gangguan aminoacid Penyakit Leights Porphyria

Korea benigna Herediter Sporadic

Infeksi Penyakit creutzfeldt-jakob Sindrom defisiensi imunitas yang didapat Ensefalitis letargika Inflamatori Sarkoisdosis

Lesi desak ruang Tumor Malformasi arteri vena

Diinduksi obat Anti konvulsan Obat antiperkinson Kokain Amfetamin Anti depresan trisiklik Neuroleptik Sindrom withdrawal emergent

Diinduksi toksin Intoksikasi alcohol dan penghentian Anoksia Monoksida karbon Mangan, merkuri, thalium, toluene

Gangguan metabolic sistemik Hipertiroidisme Hipoparatiroidisme Kehamilan Degenerasi hepatoserebral akuisita Anoksia

Cerebral palsy Hiper-hiponatremi Hipomagnesemia Hipocalcemia Imbalans elektrolit Hiper-hipoglikemia Nutrisi Dimediasi imunitas Korea Sydenham Korea pasca infeksi Systemic lupus erythematous (SLE) Sindrom anti fosfolipid antibody Korea paraneoplastik Multiple sklerosis Vascular Infark Hemoragik Penyakit moya-moya Cerebral palsyPatofisiologi korea:Sindrom chorea yang paling sering dipelajari adalah chorea Huntington, oleh karena itu patofisiologi dari penyakit Huntington berlaku pada chorea dan akan menjadi focus bahasan. MEKANISME DOPAMINERGIKPada chorea Huntington, komposisi dari striatal dopamine normal, mengindikasi bahwa kelainan utama yang mengancam jiwa, tetapi sudah terkena penyakit, ukuran menengah, pada striatal saraf-saraf dopaminergik. Zat-zat farmakologik yang dapat menurunkan kadar dopamine (seperti reserpine, tetrabenazine) atau memblok reseptor dopamine (seperti obat-obat neuroleptik) dapat menimbulkan chorea. Sejak obat-obatan yang menurunkan komposisi dopamine striatal dapat menimbulkan chorea, meningkatkan jumlah dopamine akan menambah buruk seperti pada chorea yang diinduksi levodopa yang terlihat pada penyakit Parkinson. MEKANISME KOLINERGIKKonsep dari mekanisme ini yaitu menyeimbangkan antara acetylcholine dan dopamine yang merupakan hal penting bagi fungsi striatum yang normal memberikan hal yang penting untuk memahami penyakit Parkinson. Pada fase awal penyakit Parkinson obat-obat anti kolinergik digunakan umum, khususnya saat tremor sebagai gejala predominan. Gejala-gejala Parkinson lain seperti bradikinesia dan rigiditas juga dapat terjadi.Perkembangan korea pada pasien yang diberikan obat-obat kolinergik seperti triheksipenidil merupakan pengamatan klinis yang umum, lebih lanjut obat visostigmin intra vena (antikoliesterase sentral) dapat mengurangi korea untuk sementara. Dengan cara yang sama korea yang diinduksi antikolinergik dapat menjadi lebih berat dengan pemberian visostigmin.Dalam ganglia basalis pasien dengan penyakit Huntington terjadi pengurangan kolin asetil transferase yaitu enzim yang mengkatalisator sintesis asetil kolin. Berkurangnya reseptor kolinergik muskarinik juga telah ditemukan. Dua pengamatan ini dapat menjelaskan bermacam-macam respon terhadap visostigmin dan efek terbatas dari precursor asetilkolin, seperti kolin dan lesitin. MEKANISME SEROTONERGIKManipulasi dari striatal serotonin dapat berperan dalam pembentukan dari berbagai macam pergerakan abnormal. Penghambatan pengambilan kembali serotonin seperti fluoksetin dapat menimbulkan parkinsonisme, akinesia, mioklonus atau tremor.Peranan serotonin (5-hidroksi triptamin) dalam pergerakan korea kurang jelas. Striatum mempunyai konsentrasi serotonin yang relative tinggi. Penatalaksanaan farmakologik untuk merangsang atau menghambat reseptor serotonin pada korea Huntington tidak menunjukkan efek, mengindikasikan kontribusi terbatas serotonin dalam pathogenesis korea. MEKANISME GABAergikLesi yang paling konsisten pada korea Huntington terlihat dengan hilangnya saraf-saraf dalam ganglia basalis yang mensintesis dan mengandung GABA. Arti dari semua ini tidak diketahui. Bermacam-macam teknik farmakologi untuk meningkatkan GABA di dalam system saraf pusat telah dicoba, bagaimanapun tidak ada manfaat yang diperoleh. SUBSTANSI P dan SOMATOSTATINSubstansi P telah diketahui berkurang pada penyakit Huntington, sementara itu somatostatin meningkat. Arti dari semua ini belum diketahui. 8,9Gejala klinis korea:Diagnosis korea ditegakkan berdasarkan gejala klinis8-11 Gerak korea melibatkan jari-jari dan tangan, diikuti secara gradual oleh lengan dan menyebar ke muka dan lidah. Bicara menjadi cadel. Bila otot faring terlibat dapat terjadi disfagia dan kemungkinan pneumonia oleh aspirasi. Sensibilitas normal. Gerakan terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau menghilang jika penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika melakukan aktivitas atau mengalami tekanan emosional. Pasien yang menderita korea tidak sadar akan prgerakan yang tidak normal, kelainan mungkin sulit dipisahkan. Pasien dapat menekan korea untuk sementara dan sering beberapa gerakan tersama (parakinesia). Ketidak mampuan untuk mengendalikan kontraksi voluntar (impersisten motorik), seperti terlihat selama tes menggenggam manual atau mengeluarkan lidah, adalah gambaran karakteristik dari korea dan menghasilkan gerakan menjatuhkan objek dan kelemahan. Peregangan refleks otot sering beersifat hung up dan pendular. Pada beberapa pasien yang terkena gerakan berjalan seperti menari dapat ditemukan.

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUMDiagnosis utama pada penyakit korea didasakan pada anamnesa dan penemuan klinis, akan tetapi pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat terutama untuk membedakan korea primer dan sekundernya diantaranya : Penyakit Huntington; satu-satunya pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi penyakit ini adalah dengan tes genetic. Kelainan ini terdapat pada kromosom ke 4 yang ditandai dengan adanya pengulangan abnormal dari trinucleotide CAG, dimana panjang lengan menentukan lamanya serangan. Penyakit Wilson; rendahnya kadar seruloplasmin dalam serum dan meningkatnya kadar tembaga dalam serum pada pemeriksaan urin. Proteinuria ditemukan pada pasien yang mempunyai gangguan ginjal, tetapi tidak semua pasien mengalami hal ini. Pada pemeriksaan fungsi hati umumnya abnormal. Kadar amoniak dalam serum mungkin meningkat. Jika hasil diagnose masih belum pasti maka biopsy hati akan sangat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosa tersebut. korea Sydenham; korea dapat terjadi setelah infeksi streptokokus. Umunya 1-6 bulan pasca infeksi, kadang-kadang setelah 30 tahun. Oleh karena itu, maka titer antibody anti streptokokus tidak begitu di presentasikan. Tanpa bukti adanya infeksi streptokokus yang mendahului, maka diagnose korea harus ditegakkan tanpa penyebab lain. Neuroachanthocytosis; diagnose ditegakkan oleh adanya gambaran achanthosit pada darah perifer. Kadar kreatinin kinase serum mungkin meningkat. 3,6

Pemeriksaan laboratorium lain yang digunakan untuk difernsial diagnosis dari korea adalah pemeriksaan kadar komplemen, titer antinuclear antibody (ANA), titer antibody phohosfolipid, asam amino dalam serum dan urin, tiroid stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4) dan parathyroid (PTH).MRI Pasien dengan HD dan choreo-acantocithosis menunjukkan adanya penurunan signal pada neostriatum, cauda dan putamen. Tidak ada perbedaan penting pada penyakit ini. Penurunan signal neostriatal dihubungkan dengan adanya peningkatan zat besi. Atrofi umum, seperti halnya atrofi local pada neostriatum, pada sebagian cauda dengan adanya pelebaran pada bagian cornu anterior menandakan adanya penurunan signal pada neostriatal. Kebanyakan kasus Korea Sydenham tidak menunjukkan adanya kelainan. Akan tetapi pada beberapa laporan kasus ditemukan adanya perbedaan volume pada cauda, putamen dan globus pallidus di mana korea sydenham lebih besar dibanding yang normal. Pasien dengan hemibalimus menunjukkan adanya perubahan signal pada inti subthalamik kontra lateral dan sedikit pada striatum atau nukleus thalamik. MRI otak pada pasien korea senilis menunjukkan adanya penurunan intensitas sinyal pada seluruh striatum (diakibatkan deposit besi) dan pada batas caput caudatus dan putamen tetapi tidak ada atrofi pada struktur tersebut.

POSITION EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

Uptake flourodopa (F-dopa) normal atau sedikit berkurang pada pasien dengan korea. Pada HD dan choreocanthocytosis terjadi hipermetabolisme bilateral pada nucleus caudatus dan putamen. Pada pasien korea dan dementia terjadi penurunan metabolisme glukosa pada korteks frontal, temporal dan parietal. Pada pasien korea benigna herediter dapat atau tidak terjadi penurunan metabolisme glukosa pada kauda. Penemuan metabolisme normal pada otak di daerah striatal dapat mengesampingkan kemungkinan HD. Hasil diagnosa HD yang terbatas dibuat dengan cara neurogenetik. Pada pasien hemikorea ditemukan hipometabolisme pada inti kauda dan putamen kontralateral.8-11

Penalataksanaan koreaMedikamentosa8-11 Antipsikotik : berfungsi sebagai antagonis dopamine dan mempunyai efek sebagai anti spasmodic. Haloperidol 0.5-1mg/d PO, olanzapine 5-10mg/d PO Agen depleting dopamine : mengurangi kadar dopamine pada system saraf. Reserpine 0.5mg/d PO,tetrabeazine 25mg/d PO Benzodiazepine : mengurangi kadar konsentrasi GABA dalam kauda, putamen, substansia nigra, globus pallidus. Dengan analogi peningkatan aktivitas GABA mungkin perbaiki korea. Clonazepam 0.5mg /d PO

C. TicTic adalah gerakan motorik (yang lazimnya mencakup suatu kelompok otot khas tertentu) yang tidak dibawahi pengendalian, berlangsung cepat, dan berulang-ulang, tidak berirama, ataupun suatu hasil vokal yang timbul mendadak dan tidak ada tujuannya yang nyata.3,7Ciri khas terpenting yang membedakan TIC dari gangguan motorik lainnya ialah gerakan yang mendadak, cepat, sekejap dan terbatasnya gerakan tanpa bukti gangguan neurologis yang mendasari.Tic merupakan bagian dari gangguan kecemasan, dimana adanya gerakan motorik atau vokalisasi involunter, tiba-tiba, tidak berirama dan mengatakan stereotipik ( Kaplan & Shadock 1997 ). Sedangkan menurut Maramis, 1998 mengatakan bahwa Tic adalah gerakan, pengeluaran suara atau sensai panca indera yang singkat dan tak berkehendak. Tic termasuk gangguan psikomotorik, sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot atau bagian yang relative kecil.Tic dapat berupa peristiwa tunggal atau multiple, sederhana atau kompleks, sejenak atau kerangka panjang. Gangguan Tourette ditandai oleh campuran dari Tic motor dan vocal. Awalnya pada masa kanak-kanak. Tic biasanya tidak sampai menghambat pekerjaan seseorang, tetapi akan menjadi berarti bila tampak orang lain dan menimbulkan komentar atau keingintahuan mereka. Kadang Tic khusus (spesifik) cukup menganggu atau berakibat komplikasi ortopedik dan dematologi.

Gangguan Tic sebagai satu kelompok adalah : Involunter. Cepat, singkat, mendadak. Berulang, timbul hilang, dan stereotipik. Non ritmik, terjadi interval tak menentu. Tak bertujuan, dan begitu saja tanpa akibat lain. Tak dapat dilawan tapi dapat di tekan untuk beberapa waktu bila dibutuhkan.

Tic dapat ditekan untuk tidak dapat muncul beberapa saat saja. Gejalanya akan berubah dalam bentuk dan terarah beratnya dengan berjalannya waktu. Faktor psikososial mungkin tidak terlalu berarti dalam perkembangan gangguan tic itu sendiri.Tic dapat dibedakan dari kompulsi karena tic biasanya involunter sedangkan kompulsi terdapat komponen kehenda, walau dorongan untuk menggerakkan perilaku kompulsifnya itu dirasakan amat mendesan. Tic motorik sederhana tidak ditemukan perubahan potensial listrik pada saat pergerakan sebagaimana ditemukan pada gerakan involunter.Studi tentang riwayat keluarga menunjukkan adanya kaitan antara Tic sederhana, gangguan teurotte, gangguan obsesif kompulsif, tetapi kondisi komorbid yang pasti ialah gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) Riwayat adanya tremor dan gerakan involunter lain harus dicatat.

Macam-Macam Gangguan Tic1)Gangguan Tic Motorik atau Vokal Kronik Umumnya memenuhi kriteria untuk suatu gangguan Tic motorik atau vokal (namun bukan kedua-keduannya) dan berlangsung selama lebih dari setahun. Tic dapat tunggal atau multiple (tetapi lebih sering bersifat multiple).2)Gangguan Campuran Tic Motorik dan Vokal Multiple Tic motorik multiple dengan satu atau beberapa Tic vokal, yang tidak harus timbul secara serentak dan dalam riwayatnya hilang timbul. Onset hampir selalu pada masa kanak atau remaja. Lazimnya aad riwayat Tic motorik sebelum timbulnya Tic vokal, sindrom ini sering memburuk pada usia remaja dan lazim pula menetap sampai usia dewasa. Tic vokal sering bersifat multiple dengan letupan vokalisasi yang berulang-ulang, seperti suara mendehem, bunyi ngorok, dan ada kalanya diucapkan kata-kata atau kalimat-kalimat cabul. Ada kalanya diiringi gerakan isyarat ekopraksia, yang dapat juga bersifat cabul (copropraxia). Seperti juga pada Tic motorik, Tic vokal mungkin ditekan dengan kemauan untuk jangka waktu singkat, bertambah parah karena stress dan berhenti saat tidur.

Penyebab Tic :Ada pengalaman yang menakutkan dan menimbulkan panic, ada trauma mental dan shock emosional, lalu berusaha meredusi dan menghilangkan pengalaman yang pahit tersebut dengan melakukan Tic. Beberapa iritasi organis dan stimulus lingkungan tertentu dan terjadi pengulangan tingkah laku tersebut maka timbul pola kebiasaan.Ada ide-ide tertentu yang menyebabkan orang mengadakan peniruan, kemudian imitasi ini menjadi kuat dan mendominir satu kelompok dan syaraf, ide itu jadi kebiasaan. Jadi symbol nafsu atau keinginan yang ditekan atau jadi symptom dari ketidakstabilan emosional.

Contoh Tic : Tic otot : Kerdipan mata, sentakan leher, mngangkat bahu, seringai wajah. Tic vocal : Membersihkan tenggorokan, menghirup, mendengus, batuk. Tic motorik Kompleks : Meloncat perilaku berdandan. Tic vocal Kompleks : Koprolalia (pemakaian kata), patilalia (pengulangan kata ), ekolalia (pengulangan satu kata terakhir yang dengan dari orang lain).

Tic Motorik yang paling sering adalah : Menaikan alis. Mengerdipkan kelopak mata. Menggerutkan mulut. Mengigit bibir. Mengeluarkan lidah. Memutar-mutar leher. Menyentakan tangan.9

D. AthetosisAthetosis adalah suatu pergerakan lambat yang berkelanjutan, berliku, seperti menggeliat, terjadi pada tangan dan kaki.Pergerakan yang menyerupai atethosis disebut dengan pergerakan athetoid. Dikatakan bahwa kondisi ini terjadi akibat adanya kerusakan pada corpus striatum di otak, dan dapat juga disebabkan oleh karena lesi pada thalamus motorik.Athetosis dibedakan dengan pseudoathetosis, yang merupakan suatu pergerakkan menggeliat yang abnormal, terutama pada jari-jemari, yang terjadi ketika menutup mata, disebabkan oleh karena kegagalan sensasi posisi sendi (proprioception), seperti yang sering terjadi pada neuropati perifer.Atetosis merupakan keadaan motorik dimana jari-jari tangan dan kaki serta lidah atau bagian tubuh lain apapun tidak dapat diam sejenak. Gerakan yang mengubah posisi ini bersifat lambat, melilit dan tidak bertujuan. Pola gerakan dasarnya ialah gerakan involuntar ekstensipronasi yang berselingan dengan gerakan fleksi-supinasi sengan, serta gerakan involuntar fleksi yang berselingan dengan ekstensi jari-jari tangan dan dengan ibu jari yang berfleksi dan beraduksi didalam kepalan tangan. Umumnya gerakan atetotik lebih lamban daripada gerakan koreatik, tetapi gerakan atetotik yang lebih cepat dan gencar atau gerakan koreatik yang kurang cepat dan tidak menyerupai satu dengan yang lain, dikenal sebagai gerakan koreoatetosis. Bilamana atetosis melanda sesisi tubuh saja disebut hemiatetosis.Patofisiologi athetosis:Penelitian dengan Electromyografi menunjukkan bahawa terdapat suatu lepasan sinyal listrik yang tidak tersinkronisasi pada motor unit yang menyerupai persarafan normal volunter, kecuali bahwa hal ini terjadi tanpa disadari, dan tidak adanya relaksasi normal pada otot-otot yang berlawanan, oleh karenanya, tentu saja, terjadi distorsi dan menggeliat.Pergerakan dan postur yang abnormal ini tidak selalu disebabkan oleh karena bagian dari korda posterior, sebagaimana halnya dengan jenis lainnya dari spastisitas dan rigiditas . Ini adalah salah satu alasan mengapa banyak operasi termasuk pemotongan saraf perifer kurang efektif, tindakan tersebut hanya sekedar membalikkan deformitas yang sudah terjadi. Fiksasi dengan bidai ataupun cast (penyangga) melibatkan bahaya terjadinya luka karena tekanannya. Pada athetosis sepertinya diduga bahwa keadaan ini tidak tergantung pada pelepasan dan penguatan dari lokal reflek yang predominan (sebagaimana terjadi pada hemiplegic spasticity), namun oleh karena aliran berulang-ulang impuls dari pusat yang lebih tinggi sebagai respon dari rangsangan afferent oleh berbagai sebab. Karena pergerakan involunter ini terjadi pada daerah yang hemiplegi, kemungkinan impuls ini tidak melalui traktur piramidalis.7Variasi Klinis Atethosis:Mekanisme fisiologis yang disebutkan diatas terlihat alam kasus-kasus dimana terdapat kerusakan pada titik tertentu di ganglia basalis : bagian mesial dan yentral dari thalamus, nucleus lenticularis, corpus luysi, dan terkadang red nucleus dan traktus yang mengarah ke daerah tersebut dari cerebellum. Pada delapan belas dari tiga puluh delapan kasus yang terjadi, terdapat riwayat definitif adanya trauma pada saat lahir, dan pada kasus masing-masing jarang bayi diketahui mengalami kelumpuhan segera.Pada dua kasus, bayi lahir prematur, dan pada satu kasus, terdapat penyakit perdarahan, dengan onset gejala tujuh bulan, dua belas tahun, dan delapan bulan kemudian. Gejalanya biasanya mengalami retardasi; pada duabelas kasus diamati terjadi pada usia delapan dan dua puluh tahun. Dua dari penyakit ini diketahui menurun pada keluarga; pada sepuluh lainnya tidak ada etiologi yang diketahui (idiopatik).Athetosis dapat juga terjadi pada penyakit infeksi dan penyakit degeneratif serta rudapaksa. Satu kasus terjadi adanya hemiplegia setelah infeksi pneumonia, dan pernah dilaporkan juga terjadi setelah encephalitis, multiple sclerosis, serta rudapaksa. Athetosis sebagai akibat adanya suatu tumr sangat jarang terjadi tumor.Belum ada statistik yang dapat dipercaya yang telah tersedia, namun insidensi trauma lahir pada umumnya relatif lebih besar daripada kasus poliomyelitis, dan, secara kasar diperkirakan, antara 10 dan 25 persen. Dari kasus-kasus trauma lahir menunjukkan adanya athetosis atau dystonia. Pasiennya sebagian tidak mengalami gangguan intelegensi.Penatalaksanaan athetosis:Athetosis pada masa lalu dianggap sebagai suatu neurosis. Memang tidak diragukan bahwa pergerakan yang abnormal biasanya sangat meningkat dalam pengaruh ledakan emosi atau kegembiraan, dan pasien seringkali mengalami perbaikan setelah keadaan mejadi lebih tenang. FisioterapiPelatihan otot dan latihan tertentu menunjukkan hasil yang menggem,birakan pada beberapa kasus.Peningkatan kekuatan atau nutrisi otot jarang diperlukan.Yang diperlukan adalah relaksasi, dan hal ini terbukti sulit dilatih. Sayangnya, belum ada analisa statistik dari penelitian yang telah dilakukan. Analisa semacam itu akan selalu berharga, dan jika berhasil, tidak perlu dipertimbangkan tindakan lainnya yang lebih drastis, namun berdasarkan pertimbangan kemampuan intelegensi dan keinginan pasien terbukti banyak yang kurang berhasil dengan cara ini.

Terapi Obat-obatanDi masa lalu penggunaan obat-obatan sepenuhnya tidak memperoleh hasil yang memuaskan.Telah dilaporkan penggunaan kurare dengan hasil yang menjanjikan, yang memberikan relaksasi dari spastisitas hemiplegik dan pergerakan athetoid yang berlangsung terkadang sampai beberapa hari.Pengobatan semacam ini belum menjadi dasar praktis medisE. ChoreoathetosisKoreoatetosis (choreoathetosis) adalah gerakan tak terkendali yang merupakan kombinasikorea(gerakan kontraksi cepat tidak teratur) danatetosis(gerakan lambat memutar dan menggeliat).Koreoatetosis umumnya terjadi pada anak, yang cenderung memburuk dengan upaya gerakan dan sering terjadi hanya pada saat anak mencoba untuk bergerak.Anak yang terkena sering tampak gelisah dan tidak mampu duduk diamF. DistoniaDefinisi distoniaDistonia adalah kelainan gerakan di mana kontraksi otot yang terus menerus menyebabkan gerakan berputar dan berulang atau menyebabkan sikap tubuh yang abnormal. Gerakan tersebut tidak disadari dan kadang menimbulkan nyeri, bisa mengenai satu otot, sekelompok otot (misalnya otot lengan, tungkai dan leher) atau seluruh tubuh. Pada beberapa penderita, gejala distonia muncul pada masa anak-anak (5-16 tahun), biasanya mengenai kaki atau tangan. Beberapa penderita lainnya baru menunjukkan gejala pada akhir masa remaja atau pada awal masa dewasa.7Penyebab distoniaPara ahli yakin bahwa distonia terjadi karena adanya kelainan di beberapa daerah di otak (ganglia basalis, talamus, korteks serebri), dimana beberapa pesan untuk memerintahkan kontraksi otot diolah. Diduga terdapat kerusakan pada kemampuan tubuh untuk mengolah sekumpulan bahan kimia yang disebut neurotransmiter, yang membantu sel-sel di dalam otak untuk berkomunikasi satu sama lain.7Gejala-gejala distonik disebabkan oleh : Cedera kepala ketika lahir (terutama karena kekurangan oksigen) Infeksi tertentu Trauma Reaksi terhadap otot tertentu, logam berat atau keracunan karbon monoksida StrokeSekitar 50% kasus tidak memiliki hubungan dengan penyakit maupun cedera, dan disebut distonia primer atau distonia idiopatik. Seluruhnya merupakan distonia keturunan yang sifatnya dominan. Distonia juga bisa merupakan gejala dari penyakit lainnya, yang beberapa diantaranya diturunkan (misalnya Penyakit Wilson)Gejala distonia Gejala awal adalah kemunduran dalam menulis (setelah menulis beberapa baris kalimat), kram kaki dan kecenderungan tertariknya satu kaki ke atas atau kecenderungan menyeret kaki setelah berjalan atau berlari pada jarak tertentu. Leher berputar atau tertarik di luar kesadaran penderita, terutama ketika penderita merasa lelah Gejala lainnya adalah tremor dan kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara . Gejala awalnya bisa sangat ringan dan dirasakan hanya setelah olah raga berat, stres atau karena lelah. Lama-lama gejalanya menjadi semakin jelas dan menyebar serta tak tertahankan.Klasifikasi distoniaBerdasarkan bagian tubuh yang terkena :1. Distonia generalisata mengenai sebagian besar atau seluruh tubuh2. Distonia fokal terbatas pada bagian tubuh tertentu3. Distonia multifokal mengenai 2 atau lebih bagian tubuh yang tidak berhubungan4. Distonia segmental mengenai 2 atau lebih bagian tubuh yang berdekatan5. Hemidistonia melibatkan lengan dan tungkai pada sisi tubuh yang sama seringkali merupakan akibat stroke.Beberapa pola distonia memiliki gejala yang khas :1. Dystonia Musculorum Deformans Onset terjadi pada masa anak-anak dan diturunkan secara autosomal resesif. Pada awalnya terjadi deformans pada kaki berupa fleksi ketika berjalan. Lalu kelainan ini bertambah menjadi generalisata. Dengan postur kepala, badan, dan ekstremitas yang abnormal. Diagnosis ditegakkan jika pada pasien memiliki riwayat perinatal normal dan tidak terdapat bukti laboratorium adanya penyakit Wilson. Pengobatan penyakit ini dapat dengan levodopa atau Karbamazepin. Namun pada beberapa pasien tidak ditemukan peningkatan yang berarti sehingga dapat diganti dengan anti kolinergik. 2. Spasmodik Tortikolis (Why neck) Deviasi kepala unilateral dan etiologinya belum diketahui. Pada pemeriksaan didapatkan kelainan vestibular, namun hal ini tidak jelas apakah disebabkan oleh tortikolis atau postur kepala yang tidak normal. Kontraksi distonik dari M. Sternokleidomastoideus yang nyeri dan dapat terjadi hipertrofi pada otot tersebut dan otot-otot leher lainnya, yang menyebabkan kepala berputar ke satu sisi secara involunter, juga kadang ke arah depan (antekoli) dan ke belakang (retrokoli). 3.BlefarospasmeMerupakan penutupan kelopak mata yang tidak disadari. Gejala awalnya bisa berupa hilangnya pengendalian terhadap pengedipan mata. Pada awalnya hanya menyerang satu mata tetapi akhirnya kedua mata biasanya terkena. Kejang menyebabkan kelopak mata menutup total sehingga terjadi kebutaan fungsional meskipun mata dan penglihatannya normal.4.Distonia KranialMerupakan distonia yang mengenai otot-otot kepala, wajah dan leher.5. Distonia OromandibulerMenyerang otot-otot rahang, bibir dan lidah. Rahang bisa terbuka aau tertutup dan penderita mengalami kesulitan berbicara dan menelan.6. Distonia SpasmodikMelibatkan otot tenggorokan yang mengendalikan proses berbicara. Juga disebut disfonia spastik atau distonia laringeal yang meyebabkan kesulitan dalam berbicara atau bernafas.7. Sindroma MeigeAdalah gabungan dari blefarospasme dan distonia oromandibuler, kadang-kadang dengan disfonia spasmodik. 7. Kram PenulisAdalah gabungan distonia yang menyerang otot tangan dan kadang lengan bawah bagian depan, hanya terjadi selama tangan digunakan untuk menulis. Distonia yang sama juga disebut kram pemain piano dan kram musisi.9. Distonia dopa-responsifMerupakan distonia yang berhasil diatasi dengan obat-obatan. Salah satu variannya yang pentingadalah distonia. Segawa. Mulai timbul pada masa anak atau remaja, berupa kesulitan dalam berjalan. Pada distonia segawa, gejalanya turun-naik sepanjang hari, mulai dari kemampuan gerak di pagi hari menjadi ketidakmampuan di sore dan malam hari juga setelah melakukan aktivitas.Pengobatan distonia: Sejumlah tindakan dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kejang otot dan nyeri :1) Obat-obatanTelah digunakan beberapa jenis obat yang membantu memperbaiki ketidakseimbangan neurotransmiter. Obat yang diberikan merupakan sekumpulan obat yang mengurangi kadar neurotransmiter asetilkolin, yaitu triheksifenidil, benztropin dan prosiklin HCl. Obat yang mengatur neurotransmiter GABA bisa digunakan bersama dengan obat diatas atau diberikan tersendiri (pada pasien dengan gejala yang ringan) yaitu diazepam, lorazepam, klonazepam dan baklofen. Obat lainnya memberikan efek dopamin adalah levodopa/karbidopa dan bromokriptin. Obat yang mengurangi efek dopamin adalah reserpin atau tetrabenazin. Untuk mengendalikan epilepsi diberikan obat anti kejang karbamazepin.

2) Racun BotullinumSejumlah kecil racun ini bisa disuntikkan ke dalam otot yang terkena untuk mengurangi distonia fokal. Pada awalnya racun ini digunakan untuk mengobati blefarospasme. Racun menghentikan kejang otot dengan menghambat pelepasan neurotransmiter asetikolin. Efeknya bertahan selama beberapa bulan sebelum suntikan ulangan dilakukan.

3) Pembedahan dan Pengobatan lainJika pemberian obat tidak berhasil atau efek sampingnya terlalu berat, maka dilakukan pembedahan. Distonia generalisata stadium lanjut telah berhasil diatasi dengan pembedahan yang menghancurkan sebagian dari talamus. Resiko dari pembedahan ini adalah gangguan berbicara, karena talamus terletak di dekat struktur otak yang mengendalikan proses berbicara. Pada distonia fokal (termasuk blefarospasme, disfonia spasmodik dan tortikalis) dilakukan pembedahan untuk memotong atau mengangkat saraf dari otot yang terkena.Beberapa penderita distonia spasmodik bisa menjalani pengobatan oleh ahli patologi berbicara-berbahasa. Terapi fisik, pembidaian, penatalaksanaan stres dan biofeedback juga bisa membantu penderita distonia jenis tertentu

G. DiskinesiaTardive dyskinesia (TDs) adalah gerakan tak terkendali dari lidah, bibir, wajah, batang, dan ekstremitas yang terjadi pada pasien yang diobati dengan jangka panjang obat antagonis dopaminergik.2Meskipun mereka berhubungan dengan penggunaan neuroleptik, TDs rupanya ada sebelum perkembangan agen ini.Orang dengan skizofrenia dan gangguan neuropsikiatri lainnya sangat rentan terhadap perkembangan TDs setelah terpapar neuroleptik konvensional, antikolinergik, racun, zat penyalahgunaan, dan agen lainnya.TDs yang paling umum pada pasien dengan skizofrenia, gangguan schizoaffective, atau gangguan bipolar yang telah diobati dengan obat antipsikotik untuk waktu yang lama, tetapi mereka kadang-kadang terjadi pada pasien lain.Misalnya, orang dengan sindrom alkohol janin, cacat perkembangan lain, dan gangguan otak lainnya rentan terhadap pengembangan TDs, bahkan setelah menerima hanya 1 dosis agen penyebab.H. Penyakit HuntingtonPenyakit Huntington (korea Huntington) adalah suatu penyakit keturunan dimana sentakan atau kejang dan hilangnya sel-sel otak secara bertahap mulai timbul pada usia pertengahan dan berkembang menjadi koreaatetosis serta kemunduran mental.2 Penyakit Huntington adalah kelainan otak degeneratif. Ini merupakan penyakit warisan dan menghasilkan perubahan fisik, mental dan emosional. Ini menghasilkan gerakan tersentak-sentak tak sadar sebagai penyakit berkembang. Gangguan ini diberi nama setelah dokter Amerika George Huntington yang menggambarkannya pada 1872.

Gejala penyakit Huntington:Gejala penyakit ini dapat dimulai pada usia berapa pun tetapi usia rata-rata onset penyakit adalah 35-44 tahun usia. Sebelumnya, mereka sehat dan tidak terdeteksi adanya kelainan pada diri mereka. Penyakit inimempengaruhi tubuh, pikiran dan emosi. Pada stadium awal penyakit ini, gerakan abnormal bercampur dengan gerakan yangsedang dilakukan oleh penderita sehingga gerakan abnormal tersebut hampir tidakdiperhatikan. Tetapi lama-lama gerakan abnormal ini semakin jelas.Pada akhirnya gerakan abnormal yang terjadi akan mempengaruhi seluruh tubuhsehingga hampir tidak mungkin penderita melakukan kegiatan makan, berpakaian dan bahkan duduk terdiam.Perubahan mental pada awalnya samar-samar. Penderita secara bertahap menjadi mudah tersinggung dan mudah gembira, mereka bisa kehilangan minat terhadap aktivitas sehari-harinya. Selanjutnya penderita menjadi tidak bertanggungjawab dan seringkali bepergian tanpa tujuan yang pasti.5

Etiologi penyakit Huntington:Penyakit Huntington disebabkan oleh kelainan genetik. Nama gen yang menyebabkan penyakit Huntington adalah Huntingtin (HTT), Huntingtin diekspresikan di semua sel manusia dan mamalia, tepatnya di otak dan testis.5Fungsi protein HTT sendiri belum diketahui dengan jelas,tetapi berperan dalam transkripsi, dan transport intraseuler. Mekanismenya protein HTT(Huntingtin)berinteraksi dengan 100 protein yang lainnya, dan hal tersebut dapat menyebabkan kerusakan danmenyebabkan mutasi HTT. Mutasi HTT ini menjadi racun untuk beberapa sel, khususnya sel otak.Kerusakan biasanya terjadi di bagian striatum, tetapi akan menyebar ke seluruh daerah otak. Ketikamulai menyebar, akan muncul gejal-gejala Penyakit Huntington.Tanda fisik penyakit Huntington:Sejak penyakit Huntington merupakan penyakit koreatik yang paling jelas ditemukan tanda-tanda fisik sebagai berikut :5 Korea secara umum ditandai adanya kedutan pada jari-jari dan pada wajah. Seiring waktu, amplitudo meningkat, pergerakan seperti menari mengganggu pergerakan voluntary dari ekstremitas dan berlawanan dengan gaya berjalan. Berbicara menjadi tidak teratur. Tanda khas, pasien hipotonus meskipun demikian reflek-refleks mungkin bertambah dan mungkin ditemukan klonus. Gerakan volunteer terganggu paling awal. Khususnya pergerakan mungkin tidak teratur. Hilangnya optokinetik nistagmus adalah tanda karakteristik setelah perkembangan penyakit. Kelainan kognitif dalam manifestasi awal dengan kehilangan memori baru dan pertimbangan melemah. Apraksia dapat juga terjadi Kelainan perilaku neurologi berubah secara khas terdiri dari perubahan kepribadian, apatis, penarikan sosial, impulsif, depresi, mania, paranoia, delusi, halusinasi, atau psikosis. Varian Westphal didominasi oleh rigiditas, bradikinesia dan distoni. Kejang umum dan mioklonus dapat juga terlihat Ataksia dan demensia dapat juga terjadi

Penatalaksanaan penyakit Huntington: Medikamentosa Hanya bersifat simptomatik terhadap gejala-gejala yang ditemukan. Penggunaan agen neuroleptik sebagai antagonis reseptor dopamine. Yang bisa digunakan diantaranya haloperidol dan fluphenazine. Sedangkan yang jarang digunakan yaitu risperidone, olanzapine, clozapine dan quetiapine.5 Obat GABAergik dapat digunakan sebagai terapi adjuvant Immunoglobulin intra vena dan plasmapharesis dapat digunakan untuk mengurangi gejala Sydenham korea Korea yang disebabkan oleh kelainan jantung dapat diobati dengan pemberian steroid

I. Penyakit Parkinson Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.4Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson.Etiologi Penyebab Parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya.

Faktor resiko penyakit ParkinsonMekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar, akan tetapi ada beberapa faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu : 1) Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson.2) Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna3) Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 4) Faktor Lingkungana) paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.b) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.c) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.5) Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar.6) Stress emosional : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

Patofisiologi penyakit parkinson:Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor. Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas). Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc.4Gambaran klinis umum : Gejala mulai dari satu sisi (hemiparkinsonism) Tremor saat istirehat Tidak didapatkan gejala neurologis lain Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologi Perkembangan lambat Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis Reflex postural tidak dijumpai awal penyakitGambaran klinis khusus: Tremor Bradikinesia Rigiditas Hilangnye reflek postural : distonia, rasa kaku, sulit mulai pergerakan, suara monotonDiagnosis penyakit Parkinson berdasarkan klinis dengan ditemukannya gejala motorik utama antara lain tremor pada waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural. Kriteria diagnosis yang dipakai di Indonesia adalah kriteria Hughes (1992) :10Possible: didapatkan 1 dari gejala-gejala utamaProbable: didapatkan 2 dari gejala-gejala utamaDefinite : didapatkan 3 dari gejala-gejala utamaUntuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkanHoehn and Yahr(1967) yaitu :10Stadium 1Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)Stadium 2Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan tergangguStadium 3Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedangStadium 4Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnyaStadium 5Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.Penatalaksanaan medika mentosa10a) Antagonis NMDA : AmantadinBerperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk.b) AntikolinergikObat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine (kamadrin).Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat.

c) Dopaminergik (Levodopa, Carbidopa)Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya. d) Dopamin AgonisAgonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol (Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik. Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan muntah.e) Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMTEntacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru, berfungsi menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah-oranye.f) Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan pergerakan.Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia, penurunan tekanan darah dan aritmia.Pembedahan : Talamotomi ventrolateral : bila tremor menonjol Polidotomi : bila akinesia dan tremor Transplantasi substansia nigra

BAB III KESIMPULANGangguan gerak merupakan suatu kondisi yang menyulitkan aktivitas seseorang. Sebagai contoh Penyakit Parkinson yang merupakan gangguan neurodegeneratif progresif yang disebabkan karena proses degenerasi spesifik neuron-neuron dopaminergik ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy body). Penyakit Parkinson adalah tiper tersering dari suatu keadaan Parkinsonisme, lebih kurang 80% dari seluruh kasus. Selain itu penyakit Parkinson juga merupakan penyakit neurodegeratif tersering kedua setelah demensia Alzheimer. Parkinson juga terdapat gejala non-motorik yang termasuk didalamnya adalah gangguan sensoris dan otonom serta gangguan neurobehavioral (neuropsikiatri) seperti depresi, ansietas, dan psikosis. Meskipun gangguan gerak kebanyakan tidak mengancam nyawa, mereka tentu menjadi ancaman bagi pasien kualitas hidup.Dampaknya bisa sangat besar, dengan kehilangan pekerjaan, ketidakmampuan untuk menggerakkan sebuah mobil, dan penurunan aktivitas hidup sehari-hari termasuk kebersihan pribadi. Karena sebagian besar gangguan gerak lain selain penyakit Parkinson mempengaruhi orang di bawah usia lima puluh, kondisi ini bertanggung jawab atas beban biaya besar bagi masyarakat.Selain itu, dokter dan pasien sering menghadapi tantangan dalam mendapatkan cakupan asuransi untuk pengobatan kondisi ini, karena modalitas pengobatan, baik farmakologis dan bedah, adalah relatif baru.

DAFTAR PUSTAKA1. Sidharta P. Gerakan involuntar. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Edisi 7. Dian Rakyat. Jakarta. 2009; 362-3952. Marjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Edisi 5. Dian Rakyat. Jakarta. 2008: 26-273. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology. 4th ed. Massachussetrs; Blackwell Publishing. 2005: 86-874. Peter Duss. Sistem Motorik Ekstrapiramidal. Diagnosis Topik Neurologi. Penerbit Buku Kedokteran. Edisi 2. 1996: 35-365. Briar, Lasserson, Gabriel, Sharrack. Parkinsonism, Huntingtons disease. Nervous system. 2nd edition. 2003; 68-696. Supadmadi. Movement disorder. Pengenalan dan penatalaksanaan kasus-kasus neurologi. Jakarta. 20077. Ropper A.H, Brown R.H.Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias and Tics. Adams dan Victors Principles of Neurology. 8th ed. McGraw Hill. 2005. Pg 80-998. Rowland L.P. Syndromes caused by weak muscle. Meritts Neurology. 11th ed. Lippincott William dan Wilkins. 20059. Aminoff M.J, Greenberg D.A, Simon R.P. Clinical Neurology. 6th ed. McGraw Hill. New York. 200510. Vertrees S.M, Benbadis S.R. Chorea in Adults. 3 Februari 2012. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1149854-overview. 11. De Long, Mahlon. Harrison Neurology in Clinical Medicine. 1st ed. McGraw-Hill; 2005

41