Моніторинг: для кого і для чого?

Що робити, якщо вони вже приїхали…..

Ірина Матвієнко, експерт Програми

м. Київ22 – 23 жовтня 2012 р.

Основні напрямки діяльності Програми

• Поширення набутого досвіду та систематизованих знань на решту районів в пілотних областях

• Покращення здоров’я матерів та дітей (або “ покращення якості надання медичної допомоги”)

• Підвищення якості взаємодії між рівнями надання перинатальної допомоги

• Впровадження моделі навчання медичних працівників силами підготовлених фахівців

• Підвищення рівня свідомості у медичних робітників та організаторів охорони здоров’я

• Поліпшення стану забезпечення медичним обладнанням

Поширення досвіду

• Те, що може допомогти– Досвід пілотних районів попередньої фази– Наявність досвідчених медичних працівників (тренерів)– Залучення висококваліфікованих викладачів ззовні (експертів)– Підтримка міжнародної Програми (експерти, фінанси, політика, ВУЗи)

• Можливі проблеми– Чи впроваджені базові технології?– Чи проводиться підтримка рівня вже набутих знань?– Чи підтримує зміни керівництво?

– Чи працює система оновлення навчальної програми на рівні післядипломної освіти?

– Чи можливе функціонування системи підтримки на рівні області?– Чи можливе забезпечення необхідним обладнанням?– Як і де набути необхідних практичних навичок?

Програмні індикатори• Зниження перинатальної смертності на 10%

– Івано-Франківська область: з 10,4‰ у 2010 році до 9,4‰ у 2013 році– Вінницька область: з 11,1 ‰ у 2010 році до 10 ‰ у 2013 році

• Зниження материнської смертності на 10%– АРК: з 17,2‰ у 2010 році до 15,5‰ у 2013 році– Волинь: з 13,2‰ у 2010 році до 11,9‰ у 2013 році

• Зростання рівня фізіологічних пологів як мінімум до 70% в кожному регіоні

• Зростання кількості партнерських пологів – до 65% в Вінницькій області та АРК

• Покращення задоволеності пацієнтів• Покращення структури медичних закладів (2/3 з 71 районних

медичних закладів) • Покращення якості та ефективності перинатальної допомоги

(клінічні індикатори)

Інші індикатори• Клінічні

– % вагітних з групи високого ризику переведені/скеровані на 3 рівень– % багатоплодових вагітностей (рівень області та рівень районів)– % вагінальних пологів у вагітних з рубцем на матці– % новонароджених з ТГ< 34 тиж, народжених на рівні району– % новонароджених, переведених на 3 рівень протягом 1 доби з

моменту виявлення проблеми

– Смертність новонароджених протягом 1 доби після транспортування– % ускладнень у новонароджених на ШВЛ– % СРАР як початкового методу дихальної підтримки

• ВАВІЕS matrix • Як підвищується рівень знань персоналу

– Скільки пройшли навчання– Скільки відповідають певним вимогам

– Як підтримується рівень знань та навичок на рівні закладу– Хто і як оцінює цей процес та його результати

Сучасна модель покращення якості

• Обмежена розробкою «глобальних» стандартів, наказів, рекомендацій та пакетів заходів

• Забагато «вертикальних програм»

• Ці програми виконуються та куруються окремо і найчастіше паралельно по відношенню до служб охорони здоров’я

• Наприклад, Програма “Здоров’я нації ” виконувалась закладами охорони здоров’я, а курувалась кабінетом Міністрів України

• Відсутня ефективна інтеграція рівнів безпосереднього надання медичних послуг та рівня керівництва

WHO, 2008

Сучасна модель медичної допомоги

• Обмежена «глобальними» стандартами, наказами, рекомендаціями, пакетами заходів, переліками дій….

• Забагато «вертикальных програм»

• Об’єм керівництв, рекомендацій, наказів, інструкцій, циркулярів зростає з кожним днем

• Практично кожного дня від медичних працівників вимагають впроваджувати все нові та більш складніші послуги та ще й з більшою швидкістю

• Рутинні обов’язки по наданню медичної допомоги медики в цей час продовжують виконувати, бо ніхто їх не відміняв

Вимоги до працівників всіх рівнів зростають у геометричній прогресії і всі вони потребують покращення якості

Проблеми• Недостатність фінансування призводить до відсутності

якісного післядипломного навчання

• Відставання в реформі додипломної та післядипломної освіти призводить до низького рівня знань медичних працівників

• Окремі медичні заклади, які не укомплектовані необхідною кількістю медичного персоналу, і які повинні надавати весь спектр медичної допомоги, отримують від “керівництва” постійні докори та вказівки, які вже стають непомірними

• Особливості керівників закладів та підрозділів

• Низький рівень заробітної платні

• В цих умовах якість часто не відповідає стандартам, а тому пацієнти отримують низький рівень медичної допомоги

Результат• Сучасні дослідження демонструють, що якість

медичної допомоги постійно не досягає рівня стандартів.

• Відсутність системи відповідної підтримки після навчання призводить до поступового зниження якості медичної допомоги.

• На сьогодні більшість організаторів та медичних працівників згідні з тим, що треба йти далі звичайної підготовки кадрів, а тому необхідні механізми як для покращення на рівні системи, так і для покращення на рівні закладів.

«Если люди делают те же действия, что и раньше, а хотят достичь иного результата – это безумие»

А.Эйнштейн

Що потрібно зробити• По-перше, необхідно осмислити весь процес надання

медичної допомоги, а саме

– Що конкретно виконують медичні працівники

– Що в цих умовах необхідно виконувати

– Та що можна виконати в даних умовах

• По-друге, необхідно використовувати системний підхід та впливати на усі три взаємопов’язані компоненти надання медичної допомоги

– Навички медичних працівників

– Питання організації медичної допомоги

– Практики на рівні суспільства

Модель керівництва

Чіткі:

Хто, де, коли і як

Керівництво та направлення

Пояснення та

Підтримка

Навчання

Підтримка

Приклади

Свобода

Довіра

Підтримка та спостереження

під

три

мую

чий ПоясненняУчасть

Делегування Предписання

Рів

ень

мот

ива

ції

Все робити

за ко

гось

Демагогія

Перекладування

своїх

Обов’язків

Крик

ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ НАЙКРАЩОГО РЕЗУЛЬТАТУ НЕОБХІДНО

СКОНЦЕНТРУВАТИ ЗУСИЛЛЯ НЕ НА ПЕРЕВІРЦІ ТА ПОКАРАННІ, А НА

ВИЯВЛЕННІ ПРОБЛЕМ ТА АНАЛІЗІ ЇХ ПРИЧИН

«Типовий» пострадянський «Типовий» пострадянський контроль та керівництвоконтроль та керівництво

• Інспекція!

• Відвідування, а не налагодження відносин

• Контрольні функції, а не командний підхід

• Акцент на особистість, а не на процес

• Епізодичність в рішенні проблем

• Відсутність послідуючого спостереження (follow up) та наступності і безперервності

• Триваючий процес, а не однократна дія

• Покращує якість результатів на всіх рівнях

– Стандарти– Командний підхід– Моніторинг та зворотній зв’язок– Рішення проблем– Оптимізація ресурсів– Обмін думками– Наступність

Аудит та моніторинг

Бажаний ефективний Бажаний ефективний контроль та керівництвоконтроль та керівництво

Моніторингові візити

Що це і для кого це

Завдання візиту

• Виявити проблеми, з якими стикаються медичні працівники при наданні медичної допомоги

• Допомогти вирішити виявлені проблеми

• Закріпити у медичних працівників теоретичні та практичні навички

• Допомогти медичним працівникам застосовувати ці навички в рутинній практиці

• Оцінити умови, які впливають на результати роботи

• Зібрати дані про результати роботи закладу

• Підготувати звіт з чіткими рекомендаціями

Умови проведення візиту (1)

• Наявність групи підготовлених фахівців:

– пройшли теоретичне та практичне навчання

– навчені принципам проведення моніторингових візитів

• Повідомити лікувальний заклад щонайменше за 2 тижні до проведення візиту

• Заповнити форми №1 та № 3 за звітний період лікувальним закладом

– Команда фахівців повинна проаналізувати вже заповнені форми напередодні візиту та підготувити питання

• Підготувати необхідні форми та документацію

• Проаналізувати звіти попередніх візитів

Умови проведення візиту (2)

• Розробити зміни в стандартному плані візиту у відповідності до проблем стаціонару/стаціонарів

• Подготовити клінічні випадки (теретичні завдання) у відповідності до– Інформації навчальних курсів

– Проблем стаціонару

• Попросити підготувати історії вагітних, породілль та новонароджених дітей– Суперечливі випадки– Незрозумілі випадки– Випадки ускладнень після транспортування– Випадки тривалої ШВЛ на рівні лікарні– Випадки ведення дітей з масою тіла менше 1500кг або з

вадами розвитку, або з дихальними розладами

Аудит

• Аудит є компонентом моніторингових візитів• Типи аудиту

– Аудит результатів – реєструються всі пологи та перинатальні втрати, а також оцінюється перинатальна (неонатальна) смертність як показник

– Аудит пограничних випадків (т.з. великих інцидентів) – вивчає/ оцінює індивідуальні важкі випадки, виявляє фактори, які можна запобігти або попередити, та дає рекомендації

– Тематичний аудит – моніторує впровадження рекомендацій

– Аудит ведення документації - моніторує процес ведення пацієнтів

Компоненти циклу аудиту

• Визначення прийнятних місцевих стандартів• Аналіз наявних практик• Систематичне порівняння спостережень з

встановленими стандартами• Рекомендація заходів по покращенню• Проведення відповідних змін • Повторна оцінка (завершення циклу аудиту)

Перелік дій команди

• Спостереження– Огляд приміщень, обладнання, оснащення

– Спостереження за практиками

• Інтерв’ю – З медичними працівниками

– З матерями або членами родини

• Аналіз– Ведення документації та клінічних випадків

– Статистичних даних

• Розрахунок індикаторів

–

Схема заходів під час візиту1. Ознайомити

персонал закладу з завданнями та

процедурою візиту 2. Спостереження за організацією та

медичною допомогою

3. Аналіз умов (приміщення, обладнання)

5. Аналіз ведення документації та

результатів роботи5. Узагальнення

проблем та допомога в їх

вирішенніЗвіт

Клінічні випадки (ситуаційні

задачі)

Практичні навички

Практичні випадки4. Інтерв’ю з

медичними працівниками та

жінками Проведення заключної зустрічі з персоналом та

керівництвом

Інтерв’ю• Мета - порозуміння!!!!

– Виявити рутинні практики– Оцінити рівень знань та навичок

медичних працівників– Виявити основні проблеми в наданні медичної

допомоги

– З’ясувати основні причини та перешкоди

– Виявити думку медичних працівників щодо напрямків подолання проблем

– Допомогти медичному працівнику засвоїти правильну інформацію

– Впевнитись, що медичний працівник зрозумів свої помилкові дії

Під час проведення оцінки умов та організації медичної допомоги

• Проблеми, які вирішуються на місці– При визначенні проблем з обладнанням і оснащенням та ліками

• Обговорити з медичними працівниками проблеми та запропонувати шляхи вирішення

• Занотувати цю інформацію в розділі висновків Форми 2 та 4

– При визначенні проблем з практичними навичками/процедурами• Продемонструвати медичним працівникам правильну методологію та

попросити їх після цього продемонструвати правильне виконання навичок/ процедур

• Занотувати цю інформацію в розділі висновків Форми 2 та 4

• Проблеми, які вирішуються на рівні керівництва/області– Обговорити з медичними працівниками шляхи вирішення

проблем – Занотувати цю інформацію в розділі висновків Форми 2 та 4

Завершення візиту: заключна зустріч

• Під час візиту команда допомогає персоналу вирішити як можна більше проблем

• Для кожної з виявлених проблем команда

– Запитує про можливі шляхи їх вирішення

– Пропонує свій погляд на вирішення проблем

– Визнає відповідального за виконання рішення та строки

– Визначає проблеми, які не можуть бути вирішеними на рівні закладу

• Доведить їх до обласного координатора та обласних спеціалістів

– Занотовує отріману інформацію

Структура звіту для лікувального закладу

• Відображає – Основні досягнення (зміни після попереднього

візиту або після навчального семінару)– Основні проблеми, що впливають на якість надання

допомоги– Основні причини виникнення цих проблем та напрямки їх

вирішення – Визначення відповідальних за кожен блок– Визначення чіткого терміну виконання

• Розрахунок індикаторів на основі результатів заповнення Форми 3

Індикатори та порогові значенняКількість медичних працівників, які пройшли навчання по матеріалам Програми

≥ 70% < 70%

% пологів з ТГ < 34 тиж, які відбулись на рівні району

< 20% > 20%

% ускладнень у новонароджених на ШВЛ (пневмоторакс)

< 1% > 1%

% СРАР як початкового методу дихальної підтримки у новонароджених з ТГ < 34 тиж*

> 95% серед тих, хто потребував терапії

< 95%

% новонароджених, переведених на 3 рівень протягом 1 доби з моменту виявлення проблеми

> 95% серед тих, хто потребував переводу

< 95%

Додобова летальність серед переведених

% вагітних з групи високого ризику переведені/скеровані на 3 рівень

≥ 90% < 90%

*За наявності необхідного обладнання та підготовленого персоналу

Реакція керівників

Що їм казати з того, що виявлено?

Загальні типи реагування на фразу «У вас є проблеми»

• Казнить. Нельзя помиловать

• А може минеться?

• А хто ті цифри буде дивитись?

• Невже так погано?! І в кого – в МЕНЕ?

• В мене нема фінансування

Але…• З огляду на реакцію керівника, більша кількість досить

серйозних зауважень не оголошується

• Хто з вашої точки зору буде відповідати за зміни?– Якщо ті, що раніше, то чому ці зміни не відбувались до

проведення візитів незважаючи на протоколи та навчання?– Чи перевіряєте Ви персонально деякі аспекти організації та

практик у пологовому відділенні? Якщо так, то на що звертаєте увагу або чим керуєтесь?

• Як часто Ви поінформовані повною мірою про проблеми у відділенні, навіть якщо вони добре розрішились?– Хто аналізує ці випадки? – Які висновки Ви робите та які заходи впроваджуєте?– Коли в останній раз була проведена спільна конференція?

• Чи легко Вам самим впоратись з невідомим???

Тим не менше у команди є бачення можливих рішень проблеми

Ми знаємо як її вирішити, бо ми зрозуміли:• Причини проблеми• Умови для її рішення• Хто це може зробити• Що для цього потрібно

………

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!!!