MỤC TIÊU ĐƯỜNG MÁU TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Vai trò của đường máu sau ăn, trước ăn, lúc đói và HbA1c

Ts.Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân

Khoa Nội tiết- ĐTĐ Bv Bạch mai

BỆNH SỬ

• BN nam 66 tuổi. Vào Viện tim mạch 18/4/2010

• TS THA và ĐTĐ typ2 hai năm, điều trị thường xuyên bằng Diamicron MR

30mg 2 viên / ngày, ĐT thuốc HA và RL lipid máu đều ( ko nhớ tên),

Vastaren 2v/ngày.

• TS gia đình: 3 anh chị em bị THA.

• ĐM mao mạch trước vào viện ko kiểm tra thường xuyên : ĐM đói dao

động khoảng 6,5-7 mmol/l..

• Vào viện vì đau ngực trái giờ thứ 4.

• Khám vào viện:

• Tỉnh. Cao: 168 P: 75kg. BMI 26.5

• Đau ngực trái.

• Tim đều 85 CK/phút. Không có tiếng thổi.

• HA: 140/90 mmHg, đều 2 tay .

• Phổi RRPN rõ, không rale .

• Gan không to .

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

XN Ngày 18.4

Ure 8.0 mmol/l

Creatinin 115 µmol/l

Glucose 9.0 mmol/l

HbA1C 8.1%

Cholesterol TP 3.56 mmol/l

Triglyceride 2.07 mmol/l

HDL-C 1.06 mmol/l

LDL-C 2.09 mmol/l

CK 2880 UI/l

CK-MB 245 UI/l

Troponin T 7.70 ng/ml

ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN

Hình ảnh nhồi máu cơ tim trước rộng:

ST chênh cao từ V1 đến V6

KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tắc hoàn toàn từ đoạn 1 ĐM liên thất trước

Xơ vữa gây hẹp 40% thân chung ĐMV trái

Xơ vữa gây hẹp lan tỏa 30-40% ĐM mũ

Xơ vữa gây hẹp 50% đoạn 1 ĐMV phải

BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 KSĐM kém có biến chứng THA - Nhồi máu cơ tim trước rộng

Take Steps to Reduce Risk

Factors for Heart Disease

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ

Tăng huyết áp

Rối loạn Lipid máu

Hút thuốc lá Ít vận động

Tăng Đường máu

HHậậuu ququảả ccủủaa tăngtăng ĐM ĐM caocao vvàà kkééoo ddààiiCơ chế của tổn thương

Source: Antonio Ceriello, Univ. of Udine, Italy. Diabetes 54: 1-7, 2005

Nghiên cứu EPIC-Norfolk : nguy cơ của các biến cố tim mạch hoặc tử vong và nồng độ HbA1c

Age

-ad

just

ed

re

lati

veri

sk

Khaw KT, et al. Ann Intern Med 2004; 141:413–420.

Nam

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Biến cố tim mạch vành

Biến cố TM Tất cả

nguyên nhân TVBiến cố tim mạch vành

Biến cố TM Tất cả cácnguyên nhân

TV

Nữ

5–5.4% 5.5–5.9% 7%6.5–6.9%6.0–6.4%Mức HbA1c:

P 0.001 for linear trend across HbA1c categories for all endpoints.

Biến cố tim mạch vành

Nguy cơ tương đối của tăng tử vong của ĐM sau 2 giờ và ĐM lúc đói

<6.1 6.1–6.9 7.0

11.1

7.8–11.0

<7.8

Glucose huyết tương đói (mmol/l)

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

Hazard

rati

o

Adjusted for age, center, sex

DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621

UKPDS: Giảm 1% HbA1c giảm các BC do ĐTĐ

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

12% Đột quỵ**

* p<0.0001

** p=0.035

1%

HbA1c

BC vi mạch: bệnh thận và mù *37%

Cát cụt hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại vi*

43%

Tử vong do ĐTĐ*21%

BC tim mạch*14%

Chọn mục tiêu nào là phù hợp ?

•HbA1c

• ĐM đói.

• ĐM sau ăn 2 h.

• Bình thường mức ĐM.

ADA1 ACE2 IDF3

HbA1c <7.0% (mục tiêu chung)

≤6.5% <6.5%

Đường máu

trước ăn

70–130 mg/dL

(3.9–7.2 mmol/L)

<110 mg/dL

(<6.0 mmol/L)

<110 mg/dL

(<6.0 mmol/L)

Đường máu

sau ăn

<180 mg/dL

(<10.0 mmol/L)

<140 mg/dL

(<7.7 mmol/L)

<145 mg/dL

(<8.0 mmol/L)

ACE=American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c; IDF=International Diabetes Federation

Adapted from: 1ADA / EASD consensus statement: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 32:193–203;2American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002; 8 (Suppl 1): 5–11;3International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005.

Mục tiêu đánh giá mức độ kiểm soát ĐM hiện nay

13

Nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT: Hàm ý trên các mục tiêu kiểm soát đường huyết

• ADA, AHA và ACC đưa ra các luận điểm quan trọng sau khi xem xét các kết quả của ba nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT:

– Nói chung, mức HbA1c thích hợp <7%

– Mục tiêu kiểm soát theo từng cá nhân có thể thích hợp trong vài trường hợp sau:

• Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ týp 2 ngắn, tuổi thọ kéo dài vàviệc đạt mục tiêu HbA1c < 7% đạt lợi ích trên bệnh mạch máu nhỏ hơn là bệnh mạch máu lớn

• Bệnh nhân đã từng bị hạ ĐM năng, tuổi thọ ngắn,việc đạt mục tiêu HbA1c ít chặt chẽ hơn (VD > 7%) có thể có lợi ích ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 đã lâu với các biến chứng mạch máu lớn hoặc mạch máu nhỏ

– Việc cân bằng lợi ích – nguy cơ của việc kiểm soát ĐM nên được xem xét khi đặt mục tiêu ĐH đạt được trên từng bệnh nhân cụ thể

Skyler J, et al. Diabetes Care 2009;32:187–192.

ADA: American Diabetes Association

AHA: American Heart Association

ACC: American College of Cardiology

Ngoài việc lựa chọn mục tiêu của đường

máu sau ăn, trước ăn, hoặc lúc đói, thì

câu hỏi được đặt ra là

TẠI SAO, KHI NÀO, LÀM THẾ NÀO ĐỂ

ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU. ?

BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 KSĐM kém có biến chứng THA Nhồi máu cơ tim trước rộng

• ĐM đói của BN thường xuyên

dao động 6,5-7 mmol/l nhưng

HbA1c của BN là 8,1%.

• Vậy

– Tại sao ĐM đói của BN kiểm soát

được nhưng HbA1c lại không đạt

được mục tiêu điều trị.?

– Những yếu tố nào ảnh hưởng đến

nồng độ HbA1c ?

•Bình thường Insulin tiết

tùy theo nồng độ Glucose

vào các bữa ăn.

• Đỉnh ĐH càng cao Insulin

được tiết ra càng nhiều.

Insulin trở lại nồng độ nền

sau 2-3 giờ.

• Nồng độ ĐM cao nhất sau

ăn 1h sau đó trở về bt sau

2-3h (ĐM sau ăn bt <6,5

hiếm >8 mmol/l).

.

Tiết insulin sinh lý

Horm Metab Res 1994;26:591–8

Tiết insulin sinh lý

• Tụy phóng thích insulin

có 2 pha:

Pha sớm khởi phát

nhanh trong 10 phút

đầu tiên sau ăn.

Pha thứ 2 đạt đến

bình nguyên trong 2-

3h.

Insulin giúp điều hòa nồng độ đường máu

Tiết Ins pha sớm

giúp ức chế sản

xuất Glucose tại

gan.

Tiết Ins pha muộn

giúp tăng sử dụng

Glucose ở ngoại

vi.

Insulin secretion

Ở BN ĐTĐ týp 2 mất tiết Ins pha sớm giảm tiết Ins pha

muộn → tăng ĐM sau ăn trong suốt cả ngày

• Rối loạn ĐM ở BN ĐTĐ typ 2 bao gồm cả rối loạn

ĐM đói và ĐM sau ăn.

• HbA1c của BN cao trong khi ĐM đói được KS tốt

phải chăng là do tăng ĐM sau ăn.?

• ĐM đói và sau ăn có mối liên quan thế nào với

HbA1c ?

• Khi nào cần kiểm soát ĐM đói, sau ăn hoặc cả 2 ?

Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐM sau ăn và lúc đói

ĐM sau ăn

• ĐM trước ăn

• Sự tiết insulin

• Lượng Glucose từ bữa ăn

• Độ nhạy của Ins ở tổ chức ngoại vi

ĐM đói

• Tăng sản xuất Glucose tại gan

• Độ nhạy của gan với Insulin

Glucose huyết tương lúc đói phản ánh sự sản xuất glucose nội sinh

Dinneen S, Gerich J, Rizza R. N Engl J Med. 1992;327:707-713

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 5 10 15 20 25

2 hr after OGTT plasma glucose (mmol/l)

2 h

r af

ter

SM

M p

lasm

a gl

ucos

e (

mm

ol/l

)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 5 10 15 20 25

ĐM 2 h sau NP tăng Glu đường uống (mmol/l)

ĐM

2 h

r sa

u bữa

ăn c

huẩ

n hỗn

hợp

(mm

ol/l

)

Tương quan giữa ĐM huyết tương sau làm NPDN Glucose đường uống và bữa ăn chuẩn hỗn hợp

Wolever TMS et al. Diabetes Care 1998;21:336–40

r=0.97

Nghiên cứu thay đổi ĐM đói và sau ăn với HbA1c

Van Haeften T et al Metabolism 2000

NC trên 175 người có dung nạp Glu bt, giảm dung nạp glu và ĐTĐ typ 2

Nghiên cứu kiểm soát ĐM đói và sau ăn với HbA1c

• Nghiên cứu tiến cứu trên 164 BN ĐTĐ týp 2 (90nam,74 nữ)có

HbA1c >7,5%

• BN đc ĐT tích cực cho đến khi đạt mục tiêu ĐM đói < 100mg/dl

hay ĐM 90 phút sau ăn < 140 mg/dL

• Kết quả:HbA1C giảm từ 8.7 % đến 6.5%

– Chỉ có 64% BN có ĐM đói < 100mg/dl, đạt HbA1C < 7%

trong khi 94% BN có ĐM sau ăn < 140/dl đạt HbA1C < 7%

– Giảm ĐM sau ăn góp phần giảm HbA1C gần gấp 2 lần giảm

ĐM lúc đói

– Nếu HbA1C < 6.2% , ĐM sau ăn góp phần tới 90%

– Nếu HbA1C > 8.9%, ĐM sau ăn góp phần chỉ 40%

Kết luận: KS tăng ĐM đói là cần thiết nhưng chưa đủ đạt mục

tiêu HbA1c <7% mà cần KS cả tăng ĐM sau ăn .

Woerle Hans J Diabetes research and clinical practice 2007;77(2):280-5

Woerle HJ et al Arch Intern Med. 2004;164:1627-1632.

Thay đổi tương đối ĐM đói và ĐM sau ăn 2h khi HbA1c tăng

45 6 7

70

160

250

Pla

sm

a G

luco

se

(mg

/dL

)

= HbA1c với 2G sau ăn

= HbA1c với GH đói

r = 0.55

y = 47.1 x -109

r = 0.48

y = 12.0 x +30

HbA1c (%)

BN ĐTĐ thường trong tình trạng tăng ĐM sau ăn 12 h mỗi ngày

Ăn sáng

23h 0:00 4h sáng

Ăn sáng 8h

Sau ăn Sau hấp thu Đói

Monnier L. Diabetes Metab 2004;:113–19

Ăn trưa Ăn tối 7h

19h16h12h8h

Trước ngủ

5h

So sánh ĐM sau ăn trong ngày

So sánh ĐM đói qua đêm

So sánh ĐM TB buổi sáng

ĐM sau ăn

cả ngày

ĐM đói

qua đêm

Ăn sáng

Morning

period

Mất kiểm soát ĐM sau ăn xuất hiện trước ĐM đói

HbA1c=hemoglobin A1c; T2DM=type 2 diabetes mellitus

Monnier L, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 263–269.

Nồ

ng

độ

Glu

co

se

má

u (m

mo

l/L

)

Thời gian

ĐTĐ

(năm)

5

15

13

11

9

7

11.5

10.0

8.4

4.4

0.7

420 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Thời gian (h)

<6.5%

6.5–6.9%

7.0–7.9%

8.0–8.9%

>9.0%

HbA1c

1

2

3

4

5

Nhóm

33

Ở bệnh nhân càng gần mục tiêu càng cần kiểm soát tốt ĐM sau ăn

Adapted from Monnier L, Lapinski H, Collette C. Contributions of fasting and

postprandial plasnma glucose increments to the overall diurnal hyper glycemia

of Type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HBA(1c).

Diabetes Care. 2003;26:881-885.

• Cả đường máu lúc đói và sau ăn đều liên

quan chặt chẽ với nồng độ HbA1c.

• Nồng độ ĐM lúc đói ảnh hưởng nhiều tới

nồng độ HbA1c khi A1c > 8,5%

• Nồng độ ĐM sau ăn ảnh hưởng nhiều tới

nồng độ HbA1c khi A1c< 8,5%

• Khi nào ….?

• Nên ưu tiên kiểm soát ĐM sau ăn trước

hay lúc đói trước ?

Kiểm soát ĐM đói trước ĐM sau ăn?

Kiểm soát ĐM đói trước sẽ làm giảm tất cả các trị

số ĐM trong ngày và do đó sẽ giảm cả ĐM sau ăn

và có thể sẽ giúp kiểm soát ĐM tốt hơn.

An toàn hơn Đơn giản hơn

Kiểm soát ĐM sau ăn trước sau khi kiểm

soát ĐM đói sẽ phải điều chỉnh laị mức ĐM sau

ăn nếu không sẽ có nguy cơ hạ ĐM.

ĐM tăng cao 24h ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

Time of day (hours)

400

300

200

100

0

06.00 06.0010.00 14.00 18.00 22.00 02.00

Pla

sma

glu

cose

(m

g/d

l)

BT

Meal Meal Meal

20

15

10

5

0

Plasm

a gluco

se (mm

ol/l)

Tăng ĐM liên quan liên quan đến tăng ĐM lúc đóiĐTĐ týp 2

‘KS ĐM lúc đói ’ ở BN ĐTĐ týp 2 – giảm ĐM trong ngày

Adapted from Riddle et al. Diabetes Care. 1990;13:676-686.

Các thuốc có TD giảm ĐM đói và sau ăn

Các thuốc có TD trên tăng ĐM

nền (giảm ĐM đói):

Metformin

Sulfonylure

TZD

Basal insulin

Các thuốc có TD giảm ĐH

sau ăn:

Repaglinide

Nateglinide

UC DDP IV

Dẫn chất GLP1

Acarbose

insulin TD nhanh

Glu

co

se

(m

mo

l/l)

10.0

5.0

0

0600 1200

Hours

1800 0000 0600

7.5

12.5

2.5

Tăng ĐM nền

Tăng ĐM sau ăn

Davies M et al Tt.Lantus study group; ADA 2006 Abstract

Thêm Insulin trước bữa ăn vào Insulin nền giúp cải thiện tốt hơn HbA1C

Acarbose có hiệu quả trong ĐT đơn trị ở BN ĐTĐ typ 2

Cochrane Review:30 randomised,

placebo- controlled trials

Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:154–75.

2.30.8

Ch

an

ge

in p

lasm

a g

luc

os

e

(mm

ol/L

)C

han

ge in

Hb

A1

c(%

)

n=2,831n=2,238

1.1

n=2,838

Fasting PostprandialHbA1c

0

–0.5

–1.0

–1.5

0

–1.0

–2.0

–3.0

–4.0

Acarbose (Glucobay )hiệu quả trong việc phối hợp với sulphonylureas

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Po

stp

ran

dia

l p

lasm

ag

luco

se (

mm

ol/L

)

Seru

m in

su

lin

(µ

U/m

L.h

)

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab 2002;15:143–51.

Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong phối hợp với Metformin

HbA1c: glycosylated haemoglobin

Halimi S, et al. Diab Res Clin Pract 2000;50:49–56.

Ch

an

ge in

Hb

A1

c(%

)

+0.2

p=0.0001

Metformin+ placebo

(n=78)

Metformin+ Glucobay®

(n=74)

Ch

an

ge in

2h

PG

(m

mo

l/L

)

p=0.0001

Metformin+ placebo

(n=78)

Metformin+ Glucobay®

(n=74)

1.0

0.5

0

0.5

1.0

1.5

1.0

0.5

0

0.5

1.0

1.5

–0.7

+1.1

–1.4

Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong việc phối hợp với Insulin

p=0.033

Insulin + Glucobay® Insulin + placebo

HbA1c: glycosylated haemoglobin

Schnell O, et al. Diab Obes Metabol 2007;9:853–8.

Mean c

hange in H

bA

1c

(%)

0

–1

–2

–3

Phác đồ điều trị đạt mục tiêu ĐM1

ĐT phối hợp:Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD, exenatide, insulin hỗn hợp, insulin TD nhanh hoặc insulin nền

ĐT Insulin†

Mục tiêu ĐM sau ănvà ĐM đói

6−7

7−8

8−9

9−10

>10

Din

h d

ưỡ

ng

và lu

yện

tập

Đơn trị liệu hoặc

ĐT phối hợp

Đơn trị liệu:Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD, Ins hỗn hợp hoặc insulin nền

Đơn trị liệu hoặc

ĐT phối hợp

6–6.5

>8.5

ĐT ĐTĐ typ 2 mới phát hiện ĐTĐ typ 2 đã ĐT

Mục tiêu KSĐM đói và sau ăn*)A1c(%)

Ban đầu ĐT hiện tạiA1c(%) hiện tại

6.5−8.5

Din

h d

ưỡ

ng

và lu

yện

tập

*ACE glycaemic goals: ≤6.5% HbA1c, <110 mg/dL FPG, <140 mg/dL 2 h PPG

† For selected patients presenting with HbA1c >10%, certain oral agent combinations may be effective

AACE. Roadmap for prevention and treatment of type 2 diabetes, 2005http://www.aace.com/pub/odimplementation/roadmap.pdf

Mục tiêu ĐM sau ănvà ĐM đói

Mục tiêu ĐM sau ănvà ĐM đói

Mục tiêu ĐM đói và ĐM sau ăn

Mục tiêu ĐM đói và ĐM sau ăn

Khuyến cáo dành cho BN ĐTĐ týp 2 chưa điều trị

HbA1c <7.5% , mục tiêu ĐT là ĐM sau ăn (thuốc giảm

ĐM sau ăn)

HbA1c >7.5% , mục tiêu ĐT là ĐM đói, rồi đến ĐM

sau ăn ( thuốc TD ĐM nền)

(Đạt mục tiêu GH đói trước tiên)

Hoặc………

Nếu HbA1C > 7.5%, dùng 2 loại thuốc để kiểm soát

cả tăng ĐM đói và ĐM sau ăn

Dibetes care,Vol 32, suplement 2, November 2009

Kết luận

• Tăng ĐM thông qua chỉ số HbA1c là một yếu tố nguy cơ liên tục gây biến chứng ở BN ĐTĐ đặc biệt BC mạch máu.

• KSĐM có vai trò quan trọng trong thực hành LS : kiểm soát ĐM đói, sau ăn để đạt được mục tiêu ĐT là chỉ số HbA1c

• Khi chỉ số HbA1c >7,5% cần kiểm soát đồng thời cả ĐM đói và sau ăn.

• Khi HbA1C < 7.5%, cần ưu tiên kiểm soát tốt ĐM sau ăn trước.

• Cần phối hợp sử dung thuốc ĐT tăng ĐH một cách hợp lý theo chỉ số HbA1c.