mbpj-mpk(u/kp)-04.b 08 pind. 1/jun10 jabatan kawalan …eps.mbpj.gov.my/jabbangunan/b08borang...
TRANSCRIPT
1
MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 08 Pind. 1/Jun10 JABATAN KAWALAN BANGUNAN
MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN 46675 PETALING JAYA
Tel.: 03-7956 3544 Faks : 03-7955 2578
homepage : www.mbpj.gov.my
BORANG PERMOHONAN KELULUSAN UNTUK MENDIRIKAN PERANCAH
1. Nama Pemilik :
2. Di Lot No. Bangunan
Jalan Petaling Jaya.
3. Tarikh pelan diluluskan : .
Bagi permohonan yang tidak melibatkan pelan lulus, pemohon hendaklah mengemukakan
surat keterangan mengenai kerja - kerja yang akan dijalankan.
4. Jumlah tiang perancang yang digunakan :
5. Tarikh mula : hingga :
6. Lokasi : Hadapan / Tepi / Belakang
KADAR BAYARAN 1. Bayaran minima RM 50.00 atau RM 5.00 bagi satu tiang sebulan.
2. Bayaran wang cagaran RM 100.00 untuk kerja-kerja yang tidak melibatkan pelan lulus.
SYARAT – SYARAT PERMOHONAN 1. Permohonan hendaklah dibuat beserta dua salinan pelan lakar yang ditandatangani oleh
pemohon
2. Pelan lakar hendaklah menunjukkan kedudukan perancah dan dilengkapkan dengan pelan
lokasi tapak yang diwarnakan dengan cat air.
3. Salinan resit bayaran sewaan tempat letak kereta hendaklah dikemukakan ( jika melibatkan
kawasan tempat letak kereta ).
4. Pemilik hendaklah menandatangani surat permohonan.
5. Salinan insuran pelindungan awam atau ‘Public Liabilities’ perlu dikemukakan. SYARAT – SYARAT DI TAPAK 1. Binaan perancah mestilah :-
i) Disusun kemas
ii) Tidak memasuki longkang
iii) Tidak menghalang lalulintas
2. Langkah-langkah keselamatan hendaklah di utamakan.
3. Tapak hendaklah dibersihkan selepas kerja-kerja selesai.
2
Nama Pemohon :
Alamat surat menyurat :
No.Kad Pengenalan
Tandatangan :
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Perakuan Semakan Permohonan
Telah semak permohonan didapati :
1. Permohonan tidak lengkap dan dikembalikan untuk dilengkapkan.
2. Permohonan lengkap dan diterima untuk diluluskan.
Disemak oleh:
Juruteknik (Kaunter)
Nama :
Tarikh:
PENGESYORAN DAN PENGESAHAN KELULUSAN
1. SYOR KELULUSAN Saya mengakui bahawa saya telah menyemak pelan-pelan MBPJ/ kand. dan mendapati ianya telah mematuhi kehendak-kehendak Majlis. Dengan ini saya mengesyorkan pelan-pelan tersebut diluluskan secara Permit Sementara untuk tempoh hingga
Disyorkan oleh,
Pemeriksa Bangunan Nama : Tarikh :